НЕОТЛОЖНАЯ ВОЕННАЯ ХИРУРГИЯ
Не для продажи
Четвертое Американское пересмотренное и исправленное издание
«НЕОТЛОЖНОЙ ВОЕННОЙ ХИРУРГИИ»
Посвящается военным медикам
НЕОТЛОЖНАЯ ВОЕННАЯ ХИРУРГИЯ
Украинское издание 2015
Русский перевод и редакция 2021. Группа волонтёров «ОПОРА»
Институт Бордена
Центр и школа Медицинской службы Армии США
Форт Сем Гюстон, штат Техас
Управление начальника военно-медицинской службы армии США
Г. Фолс-Черч, штат Вирджиния
"Неотложная военная хирургия", украинское издание. Это издание "Скорой военной хирургии" (4 изд 2013) публикуется с разрешения Института Бордена, подразделения Управления начальника военно-медицинской службы сухопутных войск США., Г. Фолс-Черч, штат Вирджиния, США.
Спонсоры издания:
АМЕРИКАНСКО-УКРАИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ФОНД (АУМФ)
Совет директоров: д-р Павел Джуль, почетный председатель; судья Любомир Яхницкий (на пенсии), президент; Любомир Липецкий, вице-президент и казначей; д-р Андрей Джуль, секретарь; д-р Борис Легета; д-р Сергей Нестеренко; д-р Богдан Пихурко; судья Михаил Савицкий; д-р Марк Юзич.
Насколько позволяет действующее законодательство, АУМФ и Институт Бордена не берут на себя ответственности за любые повреждения и / или убытки, причиненные лицам или имуществу, в результате фактических или возможных клеветнических высказываний, нарушений прав интеллектуальной собственности или имущественных прав, или ответственности производителя, в результате небрежности или других действий или вследствие использования или применения каких-либо мыслей, указаний, продуктов или методов, описанных в материалах этой книги.
Некоторые части этой публикации защищены авторским правом, включая таблицу в разделе 10 этой книги. Все права защищены.
ЧАСТИ КНИГИ, НА КОТОРЫЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ АВТОРСКОЕ ПРАВО НЕ могут быть воспроизведены И ПЕРЕДАНЫ никак, ни ЭЛЕКТРОННЫМ, ни механически, без письменного разрешения ИЗДАТЕЛЯ ИЛИ ВЛАДЕЛЬЦА АВТОРСКИХ ПРАВ.
Эта книга переведена издательством "Наутилус", Львов, Украина и опубликовано под руководством и управлением издательства "Наш Формат", Киев, Украина.
СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ
Совет директоров Американо-украинского медицинского фонда (АУМФ) выражает свою благодарность Институту Бордена за разрешение на перевод и публикацию "Неотложной военной хирургии" в Украине
Особую благодарность выражаем д-ру Сергею Нестеренко, руководителю проекта АУМФ, по его самоотверженный труд по руководству и координации процесса перевода этой книги издательством "Наутилус", г.Львов, Украина и ее публикации издательством "Наш Формат", г. Киев, Украина. Доктор Нестеренко - спинальный хирург в г. Лаббок, штат Техас
Огромное спасибо Фонду Иосифа и Ростиславы Яхницких за щедрое пожертвование (Татьяне Яхницкой Фак и Машеньке Яхницкой Бертолини, соуправителям) В ПАМЯТЬ ИХ РОДИТЕЛЕЙ Иосифа (+1998, Фейетвил, Теннесси, США) и Ростиславы Яхницких (+1997, Миннеаполис, Миннесота, США)
Огромное спасибо также основателю и почетному председателю Д-ру Павлу Джулю за его щедрое пожертвование В ПАМЯТЬ ЕГО ЖЕНЫ Ирины Джуль (1924 - 2013, Гросс Пойнт, Мичиган, США)
ББК 58.9
УДК 614.8
Н 40
Неотложная военная хирургия. / Пер. с англ. - Киев, Наш Формат, 2015 - 568 с., Ил.
Своевременное и качественное предоставление хирургической помощи является одним из главных условий сохранения жизни и профилактики тяжелых осложнений у раненых в условиях боевой деятельности войск. Врачи, которые защищают независимость, суверенитет и территориальную целостность Украины, оказывают медицинскую помощь раненым в антитеррористической операции, применяют методы военно-полевой хирургии. Тридцать шесть разделов пособия "Неотложная военная хирургия", подготовленного специалистами Научно-исследовательского центра американской военной медицины Borden Institute (Институт Бордена), подробно описывают диагностику и особенности лечения травм различных систем и анатомических участков человеческого организма, правила сортировки и эвакуации раненых и тому подобное. Руководство оперирует новейшими научными медицинскими данными (последнее издание вышло в 2013 году) и опирается на реальный боевой опыт, полученный армией США во время недавних конфликтов в Афганистане и Ираке. Ознакомление с опытом военных хирургов США будет полезным для военных хирургов и организаторов военно-медицинского обеспечения Вооруженных Сил Украины.
Научные редакторы: Виктор Чаплик, к.м.н., доц., полковник м / с запаса, Петр Олийнык, к.фарм.н., доц., полковник м / с в отставке, Андрей Цегельского, к.м.н., доц., ст. лейтенант м / с запаса.
Научный перевод с английского: Андрей Кордияка, д.м.н., проф., Майор м / с запаса / Ян Вареса, д.м.н., проф., Ст. лейтенант м / с запаса (13), Богдан КОССАК, к.м.н., доц., капитан м / с запаса (31), Наталья Кучумова, к.пед.н., доц. (11, 32), Анна Лелива (введение, 2, 3, 4, 5), Роман ЛЕСИК, д.фарм.н., проф. (29, 30), Александра ЛИТВИНЯК (12, 19, 34, 35, прил.1), Юрий Матвиенко, к.м.н., доц., Лейтенант м / с запаса (15 дод.2), Василий Новак , д.м.н., проф. (7, 33, 36), Владимир Павлюк, к.м.н., лейтенант м / с запаса (1, 8, 25), Кристина СЕМЕН, к.м.н., доц., Лейтенант м / с запаса / Остап Яворский, д.м.н., проф. (Прил.3), Игорь Трутяк, д.м.н., проф., Капитан м / с запаса (34), Андрей Цегельского, к.м.н., доц., Ст. лейтенант м / с запаса (9, 14, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24), Роман ШИЯН, магистр медицины, лейтенант м / с запаса (6, 10, 26, 27, 28)
Литературная редакция Игорь гринд, Кристина Дорожовец, Игорь Полянский
Корректор Оксана Лутчин
Верстка и оформление: Андрей КАЛИНЮК, Наталья Федевич
Дизайнер Сергей Геращенко
Издатель: Американская Украинская медицинская фонд и Наш Формат
Обложка: "Путь героя" свернули. Летчики 332 й экспедиционной медицинской группы несут последнего раненого через знаменитый переходный палатка "Путь героя", покрытый огромным американским флагом. Этот исторический флаг приняли в оправу во время церемонии официального закрытия полевого военного госпиталя в Балладе (Ирак) 1 сентября 2011
Фотография: ВВС США, фото № 110707 F GU448 007. Фотограф старший рядовой авиации Джефри Шультце
пер. Белинского 5, Киев, 01032
тел. / факс: +38 (044) 222-53-49
e-mail: pub @ nashformat.ua
ISBN 978 617 7279 07- 4 (твердый переплет) www.nashformat.ua
ISBN 978 617 7279 09- 8 (мягкий переплет) www.faceb ook..com / nashformat
«Все обстоятельства военной хирургии - это настоящее насилие над гражданскими понятиями травматологии. Равноправие организационного и профессионального руководства - первое основное отличие. Второе отличие - отставание во времени, обусловленное военной необходимостью в эвакуации. Третье - необходимость постоянного перемещения раненого, а четвертое, неразрывно связано с третьим отличием, - лечение несколькими различными хирургами в разных местах вместо того, чтобы этим занимался один врач в одном месте. Все это - деструктивные факторы, которые, казалось бы, препятствуют качественному хирургическому уходу. И в самом деле, когда к ним добавить еще и общие обстоятельства военных действий, должное хирургическое лечение представляется невозможным. Однако во время войны, которую мы только закончили, это было не так; в конце концов, никто не хочет, чтобы эти предположения когда-нибудь оправдались. Упрощенные методы и меры целесообразности часто необходимы в военной хирургии, однако компромиссы с надежностью – неприемлемы», -
Д р Майкл Э. Дебейки
Представлено в Массачусетской общей многопрофильной больнице
г. Бостон, октябрь 1946 г.
Выбор дозировки:
Авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения точности дозировки, указанных в этой книге. Однако в каждом конкретном случае врач обязан свериться с соответствующими источниками информации о правильной дозировке, особенно когда речь идет о новых, неизвестных ему лекарств и процедур. Авторы, редакторы, издатель и Министерство обороны не отвечают за ошибки, обнаруженные в этой книге.
Использование торговых и брендовых названий:
Торговые и брендовые названия в этом издании используются исключительно с иллюстративной целью и не являются рекомендацией Министерства обороны.
Нейтральные высказывания:
Кроме случаев, когда указано иное, существительные и местоимения мужского рода не касаются только мужчин.
Мысли и утверждение в этой книге - это личные взгляды авторов, а потому не могут считаться доктриной Министерства армии или Министерства обороны. С комментариями и предложениями по содержанию следующих изданий, обращайтесь к издателю (www.cs.amedd.army.mil/borden).
НЕКОТОРЫЕ ЧАСТИ ЭТОЙ ПУБЛИКАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ОГРАНИЧЕНИЙ авторского права. Все права защищены.
Защищенный авторским правом ЧАСТИ ЭТОЙ КНИГИ НЕ могут быть воспроизведены или скопированные любым СПОСОБОМ, электронной или механически (ВКЛЮЧАЯ копирования, записи ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ любой СИСТЕМЫ ХРАНЕНИЯ И ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ) без письменного разрешения издателя ИЛИ ВЛАДЕЛЬЦА АВТОРСКИХ ПРАВ.
Публикация Управление начальника военно-медицинской службы институт Бордена, Форт Сэм Хьюстон, штат Техас 78234 6100
Данные каталогизации перед публикацией Библиотеки конгресса
Emergency war surgery (Borden Institute)
Emergency war surgery. Fourth United States revision. p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
I. Borden Institute (U.S.), editor of compilation. II. Title.
[DNLM: 1. Emergencies Handbooks. 2. Wounds and
Injuries surgery Handbooks. 3. Military Medicine Handbooks. WO 39]
RD151
617.9'9 dc23
2013031557
PRINTED IN THE UNITED STATES OF AMERICA
19, 18, 17, 16, 15, 14, 13 54321
СОДЕРЖАНИЕ
Оглавление
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ 11
УЧАСТНИКИ ПРОЕКТА 14
СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ 17
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО 18
ПРЕДИСЛОВИЕ К УКРАИНСКОМУ ИЗДАНИЮ 19
ПРЕДИСЛОВИЕ 21
ПРОЛОГ 23
Раздел 1 Особенности поражений различными видами оружия и военные раны 26
Раздел 2Этапы медицинской помощи (США) 46
Раздел 3 Массовые человеческие жертвы и сортировка 62
Раздел 4 Медицинская эвакуация воздухом 85
Раздел 5 Дыхательные пути. Дыхание 105
Раздел 6 Остановка кровотечения 117
Раздел 7 Шок, реанимация и сосудистый доступ 126
Раздел 8 Анестезия 144
Раздел 9 Повреждение мягких тканей и открытые раны суставов 162
Раздел 10 Инфекции 178
Раздел 11 Интенсивная терапия и реанимация 203
Раздел 12 Хирургическое лечение пострадавших с политравмами 273
Раздел 13 Травмы лица и шеи 285
Раздел 14 Травмы глаза 315
Раздел 15 Травмы головы 335
Раздел 16 Травмы груди 362
Раздел 17 Травмы живота 384
Раздел 18 Травмы органов мочеполовой системы 413
Раздел 19 Гинекологические травмы и неотложные состояния 430
Раздел 20 Ранения и повреждения позвоночника и спинного мозга 450
Раздел 21 Травмы таза 464
Раздел 22 Переломы конечностей 475
Раздел 23 Ампутации 495
Раздел 24 Травмы кисти и стопы 504
Раздел 25 Ранение сосудов 516
Раздел 26 Ожоги 548
Раздел 27 Поражение факторами внешней среды 570
Раздел 28 Лучевые поражения 616
Раздел 29 Агенты, применяемые в биологической войне 625
Раздел 30 Химические поражения 634
Раздел 31 Педиатрическая помощь 644
Раздел 32 Уход за военнопленными / интернированными (задержанными) лицами 655
Раздел 33 Гемотрансфузии в зоне боевых действий 664
Раздел 34 Компартмент синдром 695
Раздел 35 Система лечения боевых травм 705
Раздел 36 Неотложный забор цельной крови 714
НАПОСЛЕДОК 727
Приложение 1 ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ 728
Приложение 2 ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО 731
Приложение 3 РЕЕСТР ТРАВМ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ 732
СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ 747
ТОВАРЫ И ПРОИЗВОДИТЕЛИ 772
ВАЖНЫЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЕ ТЕРМИНЫ 774
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 776
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Главный медицинский редактор
Мигель А. Кубано, доктор медицинских наук, FACS
КАПИТАН, МС, заместитель командующего ВМС США
Институт подготовки медицинской готовности к обороне
Форт Сэм Хьюстон, Техас
Исполнительный медицинский редактор
Марта К. Ленхарт, доктор медицинских наук, доктор философии, FAAOS
Полковник, МС, Армия США
Медицинские соредакторы
Джеффри А. Бейли, полковник, МС, ВВС США
Джордж П. Костанцо, полковник, МС, ВВС США
Брайан Дж. Истридж, полковник, МС, Армия США
Джеймс Р. Фике, полковник, МС, Армия США
Кристофер М. Хульц, CDR, MC, ВМС США
Жолт Т. Стокингер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Редакторский персонал Института Бордена
Дэниел Э. Бэнкс, доктор медицинских наук, профессор, MACP
LTC, MC, Армия США
Директор и главный редактор
Тимоти К. Джонс, DDS
Полковник (в отставке), округ Колумбия, Армия США
Помощники директора
Редактор тома Вивиан Мейсон
Технический редактор Дуглас Уайз
Иллюстратор Брюс Мастон
Участники проекта
Ромни Андерсон, полковник, МС, Армия США
Джейсон Эйделотт, майор, МС, Армия США
Мартин Бехлер, полковник, МС, Армия США
Джеффри А. Бейли, полковник, МС, ВВС США
Линда Белтран, КАПИТАН, МС, ВМС США
Джон Р. Бенджамин, CDR, MC, ВМС США
Теренс Г. Бенсон, майор, бакалавр, ВВС США
Алан Берг, полковник, МС, ВВС США
Джон Бини, подполковник, МС, ВВС США
Иэн Х. Блэк, майор, МС, резервы армии США
Шарон Блондо, капитан, Северная Каролина, ВМС США
Гарольд Р. Боман, КАПИТАН (в отставке), МС, ВМС США
Марк Э. Бостон, полковник, МС, ВВС США
Марк У. Бойер, полковник (в отставке), МС, ВВС США
Джозеф Бреннан, полковник, МС, ВВС США
Честер Бакенмайер III, полковник, МС, армия США
Фрэнк Батлер, капитан, МС, Армия США
Джереми У. Кэннон, подполковник, МС, ВВС США
Рамон Ф. Честеро, CDR, MC, ВМС США
Майкл Чарльтон, подполковник, МС, ВВС США
Джордж П. Костанцо, полковник, МС, ВВС США
Трейси Котнер Паунси, Р. Н.
Джеймс Э. Кокс, полковник (в отставке), МС, ВВС США
Мигель А. Кубано, КАПИТАН, МС, ВМС США
Вирджил Дил, полковник, МС, Армия США
Шеррили А. Деммер, RN, BSN
Уоррен Дорлак, полковник, МС, ВВС США
Дэвид Дромски, CDR, МС, ВМС США
Джеймс Данн, КАПИТАН, МС, ВМС США
Брайан Дж. Истридж, полковник, МС, Армия США
Мэри Эдвардс, LTC, МС, Армия США
Джеймс Р. Фике, полковник, МС, Армия США
Стивен Флаэрти, полковник, МС, Армия США
Ричард Гонсалес, полковник, магистр, Армия США
Курт Гратвол, полковник, МС, Армия США
Стивен Хэдли, полковник, МС, ВВС США
Дэн Р. Хансен, полковник, МС, Армия США
Кеннет С. Харрис, полковник, МС, Армия США
Скотт Хелмерс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Линда Хилл, LCDR (в отставке), магистр, ВМС США
Кристофер М. Халц, CDR, MC, ВМС США
Джоэл Дженн, подполковник, МС, ВВС США
Джефферсон Джекс, майор, МС, Армия США
Джейсон Джонсон, майор, МС, Армия США
Тимоти К. Джонс, полковник (в отставке), округ Колумбия, армия США
Уоррен Кадрмас, подполковник, МС, ВВС США
Джон Килинг, CDR, MC, ВМС США
Джеймс Кини, подполковник, МС, ВВС США
Джесси Кирби, майор, МС, Армия США
Кевин Кирк, LTC, MC, Армия США
Эрик Кунчи, КАПИТАН, МС, ВМС США
Хулио Лэрет, майор, МС, ВВС США
Рональд А. Леман, LTC, MC, Армия США
Марта К. Ленхарт, полковник, МС, Армия США
Генри Лин, CDR, MC, ВМС США
Марк А. Макдугалл, LTC, AN, Армия США
Патрисия Маккей, КАПИТАН, МС, ВМС США
Алан Мердок, подполковник, МС, ВВС США
Дэвид Нортон, подполковник, МС, ВВС США
Шон Пассонс, LCDR, Северная Каролина, ВМС США
Джереми Перкинс, LTC, МС, Армия США
Бенджамин Поттер, майор, МС, Армия США
Джозеф Рапполд, капитан, МС, ВМС США
Тодд Расмуссен, подполковник, МС, ВВС США
Аренда Франциско, Колорадо, МС, Армия США
Эван Ренц, полковник, МС, Армия США
Марк Ричардсон, полковник, МС, ВВС США
Кейан Райли, майор, МС, ВВС США
Джон Р. Ротрак, CDR, МС, ВМС США
Жолт Т. Стокингер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Джозеф Штраус, CDR, МС, ВМС США
Дэниел Унгер, КАПИТАН, МС, ВМС США
Теун ван Эгмонд, полковник, МС, Королевская армия Нидерландов
Гленн Уортманн, полковник (в отставке), МС, Армия США
Вклад в иллюстративный материал
Э. Вайсбиал
Система Травматизации Суставов, Сонозит, Инк
Иллюстраторы
Брюс Мейсон
Джессика Шалл
Дуглас Уайз
Участники издания 2004 г.
УЧАСТНИКИ ПРОЕКТА
Мы также отдаем должное участникам издания 2004 «Неотложная военная хирургия»:
Редакторы
Рональд Ф. Беллами, полковник (в отставке), МС, Армия США
Мэтью Бренгман, майор, МС, Армия США
Дэвид Г. Баррис, полковник, МС, Армия США
Пол Дж. Догерти, LTC, МС, Армия США
Дэвид К. Эллиот, полковник, МС, Армия США
Джозеф Б. ФитцХаррис, полковник, МС, Армия США
Стивен П. Хетц, полковник, МС, Армия США
Джон Б. Холкомб, полковник, МС, Армия США
Дональд Х. Дженкинс, LTC, МС, ВВС США
Кристоф Кауфманн, LTC, МС, армия США
Дейв Эд. Лоунсбери, Колорадо, МС, Армия США
Питер Мускат, полковник, МС, ВВС США
Лоуренс Х. Робертс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Участники проекта
Кит Альбертсон, полковник, МС, Армия США
Рокко А. Армонда, LTC, МС, Армия США
Кеннет С. Азароу, LTC, МС, Армия США
Рональд Ф. Беллами, полковник (в отставке), МС, Армия США
Гэри Бенедетти, LTC, MC, FS, ВВС США
Уильям Бенинати, LTC, МС, ВВС США
Мэтью Бренгман, майор, МС, Армия США
Дэвид Г. Баррис, полковник, МС, Армия США
Фрэнк Батлер, капитан, ВМС США
Марк Д. Калкинс, майор, МС, Армия США
Леопольдо К. Кансио, LTC, МС, Армия США
Дэвид Б. Кармак, майор, МС, ФС, ВВС США
Марен Чан, КПП, армия США
Дэвид Дж. Коэн, полковник, МС, Армия США
Ян А. Комбс, майор, МС, Армия США
Пол Р. Кордтс, полковник, МС, Армия США
Николас Дж. Кусолито, майор, Северная Каролина, ВВС США
Дэниел Дж. Донован, LTC, МС, Армия США
Пол Дж. Догерти, LTC, МС, Армия США
Дэвид К. Эллиот, полковник, МС, Армия США
Мартин Л. Факлер, полковник (в отставке), МС, Армия США
Джон Дж. Фейллейс, майор, МС, Армия США
Джеральд Л. Фарбер, LTC, MC, Армия США
Джозеф Б. ФитцХаррис, полковник, МС, Армия США
Стивен Ф. Флаэрти, LTC, МС, Армия США
Роман А. Хейда, LTC, МС, Армия США
Джон Б. Холкомб, полковник, МС, Армия США
Майкл Р. Холтел, КАПИТАН, МС, ВМС США
Стивен П. Хец, полковник, МС, Армия США
Джеффри Хруткей, полковник, МС, Армия США
Эннесли Джаффин, полковник, МС, Армия США
Дональд Х. Дженкинс, LTC, МС, ВВС США
Джеймс Езиор, LTC, MC, Армия США
Кристоф Кауфманн, LTC, МС, Армия США
Кимберли Л. Кеслинг, LTC, МС, Армия США
Томас Э. Кнут, полковник, МС, Армия США
Вильма И. Ларсен, LTC, MC, Армия США
Джордж С. Лавенсон - младший, полковник (в отставке), МС, Армия США
Джеймс Дж. Лич, полковник, МС, Армия США
Дейв Эд. Лоунсбери, Колорадо, МС, Армия США
Христиан Македония, LTC, МС, Армия США
Крейг Манифолд, майор, МС, ВВС США
Патрик Мелдер, майор, МС, Армия США
Алан Л. Молофф, полковник, МС, Армия США
Аллен Ф. Мори, LTC, МС, Армия США
Дебора Мюллер, майор, МС, ВВС США
Питер Мускат, полковник, МС, ВВС США
Мэри Ф. Паркер, LTC, МС, Армия США
Джордж Пиплз, LTC, МС, Армия США
Карен М. Филлипс, LTC, округ Колумбия, Армия США
Рональд Дж. Плейс, LTC, МС, Армия США
Пол Рейнольдс, полковник, МС, Армия США
Лоуренс Х. Робертс, КАПИТАН, МС, ВМС США
Дэвид Салас, Msgt (в отставке), ВВС США
Джозеф С. Снежек, майор, МС, Армия США
Скотт Р. Стил, КПП, МС, Армия США
Аллен Б. Так, полковник, МС, резерв армии США
Джонни С. Тилман, полковник, МС, Армия США
Джон М. Ухорчак, полковник, МС, Армия США
Стивен Вентичинк, майор, МС, ВВС США
Иэн Уэдмор, LTC, МС, Армия США
Дополнительные участники проекта
Честер Бакенмайер, LTC, MC, Армия США
Эскиль Далениус, полковник, Вооруженные силы Швеции
Майкл Дитон, полковник, МС, Армия США
Уильям Дикерсон, полковник, ВВС США
Питер Ри, LTC, MC, Армия США
Гленн Вортманн, LTC, MC, Армия США
Иллюстраторы
Брюс Мейсон
Джессика Шалл
СЛОВО БЛАГОДАРНОСТИ
Особая благодарность начальнику Института подготовки военно-медицинских кадров, капитану В.Р. Далтону по его руководство и наставления во время подготовки пересмотренного и дополненного издания "Неотложная военная хирургии".
Информация в этой книге - плод интенсивной совместной работы. Выражаю благодарность всем авторам и рецензентам за то, что нашли время, чтобы внести свой вклад в это издание.
Спасибо Дональде (Ди) Смит за ее невиданные усилия и труд. Ди заслуживает особого признания, поскольку посвятила три года своей жизни на полях внешней работы над этой книгой, согласуя с врачами разделы и неутомимо работая над тем, чтобы довести этот проект до завершения. Она была инициатором этой книги и потратила немало часов на телефонные звонки, многочисленные электронные письма и общения с врачами со всей страны и за пределами континентальной части США. Без нее эта книга никогда не увидела бы свет.
Огромное спасибо полковнику Марти Ленгарт из Института Бордена, которая поспособствовала тому, чтобы эта книга стала приоритетной, и самоотверженно направляла и поощряла нас на всех этапах ее подготовки. Мы хотим также выразить искреннюю благодарность Ви Виан Мейсон, редактору этого тома, представляющая Институт Бордена, за ее преданность и техническую поддержку.
Особенно хотим отметить дополнительные усилия таких лиц: капитана (в отставке) медицинской службы ВМС США Гарольда Г. Бомана; полковника (в отставке) медицинской службы ВВС США Марка. Боуэра; капитана 2-го ранга медицинской службы ВМС США Рамона Ф. Цестеро; полковника медицинской службы ВВС США Уоррена Дорлака; подполковника медицинской службы СВ США Мэри Эдвардс; полковника медицинской службы СВ США Стивена Флагерти; полковника медицинской службы ВВС США Дэна Г. Гансена; полковника медицинской службы СВ США Кеннета С. Харриса; капитана лейтенанта (в отставке) военно-медицинской службы ВМС США Линды Хилл; майора медицинской службы СВ США Джейсона Джонсона; капитана 2-го ранга медицинской службы ВМС США Генри Лина; подполковника службы медицинских сестер СВ США Марка МакДугала; подполковника медицинской службы ВВС США Алана Мердока; капитана медицинской службы ВМС США Джозефа Рапполда и полковника медицинской службы СВ США Эвана Ренза.
Д-р Мигель А. Кубано
член Американской коллегии хирургов,
капитан медицинской службы ВМС США,
заместитель командира,
Институт подготовки военно-медицинских кадров
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО
Для меня большая честь отметить усилия и опыт, собранные в этом четвертом пересмотренном и дополненном издании "Неотложной военной хирургии". Вновь команда волонтеров, представляющих разные клинические специальности военной системы здравоохранения, посвятила себя укладке современных и прогрессивных принципов и практик травматологии.
Военная хирургия и лечение боевых ранений в отдаленных местностях (не редко — в аскетичных условиях) продолжают спасать жизни. Военный медицинский персонал обеспечивает отличную помощь всем, чье здоровье под угрозой. С развитием военного дела развивается и медицинская поддержка тех, кто воюет. Сегодня американские военнослужащие сталкиваются с новыми вызовами в условиях мобильного городского конфликта. Несмотря на многочисленные достижения в разработке средств личной и военной защиты, наши военные все еще остаются достаточно уязвимыми к взрывным ранениям, ожогам и многочисленным проникающим ранениям, которых обычно не бывает в гражданских условиях. Эта публикация профессионально описывает соответствующие медицинские подходы для таких и других боевых и небоевых ранений.
Я поздравляю всех, кто приобщился к созданию этого издания; опираясь на опыт наших коллег, которые недавно вернулись из военных операций в Юго-Западной Азии, и мы смогли выдать как современный справочник. Хочу публично выразить свою благодарность и благодарность всего американского народа тем храбрым мужчинам и женщинам, которые служат в медицинских подразделениях наших Вооруженных сил. Искренне уважаю Вашу службу и спасибо за Ваши жертвы и жертвы Ваших семей для обеспечения лучшей охраны здоровья тем, кто защищает наш народ. Все американцы в долгу перед вашим трудом.
Д-р Джонатан Вудсон
заместитель министра обороны по вопросам здравоохранения,
директор Агентства по управлению военным страхованием
Май 2012 г. Вашингтон, округ Колумбия
ПРЕДИСЛОВИЕ К УКРАИНСКОМУ ИЗДАНИЮ
В течение последних 18 лет американский украинский медицинский фонд сосредотачивает свои усилия прежде всего на переводе на украинский известных англоязычных пособий. АУМФ тщательно подбирает медицинские тексты для перевода ради повышения стандартов лечения и развития украинской медицинской терминологии. Благодаря неутомимым усилиям основателя и почетного председателя Фонда доктора Павла Джуля АУМФ выдала за это время 21 книгу на украинском языке, в частности Иллюстрированный Медицинский Словарь Дорланда (29 и 30 том издания) и Неттера Атлас Анатомии Человека (2 е и 4 е издание).
Украинская Революция Достоинства и военная агрессия со стороны России в Крыму и на востоке Украины не только изменили роль Украины в современном мире, но и показали западному миру силу и несокрушимость украинского духа. Западное телевидение транслировало сцены расстрелов мирных демонстрантов на киевском Майдане, показывало украинских врачей, что спасали раненых, рискуя собственной жизнью. После российского вторжения в Восточную Украину в начале 2014 года украинские военные и гражданские лица продолжают гибнуть и терпеть ранения.
Учитывая насущные потребности Украины, обусловленные этими событиями, АУМФ пересмотрела свой подход к выбору медицинских пособий. Так появилась книга, которую вы держите в руках. При наличии фондов "Неотложная военная хирургия" начнет целую серию пособий по военной медицине, которые АУМФ планирует выдать на украинском. В то же время пришло понимание, что важным аспектом издательской деятельности является поиск книг в электронном формате, что делает их доступными большему количеству читателей.
В связи с чрезвычайной актуальностью пособия "Неотложная военная хирургия", Издательский дом "Наутилус" (г. Львов) предоставлял переведенные разделы для немедленного размещения в Интернете. АУМФ размещала их в свободном доступе на своем веб сайте www.aumf.net вместе с английской версии книги. Это позволило украинским врачам и волонтерам иметь мгновенный доступ к материалам в электронном формате.
"Неотложная военная хирургия" (издание 2013-го года) является обновленной версией известного пособия, которое издает главный медицинский отдел армии Соединенных Штатов Америки. Книга аккумулировала опыт американских военных медиков, полученный во время конфликтов в Ираке и Афганистане. В ней освещены новейшие принципы медицинской помощи во время боевых действий, описаны подходы к лечению боевых ранений и других медицинских состояний.
Книга разделена на 36 разделов, систематизированных по анатомическим зонам и типу боевых ранений; вся информация пригодна для немедленного применения в боевых условиях.
Палатка с большим американским флагом, который изображен на обложке, — это известный символ, что вдохновляет военных, которые проходили службу в Ираке и Афганистане. Известный под названием "Путь Героя" он накрывал переход от вертолетной площадки к военному госпиталю на объединенной базе в городе Балад в Ираке. За время функционирования госпиталя "Путем Героя" прошли более девяти тысяч раненых американских солдат.
Судья Любомир Яхницкий (на пенсии),
президент Американского Украинского Медицинского Фонда
ПРЕДИСЛОВИЕ
Моральное испытание характера нации заключается в том, как граждане заботятся о больных и раненых на войне. Это издание "неотложной военной хирургии" (четвертое, пересмотренное и дополненное) является примером постоянной преданности военных медиков делу поддержания хорошего самочувствия солдат на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи — от дальнего поля боя до эвакуации в США. Этот ресурс резюмирует совместные знания медиков, посвятивших свою жизнь спасению жизней, и усиливает наше уважаемое наследие военной медицины. Авторы задокументировали интеллектуальный вклад и непоколебимую способность наших медиков развивать практическую медицину в сложных боевых условиях. Фронтовой опыт всегда обогащал медицину новыми знаниями. Накопленный опыт борьбы и инноваций последнего военного десятилетия навсегда запечатлен на страницах этого пособия — не как памятник для потомков, а как справочник для расширения практических медицинских знаний и навыков наших военных подразделений.
Говорят, что греческий бог медицины Асклепий родился в результате неотложного медицинского вмешательства. Героические проявления храбрости Солдат, Моряков, Летчиков и Морпехов — это свидетельство того, что наш народ умеет преодолевать беды даже перед грозой смертельной опасности. С развитием тактической подготовки врага в Ираке и Афганистане, с увеличением количества случаев использования самодельных и бортовых взрывных устройств, руководители медицинской службы разных уровней начали ставить под сомнение существующие парадигмы и общепринятые взгляды.
На основе опыта они разработали "Клинические рекомендации", изменили или усовершенствовали действующие методы лечения и инициировали прогрессивные усовершенствования аварийного баллистического снаряжения. Начиная от применения жгутов в месте ранения до дизайна и разработки протезов во время реабилитационного этапа лечения — наши медицинские специалисты продолжают новые исследования и ставят под сомнение медицинские догмы для решения неотложных проблем.
"Неотложная военная хирургия" - это свидетельство отваги, которую проявили наши воины в эти сложные времена. Это пособие - результат коллективных усилий многих военных ученых, который отдает дань уважения тем, кто с готовностью заплатил самую высокую цену за свободу. Каждое слово стоит читать в их честь.
С уважением, покорностью и глубоким восхищением представляем четвертое издание пособия "Неотложная военная хирургия" и надеемся, что не потеряем полученный опыт.
Патриша Д. Горого,
Генерал лейтенант СВ США,
Начальник медицинской службы
Начальник командования службы
медицинского обеспечения СВ США
Мэтью Л. Нейтан,
Вице-адмирал ВМС США
Начальник медицинской службы
Томас Трэвис,
Генерал лейтенант, ВВС США
Начальник медицинской службы
Апрель 2013
г. Вашингтон, округ Колумбия
ПРОЛОГ
"Война - единственная настоящая школа для хирурга".
- Гиппократ
За последнее столетие человеческие войны прошли путь от живых изгородей Европы и пляжей Тихого океана до джунглей Вьетнама, а сейчас переместились в пустыни и горы Юго-Западной Азии. Общим знаменателем всех этих конфликтов являются глубокие человеческие страдания и смерти вследствие ранений на поле боя. Теперь, после десяти лет войны, пролог для этой книги можно дополнить: за период 2001-2011 гг. погибло более 5000 военных, а десятки тысяч раненых в боях стали калеками.
По философии Гиппократа - "Чему мы научились?" и, что еще важнее, - «Как мы можем передать знания тем, кто придет после нас?». Поскольку изменилась концепция современной войны, то и военное медицинское дело должно было претерпеть изменения. Современные операции в особых условиях привели новые достижения медицины, которые станут нашим наследием и новой основой для военных хирургов будущего.
Хотя она и базируется на фундаментальной подготовке хирурга общей практики и хирургического специалиста, ей следует адаптироваться к вызовам, обусловленных чрезвычайно острым характером повреждений, тяжестью большого количества жертв, изнурительной сверхурочной работой, экстремальными условиями окружающей среды, логистическими ограничениями и реальностью того, что необходимость завершения миссии может предшествовать медицинским потребностям.
Это концепция, основанная на реальном опыте и уроках, полученных в течение десяти лет постоянного конфликта. Как и можно было надеяться, война стимулировала инновации в медицине и хирургии. Современные технологии и коммуникации значительно повлияли на ход боя, так что мы можем лучше использовать современные уроки для распространения, обучения и изменения практик, чтобы уменьшить конечные потери по отношению к "реальному времени".
Прогресс в уходе за ранеными в бою дал возможность достичь самых низких показателей смертности за всю историю войн, что представляется еще более важным, учитывая сложность ранений и трансконтинентальное перевозки жертв. В этой области медицинских инноваций одним из важнейших успехов военной медицины стала разработка и внедрение "Объединенной системы лечение травм" — системы, при которой каждый раненый в бою солдат, морской пехотинец, моряк или пилот имеет оптимальные шансы выжить и максимальный потенциал восстановить функции. Девиз системы — "Правильный пациент, правильное время, правильное место, правильный уход". Объединенная система базируется на инфраструктуре Отдела регистрации военных травм (ВРВТ), поскольку их данные улучшают медицинскую помощь; эти данные определяют доктрину, политику и способ принятия решений; также эти данные дают новое знание, что способствует дальнейшей эволюции военной медицины. Что же до пациента и хирурга, то задача "Объединенной системы лечение травм" заключается в усилении помощи при травмах и в улучшении результатов лечения на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи путем постоянного совершенствования работы и научно обоснованных медицинских подходов. Ценность системы лечение травм, удостоверяющей разработку более 36 Клинических рекомендаций, актуальных для военных врачей, и основанных на научно подтвержденных фактах, благодаря чему удалось снизить заболеваемость и летальность после боевых ранений. Это издание «Неотложной военной медицины» довольно часто цитирует соответствующие клинические рекомендации.
Более того — устаревшую систему догоспитальной медицинской помощи, которую поддерживает "Догоспитальная реанимационная деятельность при травмах" (ДРДТ), повсеместно заменила парадигма "Ухода за ранеными в тактическом бою" (ДПТБ), которую разделяют на этапы в зависимости от тактического сценария. На каждом этапе наивысший приоритет в контексте возможностей выполнения задачи и ее завершения имеют наибольшие потенциальные угрозы. Во всеохватывающую концепцию ДПТБ заложен контроль за кровотечениями и лечение дыхательных путей. Использование жгутов стало основным средством остановки кровотечений при ДПТБ. Доказано, что оно повышает шансы на выживание.
Разработчики техники сбалансированной реанимации предложили термин "реанимация пострадавших с политравмами". Эта концепция утвердилась на поле боя и снизила показатели смертности при массивном переливании крови с 40% до менее чем 20%. Следующие усовершенствования этой реанимационной парадигмы предполагают использование новейших гемостатических средств, методов диагностики коагулопатии и даже алгоритм действий мобильной реанимационной бригады.
И все же, несмотря на достижения военной медицины за последнее десятилетие, перед ней стоит еще немало вызовов. Несмотря на самую низкую летальность за всю историю, количество умерших от ран остается почти неизменным. Подавляющее большинство раненых в бою умирают еще на поле боя — до того, как попадут в лечебное учреждение. Как видим, наилучшую возможность помочь таким раненым имеем задолго до того, как хирург сможет остановить кровотечение. Поэтому обязанность того поколения хирургов, которые будут читать этот текст, - изменить ситуацию к лучшему.
Авторы книги "Неотложная военная хирургия" искренне надеются, что она будет покрываться пылью на полках будущих военных хирургов, хотя слишком хорошо понимают, что "новый сигнал", вероятно, подадут уже скоро, и военные хирурги вновь откликнутся на призыв.
Нет большего призвания, большей ответственности или большего чувства достоинства, чем беспокоиться о раненых братьях по оружию.
Д-р Брайан Дж. Истридж,
член Американской коллегии хирургов,
полковник медицинской службы СВ США,
консультант по вопросам травм Начальника медицинской службы СВ США
Д-р Мигель А. Кубано,
член Американской коллегии хирургов, капитан медицинской службы ВМС США,
заместитель командира,
Институт подготовки военно медицинских кадров
Д-р Джеффри А. Бейли,
член Американской коллегии хирургов,
полковник медицинской службы, диспетчерская служба ВВС США,
директор Объединенной системы лечения травм
Май 2012
г. Сан Антонио, штат Техас
Раздел 1 Особенности поражений различными видами оружия и военные раны
Вступление
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛАВНОЕ РАНА, А НЕ ВИД ОРУЖИЯ
Как и в случае с любой медицинской проблемой, хирурги должны понимать патофизиологию военных ран, чтобы оказать наилучшую помощь раненому. И самым важным правилом является:
Эпидемиология ранений
• На элементарном уровне виды военного оружия можно разделить на взрывные устройства и малогабаритное стрелковое оружие.
❍ Взрывные устройства: артиллерийские снаряды, гранаты, минометные мины, бомбы, ракеты, мины, импровизированные взрывные устройства и тому подобное.
❍ Малогабаритное стрелковое оружие: пистолеты, винтовки, автоматы.
• Чтобы оценить причины ранений на поле боя и их последствия, было проведено три крупных эпидемиологических анализа:
❍ Во время проведения военной кампании Бугенвиль (Вторая мировая война, таблица 1 1) на место проведения боевых действий отправили медицинскую команду, задачей которой было собрать данные о раненых, включая причины ранений. В этой военной кампании преимущественно участвовали пехотинцы и она происходила на острове Bougainville (южная часть Тихого океана) в 1944 году.
❍ Во время войны во Вьетнаме медицинская команда WDMET (Wound Data and Munitions Effectiveness) собирала данные о ранениях в сухопутных и морских силах США (Таблица 1 2).
❍ В 2004 году была разработана и введена система JTTS (Joint Theater Trauma System), модель которой позаимствовали из гражданских систем анализа травматических повреждений в США. Система JTTS была разработана с целью поддержки военных операций в Ираке и Афганистане и гарантирования того, что в случае каждого ранения на поле боя военнослужащий получит оптимальные шансы выжить и максимальный потенциал для функционального восстановления.
Наиболее распространенным типом ранения на поле боя являются множественные раны, вызванные фрагментами взрывного устройства, которые затрагивают множественные анатомические места.
Таблица 1 1. Ранения среди американских военнослужащих: кампания Бугенвиль (Вторая мировая война), Вьетнам и кампании OEF/OIF
Вид оружия Бугенвиль (%) Вьетнам (%) OEF/OIF (%)
Пуля 33,3 30 26
Минометная мина
38,8 19 3
Артиллерийский 10,9 3 <1
снаряд
Граната 12,5 11 -
Мина ловушка/ИПП 1,9 17 64
РПГ - 12 3
Другие 2,6 8 3
ИПП: импровизированное взрывное устройство; OEF: Operation Enduring Freedom; OIF: Operation Iraqi Freedom; РПГ: ручной гранатомет.
Таблица 1 2. Анатомическое распределение первично проникающих ранений
Армейский
конфликт Голова и
шея (%) Грудная клетка (%) Живот
(%) Конечность (%) Другие
(%)
Первая мировая война
17 4 2 70 7
Вторая мировая война
4 8 4 75 9
Корейская война
17 7 7 67 2
Вьетнамская война
14 7 5 74 -
Северная Ирландия 20 15 15 50 -
Фолклендские острова 16 15 10 59 -
Война в Персидском заливе (Великобритания) 6 12 11 71 -
Война в Персидском заливе (США) 11 8 7 56 18
Чечня 24 9 4 63 -
Сомали 20 8 5 65 2
OEF/OIF 27 5 6 55 7
OEF/OIF - OEF: Операция "Несокрушимая свобода"; OIF: Операция "Иракская свобода"
Рис. 1 1. Причины ранений, OEF / OIF. ОГР: огнестрельное ранение; OEF: Operation Enduring Freedom; OF: Operation Iraqi Freedom
Механизм ранения (Рис. 1 1)
● Пулевые ранения (Таблица 1 3).
❍ Есть две зоны взаимодействия пуля ткань: перманентная полость и временная полость (Рис. 1 2).
❍ Перманентная полость: локализованная зона некроза клеток, пропорциональной размеру пули, проникающей через ткани.
❍ Временная полость: транзиторное латеральное смещение ткани, которое возникает после того, как пуля прошла через ткани. Эластичные ткани (такие как скелетные мышцы, кровеносные сосуды и кожа) после прохождения пули через ткани могут отталкиваться в сторону, но после того они возвращаются на свое прежнее место. Неэластичные ткани (такие как кость или печень) в этой области могут разрываться.
Рис. 1 2. Изображение взаимодействия пуля ткань, на котором продемонстрированы компоненты повреждения ткани
❍ Для шоковой (или акустической) волны (ее часто путают с временной полостью), которую хотя и возможно измерить, однако не было засвидетельствовано, чтобы она вызывала повреждения в ткани.
Таблица 1 3. Распространенные недоразумения относительно ран, вызванных пулями
Недоразумение Реальность
Скорость пули является важнейшей детерминантой повреждения ткани Скорость пули является лишь одним из факторов, которые надо принимать во внимание при ранении. Рост скорости пули не увеличивает объем поврежденной ткани. Поврежденные ткани, которые окружают первые 12 см раневого канала, созданного пулей от винтовки М 16 А1, характеризуются сравнительно небольшим количеством разрывов мягких тканей, подобно раневому каналу от пули, которая выпущена из винтовки калибра 0,22 и имеет почти вдвое меньшую скорость
Во время своего полета пули отклоняются от курса, вследствие чего могут возникать раны неправильной формы Кроме тех случаев, когда пуля ударяется в промежуточную преграду, величина отклонения пули в полете является незначительной
Выходящие раны всегда больше, чем входящие раны Это неправильно и этот тезис не имеет никакого влияния на хирургическую тактику при ранении
Пули с цельнометаллической оболочкой не фрагментируются, за исключением необычных обстоятельств Пуля М 193 от винтовки М 16 А1 практически всегда фрагментируется на уровне желобка после того, как она прошла примерно 12 см лишь мягких тканей
Все пулевые каналы должны полностью высекаться вследствие эффектов полости Все раны должны промываться с необходимой хирургической обработкой, которая заключается в удалении чужеродных материалов и только некротической временной ткани. Раны часто требуют повторного исследования в динамике и повторной хирургической обработки вследствие того, что в них остались нежизнеспособные ткани
● Ранения, вызванные взрывом (таблица 1 4).
❍ Взрывчатые вещества - это материалы, в которых происходит быстрая экзотермическая реакция после детонирования. Степень, в которой эта реакция происходит, зависит от характеристик взрывного вещества.
♦ Взрывные вещества низкого порядка реагируют путем быстрого сгорания.
♦ Взрывные вещества высокого порядка продуцируют экстремальное тепло, энергию и волну давления, которая известна как "взрывная волна". Взрывная волна отражается, и ее сила поддерживается фиксированными структурами, а также в ограниченном окружающем пространстве (например, комнаты, транспортные средства и тому подобное), и может происходить потенцирование эффектов, связанных со взрывом ранения. По данным того же механизма вода - среда, которая не сжимается - передает большее количество энергии взрыва, в результате чего возникают более тяжелые ранения.
❍ Связанные с взрывом ранения разделяют на четыре категории:
♦ Первичные, связанные со взрывом, ранения вызваны взрывной волной. Механизм такого ранения заключается в передаче энергии взрыва телу, особенно органам, которые наполнены воздухом. Показатели выживания и тяжесть повреждения от первичного связанного со взрывом ранения зависят от многих факторов, включая энергию взрыва, наличие ограниченного пространства в противовес открытому пространству, а также расстояние от источника взрыва. Пострадавшие, которые выжили, могут иметь разрыв барабанной перепонки, легочную баротравму, а также контузию кишок и их перфорацию. Также может случаться первичное повреждение мозга.
♦ Вторичные, связанные со взрывом, ранения, вызванные фрагментами от оболочки и содержимого взрывного устройства, а также вторичными обломками (такими как куски земли, камни, части тела и т.д.
♦ Третичные, связанные со взрывом, ранения вызваны физическим перемещением жертвы, что приводит к возникновению тупой травмы (а именно - переломы, повреждения мозга, повреждения плотных органов и т.д.
♦ Четвертичные, связанные со взрывом, ранения вызваны термальными, химическими и\или радиационными эффектами (а именно: ожоги, ингаляционные повреждения и так далее).
❍ Медицинская помощь при связанном со взрывом ранении базируется на тех же принципах, что и парадигмы помощи при стандартной травме. Основное различие между связанным со взрывом ранением и другими ранениями заключается в том, что после взрыва могут проявляться все перечисленные ранее механизмы.
● Баллистика.
❍ Фрагменты от взрывных устройств вызывают баллистические ранения.
❍ Фрагменты чаще всего образуются в результате взрыва минометных мин, артиллерийских снарядов, гранат и импровизированных взрывных устройств (ИВУ).
❍ Фрагменты, образующиеся при взрыве, имеют различный размер, форму, состав и начальную скорость. Их масса может колебаться от нескольких миллиграмм до нескольких килограмм.
❍ Фрагменты взрывных устройств характеризуются большей вариабельностью размера и формы, если их сравнивать с пулями от малогабаритного стрелкового оружия.
❍ Хотя сообщалось, что после взрыва некоторых устройств начальная скорость фрагментов может достигать 1800 м/с, обнаруженные раны у жертв, которые выжили после взрыва, указывают на то, что скорости фрагментов на момент поражения составляли менее 600 м/с. В отличие от малогабаритного стрелкового оружия взрывные устройства вызывают множественные раны.
Рис. 1 3. Вероятность получить определенный вид травмы связана с дистанцией от эпицентра детонации
● Взрыв.
❍ Эффекты взрывной волны быстро рассеиваются с увеличением дистанции от эпицентра (рис. 1 3).
Таблица 1 4. Классификация вызванных взрывом ранений
Категория Характеристики Часть тела Типы ранений
Первичные Уникальные для взрывных
веществ высокого порядка;
Возникают вследствие удара, вызванного
взрывной волной
Более всего
уязвимыми являются
наполненные газом структуры: легкие, ЖКТ, среднее ухо Травмированное взрывом легкое (легочная
баротравма) (нечасто)
Разрыв барабанной
перепонки и повреждение среднего уха (распространенные)
Перфорация
абдоминальных полых органов и кровотечение (редко)
Разрыв глазного яблоки (редко)
Вторичные Возникают вследствие разлета разнообразных обломков, фрагментов оболочки снаряда и его содержимого Любая часть тела Проникающие ранения фрагментами или тупые травмы. Проникающее ранение глаза (может быть скрытым)
Третичные Возникают, когда тело пострадавшего отбрасывается взрывной волной
Любая часть тела Перелом и травматическая ампутация.
Закрытое и открытое
повреждение мозга
Четвертичные Все связанные с
взрывом ранения,
патологические процессы или заболевания,
которые не являются следствием первичного,
вторичного или
третичного механизмов;
включают обострение или осложнение
существующих состояний Любая часть тела Ожоги (поверхностный,
не на всю толщину и
на всю толщину
кожи)
Краш-синдром
(обвал дома)
Астма, ХОБЛ или другие
проблемы со стороны
органов дыхания, которые были вызваны
пылью, дымом или
токсичными испарениями
Стенокардия
Гипергликемия
Гипертензия
ХОБЛ: хроническое обструктивное заболевание легких; ЖКТ: желудочно-кишечный тракт
❍ Взрывная волна чаще всего приводит к поражению ушей, далее в порядке снижения частоты поражения идут легкие и полые органы желудочно-кишечного тракта. Повреждение ЖКТ может проявиться через 24 часа.
❍ Повреждение вследствие взрыва является функцией, которая зависит от давления и времени. При увеличении давления и длительности его действия тяжесть повреждения также будет возрастать.
● Термобарические взрывные устройства.
❍ Термобарические взрывные устройства (а именно-когда взрывается смесь горючего воздуха) действуют из-за увеличения продолжительности взрывной волны. Сначала происходит первичный взрыв устройства, вследствие чего летучая субстанция смешивается с воздухом (пары топлива). Тогда происходит второй взрыв, который воспламеняет материал в виде аэрозоля, вследствие чего продуцируется взрыв большей продолжительности. Эффекты при применении такого оружия усиливаются, когда устройство детонирует в замкнутом пространстве.
❍ Воздух, который смешивается после взрыва, создает так называемый "взрывной ветер", который может вызвать третичные связанные со взрывом ранения.
● Термальные эффекты.
❍ Термальные эффекты возникают вследствие возгорания, вызванного взрывом устройства.
❍ Пациенты, получившие ранения, находясь недалеко от взрывного устройства, в дополнение к открытым ранам могут иметь ожоги, которые способны осложнять лечение поврежденных мягких тканей.
● Противопехотные мины.
❍ В мире распространены три типа стандартных противопехотных мин: статические, мины, которые при срабатывании подпрыгивают, и мины типа "горизонтальный спрей".
♦ Статические мины — это небольшие взрывные устройства (100-200 грамм взрывчатого вещества), которые прикапывают или маскируют на поверхности почвы и которые детонируют после того, как на них наступили. Взрыв такой мины вызывает ранения в двух основных участках (рис. 1 4).
◊ Частичная или полная травматическая ампутация, чаще всего в области среднего отдела стопы или дистального отдела большеберцовой кости.
◊ Почва и обломки, накрывавшие мину, а также ткани пострадавшего под действием взрыва смещаются кверху вдоль фасциальных плоскостей и при этом ткани отделяются от кости.
◊ Факторы, которые влияют на степень повреждения, включают размер и форму взрывного устройства, точку контакта со стопой, количество грунта и обломков, что накрывали мину, а также тип обуви у пострадавшего.
♦ Мины, которые при срабатывании подпрыгивают, это небольшое взрывное устройство, которое при наступлении на него выбрасывается на высоту 1-2 метра и лишь тогда взрывается, вызывая множественные небольшие осколочные раны у всех, кто находился рядом. Именно взрывы этих мин ассоциируются с самыми высокими показателями смертности.
Рис. 1 4. Механизмы поражения противопехотными минами
♦ Мины типа "горизонтальный спрей" после взрыва выталкивают фрагменты лишь в одном направлении. Эти мины могут детонировать после нажатия кнопки на пульте удаленного управления миной или спроектированы таким образом, что детонируют после того, как вражеский солдат задел скрытый провод. Например, американская мина типа Claymore выбрасывает после взрыва в одном направлении примерно 700 стальных шариков весом 3/4 грамма каждая, перекрывая сектор в 60 градусов. Мины типа "горизонтальный спрей" вызывают множественные раны мелкими фрагментами у всех, кто находится в зоне поражения.
❍ Импровизированные взрывные устройства являются нетрадиционным видом оружия. В типичных случаях для монтажа такого устройства используют другой вид взрывного устройства, например, ручную гранату или мину от миномета, или устройство полностью монтируют из доступных на месте взрывчатых материалов.
● Малогабаритное стрелковое оружие.
❍ Пистолеты, винтовки и автоматы.
♦ После Второй мировой войны определились основные тенденции в разработке малогабаритного стрелкового оружия, включая создание винтовок, которые имеют большую емкость магазина, легкие пули и высокую скорость пули на момент выхода ее из ствола.
♦ На следующих страницах представлены некоторые примеры характеристик распространенного стрелкового оружия. На иллюстрациях представлен путь пуль, когда выстрелы делали с дистанции 5-10 метров в желатиновые блоки. Особенности огнестрельных ран будут меняться при изменении дистанции выстрела, наличии помех на пути пули (например, бронежилет), а также при поражении различных типов тканей тела.
♦ Автомат АК 47 является одним из наиболее распространенных видов автоматического оружия в мире. Для определенного вида пули (цельнометаллическая оболочка или металлическая пуля) отмечают 25 сантиметровый путь относительно минимального разрыва тканей, и лишь после этого пуля начинает отклоняться от своего курса. Этим можно объяснить, почему при некоторых огнестрельных ранах можно увидеть сравнительно минимальное нарушение целостности тканей (рис. 1 5).
♦ Создание автомата АК 74 стало результатом попытки создать штурмовую автоматическую винтовку меньшего калибра. Стандартная пуля от этого автомата не деформируется при прохождении через симулятор ткани, но отклоняется довольно рано на своем пути (примерно на 7 сантиметре прохождения через ткани).
♦ Для стрельбы из винтовки М 16А1 используют 3,6 граммовую пулю с цельно металлической оболочкой (193 М), начальная скорость которой составляет примерно 950 м/с.
Рис. 1 5. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей от АК-47 (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). ЦМО: цельно металлическая оболочка; Ск.: скорость.
В среднем пуля проходит в тканях примерно 12 см, не меняя своего курса, а после этого отклоняется примерно на 90 градусов, сплющивается, а дальше - фрагментируется в области желобка (желобок расположен примерно в среднем отделе пули). Чуть более тяжелая пуля м 855, которую используют при стрельбе из винтовки М 16А2, удостоверяет такой же тип прохождения через ткани, что и пуля м 193 (рис. 1 6).
Рис. 1 6. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей М 193, которой выстрелили из винтовки М-16А1 (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). Кал.: Калибр; ЦМО: Цельнометаллическая оболочка; Ск.: скорость.
♦ До сих пор в снайперских винтовках и пулеметах используют винтовочный патрон 7,62 мм NATO (North Atlantic Treaty Organization). Примерно после 16 см прохождения в тканях эта пуля отклоняется примерно на 90 градусов и тогда движется основанием вперед. Формируется большая временная полость, и это происходит в месте максимального отклонения пули (рис. 1 7).
Рис. 1 7. Идеализированный путь разрыва тканей, вызванного пулей 7,62 мм (как симулятор использовали 10% желатиновый блок). ЦМО: Цельнометаллическая оболочка; NATO (North Atlantic Treaty Organization); Ск.: скорость.
● Ранения (травмы) членов экипажа бронированных машин.
❍ Еще со времен первого масштабного применения танков во время Первой мировой войны ранения членов экипажа этих бронированных машин во время боя выделились как отдельная подгруппа ранений, случившихся на поле боя.
❍ Примерами бронированных машин являются танки, боевые машины пехоты, бронетранспортеры, бронированные машины поддержки и легко бронированные машины.
❍ Есть три основных типа оружия, которое применяется против бронированной техники: кумулятивный заряд, бронебойные снаряды и противотанковые мины.
♦ Кумулятивный заряд.
См. рис. 1 8а.
◊ Кумулятивный заряд или высоковзрывной противотанковый снаряд состоит из взрывчатого вещества, которое плотно окружает обратный металлический конус, который называют расплавляемым листом или лайнером. Это принцип, который лежит в основе боевой головки ручного противотанкового гранатомета (РПГ).
◊ Диаметр кумулятивных зарядов колеблется от 85 мм у РПГ 7 до 150 мм в переносном противотанковом ракетном комплексе.
◊ Поражения, которые возникают при применении кумулятивных зарядов:
■ Прежде всего кумулятивный заряд летит, используя энергию реактивной струи. Эта реактивная струя может вызвать катастрофические ранения при попадании заряда в живую силу, а также она может вызвать возгорание горючего, амуниции или гидравлической жидкости.
■ Во-вторых, возникают ранения отломками, которые образуются под действием заряда с внутренней поверхности бронированной пластины подбитой машины. При этом возникает рассеивание маленьких, неправильной формы фрагментов в середине закрытого пространства бронированной машины (рис. 1 8b).
♦ Бронебойный снаряд.
Рис. 1 8. (а) Механизмы, через которые боевая головка кумулятивного заряда вызывает разрушение. (b) диаграмма, которая была сделана из фотографии реальной детонации боевой головки кумулятивного заряда при столкновении с бронированной пластиной.
◊ Бронебойный снаряд содержит аэродинамический кусок твердого металла (например, обедненный уран или вольфрам), которому придают форму стрелы. Этот твердый металл, как правило, помещают внутрь "носителя", который отпадает от снаряда, как только он вылетел из ствола. К фрагментам обедненного урана надо относиться во время первичной хирургической обработки раны, как к любому другому инородному металлическому телу в организме. Существует потенциальный риск (в течение лет), что у раненых, в теле которых остались фрагменты обедненного урана, может возникнуть отравление тяжелым металлом. Но это предположение не оправдывает обширных оперативных вмешательств с целью удаления таких фрагментов во время первичной хирургической обработки раны.
◊ Ранения тех людей, которые находятся внутри бронированной машины, частично возникают в результате непосредственных эффектов бронебойного снаряда и отчасти вследствие действия фрагментов, которые были отбиты от внутренней стороны бронированной пластины. Диапазон массы этих фрагментов может колебаться от нескольких миллиграмм до более килограмма.
♦ Противотанковые мины.
◊ Такие мины содержат большое количество взрывчатого вещества (4-5 кг). Ранения часто возникают по причине тупой травмы, когда членов экипажа разбрасывает в разные стороны внутри бронированной машины после детонирования мины.
◊ Распространенными являются закрытые травмы головы, переломы конечностей и позвоночника.
◊ Механизмы ранения (рис. 1 9).
■ Вследствие подрыва бронированной машины могут наблюдаться множественные ранения (как описано ранее).
■ Термальные ожоги: возникают вследствие возгорания горючего,
амуниции, гидравлической жидкости или как непосредственный результат применения противотанковой мины.
❑ Есть данные двух крупных исследований (одно британское исследование экипажей танков во время Второй мировой войны и второе израильское исследование раненых танкистов в Ливане), которые показали, что примерно треть раненых танкистов, которые выжили, имели ожоги.
❑ Тяжесть ожогов колеблется от поверхностных до ожогов на всю толщину кожи. Большинство ожогов являются поверхностными с поражением обнаженной кожи, чаще всего это ожоги лица, шеи, предплечья и кистей рук. И эти ожоги часто сочетаются с множественными ранами, вызванными фрагментами.
Рис. 1 9. Ранения, возникающие вследствие подрыва бронированной машины, (А) трансляционное повреждения в результате взрыва, (В) токсичные газы (С) возникновения чрезмерного давления в результате взрыва и (D) проникающие раны вследствие попадания фрагментов.
■ Возникновение чрезмерного давления вследствие взрыва - может случиться, когда снаряд пробивает броню и взрыв происходит внутри замкнутого пространства. Если взрыв происходит за пределами брони, то было засвидетельствовано, что взрывная волна может рассеиваться броней.
■ Токсичные испарения, которые возникают вторично вследствие возгораний фосгеноподобных побочных продуктов, вызывают повреждения вследствие ингаляции химикатов (тефлоновые слои, которыми укрывают внутри броню, чтобы предотвратить ее фрагментирование).
❑ Лечение является поддерживающим и может потребовать введения в/в
стероидов (1000 мг метилпреднизолона, одна доза).
❑ Рассмотрите необходимость хирургического вмешательства. Ургентное вмешательство, если есть отек легких; можно ожидать, если есть гипотензия и цианоз. В случае ожидания повторно оценивайте пациента каждые 2 часа.
•Ингаляционное повреждение.
❍ Повреждение усиливается в случае попадания сажи и химикатов.
❍ Помните: ингаляционное повреждение - это прежде всего химическое повреждение, и удаление химиката дает положительный эффект. Поддерживающее лечение.
•Снаряд не взорвался.
❍ В теле раненого может содержаться снаряд, который не взорвался.
❍ Ракеты, гранаты, минометные мины.
❍ Для того, чтобы взорваться, некоторые снаряды должны пролететь определенную дистанцию (50 - 70 метров) или сделать определенное количество оборотов.
❍ Детонаторы срабатывают под действием различных стимулов (удар, электромагнитное действие, лазер).
❍ Сразу сообщите команде саперов!
❍ Тридцать одна из 31 таких жертв, а также соответствующие команды медиков выжили во время удаления снарядов, которые не взорвались (исторический обзор американских случаев).
❍ К такому раненому надо относиться, как к неургентному, разместить его подальше от других и оперировать в последнюю очередь.
❍ Необходимо спланировать то, как вы будете выполнять транспортировку и операцию.
❍ Транспорт.
♦ Если вертолетом, заземлите раненого к вертолету (поскольку имеется очень сильный электростатический заряд от роторов).
❍ Переместитесь в безопасную зону.
♦ У несущей стены, парковочное место или задняя часть дома.
❍ Оперируйте в безопасной зоне, а не в основной операционной комнате.
❍ Особенности проведения операции.
♦ Меры предосторожности для хирурга и персонала.
♦ Обложите мешками с песком операционную зону, наденьте бронежилеты и защиту для глаз.
♦ Избегайте триггерных стимулов.
♦ Электромагнитные (избегайте использования дефибриллятора, мониторов, каутеризаторов, аппаратов для согревания крови, а также ультразвуковых и КТ аппаратов).
♦ Стандартная рентгенография безопасна. Она помогает идентифицировать тип боеприпаса.
❍ Анестезия.
♦ Предпочтение отдают региональной/спинальной/местной.
♦ Держите кислород за пределами операционной комнаты.
♦ Попросите анестезиолога выйти после индукции в наркоз.
❍ Операция: хирург должен быть только один с пациентом.
♦ Применяйте очень мягкие методики.
♦ Избегайте чрезмерных манипуляций.
♦ Рассмотрите вариант ампутации, если другие методы не являются успешными.
♦ Удаляйте ткани блоком, если это возможно.
Решение удалить химический/биологический боеприпас, который не взорвался, является командным. Сразу после удаления передайте боеприпас саперам для его утилизации.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 2Этапы медицинской помощи (США)
Вступление
Военная доктрина поддерживает комплексную систему здравоохранения для наиболее оперативной сортировки, лечения, вывоза и возвращения раненых на службу. Функционирование системы начинается с ранения на поле боя и заканчивается в госпиталях, расположенных в континентальной части Соединенных Штатов Америки и других безопасных зонах. Оказание помощи начинается с первой реакции (самопомощь / помощь другу и помощь бойца спасателя), быстро проходит этапы ухода за ранеными в тактическом бою (ПРТБ; помощь во время обстрела; помощь во время тактического боя и помощь во время эвакуации с места тактического боя) и современного лечения травм к стабилизационной операции, после чего происходит транспортировка реанимобилем до места оказания помощи высшего уровня, где можно проводить более сложное лечение.
Одной из основных характеристик организации современного здравоохранения является распространение медицинских ресурсов и возможностей учреждения разного уровня командования, в разных локациях и с возможностями, которые постоянно совершенствуются. Это называется "четыре этапа помощи" (Этапы 1-4). Обычно, ни один из этапов не пропускают, за исключением причин медицинской срочности, эффективности и целесообразности.
Основная причина такого правила - необходимость обеспечить стабильное состояние и выживание пациента во время лечения тяжелых травм и предыдущих реанимационных операций перед перевозкой в другое лечебное учреждение. Различные этапы обозначают различия в возможностях и уходе. Каждый последующий этап включает возможности предыдущего и расширяет их.
ЭТАП 1
● Этап 1 - это уход на месте ранения.
❍ Помощь лица с базовыми знаниями неотложной помощи: первая помощь и неотложные меры для сохранения жизни, предоставленные самостоятельно, товарищами или бойцами спасателями (членами немедицинской команды/отряда, обученными оказывать первую помощь).
❍ Помощь санитарного инструктора или санитара, владеющего ПРТБ. Дополнительные лица, которые оказывают помощь на поле боя, — сержанты медики войск особого назначения, санитары инструкторы войск особого назначения, независимые санитары разведчики диверсанты сил специального назначения ВМС США, специальные корабельные санитары, парашютисты аварийно-спасательной службы и медицинские работники младшего и среднего звена войск специального назначения.
● Помощь этапа 1 - Сухопутные войска.
❍ Медицинский пункт батальона.
♦ Включает сортировку, лечение и вывоз.
♦ Помощь оказывает врач, фельдшер или санитар.
♦ Цель — вернуть в строй или стабилизировать состояние и вывезти в лечебное учреждение следующего уровня.
♦ Нет возможности проводить операции или удерживать пациентов.
● Помощь этапа 1 - Корпус морской пехоты США.
❍ Медицинский пункт батальона.
♦ Включает сортировку, лечение и вывоз.
♦ Помощь оказывает врач, фельдшер или санитар.
♦ Цель — вернуть в строй или стабилизировать состояние и вывезти в лечебное учреждение следующего уровня.
♦ Нет возможности проводить операции или удерживать пациентов.
❍ Группа лечения травматического шока.
♦ Небольшое подразделение по оказанию неотложной медицинской помощи, поддерживающее морские экспедиционные войска.
♦ Включает секции для стабилизации и эвакуации.
♦ Персонал состоит из двух врачей по представлению неотложной медицинской помощи и вспомогательного персонала (общее количество персонала — 25 человек).
♦ Нет возможности осуществлять хирургическое вмешательство.
♦ Время удержания пациента ограничивается 48 часами.
Этап 2
● Включает базовую первую помощь. Может также включать оптометрию; регулирование боевого и рабочего стресса и охрану психического здоровья; функциональные возможности (при увеличении) предусматривают осуществление стоматологических и хирургических манипуляций и проведение лабораторных и радиографических обследований.
● Имеет большие медицинские возможности, чем Этап 1, но ограниченное количество коек для стационарных пациентов.
● 100% мобильность.
● В этом этапе каждый вид войск имеет несколько иные подразделения.
● Помощь этапа 2 - Сухопутные войска.
❍ Медицинские ресурсы этапа 2 Сухопутных войск размещены в:
♦ Медицинской роте при батальоне тылового обеспечения бригады, закрепленной за сборными бригадами, которые включают бронетанковую бригадную боевую тактическую группу, пехотную бригадную боевую тактическую группу, бригадную боевую группу, вооруженную в основном БМП "Stryker", и медицинскую группу в разведывательном полку.
♦ Медицинской роте в группе поддержки в пределах района, подающей непосредственную помощь сборной бригаде и поддерживающей формирование выше уровня бригады.
❍ Лечебные учреждения Этапа 2 расположены в лечебных учреждениях лечебного взвода медицинской роты / подразделения.
❍ Включает основное / неотложное лечение (помощь тяжелым травматологическим пациентам).
❍ Есть возможность доставки эритроцитарной массы (раствор).
❍ Ограниченные возможности рентгена, клинической лаборатории, стоматологической помощи, регулирования боевого и рабочего стресса, профилактической медицины.
❍ Лечат пациентов, которые могут вернуться к выполнению обязанностей в течение 72 часов.
❍ Передовая хирургическая бригада (ПХБ) приписана к медицинскому командованию или медицинской бригаде; когда не задействована вместе с медицинской ротой — закреплена за полевым госпиталем. ПХБ предоставляет хирургические возможности быстрого развертывания, что позволяет пациентам перенести дальнейшую эвакуацию. Она оказывает хирургическую поддержку в составе бригадной тактической группы. Бригада обеспечивает хирургическое лечение пострадавших с политравмами и тяжело раненным пациентам, которых нельзя перевозить на большое расстояние без хирургического вмешательства и стабилизации.
♦ Предоставляет спасательную реанимационную хирургию, включая общие, ортопедические и ограниченные нейрохирургические процедуры.
♦ Команда состоит из 20 человек (одного хирурга ортопеда, трех хирургов общей практики, двух медсестер анестезистов и медсестер по уходу за тяжелобольными, и техников).
♦ Передвигается по суше, самолетом с крылом неизменной геометрии или вертолетом; некоторые ПХБ можно развернуть в самолете. Готова к работе через 1 (один) час после прибытия в подразделение, которому необходима поддержка.
♦ Может работать без перерыва до 72 ч.
♦ Операционное поле ~1000 кв. футов (93 м2).
♦ Включает 2 операционных стола на минимум 10 пациентов в день; всего — 30 операций в течение 72 ч.
♦ Может обеспечить послеоперационную интенсивную терапию 8 пациентам в течение максимум 6 часов.
♦ Медицинская рота поддержки должна обеспечить логистическую поддержку и безопасность.
♦ Рентген, лабораторию и административное обеспечение пациента за обеспечивающей медицинской ротой поддержки.
♦ Требует дополнительного электроснабжения, воды и топлива от медицинской роты поддержки.
♦ ПХБ не предназначена, не укомплектована кадрами и не оборудована для осуществления самостоятельных операций или проведения операций с вызовом к больному. Требования к усилению изложены в Боевом уставе 4 02.25 "Привлечение прогрессивных хирургических бригад: тактика, техника и процедура". ПХБ разделили для создания двух команд во время операции "Освобождение Ирака"/операции "Несокрушимая свобода".
Примечание: Определение Этапа 2, который используют силы НАТО (Организация СевероАтлантического Договора) (Совместное союзное издание 4.10(A) включает термины и описания, которые не используют в СВ США. СВ США подписываются под базовым определением Этапа 2 медицинских заведений, которые имеют большие реанимационные возможности, чем Этап 1. В соответствии с доктриной армии США, хирургические возможности не являются обязательными для Этапа 2. Однако описание Этапа 2, который дает НАТО, включает хирургическое лечение пострадавших с политравмами.
● Помощь Этапа 2 — Военно-воздушные силы.
❍ Мобильная полевая хирургическая группа (МПХГ).
♦ Группа состоит из пяти человек (хирурга общей практики, ортопеда, анестезиолога, врача оказания неотложной медицинской помощи, операционной медсестры или техника).
♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов из пяти рюкзаков (общий вес всего снаряжения — 350 фунтов (159 кг)).
♦ Предназначена для усиления пункта медицинской помощи или клиники на месте стоянки самолетов; не имеет возможности удерживать пациентов.
♦ Не может работать отдельно; нуждается в воде, удобном помещении, коммуникациях и т. д.
♦ Неотъемлемая от других подразделений системы госпиталей ВВС.
❍ Малая группа экспедиционного аэромедицинского быстрого реагирования (ЭАБР).
♦ Группа состоит из 10 человек: 5 человек с МПХГ, 3 лица из группы авиаперевозки тяжелобольных (ГАПТХ; см. Раздел 4 "Аэромедицинская эвакуация) и 2 человек из группы профилактической медицины (авиационный врач и инспектор по охране здоровья).
♦ Включает палатку площадью 600 кв. футов (65 м2); может автономно работать в течение 7 дней.
♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов.
♦ Предназначено для оказания хирургической помощи, базовой первичной медицинской помощи и профилактической медицины на ранних этапах развертывания.
♦ Высокомобильная; оборудование вмещается в один прицеп (контейнер).
❍ Базовое экспедиционное медицинское обеспечение (ЭМО).
♦ Оказывает медицинскую и хирургическую поддержку для авиабазы, обеспечивая возможность круглосуточного приема пациентов, реанимационную хирургию, стоматологическую помощь, а также ограниченные возможности лабораторного и рентгенологического обследований.
♦ Персонал состоит из 25 человек и включает группу ЭАБР.
♦ Может обеспечить 10 процедур по спасению жизни или конечностей в течение 24-48 часов.
♦ Есть 4 кровати для пациентов, 2 операционных стола и 3 палатки с климат контролем, которые можно перевезти в трех контейнерах.
♦ Общий размер ~2000 кв. футов (186 м2)
❍ ЭМО + 10.
♦ Дополнительные 6 кроватей к базовому комплекту ЭМО (итого — 10 кроватей).
♦ Дополнительных хирургических возможностей нет.
♦ Персонал состоит из 56 человек.
♦ Состоит из 6 палаток, которые можно перевезти в 14 контейнерах.
● Помощь этапа 2 – Военно-морской флот.
❍ Корабль для приема раненых и лечения (КПРЛ). КПРЛ — это часть амфибио-десантной группы (АДГ), которая обычно состоит из одного морского десантного корабля класса Тарава или судна с вертолетной палубой класса "Оса". Основная задача-перевозка и развертывание солдат морской пехоты, второстепенная — служить платформой для приема раненых. АДГ обычно состоит из трех кораблей, но возможности проведения хирургического лечения есть только на КПРЛ.
♦ На кораблях есть 45 стационарных коек, 4 операционные (с расширенным персоналом; см. ниже) и 17 коек отделения интенсивной терапии.
♦ Операционная бригада флота состоит из 176 человек и включает 1 хирурга, 1 сертифицированную дипломированную медицинскую сестру анестезиста, 1 операционную медсестру, 1 офицера медицинской службы общей специальности и 12 человек вспомогательного персонала.
♦ КПРЛ и операционную бригаду флота можно усилить 84 лицами дополнительного персонала для увеличения количества операционных до четырех, а также для обеспечения таких специальностей: 2 хирурга ортопеда и 1 стоматолог и челюстно-лицевой хирург.
♦ На кораблях есть лаборатория, рентген и замороженная плазма.
♦ Предназначен для приема и переправки пациентов с вертолетной взлетной палубы и колодезной палубы десантного судна.
♦ Есть сортировочные посты для 50 пациентов.
♦ Согласно доктрине, продолжительность содержания пациентов ограничена (3 суток).
❍ Авианосная ударная группа.
♦ Включает 1 операционную, 52 стационарные кровати, 3 койки интенсивной терапии.
♦ Персонал состоит из 1 хирурга и 5 дополнительных офицеров медицинской службы.
♦ Медицинские ресурсы, расположенные на борту авианосцев, предназначены для использования авианосцем и его тактической группой. Авианосцы не принимают раненых, и их не включают в состав медицинских ресурсов для поддержки сухопутных войск.
● Помощь этапа 2 - Корпус морской пехоты США.
❍ Хирургическая бригада.
♦ Оказывает помощь морским экспедиционным войскам. База распределения-одна бригада на пехотный полк.
♦ Обеспечивает операции для стабилизации состояния пациента (хирургическое лечение пострадавших с политравмами).
♦ Согласно доктрине, состоит из 4-х прогрессивных хирургических реанимационных систем, 4-х групп лечения шоковых травм и 4-х групп оказания помощи во время транспортировки.
♦ Максимальное количество коек-20.
♦ Доступен портативный цифровой рентген и минимальная лаборатория; есть возможность заготовки крови.
♦ Может удерживать пациента в течение 72 часов.
❍ Система передовой реанимационной хирургии.
♦ Базовый хирургический функциональный модуль.
♦ Скоростной монтаж, высокая мобильность.
♦ Может обеспечить реанимационные операции 18 пациентам в течение 48 часов без пополнения запасов.
♦ Команда из 8 человек включает 2 хирургов, 1 анестезиолога, 1 медсестру по уходу за тяжелобольными, 2 операционных санитаров и 2 санитаров.
♦ Период удерживания пациентов - 4 часа.
♦ Возможность эвакуации не предусмотрена.
♦ Не является отдельной организацией.
❍ Группа оказания помощи во время транспортировки.
♦ Команда состоит из двух человек и включает дипломированную медсестру по уходу за тяжелобольными и санитара.
♦ Может обеспечить транспортировку двух тяжело раненых или тяжелобольных пациентов в стабильном послеоперационном состоянии.
♦ Имеет собственный набор оборудования.
♦ Может перевозить двух пациентов, одного из них — на искусственной вентиляции легких.
♦ Зависит от удобства транспортных средств.
Этап 3
● В рамках Этапа 3 пациента лечат в медицинском учреждении, в котором есть персонал и оборудование для оказания помощи (в частности реанимацию, хирургию первичных ран, хирургическое лечение пострадавших с политравмами и послеоперационное лечение) всем категориям пациентов. Этот этап оказания помощи расширяет возможности, которые предлагает Этап 2. Пациенты, которых нельзя перевозить на большие расстояния, получают хирургическое лечение в ближайших к поддерживаемой части госпиталях — насколько это позволяет тактическая ситуация. Этот этап включает мероприятия для:
❍ Эвакуации пациентов из поддерживаемых частей.
❍ Оказания помощи всем категориям пациентов в лечебном учреждении с квалифицированным персоналом и должным оснащением.
❍ Обеспечение поддержки по территориальному принципу частям, не имеющим собственных медицинских ресурсов.
● Помощь этапа 3 - Сухопутные войска.
❍ Полевой госпиталь (248 коек). Обеспечивает госпитализацию и амбулаторное лечение для всех категорий пациентов в рамках театра военных действий.
♦ Можно госпитализировать до 248 пациентов. Госпиталь состоит из штаба и штабного подразделения, а также двух полностью функциональных медицинских рот: на 84 и 164 койки соответственно. Всего в госпитале есть четыре палаты интенсивного ухода за больными на 48 пациентов и 10 палат для промежуточного уровня медицинской помощи на 200 пациентов.
♦ Оказывает неотложную помощь, имеет ресурсы для приема, сортировки и подготовки принимаемых пациентов к операциям.
♦ Имеет ресурсы для хирургического лечения (общего, ортопедического, торакального, урологического, гинекологического и челюстно-лицевого), для чего предусмотрено шесть операционных столов и персонал, который может обеспечить 96 операционных часов в сутки.
♦ Консультации для стационарных и амбулаторных пациентов включают поддержку в рамках района для подразделений, не имеющих собственных медицинских ресурсов.
♦ Также предлагает услуги фармацевта, психиатра, валеолога, физиотерапевта, клинической лаборатории, заготовки крови, радиологии и диетолога.
♦ Блок ранней госпитализации (44 койки) может обеспечить до 72 часов автономных операций без пополнения запасов. Может обеспечить госпитализацию 44 пациентов в двух палатах интенсивного ухода на период до 24 часов, а также в одной палате промежуточного уровня медицинской помощи на 20 пациентов. Блок резервной госпитализации (40 коек) усиливает возможности блока ранней госпитализации. Предоставляет услуги специалистов для амбулаторных пациентов и больничные койки промежуточного уровня медицинской помощи. Итого два блока формируют объединение на 84 кровати.
♦ Медицинская рота (164 койки) состоит из двух палат, которые могут обеспечить интенсивный медицинский уход 24 пациентам, а также семи палат, которые могут предоставить промежуточный уровень медицинской помощи 140 пациентам.
❍ Дополнительные группы. Полевой госпиталь может быть усилен одним или двумя медицинскими отрядами, дополнительными группами медиков или медицинских команд. Они могут включать:
♦ Медицинские отряды минимальной помощи могут обеспечивать минимальную помощь/уход за пациентами, которые выздоравливают, уход за пациентами и реабилитацию для помощи госпиталям Этапа 3.
♦ Полевые хирургические группы усиливают хирургические услуги полевого госпиталя благодаря своим ресурсам предоставления общего хирургического и ортопедического лечения во время базирования вместе с медицинскими ротами для предоставления прогрессивного реанимационного хирургического лечения и хирургического лечения пациентов с политравмами.
♦ Дополнительная медицинская группа (голова и шея) предоставляет специальное хирургическое лечение пациентам, которые требуют хирургического лечения ушей, горла и носа, нейрохирургического лечения и операций на глазах, с целью усиления полевого госпиталя и предоставление консультаций специалистов. Дополнительная группа (голова и шея) — единственная организация, которая имеет право на компьютерный томограф.
♦ Дополнительная медицинская группа (специальный уход) обеспечивает помощь в проведении исследований в клинической лаборатории полевого госпиталя и специализированным консультативным службам.
♦ Дополнительная медицинская группа (клинические лабораторные исследования) обеспечивает помощь в проведении исследований в клинической лаборатории полевого госпиталя и специализированным консультативным службам.
♦ Медицинская бригада (почечный гемодиализ) обеспечивает почечный гемодиализ для пациентов с почечной недостаточностью, а также предоставляет консультации.
♦ Медицинская бригада (инфекционные болезни) обеспечивает изучение инфекционных болезней, принимает меры для контроля за распространением болезни, обеспечивает доступ к системе здравоохранения и предоставляет консультации. Эта бригада может включать или сотрудничать с бригадой интенсивной терапии, которая имеет медсестру профилактической медицины / участковую медсестру, в тех случаях, когда необходимо принять меры по охране здоровья.
Примечание: Проект обновленной структуры сухопутных войск, разработан на основе десятилетнего опыта проведения боевых операций, в случае своего утверждения радикально изменит структуру полевого госпиталя и дополнительных групп в части усиления будущих медицинских возможностей в театре боевых действий и усовершенствования модульности. Важно также заметить, что оперативное использование не всегда отражает доктрину. Например, единственная организация, которая по доктрине имеет право на компьютерный томограф, — это дополнительная команда (голова и шея). Однако во время операционного использования полевому госпиталю может быть предоставлен компьютерный томограф, даже если дополнительная команда (голова и шея) к нему не приписана.
● Помощь Этапа 3 — Военно-воздушные силы.
❍ ЭМО + 25.
♦ Версия базового ЭМО на 25 коек.
♦ Персонал состоит из 84 человек, 2 операционных стола, 9 палаток (600 кв. футов (56 м2)) и 20 кроватей.
♦ Может совершить 20 операций за 48 часов.
♦ Можно добавлять специализированные модули, в частности сосудистую / кардиоторакальную, нейрохирургическую, акушерско-гинекологическую, отоларингологическую и офтальмологическую группы; каждая группа имеет собственный персонал и модуль оборудования.
❍ Полевой госпиталь военно-воздушных сил.
♦ Структура и персонал являются модульными и зависят от возможностей.
♦ Является крупнейшим лечебным учреждением для интенсивной терапии и хирургического медицинского лечения на всем театре военных действий.
♦ Может служить узлом воздушной медицинской эвакуации из театра боевых действий.
● Помощь этапа 3 – военно-морской флот.
❍ Экспедиционное лечебное учреждение.
♦ Стандартная конфигурация включает 150 коек, из которых 40 коек интенсивной терапии и 4 операционные.
♦ Обеспечивает неотложное лечение и имеет ресурсы для приема, сортировки и подготовки пациентов к операции.
♦ Имеет ресурсы для хирургического лечения (общего, ортопедического, торакального, урологического, гинекологического и челюстно-лицевого), для чего предусмотрено четыре операционные столы и персонал, который может обеспечить 96 операционных часов в сутки.
♦ Консультации для стационарных и амбулаторных пациентов включают поддержку в рамках района для подразделений, не имеющих собственных медицинских ресурсов.
♦ Также предлагает услуги фармацевта, психиатра, валеолога, физиотерапевта, клинической лаборатории, заготовки крови, радиологии и диетолога.
♦ Автономный; есть все вспомогательные службы.
♦ Доступно полное обеспечение функционирования базы.
♦ Включает обеспечение класса VIII до тех пор, пока театр боевых действий станет "зрелым", или пока не пройдет около 60 дней от начала операции.
♦ Может содержать большое количество пациентов.
Примечание: Учитывая десятилетний опыт прогрессивной деятельности, экспедиционная служба медико-санитарного обеспечения военно-морского флота готовит радикальные изменения в структуре экспедиционных лечебных учреждений. Будет отдано распоряжение относительно возможностей изменения размеров, модульной конструкции, мобильности и возможностей развертывания для улучшения и усовершенствования гибкости военно-морской медицины в плане оказания медицинской помощи на всем спектре военных операций.
❍ Госпитальные суда (теперь корабли военно-морской транспортной службы США "Мерси" и "Комфорт").
♦ На каждом корабле есть 999 коек, среди которых 88 коек интенсивной терапии (68 коек общей интенсивной терапии и 20 коек для послеоперационного выздоровления). Все 88 кроватей оснащены системой обеспечения кислорода и кардиомонитором. Одна палата оборудована 11 кроватями для респираторной защиты.
♦ В палатах для стационарных пациентов есть 400 коек интенсивного ухода за больными и 500 коек минимального ухода / ухода за пациентами, которые выздоравливают. 500 коек минимального ухода — это верхние ярусы, на которых не могут лежать пациенты с такими повреждениями, как переломы. Верхние ярусы, в основном, использует сопровождение и пациенты, готовые вернуться к полноценному исполнению обязанностей.
♦ На каждом корабле есть вспомогательные службы, максимально для 12 операционных.
♦ На каждом корабле имеется 1216 человек медицинского персонала (273 офицера и 943 рядовых).
♦ Имеются расширенные лабораторные и рентгенологические возможности, в том числе и компьютерный томограф.
♦ Большой банк крови с возможностью хранения замороженной плазмы.
♦ Пациенты могут оставаться в течение 5 дней, что соответствует базовому семидневному порядку эвакуации пострадавших.
Этап 4
● Медицинскую помощь этапа 4 оказывают в госпиталях, расположенных на континентальной части США и в других безопасных местах.
В случае мобилизации предусмотрено расширение возможностей военных госпиталей и включение Министерства по делам ветеранов США и коек в гражданских больницах в федеральную систему медицинского обеспечения во время стихийных бедствий, чтобы соответствовать возросшим потребностям, возникающим вследствие эвакуации пациентов из районов боевых действий.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 3 Массовые человеческие жертвы и сортировка
Вступление
Массовые жертвы могут быстро перегрузить различные уровни оказания помощи и эвакуации. Поскольку "Объединенную систему лечения травм, полученных в бою" приняли для быстрого прохождения пациентами всего диапазона медицинской помощи, массовое поступление раненых в военные лечебные заведения может происходить как с предупреждением, так и без него.
Асимметричные боевые действия могут еще больше осложнить ситуацию с массовым поступлением пострадавших за возможность пребывания среди раненых как участников боевых действий, так и военнослужащих, которые не принимают участия в боях, а также граждан других стран. Массовые жертвы требуют быстрого перехода от нормального к экстренному режиму работы, обусловленного как можно более быстрым распознаванием соответствующих признаков среди неясной боевой обстановки.
Переход упрощает план реагирования на массовое поступление пострадавших, который необходимо разработать, испытать и оценить, чтобы он отражал реальную способность соответствующего объекта и возможности эвакуации пациентов.
Массовое поступление пострадавших сразу же перегружает доступные медицинские ресурсы персонала, запасов и/или оборудования.
Эффективное реагирование на массовое поступление пострадавших основывается на принципе сортировки, системе распределения и определение упорядоченности жертв в зависимости от тактической обстановки, миссии и доступных ресурсов. Это лучший способ восстановления порядка в условиях хаоса и лучшая возможность достичь наибольшего блага для большего количества пациентов в условиях ограниченного времени, расстояния и возможностей. Сортировка — это постоянный и динамичный процесс, важный элемент системы оказания помощи пострадавшим.
Важнейшая цель военной медицины - вернуть как можно большее количество военных к выполнению своих обязанностей и сохранить им жизнь, конечности и зрение.
Решение не оказывать помощь пациенту, которого при других, менее экстремальных условиях, можно было бы спасти, — чрезвычайно сложное для врачей, медсестер и санитаров. Однако первоочередной в этих случаях есть общая цель обеспечения наибольшего блага наибольшему количеству пациентов. Распределение ресурсов должно происходить с учетом цели миссии и тактических обстоятельств, а уже потом - медицинской потребности, независимо от национальности или статуса раненого.
КАТЕГОРИИ СОРТИРОВКИ
Сортировку следует проводить на всех уровнях. Традиционные категории сортировки таковы: неотложная, отложенная, минимальная и ожидаемая.
● Неотложная.
Для предотвращения смерти или существенной потери трудоспособности эта группа раненых требует внимания от минут до двух часов с момента их прибытия. Процедуры для такой категории должны сосредоточиться на пациентах с высокими шансами на выживание при неотложном вмешательстве. Ранения включают:
❍ Обструкцию дыхательных путей или потенциальный риск ее возникновения.
❍ Клапанный пневмоторакс.
❍ Неконтролируемое кровотечение.
❍ Ранение туловища, шеи или таза, сопровождающееся шоком.
❍ Ранение головы, которое требует срочной декомпрессии.
❍ Угрозу потери конечности.
❍ Ретробульбарную гематому.
❍ Множественную ампутацию конечностей.
● Отложенная.
В эту группу входят те, кто нуждается в хирургическом лечении, но чье общее состояние позволяет отсрочить лечение без чрезмерной угрозы для жизни, конечностей или зрения. Таким пациентам требуется поддержание жизненных функций (напр., регидратация, стабилизация переломов, применение антибиотиков, катетеризация мочевого пузыря, желудочная декомпрессия и обезболивание). Ранения включают:
❍ Повреждение туловища тупым предметом или проницаемые ранения без признаков шока.
❍ Переломы.
❍ Повреждение мягких тканей без сильного кровотечения.
❍ Переломы лицевых костей без непроходимости дыхательных путей.
❍ Повреждение глазного яблока.
❍ Ожоги, не представляющие непосредственной угрозы жизни (дыхательным путям, респираторной системе) или конечностям.
● Минимальная.
Эта группа включает относительно незначительные ранения (напр., незначительные разрывы, царапины, переломы мелких костей или незначительные ожоги; при этом пациенты вполне могут о себе позаботиться или обойтись минимальной медицинской помощью. Таких раненых можно привлекать для помощи при перевозке или даже в уходе за ранеными. Когда событие с большим количеством пострадавших происходит недалеко от лечебного учреждения (ЛУ), есть большая вероятность, что пациенты этой группы будут первыми, кто прибудет в ЛУ, минуя цепь медицинской эвакуации. Такие пострадавшие могут переполнить учреждение, что повлечет раннее распределение и неэффективное использование ресурсов. Чтобы предотвратить это, необходимо обезопасить и строго контролировать доступ к ЛУ сразу после получения сообщения о событии с массовыми жертвами.
● Ожидаемая.
Это группа раненых, которые перегружают медицинские ресурсы в ущерб лечения пациентов, которых можно спасти. Пациентов в ожидании нельзя покидать, но их нужно отделить от других раненых и периодически проводить повторный осмотр. Такие пострадавшие нуждаются в персонале, который может следить за их состоянием и обеспечить им симптоматическое лечение. Это такие пациенты / раненые:
❍ Пациенты, поступающие без признаков жизни или показателей жизненно важных функций, независимо от механизма травмы.
❍ Транскраниальное огнестрельное ранение (ОР), сопровождающееся комой.
❍ Открытая травма таза с неконтролируемым кровотечением и шоком класса IV.
❍ Ожоги без удовлетворительного шанса на выживание или выздоровление.
❍ Повреждение верхней части спинного мозга.
УПРАВЛЕНИЕ СОРТИРОВКОЙ
Те, у кого предварительно определены минимальные повреждения и кого эвакуируют в хирургический пункт, не должны проходить через зону реанимации. Таких пациентов нужно направить в зоны возле медицинского учреждения, где оценят их состояние и окажут помощь; если позволяют условия, эти пациенты смогут помочь с перемещением тяжелораненых. Остальных пострадавших необходимо разделить на три категории: неотложную, экстренную и выжидающую.
Эти категории удобны, так как разделяют пациентов на тех, кто требует немедленного хирургического лечения (неотложные), и тех, чьи ранения имеют более легкий характер, но все еще требуют помощи в ближайшее время (до 6-12 часов), однако характеризуются низким уровнем ожидаемой смертности (несрочные). Обычно 10-20% пострадавших, попадающих в хирургический пункт, нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве, но эти цифры зависят от конкретных обстоятельств. Большинство раненых не потребуют немедленного принятия решений, вмешательства и помощи.
Сортировка — это непрерывный процесс на всех уровнях, где изменения ситуации и ресурсы могут приводить к изменению категории в любое время и при любых обстоятельствах. Ярким примером может быть ситуация, когда пострадавшего переквалифицируют из "неотложного" в "ожидающего" во время операции, причем операция внезапно прекращается ("сортировка на столе").
ОСОБЫЕ ПОДХОДЫ К СОРТИРОВКЕ
Пациенты, которых сложно отнести к любой из стандартных категорий или которые могут представлять угрозу для других раненых, медицинского персонала или лечебного заведения, могут требовать особого подхода.
● Раненый с заражением, полученным на поле боли, где использовалось биологическое и / или химическое оружие.
Таких пострадавших нужно обеззаразить перед допуском в лечебное учреждение. Догоспитальная помощь может быть оказана на улице возле лечебного учреждения с помощью надлежащим образом защищенного персонала.
● У раненого остались боеприпасы, которые не взорвались.
Таких пациентов необходимо немедленно отделить и лечить в последнюю очередь. См. раздел 1 "Особенности поражений различными видами оружия и военные раны", где описана процедура особого обращения с такими ранеными.
● Некомбатанты, которые являются местными жителями или гражданами третьих стран.
Учитывая асимметричный характер современной войны, такие лица могут попасть в военную систему лечение травм для получения помощи в случаях с большим количеством пострадавших; и среди них может не быть представителей вооруженных сил США или союзных войск. Хотя прежде всего во внимание стоит принимать миссию и тактическую обстановку, в большинстве случаев на решение сортировки будут влиять медицинские потребности. Особенно важно выявить возможности местных государственных ресурсов здравоохранения и учитывать их ограничения при принятии решений по оказанию помощи и сортировке. Такие решения должны основываться на достоверной и самой современной доступной информации.
● Вражеские военнопленные / интернированные лица / задержанные.
Хотя лечение зависит от медицинской необходимости, важно вовремя выявить террористов смертников и "человеческие мины сюрпризы" с помощью тщательного отбора и разоружения всех пострадавших перед их допуском к зонам оказания медицинской помощи, включительно с зоной сортировки (см. раздел 32 "Уход за военнопленными/интернированными (задержанными) лицами").
● Американские и союзные наемники; наемники из третьих стран.
Хотя этим лицам также оказывают помощь в зависимости от миссии, тактической обстановки и медицинской необходимости, следует признать, что менее строгие требования к состоянию здоровья таких солдат перед отправкой их на место дислокации могут привести к тому, что на поле боя окажутся лица со значительной хронической сопутствующей патологией, создавая таким образом группу риска. Влияние сопутствующей патологии на выживаемость, возможно, придется учесть при сортировке. (Пример: пострадавший, который проходит антитромбоцитарную терапию в связи с опасным для жизни геморрагическим повреждением в условиях ограниченной доступности компонентов крови.)
● Боевой стресс.
Быстрое выявление пострадавших со стрессом и немедленное их отделение от пациентов с ранениями повысит их шансы на быстрое выздоровление. При условии эффективного ухода такие пострадавшие (в 80% случаев) могут вернуться к выполнению своих обязанностей. Не стоит использовать их в качестве санитаров носильщиков, поскольку это может усилить травму, которую предстоит вылечить.
❍ Распределите пациента в одну из двух групп.
♦ Легкий стресс. Немедленное возвращение к исполнению обязанностей или возвращение в воинскую часть или небоевое подразделение обеспечения с ограничением обязанностей и назначенным отдыхом.
♦ Сильный стресс. Направьте пострадавших для восстановления в реабилитационный центр по контролю за стрессом на период до 3 х дней.
♦ Если позволяют ресурсы / тактическая обстановка, используйте мнемосхему Б (и)ЦЕПС (англ.):
◊ Базово. Продолжительность мероприятий на отдых, еду и восстановление — 3 дня или меньше.
◊ (И) сразу. Лечите, как только обнаружите симптомы, не откладывайте.
◊ Централизованно. Удерживайте пациентов в одном месте для взаимной поддержки и идентификации себя как солдат.
◊ Эвентуально. Подтвердите, что от пациента ожидают возвращения к исполнению обязанностей после недолгого отдыха; нормируйте реакцию и обязанности по возвращении к части.
◊ Рядом. Удерживайте пациентов как можно ближе к их части. Речь идет и о территориальной близости, и об использовании связей с товарищами из части. Добивайтесь этого любыми доступными способами. Если это возможно, не эвакуируйте из зоны проведения операций или из части.
◊ Упрощенно. Не применяйте физиотерапию. Лечите действующую реакцию на стресс и ситуацию только с помощью отдыха, ограниченного эмоционального очищения и кратковременной поддержки (физической и психологической).
◊ Или направьте в другое заведение, лучше оснащенное и обеспеченное персоналом для ухода.
Если пострадавшие на поле боя не имеют физических повреждений, НЕ отправляйте их из зоны боевых действий, поскольку это усугубит стрессовую реакцию.
ОГРАНИЧЕНИЕ РЕСУРСОВ
На решения по сортировке влияют различные факторы. К факторам, на которые необходимо учитывать, относятся:
● Внешние факторы.
Хирург / санитар может иметь ограниченные знания о внешних факторах или не контролировать их. Однако оптимальная помощь пострадавшим требует по крайней мере оценки этих факторов.
❍ Тактическая обстановка и миссия. Решение о распределении ограниченных ресурсов не может вытекать исключительно из действующей тактической / медицинской / логистической ситуации. Один тяжело раненный пострадавший, который требует использования многих ресурсов, может истощить все запасы и, соответственно, лишит будущих пациентов с более легкими ранениями возможности получить оптимальную помощь. Связь с оперативно тактической группой, которая действует в вашем районе, чрезвычайно важна для принятия рациональных решений по сортировке. Меры обеспечения секретности операций могут затруднить своевременное получение такой информации. Разъяснение фронтовым командирам критической роли такой информации и коммуникация с ними — жизненно важны.
❍ Восполнение запасов. Если вам известно, как и когда потраченные внутренние запасы будут возобновлены, то эта информация может оказаться критически важной для решения о том, лечить или не лечить определенных пострадавших.
❍ Время:
♦ Эвакуация в медицинское учреждение. Чем меньше временной интервал (расстояние) между ранением и прибытием в медицинское учреждение, тем больше будут сложности в принятии решений по сортировке; поэтому возрастает риск переполнения заведения ходячими пациентами. Охрана заведения и строгие пункты пропуска — ключевые компоненты адекватной реакции на массовые ранения. Зато более длинные временные интервалы приводят к "автосортировке" тяжелых пациентов из категории "неотложных" в категорию "в ожидании".
♦ Время, потраченное на одного пострадавшего. В ситуации с массовыми человеческими жертвами время - это ресурс, которым необходимо осторожно управлять. Все пациенты проходят оценку состояния здоровья, но лишь немногие из них получают немедленное или оперативное вмешательство. Время на операционном столе — это, обычно, слабое место. Применяйте антикризисные концепции для минимизации времени хирургического лечения пострадавших. Перевод пациента в выжидающую категорию непосредственно на хирургическом столе может быть необходимым в связи с ухудшением психологических реакций пострадавшего и/или виду ранения (огнестрельное ранение аорты / полой вены, кровотечения из входного и выходного отверстий, обширное панкреатодуоденальные повреждение и тому подобное).
♦ Эвакуация. Пострадавших следует оперативно перемещать на следующий уровень оказания помощи; иначе ценные местные ресурсы будут расходоваться на поддержание пациентов, что будет препятствовать другим пострадавшим получить помощь.
● Внутренние факторы.
Они известны всему медицинскому персоналу; их следует учитывать при сортировке.
❍ Медицинское обеспечение. Эти ресурсы включают оборудование, лекарства, кислород, перевязочный и шовный материал, возможность стерилизации, кровь то что. Непосредственная связь с логистической системой учреждения медицинского обслуживания и театра боевых действий чрезвычайно важна для своевременного обновления запасов и обеспечения мобилизационных возможностей и доступности местных средств. Препаратов крови может не хватать во время чрезвычайных ситуаций или при ускоренном использовании в случае массовых жертв. Гемостатическая реанимация или реанимация пациентов с политравмами могут быть невозможны из-за недоступности гемостатических компонентов для переливания (плазмы, тромбоцитов, криопреципитата). Трансфузионная медицина в театре боевых действий зависит и будет зависеть от мобильных банков крови. Чрезвычайно важно, чтобы экспедиционные медицинские подразделения имели систему для эффективного и целесообразного забора свежей донорской крови. Раннее рассмотрение возможности забора свежей донорской крови нужно включить в процедуру реагирования на массовые ранения.
❍ Площадь / вместимость. Эта категория включает количество операционных столов и коек интенсивной терапии (возможность содержания и вместимость палат), доступное диагностическое оборудование (УЗИ, рентген, КТ) и лабораторные анализы. Например, если в вашем учреждении есть единственный на весь район боевых действий компьютерный томограф, учтите, что у вас будет повышенное количество пациентов с травмами головы. На раннем этапе реагирования на массовые жертвы необходимо провести предварительное оценивание для освобождения занятых коек в госпитале или выписав пациентов, или переведя их в другие соответствующие лечебные учреждения в рамках театра боевых действий. Процедуру необходимо согласовать с медицинским координатором театра боевых действий и провести как можно быстрее.
❍ Персонал. Сюда входит знание профессиональных возможностей (типа и опыта каждого отдельного врача / медсестры / санитара), а также эмоциональной стабильности, физической готовности другого вашего персонала. Этот деликатный ресурс нужно оберегать. Например, 24 часа непрерывных операций могут истощить вашу единственную операционную бригаду так, что придется перенаправлять пострадавших в другие заведения. План реагирования должен включать средства поддержки и восстановления персонала с помощью достаточного питьевого режима и высокоэнергетической пищи во время длительных периодов повышенной активности. Надежные и практические планы отзыва персонала должны быть составляющей плана реагирования на чрезвычайные ситуации. Также учтите, что медицинские работники могут обладать навыками, которые не указаны в их специализации при дислокации (например, врач резервного формирования, который в своей гражданской практике является хирургом общей практики, но которого назначили общим военным врачом или авиационным врачом). Идентификация и включение таких лиц в процесс реагирования при массовых жертвах будет фактором повышения эффективности.
❍ Стресс. На солдат, в том числе и на медицинский персонал, негативно влияют последствия войны; готовность отдельных лиц и подразделений может снижаться во время длительных операций. Нельзя переоценить влияние военной сортировки на медицинскую бригаду. Этот процесс чрезвычайно эмоционален, а потому необходимо принять меры для минимизации его последствий. Лучше всего это может сделать специально обученный персонал. Сплоченные команды легче переживают стресс и помогают друг другу справиться с травматическими событиями, если имеют возможность проанализировать событие в групповом формате, в соответствии с собственными традициями.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ ПРИ СОРТИРОВКЕ
Сложность принятия решений при сортировке отличается в каждом конкретном случае и часто зависит от уровня квалификации и опыта офицера, ответственного за сортировку, а также места, где принимается решение по сортировке. В зоне неотложной терапии хирург (то есть дежурный хирург; ДХ) должен принимать решение о необходимости операции, времени ее проведения и приоритетности ее осуществление в случаях, когда есть много хирургических пациентов. Независимо от типа необходимого решения, для его принятия особенно важной должна быть такая информация:
● Первичные показатели жизненно важных функций: пульс (частота и наполнение), мыслительные функции и расстройства дыхания (например, пострадавший с нормальными умственными функциями и наполненности пульса лучевой артерии относится к категории несрочных). Сама лишь частота дыхания не может быть показателем категории сортировки.
● Характер ранения. Исторический опыт помогает в процессе сортировки, поскольку позволяет понять локализацию ран, которые случаются на современном поле боя, и спрогнозировать смертность вследствие таких ранений. Большинство раненых в бою страдают от несмертельных повреждений конечностей. В целом таких пациентов относят к группе несрочных.
● Реакция на первичное вмешательство. Шоковое состояние улучшается, остается на том же уровне или ухудшается вследствие реанимационных мероприятий? Пациента, который медленно реагирует на первичную реанимацию, нужно сортировать раньше, чем пациента с хорошей реакцией; иногда в случае массового поступления пострадавших может возникнуть необходимость перевести такого нереспондента к выжидательной категории.
Данные недавних американских боевых операций в Ираке (операция "Освобождение Ирака") и Афганистане (операция "Несокрушимая свобода") за 2003-2004 гг., которые определяют спектр типов ранений (см. таблицу 3 в 1), механизм (см. таблицу 3 2) и анатомическое расположение (см. таблицу 3 на 3), представлены в таблицах.
Таблица 3 1. Типы ранений*
Тип ранения Частота Процент
Проникающее 645 35,7
Взрывное 425 23,5
Тупым предметом 410 22,7
Неизвестного происхождения 84 4,6
Раздавливание 63 3,5
Механическое 49 2,7
Термическое 48 2,7
Неопределенное 21 1,2
Другое 16 0,9
Химическими веществами 10 0,6
Укусы / ужаления 8 0,4
Скальпированная рана 8 0,4
Электрическое 7 0,4
Термический ожог 7 0,4
Ингаляционное 3 0,2
Системные повреждения 3 0,2
Итого 1807 100
* У пациента могут быть раны разных типов. Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004.
ОБУСТРОЙСТВО, ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ СОРТИРОВКИ
● Зона первичной сортировки.
Все пострадавшие должны проходить через единую зону сортировки. После этого их направят в отдельные зоны оказания помощи (неотложной, не срочной или ожидаемой) в сопровождении собственного руководителя сортировки или команды. К группе в ожидании приставляют медработника для наблюдения и оптимального контроля боли. Умерших необходимо передать в морг и отделить от всех других пострадавших, особенно ожидающих. Однонаправленное направление пациентов важно для предотвращения блокировки системы. Обратный поток пациентов в любой зоне оказания помощи очень нежелателен.
Таблица 3 2. Механизм ранения*
Механизм ранения Частота Процент
Самодельное взрывное устройство
310 18,4
Автомобильная авария
207 12,3
Огнестрельное ранение
188 11,1
Граната (в т. ч. реактивные гранаты) 170 10,1
Шрапнель / осколок 141 8,3
Неизвестно 119 7,0
Машины или оборудование 95 5,6
Падение или прыжок с высоты 90 5,3
Миномет 84 5,0
Ожог 53 3,1
Ограниченность движений 31 1,8
Мина 29 1,7
Другое 27 1,6
Нож или другой острый объект 21 1,2
Падение вертолета 19 1,1
Тупой предмет (напр., камень или бутылка) 17 1,0
Дорожная травма 16 0,9
Свободно падающий предмет 14 0,8
Бомба 12 0,7
Нет 12 0,7
Боеприпас не взорвался 10 0,6
Вызванные условиями внешней среды 9 0,5
Напряжение / перенапряжение 5 0,3
Разлетевшиеся осколки 5 0,3
Падение здания 2 0,1
Горячий предмет / вещество 2 0,1
Схватка / драка 1 0,1
ИТОГО 1689 100
* У пациента могут быть раны разных типов. Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of
the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004
В зоне сортировки не нужно проводить значительных медицинских процедур. Пострадавших необходимо оперативно направлять в соответствующую зону для получения помощи.
❍ Характеристики идеальной зоны для первичной сортировки:
♦ Близость к приемной зоне для пострадавших - зоне посадки, наземной эвакуации и дезактивации.
♦ Односторонний поток как до, так и из зоны сортировки через отдельные входы-выходы с легко узнаваемыми и обозначенными (знаками, цветами, люминесцентными лампами и тому подобное) зонами оказания помощи.
♦ Хорошее освещение, накрытие и кондиционирование (по возможности) в зоне с достаточной площадью для легкого доступа, оценки и транспортировки пострадавших в зону и из нее.
♦ Специально отведенные реестры пациентов для идентификации, маркировки, регистрации и записей о первичная сортировка/диспозицию.
◊ Использование несмываемого маркера для обозначения номера на лбу пострадавшего - простой и легкий способ отслеживания пациентов. Подойдет любой простой способ, который можно применить в отношении большого количества пациентов.
◊ Если позволяют ресурсы, отслеживание раненых может включать расстановку административного персонала у всех входов / выходов.
♦ Достаточное количество санитаров носильщиков (под контролем военнослужащего сержантского состава) для обеспечения непрерывного движения пострадавших.
Таблица 3 3. Анатомическая локализация ранения*
Анатомическая локализация Частота Процент
Множественное повреждение
761 49,7
Нижняя конечность 248 16,2
Верхняя конечность 223 14,6
Голова / лицо 174 11,4
Грудная клетка / спина 48 3,1
Шея 20 1,3
Нет 20 1,3
Брюшная полость 16 1,0
Неизвестно 9 0,6
Ягодицы 6 0,4
Не определяется 3 0,2
Гениталии 1 0,1
Мягкие ткани 1 0,1
ИТОГО 1530 100
* Пациенты с более чем одной локализацией ранения включены в группу "множественное повреждение". Цифры выведены на основе анализа 1530 ранений Этап 3.
Источник: Emergency War Surgery, Third United States Revision. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2004.
❍ Офицер первичной сортировки.
♦ В идеале для выполнения такой функции стоит назначить хирурга, имеющего опыт работы с боевыми травмами.
♦ Важно научить врача с опытом клинической работы брать на себя функцию врача по оказанию неотложной помощи.
♦ Проведение учений по поведению в ситуациях возникновения массовых жертв или ограниченных массовых потерь — это один из способов научить/выявить лицо, подходящее для выполнения этой функции в отсутствие хирурга.
● Зона неотложной помощи.
❍ Обустройство.
♦ Близость к зоне первичной сортировки с прямым доступом к ней.
♦ Размещение административного персонала на входе и выходе для подсчета потока пациентов. Оптимально использовать для регистрации личности пациента, его местонахождения и дислокации компьютер или информационное табло.
♦ Ряд реанимационных отсеков (количество зависит от доступных ресурсов/персонала).
◊ Площадь должна быть достаточно для работы трех человек.
◊ Легкий доступ к отсеку.
◊ Доступность оборудования, необходимого для реанимации по процедуре расширенного жизнеобеспечения при травмах (см. рис. 3 1 и рис. 3 2).
❍ Персонал.
♦ В учреждениях этапа 1 самый опытный медик должен выполнять роль руководителя группы в случае массовых жертв. В заведениях Этапов 2-4 ответственность за общее клиническое управление реагированием на поступление массовых жертв ложится на главного травматолога (хирурга, который имеет самый большой опыт лечения травм). Главный травматолог или назначенный хирург выполняет роль главного офицера хирургической сортировки в учреждениях этапов 2-4.
◊ Определяет приоритетность оперативных вмешательств.
◊ Определяет пациентов, нуждающихся в ранней эвакуации.
◊ Тесно общается с хирургами, проводящими операции.
◊ Проводит повторную оценку пациентов, ожидающих операции или эвакуации.
♦ Административный работник. Ответственный за регистрацию и отслеживание потока пациентов через учреждение.
♦ Реанимационная бригада. В идеале — это врач или медработник среднего звена с правом самостоятельной практики, медсестра и младший медицинский работник.
◊ Каждая отдельная реанимационная бригада должна согласовывать перемещения своих пациентов с главным офицером хирургической сортировки.
❍ Функционирование.
♦ Группа военнослужащих доставляет пациента.
♦ Главный офицер хирургической сортировки проводит повторную сортировку и назначает пациенту реанимационную бригаду.
♦ Реанимационная бригада подает пациенту помощь и согласовывает необходимую диспозицию (радиографию, хирургическое вмешательство, интенсивную терапию, переводе в палату или эвакуацию воздухом).
♦ Реанимационная бригада сообщает главному офицеру по хирургической сортировке о рекомендуемой диспозиции.
♦ Главный офицер по хирургической сортировке координирует перемещение пациента к следующей точке.
♦ Административный персонал регистрирует диспозицию.
● Зона оказания несрочной помощи.
Можно использовать пустую палату, очищенную зону снабжения или другие похожие помещения. Надлежащие медицинские и хирургические запасы должны быть сложены и легко узнаваемы.
Основой бригады по оказанию помощи может быть группа, состоящая из врача или медработника среднего звена с правом самостоятельной практики и нескольких медсестер и представителей младшего медицинского персонала. Они могут зашивать рваные раны, накладывать шины на переломы, ставить капельницы и делать рентгеновские снимки. Любые признаки ухудшения состояния пациента должны быть поводом для повторной сортировки и возможного перевода в зону оказания неотложной помощи.
● Зона ожидания.
Оптимально удерживать пострадавших из группы ожидания в зоне, которая удалена от других частей. Руководителем группы может быть любой, кто может дать парентеральные обезболивающие средства и следить за состоянием пациентов. Пациенту должно быть комфортно.
После того, как будет оказана помощь всем остальным пациентам, необходимо провести повторную сортировку этих пациентов и обеспечить им надлежащее лечение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СОВЕТЫ ПО ФУНКЦИОНИРОВАНИЮ СОРТИРОВКИ
● Следует рассматривать возможность направления пострадавших в другие заведения. Сортировку нужно проводить для определения тех пациентов, которых можно выписать или перевести в другие заранее определенные заведения.
● Когда операционные наконец освободятся от пациентов, темп работы хирургов снизится. На смену хирургическим процедурам придут интенсивная терапия и уход в палатах. Будут выявлены пострадавшие, которых ранее не отсортировали (~10%); им следует оказать всю необходимую помощь. Послеоперационная палата и палаты интенсивной терапии будут переполнены, придется продолжить смены медсестрам; усталость охватит всех сотрудников госпиталя.
● После первых 24 часов испытания массовыми жертвами нагрузку медицинского персонала необходимо уменьшить на 50%, чтобы люди смогли отдохнуть и восстановить силы. Надо установить новый порядок ротации, чтобы поддержать измененный, но неустанный ход работ. По окончании острого этапа персонал должен отдохнуть.
Рис. 3 1. Зона сортировки. Админ: Административный персонал.
Рис. 3 2. Реанимационный пункт.
● Перед возникновением реальной ситуации, связанной с появлением массовых жертв, все развернутые или готовые к развертыванию подразделения должны от работать план реагирования на поступление массовых жертв для обеспечения беспрепятственного прохождения и идентификации пациентов. Такие учения имеют целью оценить подход к регистрации и отслеживания пациента, а также персонал, запасы и оборудование. Не стоит недооценивать практическую ценность учений и утверждение плана реагирования для заведения, персонала и тактической обстановки.
● Каждый случай появления массовых жертв требует проведения итогового рассмотрения с оценкой процесса и плана действий для улучшения дальнейшего реагирования.
● Несмотря на ротационный характер экспедиционной медицины, с полученным опытом и итоговыми отчетами должен ознакомиться персонал, который принимает обязанности.
Сортировка остается постоянным и эффективным методом установления порядка среди огромного хаоса. Органическая интеграция принципов сортировки в процесс принятия тактических, логистических и клинических решений остается наилучшим способом обеспечения наибольшего блага как можно большему количеству пациентов.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 4 Медицинская эвакуация воздухом
Вступление
Эвакуация раненых с помощью вертолетов или самолетов полностью изменила подход к быстрой перевозке пострадавших из зон, где недоступна надлежащая помощь, до медицинских учреждений, в которых они могут получить основную или оптимальную помощь. Хотя использование авиатранспорта может сократить время транспортировки, авиамедицинская обстановка вызывает дополнительный стресс у раненого пациента.
Далее представлены термины, описывающие процесс эвакуации пациентов с помощью авиатранспорта.
● Эвакуация раненых - это перемещение пострадавших с места, где они были ранены, в медицинское учреждение с помощью немедицинского персонала. Пострадавшие, которых перевозят таким образом, могут не получать медицинской помощи во время транспортировки. Обычно в таких случаях используют вертолеты, возвращающиеся с поля боя.
● Медицинская эвакуация - это своевременное и эффективное перемещение с оказанием помощи во время транспортировки. Медицинская помощь оказывается медицинским персоналом раненому, которого эвакуируют с поля боя в лечебное учреждение с помощью специально оборудованных наземных или воздушных транспортных средств. В качестве примера можно привести услуги гражданских авиамедицинских вертолетов и санитарного транспорта воздушных сил. Этот термин включает также перемещение пациентов с поля боя в лечебное учреждение или от одного лечебного учреждения в другое с помощью медицинского персонала, например, перевод с корабля на берег.
● Медицинская эвакуация по воздуху — обычно использует для перевозки больных или раненых в пределах театра военных действий (внутритеатральные) или от одного театра к другому (межтеатральные), например, перевозки из Афганистана в Германию, самолеты с фиксированной геометрией крыла ВВС. Это урегулированная система, где помощь оказывается членами бригады авиамедицинской эвакуации. Бригады авиамедицинской эвакуации могут быть усилены бригадами авиаперевозки тяжелобольных, чтобы обеспечить интенсивную терапию.
● Помощь во время перевозки — это продолжение лечения назначенного к эвакуации пациента, а также мероприятия по поддержанию его состояния во время перевозки.
МЕДИЦИНСКИЕ ПРИНЦИПЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В СИСТЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Медицинские принципы / требования
● Запрос на медицинскую эвакуацию включает потребность хирургического оборудования и / или специалистов.
● Состояние пациента достаточно стабильное, чтобы выдержать соответствующий способ и продолжительность путешествия.
● Дыхательные пути и дыхание пациента могут выдержать перемещение.
● Капельницы, дренажи и трубки пациента проходные и хорошо закреплены.
● Для пациентов с риском торакальной баротравмы необходимо рассмотреть возможность профилактической установки плевральной дренажной трубки перед длительной медицинской эвакуацией воздухом.
● Клапаны Геймлиха на плевральных дренажных трубках хорошо функционируют.
● Катетер Фолея и назогастральные трубки установлены, возможность их дренирования обеспечена.
● Для авиаперевозок при холодной погоде или при послеоперационной гипотермии надо надежно укрыть пациента шерстяным и алюминизированным одеялами.
● Три ремня на носилках используются для надежного закрепления пациента.
● Личные вещи и вся медицинская документация должны перевозиться вместе с пациентом.
● Эвакуацию пациента инициирует врач, который оказывал первую помощь, или ответственный за перевозку в соответствии с установленной процедурой. Административный персонал по делам пациентов обычно предоставляет всю необходимую административную информацию и осуществляет координацию, необходимую для эвакуации. Из-за различий средств эвакуации и их влияния на состояние пациента (напр., перелет в герметизированной кабине самолета) запросы на перевозку пациентов через систему аэромедицинской эвакуации нужно утвердить у авиационного врача театра боевых действий, уполномоченного утверждать такие запросы.
● Когда речь идет о пациентах, которых эвакуируют из медицинских учреждений или передовых хирургических бригад, бригадный врач (или назначенное лицо) определяет порядковость эвакуации всех пациентов, которых нужно вывезти из лечебного учреждения. Это осуществляется после консультации с начальником медицинской службы передовой хирургической бригады и/или главной медсестрой. Когда пациента готовят к эвакуации с помощью транспортных средств ВВС США, необходимо как можно быстрее связаться с Центром обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов. Это даст Центру достаточно времени для координации требований к авиатранспорту и потребностей перевозки пациента.
УЧЕТ АВИАЦИОННОЙ ОБСТАНОВКИ
● Общие соображения перед перевозкой.
❍ Несмотря на влияние высоты, ограниченную мобильность, ограниченное количество персонала во время транспортировки, а также непредсказуемое время эвакуации, врач, который дает направление, должен пытаться адаптировать требования мониторинга показателей жизненно важных функций и частоту проверок ран и нейроваскулярных показателей.
❍ Некоторые методы лечения, которые не являются необходимыми в стационарных лечебных учреждениях, могут быть обязательными при эвакуации воздухом.
♦ Например, пациентам с серьезными заболеваниями или хирургической патологией необходимо установить катетеры Фолея, назогастральные трубки, предусмотреть возможность внутривенного введения обезболивающих средств и внутривенных антибиотиков длительного действия.
❍ Стоит учесть свободное использование фасциотомии / иссечение ожогового струпа.
❍ Стоит учесть необходимость обеспечения функционирования дыхательных путей с помощью профилактической эндотрахеальной трубки.
❍ Раны перевязываются с целью дальнейшего наложения швов. Кроме случаев, когда бригада медицинской эвакуации получила специальные указания, она не делает регулярного осмотра ран. Однако, если в пути у пациента повышается температура или возникает сепсис, раны нужно осмотреть.
❍ Гипсовые повязки должны быть двустворчатые. Если гипсовая повязка наложена на место послеоперационной раны, она должна иметь промежуток, предусмотренный для расширения ткани и доступа к ране в экстренных случаях. Проверки нейроваскулярных показателей должны часто документироваться как до, так и во время перелета.
● Пониженное атмосферное давление.
❍ Объем газового пузырька в жидкости удваивается на высоте 18000 футов (5485 м) над уровнем моря. В большинстве военных самолетов давление в кабине поддерживается на высоте от 8000 футов (2438 м) до 10000 футов (3048 м). Если в самолете предусмотрена такая возможность, давление в кабине можно поддерживать на более низком уровне, но это существенно увеличит время перелета и потребление топлива.
● Необходимо учесть ограничение давления в кабине в следующих случаях:
❍ Проникающие ранения глаз с интраокулярным воздухом.
❍ Свободный воздух в любой полости тела.
❍ Серьезные легочные заболевания.
❍ Декомпрессионная болезнь и артериальная газовая эмболия требуют поддержания давления в кабине на уровне давления на посадочной площадке. Давление в пункте назначения не должно быть выше давления в пункте вылета. Перевозка при 100% обеспечении кислородом (если возможно — с помощью авиационной маски).
● Пневмоторакс. Для всех случаев пневмоторакса необходима плевральная дренажная трубка. Перед перевозкой пациента к самолету нужно установить клапан Геймлиха или другую одобренную систему сбора.
● Пневматические шины. Не должны использоваться, если есть альтернативные средства. Поскольку воздух расширяется с высотой, пневматические шины нуждаются в внимательном наблюдении и корректировке во время полета.
● Пациенты со стомой. Калоприемник с фильтром для отвода газов - во избежание смещения калоприемника относительно прокладки для колостомы вследствие чрезмерного выделения газов. Используйте шпильку, чтобы закрепить два отверстия калоприемника над кольцом прокладки.
● Пониженное парциальное давление кислорода. Атмосферное парциальное кислородное давление повышается с уменьшением высоты. На уровне моря насыщенность кислородом здорового человека составляет 98-100%. При высоте кабины 8000 футов (2438 м) она снижается до 90%, что можно скорректировать до 98-100% при помощи 2 л/мин кислорода.
● Нейрохирургические пациенты. Гипоксия может ухудшить состояние нейрохирургического пациента. Нужно отрегулировать настройку системы вентилирования, чтобы они соответствовали повышенной потребности кислорода на высоте.
● Акселерационный стресс. Пациенты с травмами мозга могут переживать временные значительные повышения внутричерепного давления во время взлета и посадки. Размещение пациента на борту самолета позволяет минимизировать риск (наклон головы вперед при взлете и откидывания назад при посадке).
● Термический стресс. План температуры в кабине меняется от 15°C (59°F) до 25°C (77°F) во время зимних миссий и от 20°C (68°F) до 35°C (95°F) - во время летних. Нормотермию нужно поддерживать с помощью соответствующих устройств.
● Шум. Шум может вызвать проблемы при общении и оценке состояния пациента (аускультация невозможна — используйте неинвазивные средства мониторинга артериального давления и/или внутриартериальный катетер). Обеспечьте пациента средствами защиты органов слуха. Экстренные звуковые сигналы медицинского оборудования не полезны.
● Пониженная влажность. На высоте в самолетах очень низкая влажность, возрастают потери от испарения. Поэтому пациентам необходима дополнительная жидкость, особенно тем, кто страдает от обширных ожогов, и пациентам с риском образования слизистой пробки.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА В ЗОНАХ ЯДЕРНОГО, БИОЛОГИЧЕСКОГО И ХИМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ.
❍ Раненых при ядерном или химическом поражении нужно обеззаразить снаружи и выделить время на дегазацию остаточных химических веществ.
❍ Перемещение пострадавших от биологического поражения зависит от характера вещества, механизма его переноса и периода заразности во время заболевания.
❍ Любой авиаперелет пациентов из зон ядерного, биологического или химического поражения может быть отложен в связи с такими факторами:
♦ Период обеззараживания самолета.
♦ Наличие незараженного экипажа.
♦ Собирание пациентов, которые были подвергнуты одинаковому воздействию.
♦ Карантинные болезни (например, чума и оспа) требуют специального разрешения (командного и дипломатического) перед эвакуацией воздухом.
♦ Химически или радиационно зараженных пациентов необходимо подвергнуть обеззараживанию перед тем, как они попадут в систему эвакуации воздухом, кроме случаев, когда командиры Объединенного командования стратегических перемещений ВС США отдадут другой приказ.
ОЧЕРЕДНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
● В зависимости от службы и типа используемых средств эвакуации, а также от среды временные рамки проведения эвакуации могут разниться (см. таблицу 4 1).
Таблица 4 1. Очередность эвакуации*
Очередность перемещения СВ, флот, морская пехота ВВС Описание
Срочная В пределах 2 часов Как можно скорее Немедленная
аэромедицинская
эвакуация для
спасения жизни,
конечностей или зрения
Приоритетная В пределах 4 часов В пределах 24 часов Оперативная медицинская помощь на месте не доступна.
Состояние может ухудшиться, пациент не может ждать обычной аэромедицинской эвакуации
Обычная В пределах 24 часов В пределах 72 часов или следующей доступной миссией Не предполагается, что состояние существенно ухудшится во время ожидания на перемещение
* Временные рамки могут варьироваться в зависимости от состояния конкретного пациента и логистических ограничений.
● Система эвакуации воздухом ВВС США.
Система эвакуации воздухом ВВС США нуждается в доступности безопасной посадочной площадки, которая может поддерживать платформы с неподвижным крылом, которые используют для перевозки пострадавших. Эвакуация воздухом - это регулируемая транзитная видимая система, которая применяет ряд подходящих воздушных судов с соответствующими медицинскими бригадами и оборудованием. В основном это C 130, KC 135 и C 17. Медицинские бригады состоят из медсестер авиационного подразделения, авиамедицинских работников среднего звена и младшего медицинского персонала, обученного оказывать типичную помощь для стабилизации состояния пациентов во время транспортировки. Эта система не предусмотрена для первичного / местного реагирования.
❍ Персонал и оборудование авиаэвакуационной системы для поддерживающего ухода за пациентом во время полета и операций по обслуживанию на аэродроме.
❍ Организована система коммуникации для лечебных учреждений и органов руководства и управления воздушными перевозками.
♦ Группа связи службы воздушной медицинской эвакуации: группа состоит из 4-6 человек, которая обычно расположена рядом с лечебным учреждением, для координации запросов к системе медицинской эвакуации воздухом.
❍ Этапные пункты медицинской эвакуации воздухом обычно размещаются в основных транзитных точках и занимаются обработкой административных данных и планированием этапности, а также оказывают ограниченную медицинскую помощь пострадавшим, которые поступают или проходят через систему авиамедицинской эвакуации. Перед эвакуацией пациентов обычно удерживают в течение 2-6 часов.
♦ Этапные пункты медицинской эвакуации воздухом могут отличаться по размеру / возможностям: от небольших подразделений, развернутых в поддержку сил специального назначения до заведений на 100 коек.
● Уведомление о необходимости авиамедицинской эвакуации пациента.
Врач, который оказывал помощь, должен проконсультироваться с местным авиационным врачом, чтобы определить план оказания помощи в пути и время эвакуации. Вследствие сложности системы авиамедицинской эвакуации врачам нужно определить контактных лиц (местных авиационных врачей, группу связи воздушной медицинской эвакуации, авиамедицинские этапные пункты и Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов), проверить и испытать средства связи и провести учения по эвакуации пациентов и отработать соответствующие процедуры до возникновения реальной потребности.
● Стабильность пациента.
Состояние пациентов, утвержденных для авиамедицинской эвакуации, необходимо как можно больше стабилизировать перед эвакуацией (обеспечить работу дыхательных путей, контроль за кровотечением и обездвиживание переломов).
❍ Сообщить о состоянии, эвакуационную категорию (амбулаторный или на носилках) и очередность (см. таблицу 4 1) пациента в Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов, насколько это позволяют возможности коммуникации (см. таблицу 4 2).
❍ Для обеспечения оптимальной помощи свяжитесь с принимающим врачом и передайте ему информацию о диагнозе, оказанной помощи и последующем плане лечения (на следующие 24-48 часов).
❍ Убедитесь, что у пациента есть надлежащее количество запасов и медикаментов на период перевозки (минимум на 24 часа для внутритеатрального и на 48 часов для межтеатрального перемещения).
Таблица 4 2. Контактная информация Центра обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов
Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов Коммерческий номер телефона Военный номер телефона
Мировой (База ВВС Скотт, штат Иллинойс) 1 800 303 9301 или 1 800 874 8966 DSN 779 4200
Европейское командование войск связи (База ВВС
Рамштайн, Германия) 011 49 6371 47 2264 или 2235 DSN 314 480 2264
или 2235
Тихоокеанское командование войск связи (База ВВС гикам, Гавайи) 808 448 1602 DSN 315 448 1602
● Обязанности местного авиационного врача:
❍ Уполномочен определять, готовы ли пациенты физиологически для транспортировки воздухом;
❍ Источник информации, коммуникации и координации при авиамедицинской эвакуации (Таблица 4 3).
Таблица 4 3. Процесс авиамедицинской эвакуации
Деятельность Место осуществления деятельности
Запрос на миссию авиамедицинской эвакуации (форму см. в конце раздела) Врач, который оказывал помощь после поступления в лечебное учреждение
Одобрение авиамедицинской эвакуации Центр обеспечения транспортных
средств для перевозки пациентов
(устанавливает требования авиамедицинской
эвакуации)
Разрешение на перемещение воздухом Лечебное учреждение (направляющий врач
и местный авиационный врач)
● Запросы и требования.
Запрос на авиамедицинскую эвакуации и требование перемещения пациента — это разные вещи. Врачи лечебных учреждений, из которых необходимо вывезти пациента, подают запрос на перемещение, в котором отмечают время, место назначения, ориентировочные методы лечения и тому подобное. Только бортовой врач, который имеет право одобрения (обычно находится в Центре обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов; не местный бортовой врач), и Центр обеспечения транспортных средств для перевозки пациентов одобряют такие запросы, которые после этого становятся требованиями авиамедицинской эвакуации.
● Одобрение и разрешение для авиамедицинской эвакуации ВВС США.
❍ Разрешение на авиамедицинскую эвакуацию - это вопрос медицинской помощи; одобрение - вопрос логистический.
❍ Разрешение - это решение направляющего врача и местного авиационного врача относительно:
♦ Описания медицинских показаний пациента.
♦ Вероятности того, что пациент выдержит перевозку воздухом.
♦ Того, что нужно пациенту для безопасной перевозки.
♦ Требования к медицинским возможностям во время транспортировки.
● Главные шаги для подачи запроса на авиамедицинскую эвакуацию пациента.
❍ Свяжитесь с местным авиационным врачом и группой связи службы воздушной медицинской эвакуации для получения консультации по разрешению.
❍ Определите категорию авиамедицинской эвакуации пациента на основе его диагноза и способности пациента оказать себе помощь в случае неотложной ситуации во время полета.
❍ Определите необходимость присутствия Команды критической опеки (помощи) воздушного транспортировки (см. следующую страницу). Команда критической помощи воздушной транспортировки добавляет еще один уровень поддержки системы авиамедицинской эвакуации для перемещения пациентов со стабильным состоянием, нуждающихся в более высоком уровне медицинского лечения или у которых потенциально может ухудшиться состояние во время перевозки. Врач команды критической опеки - это клинический руководитель, который вместе с другими членами команды ответственен за документацию и оказание помощи. Членов команды критической опеки воздушной транспортировки можно позвать для консультации и / или помощи при лечении пациентов.
❍ Ожоговая транспортная бригада, состоящая из пяти человек, может усилить систему авиамедицинской эвакуации при ингаляционных ранениях и/или сильных ожогах.
❍ Определите, есть ли особые требования к транспортировке (напр., ограничение давления в кабине или наложение шин).
❍ Определите, что нужно для перемещения пациента (напр., аппарат для искусственной вентиляции легких, пульсоксиметр и т. п). Авиационный врач должен проверить, разрешены ли все вещи, сопровождающие пациента, для использования во время полета.
❍ Определите очередность перемещения пациента.
❍ Подайте запрос.
ВЫБОР КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОПЕКИ) ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Принимая решение относительно того, нужна ли пострадавшему помощь Команды критической опеки воздушной транспортировки, врач должен оценить требования, которые возникнут у пострадавшего во время перевозки.
БАЗОВОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ
К пациентам, которым необходима транспортировка в сопровождении Команды критической опеки воздушной транспортировки, относятся те, которые требуют постоянного интенсивного ухода, постоянного гемодинамического мониторирования или другого медицинского или хирургического вмешательства для сохранения жизни, конечностей и зрения во время перевозки пациента с помощью авиамедицинской эвакуации.
Для обеспечения успеха миссии Команду критической опеки воздушной транспортировки необходимо задействовать для перевозки пациента, если есть какие-либо из описанных ниже критериев.
Задействуйте Команды критической опеки воздушной транспортировки, если пациент:
● Интубированный.
● Требует интенсивной инфузионной терапии или если ему перелили больше, чем 10 единиц препаратов крови в течение последних 24 часов.
● Требует пополнения потери крови или вазопрессорной поддержки.
● Требует инвазивного гемодинамического мониторинга или мониторинга внутричерепного давления.
● Требует частого отсасывания или небулайзерной терапии.
● Имеет повышенную потребность в кислороде.
● Прошел реконструкцию сосудов.
● Имеет нестабильную стенокардию.
● Имеет заболевание, которое требует запуска / продолжения использования капельницы для облегчения боли, антикоагуляции и т. д. во время полета.
● Имеет нестабильный перелом позвоночника.
● Требует для движения вакуумной спинальной доски.
● Имеет измененное психическое состояние.
● Потребуется замена электролита и мониторинг во время полета.
Если возникает вопрос относительно того или иного пациента, чье состояние не отвечает перечисленным выше критериям, направляющий врач должен связаться с хирургом, уполномоченным принимать запросы на перевозку с помощью Команды критической опеки воздушной транспортировки. Консультации со всеми привлеченными медицинскими работниками - один из определяющих факторов использования соответствующих ресурсов для безопасной перевозки пациента.
КОМАНДЫ КРИТИЧЕСКОЙ ОПЕКИ ВОЗДУШНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ
Анестезиолог реаниматолог
● Может оказывать краткосрочную поддержку жизненно важных функций, в том числе введение интубационной трубки, управление аппаратом искусственной вентиляции легких и ограниченные инвазивные (консервативные) процедуры.
● Окончил курс реаниматологии, общей хирургии, анестезиологии и неотложной медицины.
Медсестра по уходу за тяжелыми пациентами
● Имеет опыт в ведении пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, инвазивного мониторинга и гемодинамической поддержки.
Сердечно-сосудистый лаборант
● Имеет опыт в ведении пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких и инвазивного мониторинга.
● Есть опыт в устранении неисправности аппарата искусственной вентиляции легких, портативных лабораторных устройств и систем мониторинга.
После того как будет определено, что пациенту необходима помощь Команды критической опеки воздушной транспортировки, следующий шаг заключается о том, чтобы подготовить его к перевозке. Важнейшим аспектом при обеспечении успешной перевозки тяжелобольного или раненого пациента является подготовительный этап. Чтобы выполнить это задание, учреждение, которое отправляет пациента, должно убедиться, что все пункты межтеатрального транспортного контрольного листа выполнены (см. предыдущую страницу).
По прибытии Команды критической опеки воздушной транспортировки ей нужно предоставить личный отчет и таким образом обратить ее внимание на любые изменения в состоянии пациента. Если это возможно, лучше всего, чтобы направляющий врач пообщался непосредственно с врачом Команды критической опеки воздушного транспортировки перед отправкой. Это обеспечит плавный переход функций оказания помощи.
ТРЕБОВАНИЯ К ГУМАНИТАРНОМУ ТРАНСПОРТУ
● Процесс организации рутинных гуманитарных эвакуаций из театра боевых действий может занять более 6 месяцев.
● Надлежащий отбор пациентов - критически важный. Оптимально, чтобы эти пациенты имели единственную излечимую и стабильную проблему.
● Отсутствие надлежащей медицинской помощи в стране пребывания необходимо подтвердить и задокументировать. Оказание медицинской помощи в регионе предпочитают по сравнению с перевозкой пациента в континентальные Соединенные Штаты.
● Успешность отдельных случаев гуманитарной эвакуации из театра боевых действий маловероятна без авторитетного вмешательства. Персонализация случаев с помощью фотографий и убедительного доклада играют решающую роль в достижении успеха.
● Процесс одобрения сложный и требует согласования с местным посольством США и Госдепартаментом, медицинскими чиновниками в стране пребывания и министерствами иностранных дел или соответствующими организациями в странах транзита.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО Отметка
Перевозка пациента утверждена, документы подготовлены для полета
- Форма ВПС 3899, протокол перевозки пациента заполнен
- Принимающий врач учреждения перевод и ожоговая/пульмонологическая бригада уведомлены надлежащим образом
- Определите потребность медицинского и не медицинского сопровождения или команды критической опеки воздушного транспортировки
- Убедитесь, что идентификационная карточка / паспорт / распоряжение при пациенте
Вопросы перевозки пациента
- Максимально стабилизируйте состояние пациента перед перелетом (см. Инструкцию военно-воздушных сил 41 307,
- Аэромедицинская эвакуация: соображения о пациенте и стандарты оказания помощи)
- Оцените потребность в специальном оборудовании или отказе от оборудования
- Оцените необходимость фиксации
- Оцените необходимость мер предосторожности изоляции
- Оцените необходимость носилок особенно большого размера для пациентов массой тела более 350 фунтов (159 кг) (зеленые / черные деконтаминационные носилки, включая пациента и оборудование)
- Оцените необходимость кровати с рамой Stryker (для стабилизации позвоночника / вытяжки / пронации)
- Оцените потребность введения препаратов крови во время полета; установите контакт с банком крови в соответствии с процедурой
Подготовка пациента
- Убедитесь, что идентификационные знаки и ленты с обозначенными аллергиями — на пациенте
- Заполните предписание по уходу за пациентом, выписанное для ухода во время полета
- Фармацевтические заказы переданы для подготовки медикаментов
- Недавно экстубированные пациенты должны находиться в стабильном состоянии не менее 4 часов с момента экстубации (если иное не одобрено врачом команды критической опеки воздушной транспортировки)
- Проверьте проходимость дыхательных путей; вставьте/закрепите эндотрахеальную трубку
- Обеспечьте надлежащий и функциональный доступ к капельнице; закрепите, промаркируйте трубки капельницы названиями лечебных жидкостей для быстрой идентификации
- Вставьте и закрепите внутриартериальный катетер; убедитесь, что датчик правильно размещен и легкодоступный
- Вставьте катетер Фолея пациентам, которые испытывают трудности с передвижением или которые не могут использовать подкладное судно / мочеприемник
- Пациенты на искусственной вентиляции легких:
1. Переведите на аппарат искусственной вентиляции легких транспортного средства по меньшей мере за 2 часа до полета, чтобы обеспечить переносимость.
2. Сделайте / просмотрите рентген / показатели газов артериальной крови до полета.
3. Проведите отсасывание непосредственно перед перелетом.
- Замените повязки как можно ближе к моменту отправления пациента
- Проведите необходимые меры противодействия вооруженным угоном транспортных средств и заполните соответствующую документацию
- Опорожните катетер Фолея и все дренажи непосредственно перед отправкой
- Зафиксируйте и задокументируйте жизненно важные показатели / лабораторные анализы / поглощения и высвобождения пр. на момент выписки
- Введите обезболивающее / успокаивающее
Другие аспекты подготовки
- Обеспечьте надлежащие запасы кислорода для транспортировки
- Обеспечьте все необходимое оборудование и запасы для транспортировки
- Обеспечьте наличие продуктов крови
- Обеспечьте наличие препаратов и жидкостей для капельницы
- Обеспечьте наличие копий медицинской карты, рентгеновских снимков и т. д
- Соберите личное имущество и всю связанную документацию
- Проинструктируйте пациента (напр., относительно лекарственных препаратов, которые он может употреблять самостоятельно)
Носилки для пациента
- Подготовьте зеленые / черные деконтаминационные носилки с мягкой подкладкой и чистым постельным бельем (опора для спины и штатив для внутривенных вливаний при необходимости)
- Положите пациента должным образом; добавьте и закрепите оборудование
- Накройте пациента простынями и одеялами
В изголовье носилок положите мешок Амбу с маской
Медицинское / не медицинское сопровождение
- Убедитесь в наличии оригиналов приказа на вылет в район выполнения боевой задачи и проездных документов для возвращения в зону ответственности
- Назначьте координатора прибытия и отправления; согласуйте запланированный маршрут в зону ответственности
Источник данных: Указания по перемещениям между театрами военных действий по Объединенной системе лечения травм.
● Всех эвакуированных детей должен сопровождать взрослый. Детьми, которым необходим военный транспорт, должно заниматься лицо, назначенное министром обороны.
● Координация предполагает также поездку в принимающее медицинское учреждение в континентальной части США, получение дипломатического разрешения на транзит на период ожидания в третьей стране, на транспорт и порядок обеспечения обратного возврата транспорта. Разрешение должно распространяться как на пациента, так и на сопровождающее лицо, которое не является медицинским работником.
● Для получения помощи свяжитесь с Центром принятия запросов на перевозку пациентов.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 5 Дыхательные пути. Дыхание
Вступление
Квалифицированная, быстрая оценка и лечение дыхательных путей и дыхания — чрезвычайно важны для предотвращения сопутствующих заболеваний и предотвращения смерти. Угроза для дыхательных путей может быть внезапной или нарастать медленно, а также может повторяться. Причины смерти вследствие повреждения дыхательных путей, которые можно предотвратить, в частности такие:
● Неприменение или несвоевременное применение дыхательной трубки.
● Неумение установить дыхательную трубку.
● Неспособность обнаружить неправильное расположение дыхательной трубки.
● Смещение предварительно установленной дыхательной трубки.
● Неспособность распознать необходимость искусственной вентиляции легких.
● Аспирация содержимого желудка.
Первичное восстановление проходимости дыхательных путей в любых условиях, особенно вне лечебных учреждений. Непосредственная цель: зафиксировать язык, фарингеальные мягкие ткани и очистить дыхательные пути.
Пока дыхательная трубка не установлена, положите пациента в латеральную позицию или в позу на животе (спасательную позу) — кроме тех случаев, когда следует проявить повышенную осторожность в связи с повреждениями шейного отдела позвоночника.
● Поднятие подбородка и наклон головы.
❍ Возьмитесь пальцами за нижнюю челюсть, чтобы сместить подбородок вперед и вверх.
● Выдвижение челюсти двумя руками.
❍ Возьмитесь обеими руками за углы нижней челюсти и смещайте ее вперед. Этот метод можно использовать для пациентов с цервикальными повреждениями.
● Орофарингеальный воздуховод.
❍ Вставьте оральную дыхательную трубку вертикально, если используется депрессор языка (рекомендуемый способ).
❍ Во время проведения мимо языка держите трубку в перевернутом положении, затем разверните ее на 180°.
❍ Слишком малая дыхательная трубка не сможет снять обструкцию. Слишком длинная дыхательная трубка может завернуть надгортанник в каудальном направлении и таким образом ухудшить обструкцию.
❍ Рассчитайте размер дыхательной трубки, измерив расстояние от угла рта до ушной дольки.
❍ Оральные дыхательные трубки не используют, если пациент в сознании.
● Назофарингеальные дыхательные трубки.
❍ Проведите смазанную назальную дыхательную трубку через ноздрю.
❍ Не используйте, если есть подозрения на повреждение лица или базальные повреждения черепа.
❍ Можно использовать, когда пациент в сознании.
● Подручные средства.
❍ Вытяните язык вперед и приколите его булавкой или пришейте к углу рта.
● Крикотиротомия.
Вентиляция дыхательных путей
● Вентилируйте пациента с помощью маски с клапаном.
❍ Приближайте лицо к маске вместо того, чтобы силой прижимать маску к лицу.
❍ Поднятие подбородка и поворот головы также используют во время искусственной вентиляции легких, кроме случаев, когда есть противопоказания вследствие повреждений шейного отдела позвоночника.
Оцените движение воздуха во время искусственной вентиляции легких, наблюдая за поднятием и опусканием грудной клетки, проводя аускультацию, проверяя отсутствие утечек в маске, следя за штатными характеристиками же наполняемого мешка и стабильным насыщением кислородом.
❍ Если не удается достичь движения воздуха, используйте вентиляционную маску для искусственной вентиляции легких двумя лицами (см. рис. 5 1).
♦ Один человек резко поднимает нижнюю челюсть за края; другой держит маску и осуществляет вентиляцию. Альтернативный вариант: один человек может поднять и держать нижнюю челюсть двумя руками, поддерживая одновременно маску с двух сторон. Другой человек проводит вентиляцию пациента.
♦ Если движение воздуха и дальше не происходит, используйте окончательную дыхательную трубку.
❍ Неудачные и излишне энергичные попытки вентилирования пациента могут вызвать вздутие желудка, что повышает риск рвоты и аспирации.
Вентиляция с положительным давлением может превратить обычный пневмоторакс в клапанный пневмоторакс.
Регулярно оценивайте ситуацию и держите наготове оборудование, необходимо для игольной декомпрессии грудной клетки.
Рис. 5 1. Искусственная вентиляция легких двумя лицами
Оротрахеальная интубация
Последовательность быстрой интубации в шесть шагов
1. Проведите преоксигенацию 100% кислородом с помощью маски.
2. Используйте метод нажима на перстневидный хрящ (прием Селлика) до подтверждения размещения эндотрахеальной трубки и наполнения баллона.
3. Анестетик для вводного наркоза: этомидат 0,1 0,6 мг / кг в / в струйно.
4. Миорелаксант: сукцинилхолин 1,0 1,5 мг/кг в/в струйно.
5. Ларингоскопия и оротрахеальная интубация.
6. Проверка размещения трубки.
После установки дыхательной трубки следует рассмотреть возможность использования назогастральной или орогастральной трубки.
● Техника прямой ларингоскопии.
❍ Убедитесь, что пациент находится в оптимальной "дыхательной" позе (если нет противопоказаний, обусловленных повреждениями шейного отдела позвоночника).
❍ Откройте рот скрещением правого большого пальца и среднего пальца.
❍ Держите ларингоскоп левой рукой и вставляйте мундштук вдоль правого края ротовой полости, несколько смещая язык влево.
♦ Макинтош (изогнутый клинок ларингоскопа). Проденьте кончик мундштука в промежуток между основанием языка и надгортанником (в углубление). Приложите усилие под углом 30 - 45°, подняв весь ларингоскоп / клинок без отклонения назад (см. рис. 5 2).
Рис. 5 2. Использование ларингоскопа с изогнутым мундштуком.
♦ Миллер (прямой клинок ларингоскопа). Просуньте конец мундштука в заднюю часть ротовой части глотки, подняв надгортанник и основание языка спереди и по бокам, и приложите усилие под углом 30-45°°. Избегайте отклонения ларингоскопа назад (см. рис. 5 3).
❍ Визуализируйте голосовые связки.
Рис. 5 3. Использование ларингоскопа с прямым мундштуком.
❍ Если изображение ларингоскопа плохое, попробуйте использовать прием применения давления "сзади сверху справа" (см. рис. 5 4).
♦ Применение давления "сзади сверху справа" также относят к внешним ларингеальным манипуляциям.
Рис. 5 4. Прием применения давления "сзади сверху справа".
♦ Правой рукой разместите пальцы ассистента на гортани пациента и направьте отверстие голосовой щели к зоне осмотра.
♦ Далее ассистент должен зафиксировать позицию для интубации.
❍ Тонкий зонд Эшмана или резиновый эластичный катетер (см. рис. 5 5).
Рис. 5. Тонкий зонд Эшмана на месте.
♦ Вслепую проведите конец тонкого зонда под надгортанником, а далее - спереди через голосовые связки.
♦ Глубоко проденьте резиновый эластичный катетер. Размещение в трахеи сопровождается ощущением "щелчка" трахеального кольца и поворотом тонкого зонда во время его прохождения через разветвление дыхательных путей.
♦ Пребывание зонда в дыхательных путях может вызвать у пациента кашель.
♦ После прохождения через трахею тонкий зонд остановится в терминальном (? Это ошибка!) бронхе. Если зонд попадает в пищевод, он пройдет в желудок без тактильной обратной связи.
♦ Эндотрахеальную трубку по тонкому зонду проводят в дыхательные пути; трахеальную интубацию фиксируют.
❍ Просуньте эндотрахеальную трубку между голосовыми связками, вытяните тонкий зонд и продвиньте эндотрахеальную трубку еще на 22-23 см (при условии, что пациент взрослый мужчина). Более глубокое размещение может вызвать интубацию правого главного бронха.
❍ Зафиксируйте размещение эндотрахеальной трубки в трахее.
❍ Аускультируйте подмышечные ямки, чтобы убедиться, что дыхательные звуки одинаковы.
Не предпринимайте более трех попыток прямой ларингоскопии. Чрезмерное количество попыток может вызвать травмирование и отек дыхательных путей, потенциально превращая неотложную ситуацию с невозможностью интубации на ситуацию невозможности интубации и невозможности вентиляции.
Нарушение проходимости дыхательных путей
После трех безуспешных попыток проведения прямой ларингоскопии стоит прекратить процедуру и прибегнуть к альтернативным методам.
● Альтернативные методы интубации.
❍ Интубация с помощью тонкого зонда с освещением или светящегося шпателя.
♦ Гибкий шпатель с лампочкой на конце продвигают через эндотрахеальную трубку.
♦ С помощью тактильных указаний шпатель проводят в трахею.
♦ Размещение в трахее проверяется трансиллюминацией.
♦ Эндотрахеальную трубку размещают над шпателем.
❍ Гибкая оптоволоконная ротовая или носовая интубация.
❍ Ретроградная проводная интубация.
❍ Жесткая оптоволоконная интубация (ларингоскоп Булларда).
❍ Ларингоскопия с видеоподдержкой (GlideScope Ranger) - основной инструмент на сегодня.
❍ Альтернативные дыхательные трубки.
♦ Могут НЕ быть типичными дыхательными трубками.
♦ Позволяют осуществлять оксигенацию и вентиляцию в случаях, когда нельзя установить стандартную дыхательную трубку.
♦ Надъязыковая дыхательная трубка / ларингеальная маска.
♦ Пищеводно-трахеальная двухходовая интубационная трубка.
● Хирургическая установка дыхательной трубки.
Хирургическая крикотиротомия
● Определите эластический конус гортани (между перстневидным хрящом и щитовидным хрящом [см. рис. 5 6a]).
● Широко препарируйте кожу.
● Захватите и удерживайте трахею, пока дыхательная трубка не окажется на месте.
● Сделайте вертикальный надрез КОЖИ вдоль эластического конуса (скальпель № 10 или № 11).
● Резко рассеките ткани для доступа к мембране.
● Сделайте горизонтальный надрез мембраны (см. рис. 5 6b).
● Откройте мембрану с помощью пинцета или ручки скальпеля.
● Вставьте малую эндотрахеальную трубку с манжетой (внутренний диаметр 6,0-7,0) до уровня баллона (см. рис. 5 6c).
● Закрепите интубацию трахеи.
● Закрепите эндотрахеальную трубку на месте с помощью швов и завязок вокруг шеи.
Ларингеальная маска
НЕ используйте при проникающей травме верхних дыхательных путей или обструкции (инородным телом) центральных дыхательных путей.
● Вводите вслепую без ларингоскопа. Ларингеальная маска накладывается над входом в гортань.
● По сравнению с эндотрахеальной трубкой ларингеальная маска выдерживает меньшее давление и обеспечивает более слабую защиту от аспирации.
● Проверьте манжету ларингеальной маски, а затем опустите ее, пока нижняя (внутренняя) сторона поверхности не станет гладкой и плоской; смажьте фарингальную (верхнюю) сторону ларингеальной маски.
● Лучше всего разместить пациента в" дыхательной " позе, однако ларингеальную маску можно накладывать и в других позициях.
❍ Вставьте ларингеальную маску (размер 3 - 4 для женщин, 4 - 5 для мужчин) так, чтобы верхняя (фарингальная) сторона плавно двигалась вдоль твердого неба вплоть до заднего участка глотки. Это позволяет двигаться в правильном направлении и снижает шансы скручивания манжеты.
❍ Не высовывайте ларингеальную маску обратно в рот. Это вызовет скручивание манжеты и не позволит должным образом установить маску.
❍ Надуйте манжету 20 30 см3 воздуха через шприц. Должно наблюдаться легкое восходящее движение трубок ларингеальной маски.
❍ Закрепите ларингеальную маску.
Рис. 5 6. Этапы хирургической крикотиротомии. (a) определение эластического конуса гортани. (b) горизонтальный надрез гортани. (c) установка малой эндотрахеальной трубки с манжетой непосредственно над баллоном.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 6 Остановка кровотечения
Кровотечение вследствие повреждения крупной артерии преимущественно настолько быстрое и профузное, что раненый человек умирает до того, как получит помощь. - Полковник Г. М. Грей, 1919
Остановите кровотечение!
● Кровотечение — основная причина смерти на поле боя, которой, однако, можно избежать.
❍ 90% смертельных случаев вследствие ранений происходят до поступления в госпиталь.
❍ 75% смертельных случаев в результате ранений связаны с повреждениями, несовместимыми с жизнью, и 25% с потенциально несмертельными повреждениями. Из этих потенциально несмертельных ранений в 90% случаев смерть наступает вследствие кровотечения.
❍ Несмотря на то, что кровотечение является основной причиной смерти, большинство ранений не сопровождаются кровотечением, которое опасно для жизни.
ПОД ОГНЕМ
● Выведите пациента линии огня - избегайте дальнейших ранений.
● Остановите в очевидных местах наружное кровотечение после вывода линии огня.
● Если необходимо оставаться на линии огня, остановите наружное кровотечение с помощью жгута.
● НЕ подвергайте себя и пациента опасности, предоставляя ненужную помощь.
● Продолжайте вести бой, если это необходимо.
НЕ высовывайтесь из укрытия
Места кровотечения
● Наружные.
❍ Ранение конечностей (самая распространенная причина массивной внешней кровопотери на поле боя), головы и груди.
❍ Преимущественно связаны с открытыми переломами и ампутацией.
● Внутренние.
❍ Грудная полость, брюшная полость, таз и закрытые переломы конечностей.
❍ Высокая смертность при условии недостаточно быстрой транспортировки больного и выполнение необходимых хирургических вмешательств.
❍ Необходимо осуществлять контролируемую (гипотензивную) реанимацию (см. далее в тексте; также см. Раздел 7 "Шок, реанимация и сосудистый доступ").
Места внутреннего кровотечения требуют хирургического вмешательства
Лечение — лицо первого контакта
● Наружное кровотечение из раны на конечности.
❍ Прямое зажатие места ранения является приоритетным и самым эффективным методом остановки кровотечения.
♦ Если прямое давление не останавливает кровотечение, это является признаком глубокого, массивного или артериального кровотечения; для его остановки требуется хирургическое вмешательство или современные гемостатические средства.
♦ Пережимайте рану в течение по крайней мере 5 минут, прежде чем убедиться в эффективности своих действий.
♦ Не вынимайте из раны инородные тела, поскольку это может привести к профузному кровотечению.
Внимание: повязка не может заменить прямое сжатие!
● Повязка может поглощать кровь из раны, не останавливая кровотечение.
● Повязка скрывает кровотечение, которое продолжается.
● На поле боя есть гемостатические повязки, которые могут помочь остановить кровотечение (см. Современные рекомендации ТЛРБ [Тактическое лечение раненых в бою]).
♦ Поднимание конечности в большинстве случаев уменьшает скорость кровотечения.
♦ Точечное сжатие проксимальной части артерии.
◊ Может замедлить кровотечение для лучшего контроля кровотечения в месте ранения.
◊ Иногда необходимо пережимать определенную точку в течение 20 минут, чтобы остановить кровотечение.
◊ В таблице 6 1 представлены основные точки компрессии сосудов.
♦ Избегайте "слепого" зажима.
♦ Если наложенные жгуты не дали эффекта, следует повторно наложить жгут.
◊ Накладывайте жгут сразу, чтобы избежать продолжения кровотечения.
◊ Быстрый метод остановки кровотечения.
Таблица 6 1. Основные точки компрессии сосудов
Место
кровотечения
Кисть Предплечья Плечо Стопа\голень Бедро
Артерия Лучевая /
локтевая Плечевая Подмышечная Подколенная Бедренная
Точка
компрессии Запястье Внутренняя
поверхность
верхней трети
плеча Подмышка Задняя поверхность колена Под паховой
складкой
◊ Не требует постоянного наблюдения; позволяет лицу первого контакта оказывать помощь другим, что способствует более эффективному применению ресурсов.
◊ Жгут не надо снимать, пока не будет достигнуто надежной остановки кровотечения с помощью современных гемостатических препаратов или до поступления пациента в операционную.
Жгут может быть средством первого выбора в боевой ситуации
◊ Жгут, наложенный на предплечье или голени, может не пережимать сосуды, размещенные между двумя длинными костями. Жгут на плечи следует накладывать в верхней трети плеча. Если кровотечение на ноге не удается остановить жгутом на голени, его следует переместить на бедро, где сосуды намного легче пережать.
♦ Иногда следует наложить дополнительный жгут, чтобы достичь лучшей остановки кровотечения.
Проблемы со жгутом
Соотношение риска и пользы: не отказывайтесь от наложения жгута, заботясь о сохранении конечности, поскольку в результате можно потерять жизнь!
♦ Защемления сосудов: если кровотечение продолжается, и при этом хорошо виден сосуд, из которого истекает кровь; для зажатия этого сосуда можно использовать зажим.
♦ Шины на конечности могут уменьшить кровотечение, связанное с переломами и повреждением мягких тканей, благодаря сопоставлению, стабилизации и возвращению конечности к нормальной длине.
♦ Кровотечение из головы: обычно довольно сильное вследствие хорошего кровоснабжения головы.
◊ Останавливается прямым нажатием.
◊ Раны на голове пережимать довольно трудно.
◊ Необходимо применять компрессионные повязки, если зажатие руками невозможное.
◊ Повязки следует накладывать по окружности головы.
◊ Для остановки кровотечения с краев раны на голове иногда необходимо накладывать вертикальные матрасные швы.
◊ Если сосуд, из которого кровоточит, хорошо видно, на него можно наложить зажим, однако не следует выполнять ревизию раны.
◊ Зажимая рану, избегайте вдавливания посторонних фрагментов в головной мозг, однако останавливайте кровотечение даже несмотря на открытый головной мозг.
◊ Защита открытого головного мозга неадгезивной марлей или пластиком может свести повреждения к минимуму.
♦ Внутреннее кровотечение.
◊ Кровотечение в грудную или брюшную полости невозможно остановить на поле боя; таких раненых надо немедленно эвакуировать для проведения хирургического вмешательства.
◊ Стабилизация переломов таза с помощью тазовой повязки или путем тугого обвязывания таза широким ремнем (например, сложенной простыней) может привести к уменьшению тазового кровотечения.
◊ Открытые повреждения туловища: если зажатие раны не останавливает кровотечение, попробуйте затампонировать рану, используя мочевой катетер (Фолея). После надувания баллончика потяните катетер назад, чтобы зажать место кровотечения.
Повязки, бандажи, гемостатические препараты и контролируемая гипотония
Повязки и бандажи замедляют кровотечения, защищают рану от механического воздействия и загрязнения, обездвиживают ткани, физически и психологически поддерживают пациента.
● Наложение повязок.
❍ Старайтесь перекрыть все места кровотечения.
❍ Оцените неврологическое состояние и кровоснабжение конечности до и после наложения повязки.
❍ Обездвижьте возможные места переломов.
❍ Держите повязки как можно более чистыми.
❍ Повязка должна полностью накрывать рану.
❍ Бандажи должны полностью покрывать повязку.
❍ Избегайте контакта кожи с кожей.
❍ Пальцы на руках и ногах оставьте открытыми.
❍ Закрепление эффекта.
♦ Если это возможно, НЕ снимайте первой повязки.
♦ Если повязка полностью промокла, повторно осмотрите рану для выявления источника кровотечения, попробуйте остановить его, пережимая рану; позаботьтесь о применении гемостатических препаратов или проксимального жгута. Стоит оценить кровопотерю в повязку.
❍ Коагулопатия: потеря значительного объема крови, массивная реанимация жидкостями и снижение температуры тела могут привести к невозможности формирования тромбов.
♦ Поддерживайте температуру тела пациента выше 34°C).
♦ Применяйте теплые растворы.
♦ Экономно используйте кристаллоидные растворы.
♦ Переливайте компоненты крови или цельную кровь согласно современным клиническими практическими рекомендациями (КПР).
❍ Гемостатические препараты: новые продукты и бандажи доступны в нескольких формах:
♦ Повязки: пропитанные гемостатическими препаратами.
♦ Инъекционные средства.
◊ Внутривенные: усиливают каскад свертывания крови в организме.
◊ Внутриполостные: вводят через рану для остановки внутреннего кровотечения.
♦ Двухкомпонентные "клеи".
♦ Если современное гемостатическое средство применяют после наложения жгута, жгут можно осторожно снять после остановки кровотечения, и в ране нет признаков продолжения кровотечения. Если кровотечение началось снова, необходимо повторно наложить жгут.
● См. современные КПР, где приведен список гемостатических препаратов.
Гемостатические препараты
● В настоящее время в ТЛРБ (тактическое лечение раненых в бою) рекомендуют использовать марлю для боевого применения. См. современные рекомендации по ТЛРБ.
● Если стандартные методы (такие, как тугая повязка) не останавливают кровотечение, рекомендуют сначала использовать марлю для боевого применения и наложить жгут.
● Если кровотечение наружное и локализовано в месте, где невозможно наложить жгут, можно использовать марлю для боевого применения, если обычная тугая повязка не остановила кровотечение.
● Этот продукт следует применять только на внешних источниках кровотечения.
● Кровь и сгустки нужно удалить из раны перед наложением.
● Помните, что пережимать место кровотечения нужно в течение 3-5 минут после наложения гемостатической повязки.
Полевые гемостатические повязки - аспекты применения
● Не применяйте на незначительных ранениях.
● Не рекомендуют применять на внутренних ранах.
● Необходимо пережимать место кровотечения после наложения.
● Эффективность ограничена, если боевая марля не контактирует с источником кровотечения в глубине раны.
❍ Контролируемая реанимация (допустимая гипотония).
♦ Реанимация является методом остановки кровотечения. Потребность в перфузии органа следует соотносить с риском усиления кровотечения после повышения артериального давления. Чрезмерная инфузионная терапия может привести к усилению или возобновлению кровотечения. Перед окончательной остановкой кровотечения допустимым является пониженное артериальное давление. Небольшое количество растворов потребуется для реанимации раненых с ухудшенными когнитивными процессами в связи с гипотонией (то есть ослаблено или отсутствует артериальное давление; слабый или отсутствует пульс на лучевой кости).
Источник
Грей Х.М.В. Раннее лечение военных ранений. Лондон, Великобритания: Генри Фроуд Ходдер и Страутон / Издательство Оксфордского университета; 1919.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 7 Шок, реанимация и сосудистый доступ
Вступление
Целью реанимации является поддержание адекватной перфузии. Реанимация раненого бойца остается сложной задачей на поле боя. Устоявшаяся начальная реанимация через две капельницы большого диаметра с использованием 2 л кристаллоидов не подходит для всех случаев. Фактически трансфузия крови может быть частью первоначальной гидратации в процессе реанимации пострадавших с кровотечением или высоким риском длительных кровотечений. Подавляющее большинство пострадавших не нуждаются в инфузионной терапии до прибытия в медицинское учреждение.
В этом разделе мы кратко рассмотрим вопросы шока (в частности его распознание, классификацию, лечение, определение и основы патофизиологии), пересмотрим основы начальной и последующей инфузионной терапии, обобщим информацию о доступных на данный момент жидкостях, используемых для реанимации, а также опишем методы сосудистого доступа.
Распознание и классификация шока
Шок — клиническое состояние, характеризующееся неадекватной перфузией органов и оксигенацией тканей и сопровождается такими симптомами: низкий тургор кожи, бледность, похолодание конечностей, время наполнения капилляров превышает 2 секунды, тревога / спутанность мыслей / оглушение, тахикардия, слабый или нитевидный пульс и гипотония. Лабораторные результаты констатируют дефицит оснований >5 и молочнокислый ацидоз >2 ммоль/л.
● Гиповолемический шок: уменьшение ОЦК в результате кровоизлияния, поноса, обезвоживания и ожогов приводит к ухудшению перфузии. Это самый распространенный тип шока, который случается среди пострадавших в результате боевых действий (см. табл. 7 1).
Гипотензия - поздний признак шока, возникающего после потери 30 40% объема крови. Ранние признаки-тахикардия, снижение пульсового давления, изменения психического статуса. Но эти ранние признаки могут не проявляться у пострадавших во время военных действий, поскольку военнослужащие, как правило, имеют большую склонность к физиологической компенсации вследствие лучшей физической подготовки.
● Кардиогенный шок: недостаточность нагнетательной функции сердца вследствие собственно сердечной недостаточности или обструктивной сердечной дисфункции из-за возникновения напряженного пневмоторакса (одностороннее отсутствие дыхательных шумов + вздутые вены шеи) или тампонады сердца (вздутые вены шеи).
● Перераспределительный шок: ухудшение перфузии из-за потери тонуса сосудов.
❍ Неврогенный шок: брадикардия с гипотензией наблюдаются при повреждениях спинного мозга на уровне Т6 и выше вследствие потери симпатического тонуса и безальтернативной парасимпатической стимуляции с возникновением вазодилатации.
Таблица 7 1. Корреляция клинических признаков при гиповолемическом шоке
Класс по степени
кровопотерь: Класс Класс Класс Класс V
Объем (см3): < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Объем крови*
< 15% 15 - 30% 30 - 40% > 40%
Пульс < 100 > 100 > 120 > 140
Кровяное давление
Нормальное Нормальное ↓ ↓
Пульсовое давление
Нормальное ↓ ↓ ↓
Частота дыхания 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Выделение мочи (см3 / ч) > 30 20 - 30 5 - 15 Незначительное
ЦНС Норма Возбужденность Спутанность сознания
Потеря сознания
ЦНС - центральная нервная система. * Объем крови примерно 7% (например, пациент массой 70 кг имеет объем крови ~4900 мл).
❍ Септический шок: лихорадка, гипотензия, тахикардия, теплые конечности вследствие массивной вазодилатации, связанной с инфекцией.
Лечение гиповолемического шока - остановка кровотечения!
Целью лечения шока является восстановление тканевой перфузии и доставки кислорода (что зависит от уровня гемоглобина, сердечного выброса и оксигенации).
● Обеспечить проходимость дыхательных путей и назначить кислород до уровня сатурации О2 <92%.
● Диагностировать и лечить напряженный пневмоторакс.
● Остановить видимые кровотечения и оценить вероятность скрытых кровотечений.
● Оценить состояние циркуляции и установить постоянный доступ.
❍ Рассмотреть возможность тампонады сердца даже при отсутствии вздутых шейных вен.
● Назначить постоянную инфузию.
❍ Геморрагический шок: реанимационные мероприятия начать с инфузии доступных растворов. Однако следует обратить внимание на ранние трансфузии компонентов крови, особенно у пострадавших, нуждающихся в массивных трансфузиях (>10 единиц эритроцитарной массы в течение 24 часов).
♦ Потребность в массивных трансфузиях возникает при наличии следующих физиологических /лабораторных прогностических факторов:
◊ систолическое давление крови <110 мм рт. ст.
◊ Частота сердечных сокращений >105.
◊ Гематокрит <32%. ◊ рН <7,25.
◊ 3 из 4 факторов риска = 70% потребности в массивных трансфузиях.
◊ 4 из 4 факторов риска = 80% потребности в массивных трансфузиях.
♦ Типы поражений, которые связаны с риском потребности в массивных трансфузиях:
◊ Кровотечения из сосудистого ствола (тела) / в подмышечной и паховой областях / шеи, которые невозможно остановить наложением жгута или гемостатической повязки.
◊ Множественные ампутации.
◊ Обширные раны мягких тканей с кровотечением, которое невозможно остановить.
◊ Массивный гемоторакс.
◊ Массивный гемоперитонеум.
Такие пациенты требуют немедленных реанимационных мероприятий с применением компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты) в соотношении 1:1:1; при отсутствии компонентов крови, следует рассмотреть возможность трансфузии свежей цельной крови.
♦ См. инструкцию по клинической практике "Противокризисные мероприятия и реанимация" "Объединенной системы военных травм" (JTTS).
♦ Типы растворов для внутривенных инфузий.
◊ Раствор Рингера лактатный: 1000 мл увеличивает внутрисосудистый объем всего на ~250 мл в течение 1 часа после инфузии. Не следует рекомендовать применение физиологического раствора.
◊ Хекстенд (Hextend) (500 мл, Хетастарч (Hetastarch) 6% + физиологический сбалансированный кристаллоидный растворитель, включая лактатный буфер и глюкозу) увеличивает внутрисосудистый объем на ~800 мл в течение 1 часа; функционально эквивалентен трем аналогичным дозам раствора Рингера и сохраняет эти показатели в течение минимум 8 часов. Можно один раз повторить инфузию до достижения общего объема 1000 мл.
◊ Гипертонический раствор 7,5% обеспечивает такую же физиологическую реакцию, как восемь аналогичных доз раствора Рингера или физиологического раствора. Можно применить две инфузии по 250 мл. Эту рекомендацию дает Институт медицины (Вашингтон, округ Колумбия) и две военные консенсус-группы. Однако, стоит отметить, гипертонический раствор 7,5% на сегодня коммерчески недоступен. Вместо него можно использовать гипертонический раствор 3% и 5%.
Эффективность Хекстенда и гипертонического раствора обусловлена главным образом их способностью переносить межклеточную жидкость во внутрисосудистое русло. Они могут быть менее эффективными при назначении пострадавшим со значительной дегидратацией; в этом случае требуется коррекция правильным назначением кристаллоидов.
❍ Изолированный нейрогенный шок.
♦ Внутривенная инфузионная терапия кристаллоидами для поддержания среднего артериального давления >80 мм рт. СТ. или систолического давления >110 мм рт. ст.
◊ В этой ситуации следует с осторожностью назначать внутривенные инфузии кристаллоидов, поскольку перегрузка объемом связано с повышением риска отека легких.
❍ После соответствующей нагрузки внутривенной инфузионной терапией (общий объем 2-3 л) добавьте сосудосуживающее средство, чтобы предотвратить снижение сосудистого тонуса.
♦ Адреналин (50 300 мкг/мин).
♦ При брадикардии — допамин (2-10 мкг/кг/мин).
❍ Септический шок.
♦ Начальные реанимационные мероприятия (первые 12 часов).
◊ Цели:
■ Среднее артериальное давление 65 мм рт. ст. или систолическое давление 90 мм рт. ст.
■ Центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.
■ Выделение мочи 0,5 мл / кг / ч.
■ Центральная венозная или смешанная венозная сатурация кислородом 70%.
◊ В течение первого часа после диагностики тяжелого сепсиса начать внутривенную антибиотикотерапию антибиотиками широкого спектра действия.
◊ После соответствующей нагрузки внутривенной инфузионной терапией (всего — до 5 л кристаллоидных и/или коллоидных растворов) добавить сосудосуживающее средство до достижения центрального венозного давления 8-12 мм рт. ст.
■ Норадреналин в начальной дозе 8-12 мкг/мин, тогда увеличивать дозу (титровать) на 2 4 мкг/мин до появления эффекта (при сепсисе доза (зависит от веса) 0,01-3 мкг/кг/мин может составлять 0,7-210 мкг/мин у пациента массой 70 кг).
■ Вазопрессин 0,04 единицы/мин (можно уменьшать дозу при условии сохранение эффекта; не увеличивать дозу свыше 0,04 единицы/мин).
◊ Применяйте раннюю вентиляцию при остром повреждении легких / остром респираторном дистресс-синдроме с малыми дыхательными объемами (5-7 см3/кг безжировой массы тела) и давлением на плато в конце вдоха <30 см Н2О.
❍ Дальнейшая терапия
♦ Общий баланс жидкости после 12 часов реанимационных мероприятий должен составлять 3-12 л. Положительный баланс более 12 л связан с повышением смертности.
♦ При уровне гемоглобина менее 70 г/л следует рассмотреть возможность гемотрансфузий для достижения уровня гемоглобина 70-90 г / л.
♦ Через 48-72 часа после начала лечения повторно провести противомикробную терапию с целью назначения антибиотиков узкого спектра.
● На основе реакции на инфузионную терапию, пострадавших разделяют на три группы: а) отреагировали; б) не отреагировали; с) промежуточная группа.
❍ Отреагировали: пострадавшие с подтвержденной реакцией на инфузионную терапию могли иметь значительную потерю крови, но кровотечение остановлено. Однако они могут нуждаться в радикальном хирургическом вмешательстве.
❍ У пострадавших из промежуточной группы и не отреагировавших продолжается кровотечение. Они требуют немедленного хирургического лечения.
♦ Как можно быстрее начать трансфузию препаратов крови в желаемом соотношении 1:1:1 (эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоциты).
♦ Тем, что не отреагировали, инфузионную терапию могут назначить для поддержания жизни, однако не следует пытаться восстановить давление до нормальных показателей. Целесообразность реанимационных мероприятий зависит от тактической ситуации.
♦ Следует следовать инструкциям по реанимационным мероприятиям, приведенным в настоящей главе.
Неудержимые кровотечения в условиях боевых действий — причина большинства смертей, которые можно предотвратить. Пока не доказано обратное, следует считать, что пострадавшие на поле боя в состоянии шока находятся в состоянии геморрагического шока.
● Вазопрессоры НЕ играют никакой роли на начальном этапе лечения геморрагического шока.
● Выбор инфузионных растворов для реанимационных мероприятий.
❍ Выбор идеального раствора для реанимационных мероприятий все еще не вопрос дискуссий, несмотря на длительные исследования, начавшиеся еще во время Первой мировой войны (см. табл. 7 2).
❍ Вопрос о назначении трансфузий компонентов крови следует рассмотреть в начале реанимационных мероприятий; особенно это актуально для пациентов, которые потеряли 30% объема крови или более. Препараты крови могут понадобиться пациентам, которые потеряли меньше крови, однако кровотечения у них продолжаются, или же тем, кто имеет значительный риск продолжения кровотечения. Трансфузии свежей цельной крови следует назначать на тех уровнях оказания помощи, где невозможно применить трансфузии компонентов крови (эритроцитарная масса : свежезамороженная плазма : тромбоциты) в соотношении 1:1:1.
Понятие о реанимационных мерах при низком давлении (дозволенная гипотензия)
● Повышение артериального давления с помощью инфузионной терапии в рамках реанимационных мероприятий может спровоцировать отделение образованных тромбов, что приводит к продолжению кровотечения. Перед окончательной остановкой кровотечения применяйте контролируемые реанимационные меры для достижения и поддержания адекватной перфузии, которую подтверждает хотя бы одно из перечисленного ниже:
❍ Восстановление сознания (выполнение команд).
❍ Пальпация пульса лучевой артерии.
❍ Систолическое артериальное давление ~90 мм рт. ст.
❍ среднее артериальное давление ~60 мм рт. ст.
Контролируемые реанимационные мероприятия не заменяют хирургической остановки кровотечения. Это способ поддержать жизнь тяжелораненого до начала конечного лечения.
● Критерии прекращения реанимационных мероприятий:
❍ После остановки кровотечения критериями окончания реанимационных мероприятий являются:
Таблица 7 2. Внутривенные жидкости для реанимационных мероприятий
Жидкость / начальная доза Показания Преимущество Предостережение / противопоказания
Кристаллоиды
Физиологический раствор
Раствор Рингера лактатный Гиповолемия, геморрагический синдром, шок, ожоги
Удобные в хранении, недорогие, доказанная эффективность, изотоничность Массовая доля — требуют 3:1 при потере крови, разжижении, отеках, коагулопатиях
Гипертонические растворы
3 – 5%
7.5%
Гипертонические коллоидные комбинации*
Гипертонический Хетастарч Геморрагический шок: 4 мл/кг или 250 мл болюсно, можно повторить один раз
Ожоги: только одна доза в начале Меньшая молекулярная масса
Малый объем = больший эффект
Увеличение сократительной способности сердца
Большая продолжительность эффекта по сравнению с простыми гипертоническими растворами 500 мл — риск гипернатриемии, судорог
Не использовать для дегидратации при рвоте, диарее или потливости, или тепловых повреждениях
Не повторять без добавления других жидкостей
Должны восполнить уменьшенное количество внесосудистой жидкости
Коллоиды
Альбумин
Искусственные коллоиды
Декстран
6% Хетастарч
(Хекстенд, Хеспан)
10% Пентастарч
Коллоиды на основе желатина Геморрагический шок
(500 - 1000 мл болюсно)
Ожоги? 3 й день Большая продолжительность эффекта
Замещение крови 1:1
Повышают онкотическое давление плазмы
Привлекают внесосудистую жидкость
Соотношение веса и объема лучше, чем у кристаллоидов Чрезмерное количество может привести к "утечке" в ткани
Связывает иммуноглобулины и Ca2+
Должны заменить уменьшенное количество внесосудистой жидкости
Искусственные коллоиды: коагулопатии, аллергические реакции, осмотический диурез, влияет на совместимость
Хетастарч:
↑ фибринолиз, ↑ амилаза
Максимальная доза: 20 мл / кг / сут (примерно 1,5 л)
Оральные регидратационные растворы Дегидратационно контролируемый геморрагический синдром
Ожоги Растворы удобны в использовании Нестерильные ингредиенты:
4 чайные ложки сахара, 1 чайная ложка соли, 1 л воды Средство для лечения ранений брюшной полости и пациентов без сознания, но используют с осторожностью
Хранение, группа крови и совместимость
Кровь Геморрагический синдром – универсальный донор группы 0
Переносит кислород Аутотрансфузия Мобильный банк крови
Трансфузионные реакции, инфекция, иммуногенность
Искусственные
На основе гемоглобина
На основе фторуглеводов Геморрагический синдром Простое хранение
Нет групп крови и проблем с совместимостью На экспериментальном этапе, недоступная для использования Фторуглеводы нуждаются в дополнительном кислороде
Средство, которое будет использоваться в будущем?
FDA: администрация по контролю за продуктами и лекарствами; * не одобрены FDA.
Источник информации: Экстренная военная хирургия, Третья редакция Соединенных Штатов. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство армии, Кабинет хирурга
● Критерии прекращения реанимационных мероприятий:
❍ После остановки кровотечения критериями окончания реанимационных мероприятий являются:
♦ Артериальное давление: САТ >110-120 мм. рт. ст., среднее артериальное давление > 65-70 мм рт. ст.
♦ Диурез: >0,5 мл / кг/ч (примерно 30 мл / ч).
♦ Коррекция ацидоза путем достижения дефицита основ <2 или сывороточного лактата <2 ммоль/л.
❍ Гипотермия: Важно поддерживать нормальную температуру тела. Инфузионные растворы, препараты крови и место ухода за пострадавшими должны быть теплыми. Пострадавшие часто прибывают переохлажденными. Всех пострадавших на носилках, рентгенологических и операционных столах необходимо накрывать. Следует использовать наружные обогреватели во всех местах ухода за пострадавшими: от отделения первой до помощи — до операционной и отделения интенсивной терапии. Гипотермию гораздо легче предотвратить, чем бороться с ней. См. дальнейшее обсуждение гипотермии в разделе 12. См. также клинические рекомендации "Профилактика гипотермии" "Объединенной системы военных травм" (JTTS).
Сосудистый доступ
● Сосудистый доступ - один из самых важных ранних шагов в лечении травм.
● Сначала необходимо обеспечить периферический доступ; если это невозможно, следует разместить внутрикостное устройство для начальной реанимации с последующими альтернативными доступами (доступ к подключичной, яремной, бедренной или подкожной венам в подмышечной области или в области лодыжки).
Доступ к подключичной или внутренней яремной вене
● Пострадавшего, лежащего на спине, переведите в позицию Тренделенбурга (голова наклонена вниз на 15°).
● Подготовьте подключичную / яремную область. Наденьте стерильные перчатки. Используйте комплект для центрального доступа.
❍ Подключичная линия.
♦ Указательный палец разместите на яремной ямке, большой палец — на стыке медиальной и средней трети ключицы.
♦ Раствор 1% лидокаина вводят в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ключицы.
♦ Введите иглу крупного калибра с прикрепленным шприцем объемом 5 мл на стыке средней и латеральной части ключицы. Вводите иглу скосом кверху, в противоположном от головки ключицы направлении. Удерживайте иглу горизонтально, чтобы избежать пневмоторакса.
♦ Аспирируя, медленно продвигайте иглу под ключицей.
❍ Линия яремной вены
♦ Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону, чтобы открыть доступ к шее. Голову следует вернуть в нейтральное положение, как что есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника.
♦ Определите вершину переднего шейного треугольника, образованного головками грудинно-ключично-сосцевидных мышц, чтобы локализовать сонную артерию.
♦ Пропальпируйте сонную артерию и осуществляйте венопункцию латеральнее.
♦ Введите иглу большого диаметра на шприце объемом 10 мл под углом 45° в вершине треугольника, латеральнее пульса на сонной артерии.
♦ Прокол сонной артерии: быстро вытяните иглу и прижмите место прокола минимум на 5 минут.
♦ Просуньте иглу каудально, параллельно к сагиттальной поверхности под задним углом 30° (по направлению соска, с той самой стороны).
♦ Когда появится свободный поток венозной крови, проденьте иглу дополнительно на 4 мм (длина скоса иглы), затем снимите шприц и быстро накройте втулку иглы, чтобы избежать воздушной эмболии.
◊ Если появится воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите процедуру. Быстро вытяните иглу и прижмите участок минимум на 5 минут.
♦ Если венозная кровь не появляется после продвижения на 5 см, медленно вытяните иглу, не прекращая аспирации. Если это не удается, перенаправьте иглу.
❍ Ввод катетера через подключичную или внутреннюю яремную вену.
♦ Как только игла окажется в вене, ввести "J" проводник через иглу (техника Селдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением. Если проводник не проходит или проходит со значительным сопротивлением, вывести весь аппарат и повторить размещение линии.
♦ Вывести иглу.
♦ Расширить место пункции скальпелем или расширителем.
♦ Удерживая проводник в месте пункции, проведите по нему катетер на глубину 18 см слева и на 15 см справа для подключичной вены, и на глубину 9 см справа и 12 см слева для яремной вены. После этого вытащите проводник.
♦ Аспирировать из всех портов, промыть все порты, наложить шов в месте пункции, применяя мазь с антибиотиком, наложить чистую повязку, закрепить трубку и отметить дату проведения процедуры.
♦ Выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы убедиться в позиции линии и исключить угрозу пневмоторакса.
Веносекция большой подкожной вены.
● Противопоказания.
❍ Тромбоз глубоких вен или тяжелая травма нижних конечностей со стороны предполагаемой веносекции.
● Процедура.
❍ Раскрыть и подготовить область лодыжки или бедра.
❍ Для лодыжки: примените местный анестетик проксимальнее лодыжки.
❍ Сделать поверхностный поперечный разрез кожи на всю ширину плоской медиальной поверхности большеберцовой кости (~3 см) в области подкожной вены.
❍ Используя изогнутый гемостат (зажим), изолировать большую подкожную вену от нерва и кости, к которой она прилегает.
❍ Используя открытый гемостат как платформу, надрезать 1 - 2 мм на передней поверхности вены ножом №11 (см. рис. 7 1a).
Рис. 7 1. Веносекция подкожной вены.
❍ Поместите внутривенную трубку (предварительно скошенную) или ангиокатетер минимум на 4 см в вену (может потребоваться использование венозного интубатора) (см. рис. 7 1b).
❍ Закрепите катетер проксимальной шелковой лигатурой и свяжите дистальную часть вены.
❍ Закрепите катетер швом.
❍ Нанесите чистую повязку.
❍ Процедура на бедренной вене почти аналогичная, если речь идет об участке на ладонь ниже паховой связки, медиально к средней линии бедра. После рассечения кожи пальцем тупым путем рассекают жир до фасции. Согнув и подняв палец, можно получить доступ к вене.
● Рассечение вены можно выполнять также на общих бедренных венах, яремных венах и венах предплечья.
Внутрикостная инфузия
● Противопоказания.
❍ Травма или инфекция в месте выполнения процедуры.
❍ Чрезмерная ткань или отсутствие / неадекватность анатомических ориентиров.
❍ Недавние устройства для инфузий в том же месте.
❍ Перелом кости, на которой будет выполняться процедура.
❍ Недавняя стернотомия.
● Устройства/процедура.
❍ Метод выполнения процедуры зависит от модели устройства, которое может быть ручным или механическим.
♦ Ручные: Cook, FAST1, стернальный EZ IO, Sur Fast.
♦ Полуавтоматические: Костный Инъекционный Пистолет (B.I.G.) амортизированный (для взрослых и детей), Z IO дрель с батарейным питанием (для взрослых и детей).
♦ На упаковке устройства указано его назначение: для детей или взрослых. Педиатрические устройства одобрены только для проксимальной и дистальной областей голени.
❍ Локализация процедуры.
♦ Голень: B.I.G., Cook, Sur Fast, EZ IO.
♦ Проксимальный отдел плечевой кости: EZ IO.
♦ Грудина (рукоятка): FAST1, стернальный EZ IO.
НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ПЛЕЧЕВЫЕ ИЛИ БЕРЦОВЫЕ УСТРОЙСТВА НА ГРУДИ.
❍ Все инфузионные растворы (кроме гипертонических растворов) и препараты можно вводить через устройства внутрикостной инфузии в таких же дозах, как при внутривенных инфузиях.
❍ Подтвердите размещение устройства путем аспирации небольшого количества крови и последующей промывкой 10 мл физиологического раствора.
Размещение устройства для внутрикостной инфузии зависит от возраста пациента и анатомического места расположения. Будьте внимательными и устанавливайте устройство в строгом соответствии с инструкцией на упаковке (например, большеберцовое устройство не может быть использовано на грудине из-за разной длины иглы).
❍ После установки другого внутривенного доступа устройство для внутрикостной инфузии надо удалить как можно быстрее (максимум за 24 часа).
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 8 Анестезия
Вступление
Проблема анестезии на поле боя, прежде всего, касается вопросов обеспечения сбалансированной анестезии путем использования адекватного количества препаратов анестетиков, чтобы свести к минимуму нестабильность сердечно-сосудистой системы, одновременно обеспечив раненому амнезию, анальгезию, а хирургу - спокойное операционное поле в технологически сложных условиях. Адаптация анестезиологических методик к условиям боевых действий требует гибкости от специалиста и существенно зависит от фундаментальных клинических умений. Хотя современные мониторы обеспечивают огромный объем данных, стетоскоп может быть единственным инструментом, который доступен в этих сложных условиях. Поэтому ни в коем случае нельзя недооценивать полезность аускультации сердца и легких, когда оказываешь помощь раненому воину.
Кроме того, очень важным является тесное сотрудничество и коммуникация с хирургом, чтобы помочь в осуществлении агрессивных реанимационных мероприятий и достичь командного подхода в принятии хирургических решений по контролю того или иного повреждения.
Дыхательные пути
Есть много методов для обеспечения проходимости скомпрометированных дыхательных путей, в зависимости от состояния дыхательных путей, коморбидных состояний пациента, а также тех условий, в которых оказывается медицинская помощь. Когда необходимо обеспечить окончательную проходимость дыхательных путей, как правило, это лучше всего можно выполнить с помощью прямой ларингоскопии и введения эндотрахеальной трубки в трахею с надежной ее фиксацией.
Показания для обеспечения окончательной проходимости дыхательных путей
● Апноэ/обструкция дыхательных путей/гиперкапния.
● Угроза возникновения обструкции дыхательных путей: переломы костей лица, ретрофарингеальная гематома и ингаляционное поражение.
● Чрезмерная работа дыхательной системы.
● Шок (систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст.).
● Балл по шкале Glasgow Coma Scale 8 (см. Приложение 2).
● Персистирующая гипоксия (SaO2 < 90% / PaO2 < 60 мм рт. ст.).
Вторичные нарушения проходимости дыхательных путей могут возникнуть вследствие:
● Неспособность распознать потребность обеспечения проходимости дыхательных путей.
● Неспособность обеспечить проходимость дыхательных путей.
● Неспособность распознать то, что воздуховоды установлены неправильно.
● Смещение ранее установленных воздуховодов от предыдущего положения.
● Неспособность распознать потребность в искусственной вентиляции легких.
Индукция общей анестезии
● Специалист, обеспечивающий анестезию, должен оценить состояние пациента по следующим критериям:
❍ Сопутствующее патологическое состояние и то, насколько его общее состояние является критическим.
❍ Факторы, которые влияют на обеспечение проходимости дыхательных путей: травма в области лица, наличие съемных зубных протезов, расстояние между подъязычной костью и нижней челюстью, степень открытия рта.
❍ Мобильность шейного отдела позвоночника (та, что была раньше, и связана с травмой).
❍ Дополнительные сложные индикаторы, которые могут повлиять на обеспечение проходимости дыхательных путей:
♦ Иммобилизация.
♦ Дети.
♦ Короткая шея/нижняя челюсть западает.
♦ Волосы на лице.
♦ Ожирение.
♦ Очень крупные верхние резцы.
Список того, что нужно для проведения быстрой интубации
● Оборудование.
❍ Ларингоскоп, клинки и батарейки (проверять ежедневно).
❍ Отсос, баллон, обеспечивающий подачу кислорода.
❍ Эндотрахеальные трубки и стилет.
❍ Дополнительные воздуховоды (ротоглоточная, носоглоточная и ларингеальная маска).
❍ Компоненты для обеспечения внутривенного доступа.
❍ Мониторы — пульсовый оксиметр, ЭКГ, артериальное давление СО2 в конце выдоха.
❍ Вентиляция с положительным давлением (мешок Амбу или наркозный аппарат).
● Препараты.
❍ Наркотики.
❍ Мышечные релаксанты.
❍ Анксиолитики и амнестики.
❍ Препараты для индукции в наркоз и седативные.
❍ Средства для ингаляционного наркоза.
● Наркотики.
❍ Фентанил: 1,0-2,0 мкг/кг в/в болюс, тогда титровать до наступления эффекта.
❍ Морфин: 2-5 мг в/в болюс как нагрузочная доза, тогда 1-2 мг каждые 5 минут до наступления эффекта.
❍ Дилаудид (гидроморфон): 0,4-0,8 мг в/в как нагрузочная доза, тогда 0,2-0,4 мг каждые 5 минут до наступления эффекта.
❍ Будьте осторожны, когда назначаете более высокие дозы опиоидов пациентам с дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью, или травмой головы.
● Мышечные релаксанты.
❍ Деполяризующие.
♦ Сукцинилхолин.
♦ 1,0-1,5 мг / кг. (Примечание: можно удвоить дозу и ввести в / м, если не имеет в / в доступа, а ситуация является ургентной).
♦ Начало: 30-60 секунд.
♦ Продолжительность: 5-10 минут.
♦ Может вызывать брадикардию, фасцикуляции, повышение внутрижелудочного давления, повышение внутричерепного давления, высвобождение калия (особенно при наличии "хронических" ожогов или неподвижных пациентов), а также возможна пролонгация срока действия при наличии дефицита псевдохолинэстеразы.
♦ Мощный триггер злокачественной гипертермии.
Сукцинилхолин не должен использоваться у пациентов с ожогами и травмами с раздавливанием тканей, которые возникли более 24 часов назад, а также при наличии хронических нейромускулярных расстройств, поскольку существует риск возникновения гиперкалиемии.
Следующим лучшим препаратом выбора является рокуроний.
❍ Недеполяризующие.
♦ Векуроний: доза для индукции составляет 0,1 мг/кг, действие препарата начинается через 2-3 минуты, Продолжительность действия составляет 30-40 минут.
♦ Рокуроний: доза для индукции составляет 0,6 мг/кг, действие препарата начинается через 1,5-2,5 минуты, Продолжительность действия составляет 35-50 минут. При применении дозы 1,2 мг/кг действие препарата начинается, как и в случае применения сукцинилхолина, а продолжительность действия может превышать 60-90 минут.
♦ Панкуроний: доза для индукции составляет 0,1-0,15 мг/кг (она вызовет или усилит тахикардию), действие препарата начинается через 3,5 6 минуты, продолжительность действия составляет 70-120 минут.
♦ Цизатракуриум: доза для индукции составляет 0,15-0,20 мг/кг, действие препарата начинается через 2 3 минуты, продолжительность действия составляет 30-40 минут. (Препарат выбора при заболевании почек или печени).
● Анксиолитики и амнестики.
❍ Версед (мидазолам; 0,5-2 мг в виде в/в болюсно).
❍ Скополамин: 0,4 мг в/в. (Для использования у гемодинамически нестабильных пациентов).
● Препараты для индукции в наркоз и седативные (таблица 8 1).
Таблица 8 1. Препараты для индукции в наркоз и седативные
Препарат Обычная доза* Характеристики Предостережения
Кетамин 1.0-2.0 мг/кг в/в Диссоциативный анестетик и амнестетик
Симпатомиметические эффекты (полезные при гиповолемии)
Мощный бронходилятатор Могут наблюдаться целенаправленные скелетные движения различной степени выраженности, несмотря на интенсивную анальгезию и амнезию
4.0-10.0 мг/кг в/м Начинает действовать в пределах 30-60 секунд.
Избежать делирия при пробуждении от наркоза можно с помощью сопутствующего использования бензодиазепина Усиленная саливация. Рассмотрите возможность введения препарата, который уменьшает слюноотделение
Пропофол 1,0-2,5 мг/кг в/в Смешивается в липидах, необходимо обеспечить строгую стерильность Быстрое начало действия и быстро метаболизируется
Начинает действовать в пределах 30-60 секунд Противопоказан у пациентов с острым гиповолемическим шоком
Этомидат 0,2-0,4 мг/кг в/в Начинает действовать в пределах 30-60 секунд
Продолжительность действия: 3-10 минут
Минимальные кардиальные эффекты
Минимальные эффекты на периферическое и легочное циркуляторное русло
Поддерживает перфузию мозга Может вызвать клонус
Может вызвать угнетение надпочечников
*Все препараты для индукции в наркоз могут использоваться для индукции у тяжело раненых пациентов, если используются сниженные дозы (например, 1/2 от самой низкой рекомендуемой дозы). Однако для гиповолемических пациентов последовательность рекомендуемого выбора выглядит так: кетамин этомидат >>пропофол.
Последовательность быстрой интубации - 6 шагов
1. Выполните предварительную оксигенацию 100% кислородом через маску.
2. Нажмите на перстневидный хрящ (силу нажатия не изменяют, пока не будет подтверждена правильность установки эндотрахеальной трубки).
3. Препарат для индукции в наркоз: этомидат 0,2 0,4 мг/кг в/в быстро.
4. Мышечный релаксант: сукцинилхолин 1,0 1,5 мг/кг в/в быстро.
5. Ларингоскопия и оротрахеальная интубация (через 1 минуту или когда увидите фасцикуляции).
6. Подтвердите правильность установки трубки.
После того, как ЭТТ надежно зафиксирована, рассмотрите возможность введения назогастральной или орогастральной трубки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для детей см. таблицу 31 4.
● Эндотрахеальная интубация.
❍ Оротрахеальная.
♦ Выполните прямую ларингоскопию через 60-90 секунд после введения препаратов для индукции в наркоз и достижения нейромышечной блокады.
♦ Первая попытка - ваш лучший шанс добиться успеха, но у вас должен быть запасной план:
◊ Оптимизируйте положение пациента и того человека, который обеспечивает анестезию.
◊ Держите под рукой дополнительные инструменты (стилет, трубки меньших диаметров, альтернативные клинки для ларингоскопа, отсос, ларингеальную маску, облегченный стилет).
❍ Назотрахеальная интубация, как правило, не должна выполняться.
❍ Другие важные моменты:
♦ Продолжайте нажимать на перстневидный хрящ, пока не будет раздут баллон и подтверждено правильное положение трубки.
♦ Гипертензию можно корректировать с помощью короткодействующих медикаментов, таких как бета-блокаторы (лабеталол, эсмолол).
♦ Если возникает транзиторная гипотензия, связанная с индукцией в наркоз, то ее сначала можно лечить путем введения малой дозы эфедрина (5-10 мг), неосинефрина (50 мкг) или адреналина (5-10 мкг).
Но если гипотензия персистирует после того, как препараты для индукции в наркоз были метаболизированы организмом пациента, тогда для лечения персистирующей гиповолемии в/в вливайте растворы. Анестезиолог должен сообщить об этой ситуации хирургу, потому что потребность в контроле кровотечения становится ургентной.
♦ Перед выполнением ларингоскопии снизить чувствительность верхних дыхательных путей можно, применив местно (1-2 минуты перед процедурой) лидокаин в дозе 1,5 мг/кг.
● Подтвердите правильность расположения эндотрахеальной трубки.
❍ Выполните аускультацию легких.
❍ Определите СО2 в конце выдоха.
❍ Убедитесь, что показатель SaO2 остается высоким.
❍ Пропальпируйте манжету от ЭТТ в яремной вырезке.
❍ Расположите химические датчики для определения CO2 в дыхательном контуре.
Подтверждение правильности установки трубки жизненно важно. При возникновении любых проблем с оксигенацией/вентиляцией после проведенной быстрой интубации надо оценить показания до проведения не отложной повторной интубации.
Трудности при проведении интубации
(См. раздел 5)
Сначала верхние дыхательные пути надо подготовить, выдвинув нижнюю челюсть пациента вперед и выполнив оксигенацию с помощью лицевой маски. Оцените ситуацию. Неудача при осуществлении скорой интубации может быть следствием: недостаточного времени, чтобы проявился эффект препаратов для индукции в наркоз; недостаточного времени для возникновения мышечной релаксации; анатомически сложных верхних дыхательных путей или обструкции, возникшей вследствие секреции, крови, травмы или наличия в путях инородного материала.
● Восстановите оксигенацию; рассмотрите возможность установки временного орального и/или носового воздуховода.
● Измените положение пациента.
● Позовите другого специалиста на помощь.
● Рассмотрите альтернативы до проведения быстрой интубации.
❍ Интубация, когда пациент бодрствует.
❍ Ларингеальная маска.
❍ Региональная анестезия или местная анестезия.
❍ Установка дыхательной трубки хирургическим путем.
Поддержание общей анестезии
Общую анестезию поддерживают после интубации с использованием:
● Кислорода. Титруйте, чтобы поддерживать показатель SaO2 >92%.
● Искусственной вентиляции.
❍ Дыхательный объем 6-8 мл/кг.
❍ Частота дыханий: 12-14/минуту.
❍ Положительное давление в конце выдоха: если желательно установить на уровне 5 см Н2О, оттитруйте соответственно.
● Минимальная альвеолярная концентрация (МАК).
❍ 0,6 МАК: осознание надежно устраняется, хотя 50% пациентов отвечают на вербальные команды.
❍ 1 МАК: 50% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы.
❍ 1,3 МАК: 95% пациентов не двигаются в ответ на хирургические стимулы.
❍ Показатели МАК для распространенных ингаляционных средств:
♦ Галотан: 0,75%.
♦ Севофлуран: 1,8%.
♦ Изофлуран: 1,17%.
♦ Десфлуран: 6,00%.
♦ Энфлуран: 1,63%.
♦ Оксид азота: 104%.
♦ Аддитивные эффекты (например, смешивание 60% оксида азота с 0,8% севофлурану позволяет получить показатель 1 МАК).
● Тотальная внутривенная анестезия.
❍ Смешайте 5 мг мидазолама, 10 мг векурония, 200 мг кетамина в 50 мл физ. раствора и проводите инфузию со скоростью 0,5 мл/кг/час (остановите инфузию за 10-15 минут перед завершением хирургического вмешательства).
❍ Смешайте 50-100 мг кетамина с 500 мг пропофола (50 мл 10% пропофола) и 250 мг фентанила и вводите эту смесь со скоростью 50 100 мкг/кг/мин из расчета для пропофола (21-42 мл/час. для пациента с массой тела 70 кг).
● При сбалансированной анестезии (титрование препаратов и газов) комбинируют:
❍ 0,4 МАК ингаляционных средств.
❍ Версед: 1-2 мг / ч.
❍ Кетамин: 0,5-1 мг/кг/ч.
❍ Фентанил: 2-4 мкг/кг/час.
Завершение общей анестезии
● Если пациент должен оставаться заинтубированным, введение анестетиков можно прекратить, но введение седативных и, вероятно, мышечных релаксантов надо продолжать.
● Если пациента необходимо экстубировать, контролируемую вентиляцию уменьшают, чтобы дать возможность пациенту спонтанно дышать.
❍ Анестетики титруют таким образом, чтобы дать возможность пациенту быстро отойти от наркоза.
❍ Реверсии мышечной релаксации достигают с помощью неостигмина (0,04-0,08 мг/кг в/в в течение 3-5 минут, препарат можно смешать в одном шприце с гликопиролатом [Робинул], который вводится со скоростью 0,01-0,02 мг/кг в/в в течение 3-5 минут).
● Критерии для экстубации включают реверсию мышечной релаксации, спонтанную вентиляцию, ответ на команды, открывание глаз и возможность поднять голову, и держать ее поднятой 5 секунд. Если есть сомнения, оставьте пациента заинтубированным.
● Амнестическая терапия мидазоламом и анальгезирующая терапия наркотиком являются подходящими лишь для небольшого процента пациентов, поскольку стараются не подавлять спонтанное дыхание.
Региональная анестезия (РА)
Региональная анестезия является достаточно привлекательной для условий театра боевых действий, поскольку требует минимальной логистической поддержки, одновременно обеспечивая качественную анестезию и анальгезию в зоне театра боевых действий. Преимущества региональной анестезии в условиях современного театра боевых действий включают:
● Отличные условия для проведения оперативного вмешательства.
● Глубокая периоперационная анальгезия.
● Стабильная гемодинамика.
● Анестезия, специфичная для конкретной конечности.
● Уменьшается необходимость в других анестетиках.
● После операции больной гораздо подвижнее.
● Минимальные побочные эффекты.
● Быстрое восстановление после анестезии.
● Требуется простое оборудование, которое легко транспортировать.
Во время анализа недавних военных конфликтов было обнаружено, что при большинстве ранений возникали поверхностные раны или раны конечностей. Региональная анестезия очень эффективна для лечения таких ранений либо в качестве дополнения к общей анестезии, либо как первичная методика анестезии. Рекомендуют широко применять базисные блокады с использованием РА, когда есть время и соответствующие ресурсы.
● Блокада поверхностных ветвей шейного сплетения.
● Подмышечная блокада плечевого сплетения.
● Внутривенная РА.
● Блокада запястья.
● Блокада пальцевого нерва.
● Блокада межреберного плечевого нерва.
● Блокада подкожного нерва.
● Блокада голеностопного сустава.
● Спинальная анестезия.
● Эпидуральная анестезия на поясничном уровне.
● Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия.
● Блокада бедренного нерва.
Освоить базовые техники выполнения блокад помогает соответствующий тренинг. Чтобы выполнение блокады было более успешным, целесообразно применять стимулятор нерва или ультразвук. Более сложные виды блокад и длительные блокады периферических нервов, как правило, доступны только тогда, когда пациент попадает на этап 3 или в госпитале более высокого уровня, где есть персонал, имеющий опыт выполнения таких блокад. Для большинства блокад периферического нерва с использованием единой инъекции применяют длительно действующий местный анестетик, такой как 0,5% ропивакаин. Блокады периферических нервов часто можно использовать для снятия боли (избегая угнетения дыхания, которое вызывают наркотики) в тот промежуток времени, когда пациенты ожидают хирургическое вмешательство.
Не выполняйте блокаду периферического нерва по поводу раненой конечности, не проконсультировавшись с ортопедом или общим хирургом, поскольку существует риск возникновения синдрома межфасциального пространства и блокада потенциально может замаскировать его своевременную диагностику.
● Нейроаксиальная анестезия.
❍ Субарахноидальная блокада.
❍ Эпидуральная блокада.
Если физическое состояние пациента позволяет выбрать спинальную или эпидуральную анестезию, рекомендуют применять эти методики. Следствием такой анестезии является симпатэктомия, и часто ее плохо воспринимает пациент с травмой, поэтому такой фактор всегда надо учитывать при выборе метода анестезии. Блокады периферических нервов не имеют этого ограничения.
Местная анестезия
Когда может быть достаточно лишь местной анестезии, например, при хирургической обработке некоторых ран или зашивании раны, то такое обезболивание должно быть методикой выбора.
Оборудование для анестезии в полевых условиях
В небольших полевых госпиталях, которые расположены рядом с театром боевых действий, сегодня есть два аппарата для обеспечения общей анестезии: (1) портативный испаритель, который зависим от отрицательного давления, создаваемого самим пациентом, и (2) стандартный портативный дыхательный аппарат.
Схематическое изображение системы испарителя представлено на рис. 8 1.
● Испаритель.
❍ Существующая ныне модель в полевых госпиталях: Ohmeda Universal Portable Anesthesia Complete (UPAC).
❍ Система типа "demand" (в отличие от тех систем, что есть в больших госпиталях, где использована система "plenum" — испарители, зависящие от положительного давления, создаваемого дыхательным аппаратом).
Рис. 8 1. Наркозный аппарат в сочетании с дыхательным аппаратом.
♦ Когда пациент не инициирует дыхательный акт или, когда самонадувной мешок не сжимают, не происходит никакого течения газа из испарителя. То есть анестетик подается по требованию.
❍ Испаритель имеет компенсацию температуры.
❍ Оптимальное использование кислорода требует большего резервуара (кислородный баллон), чем рекомендуется производителем, а именно 105 сантиметрового кислородного баллона.
❍ Может использоваться как при спонтанной, так и при контролируемой вентиляции.
❍ К аппарату прикреплены схемы, на которых показаны положения дозировочного диска для некоторых наиболее распространенных анестетиков (например, галотан и изофлюран).
Наркозный аппарат Ohmeda UPAC в комбинации с портативным вентилятором Impact UniVent Eagle Model 754
● Сегодня нет механического дыхательного аппарата, который бы был специально сконструирован для аппарата Ohmeda UPAC; но было исследовано применение различных портативных дыхательных аппаратов как в конфигурации "drawover", так и "pushover".
❍ Добавления дыхательного аппарата освобождает руки анестезиолога, одновременно обеспечивая более равномерную вентиляцию пациента и более постоянные концентрации ингаляционного анестетика.
❍ При конфигурации испарителя типа "drawover" (зависимый от отрицательного давления, создаваемого самим пациентом) дыхательный аппарат располагают дистально от испарителя, в результате чего в испаритель увлекается окружающий воздух и анестетик испаряется аналогично тому, как это происходит, когда пациент спонтанно дышит. Не подключайте к мобильному вентилятору источник сжатого воздуха в такой конфигурации, потому что UniVent Eagle Model 754 преференцировано будет доставлять сжатые газы и не захватывать воздух/ингаляционные газы из испарителя.
❍ Однако при конфигурации испарителя типа "pushover" (зависящие от давления, создаваемого дыхательным аппаратом) дыхательный аппарат располагают проксимально от испарителя, вследствие чего он выталкивает захваченный окружающий воздух через испаритель, и тогда дыхательная смесь попадает к пациенту.
● Портативный вентилятор Impact UniVent Eagle Model 754 (рис. 8 1) не является составной частью аппарата UPAC, но это стандартное медицинское оборудование в армии США. И этот вентилятор использовался в комбинации с наркозным аппаратом Ohmeda UPAC.
❍ Боковой порт для захвата воздуха используется для того, чтобы создать комбинацию испаритель/вентилятор.
♦ Боковой порт вентилятора содержит необратимый клапан, предотвращает обратное давление на испаритель, которое могло бы вызвать колебания концентраций анестетика.
❍ Выходной воздушный порт пациента на вентиляторе также содержит необратимый клапан, препятствующий обратному поступлению воздуха в вентилятор со стороны пациента.
❍ Чтобы удалять наружу использованные газы, можно присоединить гофрированную анестезиологическую трубку или к выходному порту мешка Амбу (индукционный контур), или к порту для выдоха с вентилятора (контур вентилятора); другой конец трубки выводится из помещения (палатки) наружу.
❍ Чтобы улучшить комбинацию UPAC / Impact UniVent Eagle Model 754, к контуру добавляют следующие компоненты:
♦ Небольшие и большие адаптеры контура, чтобы помочь подключать различные устройства.
♦ Фильтр Pall Heat and Moisture Exchange, чтобы сохранить тепло и уменьшить контакт пациента с контуром.
♦ Удлинитель контура типа аккордеон, чтобы перенести вес контура подальше от места соединения с пациентом.
♦ Кислородные трубки, чтобы присоединить дополнительный кислород.
❍ Необходимо сконструировать два отдельных контура для использования с комбинацией UPAC/Impact UniVent Eagle Model 754: для индукции в наркоз и спонтанной вентиляции, так и для контролируемой вентиляции с использованием портативного вентилятора.
♦ Этот процесс может быть достаточно сложным, поскольку при переключении компонентов контура необходимо выполнять несколько отключений и повторных присоединений, что создает потенциал для возникновения ошибки. (Практика).
● Стандартные наркозные аппараты типа "plenum".
❍ Модели, которые есть сегодня в госпиталях: Drager Narkomed и Fabius Tiro M.
❍ Компактные версии стандартных (гражданских) наркозных аппаратов с подобными возможностями.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 9 Повреждение мягких тканей и открытые раны суставов
Все военные раны контаминированы и сразу не должны закрываться
Вступление
Целью лечения повреждений мягких тканей является сохранение жизни, восстановление функциональности, минимизация заболеваний и предотвращение инфекции путем раннего и решительного хирургического лечения ранения на поле боя.
Предхирургическая помощь
● Предотвращение инфекции.
❍ Антибиотики.
♦ Антибиотики не замещают хирургического лечения.
♦ Антибиотики являются терапевтическими (не профилактическими) средствами при военных ранениях.
♦ При всех проникающих ранениях как можно быстрее следует применить антибиотики.
❍ Стерильная повязка.
♦ Следует как можно быстрее наложить стерильную повязку.
♦ Оставьте повязку нетронутой вплоть до хирургического вмешательства. Поверхностное исследование состояния поврежденных мягких тканей может проводиться при первичном осмотре. Степень инфицирования возрастает в процессе многочисленных осмотров раны перед хирургическим вмешательством. Предварительное культивирование микрофлоры раны не требуется.
Основные принципы хирургического лечения ран
● Меры жизнеобеспечения имеют приоритет в отношении мероприятий по лечению конечностей и мягких тканей.
● Сохранение конечностей.
❍ Сосудистый шунт, анастомоз или репарация.
❍ Высвобождение компартмента (см. раздел 34 "Компартмент синдром").
● Предотвращение инфекции.
❍ Раннее применение антибиотиков.
❍ Скорейшее очищение ран от постороннего материала (желательно – до 6 часов после ранения).
❍ Стерильная повязка (без медико-хирургического вмешательства).
❍ Иммобилизация переломов.
● Небольшие поверхностные ранения (единичные или множественные), обычно не требуют хирургического вмешательства.
❍ Раны следует проверить на наличие налипшей грязи, обломков и фрагментов тканей.
❍ Умеренное растяжение краев раны может быть целесообразным для выявления более глубокой контаминации раны.
❍ Если не обнаружено более глубокой контаминации, поверхностные поражения и кожу можно очистить антисептиком и твердой щеткой.
❍ Следует избегать хирургии "швейцарского сыра". Объединение многочисленных малых ран в одну хирургическую рану имеет преимущество перед созданием множественных больших ран, что приводит к более долгого заживления и может отсрочить окончательное восстановление.
❍ Обратите внимание на возможные сосудистые повреждения и сопутствующие фрагментарные ранения головы, грудной клетки, живота и таза.
Лечение ран
Первичная хирургическая обработка ран
● Ограниченный продольный разрез.
● Устранение постороннего материала и отмерших тканей.
● Орошение.
● ОСТАВЬТЕ РАНУ ОТКРЫТОЙ - БЕЗ ПЕРВИЧНОГО ЗАКРЫТИЯ.
● Антибиотики и профилактика столбняка.
● Наложите шину для транспортировки (обеспечьте обезболивание).
● Продольные разрезы.
❍ Удлинить раны разрезами (параллельными относительно продольной оси конечности) для лучшего обзора глубоких участков повреждения.
❍ Продольные разрезы в проксимальном и дистальном направлениях обеспечивают лучший обзор и очищение раны от инородного материала и фрагментов отмерших тканей.
❍ Следует избегать поперечных разрезов. Они не облегчат дальнейшее растяжение краев раны, если такое понадобится.
❍ В участках сгибательных борозд (над суставами) следует проводить косые разрезы, чтобы предотвратить контрактуры.
● Хирургическое очищение ран.
❍ Кожа.
♦ Освежите края раны умеренным отрезанием (1-2 мм) поврежденной кожи (см. рис. 9 1а).
♦ Участки сомнительной жизнеспособности можно оценить при последующей хирургической обработке раны.
❍ Жировая ткань.
♦ Поврежденную и загрязненную жировую ткань следует радикально устранить.
❍ Фасция.
♦ Повреждение фасции обычно мало связано с характером деструктивных изменений тканей, залегающих под ней (см. рис. 9 1b).
Рис. 9 1. Отрезание кожи с краев раны (a), удаление фасции (b), удаление безсосудистых тканей (с), орошение (d).
♦ Разорванные, фрагментированные участки фасции отсекают; фасция широко оголяется путем продольного разреза, чтобы иметь возможность осмотреть всю зону повреждения.
♦ Полную фасциотомию следует проводить при компартмент-синдроме.
♦ Частичную фасциотомию проводят при локальном повреждении фасции без признаков компартмент-синдрома.
Удаление омертвевшей мышечной ткани важно для предотвращения инфекции. ТОЧНО ОЦЕНИТЬ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ МЫШЦЫ ДОВОЛЬНО ТРУДНО. Бережливое хирургическое очищение раны считается приемлемым, если продолжение хирургического лечения будет происходить не позднее, чем через 24 часа.
❍ Мышцы.
♦ Всю нежизнеспособную, сильно поврежденную, аваскулярную мышечную ткань следует радикально отсечь (см. рис. 9 1с).
♦ Ни один из " 4К " (колор, контрактильность, консистенция и кровоснабжение) не позволяет надежно оценить жизнеспособность мышцы. Их надо учитывать комплексно для определения степени повреждения мышцы.
◊ Цвет (колор). Оценка будет ненадежной, если полагаться только на цвет. Цвет мышечной поверхности может быть изменен вследствие накопления крови под миомизиумом, от удара или локального сужения сосудов. Мышца на краю раны тоже может иметь временно измененный цвет из-за недостаточной перфузии у пациентов с незавершенной реанимацией.
◊ Контрактильность (сократимость). Ее оценивают, наблюдая за сокращением мышцы при легком пощипывании пинцетом или под воздействием электрокаутера.
◊ Консистенция. Может быть лучшим показателем жизнеспособности мышцы. Живая мышца после щипания пинцетом, как правило, возвращается к своему предыдущему состоянию, тогда как мышца с сомнительной жизнеспособностью сохраняет отпечаток от пинцета.
◊ Кровоснабжение. Оценивание кровоточивости свежей раны. Тем временем, спазм сосудов, характерный для военных ранений, может помешать кровоточить даже здоровой ткани.
❍ Кости.
♦ Фрагменты костей, соединенные с васкуляризованной соединительной тканью, или большие суставные части следует хранить.
♦ Надо удалить все нежизнеспособные, лишенные кровоснабжения и соединительнотканного прикрепления костные фрагменты меньше по размеру, чем ноготь большого пальца.
♦ Следует удалить крупные фрагменты диафиза и метафиза, не имеющие соединительнотканного прикрепления. Однако после основательного хирургического очищения важно оставить остеоартикулярные фрагменты, если эти фрагменты были не очень контаминированы при ранении.
♦ Необходимо освободить каждый из концов кости от отломков, обмыть их поверхность и вычистить концы их костномозговых полостей.
❍ Нервы и сухожилия.
♦ Хирургическое очищение. В этом обычно нет нужды, за исключением обрезание разволокненных концов и вытирание сильно разрушенных участков.
♦ Первичная репарация не проводится. Для предотвращения подсыхания следует использовать смежные мягкие ткани или влажную повязку.
❍ Сосуды.
(См. раздел 25 "ранение сосудов".)
♦ Хирургическое очищение. Рекомендуется лишь минимальное очищение сосудов с целью снижения риска инфицирования. Во время первичного хирургического очищения раны приоритетным должно быть восстановление кровоснабжения для минимизации ишемии размещенных дистально тканей.
❍ Ирригация (промывание).
♦ Ирригацию надо начинать после завершения полного хирургического очищения раны.
♦ Ирригацию следует проводить до полного визуального очищения раны (см. рис. 9 1d).
♦ Объем жидкости, необходимый для ирригации особо контаминированных крупных открытых ранений, — от 6 до 12 литров.
♦ При тяжелых ранениях отдается предпочтение ирригации низкого давления. Ирригация высокого давления может распространить раневую контаминацию в глубину мягких тканей. Механическая ирригация может потребоваться, если раны были хронически контаминированы.
♦ Преимущественно применяют стерильный физиологический раствор (0,9% раствор натрия хлорида). Если ресурс исчерпан, в качестве альтернативы можно использовать питьевую воду. Возможно использование и слабого раствора мыла в воде с конечной ирригацией стерильным солевым раствором.
♦ Стерильная объемная сухая повязка-оптимальна для пациентов, которых транспортируют через поле боя или от него.
❍ Лечение ран отрицательным давлением (NPWT).
♦ Действие аппарата NPWT может быть благоприятным для тканей, окружающих рану.
♦ Аппарат NPWT может улучшать состояние тканей вокруг раны и их сосудистую проницаемость, способствуя заживлению раны.
♦ Аппарат NPWT может быть размещен на поверхностном кожном трансплантате, улучшая его прилипание.
♦ Ухудшение качества работы аппарата NPWT может повышать риск инфекции в окружении раны, поэтому в процессе использования он нуждается в частом тестировании для гарантирования его эксплуатационной эффективности.
♦ Измененные или изготовленные на скорую руку аппараты NPWT работают нестабильно, поэтому их нельзя применять в районе боевых действий или во время аэромедицинской транспортировки.
❍ Антибиотические шарики.
♦ Антибиотиковые шарики не применяют в большинстве случаев открытых ран.
♦ Антибиотиковые шарики могут успешно применяться в случае продления периода развития бактериальной инфекции после первичного хирургического очищения раны.
♦ Антибиотические шарики, обычно, изготавливают, используя 1 г ванкомицина / 1,2 г тобрамицина на 40 г полиметилметакрилата (PMMA) цемента.
♦ Можно рассматривать возможность применения РММА - антибиотиковых шариков под аппаратом NPWT.
❍ Локальное покрытие мягкой тканью.
♦ При первичной хирургической обработке раны не применяется.
♦ Рекомендуется локальное покрытие мягкой тканью путем легкой мобилизации смежной здоровой ткани для предотвращения высыхания, некроза и инфекции. Альтернативным средством является применение пропитанной солевым раствором марли.
Не следует первично закрывать военные ранения
❍ Повязка.
♦ Полые раны. Рана должна быть легко заполнена марлей, которая служит тампоном для впитывания жидкости. Не следует плотно закрывать рану, поскольку это делает невозможным ее дренаж и создает анаэробную среду.
♦ Наложить легкую обводную повязку, предотвращая отек, в течение первых 72 часов после первичной хирургической обработки раны.
Тактика лечения ран после первичной хирургической помощи
● Раны подлежат плановой второй хирургической обработке в течение следующих 24-48 часов и последующим процедурам, пока не произойдет полное очищение раны.
● Временной интервал между хирургическими очистками раны может достигать 48-72 часов, если применяется аппарат NPWT и обеспечивается удаление всех отмерших тканей.
● За время между процедурами могут лучше отмежеваться нежизнеспособные ткани раны или развиться локальная инфекция.
● Раннее локальное покрытие мягкой тканью желательно осуществить в пределах 3-5 дней, когда рана уже очищена, чтобы предотвратить вторичное инфицирование.
● При отложенном первичном закрытии (3-5 день) рана должна быть чистой и ее можно закрыть без чрезмерного усилия. Этого трудно достичь в случае военных ранений.
● Военные раны мягких тканей хорошо заживают вторичным натяжением. Это особенно касается простых, не осложненных повреждений мягких тканей.
● В боевых условиях не следует окончательно закрывать рану кожным трансплантатом и мышечным лоскутом, если существует возможность эвакуации. Эти меры, к тому же, могут быть обязательными в отношении раненых принимающей страны.
Синдром длительного сжатия (краш-синдром)
● Если пострадавший был придавлен или имела место компрессия конечностей на протяжении длительного времени, возникает угроза синдрома длительного сжатия, сопровождающегося ишемией и повреждениями мышц и / или их омертвением (рабдомиолизом).
❍ При рабдомиолизе имеет место попадание калия, нефротоксических метаболитов, миоглобина, пуринов и соединений, содержащих фосфор, в циркуляторное русло, вызывая сердечную и почечную дисфункции.
❍ Синдром реперфузии, возникающий при длительном сжатии, может вызвать выход до 10 л реперфузионной жидкости, что способно вызвать гиповолемический шок.
❍ Острая почечная недостаточность (ARF) возникает в результате действия нефротоксических веществ, выделяемых при омертвении мышечной ткани (миоглобин, мочевая кислота) и гиповолемии, что вызывает ненормально сниженную циркуляцию крови через почки.
● Распознавание.
❍ Опыт.
♦ Показания лиц, которые были сжаты (например, в условиях города, гор, землетрясения, бомбардировок) на протяжении длительного времени (от часов до нескольких дней).
♦ Опыт в условиях боевых действий часто неразличим, и синдром неожиданно мог возникать у пациентов, которые сначала чувствовали себя хорошо.
❍ Врачебный осмотр.
♦ Необходимо проводить полный осмотр, обращая внимание на состояние конечностей, туловища и участка ягодиц.
♦ Результат осмотра зависит от продолжительности пребывания в состоянии сжатия, объема оказанной помощи и времени, прошедшего после освобождения пострадавшего.
♦ Конечности.
◊ Сначала (только после высвобождения) могут выглядеть нормально.
◊ Развивается отек, конечность опухает, становится холодной и напряженной.
◊ Может возникать сильная боль независимо от интенсивности обследования.
◊ Онемение и паралич конечностей, которые могут имитировать повреждение спинного мозга с вялым параличом, однако кишечник и мочевой пузырь функционируют нормально.
♦ Туловище/ягодицы: Может возникать сильная боль независимо от интенсивности обследования в области сжатия.
❍ Лабораторные исследования.
♦ Показатель креатининфосфокиназы (СРК) возрастает до значений больших 100,000 IU/мл.
♦ Моча сначала выглядит концентрированной, а потом меняет цвет на красно-коричневый (так называемый цвет портвейна или охлажденного чая). Мочевыделение со временем уменьшается в объеме.
♦ Показатель уровня миоглобина в моче для крови положительный, однако при микроскопии эритроциты в моче не обнаруживаются. Мочу можно направить на выявление миоглобина, но ожидание результата не должно задерживать лечение.
♦ Показатели гематокрита / гемоглобина (Н / н) могут варьироваться в зависимости от кровопотери, но при отдельном синдроме сжатия показатель Н/Н всегда повышен вследствие увеличения гемоконцентрации при выходе реперфузионной жидкости.
♦ С развитием процесса показатели калия сыворотки и СРК в дальнейшем возрастают с нарастанием метаболического ацидоза. Показатели креатинина и азота мочевины крови (BUN) растут как результат почечной недостаточности. Гиперкалиемия в типичных случаях является основной причиной смерти вследствие сердечной аритмии.
● Лечение.
❍ На месте происшествия в состоянии сжатия.
♦ Первоочередная цель лечения при синдроме длительного сжатия заключается в предотвращении ARF (острой почечной недостаточности). Подозрение, распознавание и своевременное лечение рабдомиолиза у пострадавшего от сжатия.
♦ Лечение следует начать как можно быстрее, оптимально — на поле боя, когда пострадавший еще прижат. В идеале рекомендуется осуществить доступ для в/в введения в свободную часть вены верхней или нижней конечности.
◊ Не применять для в/в введения раствор, содержащий калий и лактат.
◊ По крайней мере 1 л раствора надо ввести еще до высвобождения пострадавшего; соответственно, до 1 л/ч — для оперативно высвобожденных из сжатия и до максимальных 6-10 л/в сутки при длительном пребывании в состоянии сжатия.
♦ В крайнем случае (для спасения) осуществить ампутацию (кетамин 2 мг/кг в/в для анестезии и наложения проксимального жгута).
❍ Медицинская помощь в госпитале.
♦ Необходимо лечить сопутствующие повреждения и электролитные нарушения, продолжать указанные ранее реанимационные мероприятия для обеспечения функции почек.
♦ Катетер Фолея для контроля диуреза.
♦ Установить уровень диуреза на уровне 100 мл в час и поддерживать его, пока моча не очистится от пигментов. Если есть потребность, следует:
◊ добавить натрия бикарбонат к в/в раствору (1 ампула на литр D5W), чтобы довести рН мочи до значений больших 6,5.
■ Если невозможно проверять рН мочи, следует добавлять 1 ампулу к каждому литру в/в раствора.
◊ назначить маннитол (20% раствор 1 2 г/кг каждых 4 часа — до 200 г в сутки) в придачу к IV растворам.
♦ При применении больших объемов жидкости (может превышать 12 литров в сутки для достижения необходимого уровня диуреза) может потребоваться центральный венозный мониторинг.
♦ Нарушение электролитного обмена.
◊ Следует обратить внимание на гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию и гиперуринемию.
♦ Диализ.
◊ Проводится при острой почечной недостаточности у 50-100% пациентов с тяжелым рабдомиолизом.
♦ Хирургические центры по диагностированию и лечению компартмент-синдрома — помнить о контроле состояния участков туловища и ягодиц.
◊ Ампутация: показана пострадавшим с необратимым мышечным некрозом / некротической конечностью.
♦ Гипербарическая оксигенация. Может быть полезной после хирургического лечения для ускорения процесса восстановления конечности.
Компартмент-синдром (синдром межфасциального пространства)
(См. раздел 25 "ранение сосудов" и раздел 34 "Компартмент-синдром")
● Компартмент-синдром является неотложным хирургическим состоянием.
● Военные поражения конечностей характерны повышенным риском возникновения компартмент-синдрома в течение 48-72 часов после ранения.
● Компартмент-синдром может возникать при ранениях в любых фасциальных компартментах конечностей, ягодиц или туловища.
● Синдром компартмента может возникать при фасциальных дефектах или открытых ранах. Дефект может не полностью соответствовать декомпрессированному компартменту.
● Компартмент-синдром является клиническим диагнозом. Измерение давления или консультирование не требуется в боевых условиях.
● Все компартменты конечности, подлежащей хирургическому лечению, должны быть вскрыты. Не следует выборочно вскрывать один компартмент, в частности в области голени или предплечья.
● Повреждения, при которых может возникнуть компартмент-синдром:
❍ Открытые переломы.
❍ Закрытые переломы.
❍ Проницаемые раны.
❍ Повреждения от сжатий.
❍ Сосудистые повреждения.
❍ Реперфузия после сосудистых репараций.
● Ранний клинический диагноз компартмент-синдрома.
❍ Боль, не соотносимая с характером ранения и лечения.
❍ Напряженный опухший компартмент.
❍ Боль при пассивном растяжении.
● Поздний клинический диагноз.
❍ Парестезия.
❍ Ослабление пульса и бледность кожи.
❍ Паралич.
● Лечение: неотложная фасциотомия.
● Измерение давления в компартменте.
❍ Не требуется у пациентов с полным обследованием.
❍ Может быть показано пациентам, которых невозможно тщательно обследовать (с омраченным сознанием, интубированные, под действием седативных средств), с небольшим подозрением на этот диагноз, но в ожидании длительной транспортировки.
● Рассмотреть необходимость профилактической фасциотомии при высокой степени подозрения и ограниченных возможностях последовательных обследований.
❍ Интубированные, коматозные, под действием седативных средств.
❍ С закрытыми мозговыми травмами.
❍ После сосудистых репараций, независимо от времени ишемии.
❍ Перед длительной транспортировкой.
Техника фасциотомии
(См. раздел 34 "Компартмент синдром")
● Используйте продольные разрезы для гарантии, что кожа и подкожные ткани не будут прижимать размещенную под ними мышечную ткань.
● После фасциотомии удерживайте рану покрытой влажной повязкой или под аппаратом NBWT. При первичной фасциотомии не следует закрывать рану или сближать ее края, если ожидается транспортировка. Это допустимо, если пациент не транспортируется и может находиться под адекватным контролем.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 10 Инфекции
Вступление
Все раны, полученные на поле боя, считают сильно загрязненными бактериями. Большинство из них станут инфицированными, если немедленно не начать соответствующее лечение.
Поле боя является благоприятной средой для раневой инфекции через:
● "Нестерильные" средства задания ран на поле боя. Все инородные тела (осколки, одежда, грязь) загрязнены бактериями.
● Раны, вызванные летающими телами высокой энергии:
❍ омертвевшие ткани;
❍ гематомы;
❍ ишемия тканей.
● Задержку с эвакуацией раненых.
Диагноз раневой инфекции
● Четыре признака с латинским окончанием "or": боль (dolor), гиперемия (rubor), повышение температуры (calor) и припухлость (tumor).
● Выделения из раны, сходные по консистенции на гной или сукровицу с неприятным запахом, напоминающим смывы с грязной посуды. Это указывает на вероятность клостридиальной инфекции.
● Крепитация, рентгенологические признаки наличия газа в мягких тканях, появление эпидермальных пузырьков и/или эпидермальный некроз являются характерными чертами некротизирующей инфекции мягких тканей (как, например, клостридиальная газовая гангрена или некротизирующий фасциит).
● Системные проявления: лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное сердцебиение (тахикардия) или гипотензия.
● Подтвердить диагноз можно с помощью исследования окрашенных по Граму мазков и посевом, если такие методики доступны, и/или биопсией ткани.
Распространенные микроорганизмы, обусловливающие инфекцию на поле боя:
● Грамположительные кокки:
❍ стафилококки;
❍ стрептококки;
❍ энтерококки.
● Грамотрицательные палочки:
❍ Escherichia coli, Proteus, Klebsiella;
❍ Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia являются распространенными нозокомиальними патогенами, инфицирование которыми происходит в основном у раненых, которые были госпитализированы на длительный период времени, однако не в раненых, доставленных непосредственно с поля боя.
● Salmonella, Shigella и Vibrio надо подозревать в случае развития бактериальной дизентерии.
● Анаэробные грамположительные и грамотрицательные палочки:
❍ Clostridia;
❍ Bacteroides;
❍ вид Prevotella.
● Виды грибков: вид Candida надо подозревать у раненых, госпитализированных на длительный период времени, у лиц с иммуносупрессией или плохим питанием, а также у пациентов, которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия или адренокортикоидними стероидами, или парентеральное питание. У лиц с признаками возможной грибковой инфекции стоит рассмотреть целесообразность эмпирического лечения.
Основные типы развития инфекции
● Кожа, мягкие ткани, мышцы и кости: преимущественно возбудителями являются стафилококки, стрептококки и клостридиальная флора. Этими инфекциями являются:
❍ раневой абсцесс;
❍ целлюлит;
❍ септический артрит;
❍ остеомиелит;
❍ некротизирующий фасциит;
❍ газовая гангрена.
● Внутричерепные: менингит, энцефалит и абсцесс, возбудителями которых в основном являются стафилококки и грамотрицательные палочки, тяжело поддаются лечению, в связи с непроницаемостью мозговых оболочек для большинства антибиотиков.
● Инфекции лица, рта и шеи: грамположительные кокки и анаэробы ротовой полости; такие инфекции лечат хирургически и клиндамицином.
● Грудная полость: Эмпиема (преимущественно возбудителем являются стафилококки) и пневмония (Staphylococcus, Streptococcus и Pseudomonas), особенно среди лиц, длительное время находились на механической вентиляции легких, или, как следствие, аспирации (полимикробная инфекция).
● Внутрибрюшное: посттравматический или послеоперационный абсцесс, или перитонит, вызванные Enterococcus, грамотрицательными палочками и анаэробными бациллами. Clostridium difficile часто является возбудителем потенциально тяжелого колита с поносом, который развивается после введения даже одной дозы антибиотика.
● Системный сепсис: синдром, вызванный инфекцией крови или тяжелой местной инфекцией, что приводит к системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ и, возможно, гипотензия).
❍ Такая воспалительная реакция без инфекции может быть обусловлена оставленным очагом некротической ткани или самим фактом получения тяжелой травмы.
❍ Возбудитель удается определить не во всех случаях септического синдрома.
❍ Несмотря на то, что типичным возбудителем являются грамотрицательные организмы, сепсис могут обуславливать любые бактерии или грибы.
Неотложное хирургическое лечение очага инфекции, включительно с иссечением некротических тканей и дренированием, является важнейшим в профилактике / лечении всех инфекций ран, полученных на поле боя.
Лечение
Общие принципы
● Хирургическое лечение и антибиотики необходимо применить как можно быстрее, в идеале — в пределах 3 часов с момента ранения, и повторить введение с целью профилактики развития раневой инфекции.
● Оптимально хирургическую обработку раны нужно выполнить в пределах 6 часов с момента ранения.
● После первичного осмотра и хирургической обработки рану надо хорошо промыть, чтобы удалить все мертвые ткани, бактерии и инородные тела из раны.
● Раны надо промыть физраствором или стерильной водой с помощью большого шприца или простым орошением из фасованной емкости, чтобы свести к минимуму риск загрязнения раны.
● Кожу не зашивают и оставляют открытой, наложив слабо увлажненную стерильную марлевую повязку.
● Для больших ран можно применять вакуумные устройства.
● Антибиотики необходимо применять как можно скорее после ранения и продолжать в течение 24 часов в зависимости от размера, степени повреждения тканей и загрязнения раны.
❍ Если время от получения ранения до введения антибиотика составляет >6 часов или время от момента ранения до операции составляет >12 часов, применяйте антибиотикотерапию, как при укоренившейся инфекции.
● Выбор антибиотика зависит от части тела, которая была ранена (таблицы 10 1 - 10 3).
● С момента инфицирования раны на поле боя лечение предполагает два аспекта: хирургический и медикаментозный.
❍ Хирургическая стратегия остается неизменной: открытие раны, удаление инфицированных и некротических тканей и ревизия раны для выявления инородных тел.
❍ Дренирование применяют в отношении полостей абсцессов для предотвращения преждевременного закрытия и повторного формирования.
❍ Начало эмпирического применения антибиотиков широкого спектра против вероятных патогенов, что должно длиться 7-10 дней.
❍ В идеале нужно получить результаты посева и скорректировать лечение для устранения истинных возбудителей, обнаруженных во время микроскопии окрашенных по Граму мазков и путем посева. Рутинные бактериологические исследования часто недоступны в развернутых на передовой медицинских подразделениях.
Таблица 10 1. Рекомендации по предотвращению инфекции, ассоциированной с боевыми ранениями, в зависимости от уровня оказания медицинской помощи
Уровень предоставления
помощи * Категория помощи Рекомендация
Этап 1 поле Первичная помощь на поле боя Стабилизируйте переломы
Переведите в хирургический отдел как можно скорее
Противомикробные препараты после ранения Введите одну дозу противомикробного препарата на месте ранения в случае действительной или ожидаемой задержки с эвакуацией
Этап 1 лечебное подразделение /
Этап 2 без хирургической поддержки Противомикробные препараты после ранения Введите в / в противомикробные препараты как можно быстрее (в пределах 3 ч.)
Введите противостолбнячную сыворотку (столбнячный токсоид) и иммуноглобулин в соответствии с потребностью
Не рекомендуют усиливать грамнегативное покрытие аминогликозидом или фторхинолоном
Не рекомендуют добавлять пенициллин для предотвращения клостридиальной гангрены или стрептококковой инфекции
Повторите дозу противомикробного препарата, если большой объем крови приводит к реанимации
Применяйте при ожогах только противомикробные препараты местного действия
Хирургическая обработка и промывание Для удаления явной грязи промойте рану физраствором, стерильной или питьевой водой под малым давлением (большим шприцем или подобным устройством) без приложений
Не пытайтесь удалить оставленные фрагменты в глубине ткани при наличии критериив1; введите Цефазолин 2 г в/в 1 доза
Этап 2 с хирургической поддержкой и
Этап 3 Противомикробные препараты после ранения Введите в / в противомикробные препараты как можно быстрее (в пределах 3 ч.)
Введите столбнячный токсоид и иммуноглобулин по необходимости
Не рекомендуют усиливать грамнегативное покрытие аминогликозидом или фторхинолоном
Не рекомендуют добавлять пенициллин для предотвращения клостридиальной гангрены или стрептококковой инфекции. Повторите дозу противомикробного препарата, если большой объем крови приводит к реанимации
Применяйте при ожогах только противомикробные препараты местного действия
Можно применить противомикробные шарики или мешочки (пакеты)
При необходимости осуществите иммунизацию после спленэктомии по показаниям
Хирургическое лечение раны
Хирургическая консультация как можно скорее
Только раны на твердой мозговой оболочке и лице можно зашивать сразу
Можно применить терапию ран отрицательным давлением (ЛРОД)
Внешняя фиксация (временное шинирование) переломов бедра/голени
Внешняя фиксация (временное шинирование) или реечная иммобилизация открытых переломов плеча / предплечья
Этап 4 Противомикробные препараты после ранения Полный курс противомикробных препаратов после ранения
Можно применить противомикробные шарики или мешочки (пакеты)
При необходимости осуществите иммунизацию после спленэктомии по показаниям
Хирургическое лечение раны
Промойте раны для удаления загрязнений обычным физиологическим раствором или стерильной водой под небольшим давлением (5-10 фунт/кв. дюйм (0,34-0,68 ат); например, с помощью шприца или гравитационного потока без приложений (используйте 3 л для I типа, 6 л для II типа и 9 л для III типа переломов конечностей).
Не пытайтесь удалить фрагменты, оставленные глубоко в мягких тканях, при достижении критериев;1 введите цефазолин 2 г в/в 1 дозу
Не делайте посевов, если нет признаков инфекции
Хирургическое лечение ран
Раны не надо зашивать до 3-5 дней после ранения
Только раны на твердой мозговой оболочке и лице можно зашивать сразу
Можно применить терапию ран отрицательным давлением
Внешняя фиксация (временное шинирование) переломов бедра/голени
Внешняя фиксация (временное шинирование) или реечная иммобилизация открытых переломов плеча / предплечья
в/в — внутривенно; ЛРОД — лечение ран отрицательным давлением; ФКД — фунты на квадратный дюйм.
*Этап лечения, уровень оказания медицинской помощи и эшелон оказания помощи являются синонимами термина "этап", которому сегодня отдают предпочтение в армии США.
Этап 1 — самопомощь, помощь коллеги, спасателя или военного медика на месте получения ранения; помощь врачу /помощника врача в пункте оказания первой помощи батальона (Армия США) или отряда шоковой травмы (морская пехота США [МП США]); нет условий для госпитализации пациента.
Этап 2 — медицинское подразделение (включительно с развернутыми на передовой медицинскими подразделениями, основными медицинскими подразделениями и окружными медицинскими подразделениями в Армии США) или экспедиционными медицинскими силами (военно-воздушные силы США [ВВС США]); условия для госпитализации пациента на 72 часа., переливание крови, рентгенографии и лабораторных анализов. Могут быть подкреплены хирургическими средствами (уровень 2б) (передовые хирургические команды, Армия США; мобильные полевые хирургические команды, ВВС США; передовые хирургические реанимационные системы, МП США).
Этап 3 — военный госпиталь (Армия США), полевой госпиталь ВВС США (ВВС США) или корабли приема раненых (ВМС США); полные стационарные условия с палатами интенсивной терапии и операционных.
Этап 4 — региональные госпитали (Региональный медицинский центр Ланвшуль, Германия) или корабли госпитале ВМС США, которые в основном находятся за пределами зоны боевых действий; общие и специализированные стационарные медицинские и хирургические условия.
Этап 5-лечебные учреждения в США, преимущественно третичные медицинские центры.
1Критерії для оставления фрагментов в теле: входящие/исходящие раны <2 см; отсутствие поражения костей, суставов, сосудов или полостей тела; отсутствие механизма поражения высокого риска (например, мина); отсутствие очевидной инфекции; возможность визуализации на рентгенографии.
Перепечатано с разрешения с незначительными изменениями из Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210 S234.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с
journalpermission@lww.com.
❍ Поскольку культуры видов Bacteroides и Clostridia трудно высеять, антибиотикотерапия должна устранять эти микроорганизмы.
Таблица 10 2. Выбор противомикробных препаратов после ранения и продолжительность их применения в зависимости от типа полученного ранения *
Ранения Препараты выбора Альтернативные препараты Продолжительность
Раны конечностей (включая кожу, мягкие ткани и кости)
Кожа, мягкие ткани, без открытых переломов Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2 Клиндамицин (300-450 мг по трижды в день или 600 мг в / в каждые 8 часов) 1-3 дня
Кожа, мягкие ткани с открытыми переломами, открытыми костями или открытыми суставами Цефазолин 2 г в / в ,3
каждые 6-8 ч.1,2 Клиндамицин 600 мг в / в каждые 8 часов 1-3 дня
Раны грудной полости
Проникающие ранения грудной клетки без повреждения пищевода
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2 Клиндамицин (300-450 мг по трижды в день или 600 мг в / в каждые 8 часов) 1 день
Проникающие ранения грудной клетки с повреждением пищевода
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2 + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч. Эртапенем 1 г в/в 1 доза или моксифлоксацин 400 мг в / в 1 доза 1 день после конечного промывания
Ранение живота
Проникающие ранения живота с подозрением на / признаками повреждения полого органа и вытекание содержимого; может также касаться повреждений
прямой кишки / промежности Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2 + метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч. Эртапенем 1 г в/в 1 доза или моксифлоксацин 400 мг в / в 1 доза 1 день после конечного промывания
Ранение лицевой области или шеи
Открытые ранения лица или переломы лицевого скелета с инородными телами или средствами фиксации Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2 Клиндамицин 600 мг в / в каждые 8 часов 1 день
Ранения центральной нервной системы
Проникающие ранения спинного мозга
Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2
добавляйте метронидазол 500 мг в/в каждые 8-12 ч. при вовлечении брюшной полости Как в предыдущем случае; добавляйте метронидазол в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. при вовлечении брюшной полости 5 дней или до закрытия утечки СМЖ, в зависимости, что происходит позже
Проникающие ранения мозга Цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 ч.1, 2
Обдумайте целесообразность применения метронидазола в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. в случае значительного загрязнения органическим материалом Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 ч.;
Обдумайте целесообразность применения метронидазола в дозе 500 мг в/в каждые 8-12 ч. в случае значительного загрязнения органическим материалом; у пациентов с аллергией к пенициллину — ванкомицин в дозе 1 г в/в каждые 12 часов +
ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8-12 ч. 5 дней или до закрытия утечки СМЖ, в зависимости, что происходит позже
Ранение глаз
Ранение глаз, ожог или ссадина Местно: глазная мазь с эритромицином или бацитрицином четыре раза в день и по необходимости для облегчения симптомов
Системно: нет необходимости в системном лечении Фторхинолон 1 капля четыре раза в день До заживления эпителия (без флуоресцентного окрашивания)
Ранение глаз, проникающее Левофлоксацин 500 мг в/в/ ПО 1 раз в день; до первичного зашивания не надо применять никаких местных препаратов без рекомендации офтальмолога 7 дней или до осмотра сетчатки
Ожоги
Поверхностные ожоги
Местные противомикробные препараты дважды в день с перевязками (включая ацетат мафениду4 или сульфадиазин серебра; можно их применять поочередно), пропитанные серебром повязки с заменой каждые 3-5 дней, или биобран (биомембраны?) Смачивание повязок раствором нитрата серебра
До заживления
Глубокие ожоги на частичную толщину кожи
Местные противомикробные препараты с перевязками дважды в день или пропитанные серебром повязки с заменой каждые 3-5 дней + удаление и пересадка кожи
Смачивание повязок раствором нитрата серебра + удаление и пересадка кожи
До заживления или пересадки
Ожог на всю толщу кожи
Местные противомикробные препараты с перевязками дважды в день + удаление и пересадка кожи
Смачивание повязок раствором нитрата серебра + удаление и пересадка кожи
До заживления или пересадки
На месте ранения / задержка с эвакуацией 5
Ожидаемая задержка в транспортировке в хирургический стационар Моксифлоксацин 400 мг ПО 1 доза;
Эртапенем 1 г В / В или в / м при проникающем ранении живота, шоке, непереносимости ПО препаратов Левофлоксацин 500 мг ПО 1 доза;
цефотетан 2 г в/в или в / м каждые 12 часов при проникающем ранении живота, шоке или невозможности применения ПО препаратов Терапия единичной дозой
СМЖ — спинномозговая жидкость; в/м — внутримышечно; в/в — внутривенно; ПО — перорально; ПН — по необходимости.
*Противомикробные препараты рекомендуют применять для профилактики ранних посттравматических инфекционных осложнений, включая сепсис, вызванный обычной бактериальной флорой. Выбор базируют на самом узком спектре действия и длительности применения препаратов, необходимых для профилактики ранних инфекций перед адекватным хирургическим лечением. Такой узкий спектр выбирают с целью предотвращения отбора резистентных бактерий. Перечисленные антибиотики не применяют при развитой инфекции, где возбудителями инфекции могут быть нозокомиальные патогены или микроорганизмы, резистентные ко многим препаратам.
1Цефазолин можно дозировать в зависимости от анализов: 1 г при массе тела 80 кг (176 фунтов), 2 г при массе тела 81-160 кг (177-352 фунтов) и 3 г, если масса тела >160 кг (>352 фунтов); дозы до 12 г ежедневно разрешенные в утвержденной Агентством по пищевым продуктам и лекарствам США инструкцией по использованию препарата.
2Дозировка в педиатрии: Цефазолин, 20-30 мг/кг в / в каждые 6-8 ч. (максимально: 100 мг/кг/ день); метронидазол, 7,5 мг/кг в/в каждые 6 ч.; клиндамицин, 25-40 мг/кг в/в разделенными дозами каждые 6-8 ч; эртапенем, 15 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов (дети до 12 лет) или 20 мг/кг в/в или в/м раз в день (дети после 12 лет; максимум: 1 ч/день); цефтриаксон, 100 мг/кг/день в/в разделенными дозами каждые 12-24 часа. (дозировка при повреждении центральной нервной системы); левофлоксацин 8 мг/кг в/в или ПО каждые 12 часов (левофлоксацин является единственным препаратом, утвержденным для применения у детей с целью профилактики ингаляционной сибирской язвы у детей после 6 месяцев, однако эту дозу часто применяют при других показаниях); ванкомицин, 60 мг/кг/день в/в с распределением каждые 6 часов. (дозировка для повреждений центральной нервной системы); ципрофлоксацин, 10 мг/кг в/в (или 10-20 мг/кг ПО) каждые 12 часов.
3Не рекомендуют добавление препаратов для дополнительного покрытия грамотрицательных бактерий (например, добавление фторхинолона или аминогликозида) при переломах III типа.
4Ацетат мафенида противопоказан младенцам в возрасте до 2 месяцев.
5Противомикробная терапия после ранения согласно рекомендациям тактического комитета по лечению боевых ранений.
Перепечатано с разрешения с незначительными изменениями из Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210 S234.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с
journalpermission@lww.com.
❍ Если после хирургической обработки в ране все еще есть потенциально ишемические ткани или оставленные инородные тела, пациенту необходимо повторно выполнять хирургическую обработку раны каждые 1-2 дня до тех пор, пока не будет абсолютной уверенности в чистоте и жизнеспособности раны.
Особые инфекции
● Столбняк.
❍ Боевые раны склонны к развитию столбняка в связи со значительной степенью загрязнения бактерией Clostridium tetani.
❍ Бактерии растут в анаэробных условиях и выделяют ЦНС-токсин, что приводит к мышечному спазму, тризму, ригидности мышц шеи и опистотонусу.
❍ Кроме хирургической обработки ранений дополнительными профилактическими мерами для предотвращения столбняка являются:
Таблица 10 3. Особенности применения антибиотиков в определенных ситуациях: рекомендации в зависимости от результатов посева
Посев Рекомендация
Резистентные к карбапенемам Acinetobacter 1-я линия (при чувствительности): тобрамицин 5-мг/кг раз в день 10-14 дней (следите за концентрацией, если возможно; цель, 2,0; в противном случае переходите на препарат 2-й линии, если уровень креатинина увеличивается >0,5)0,5)
2-я линия: колистин 2,5 5,0 мг / кг / день в 2 4 равных дозах
3-я линия: тигециклин 100 мг, затем по 50 мг раз в день 10 дней
Пневмония, обусловленная РМЗС 1-я линия: линелозид 600 мг в/в/по два раза в день (данные литературы свидетельствуют о лечебных преимуществах линелозида над ванкомицином)
2-я линия: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов 10 14 дней (удерживайте минимальный уровень 15 20 мг / мл)
При СЕПСИСЕ (эмпирическое лечение):
● Сделайте эмпирический посев. Затем начните применять антибиотик в течение 4 часов.
● 1-я линия: карбапенем с противопсевдомональным имипенемом 1 г каждые 6 ч. или эропенем 1 г каждые 8 часов ПЛЮС амикацин 15-20 мг/кг/день или гентамицин 5 7 мг/кг/день. Обдумайте целесообразность добавления ванкомицина 15 мг/кг каждые 12 часов при подозрении на АВП.
Внимание: это должно основываться на антибиотикограмме для конкретной локализации.
в/в — внутривенно; РМЗС — резистентный к метициллину золотистый стафилококк; ПО — перорально (внутрь); АВП — ассоциированная с вентиляцией легких пневмония.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD).
Источник данных: Перепечатано с незначительными изменениями с рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с
journalpermission@lww.com.
♦ Введение 0,5 мл в/м столбнячного анатоксина в случае неуверенности относительно иммунизации от столбняка, применении для иммунизации менее трех доз вакцины или >5 лет с момента получения последней дозы.
♦ Введение 250-500 ед в/м противостолбнячного иммуноглобулина в отдельном шприце и в другой участок тела, чем анатоксин, если нет уверенности относительно предыдущей противостолбнячной иммунизации или применения менее трех доз вакцины.
❍ Лечение самого столбняка заключается в:
♦ в/в применении антибиотиков (пенициллин ГР., 24 миллионов Ед/день; или доксициклин в дозе 100 мг дважды в день или метронидазол 500 мг каждые 6 часов. в течение 7 дней).
♦ Противостолбнячный иммуноглобулин.
♦ Хирургическая обработка раны в случае необходимости.
♦ в / в диазепам для ослабления мышечного спазма.
♦ Пребывание пациента в темной тихой комнате без внешних раздражений.
♦ Может быть показана эндотрахеальная интубация, механическая вентиляция и нейромускулярная блокада.
● Инфекции мягких тканей.
❍ Проявлениями целлюлита являются локальная эритема кожи с гипертермией, болезненностью, припухлостью или уплотнением.
♦ Лечение: в/в антибиотики против стрептококков и стафилококков (в/в нафциллин, цефазолин или — у пациентов с аллергией к пенициллину -клиндамицин или ванкомицин).
❍ Послеоперационные раневые инфекции проявляются болью в ране, покраснением, припухлостью, повышением температуры и/или гнойными или грязными выделениями из раны, лихорадкой и/или лейкоцитозом.
♦ Лечение: открыть рану, дренировать инфицированную жидкость и удалить все некротические ткани.
♦ Рану оставляют открытой и позволяют ей заживать вторичным натяжением.
❍ Некротизирующие инфекции мягких тканей являются наиболее угрожающими инфекциями, развивающимися в ранах, полученных на поле боя. К ним относятся клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) и полимикробная инфекция, вызванная бактериями Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Enterobacteriaceae, Bacteroides и Clostridia.
♦ Микроорганизмы обусловливают быстро прогрессирующую инфекцию в подкожной клетчатке и/или в мышцах путем выработки экзотоксинов, которые приводят к бактериемии, токсемии и септическому шоку.
♦ Вовлекаться могут все слои мягких тканей, включая кожу (появление пузырьков и некроз), подкожную клетчатку (панникулит), фасции (фасциит) и мышцы.
♦ Клиническими проявлениями являются появление сильной локализованной боли, крепитации и при инфицировании клостридиями — незначительного количества выделений коричневого цвета с неприятным запахом.
♦ Кожа может быть напряженной и блестящей с бледностью или бронзовым цветом.
♦ Системными проявлениями являются лихорадка, лейкоцитоз, психическая заторможенность, гемолитическая анемия и гипотензия, которые быстро прогрессируют до развития полиорганной недостаточности и смерти, если нет адекватного лечения.
♦ Диагноз устанавливают на основе анамнеза появления сильной неожиданной боли в ране в сочетании с клиническими и рентгенологическими признаками наличия газа в мягких тканях (газ в подкожной клетчатке и/или мышцах).
♦ Отсутствие газа в мягких тканях не исключает диагноза некротизирующей инфекции.
♦ Лечение хирургическое, включая незамедлительным, комплексным и неоднократным (каждые 24-48 часов) удалением всех мертвых и инфицированных тканей, вместе с применением антибиотиков.
♦ Иссечение пораженных тканей должно быть как можно более радикальным (включая ампутации или дезартикуляции) для удаления всех мышц, которые имеют ненормальный цвет, не сокращаются, не кровоточат или выглядят подозрительно.
♦ Часто проблематично определить возбудитель: лечение должно быть направлено на все возможные микроорганизмы.
♦ в/в антибиотикотерапия.
♦ Клиндамицин, 900 мг каждые 8 часов; плюс пенициллин ГР., 4 миллиона ЕД каждые 4 часа; плюс гентамицин 5-7 мг/кг ежедневно.
◊ На замену клиндамицина: метронидазол в дозе 500 мг каждые 6 ч.
◊ На замену пенициллина: Цефтриаксон в дозе 2,0 г каждые 12 часов или эритромицин в дозе 1,0 г каждые 6 ч.
◊ На замену гентамицина: ципрофлоксацин в дозе 400 мг каждые 12 часов.
♦ Альтернативная схема: Имипенем в дозе 1 г в/в каждые 6 ч.
● Внутрибрюшные инфекции.
❍ Профилактика.
❍ Схемы (начинать нужно как можно быстрее и продолжать x 24 часа после операции):
♦ Монотерапия: цефотетан 1,0 г каждые 12 часов; или ампициллин / сульбактам в дозе 3 г каждые 6 ч.; или цефокситин в дозе 1,0 г каждые 8 часов.
♦ Три препарата: ампициллин в дозе 2 г каждые 6 ч.; плюс противоанаэробный антибиотик (метронидазол в дозе 500 мг каждые 6 ч. или клиндамицин в дозе 900 мг каждые 8 часов); плюс гентамицин в дозе 5-7 мг/кг раз в день.
❍ Развитая внутрибрюшная инфекция (перитонит или абсцесс).
❍ Аналогичная схема, как и приведенные выше, однако продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
❍ Дренирование всех абсцессов.
● Легочные инфекции.
❍ Эмпиема (преимущественно стрептококковая) после проникающей травмы грудной клетки в основном является следствием инфицирования проникшими инородными телами, плевральными дренажами или при торакотомии.
❍ Диагностика: скопление жидкости, наличие уровней воздуха / жидкость на рентгенографии, аспирация плеврального экссудата.
❍ Лечение.
♦ Установить плевральный дренаж, в случае неэффективности торакотомия.
♦ Цефотаксим или цефтриаксон, цефокситин или имипенем.
❍ Пневмония чаще всего является следствием аспирации (например, у пациентов с черепно-мозговой травмой) и длительной механической вентиляции.
❍ Диагноз устанавливают на основе выявления нового легочного инфильтрата, который не исчезает после физиотерапии, в сочетании с:
♦ Лихорадкой или лейкоцитозом;
♦ Наличием большого количества бактерий и лейкоцитов в анализе мокроты.
❍ Эмпирическое лечение направлено на наиболее вероятные возбудители.
♦ Аспирация: стрептококковая пневмония, колибациллы и анаэробы ротовой
полости могут быть вероятными возбудителями. Внутривенные антибиотики, такие как ампициллин/sulbactam, клиндамицин или цефокситин продемонстрировали свою эффективность.
♦ Пневмония, ассоциированная с вентиляцией легких: Staphylococcus, Pseudomonas и другие нозокомиальные Enterobacteriaceae. Широкого покрытия лучше всего достигать такими препаратами, как Имипенем, цефтазидим или пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин. Ванкомицин надо применять в случае подозрения на инфекцию резистентным к метициллину золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus).
Системный сепсис
Сепсисом можно считать инфекцию, соединенную с длительным системным ответом на воспаление, проявлением которой является два или более таких состояний как:
● Тахикардия.
● Лихорадка или гипотермия.
● Ускоренное дыхание или гипервентиляция.
● Лейкоцитоз или острая лейкопения.
Прогрессирование состояния к развитию септического шока проявляется системной гипоперфузией: глубокой гипотензией, психической заторможенностью или лактозным ацидозом.
Лечение происходит в трех направлениях:
● Идентификация и ликвидация источника инфекции.
● Назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия для воздействия на наиболее вероятные возбудители.
● Применения ресурсов отделений интенсивной терапии для поддержания функции систем органов, например, в случае коллапса сердечно-сосудистой системы, острой почечной недостаточности и дыхательной недостаточности.
Часто бывает трудно установить источник сепсиса, однако это является важнейшим фактором, определяющим прогноз.
Потенциальными скрытыми источниками инфекции являются:
● Недренированное скопление гноя, например, раневая инфекция, внутрибрюшной абсцесс, синусит или перианальный абсцесс.
● Пневмония, ассоциированная с вентиляцией легких.
● Инфекция мочевых путей.
● Диссеминированная грибковая инфекция.
● Инфекция центрального венозного катетера.
● Некалькулезный холецистит.
Таблица 10 4. Спектр действия и дозировка некоторых антибиотиков
Препарат Противомикробный спектр Дозировка
Пенициллин G Streptococcus pyogenes, пенициллин-чувствительные Streptococcus pneumoniae, клостридии
4 мОд в / в каждые 4 ч.
Ампицилин Энтерококки, стрептококки, Proteus, некоторые кишечные палочки, Klebsiella 1-2 г в/в каждые 6 ч.
Ампицилин/
сульбактам Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Proteus, Klebsiella, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp. 3 г в/в каждые 6 ч.
Нафциллин Staphylcoccal spp., * стрептококи 1 г в/в каждые 4 ч.
Пиперациллин/
клавуланат Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp. 3,375 г в/в каждые 6 ч.
Имипенем Энтерококки, стрептококки, Стафилококки,* кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp. 1 г в/в каждые 6 ч.
Цефазолин Стафилококки,* стрептококки, кишечная палочка, Klebsiella, Proteus 2 г в/в каждые 8 ч.
Цефокситин Стафилококки,* стрептококки, кишечная палочка и подобные энтеробактерии, клостридии, Bacteroides /Prevotella spp. 1-2 г в/в каждые 6 ч.
Цефтазидим Стрептококки, кишечная палочка, Pseudomonasта другие энтеробактерии 2 г в/в каждые 8 ч.
Цефтриаксон Стрептококки, стафилококки,* Neisseria spp.,кишечная палочка и большинство энтеробактерий (НЕ Pseudomonas), клостридии
1 г раз в день
Ципрофлоксацин Кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии 400 мг каждые 12 ч.
Гентамицин Кишечная палочка, Pseudomonas и другие энтеробактерии 5-7 мг/кг раз в день (при дозировке раз в день без нарушения функции почек)
Ванкомицин Стрептококки, энтерококки и стафилококки (включая РМЗС, не РВЭ) 15 мг/кг каждые 12 ч.
Эритромицин Стрептококки, клостридии
0.5-1.0 г каждые 6 ч.
Клиндамицин Стрептококки, стафилококки,* клостридии, Bacteroides и Prevotella spp 900 мг каждые 8 ч.
Метронидазол Клостридии, Bacteroides и Prevotella spp. 500 мг каждые 6 ч.
РМЗС — резистентный к метициллину золотистый стафилококк; spp. - вид; РВЭ-резистентные к ванкомицину энтерококки.
Примечание: дозировка и интервалы между дозами являются средними рекомендациями. Индивидуальная дозировка может отличаться. * Не РМЗС.
Источник данных: перепечатано с незначительными изменениями из Appendix C, Specific Antibiotic Coverage for Theater Specific Concerns, Clinical Practice Guidelines (Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD). Рекламное и коммерческое использование материала в цифровом или мобильном формате разрешено только с согласия издателя Lippincott Williams & Wilkins. Для дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с
journalpermission@lww.com.
● Интенсивная терапия в случае сепсиса предусматривает активные меры по восстановлению перфузии органов, чтобы предотвратить нарушение их функции. Для этого нужно оптимизировать гемодинамические параметры (давление окклюзии легочной артерии, сердечный выброс и перенос кислорода) для исключения анаэробного метаболизма и предотвращения развития ацидоза.
● Конечные показатели интенсивной терапии, такие как диурез, дефицит оснований и уровень лактата крови, являются показателями успешного лечения.
● К идентификации источника инфекции и выделения конкретного возбудителя показано эмпирическое внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.
Вариантами схем антибиотикотерапии могут быть:
● Имипенем, 1 г в/в каждые 6 ч.
● Пиперациллин и клавуланат (Зосин), 3,375 г каждые 6 ч.; или цефтазидим, 2,0 г каждые 8 часов; или Цефепим, 2,0 г каждые 12 часов; плюс гентамицин, 5-7 мг / кг раз в день (беря за основу стратегию дозирования раз в день, как что нет нарушений функции почек); или ципрофлоксацин в дозе 400 мг каждые 12 часов.
● Добавление ванкомицина в дозе 15 мг/кг каждые 12 часов в случае подозрения на то, что вероятным возбудителем является резистентный к метициллину золотистый стафилококк.
● Добавление лінелозиду в дозе 600 мг каждые 12 часов в том случае, если вероятным возбудителем является резистентный к ванкомицину энтерококк.
● Для ран, полученных на поле боя, характерен высокий риск инфекции.
● В частности, боевые ранения склонны к развитию инфекции в связи с полевыми условиями, наличием омертвевших тканей и инородных тел в ране.
● Главным фактором предотвращения раневой инфекции является неотложная и адекватная ревизия раны, удаление всех инородных материалов, а также удаление всех мертвых тканей.
● Все боевые ранения и разрезы, полученные на поле боя, включая ампутационные, нужно оставлять открытыми.
● Антибиотики играют дополнительную роль в профилактике раневой и другой инфекции в развернутых на передовой медицинских подразделениях.
● Знание вероятных патогенов для конкретных инфекций и локализаций, а также оптимальных антибиотиков для ликвидации этих возбудителей (таблица 10 4, помогают клиницисту на поле боя предотвратить инфекцию или вылечить ее.
Источники
Conger NG, Landrum ML, Jenkins DH, et al. Prevention and management of infections associated with combat related thoracic and abdominal cavity in juries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S257-S264.
Hospenthal DR, Murray CK, Andersen RC, et al. Guidelines for the prevention of infections associated with combat related injuries: 2011 update (endorsed by the Infectious Diseases Society of America and the Surgical Infection Society). J Trauma. 2011;71(2):S210-S234.
Murray CK, Hsu JR, Solomkin JS, et al. Prevention and management of infections associated with combat related extremity injuries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S239-S251.
Wortmann GW, Valadka AB, Moores LE. Prevention and management of infections associated with combat related central nervous system injuries. J Trauma. 2008;64(3 Suppl):S252-S256.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 11 Интенсивная терапия и реанимация
Вступление
Эффективное применение своевременной неотложной помощи жизненно важно для выживания раненого бойца. В общем, неотложная помощь пациентам с травмами в боевых условиях - это, в основном, обеспечение нормального снабжения и применения кислорода. Организацию системного подхода в отделении неотложной помощи следует сосредоточить на задачах реанимации и выявлении факторов, которые могут ей повредить.
ШОК / КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ РЕАНИМАЦИИ
Шок - это острое физиологическое состояние, характеризующееся недостаточным количеством кислорода для поддержания потребностей клеточного метаболизма.
Декомпенсаторный (необратимый) шок легко диагностируется у постели пациента и определяется уменьшением мочеиспускания, изменением психического состояния, гипотонией, пониженным наполнением капилляров и тахикардией.
Компенсаторный шок намного тяжелее проявляется клинически, поскольку пациенты могут при обследовании иметь нормальный вид, хотя на самом деле у них гипоперфузия органов, что не идентифицируется. Реанимация не завершена до тех пор, пока нормальное снабжение кислородом (DO2) и его потребление не будут обеспечены всем клеткам организма.
DO2 = C.O. 1,34 Hgb SaO2 + 0,0031 PaO2,
где C.O. = сердечный выброс, Hgb = гемоглобин, SaO2 = кислородное насыщение гемоглобина в процентах, PaO2 = парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови.
Гиповолемический шок - самая распространенная форма шока при догоспитальной помощи в боевых условиях, основным патологическим показателем которого является сниженный внутрисосудистый объем (IVV). Снижение сердечного выброса приводит к уменьшению нормального снабжения кислородом (DO2). В случае кровоизлияния, кроме того, наблюдается уменьшение гемоглобина, что также вызывает недостаточное снабжение кислорода (DO2).
Перераспределительный (дистрибутивный) шок вызывается ненадлежащим снижением системного сосудистого тонуса, который приводит к внезапному снижению давления крови, что не может обеспечить нормальную перфузию органов.
Нейрогенный шок, септический шок и анафилактический шок — примеры этого процесса, который может наблюдаться довольно часто при оказании медицинской помощи в боевых условиях.
Кардиогенный шок вызывается основным нарушением структур формирования сердечного выброса. Инфаркт миокарда, что приводит к нарушению функционирования стенок сердца и клапанов, и сердечная тампонада — распространенные примеры.
Обструктивный шок часто считается сходным расстройством. Процессы, которые вызывают обструктивный шок, наконец приводят к ненадлежащему сердечному выбросу, хотя механизмы его появления разные. Легочная эмболия (PE) и напряженный пневмоторакс — два показательных примера.
Определите задачу реанимации в случае шока
● Среднее кровяное давление (MAP) > 60 мм Hg (если нет травматического повреждения головного мозга [TBI]).
● Мочеиспускание > 0,5 мл / кг / ч.
● Нормальное снабжение кислородом (DO2) для обеспечения функционирования органов.
Лечение декомпенсаторного шока
● Определите тип шока и его этиологию; устраните возможную причину шока.
● Интенсивно обеспечьте внутрисосудистый объем, если среднее артериальное давление (MAP) или мочеиспускание недостаточны для обеспечения центрального венозного давления 8-10 мм Hg.
❍ Центральное венозное давление: 8-10 мм Hg.
❍ Колебания пульсового артериального давления <13%.
♦ Пульсовое кровяное давление = систолическое кровяное давление (SBP) — диастолическое кровяное давление (DBP).
● Применяйте сосудосуживающие средства для поддержания среднего артериального давления (MAP) после восстановления надлежащего объема.
❍ Вазопрессин применяют в первую очередь в реанимации при ожогах.
❍ Норадреналин (норэпинефрин) применяют в первую очередь в большинстве других ситуаций без кровоизлияний.
❍ Рассмотрите возможность применения адреналина (эпинефрина) в случае анафилактического шока.
❍ Рассмотрите возможность применения допамина (дофамина) в случае кардиогенного шока, связанного с низким кровяным давлением.
Выявление компенсаторного шока и последующее лечение
● Ненадлежащее снабжение кислородом (DO2), связанное с поглощением кислорода (VO2), приводит к увеличенному анаэробному обмену.
● Анаэробный обмен вызывает увеличение выработки лактатов.
● Увеличение лактатов может привести к развитию метаболического ацидоза с анионным провалом.
● Увеличение основного дефицита указывает на ненадлежащую (недостаточную) реанимацию.
❍ Основной дефицит = количество ммоль бикарбоната, которое следует добавить к литру плазмы для образования pH = 7,4, с условием, что частичное артериальное давление диоксида углерода (парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2)) нормальное.
● Центральное кислородное насыщение венозной крови (ScvO2) < 65% указывает на ненадлежащую реанимацию.
❍ Организм должен использовать <25% -35% поступающего кислорода.
❍ Увеличенное потребление клетками указывает на недостаточное снабжение кислорода (DO2).
❍ Центральное кислородное насыщение венозной крови (ScvO2) < 65% указывает на недостаточное снабжение кислорода (DO2) и на необходимость оптимизировать кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2), гемоглобин, или сердечный выброс.
♦ Оптимизируйте кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) и внутрисосудистый объем (IVV).
♦ Рассмотрите возможность переливания крови > 10 мг / дл.
♦ Рассмотрите возможность применения инотропной терапии.
Лечение жидкостями для внутривенного введения
Жидкости для внутривенного введения применяются или для восполнения дефицита внутрисосудистого объема (IVV), либо для предотвращения возникновения такого дефицита у пациента, который неспособен достичь этого самостоятельно. Выбор жидкости зависит от вышеупомянутых задач и от общего клинического контекста.
● Общее количество натрия в организме прямо пропорционально зависит от объема внеклеточной жидкости (ECFV).
● Внутрисосудистый объем (IVV) обычно составляет 15% -20% объема внеклеточной жидкости (ECFV).
● Таким образом, насыщение внутрисосудистого объема (IVV) зависит от введения натрия.
❍ Раствор Рингера с лактатом (LR): 130 Мэк/л натрия, pH 5,5-6,0.
❍ 0.9% физиологический солевой раствор (NS): 154 Мэк/л натрия, pH 4,5-5,5.
● В большинстве случаев введение коллоидных растворов не эффективно во время реанимации, связанной с изотоническими кристаллоидными растворами, такими, как раствор Рингера с лактатом (LR) и физиологический солевой раствор (NS).
❍ Однако эквивалентное насыщение внутрисосудистого объема (IVV) может быть осуществлено, если использовать меньшие объемы коллоидных растворов.
● Метаболический ацидоз с анионным провалом часто вызван использованием больших объемов физиологического солевого раствора во время реанимации; дальнейшая реанимация может быть закончена с использованием других изотонических жидкостей.
❍ 0,5 л 1/2 физиологического солевого раствора (NS) из 75 Мэк натрия бикарбоната (NaHCO3): примерно 152 Мэк/л натрия.
❍ 1 л 5% раствора декстрозы в воде (D5W) из 150 Мэк натрия бикарбоната (NaHCO3): около 150 Мэк/л натрия.
Применение специальных жидкостей
● Следует рассмотреть возможность применения гипертонического солевого раствора для пациентов с травматическим повреждением головного мозга (TBI).
● 1/2 физиологического солевого раствора (NS) (±5% раствор декстрозы (D5) следует применять для поддержания внутрисосудистого объема (IVV) для нейтрализации незначительных потерь.
● 1/2 физиологического солевого раствора (±5% раствор декстрозы (D5)) может использоваться для насыщения внутрисосудистого объема у тех редких пациентов, у которых наблюдается и гипернатремия, и снижение внутрисосудистого объема (постосмотический диурез и тому подобное).
● Следует рассмотреть возможность применения альбумина для таких пациентов:
❍ Затрудненная реанимация при ожогах ожидаемо закончится при введении > 6 мл / кг / 24 ч.
♦ См. раздел 26 "ожоги" для дальнейших рекомендаций.
❍ Пациенты с тяжелой формой недоедания с концентрацией белковой сыворотки <1.0.
❍ Пациенты с циррозом, у которых наблюдается спонтанный бактериальный перитонит.
Регулирование сывороточных электролитов
Регулировка сывороточного натрия зависит, в основном, от понимания того, что концентрация сывороточного натрия не обязательно является показателем внутрисосудистого объема. Хотя внутрисосудистый объем (IVV) прямо пропорционален объему внеклеточной жидкости (ECFV), а, следовательно, и общему количеству натрия в организме, патологические концентрации сывороточного натрия, как правило, означают нарушение использования свободной воды.
Важные исключения — гиповолемическая гипонатремия (диуретики и т.п.) и гиперволемическая гипернатремия (применение гипертонического солевого раствора и т.п.).). Есть два основных вопроса относительно всех пациентов с патологическим уровнем сывороточного натрия:
● Каков внутрисосудистый объем пациента?
● Есть ли избыток (гипонатремия), или дефицит (гипернатремия) несвязанной (свободной) воды? Гипонатремия (Na < 135 Мэк / л)
● Эуволемическая гипонатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): выделение антидиуретического гормона (синдром ненадлежащего антидиуретического гормона (ADH), боль, тревога), недостаточность надпочечников, гипотиреоидизм, тяжелая форма полидипсии.
❍ Лечение: ограничение потребления воды, устранение основной причины.
● Гиповолемическая гипонатриемия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): применение диуретиков, церебральный синдром потери соли.
❍ Лечение: наполнение внутрисосудистого объема (IVV) физиологическим солевым раствором (NS).
● Гиперволемическая гипонатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): тяжелая форма застойной сердечной недостаточности (CHF), цирроз или почечная недостаточность.
❍ Лечение: лечить основное заболевание; рассмотреть возможность применение диуретиков.
● Относительный "дефицит соли" (мэк Na) = 0,6 вес в кг (140 -Na).
❍ Скорость (частота) коррекции сывороточного натрия должна быть < 1 Мэк / л / час. и < 12 Мэк/л/24 ч.
❍ Ограничение потребления свободной воды в случае эуволемической и гиперволемической гипонатремии.
❍ Физиологический солевой раствор (NS) (154 Мэк/л) или 3% солевое (513 Мэк/л Na) введение.
♦ Ограничения в случае апоплексических приступов, тяжелых изменений психического состояния и т.п.
Гипернатремия (Na > 145 Мэк / л)
● Эуволемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): такой же, как и для гиповолемической гипернатремии.
❍ Лечение: лечите основную причину, наполнение свободной (несвязанной) воды.
● Гиповолемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный диагноз (Ddx): почечная потеря воды (осмотический диурез [маннитол, гипергликемия и др.]), нарушение соотношения жажды/потребления воды и центральный/нефрогенный несахарный диабет.
❍ лечение: лечите основное заболевание, наполняйте внутрисосудистый объем (IVV) и объем свободной воды.
● Гиперволемическая гипернатремия.
❍ Дифференциальный анализ (Ddx): ятрогенный (вызванный лечением (применение гипертонического солевого раствора).
❍ Лечение: наполнение свободной воды.
● Относительный "избыток свободной воды (в литрах) = 0,6 вес в кг (Na-140)/140.
❍ Скорость коррекции сывороточного натрия должна быть <1 Мэк / л / ч. и <12 Мэк/л/24 ч.
Концентрация сывороточного калия часто является патологической у пациентов в критическом состоянии.
Как и в случае с нарушениями концентрации сывороточного натрия, уровень сывороточного калия может не быть показателем общего уровня калия в организме. Что касается калия, то большая часть его содержится в объеме внутриклеточной жидкости (ICFV) и лишь маленькая часть — в объеме внеклеточной жидкости (ECFV) или во внутрисосудистом пространстве. Уровень калия относительно легко колеблется между объемом внеклеточной жидкости и объемом внутриклеточной жидкости, вызывая потенциально большие колебания концентраций сыворотки. Общее количество калия в организме может быстро уменьшаться в связи с почечным и не почечным выделениями.
Гипокалиемия (K < 3,5 Мэк / л)
Сывороточная гипокалиемия может быть вторичной к перераспределению калия от объема внеклеточной жидкости (ECFV) к объему внутриклеточной жидкости (ICFV), что часто сопровождается значительной ацидемией или увеличенным использованием бета-2-агонистов. Снижение общего количества калия в организме может также приводить к уменьшению концентрации сывороточного кальция через почечные (применение диуретиков, постобструктивный осмотический диурез, метаболический алкалоз и проксимальный/дистальный почечный канальцевый ацидоз) и не почечные (диарея, потоотделение, голодание) механизмы.
Дефицит общего количества калия в организме колеблется между 150 и 400 Мэк для каждого 1 Мэк/л уменьшения в сыворотке.
● Добавки калия следует тщательно контролировать, чтобы избежать развития гиперкалиемии.
● Насыщение калием осуществить труднее, если общий уровень магния в организме низкий.
● Скорость насыщения калием больше зависит от наличия или отсутствия клинических признаков, чем от абсолютной концентрации сыворотки.
❍ Заметные U волны, t волновое выравнивание на электрокардиограмме (EKG).
❍ Паралич, нарушение функции дыхательных мышц, острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз).
● Добавки лучше всего вводить энтерально. Этому способу следует отдавать предпочтение, если у пациента стабильное клиническое состояние, потому что это безопаснее и вызывает быстрее наполнение по сравнению с внутривенным введением.
❍ Скорость внутривенного введения ограничивается 10 мэк/час. через периферийное внутривенное введение и 20 40 Мэк/час. через центральную линию, и эти более высокие скорости требуют постоянного контроля функционирования сердца.
● Используйте хлорид калия (KCl) для замены в большинстве случаев; калия цитрат или калия бикарбонат более пригоден, когда гипокалиемия связана с метаболическим ацидозом (особенно почечный канальцевый ацидоз).
● Пероральное наполнение: калия хлорид (KCl) эликсир или таблетки 30-60 мэк 4 раза в сутки до достижения нормального уровня концентрации сывороточного калия.
● Немедленное (неотложное) внутривенное (IV) наполнение: калия хлорид (KCl) через центральную линию 20-40 Мэк/час. до тех пор, пока уровень калия > 3,0 Мэк / л, затем перейти на пероральное наполнение, как описано выше, или на меньшую скорость введения 10-20 Мэк/час., пока концентрация сыворотки станет нормальной.
❍ Избегайте применения внутривенных жидкостей, содержащих декстрозу во время неотложного наполнения, поскольку декстроза повлечет внутриклеточное перераспределение калия и затруднит наполнение.
Гиперкалиемия (K > 5,5 Мэк / л)
Гиперкалиемия может возникать вследствие действия нескольких различных механизмов.
Псевдогиперкалиемия возникает тогда, когда большое количество калия выливается из внутриклеточного пространства во время измерений и впоследствии его измеряют во внеклеточном пространстве. Измеренный уровень сывороточного калия не является показателем истинной концентрации сыворотки пациента (например, тяжелая форма тромбоцитемии [>1 000 000] или лейкоцитоз [>200 000]).
Перераспределительную (дистрибутивную) гиперкалиемию выявляют в травматологических отделениях неотложной помощи чаще всего как результат ацидемии, применение сукцинилхолина или гипертонических состояний (применение гипертонического солевого раствора или маннитола). Кроме того, гиперкалиемия может возникнуть вследствие почечной недостаточности, гипоальдостеронизма и применения лекарственных средств (калия пенициллин (калий-пенициллин), заменители соли и добавка экзогенного калия).
● Хроническая гиперкалиемия, как правило, лучше переносится, чем острая форма болезни.
● Острую форму гиперкалиемии следует считать неотложным состоянием, опасным для жизни.
● Скорость лечения зависит от нарушений, выявленных электрокардиограммой, которые обычно проявляются как:
❍ Максимальные t волны, выровненные P волны и продленные интервалы PR.
❍ Идиовентрикулярный ритм, расширенный QRS интервал, синусоидальное колебание и фибрилляция желудочков.
● Лечение гиперкалиемии включает:
❍ 50 мЕк натрия бикарбоната (NaHCO3) (1 Стандартная ампула 7,5% раствора натрия бикарбоната NaHCO3). Повторяйте каждые 30 минут до улучшения QRS; однако это часто неэффективно, когда гиперкалиемия вызвана почечной недостаточностью.
❍ 10 мл 10% раствора кальция хлорида (стандартная ампула кальция хлорида) за 1-3 минут; можно повторять каждые 5 минут, до тех пор, пока исчезнут значительные изменения на электрокардиограмме (EKG).
❍ Рассмотрите возможность применения диализа как можно скорее, если есть расширение QRS.
● Лечение при незначительных изменениях на электрокардиограмме (EKG) (нет расширения QRS):
❍ Бета 2 агонисты (альбутерол (albuterol)) 20 мг в 4 мл солевого распылителя.
❍ 50 мл 50% раствора декстрозы/глюкозы, 10 единиц (U) обычного (инъекционного) инсулина; после того - глюкозу, повторите, если нужно, при изменениях на кардиограмме (EKG).
❍ Петлевые или тиазидные диуретики используйте только для пациентов, которым можно проводить внутрисосудистое наполнение; однако они неэффективны при анурической почечной недостаточности.
❍ Натрия полистирен сульфонат (Каексалат) 20 граммов перорально каждые 6 часов или 50 граммов как клизму каждые 2-4 часа.
● Лечение при нормальной электрокардиограмме (EKG) заключается в выявлении и коррекции причины, а также в применении 15 граммов натрия полистирен сульфоната (Каексалат) перорально каждые 6 часов или 30-60 граммов как клизму каждые 2-4 часа.
❍ Может возникнуть некроз кишечника, особенно, если применять перорально в течение недели после основной операции.
Сывороточный магний часто не является приоритетным показателем в отделениях неотложной помощи. Сывороточный магний отражает лишь долю общего уровня магния в организме, как и в случае с балансом калия. Значительным отличием в случае магния является то, что он не быстро переходит от объема внутриклеточной жидкости (ICFV) к объему внеклеточной жидкости (ECFV).
Низкий уровень сывороточного магния указывает на тяжелую форму дефицита общего уровня магния в организме. Нормальный уровень сывороточного магния не является достоверным показателем общего уровня магния в организме.
Гипомагниемия (Mg < 2,0 Мэк / л)
Гипомагниемия обычно возникает вследствие ненадлежащего потребления (статус "ничего через рот" (NPO status), недоедание перед госпитализацией) или чрезмерные потери, обычно через почечный механизм (диуретики, осмотический диурез).
● Магний < 1,0 мЕк/л может быть связан с возбуждением центральной нервной системы (CNS) и атипично быстрой вентрикулярной тахикардией с периодическим увеличением и уменьшением амплитуды комплекса QRS на электрокардиограмме (EKG).
● Установка и коррекция причины возникновения гипомагниемии — ключевой фактор в лечении этого расстройства.
● Снижение уровня общего количества магния в организме (С или без сывороточной гипомагниемии) часто связано и с гипокалиемией, и с гипокальциемией.
❍ Успешное пополнение уровня калия и кальция обычно невозможно без нормализации общего уровня магния в организме.
● Если нет возбуждения центральной нервной системы или угрожающих для жизни гипокалиемии или гипокальциемии, для восполнения уровня магния его следует применять внутривенно 4 грамма каждые 24 часа в течение 72 часов перед повторной проверкой уровня сывороточного магния.
● В случае возбуждения центральной нервной системы или угрожающих жизни гипокалиемии или гипокальциемии сначала следует применять 2 грамма магния для немедленного импульса, после того 4-6 граммов через 6 часов, и 4-6 граммов ежедневно на протяжении следующих 2-3 дней.
● Проверка уровня сывороточного магния во время его пополнения не эффективна, поскольку незначительное повышение уровня магния не указывает на успешное пополнение его общего уровня в организме, и клинически заметная гипермагниемия не выявляется при вышеуказанной скорости пополнения, как не возникает тяжелая форма почечной недостаточности.
Нарушение сывороточного кальция часто наблюдается при догоспитальной помощи в боевых условиях. Гипокальциемия возникает чаще, чем гиперкальциемия и поэтому ей будет отведено больше внимания. Уровень сывороточного кальция часто нормализуется уровнем сывороточного альбумина, поскольку отрицательно заряженные протеины, такие, как альбумин, связывают положительно заряженные катионы кальция. Ионизированный кальций является физиологической долей общего уровня кальция.
Регулирование общего уровня кальция для измеренного уровня альбумина полезно, если измерение ионизированного кальция невозможно. Измерения ионизированного кальция можно быстро провести с использованием портативных тестеров, таких, как анализатор кислотно-щелочного равновесия i STAT Blood Gas Analyzer (с EG7+ или EG8+ картридж).
Гипокальциемия (iCa < 1,10)
При догоспитальной помощи в боевых условиях гипокальциемия возникает чаще всего после массивного переливания продуктов крови (кальций связывается цитратом, который используется как антикоагулянт) или вследствие сопутствующей системной гипомагниемии. Продление QT интервала может быть результатом тяжелой формы гипокальциемии, и ее наличие влияет на скорость пополнения.
● 10 мл ампула 10% кальция хлорида содержит 272 мг элементарного кальция.
● 10 мл ампула 10% кальция глюконата содержит 93 мг элементарного кальция.
● Примените одну 10 мл ампулу 10% кальция хлорида в 50-100 мл 5% раствора декстрозы (D5) в воде в течение >10-15 минут при удлинении QT интервала.
❍ После того применяйте введение 1-2 мэк/час. элементарного кальция до исчезновения продленного QT интервала, или >1,00-1,10 грамма кальция корректируются до нормального диапазона.
● Пациенты с гипокальциемией без продленного QT интервала могут получить пополнение следующими способами:
❍ Пероральное применение 1,5-2,5 грамма элементарного кальция ежедневно.
❍ Если пероральное применение добавок невозможно, начните введение 0,5 мг / кг / час. элементарного кальция >1,10.
● Если трудно исправлять гипокальциемию, рассмотрите возможность пополнения общего уровня магния (с или без сывороточной гипомагниемии); связанная гипокалиемия может указывать на трикатионную недостаточность.
ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ (ЛЕГОЧНАЯ) МЕДИЦИНА
Основы механической вентиляции
Пациентам назначают инвазивную механическую вентиляцию чаще всего для защиты дыхательных путей, при нарушении дыхания (гипоксемия) или при дыхательной недостаточности (гиперкапния, что приводит к ацидемии). Еще одно довольно распространенное показание - оптимизация поставки кислорода в случае шока.
Податливость стенки грудной клетки / легких определяется по изменению объема при соответствующем изменении давления. Это означает, что объем, который дается пациенту дыхательным аппаратом, вызовет определенное изменение давления, а это давление повлечет за собой определенное изменение объема.
Способы контроля объема вентиляции (помощь контроль [A/C], синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция [SIMV]) обеспечивают принудительное дыхание как установленный объем (установленный поток подается до достижения предварительно определенного объема) и создают определенное конечное давление.
Способы контроля давления вентиляции (вентиляционный контроль давления) обеспечивают принудительное дыхание как предустановленное давление, что продуцирует некоторый конечный объем.
Вентиляция (устранение CO2) требуется для достижения показателя pH, что является физиологически приемлемым для организма (7,35-7,45 у большинства пациентов).
● Парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) регулируется механической вентиляцией, самое надежное — путем изменения частоты дыхания (RR) или дыхательного объема (VT), изменяя минутный объем (Ve).
Насыщение кислородом дыхание (потребление кислорода) требуется для поддержания надлежащей поставки кислорода (DO2) пациенту. Задача кислородного насыщения гемоглобина в процентах (SaO2) у большинства пациентов колеблется между 92%-100%.
Обычно регулировкой дыхательного аппарата для достижения показателей свыше 92%-94% удается добиться незначительного физиологического эффекта.
При использовании вентиляции с положительным давлением увеличение насыщения кислородом дыхание возникает в случае увеличения фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) или в случае увеличения среднего давления в дыхательных путях (положительное давление в конце выдоха [PEEP]).
● Низкое парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) / фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) (<300) при отсутствии очень тяжелой формы гиперкапнии указывает на физиологический шунт как наиболее вероятную причину гипоксемии у пациента.
● Увеличение среднего давления в дыхательных путях может быть целесообразным дополнением (увеличить положительное давление в конце выдоха (PEEP).
● Манипуляции только с фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2), вероятно, не исправят гипоксемию в этом случае.
Настройка дыхательного аппарата для большинства пациентов должно быть таким, чтобы оптимизировать насыщение кислородом и дыхания (воздушный обмен) и одновременно минимизировать баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема и тому подобное, вызванные чрезмерным трансальвеолярным давлением), волюмотравмы (травмы легких, вызванные чрезмерным растяжением), ателектотравмы (травмы легких, вызванные повторными открытием и закрытием альвеол) и биотравмы (выделение цитокинов, связанных с применением вентиляции с положительным давлением).
Метод: циклический объем (помощь / контроль или синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV))
● Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) не рекомендуется, поскольку она связана с увеличением усилий по дыханию при длительном использовании.
● Кроме того, когда используется синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), лучше применять вентиляцию с поддержанным давлением для усиления спонтанного дыхания.
❍ Стандартный военный переносной дыхательный аппарат (Impact 754) не допускает вентиляции с поддержанным давлением, когда применяется синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV).
● Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) = 100%; титруйте до самого низкого уровня, чтобы удержать неинвазивную пульсовую оксиметрию (SpO2) или кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) > 92%.
❍ Кислородное насыщение гемоглобина в процентах (SaO2) = насыщения гемоглобина, которое определяется по анализу газов, содержащихся в артериальной крови.
❍ Неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) = неинвазивная пульсовая оксиметрия; приблизительное оценивание кислородного насыщения гемоглобина в процентах (SaO2).
● Дыхательный объем (VT) = 5-7 мл/кг идеального веса тела.
❍ Предполагаемая идеальный вес тела в килограммах у мужчин = 50 + 2,3(рост в дюймах-60).
❍ Предполагаемый идеальный вес тела у женщин = 45,5 + 2,3 (рост в дюймах — 60).
❍ Отрегулируйте поддержание <8 мл / кг и плато давление < 30 см H2O.
● Частота дыхания (RR) = 16.
❍ Регулируйте показатели частоты дыхания (RR) дыхательный объем (VT) достаточны для регуляции парциального давления диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) для достижения надлежащего показателя pH.
● Соотношение вдох : выдох (I:E) = 1:2 до 1:3.
● Положительное давление в конце выдоха (PEEP) = 5 см H2O.
❍ Повысьте положительное давление в конце выдоха (PEEP), если парциальное давление кислорода в крови (PaO2)/ фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) < 300 (ожидаемый физиологический шунт).
❍ Повысьте положительное давление в конце выдоха (PEEP) до 10-12 см H2O при имеющемся физиологическом шунте.
♦ При необходимости повысьте этот уровень, чтобы иметь неинвазивную пульсовую оксиметрию SpO2 > 92%.
♦ При повышении положительного давления в конце выдоха (PEEP) возможно нужно снизить дыхательный объем (VT), чтобы удержать давление плато < 30 см H2O.
Острый респираторный дистресс синдром/ острая травма легких
Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) и острая травма легких (ALI) — идентичные процессы болезни, отличие которых заключается лишь в степени легочного шунта, определяется парциальным давлением кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2)/фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2):
● Острая форма гипоксемической дыхательной недостаточности.
● Билатеральные (двусторонние) инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.
● Нет клинических признаков перегрузки объема левой половины сердца; давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) < 18 мм Hg при измерении.
● Парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) /фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) < 200 (острый респираторный дистресс синдром (ARDS), парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) /фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 200-300 (острая травма легких (ALI)).
Острый респираторный дистресс синдром (ARDS) может быть вызван прямыми (вдыхание токсинов, аспирация) или косвенным (травмы, ожоги, любая причина синдрома системной воспалительной реакции) механизмами, но основное лечение подобное.
Основные методики вентиляции предназначены для минимизации баротравмы путем избегания чрезмерного альвеолярного давления, волюмотравмы (объемной травмы) (повреждение легких, вызванное их чрезмерным раздуванием механическим вентилятором, установленным на очень высокий дыхательный объем) путем уменьшения дыхательного объема (VT) и ателектотравмы путем удерживания альвеол открытыми, используя вентиляционную методику увеличения среднего давления в дыхательных путях.
Исследователи сети острого респираторного дистресс синдрома (ARDSNet) обнаружили, что вышеупомянутые вентиляционные методики приводят к уменьшению смертности в соответствии со стандартом медицинского ухода 2000 г. и их следует применять при любой возможности. (таблица11 1).
Вспомогательная терапия при остром респираторном дистресс синдроме(ARDS) изучается на протяжении десятилетий и демонстрирует различные клинические положительные эффекты. Каждый тип вспомогательной терапии следует рассматривать отдельно для каждого пациента в соответствии с клиническим контекстом и наличием средств.
● Высокий (>16 см H2O) в противовес умеренному (10-16 см H2O) положительному давлению в конце выдоха (PEEP).
❍ Возможен положительный эффект при использовании высоких уровней у пациентов с тяжелой формой гипоксемии.
● Положение лежа.
❍ Улучшает насыщение кислородом у пациентов с тяжелой формой гипоксемии.
❍ Нет заметного снижения смертности.
❍ Может быть проведено с помощью рамы Страйкера (вид рамы состоит из плотного полотна, натянутого на переднюю и заднюю рамы, на котором больного можно повернуть вокруг его продольной оси) при догоспитальной помощи в боевых условиях.
♦ Устройство можно использовать при догоспитальной помощи в боевых условиях, а также в наземных и воздушных транспортных средствах.
● Консервативное регулирование внутрисосудистого объема.
❍ Улучшенные результаты в отношении либеральной методики, допускаемой физиологией и картиной поражений пациента.
● Легочный артериальный катетер по сравнению с контролем центрального венозного давления.
❍ Нет преимущества использования легочного артериального катетера при лечении внутривенными жидкостями.
● Специальные пищевые смеси.
❍ Нет ни одной патентованной смеси, которая бы продемонстрировала улучшение результатов.
● Кортикостероиды.
❍ Нет убедительного положительного эффекта при применении кортикостероидов в случае острого респираторного дистресс синдрома.
Таблица 11 1. Итоговый протокол механической вентиляции
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
Внезапное появление таких показателей:
1. Парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2)/фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 300 (регулируется по высоте).
2. Двусторонние (неоднородные, рассеянные или гомогенные) инфильтраты характерные для отека легких.
3. Нет клинических признаков левой предсердной гипертензии.
ЧАСТЬ I: УСТАНОВКА И НАСТРОЙКА ДЫХАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (АППАРАТА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ)
1. Вычислите предполагаемую вес тела (PBW).
Мужчины = 50 + 2,3 (рост[дюймы] — 60).
Женщины = 45,5 + 2,3 (рост [дюймы] — 60).
2. Выберите дыхательный аппарат любого типа.
3. Настройте дыхательный аппарат так, чтобы достичь начального дыхательного объема (VT) = 8 мл/кг предполагаемой массы тела (PBW).
4. Уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг с интервалом 2 часа, пока
VT = 6 мл/кг предполагаемого веса тела (PBW).
5. Настройте начальную частоту, чтобы достичь ориентировочной базовой минутной вентиляции (не >35 дыхательных движений в минуту).
6. Настройте дыхательный объем (VT) и частота дыхания (RR), чтобы достичь показателей pH и давления плато, представленных ниже.
Задачи: обогащение кислородом: парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) 55-80 мм Hg или неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) 88%-95%
Используйте минимальное положительное давление в конце выдоха (PEEP)
5 см H2O. Рассмотрите возможность применения наибольших комбинаций фракции вдыхаемого кислорода (FiO2)/положительного давления в конце выдоха (PEEP), так, как показано ниже (не является необходимым для достижения задачи.
Меньшее положительное давление в конце выдоха (PEEP) / большая фракция вдыхаемого кислорода (FiO2)
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12
FiO2 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 14 14 14 16 18 18-24
Большее положительное давление в конце выдоха (PEEP) / меньшая фракция вдыхаемого кислорода (FiO2)
FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16
FiO2 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0
PEEP 18 20 22 22 22 24
Задание: давление плато: 0 cm H2O
Проверить давление плато (0,5 секундная вдыхательная пауза), по крайней мере каждые четыре часа и после каждого изменения положительного давления в конце выдоха (PEEP) или дыхательного объема (VT).
❍ Если давление плато > 30 см H2O: уменьшите дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг (минимум = 4 мл/кг).
❍ Если давление плато < 25 см H2O и VT < 6 мл / кг, повысьте дыхательный объем (VT) на 1 мл/кг до тех пор, пока давление плато > 23 см H2O или дыхательный объем (VT) = 6 мл/кг.
❍ Если давление плато < 30 и при последовательности вдохов без выдохов или десинхронный: дыхательный объем (VT) может увеличиться на 1 мл/кг до 7 или 8 мл/кг, если давление плато остается 30 см H2O.
Задание: pH: 7,30-7,45
Лечение ацидоза: pH < 7,30
● Если pH 7,15-7,30: увеличить частоту дыхания (RR) до pH > 7,30 или парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови (PaCO2) < 25.
❍ Максимальная частота дыхания (RR) = 35.
● Если pH < 7,15: увеличить частоту дыхания (RR) до 35.
❍ Если pH остается <7,15, дыхательный объем (VT) может быть увеличен по 1 мл/кг до тех пор, пока pH > 7,15 (показатель давления плато 30 может быть превышен).
❍ Можно дать натрия бикарбонат (NaHCO3).
Лечение алкалоза: pH > 7.45 (уменьшить частоту вентиляции, если возможно)
Задачи: соотношение вдох : выдох (I:E Ratio Goal)
Рекомендуется, чтобы продолжительность вдоха была меньшей или такой же, как и продолжительность выдоха.
ЧАСТЬ II: ПРЕКРАЩЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
A. Проводите тест на спонтанное дыхание ежедневно, если:
1. Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,40 и положительное давление в конце выдоха (PEEP) 8.
2. Положительное давление в конце выдоха (PEEP) и фракция вдыхаемого
кислорода (FiO2) меньше или такие же, как показатели предыдущего дня.
3. У пациента достаточные спонтанные дыхательные движения. (Можно уменьшить частоту вентиляции на 50% на 5 минут, чтобы обнаружить усилие.)
4. Систолическое кровяное давление (BP) 90 мм Hg без поддержки сосудосуживающих средств.
5. Нет нервно мышечных блокирующих агентов или закупоривание.
B. Проба спонтанного дыхания
При наличии всех указанных выше критериев и при пребывании пациента
под наблюдением не менее 12 часов, начните тест на спонтанное дыхание
ДО 120 минут при фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 0.5 и позитивном
давления в конце выдоха (PEEP) 5:
1. Примените трахеостомный воротник или постоянное дополнительное давление воздуха (CPAP) 5 см H2O с поддерживанием давления (PS) 5.5.
2. Оценивайте толерантность (переносимость), как сказано ниже, до 2 часов.
a) неинвазивная пульсовая оксиметрия (SpO2) 90; и / или парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови (PaO2) 60 мм Hg.
б) спонтанный дыхательный объем (VT) 4 мл/кг предполагаемого веса тела (PBW).
в) Частота дыхания (RR) 35/мин.
г) pH 7,3.
д) нет респираторного дистресс синдрома (дистресс = 2 или более).
I. частота сердечных сокращений (HR) > 120% базового уровня).
II. Выраженное задействование дополнительных мышц.
III. Абдоминальный парадокс.
IV. Потоотделение.
V. Заметная одышка.
3. Если есть переносимость по крайней мере в течение 30 минут, рассмотрите возможность применения экстубации.
4. Если нет переносимости, обновите настройки, что были перед прекращением искусственной вентиляции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
(Отличное от критериев спонтанного дыхания, поскольку поддержание давления не разрешено)
1. Экстубация с маской, кислородом или комнатным воздухом через носовой катетер
ИЛИ
2. Дыхание с Т образной трубкой
ИЛИ
3. Дыхание с трахеостомической трубкой
ИЛИ
4. Постоянное дополнительное давление воздуха (CPAP) 5 см H2O без поддержки давления (PS) или перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).
ARDS: острый респираторный дистресс синдром; BP: кровяное давление; bpm: дыхательных движений в минуту; CPAP: постоянное дополнительное давление воздуха; FiO2: вдыхаемый кислород; HR: частота сердечных сокращений; I:E: вдох : выдох; IMV: перемежающаяся принудительная вентиляция; NaHCO3: натрия бикарбонат; PaCO2: парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови; PaO2: парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови; PBW: предполагаемая масса тела; PEEP: положительное давление в конце выдоха; Pplat: давления плато; PS: поддержание давления; q4h: каждые 4 часа; RR: частота дыхания; SpO2: неинвазивная пульсовая оксиметрия; trach collar: трахеостомный воротник; VT: дыхательный объем.
Перепечатано с разрешения и с незначительными изменениями с веб-сайта сети острого респираторного дистресс синдрома (ARDS Clinical Network website) (www.ardsnet.org) и Национального института здоровья и Национального института сердца, легких и крови (National Institutes of Health and the National Heart, Lung, and Blood Institute).
● Вдыхание оксида азота.
❍ Обнаружено улучшенное насыщение кислородом.
❍ Нет уменьшения показателя смертности.
● Вентиляция с контролируемым давлением.
❍ Нет значительного улучшения при применении контроля объема способом "помощь/контроль".
❍ Если используется этот способ, следует приложить усилия, чтобы продлить ограничения объема повышения и снижения физиологических показателей, как указано в протоколе сети острого респираторного дистресс синдрома.
● Вентиляция с понижением давления в дыхательных путях.
❍ Нет значительного улучшения при применении контроля объема способом "помощь/контроль".
❍ Эквивалентное среднее давление в дыхательных путях можно обеспечить, используя меньшие объемы седации, и меньше вероятность нервно-мышечной блокады для пациентов.
❍ Если используется этот способ, следует приложить усилия, чтобы продлить ограничения объема повышения и снижения физиологических показателей, как указано в протоколе сети острого респираторного дистресс синдрома.
● Высокочастотная колебательная вентиляция.
❍ Нет преимуществ по сравнению со стандартной помощью, продемонстрированной в 1990 х годах.
❍ Непосредственно не сравнивалась с методикой низкого объема повышения и снижения физиологических показателей сети острого респираторного дистресс синдрома.
❍ Соответствующая методика и квалификация маловероятны при подаче помощи в боевых условиях.
● Экстракорпоральное мембранное насыщение кислородом.
❍ Улучшенное насыщение кислородом.
❍ Нет уменьшения показателя смертности.
❍ Методика и квалификация маловероятны при подаче помощи в боевых условиях.
● Экстракорпоральное удаление углекислого газа.
❍ Может быть полезным дополнением, если удаление углекислого газа чрезвычайно ограничено.
❍ Непосредственно не сравнивалось с методикой сети острого респираторного дистресс синдрома низкого объема повышения и снижения физиологических показателей.
Пациентов с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) > 14 см H2O или тех, кто считается клинически нестабильными, или тех, кто нуждается в немедленной транспортировке, следует считать кандидатами для активизации специализированных "легочных команд", где это возможно.
Такие команды базируются в региональном медицинском центре города Ландштуль (Германия) для поддержки миссий Европейской команды США (EUCOM), африканской команды (AFRICOM) и центральной команды Соединенных Штатов (CENTCOM).
Закрытая травма легких
Закрытая травма легких часто случается при оказании помощи в боевых условиях. Чаще всего она связана с тупой непроницаемой травмой С или без перелома ребер. Это нарушение похоже на острый респираторный дистресс синдром (ARDS) в том аспекте, что может быть значительная гипоксемия, вызванная физиологическим шунтом, что требует увеличения среднего давления в дыхательных путях, а также уменьшение объема легких при колебаниях давления, что требует ограничения дыхательного объема (VT).
Заметное различие между этими двумя клиническими синдромами — чрезвычайно асимметричная природа закрытой травмы легких.
Обеспечение чрезмерного среднего давления в дыхательных путях может привести к чрезмерному растяжению здорового легкого, влияющего на выброс (шунтирование) крови от альвеол, которые хорошо вентилируются (увеличение фракции мертвого пространства), и в направлении к плохо вентилируемых пораженных участков (рост физиологического шунта).
У каждого пациента может быть разное среднее давление в дыхательных путях, и трудно клинически предсказать, где это происходит.
Если увеличение положительного давления на конце выдоха (PEEP) связано со значительным снижением насыщения кислородом, следует заподозрить рост физиологического шунта в связи с чрезмерным средним давлением в дыхательных путях, и положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует уменьшить до предыдущего уровня.
Закрытую травму легких, как правило, лечат поддерживающим способом, используя методику низкого дыхательного объема (VT), и периодической бронхоскопией для облегчения легочной очистки.
Легочная эмболия
Легочная эмболия (PE) - часть более широкого болезненного процесса, включающего тромбоз глубоких вен (DVT), известный как венозная тромбоэмболическая болезнь. Тромбоз глубоких вен (DVT) — очень распространенная болезнь в травматологических отделениях, и связанная с ним легочная эмболия может быть жизненно опасным последствием.
Тромбоз глубоких вен (DVT) может быть диагностирован при оказании помощи в боевых условиях с использованием протокола дуплексной ультрасонографии или компьютерной томографии грудной клетки / протокола легочной эмболии с венозным оттоком нижних конечностей, при наличии, также может лечиться эмпирически, если есть клинические подозрения, но нет возможности подтвердить их.
Диагноз легочной эмболии (PE) трудно поставить и в благоприятных условиях, но жизненно важно систематически предполагать (гипердиагностика) перед любым обследованием.
Возможные обследования для подтверждения легочной эмболии (PE) при оказании помощи в боевых условиях, в основном, ограничены протоколом выполнения компьютерной томографии грудной клетки. Если предтестовое клиническое подозрение (см. следующую страницу) среднее или высокое, следует начать лечение до окончания подтверждающего тестирования.
Диагностика тромбоза глубоких вен (DVT)
● Определите предтестовые клинические подозрения.
● Если невысокое клиническое подозрение, не проводите его дальше.
● Если среднее или высокое предтестовое клиническое подозрение, проведите дуплексную ультразвуковую диагностику.
● Если клиническое подозрение высокое при отсутствии ультразвуковой диагностики, рассмотрите возможность дальнейшего обследования в специализированных медицинских учреждениях.
● Рассмотрите эмпирическое лечение с последующим обследованием в специализированных медицинских отделениях.
❍ Рассмотрите возможность периодической ультразвуковой диагностики (три раза через 3-5 дней).
● Лечение тромбоза глубоких вен (DVT).
❍ Низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox)) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки)
❍ Рассмотрите возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену, если есть противопоказания к антикоагуляции. Примеры противопоказаний к антикоагуляции, которые часто возникают в отделениях интенсивной терапии в боевых условиях, включающие травматическое повреждение головного мозга (TBI), травмы паренхиматозных органов, перелом и др.
Диагноз легочная эмболия (PE)
● Определите предтестовые клинические подозрения.
● При низком клиническом подозрении:
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей.
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки pCXR (дорзо-вентральное/латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки, если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Не проводите дальше, если результаты ультразвуковой диагностики отрицательные (или если это невозможно).
● Если среднее или высокое клиническое подозрение:
❍ Начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки).
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки (pCXR) (дорзо-вентральное /латеральное рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR), если возможно), чтобы исключить вероятность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей (если возможно).
♦ Если выявлен тромбоз глубоких вен (DVT), продолжайте применение низкомолекулярного гепарина в полной дозировке и не проводите дальнейших диагностических исследований, чтобы поставить диагноз легочная эмболия (PE).
❍ Проведите обследование в соответствии с протоколом легочной эмболии: компьютерную томографию грудной клетки/(CT chest / PE protocol), если результаты ультразвукового обследования отрицательные (или если это невозможно).
❍ Если проведена компьютерная томография и получен отрицательный результат относительно легочной эмболии, следует прекратить терапию легочной эмболии, и не нужно проводить дальнейших исследований на диагностирование легочной эмболии.
❍ Следует далее проводить антикоагуляцию в полной дозировке, если результаты компьютерной томографии грудной клетки (CT chest/PE protocol) не нормальны, или если есть другая очевидная причина для идентификации симптомов пациента.
♦ В этом случае дальнейшие диагностические исследования следует провести в специализированных медицинских отделениях.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену (IVC) для пациентов с дотестовым клиническим подозрением на легочную эмболию (PE), у которых диагностирован тромбоз глубоких вен (DVT) или легочную эмболию, или у которых легочная эмболия не может быть исключена в соответствии с протоколом компьютерной томографии (CT chest/PE protocol) и у которых имеются значительные противопоказания к терапевтической антикоагуляции.
♦ Установка таких внутрисосудистых устройств невозможна при оказании помощи в боевых условиях.
● При высоком клиническом подозрении:
❍ Начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно дважды в сутки).
❍ Проведите обследование портативным аппаратом рентгенографии грудной клетки pCXR (дорзо-вентральное (PA)/латеральное (LAT) рентгенологическое исследование грудной клетки (CXR), если возможно), чтобы исключить возможность других болезней с подобными симптомами (пневмоторакс, гемоторакс, острый респираторный дистресс синдром (ARDS), закрытая травма легких и пневмония).
❍ Проведите дуплексную билатеральную ультрасонографию нижних конечностей (если возможно).
♦ Если поставлен диагноз тромбоз глубоких вен (DVT), продолжайте терапию низкомолекулярным гепарином в полной дозировке и не производите дальнейших исследований для диагностики легочной эмболии (PE).
❍ Проведите компьютерную томографию согласно протоколу (CT chest/PE protocol), если результаты ультрасонографии негативные (или имеющиеся).
❍ Следует продолжать антикоагуляцию в полной дозировке независимо от результатов компьютерной томографии (CT chest/PE protocol) в случае высокой предтестовой вероятности, если не установлено другой очевидной причины симптомов пациента.
♦ В этом случае дальнейшие диагностические исследования следует проводить в специализированных медицинских отделениях.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного фильтра в нижнюю полую вену для пациентов с высокой предтестовой клинической вероятностью с поставленным диагнозом тромбоз глубоких вен (DVT) или легочная эмболия (PE); или тех, у кого другой очевидный диагноз не поставлен с помощью рентгенологического исследования грудной клетки (CXR), ультразвука или компьютерной томографии (CT chest/PE proto col); и у тех, у кого есть веские противопоказания к терапевтической антикоагуляции.
♦ Установка таких внутрисосудистых устройств будет невозможна в большинстве медицинских отделений, обеспечивающих помощь в боевых условиях.
Гемодинамически заметная легочная эмболия (PE)
Большинство пациентов, у которых причиной смерти является легочная эмболия (PE), умирают от правожелудочковой недостаточности, связанной скорее с острой легочной гипертензией, чем с гипоксемией. Высокая степень предтестового клинического подозрения на легочную эмболию (PE) в случае гипотензии и признаков правой сердечной недостаточности при обследовании следует считать неотложным медицинским состоянием, поскольку это очерчивает группу населения с очень высокой степенью смертности.
Нестабильность состояния пациента может осложнить установление формального диагноза гемодинамически нестабильной легочной эмболии (PE). Прикроватная трансторакальная эхокардиограмма, что указывает на правую сердечную недостаточность (правожелудочковую недостаточность) в случае высокой клинической подозрения на легочную эмболию (PE) может помочь в том, чтобы поставить достоверный клинический диагноз.
Следует рассмотреть следующие аспекты:
● Немедленно начните терапию низкомолекулярным гепарином (ловенокс (Lovenox) 1 мг/кг подкожно два раза в сутки) или нефракционным гепарином.
❍ Целесообразность использования этого средства следует тщательно взвесить в случае с мультисистемными травмами.
❍ Можно применить протамин (Protamine) для исправления воздействия низкомолекулярного гепарина, хотя может быть трудно предсказать дозировку, по сравнению с нефракционным гепарином.
❍ Не применяйте внутривенные жидкости при гипотензии, если имеются весомые признаки правой сердечной недостаточности.
❍ Наблюдается повышение яремного венозного давления, или центральное венозное давление > 18 мм Hg при показаниях центрального венозного катетера, наконечник которого содержится в верхней полой вене.
● Поддерживайте кровяное давление (среднее артериальное давление (АДСР > 60 мм Hg, диастолическое кровяное давление (DBP) > 40 45 мм Hg), используя эпинефрин или допамин (dopamine).
● Норэпинефрин также приемлем, хотя рефлекторная вагусная стимуляция может вызвать уменьшение сердечного выброса по сравнению с тем, что наблюдается при применении эпинефрина.
● Рассмотрите возможность добавления милринона (Milrinone) или добутамина (Dobutamine), если обнаружен хронический шок.
❍ Милринон (Milrinone) может быть оптимальным выбором в связи с улучшенной способностью непосредственно снижать легочное сосудистое сопротивление.
❍ Рассмотрите возможность применения тромболитической терапии, если гипотензия хроническая или развивается кардиопульмональный шок.
❍ Абсолютные и относительные противопоказания к использованию таких агентов следует тщательно взвешивать в случае пациента с мультисистемными травмами.
Профилактика венозной тромбоэмболии
Учитывая высокий риск осложнений, связанных с мультисистемными травмами пациентов (особенно с ортопедическими травмами и травмами позвоночника), профилактические средства предпочтительны во избежание тяжелых последствий.
● Всем травмированным пациентам надо применить химическую профилактику тромбоэмболии.
❍ Следует применить низкомолекулярный гепарин (ловенокс (Lovenox) 30 мг подкожно два раза в сутки).
❍ Пациентам с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности и ортопедические травмы) также следует начать терапию перемежающейся пневматической компрессией.
● Травмированным пациентам со значительными противопоказаниями к химической профилактике следует применить терапию перемежающейся пневматической компрессией.
❍ Следует рассмотреть возможность установки съемного внутривенного фильтра в полую вену для пациентов с высокой степенью риска (травмы позвоночника, ожидаемая длительная потеря подвижности и ортопедические травмы).
Аспирационный пневмонит
К пациентам с легочными расстройствами вызваны аспирацией, следует применять поддерживающую терапию, используя вентиляцию с положительным давлением и методику защиты легких, которая описана выше в этом разделе.
Эмпирическое применение антибиотиков НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для изолированной аспирации. Антибиотикотерапию следует базировать на сопутствующих травмах. Аспирация с клиническими признаками или подозрение на аспирацию, как правило, приводит к химическому пневмониту и, в основном, не вызывает инфекционной пневмонии.
Аспирационный пневмонит — это в основном инфильтрат в ассоциированном участке легких (особенно правая нижняя часть, левая нижняя доля, или верхние сегменты правой или левой верхних долей); он может сопровождаться выраженной лихорадкой, умеренным лейкоцитозом, плохим насыщением кислородом и признаками затвердевания при физическом обследовании.
Антибиотики не рекомендованы для этого процесса в первые 24 часа после предполагаемой аспирации. Если после этого нет улучшения, следует рассмотреть диагноз вторичная бактериальная инфекционная пневмония.
Следует начать эмпирическую антибиотикотерапию средствами широкого спектра действия (меропенем (meropenem), пиперациллин (pipericillin)/тазобактам (tazobactam) и цефепим (cefepime) в связи с высокой степенью орального заражения мультирезистентными микроорганизмами в отделении неотложной помощи в боевых условиях.
Специальное направление на анаэробные микроорганизмы не обязательно при нормальном состоянии ротовой полости, хотя анаэробное направление будет включено в большинстве эмпирических средств широкого спектра действия, описанных выше.
Специальное направление на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) не является необходимым, если только пациент ранее не был инфицирован этим микроорганизмом.
Если возможно, следует применять бронхоскопию, непосредственное бронхоальвеолярные промывки или слепую аспирацию через эндотрахеальную трубку для определения продолжительности антибиотикотерапии. Следует применить бронхоскопию в любом случае, когда есть подозрение аспирации инородным телом (зубы и т. п).
Следует прекратить применение антибиотиков через 72 часа, если культура микроорганизмов не проявляет доминантного микроорганизма. Если есть доминантный микроорганизм, антибиотикотерапию следует прекратить через 5-7 дней.
Пневмония, связанная с лечением в боевых условиях
Пневмония, связанная с лечением в боевых условиях, — это пневмония, которую получает пациент во время лечения в медицинском отделении в боевых условиях. Это различие важно, поскольку во многих медицинских отделениях в Ираке и Афганистане имеется повышенный риск заражения пациентов мультирезистентными бактериями.
Пациентов с развившейся пневмонией, которые находятся в медицинских отделениях, оказывают помощь в боевых условиях, по крайней мере 72 часа, следует считать инфицированными мультирезистентными организмами; эмпирическое лечение должно включать меропенем (meropenem), дорипенем (doripenem), пиперациллин (pipericillin)/ тазобактам (tazobactam) или цефепим (cefepime). Не рекомендуется применение эртапенема (Ertapenem) в связи со слабым действием на Pseudomonas aeruginosa.
Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid), если есть клиническое подозрение на метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) (история болезни содержит инфицирования метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), и следует включить двойную защиту от Pseudomonas, если есть подозрение на Pseudomonas бактериемию.
Следует подобрать антибиотикотерапию с самым узким возможным спектром на основе результатов анализа микроорганизмов дыхательных путей и крови; длительность терапии — в течение 5-7 дней, если наблюдается клиническое улучшение.
Если нет улучшения через 7 дней, следует пересмотреть диагноз, повторить попытки получить культуры микроорганизмов, проанализировать другие инфекционные микроорганизмы, искать дефекты иммунной системы (количество нейтрофилов/функция, функция B-клеток, функция T-клеток).
КАРДИОЛОГИЯ
Сердечная тампонада
Острая сердечная тампонада встречается в медицинских отделениях, оказывающих помощь в боевых условиях, как результат тупой или проницаемой травмы. Сердечная тампонада в случае травмы является хирургическим неотложным состоянием. Гемодинамически значительные перикардиальные выпоты, связанные с травмой, в основном могут быть в виде крови небольшого объема, которые вызывают коллапс камер сердца; однако любой перикардиальный выпот в случае травмы требует немедленного хирургического анализа. Сначала тампонада может быть едва заметной и меняться при дыхании, но в конце может быстро развиться сердечно-сосудистый коллапс.
● Триада Бека (три симптома, характерные для сжатия сердца: высокое венозное давление, высокое артериальное давление, глухость сердечных тонов) указывает на диагноз сердечной тампонады.
❍ Гипотензия, шейное венозное расширение, приглушенные сердечные звуки.
● Диагноз может быть подтвержден трансторакальной эхокардиограммой.
● Оценка сердечных ферментов не имеет значения для диагностики сердечной тампонады.
● Требуется немедленный дренаж перикарда. В случае травмы неотложный чрескожный дренаж перикарда может считаться временным методом в случае отсутствия неотложной хирургической помощи.
❍ В неотложном случае, путем субксифоидного (под мечевидным отростком грудины) введения неуправляемой иглы по направлению к левому соску.
❍ При наличии введения эхокардиографически управляемой иглы для осуществления дренажа типа pigtail («поросячий хвостик»).
● Следует интенсивно поддерживать внутрисосудистый объем (IVV), чтобы обеспечить надлежащее сердечное наполнение.
● Инотропная терапия добутамином (Dobutamine) может быть временным средством до окончания удаления накопления перикардиальной жидкости, кроме случая тампонады, связанной с травмой.
● Настоятельно рекомендуется рассмотреть вероятность расслоения аорты у пациентов с тупой травмой, у которых развивается острая сердечная тампонада.
Тупая травма сердца
Тупая травма сердца - клиническое следствие тупой торакальной (грудной) травмы в боевых условиях. Вероятно, это нарушение не всегда диагностируют, потому что большинство пациентов с закрытой травмой сердца имеет незначительные симптомы и весомые последствия не распространены.
Тяжелые симптомы тупой травмы сердца, как правило, включают мышечно-скелетную боль, хотя может наблюдаться застойная сердечная недостаточность (CHF), если травмирование достаточно тяжелое, чтобы вызвать дисфункцию стенки миокарда или клапана. Когда возникает дисфункция клапана, это преимущественно следствие ненадлежащего функционирования сухожильных струн сердца в связи с дисфункцией стенки миокарда.
Диагноз в основном ставят при выявлении дисфункции фокальной сердечной стенки или клапана у пациента с недавней тупой торакальной травмой. Сердечные ферменты не играют какой-либо роли в диагностике или лечении тупой травмы сердца.
Поддерживающая лечение, сосредоточенное на контроле функционирования сердца для выявления редких случаев развития значительной аритмии или механической дисфункции сердца (тяжелая форма острой клапанной регургитации, разрыв свободной стенки сердца и разрыв межжелудочковой перегородки).
Острый коронарный синдром
Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST (STEMI) обычно вызывается быстрым накоплением фибрина на месте предыдущей стабильной атеросклеротической бляшки в венечной артерии, что становится причиной (часто трансмуральной) гибели сердечной мышцы.
Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение, лечение сосредоточено на скорейшем открытии сосуда; уменьшении потребности кислорода сердцем; на тщательном контроле развития механических осложнений, застойной сердечной недостаточности (CHF) и потенциально летальных аритмий, таких как желудочковая тахикардия и фибрилляция.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевать как можно быстрее и употреблять ежедневно после.
● Плавикс (Plavix) 300 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина 2B/3A (эптифибатид (Eptifibatide)).
● Дополнительный кислород для поддержания неинвазивной пульсовой оксиметрии (SpO2) > 96% 98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при применении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно (IV), если требуется в случае боли.
● Идеально применить тромболитическую терапию (тенектеплаза (Tenecteplase), ретеплаза (Reteplase)) через <1 час (в пределах 3 часов — идеально, 12 часов — приемлемо).
● Если есть инвазивная сердечная катетеризационная лаборатория, ей следует предпочесть тромболитическую терапию.
● Бета блокатор (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг внутривенно (IV), если нет признаков острой застойной сердечной недостаточности (CHF).
● Бета блокатор в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (добавлять лопресор (Lopressor) по 5 мг внутривенно (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы удержать частоту сердечных сокращений < 60 70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) >110, рассмотрите возможность принятия таких вспомогательных мер:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть уменьшена в случае боли или правостороннего заболевания).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● При симптомах (признаках) застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно (IV) по сравнению с каплями, чтобы уменьшить диурез/преднагрузку.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Можно рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или милринона (Milrinone), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90.
❍ Можно рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine); однако это средство повысит потребность потребления кислорода миокардом.
❍ В этом случае полезно применение аортной баллонной помпы, если есть возможность.
● Следует далее проводить длительное кардиальное и гемодинамическое наблюдение (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем цен трального венозного давления) до перевода пациента в специализированное медицинское отделение.
● Следует начинать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ACE) в течение 24 часов при обнаружении симптомов.
● Следует как можно быстрее начать применение антихолестериновых средств из группы статинов.
Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия — тесно связанные процессы, при которых сгусток с большим количеством тромбоцитов формируется в участке, где предварительно была атеросклеротическая бляшка. Симптомы связаны с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)/нестабильная стенокардия, как правило, отражают несоответствие поставки/потребности в случае медленного прогрессирования сгустка, хотя порой сгусток может быстро прогрессировать. Это следует считать медицинским неотложным состоянием.
Инфаркт миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия — физиологически идентичны процессы, они различаются лишь наличием поражения миокарда, что проявляется увеличением сердечных энзимов в случае инфаркта миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI).
Лечение аналогично терапии инфаркта миокарда с повышением сегмента ST (STEMI); однако фибринолизис играет менее заметную роль, а антитромбоцитарная терапия — более заметную, в связи с относительным преобладанием тромбоцитов над фибрином в сгустке коронарного сосуда, связанным с инфарктом миокарда без повышения сегмента ST (NSTEMI)/не стабильной стенокардией.
Задачами остаются: улучшение быстрого коронарного потока, уменьшение потребностей потребления кислорода миокардом и контроль за осложнениями болезни.
Следует тщательно следить за прогрессированием до инфаркта миокарда с повышением сегмента ST (STEMI), поскольку это может повлиять на терапию.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать как можно быстрее, употреблять ежедневно.
● Плавикс (Plavix) 300 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует рассмотреть возможность применения ингибитора гликопротеина 2b / 3a эптифибатида (Eptifibatide).
● Дополнительный кислород для поддержания неинвазивной пульсовой оксиметрии (SpO2) > 96% 98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при употреблении нитроглицерина указывает на правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно, если требуется в случае боли.
● Идеально применить тромболитическую терапию (тенектеплаза (Tenecteplase), ретеплаза (Reteplase)) через <1 час (в течение 3 часов — идеально, 12 часов — приемлемо).
● Бета блокатор в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации для удержания частоты сердечных сокращений < 60 70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) > 110, рассмотрите возможность использования вспомогательной терапии:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничена в случае боли или при правостороннем заболевании).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● При признаках застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно (IV) по сравнению с каплями для уменьшения диуреза/преднагрузки.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine) или милринона (Milrinone), если систолическое кровяное давление SBP < 90.
● Следует проводить длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение.
● Следует начать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в течение 24 часов при соответствующих симптомах.
● Следует как можно быстрее начать применять антихолестериновые средства из группы статинов.
● Аспирин 81 мг перорально (PO), разжевывать как можно быстрее, употреблять ежедневно.
● Сначала Плавикс (Plavix) 150 мг, после того по 75 мг перорально (PO) ежедневно.
● Следует начать применение ингибитора гликопротеина 2B/3A (Eptifibitide).
❍ Самое важное для пациентов с рецидивирующей болью - уменьшение ST сегмента или динамические изменения ST сегмента.
● Дополнительный кислород для поддержки неинвазивной пульсовой оксиметрии SpO2 > 96% -98%.
● Нитроглицерин под язык (спрей или таблетка), если нужно в случае боли.
❍ Быстрое развитие гипотензии при применении нитроглицерина указывает правостороннее заболевание.
● Морфий внутривенно (IV), если требуется в случае боли.
● Бета блокатор (сначала лопресор (Lopressor) 5 мг внутривенно (IV)), если нет признаков острой застойной сердечной недостаточности.
● Бета блокатор (лопресор (Lopressor) по 5 мг внутривенно (IV) или капельное введение эсмолола (Esmolol)), чтобы достичь частоты сердечных сокращений < 60-70 и систолическое кровяное давление (SBP) < 110.
● Если частота сердечных сокращений положительно реагирует на бета-блокатор, но систолическое кровяное давление (SBP) > 110, рассмотрите возможность применения дополнительной терапии:
❍ Нитроглицерин в каплях (дозировка может быть ограничено в случае боли или при правостороннем заболевании).
❍ Никардипин (Nicardipine) в каплях.
❍ Нитропруссид (Nitroprusside) в каплях.
● Если есть признаки застойной сердечной недостаточности (CHF):
❍ Начните применение нитроглицерина в каплях.
❍ Лазикс (Lasix) каждые 6 часов внутривенно по сравнению с каплями для уменьшения диуреза/преднагрузки.
❍ Рассмотрите возможность применения никардипина (nicardipine) в сравнении с каплями нитропруссида (nitroprusside) для титрования кровяного давления/уменьшение постнагрузки.
❍ Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90.
❍ Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine); однако, это средство повысит потребление кислорода миокардом.
♦ Целесообразно применить аортную баллонную помпу, если есть такая возможность.
● Следует проводить длительное наблюдение за сердечными и гемодинамическими показателями (артериальная линия, центральный венозный катетер с контролем центрального венозного давления) до перевода в специализированное медицинское отделение.
● Следует начать применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента в течение 24 часов от начала симптомов.
● Следует как можно быстрее начать применение антихолестериновых средств группы статинов.
Застойная сердечная недостаточность
Застойная сердечная недостаточность - клинический диагноз, описывающий неспособность сердца должным образом сокращаться в соответствии с данной предварительной нагрузкой.
В результате клинические признаки и симптомы указывают на левостороннюю сердечную недостаточность (отек легких, плевральный выпот), как и на правостороннюю недостаточность (набухание яремных вен, ортостатический отек), переполнение кровью печени и селезенки. Как систолические, так и диастолической дисфункции могут вызвать застойную сердечную недостаточность (CHF), когда внутрисосудистый объем (IVV) становится относительно избыточным, как и острая или хроническая дисфункция клапана.
Острая дисфункция клапана может наблюдаться в случае тупой сердечной закрытой травмы. Задача лечения застойной сердечной недостаточности нацелена на уменьшение преднагрузки, уменьшение постнагрузки и улучшение изотропной функции.
Уменьшение преднагрузки (предварительной нагрузки)
● Терапия диуретиками.
❍ Петлевые диуретики (фуросемид (Furosemide), буметанид (Bumetanide)).
♦ Рассмотрите возможность применения внутривенной терапии для тяжелой формы острой застойной сердечной недостаточности (CHF); постоянное капельное введение для хронической застойной сердечной недостаточности (CHF).
● Минимизируйте потребление соли, поскольку объем внеклеточной жидкости прямо пропорционален общему количеству соли в организме.
❍ Общее потребление соли должно быть <1,5-2,0 г/д.
● Капельное введение нитроглицерина.
❍ Расширяет венозную систему.
● Капельное введение нитропруссида (Nitroprusside).
❍ Относительно сбалансировано расширяет артерии и вены.
● Терапия атриальными натрийуретическими пептидами (несиритид (Nesiritide)).
❍ Расширяет артерии, но также значительно поражает натрийурез (выведение ионов натрия с мочой)
❍ В случае хронической застойной сердечной недостаточности (CHF) нет снижения показателя смертности.
Уменьшение постнагрузки
● Задача: показатель систолического кровяного давления (SBP) < 100-110 мм Hg.
● Лечение бета блокаторами:
❍ Целесообразно применить карведиолол (Carvediolol).
❍ Можно рассмотреть возможность применения лопресора пролонгированного действия (Long active Lopressor).
❍ Не начинайте применение нового бета блокатора в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF).
♦ Пациентам, уже принимающим бета блокаторы и у которых развилась новая застойная сердечная недостаточность, следует уменьшить дозировку на половину, НО НЕ ПРЕКРАЩАТЬ УПОТРЕБЛЕНИЕ ЭТОГО СРЕДСТВА.
● Никардипин (Nicardipine) в каплях в случае острого состояния.
● Следует рано начать терапию ингибитором ангиотензин превращающего фермента и энергично титровать.
● Рассмотрите возможность добавления гидралазин (Hydralazine), клонидина (Clonidine) или миноксидила (Minoxidil), если трудно контролировать кровяное давление.
● Можно временно использовать нитропруссид (Nitroprusside) или несиритид (Nesiritide) в случае острого состояния, как описано в подразделе об уменьшении преднагрузки.
Инотропная терапия
● Нет уменьшения показателя смертности от использования изотропной терапии в случае застойной сердечной недостаточности (CHF) при усложнении системной систолической дисфункции.
❍ Однако это может рассматриваться как временная мера, пока не будет возможно провести более определенные обследования и уход.
● Следует рассмотреть возможность применения добутамина (Dobutamine) или милринона (Milrinone) в случае острой застойной сердечной недостаточности (CHF) при систолическом кровяном давлении (SBP) > 100 мм Hg.
● Следует рассмотреть возможность применения допамина (Dopamine), если систолическое кровяное давление (SBP) < 90 мм Hg.
● Если возможно, применяют аортальную баллонную помпу, когда застойная сердечная недостаточность (CHF) затрудняет период острого инфаркта миокарда или, когда дисфункция аортального или митрального клапана является причиной застойной сердечной недостаточности.
Другие аспекты терапии
● Тщательно следите за состоянием электролитов.
❍ Нормализуйте сывороточный магний и калий.
❍ Следует пополнить уровень фосфора, ниже 1,0 мг / дл.
❍ Гипонатремия - маркер увеличения смертности в случае застойной сердечной недостаточности (CHF), но нецелесообразно специально лечить гипонатремию.
♦ Это состояние исправится само собой тогда, как улучшится состояние застойной сердечной недостаточности; улучшится прямой поток в почках, уменьшится задержание свободной воды.
● Следите за признаками аритмии.
❍ Пациентов с фракцией выброса < 30%-35% следует считать кандидатами для имплантации автоматического сердечного дефибриллятора, если ожидаемая продолжительность жизни не <6-12 месяцев.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Травматическое поражение головного мозга
В этой главе лечение травматического поражения головного мозга будет рассмотрено кратко, подробно оно выяснено в главе 15"травмы головы". Нет средства для полного излечения первичной травмы мозга, но интенсивная терапия может значительно уменьшить развитие вторичной травмы головного мозга. Неотложное лечение травматического осложнения головного мозга сосредотачивает внимание на принципах надлежащего насыщения кислородом и обеспечения надлежащего объема для минимизации риска повторного поражения мозга.
Инсульт / лечение инсульта
Два жизненно важных вопроса требуют немедленного ответа, когда у пациента наблюдаются типичные для инсульта симптомы (CVA), потому что эти симптомы требуют терапевтического вмешательства:
● Когда возник инсульт?
❍ Если рассматривается вопрос применения фибринолитической терапии, ее следует применить в течение 6 часов от начала симптомов (лучшие результаты связаны с ранней терапией <3 ч.).
● Инсульт с кровоизлиянием или без кровоизлияния?
❍ Если кровоизлияния нет, есть риск геморрагической трансформации (может наблюдаться у 10%-15% пациентов с инсультом в области средней мозговой артерии. Тщательно записывайте результаты серий неврологических исследований.
● Регулярно оценивайте проходимость дыхательных путей и, если нужно, при низком пороге примените механическую вентиляцию.
● ИЗБЕГАЙТЕ ГИПОКСЕМИИ (удерживайте неинвазивную пульсовую оксиметрию (SpO2) > 90% и парциальное давление кислорода в крови (PaO2) > 60 мм Hg).
● Избегайте гипергликемии и гипогликемии (удерживайте уровень глюкозы 90-140 мг / дл).
❍ При необходимости применяйте капельное введение инсулина.
● Держите изголовье кровати в горизонтальном положении, если нет риска аспирации; пациенту предоставляется механическая вентиляция, когда есть большой участок поражения инсультом или показатели повышения внутричерепной гипертензии.
❍ Если есть такие относительные противопоказания к горизонтальному положению, расположите пациента с поднятием изголовья кровати на 30°.
● Начните терапию аспирином в течение 24 часов, если нет признаков внутричерепного кровоизлияния.
● Предостережение: ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, ПРИНИМАЯ ВО ВНИМАНИЕ ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ И ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТА.
● Следует применять тромболитические средства (тенектеплаза (Tenecteplase), альтеплаза (Alteplase), ретеплаза (Reteplase)), если нет веских противопоказаний, инсульт связан со значительными клиническими дефицитами и нет признаков внутричерепного кровоизлияния.
❍ Обеспечьте снижение систолического кровяного давления (SBP) < 185 мм Hg и диастолического кровяного давления (DBP) < 110 мм Hg.
● Лечение гипертензии.
❍ Гипертензия в случае инсульта (CVA) обычно отражает или базовые уровни кровяного давления, или реакцию на сам инсульт и может быть опасной для нормализации в остром состоянии.
♦ Систолическое кровяное давление (SBP) > 220 мм Hg или диастолическое кровяное давление ( DBP) > 140 мм Hg следует лечить быстродействующими лекарственными средствами для внутривенного применения, такими, как лабеталол (Labetalol) или никардипин (Nicardipine), для 15% снижения показателей кровяного давления.
♦ Следует начать применение антигипертензивных средств, которые ранее принимались амбулаторно, в течение 24-48 часов после инсульта CVA; задачи по показателям кровяного давления: систолическое кровяное давление SBP < 130 мм Hg и диастолическое кровяное давление (DBP) < 80 мм Hg достигают медленно в течение нескольких дней и даже недель.
❍ Другие расстройства, которые могут сопровождать инсульт (CVA) и вызывая более интенсивный подход к снижению кровяного давления (даже нормализацию кровяного давления) с использованием препаратов кратковременной действия IV типа:
♦ Неклипированные мозговые аневризмы с субарахноидальным кровотечением.
♦ Расслоение аорты.
♦ Острый инфаркт миокарда.
● Регулировка температуры тела: поддерживайте НОРМОТЕРМИЮ (нормальное состояние температуры тела).
❍ Усилия для нормализации температуры тела соответствующие.
❍ Регуляция температуры пациентами может не быть нормальной.
❍ Гипертермия связана с худшими результатами, и ее следует избегать.
❍ Ацетаминофен перорально (PO) или ректально может быть полезным в этом случае.
❍ Терапевтическая гипотермия в случае инсульта (CVA) не рекомендована и не содержится в протоколах клинических исследований.
❍ Другие дополнительные средства.
❍ Считается, что нимодипин (Nimodipine) улучшает клинические результаты, когда используется в лечении острого субарахноидального кровотечения.
❍ Считается, что акцепторы свободных радикалов полезны в случае инсульта (CVA), но они не рекомендованы для привычной медицинской помощи в настоящее время.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Гастрит, вызванный стрессом
Показания для профилактики гастрита, вызванного стрессом, включают несколько факторов характерных для отделений неотложной помощи, которые оказывают помощь в боевых условиях, которые могут повлечь возникновение у пациентов стрессового гастрита, особенно это касается коагулопатии, механической вентиляции более 48 часов, шока, многочисленных травм и ожогов >35% общей площади тела.
Поскольку большинство пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, имеют по крайней мере один из этих факторов риска, профилактику гастрита, вызванного стрессом, следует считать необходимой для всех таких пациентов.
Пантопразол (Pantoprazole) 40 мг внутривенно (IV) ежедневно или ранитидин (Ranitidine) 50 мг внутривенно (IV) или подкожно каждые 8 часов.
Сукральфат (Sucralfate) не рекомендован в этом случае.
Некалькулезный холецистит
Травмированные пациенты имеют несколько потенциальных факторов риска для развития некалькулезного холецистита, средних весомыми являются мультисистемные травмы, гипотензия и ожоги. Может быть трудно поставить диагноз у постели пациента, но очень важно сделать это вовремя, поскольку задержка в терапии может привести к распространению болезни или смерти.
● Подозрение на диагноз при новом повышении температуры, незначительном абдоминальном дискомфорте и лейкоцитозе.
❍ Незначительное повышение щелочной фосфатазы.
❍ Гипербилирубинемия вследствие недостаточного выделения конъюгированного билирубина гепатоцитами или анатомического препятствия желчевыведению в печени или во внепеченочной системе желчных протоков (увеличение общего билирубина Tbili; связанного (прямого) билирубина (Dbili)/ Tbili > 0,5).
● Подтвердить диагноз следует ультразвуковым исследованием правого верхнего квадранта (RUQ).
❍ При нормальных данных исследования ультразвуком, но при подозрении болезни следует провести лапароскопию или открытую лапаротомию.
♦ Можно провести сканирование с гепатобилиарной аминоуксусной кислотой (HIDA) в главных медицинских центрах перед хирургической операцией, если состояние пациента стабильное, но это невозможно осуществить в медицинских отделениях, оказывают помощь в боевых условиях.
● Следует начать эмпирическое лечение антибиотиками, когда возникает подозрение на диагноз.
❍ Имипенем (Imipenem), пиперациллин (pipericillin)/ тазобактам (tazobactam), ампициллин (ampicillin)/sulbactam или цефалоспорины третьего поколения с метронидазолом является целесообразным выбором.
❍ Следует добавить ванкомицин (Vancomycin) или линезолид (Linezolid) только если известно, что у пациента метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA).
● Следует провести немедленную консультацию по поводу оперативного лечения или интервенционного дренажа до появления выраженного некроза и перфорации желчного пузыря.
ПОЧЕЧНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Важнейшие формы почечных расстройств в боевых условиях включают преренальную азотемию, острый канальцевый некроз (ATN), рабдомиолиз, нефролитиаз и ятрогенные осложнения, вызванные лекарственными средствами.
Большинство этих расстройств не вызывают постоянного поражения почек, если их трудно обнаружить и должным образом пролечить. Для расстройств, приводящих к значительной азотемии (кратковременной или постоянной), обычно есть 24-36 часов на эвакуацию из района боевых действий. В общем, не существует надежного механизма обеспечения диализа в боевых условиях, раньше, чем на этапе 4.
Раннее выявление почечных осложнений и надлежащее раннее лечение — ключевые аспекты профилактики значительных осложнений, опасных для жизни.
Преренальная азотемия и острый канальцевый некроз
Хотя эти два термина обозначают отдельные болезни, они часто связаны у пациентов медицинских отделений, подающих помощь в боевых условиях. Пререналъная азотемия — это развитие почечной недостаточности (признаками которой является уменьшение клиренса креатинина (CrCl) и осложнения, такие, как увеличение азота мочевины крови (BUN), кислотно щелочные нарушения, гиперволемия, электролитные нарушения, в частности гиперкалиемия), связанные с гипоперфузией почек.
Острый канальцевый некроз (ATN) развивается, как правило, как результат гипоперфузии с последующим поражением клеток почечных канальцев, особенно в области восходящего колена петли Генле.
Пораженные клетки канальцев могут формировать "грязные коричневые пятна", которые заметны в моче под микроскопом и могут закупоривать канальцы, приводя к нескольким местным гемодинамическим последствиям.
● Диагностика преренальной азотемии.
❍ Уменьшение мочеиспускания, увеличение креатинина Cre, BUN/Cre > 20, UNa < 10 мг / дл.
❍ FeNa (%) = (UNa/SNa)/(SCre/UCre) 100.
♦ FeNa < 1% совместима с преренальной этиологией почечной недостаточности.
(где BUN = азот мочевины крови, Cre = креатинин, UNa = натрий мочи, FeNa = фракционная экскреция натрия, SNa = сывороточный натрий, SCre = сывороточный креатинин и UCre = креатинин мочи).
● Диагноз острого канальцевого некроза (ATN).
❍ Уменьшение мочеиспускания, повышение уровня креатинина, азот мочевины крови (BUN)/креатинин (Cre) 10-20, натрий мочи (UNa) >20 мг/дл.
❍ Фракционная экскреция натрия (FeNa) (%) = (натрий мочи (UNa)/ сывороточный натрий (SNa)/(сывороточный креатинин (SCre)/ креатинин мочи (UCre)) 100.
♦ Фракционная экскреция натрия (FeNa) > 1% — показатель непрерывной этиологии почечной недостаточности.
❍ Грязные коричневые пятна в моче под микроскопом.
● Преренальная азотемия и лечение острого канальцевого некроза (ATN).
❍ Обеспечьте надлежащий внутрисосудистый объем (IVV).
❍ Нет значительного клинического преимущества при превращении анурической почечной недостаточности в олигурийную почечную недостаточность, хотя пациенты с анурической почечной недостаточностью хуже себя чувствуют, чем пациенты с олигурией.
❍ Если обеспечено наполнение внутрисосудистого объема (IVV repletion) и мочевыделение небольшое, можно применить диуретики для пациента с низким мочевыделением, если есть подозрение перегрузки внутрисосудистого объема.
❍ В случае острого канальцевого некроза (ATN) может пройти 1-3 недели перед почечным выздоровлением.
♦ Возникает увеличение объема мочи, что предшествует любому настоящему улучшению при клиренсе креатинина (CrCl).
❍ Тщательно следите за возникновением гиперкалиемии, ацидемии в связи с метаболическим ацидозом с анионным провалом, перегрузкой внутрисосудистого объема, шумами трения перикарда и чрезмерной уремией.
♦ Это показания для немедленного гемодиализа.
Рабдомилиоз
Рабдомилиоз в случае травмы размозжения вызывает значительное разрушение скелетной мышцы. В значительном количестве выделяются креатининкиназа (CKT), гемпигментированный миоглобин и фосфаты.
Гемпигментированные белки могут вызывать острый канальцевый некроз (ATN). Характерным признаком этой формы почечной недостаточности является то, что она связана с гипокальцемией.
Профилактика почечной недостаточности и ее последствий — важнейшая задача лечения рабдомилиоза.
● Диагностика: красная / коричневая моча небольшого объема, положительный показатель уровня мочи для миоглобина (мышечного гемоглобина) при отсутствии эритроцитов в моче под микроскопом и увеличение креатининкиназы (CKT) (может быть >50 000-100 000).
● Интенсивно обеспечьте достаточное наполнение внутрисосудистого объема.
❍ Наполните изотоническим кристаллоидным раствором (0,9% физиологический солевой раствор (NS) или раствор Рингера с лактатом (LR) может быть применен, но учтите риск возникновения гиперкалиемии в случае рабдомиолиза и сопутствующей почечной недостаточности).
● Задание: мочеиспускание 150-300 мл/час.; рассмотрите возможность применения диуретика, если внутрисосудистый объем наполнен.
● Можно рассмотреть применение бикарбонатной терапии — титровать до показателя мочи pH 6,5-7.
❍ Дозировка: первоначально 150 мЕк натрия бикарбоната NaHCO3 (3 стандартные ампулы) в 1 л 5% декстрозы в воде (D5W) при 100 мл/ч.
❍ Нет определенного клинического преимущества этого подхода.
● Маннитоловый диурез не рекомендован в случае перитравмы в связи с возможным уменьшением внутрисосудистого объема.
● Тщательно следите за сывороточными электролитами, особенно калием, фосфором и ионизированным кальцием.
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)
Нефролитиаз — одна из самых распространенных причин эвакуации солдат из зоны боевых действий во время операции "Свобода Ираку" (Operation Iraqi Freedom) и во время операции "Непокоренная свобода" (Operation Enduring Freedom); операции по удалению почечных камней, наиболее распространенными избирательными хирургическими операциями, выполнялись в операционных.
Факторы риска, связанные с боевыми условиями, включают низкий объем мочи в связи со снижением внутрисосудистого объема и питания с высоким содержанием белков.
Большинство камней кальциевого происхождения (примерно 80%), и поэтому их легко увидеть на рентгенограммах. Многие камни выходят самостоятельно, но пациенты, у которых постоянно образуются камни, или есть семейный анамнез, или осложненные анатомические признаки, приводящие к почечной недостаточности, могут нуждаться в хирургической урологической терапии.
● Диагностика нефролитиаза может основываться на каждый раз более сильной / каждый раз более слабой боли (распространяющейся в сторону или к мошонке (мошонке), как правило, в зависимости от уровня закупорки) и микроскопической гематурии.
● Камень можно увидеть на фронтальной рентгенограмме в супинированном положении (KUB), компьютерной томографии (протокол нефролитиаза) (CT/nephrolithiasis protocol) или с помощью ультразвука.
● Начните с фронтальной рентгенограммы в супинированном положении (KUB); дальнейшие обследования зависят от имеющегося оборудования.
● Нормальное внутрисосудистое увлажнение чрезвычайно важно.
● Часто нужно применять парентеральное внутривенное введение лекарственных средств для устранения боли.
● Рассмотреть возможность применения терапии альфа-блокаторами, такими, как тамсулозин (Tamsulosin) (0,4 мг перорально (PO) ежедневно).
● Рекомендуется консультация уролога на ранней стадии болезни и транспортировка в медицинское учреждение, где возможно провести операцию, если камень не вышел.
Ятрогенные осложнения (лекарственные средства, контрастный краситель)
Несколько лекарств могут вызвать или ухудшить функцию почек у пациента с множественными травмами. Чаще всего это диуретики, применяемые перед наполнением внутрисосудистого объема и вызывают преренальную азотемию или даже острый канальцевый некроз (ATN).
Нестероидные противовоспалительные препараты, используемые для устранения боли, могут вызывать почечную недостаточность, изменяя местное гломерулярное (клубочковое) перфузионное давление. Пенициллин может быть связан с острым интерстициальным нефритом.
Важнейший отдельный средство, которое следует осторожно употреблять, учитывая функцию почек, — внутривенный контрастный краситель, который может вызвать острый канальцевый некроз (ATN) (болезнь почек связана с контрастным красителем).
Эти средства йодированы, и они являются ионными или неионными. Большинство контрастных красителей, которые используют в настоящее время, неионные, что уменьшает частоту возникновения почечной недостаточности.
● Острый канальцевый некроз (ATN), вызванный внутривенным контрастным красителем, обычно излечивается в течение нескольких дней, в отличие от 1-3 недельного выздоровления от этой болезни, вызванной другими факторами.
● Обеспечение нормального внутрисосудистого объема (IVV) — важнейший фактор профилактики болезни почек, вызванной контрастным красителем.
● Самый важный аспект болезни почек, вызванной контрастным красителем, — профилактика преконтрастной гидратации. Применение терапии бикарбонатом (N ацетилцистеин (мукомист (Mucomyst)) оказалось неэффективным.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание / тромбозная тромбоцитопеническая пурпура
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС, DIC) обычно свидетельствует о вероятной более высокой смертности пациентов в связи с основной травмой и, возможно, самим ДВС. Этот процесс вызван протромботичным состоянием, при котором фибрин откладывается во всем теле, приводя к расходу факторов свертывания крови, гемолитической анемии и тромбоцитопении. Это влечет за собой неспособность крови эффективно сворачиваться, и у пациентов возникают петехии и выраженные кровотечения из мест внутривенных введений, хирургических ран и слизистых мембран тела.
Тромбозная тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, TTP) вызвана патологической активностью фактора фон Виллебранда, приводит к активации и ухудшению тромбоцитов. Лабораторные нарушения включают тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Есть пять классических клинических признаков: повышение температуры (лихорадка), анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения и неврологические расстройства (прежде всего эпилептические припадки/ апоплексические удары).
● Диагностика диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС, DIC):
❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения и уменьшение фибриногена (обычно <100).
❍ Повышение показателя INR (КЛЮЧЕВОЕ ОТЛИЧИЕ ОТ ТРОМБОЗНОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ (ТТП) — ПРИ ТТП НЕТ ПОВЫШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ INR).
● Лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС):
❍ В основном поддерживающее; нейтрализуйте причину возникновения ДВС.
❍ Криопреципитат, свежезамороженная плазма, переливание тромбоцитов эритроцитов, ЕСЛИ УСТАНОВЛЕНА ЭТИОЛОГИЯ ДВС, КОТОРУЮ МОЖНО ИСПРАВИТЬ.
● Диагностика тромбозной тромбоцитопенической пурпуры (ТТП):
❍ Гемолитическая анемия, тромбоцитопения, снижение фибриногена.
❍ Показатель INR обычно нормальный.
❍ 5 клинических признаков: лихорадка, анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность и неврологические нарушения.
● Лечение ТТП:
❍ Продукты крови, как правило, не эффективны.
❍ Высокие дозы кортикостероидов.
❍ Переливание плазмы.
❍ Неустановленная и не леченная ТТП имеет чрезвычайно высокий показатель смертности.
Тромбоцитопения, индуцированная гепарином
Тромбоцитопению, индуцированную гепарином (HIT), вызывают антитела, направленные на комплекс гепарина с тромбоцитарным фактором 4. Она, как правило, проявляется примерно через 4-5 дней после применения гепарина, но она также может внезапно появляться у чувствительных пациентов, которым давали гепарин в течение предыдущих 3 месяцев. Риск ее развития составляет 1% -5% при применении нефракционного гепарина и <1% при применении низкомолекулярного гепарина.
Диагноз подозревается, когда количество тромбоцитов внезапно уменьшается на 50% или до количества <100 000 (если первоначально было нормальное количество тромбоцитов).
Подтверждения диагноза, как правило, невозможно в боевых условиях, но специализированные медицинские отделения могут подтвердить диагноз, изучая антитела тромбоцитопении, индуцированной гепарином, в соответствующем клиническом контексте.
● Подозрение на тромбоцитопению, индуцированную гепарином, должно побуждать к немедленному прекращению всех гепариновых продуктов (включая низкомолекулярный гепарин).
● Следует начать терапевтическую антикоагуляцию в полных антикоагуляционных дозах, если это возможно.
❍ Тромбоз возникает у > 50% пациентов с тромбоцитопенией, индуцированной гепарином.
❍ Антитромбиновые агенты, которые могут использоваться в боевых условиях, требуют титрования на основе уровней частичного времени активации тромбопластина:
♦ Аргатробан (Argatroban).
♦ Гирудин (Hirudin).
❍ Фондапаринукс (Fondaparinux) — это антиХа ингибитор, который может применяться в специализированных отделениях (этап 4), что имеют собственные средства для измерения антиХа уровня.
● Варфарин не следует применять в лечении пациентов с тромбоцитопенией, индуцированной гепарином, если антитромбиновое средство не применяется в полных терапевтических антикоагуляционных дозах.
ЭНДОКРИННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Большинство неотложных состояний, связанных с эндокринными болезнями, которые возникают в боевых условиях, случаются у пациентов с предшествующими заболеваниями (известными им или неизвестными), которые перенесли клиническую декомпенсацию, связанную либо со стрессом, либо невозможностью доступа к медицинской помощи (инсулин в случае пациентов с диабетом).
Хотя они редко наблюдаются, наиболее вероятные эндокринные неотложные состояния включают диабетический кетоацидоз, гипергликемический гиперосмолярный синдром и недостаточность надпочечников.
Диабетический кетоацидоз / гипергликемический гиперосмолярный синдром
● Диагностика диабетического кетоацидоза (DKA):
❍ Повышенный уровень глюкозы (200-600); хронический диабетический кетоацидоз (DKA) может иметь нормальный уровень глюкозы.
❍ Метаболический ацидоз с анионным провалом; повышенный уровень сыворотки и кетоацидоз.
❍ Глюкозурия, если уровень сыворотки глюкозы повышен.
❍ Обезвоживание (обычно <6-8 л от общего водного дефицита организма).
● Диагностика гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS):
❍ Чрезвычайно высокий уровень глюкозы (600-1500).
❍ Тяжелая форма внутриклеточного обезвоживания в связи с критическими осмотическими колебаниями.
❍ Может наблюдаться легкая форма метаболического ацидоза с анионным провалом, но он не является доминантным клиническим признаком.
❍ Тяжелая форма глюкозурии.
❍ Тяжелая форма обезвоживания (>8-10 л от общего дефицита воды организма).
● Лечение диабетического кетоацидоза (DKA) и гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS):
❍ Устраните причину диабетического кетоацидоза (DKA) / гипергликемического гиперосмолярного синдрома (HHS) (инфекции, травмы и т. д.).
❍ Лечение аналогичное; различие будет указано.
❍ 10 единиц обычного (инъекционного) инсулина внутривенно (IV); начните инсулиновое капельное введение с 5 единиц обычного инсулина внутривенно (IV) в час.
♦ Продолжайте внутривенное введение, если калий < 3.0; не применяется инсулин, если сывороточный калий > 3.0.
♦ Не корректируйте уровень глюкозы > 100 в час или 1200 через 24 часа.
❍ 2 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в течение первого часа.
♦ Наполнение объема жизненно важно для лечения в обоих случаях; гипергликемический гиперосмолярный синдром потребует гораздо больше изотонического кристаллоидного раствора.
♦ Применяйте 4-6 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в первые 6 часов при диабетическом кетоацидозе. (DKA).
♦ Применяйте 6-8 л 0,9 физиологического солевого раствора (NS) в первые 6 часов при гипергликемическом гиперосмолярном синдроме (HHS).
♦ Следующие потребности 0,9 физиологического солевого раствора (NS) будут определяться в зависимости от соответствующего внутрисосудистого объема (IVV).
❍ После наполнения внутрисосудистого объема (IVV) измените основную жидкость-из изотонической кристаллоидной (0.9 NS) на гипотоническую кристаллоидную (1/2ns).
❍ Проверяйте уровень глюкозы каждый час, используя прикроватное обследование при настройке инсулиновой капельницы.
❍ Измеряйте уровень сывороточных электролитов каждые 1 2 часа до достижения стабильного уровня калия >4 часов и стабильного уровня глюкозы в течение >4 часов.
❍ Когда калий < 4.5 мг / дл, добавить 20 Мэк калия хлорида KCl / л к имеющейся внутривенной жидкости.
♦ Также потребуется дополнительное применение добавок (перорально, таких как калия хлорид (KCl) эликсир).
♦ Как правило, имеются значительные потребности замещения калия в связи с общими потерями калия и магния, вызванными диурезом, а также трансцеллюлярным сдвигом, связанным с применением инсулина.
❍ Когда показатель уровня сыворотки глюкозы опускается ниже от 250 мг/дл, добавьте 5% раствор декстрозы (D5) к любой жидкости, которая применяется.
❍ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ, НЕ ПРЕКРАЩАЙТЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА ДО ТЕХ ПОР, ПОКА АНИОННЫЙ ПРОВАЛ НЕ ЗАКРЫТ, - ГИПОГЛИКЕМИЮ ЛЕЧАТ ДОБАВЛЕНИЕМ ДЕКСТРОЗЫ И УМЕНЬШЕНИЕМ ДОЗЫ ИНСУЛИНА, НО ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСУЛИНА ПРИВЕДЕТ К РЕЦИДИВУ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА.
Недостаточность надпочечников
Недостаточность надпочечников может возникнуть у пациентов, нуждающихся в хирургической операции, принимающих чрезмерные дозы кортикостероидов, эквивалентные ежедневному применению 10-20 мг преднизона.
Недостаточность надпочечников также наблюдается у пациентов, которые принимали такие дозы более чем 5-7 дней прошлого года. Надпочечниковая недостаточность редко вызывается билатеральным инфарктом надпочечников, связанным с гиповолемическим шоком.
К сожалению, поскольку нет единодушного мнения относительно лабораторного диагноза надпочечниковой недостаточности, есть высокий индекс клинического подозрения относительно пациентов, принимавших стероиды.
Надпочечную недостаточность можно предположить у пациентов, которые принимали стероиды и которые имеют низкое давление (сепсис, кровоизлияние и т. п) и не реагируют на сосудосуживающую терапию, а также не имеют тахикардии. Наличие гипонатремии и/или гиперкалиемии могут также указывать на недостаточность надпочечников.
● Лечение острой недостаточности надпочечников: гидрокортизон сначала 200 мг внутривенно (в/в), затем 100 мг внутривенно (в/в) каждые 8 часов.
● Если гипонатремия и/или гиперкалиемия не исчезают, несмотря терапию гидрокортизоном, добавляйте флюдрокортизон (fludrocortisone) 0.1 мг перорально (PO) каждое утро.
ПРОФИЛАКТИКА В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ
Пневмония, спровоцированная искусственной вентиляцией легких / пневмония, спровоцирована искусственной вентиляцией легких в боевых условиях
● Ежедневно оценивайте потребность в длительной механической вентиляции и прекращайте ее как можно быстрее.
● Используйте трахеальную трубку Hi Lo для удаления выделений ниже складок голосовой щели, которые накапливаются над манжетой эндотрахеальной трубки у всех пациентов, которые будут интубированы >96 часов.
● Обеспечивайте обработку полости рта раствором хлоргексидина каждые 4 часа.
● Не заменяйте регулярно трубки вентилятора, если нет механической неисправности или не обнаружено заметного загрязнения.
● Удерживайте изголовье кровати всегда под углом 30°-45° во время интубации (если нет абсолютного противопоказания).
● Регулярно проводите наблюдения над микроорганизмами дыхательных выделений в отделении интенсивной терапии и регулярно обновляйте биограмму, описывающую выделенные микроорганизмы / чувствительность.
● Минимизируйте эмпирическое применение антибиотиков.
● Лечение в случае подозрения на пневмонию, спровоцированную искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP):
❍ Лечите активно антибиотиками широкого спектра действия на основе местной биограммы (см. подраздел "легочная медицина").
❍ Анализ культур микроорганизмов дыхательных выделений и крови; подберите антибиотики в соответствии с анализами культур микроорганизмов.
❍ Прекратите применение всех антибиотиков, если анализы культур микроорганизмов отрицательные через 72 часа и состояние пациента улучшается.
❍ Продолжайте лечение пневмонии, спровоцированной искусственной вентиляцией легких в боевых условиях (CRVAP) в течение 7 дней, если культура микроорганизмов демонстрирует доминантный организм, a краситель Грама обнаружил значительное количество лейкоцитов.
● В случае обнаружения мультирезистентного микроорганизма рассмотрите возможность изоляции пациентов с этим микроорганизмом в одной части отделения интенсивной терапии отдельно от других пациентов.
● Рассмотрите возможность дезинфекции части отделения интенсивной терапии после того, как мультирезистентный микроорганизм изолирован и пациента пролечен.
Профилактика глубокого венозного тромбоза.
См. предыдущие подразделы.
Контроль глюкозы
● Большинство пациентов в критическом состоянии в военных условиях должны иметь уровень глюкозы в пределах 140-200 мг/дл.
● Следует начать капельное введение инсулина для любого травмированного пациента в критическом состоянии, у которого выявлено два или более последовательных показаний глюкозы >180 мг / дл.
Питание
● Если возможно, предпочтение отдать энтеральному питанию, а не внутривенному.
● Предпочтение отдать установке дуоденальной трубки, а не желудочной, но установка желудочной трубки приемлема до тех пор, пока остатки <500 мл / 4 ч.
❍ Полное парентеральное питание может быть применено в некоторых отделениях (Этап 3), если энтеральное питание в полной дозировке не может быть использовано в течение 72 часов.
❍ Риск инфицирования, связанный с полным парентеральным питанием, может быть увеличен скорее продолжительностью центрального венозного доступа и количеством доступа к порту (отверстию), чем действительным содержанием полного парентерального питания.
● Можно добавить глутамин к питанию травмированных пациентов.
● Следует применить альбумин, если белковая сыворотка <1.
● Специальные смеси с определенными добавками, как правило, не эффективны в отделении неотложной помощи.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 12 Хирургическое лечение пострадавших с политравмами
Вступление
Исторически сложилось так, что подход к пострадавшим с тяжелыми травмами в результате боевых ранений заключался в ревизии раны с радикальной коррекцией всех повреждений. Такой подход успешен, если количество повреждений ограничено и пациент не имеет физиологических нарушений, а также если имеются нужные ресурсы.
Большой опыт лечения пациентов с травмами, в том числе боевыми, определяет сокращенную хирургическую тактику как подход к лечению пациентов со значительными повреждениями, направленный на контроль кровотечения и заражения, после чего осуществляют восстановление нормальных физиологических функций с отложенной радикальной коррекцией.
Такой подход, который называют хирургическим лечением пострадавших с политравмами, разработан для восстановления нормальных физиологических показателей перед восстановлением анатомических структур. Известно, что у пациентов, у которых развивается смертельное сочетание коагулопатии, ацидоза и гипотермии, угроза смертности больше. Хирургическое лечение пострадавших с политравмами призвано предотвратить развитие этих состояний или ограничить его быстрым прекращением кровотечения и сокращением операционного периода.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ с политравмами включает: быстрое первичное прекращения кровотечения и заражения, временное закрытие абдоминальных ран, восстановление нормальных физиологических показателей в палате интенсивной терапии, последующую ревизию раны и радикальную коррекцию.
ТЕХНИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ с политравмами могут также применяться при травмах конечностей, головы и торакальном повреждении.
Решение применить методики лечения пострадавших с политравмами надо принимать на ранних этапах, а во многих случаях — еще до начала операции.
Общие соображения
● Основополагающий принцип лечения пострадавших с политравмами: "Жизнь пациента превыше всего".
❍ Избегайте гипотермии.
❍ Быстро установите контроль гемостаза.
❍ Осуществите первичную резекцию кишок без наложения анастомоза. Ограничьте поражение и проведите реконструктивную операцию после того, как состояние пациента будет стабилизировано, и он сможет перенести длительную операцию.
● Случаи применения методов лечения пострадавших с политравмами.
❍ Применяйте методы лечения пострадавших с политравмами к пациентам, у которых есть или может возникнуть риск развития:
♦ многочисленных повреждений, угрожающих жизни.
♦ Ацидоза (pH<7,25).
♦ Гипотермии (температура <34°C).
♦ Шока при поступлении.
♦ Сочетание повреждения полого органа и сосудистого или хорошо васкуляризованного органа.
♦ Коагулопатии (МНВ >1,4).
♦ Ситуации с массовыми жертвами.
Использование определенных физиологических критериев / лабораторных показателей для определения потребности применения методов лечения пострадавших с политравмами имеет сомнительную ценность, поскольку здесь речь идет о предельных физиологических состояниях, при которых спасти пациента может быть уже невозможно.
Чем раньше применить методы лечения пострадавших с политравмами к пациентам из группы риска, тем лучше будут результаты.
❍ Учтите возможность прекращения кровотечения, тяжесть повреждения печени и сопутствующие повреждения.
❍ Заготовьте эритроцитарную массу перед значительной потерей крови (10-15 единиц эритроцитарной массы).
❍ Техники лечения пострадавших с политравмами применяют, как правило, в случае:
♦ Повреждения органов верхнего отдела брюшной полости, не изолированным повреждением селезенки (дуоденальные, значительные повреждения печени и тому подобное).
♦ Проникающего ранения таза с повреждением сосудов.
♦ Любого ретроперитонеального сосудистого повреждения.
Цель лечения пострадавших с политравмами - восстановить прежде всего нормальные физиологические показатели, а не анатомические структуры. Оказывая помощь пострадавшим с многочисленными травмами, когда сочетаются брюшные, сосудистые, мочеполовые, неврологические, ортопедические и/или торакальные повреждения, его применяют на четырех совершенно разных и четко разграниченных этапах.
Этап 0: предгоспитальная и ранняя реанимация
Этап 0 сосредотачивается на раннем распознавании пациентов с риском развития летального сочетания состояний и пациентов, для которых можно определить техники лечения пострадавших с политравмами.
Этап 0 предусматривает следующие шаги:
● Прекращение кровотечения с помощью жгута или прижиманием.
● Если кровотечение у пациента невозможно прекратить прижиманием, применяйте контролируемую гипотонию.
● Быстрый перевод в лечебное учреждение.
● Начните реанимацию пострадавшего с политравмами.
● Предотвращайте гипотермию.
● Определите газы крови.
● Быстро переведите в операционную.
Этап 1: Первичная операция для лечения пострадавшего с политравмами
● Прекратите кровотечение.
● Проведите обследование, чтобы определить объем повреждения.
● Контролируйте заражение.
● Осуществите терапевтическое тампонирование.
● Временно закройте брюшную полость.
Общие положения
● Остановка кровотечения.
❍ Кровотечение из сосудов можно прекратить с помощью перевязывания, шунтирования или восстановление поврежденных сосудов по мере их обнаружения.
❍ Самая первая цель - прекратить кровотечение, а не сдерживать поток крови.
❍ Для пациентов, находящихся в терминальном состоянии, рекомендуют пережатие и шунтирование, а не восстановление.
♦ Рассмотрите возможность: ➯ фасциотомия.
❍ Дополнительные методы остановки кровотечения включают тампонаду баллонным катетером сосудистых повреждений или повреждений паренхиматозных органов.
● Диагностическая операция для определения объема повреждения.
❍ Лапаратомия для лечения политравм.
♦ Осуществляйте только основные резекции или перевязывайте /тампонируйте паренхиматозные органы, чтобы уменьшить потерю крови.
♦ Быстро закончите процедуру, чтобы минимизировать гиповолемию, гипотермию, ацидоз и коагулопатию.
♦ Проводите радикальную коррекцию лишь во время следующих операций, после того, как состояние пациента стабилизируется настолько, чтобы выдержать длительное хирургическое вмешательство.
❍ Оценка и стабилизация/внешняя фиксация значительных переломов конечностей и таза.
♦ В том числе сосудистые повреждения и фасциотомия.
● Контроль заражения.
❍ Контроль заражения не прекращают, обнаружив повреждения, и осуществляют с помощью фиксации, первичной пластики или резекции без реанастомоза.
❍ При многочисленных энтеротомиях, если зона поражения составляет < 50% длины тонкой кишки, можно провести одну резекцию.
● Временная тампонада.
❍ Временная тампонада — тампонада кровотечения печени, таза и ретроперитонеального кровотечения.
❍ Не используйте технику "тампонирование и осмотр". После тампонирования и прекращения кровотечения оставьте все, как есть, до следующей операции.
❍ Окончательная тампонада основывается на двух основных принципах:
♦ Давление прекращает кровотечение.
♦ Вектор давления должен воспроизводить плоскости ткани (попробуйте воспроизвести векторы давления, созданные капсулой паренхиматозного органа, либо заполните полость такого органа, а не просто размещайте тампоны в произвольном месте).
❍ Губки для лапаротомии - лучший общедоступный материал для тампонады.
❍ Промежуточный слой, такой, как кишечный мешок, стерильная салфетка, абсорбционный платок или чепец (сальник), можно разместить между тампонами и тканью для более легкого удаления тампонов при релапаротомии.
● Временное закрытие брюшной полости.
❍ Применяют различные техники:
♦ Пакет Богота — стерильный пакет для внутривенного вливания (3 литра), пришитый к коже.
♦ Вакуумный мешок делают из доступных материалов в операционной (см. следующую страницу), а потому его часто используют для помощи пострадавшим вследствие боевых действий.
♦ Вакуумные повязки - коммерческое средство, доступное не во всех местах развертывания.
♦ Закрытие зажимом для операционного белья представляет сугубо исторический интерес; НЕ РЕКОМЕНДОВАНО вследствие высокой частоты возникновения абдоминального компартмент синдрома.
❍ Основные аспекты закрытия брюшной полости.
♦ Должен быть слой, который не прилипает (например, пакет для внутривенного вливания, стерильное рентгеновское покрытие, покрытие стойки Мейо, кишечный мешок), размещенный над кишкой, как можно более латерально заведенный за брюшинную полость.
♦ Перфорируйте или примените технику "piecrust" (многочисленные проколы кончиком скальпеля) к верхнему слою перед размещением, чтобы обеспечить отток жидкости.
♦ Соответствующие дренажные трубки (например, плевральная дренажная трубка, дренажная трубка Джексона-Пратта), которые размещают между марлей или полотенцами и выводят через верхнюю часть раны.
♦ Водонепроницаемая прокладка сверху, прикрепленная к коже.
♦ Не пришивайте к фасции.
♦ Применяйте соответствующие успокоительные средства.
♦ Помните, что повышение давления в брюшной полости возможно и при открытой брюшной полости.
❍ Техника закрытия раны с помощью вакуума (легко удерживает пациента в сухости, делает возможным расширение):
♦ При открытой фасции разместите операционное полотенце, полностью покрытое пластинкой кишечного мешка, мешка рентгеновской кассеты для пленок или антимикробной пленки Ioban и тому подобное, над брюшной полостью, чтобы закрыть внутренние органы. Сделайте несколько перфораций в центре, чтобы жидкость могла выходить к дренажам. Или поместите стерильную изолированную перфорированную пластиковую салфетку (как описано выше) полностью на внутренние органы брюшной полости и накройте стерильным операционным полотенцем.
♦ Поставьте дренаж закрытого типа (дренаж Джексона-Пратта, модифицированный катетер Фолея, малую плевральную дренажную трубку) над полотенцем на уровне подкожной основы, выведенной через отдельные проколы выше и/или ниже раны.
♦ Поставьте лапаротомную губку или другое стерильное полотенце, чтобы заполнить рану и обложить дренажи.
♦ Укройте всю рану большой клейкой салфеткой (Ioban).
♦ Поставьте дренажи на низкое отсасывание.
❍ Зашивание кожи не рекомендовано.
Этап 2: лечение критических состояний
● Поддержание физиологических показателей у пациента с политравмами после операции — чрезвычайно важно для его выживания.
❍ Повышение внутренней температуры: согревающая регидратационная терапия, одеяла, вентилирование воздуха, среды или коммерчески доступные продукты, такие, как "BairHugger" и "ChillBuster".
❍ Устранение ацидоза: восстановление соответствующих функций с помощью продуктов крови, коллоидов и/или кристаллоидов.
❍ Устранение коагулопатии: заместительная терапия факторами свертывания.
❍ Вспомогательная искусственная вентиляция легких: с помощью поддержки дыхательного потока сети острого респираторного дистресс-синдрома с предотвращением баротравм.
❍ Уточнение повреждения: проведите третичный осмотр пациента, сделайте срезы КТ и ангиографию.
❍ Следите, развивается ли абдоминальный компартмент синдром (см. ниже).
● Абдоминальный компартмент синдром.
❍ Абдоминальный компартмент синдром — это состояние, при котором повышенное внутрибрюшное давление отрицательно влияет на циркуляцию / вентиляцию и угрожает жизнедеятельности внутренних органов.
❍ Уровень этого давления определяют измерением давления в мочевом пузыре (в норме = 0).
♦ Измерение давления в мочевом пузыре - целесообразный метод для проверки и наблюдения; вмешательство, связанное с абдоминальным компартмент синдромом, надо осуществлять, однако, только при соответствующих подозрениях или клинических показаниях.
❍ Возникает при травмах брюшной полости, которые сопровождаются отеком, гематомами или потребностью абдоминальной тампонады.
❍ Физиология абдоминального компартмент синдрома.
♦ Снижается минутный сердечный выброс и венозный отток.
♦ Уменьшается приток крови к печени, кишечнику и почкам, что может вызвать анурию.
♦ Два купола диафрагмы поднимаются выше, уменьшая объем и растяжимость грудной клетки, что приводит к повышенному пиковому давлению в дыхательных путях.
♦ Давление в центральной вене, легочной артерии и давление в правом предсердии повышаются вместе с внутрибрюшным давлением (что может вызвать ложное повышение давления в катетере легочной артерии).
♦ Парциальное кислородное давление повышается при нарушениях давления в дыхательных путях и нарушениях вентиляции/перфузии, что ухудшает положительное давление в конце выдоха.
Абдоминальное давление
Уровень повышения Клинический эффект
10-20 мм рт. ст. Легкий Незначительный
20-30 мм рт. ст. Средний Олигурия и функциональная недостаточность органов
>30 мм рт. ст. Высокий Требуется немедленная помощь
Этап 3: плановая повторная операция
● Тампоны оставляют на месте до стабилизации гемодинамики пациента и свертывание крови во всех основных местах кровотечения. Удаляя, тампоны надо вынимать медленно и быть готовым к регуляции сосудистого тонуса.
● Повторную операцию назначают на время, когда вероятность окончательного восстановления органа и полного фасциального закрытия самая высокая, однако невозможность фасциального закрытия не должна быть препятствием для первичной релапаротомии.
● Релапаротомию проводят после коррекции гипотензии, гипотермии и коагулопатии. Как правило, это происходит в пределах от 24 до 48 часов после первичной операции.
● Однако время может определяться другими неотложными клиническими соображениями, например, абдоминальным компартмент синдромом, ишемией конечностей или субоптимальным количеством потери жидкости при первой операции.
● В случаях, когда делают тампонаду или дренаж ранения двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря или печени при наличии значительного заражения кишок, тампоны надо убрать в течение 36-48 часов.
● Такая операция может (и во многих случаях должна) проводиться на следующем уровне оказания медицинской помощи.
❍ Нужно внимательно взвесить вопрос стратегической эвакуации, поскольку операцию нельзя провести во время перевозки.
Релапаротомия
● Предполагается, что повреждения были неопределенны.
● Следует провести полное исследование.
● В это время необходимо установить трансабдоминальный или назоэнтеральный зонд для искусственного кормления.
● Может быть проведена повторная тампонада, если другими мерами не удается прекратить кровотечение.
● Нужно сделать рентгеновские снимки, которые визуализируют зону от сосков до середины бедра, чтобы убедиться, что все тампоны удалены из брюшной полости.
❍ Подсчет тампонов в таких ситуациях ненадежный метод.
● Внеплановая релапаротомия.
❍ Неотложную внеплановую релапаротомию делают пациентам, состояние которых остается нестабильным, с постоянной коагулопатией или ацидозом, несмотря на восстановительные мероприятия, или с признаками абдоминального компартмент синдрома.
Лечение политравм грудной клетки
Повреждение грудной клетки
● Цель сокращенной торакотомии — прекратить кровотечение и восстановить жизненно важные физиологические функции; как правило, заражение не составляет проблемы.
● При обескровливании пациента - неанатомической клиновидной резекции для быстрого достижения гемостаза и контроля вытекания воздуха с помощью большого сшивного аппарата отдают предпочтение перед формальной резекцией легкого.
● При торакотомии легкое, граничащее с раневым каналом, растягивают между длинными зажимами или с помощью линейного сшивного аппарата, что делает возможным непосредственный осмотр и выборочный контроль за местами кровотечения и утечки воздуха.
● Повреждение крупных сосудов можно отсрочить с помощью интралюминальных шунтов или баллонов Фогарти для дистального контроля в недоступных зонах.
● Повреждение трахеи можно замедлить с помощью регуляционных дыхательных трубок в месте повреждения.
● Широкое восстановление бронхов нецелесообразно, когда пациент находится в терминальном состоянии; поэтому лучший вариант - быстрая резекция травмированной доли.
● При повреждениях пищевода оптимальные первичные подход-отвод и широкий дренаж, а не окончательная коррекция.
● Используйте однослойный непрерывный шов для закрытия стенок грудной клетки.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 13 Травмы лица и шеи
Вступление
Немедленная диагностика и надлежащая терапия повреждения (непроходимости / скомпрометированности) дыхательных путей имеют решающее значение для выживания. Лучший способ для быстрой оценки непроходимости дыхательных путей - попросить пациента говорить. Если пациент может говорить внятно, то дыхательные пути не повреждены, у них достаточно резервного объема легких для генерации звука, и, по шкале Глазго, состояние их оценивают как, вероятно, > 8. Если пациент не может говорить, дыхательные пути нуждаются в экстренной помощи.
● Травмы лица и шеи могут быть чрезвычайно опасными для жизни и трудно лечатся. Сосредоточьтесь на приоритетах ABC (проходимость дыхательных путей).
● Во время контроля проходимости дыхательных путей обеспечьте иммобилизацию шейного отдела позвоночника у больных с травмой головы и шеи.
● Прекращение кровотечения начинается с прямого прижимания. Если таким способом кровотечение не удается прекратить, требуется немедленное оперативное вмешательство. Не следует слепо зажимать сосуды в области шеи.
● Полная оценка травмы (переломов, разрывов тканей, травм пищевода, травм глаз) проводится только после восстановления проходимости дыхательных путей.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАХ ЛИЦА
● Дыхательные пути.
❍ Чаще всего локализацией обструкции дыхательных путей у пациента с травмой головы и/или шеи является участок корня языка и верхний отдел глотки. Эти пациенты обычно поступают с затрудненным дыханием, которое называется хрипящим дыханием, грубый хриплый шум, наиболее выраженный на вдохе. Тупые или проникающие травмы шеи могут также привести к травме гортани, что сопровождается инспираторным стридором, с жестким, высоким звуком.
Во всяком случае, шумное дыхание свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей, в таких случаях должны быть приняты меры неотложной помощи, чтобы устранить обструкцию.
К общим причинам травматической обструкции дыхательных путей относятся:
♦ кровь или выделения.
♦ Отек мягких тканей.
♦ Западение корня языка.
♦ Отломанный фрагмент свободно плавающей нижней челюсти может вызвать обструкцию дыхательных путей вследствие давления на корень языка, который в свою очередь занимает ретропозицию.
♦ Отломанные зубы или фрагменты зубов могут стать инородным телом.
❍ Меры по уменьшению обструкции верхних дыхательных путей:
♦ Выдвинуть нижнюю челюсть.
♦ Удалить инородные тела (сильное отсасывание, щипцы MAGILL).
♦ Установить дополнительные дыхательные устройства (носовые канюли или ротоглоточный воздуховод). НЕ используйте носовые канюли у больных с подозрением на перелом основания черепа.
♦ Интубация трахеи.
♦ Крикотиреотомия (неотложный хирургический метод обеспечения проходимости дыхательных путей) или, если нужно, срочная трахеотомия.
● Травмы шейного отдела позвоночника.
❍ До 10% пациентов со значительными тупыми травмами лица также имеют травмы шейного отдела позвоночника.
♦ Шея не должна быть чрезмерно разогнутой.
♦ Интубацию следует выполняться только после линейной стабилизации шеи (in line neck stabilization).
● Повреждение сосудов.
❍ Травмы лица часто сопровождаются значительным кровотечением.
❍ Лечение лицевых сосудистых повреждений должно прогрессировать от простого сжатия раны в случае незначительного кровотечения до возможного перевязывания сосуда в случае более сильного кровотечения.
Перевязка сосуда должна быть выполнена только при прямой визуализации и после тщательной идентификации кровоточащего сосуда. Слепого сшивания кровоточащего участка в данном случае следует избегать, поскольку можно повредить такие важные структуры, как лицевой нерв или проток околоушной слюнной железы.
♦ Для прекращения активного кровотечения в черепно-лицевой области можно также проводить тампонирование раны и использовать сжимающую повязку. Гемостатические марли также могут использоваться.
❍ Интраоральные кровотечения должны быть прекращены для включения безопасного дыхания.
♦ Не следует тампонировать ротовую часть глотки у пациента в сознании в связи с риском нарушения проходимости дыхательных путей. В первую очередь надо обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью интубационной трубки или хирургическим способом, если нужно. Увлажненная, скрученная марля — наилучший материал для тампонады ротовой части глотки.
♦ Орошение и грамположительные антибиотики (например, клиндамицин) следует использовать обильно в случае проникающих травм лица.
● Оценка.
❍ Когда состояние пострадавшего стабилизируется, аккуратно очистить засохшую кровь и удалить инородные тела из раны для оценки глубины и степени травмы.
❍ Костный край глазницы, верхнюю челюсть, лобную кость и нижнюю челюсть пропальпировать для обнаружения ступенек или подвижных фрагментов, что свидетельствует о наличии перелома.
❍ Полное интраоральное обследование включает осмотр и пальпацию слизистой оболочки для выявления рваных ран, авульсий (отрывных травм), гематом, костных ступенек, неправильного прикуса и нарушения целостности зубов.
❍ У пациента с сохраненным сознанием неправильный прикус указывает на вероятный перелом.
❍ Выполните обследование черепных нервов, чтобы оценить зрение, слух, чувствительность лица, сокращение мышц лица, подвижность языка и подвижность глазных яблок.
❍ Обратитесь за консультацией к окулисту для выявления снижения остроты зрения на основе тестирования поля зрения, диплопии или уменьшения подвижности глазных яблок.
❍ Если расстояние между медиальными углами глаз составляет > 40 мм (приблизительная ширина между глазами пациента), пациенту нужно сделать КТ и лечить возможный назо-орбиторешетчатый перелом.
● Заподозрив назо-орбиторешетчатый перелом, не вправляйте нос. Поскольку возможен разрыв твердой мозговой оболочки, и во время вправления можно контаминировать спинномозговую жидкость (ликвор) через дефект основания черепа.
ПЕРЕЛОМЫ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ
Переломы лицевых костей нужно вправлять и фиксировать в правильном анатомическом положении с помощью стоматологических шин или титановых пластин и винтов, для восстановления нормального вида, функций лица и прилегающих структур.
Кроме переломов, которые значительно изменяют нормальную окклюзию или нарушают проходимость дыхательных путей, лечение перелома лицевых костей может быть отложено до 10 дней после травмы. Открытые переломы подлежат ПХО, промыванию и временному закрытию, поскольку немедленное восстановление невозможно.
● Переломы нижней челюсти.
❍ Занимают второе место по частоте в случае переломов лицевых костей (после носа).
❍ Довольно распространены субкондилярные переломы.
❍ В 50% случаев речь идет о множественных переломах нижней челюсти.
❍ Пациенты обычно поступают с ограниченной подвижностью челюсти или не правильным прикусом.
❍ Ортопантомограмма - лучший рентген-метод (но она, как правило, недоступна в полевых условиях); серия простых рентгенограмм челюсти менее надежен (можно пропустить субкондилярные переломы), но это удовлетворительный метод исследования.
❍ На тонких срезах (1-3 мм) КТ визуализируются почти все переломы нижней челюсти.
❍ Метод лечения определяется локализацией, степенью тяжести перелома и состоянием имеющихся зубов.
♦ Удаляют лишь зубы со значительной подвижностью или сломанные с обнажением пульпы.
♦ Зубы в линии перелома, которые являются стабильными и не препятствуют окклюзии, должны быть сохранены.
❍ Субкондилярные переломы без смещения у пациентов с нормальной окклюзией лечат простым назначением мягкой диеты и ограничением в ношении кевларовой каски и защитной маски.
❍ Немедленной репозиции перелома нижней челюсти и улучшения окклюзии (и комфорта пациента) можно достичь с помощью лигатуры (24 или 25 размера), размещенной вокруг по меньшей мере двух зубов по обе стороны от перелома.
❍ Тяжелые переломы требуют иммобилизации - фиксации верхней и нижней челюстей в течение 6 недель.
❍ Установите заводскую проволочную шину (гладкую шину скобу, шина Тигерштедта) на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюстей.
♦ Проволочные шины (гладкие шины скобы) крепят к зубам с помощью простых межзубных (24 или 25 размера) лигатур (рис. 13 1).
Рис. 13 1. Наложение гладкой шины скобы.
♦ После установки надлежащей окклюзии верхнечелюстная проволочная шина (гладкая шина скоба) крепится к нижнечелюстной проволочной шине (гладкой шине скобе) с помощью эластичных резиновых тяг.
♦ Если части нижней челюсти были оторваны или фрагменты сильно загрязнены, нужно применить внешнюю двухфазную шину для поддержания правильного положения.
♦ Крампоны всегда должны быть с пациентом, которому проводят верхнечелюстно-нижнечелюстную фиксацию.
● Нужно обеспечить тщательный контроль дыхательных путей у пациентов с челюстно-лицевой травмой, которым проводят верхнечелюстно-нижнечелюстную фиксацию.
Рассмотрите возможность мониторинга пациентов с верхнечелюстно-нижнечелюстной фиксацией во время аэромедицинской эвакуации, прежде чем ее проводить.
❍ Открытая репозиция и внутренняя фиксация с нижнечелюстной пластиной участков перелома может устранить потребность в верхнечелюстно-нижнечелюстной фиксации.
● Переломы костей носа.
❍ Случаи таких переломов наиболее часты.
♦ Прекращение носового кровотечения: тампонада с помощью марли или губки, или баллона. Гемостатическая марля может также быть полезной при сильном носовом кровотечении (рис. 13 2)
Рис. 13 2. (а) передняя и (b) задняя тампонада носовой полости.
❍ Клинически диагностируется появлением подвижности костей носа.
Надо осмотреть носовую перегородку пациента для выявления гематомы перегородки. Гематома, если таковая обнаружена, должна быть немедленно дренирована через разрез, а затем тампонирована для предотвращения отложенных осложнений.
❍ Сломанные кости и/или перегородку лечат методом закрытой репозиции до установления их правильного анатомического положения сроком до 7 дней после перелома.
♦ Поместите тупой элеватор (Sayre) в носовую полость, чтобы поднять опущенный костный фрагмент с одновременной репозицией кости с помощью большого пальца хирурга, помещенного снаружи.
❍ Нос может быть затем зафиксирован повязкой или шиной для обеспечения репозиции.
● Челюстно-лицевые переломы.
❍ Включают переломы глазницы, скуловерхнечелюстного комплекса, лобной кости и переломы по Лефору.
❍ Потенциально опасные для жизни вследствие возникновения обструкции дыхательных путей, кровотечения или травмы спинного мозга.
❍ Осколочные ранения верхнечелюстной пазухи случаются часто, и может потребоваться хирургическое удаление фиксированных фрагментов (можно отложить для надлежащего специалиста).
❍ Переломы средней зоны лица (Лефор).
♦ Необходима "значительная" травма.
♦ Высокий процент сопутствующей травмы позвоночника, головного мозга и глазницы.
♦ Сильное кровотечение от разрывов верхнечелюстной артерии и ее ветвей.
◊ Трудно лечатся.
◊ Опасны для жизни.
◊ Лечат путем защиты дыхательных путей, контроля кровотечения с помощью тампонады или наложением сжимающей повязки, а также репозицией отломков.
♦ Иногда требуется хирургическое освобождение дыхательных путей. Отек может привести к ранним или отложенным осложнениям со стороны дыхательных путей.
♦ Трудно диагностировать.
◊ Используйте твердое небо и среднюю зону лица для стабилизации черепа. Поместите большой и указательный пальцы одной руки на спинку носа, для стабилизации, второй рукой определите подвижность верхней челюсти, поместив большой палец на альвеолярный отросток, а указательный палец — на твердое небо, и проведите деликатную дистракцию в переднем и заднем направлении.
◊ Переломы в сочетании с проникающими травмами лица могут не соответствовать классическим шаблонам Лефора и часто сопровождаются значительным внешним и внутренним повреждением мягких тканей.
◊ Систематически пальпируют голову и лицо для выявления деформаций, крепитации, болезненности, подкожных кровоизлияний или субконъюнктивальных кровоизлияний, что может свидетельствовать о переломах.
❍ Классификация переломов по Лефору (рис. 13 3).
♦ I - отделение всего альвеолярного отростка от верхней челюсти.
♦ II — отделения средней зоны лица, в том числе носовых костей, от глазницы (пирамидальный).
♦ III - отделение лица от черепа (черепно-лицевая экзартикуляция).
❍ Лечение.
♦ Обеспечение проходимости дыхательных путей.
♦ Если требуется, носовая интубация, обязательно крайне осторожное выполнение во избежание пенетрации решетчатой пластинки или передней черепной ямки.
Рис. 13 3. Классификация переломов по Лефору.
♦ Проверить ЦНС и зрение.
♦ Если возможно, иммобилизовать верхнюю челюсть с помощью нижней челюсти как шины (петли/гладкие шины, с кусачками у постели больного). Гораздо проще провести пациенту ВНФ, если либо используются носовые канюли, либо выполняется трахеостомия.
♦ Прекратить кровотечение из носоглотки и/или ротоглотки с помощью тампонады, как описано выше.
❍ Точное хирургическое восстановление.
♦ Мониторить проходимость дыхательных путей и наличие кровоизлияний.
♦ Нужна консультация ЛОР, челюстно-лицевого хирурга, пластического хирурга и/или офтальмолога.
♦ Лечение преимущественно длительное.
♦ Для открытой репозиции перелома нужны система титановых пластин и оборудование, которые обычно недоступны в полевых условиях.
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
● Общие принципы.
❍ Избегайте травм близлежащих структур, таких, как лицевой нерв или проток околоушной слюнной железы.
❍ Раны должны быть аккуратно очищены физраствором и легким промывочным раствором; инородные тела должны быть тщательно удалены из раны перед сшиванием. Показано обильное промывание.
❍ Минимизировать резкое очищение деваскуляризованных краев раны.
❍ Рваные раны лица должны быть закрыты послойно в течение 24 часов после травмы, если не очень загрязнены. Очень загрязненные раны и большие травматические отрывы можно лечить тампонированием, регулярной санацией, местно и сшить позже. Использование местных лоскутов, пересаживаемой кожи или свободных васкуляризованных трансплантатов тканей может потребоваться для закрытия крупных дефектов мягких тканей лица и шеи.
♦ Используйте 4.0 или 5.0 нити, которые рассасываются, для подкожных/кожных слоев.
♦ Используйте 5.0 или 6.0 нити, которые не рассасываются, для швов на коже лица.
♦ Снимите швы через 5-7 дней.
● Повреждение лицевого нерва.
Разорванные ветви лицевого нерва в области кпереди от вертикальной линии, проведенной вниз от латерального угла глазной щели, не требуют хирургического восстановления, потому что эти ветви очень малы и спонтанно регенерируют с должным возвращением функции лица.
❍ Как можно скорее после травмы тщательно проверить функции всех пяти ветвей лицевого нерва (рис. 13 4).
Рис. 13 4. Ветви лицевого нерва при травме протока околоушной слюнной железы.
❍ Поврежденные нервные окончания могут быть в ране с нейростимулятором сроком до 3 х дней после травмы.
❍ Обрезанные нервные ветви должны быть прежде всего восстановлены тремя или четырьмя тонкими (9.0) нейлоновыми швами, которые проходят через эпиневрий.
❍ Если есть разрыв между поврежденными концами лицевого нерва вследствие потери тканей, можно использовать трансплантат из большого ушного нерва, чтобы устранить разрыв.
❍ В очень загрязненных ранах, которые не могут быть закрыты сразу, отсеченные концы нерва должны быть расположены и обозначены для идентификации и восстановления позже.
● Травмы протока околоушной слюнной железы.
❍ Оценить, из проникающих ран околоушной/щечной участков лица нет ли истечения слюны в связи с разрывом протока околоушной железы (рис. 13 5).
Рис. 13 5. Восстановление протока околоушной слюнной железы.
♦ Рана может быть вручную прижата и проверена на предмет вытекания слюны.
♦ Если имеются повреждения протока околоушной слюнной железы вследствие рваной раны лица, дистальный конец протока можно идентифицировать введением слезного зонда через внутриротовое отверстие протока возле второго моляра верхней челюсти (см. рис. 13 4).
♦ Проксимальный конец можно идентифицировать сжатием раны и выявлением слюнотечения.
❍ Лечение с использованием швов, которые рассасываются (6.0) (см. рис. 13 5).
❍ Шунт может быть помещен в проток, чтобы облегчить закрытие и предотвратить стеноз.
♦ Возможные варианты шунтов включают слезные шунты, большие (размер 0) полипропиленовые нити или длинные катетеры (angiocaths).
♦ Шунты могут быть пришиты к слизистой оболочке щеки, и удаляют их через 7 дней.
● Ушная травма.
❍ Использование антибиотиков против стафилококковых инфекций и псевдомонады при обнаженном хряще (особенно в случае ожогов ушной раковины).
❍ Пересадка кожи и мягких тканей для максимального закрытия обнаженного хряща.
❍ Хрящ должен быть сохранен, даже если он сильно поврежден.
Сведение к минимуму использование шовного материала в хряще или надхрящнице.
❍ Ушная гематома должна быть рассеченная и дренируемая, чтобы предотвратить разрушение хряща. Дренаж или валик должен быть размещен в течение 48 часов после разреза.
ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА ШЕИ
● Вступление.
❍ 20% составляют травмы сосудов и 10% — травмы дыхательной и пищеварительной систем.
❍ Моментальная смерть обусловлена прежде всего большой потерей крови или непроходимостью дыхательных путей.
❍ Повреждения пищевода, которые могут вызвать медиастинит и тяжелый сепсис — одна из причин затяжного заболевания и смертности.
● Анатомия.
Участок шеи разделяют на три зоны, чтобы облегчить диагностические тесты и стратегию хирургического лечения. Структура каждой зоны различается первичным риском подвергнуться повреждению (рис. 13 6).
Рис. 13 6. Зоны шеи.
❍ Зона I (от ключицы до перстневидного хряща): структуры участка включают крупные сосуды торакального отверстия (подключичная артерия и вена, общая сонная артерия), гортань и плечевое сплетение.
❍ Зона II (от перстневидного хряща до угла нижней челюсти): структуры участка включают общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, пищевод и трахею.
❍ Зона III (от угла нижней челюсти до основания черепа): включает внутреннюю сонную артерию.
● Немедленные меры.
❍ Первая неотложная помощь (проходимость путей, дыхание, циркуляция крови).
Рис. 13 7. Раскрытие (доступ) зоны II.
❍ Зафиксировать грудную клетку, радиография мягких тканей шеи, КТ сосудов шеи, если пациент стабилен.
❍ Оценить риск возникновения столбняка, профилактика антибиотиками
● Стратегия оперативного вмешательства.
❍ Раны участка шеи с подозрением нарушения подкожной мышцы шеи следует осматривать лишь в условиях операционной. Предпочтение отдают разрезу, который идет вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 13 7).
❍ Хирургическое вмешательство не показано, если подкожная мышца шеи не повреждена.
❍ Если пациент с проницаемой травмой шеи (ПТШ) симптоматичный, тогда показано зондирование раны. Если пациент асимптоматичный, следует сделать КТ сосудов, панэндоскопию (прямая ларингоскопия, бронхоскопия и эзофагоскопия) и контрастную эзофагографию. Если обследование выявляет какие-то отклонения, следует осмотреть зону шеи.
❍ Для всех пациентов с ПТШ следует применять селективный подход лечения, основанный на клинических признаках и симптомах, независимо от пораженной зоны. У стабильных пациентов с негативными указанными выше обследованиями можно применять неоперативные методы лечения в случае ранения второй зоны с повреждением подкожной мышцы шеи.
Селективные подходы лечения ПТШ могут проводиться только в тех учреждениях, где можно выполнить все необходимые обследования и обеспечить надлежащий надзор за пациентом. Хирургический доступ к зоне I и III сложный, квалификация хирурга должна быть высокой. Отдают предпочтение неоперативному методу лечения ПТШ у стабильных пациентов с повреждениями зоны I и III.
♦ Пациенты с ПТШ без клинических признаков повреждения (см. Далее) могут избежать оперативного вмешательства, если соответствующие обследования (КТ сосудов, панэндоскопия, контрастная эзофагография) отрицательны.
❍ Важные клинические признаки, указывающие на возможные повреждения (касается всех трех зон).
♦ Симптомы повреждения сосудов:
◊ Сильное кровотечение или наличие ее в анамнезе.
◊ Гематома, которая увеличивается.
◊ Шумы или острые ощущения в шее.
◊ Гипотония.
◊ Одышка, охриплость или стридор.
◊ Отсутствует или замедлен пульс на сосудах шеи или руки.
◊ Фокальный неврологический дефицит или изменение ментального статуса.
◊ Рентгенография грудной клетки указывает на гемоторакс или расширение средостения.
♦ Симптомы повреждения пищеварительной и дыхательной систем (пищевод, трахея, гортань):
◊ Крепитация или подкожная эмфизема.
◊ Одышка или стридор.
◊ Воздушные пузырьки, которые выделяются из раны.
◊ Чувствительность или боль в области трахеи; одинофагия.
◊ Хриплый или глухой голос.
◊ Кровавая рвота или кровохарканье.
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
● Нужно хирургически подготовить верхнюю область бедра и паха для возможной пересадки трансплантата большой подкожной вены или пластики сосудов наложением лоскутов.
● Масштабное кровотечение из поврежденных сосудов в области основания черепа (Зона III) можно контролировать с помощью инфляции (вздутия) прямого катетера (Fogarty или Foley).
● Повреждение пищевода закрывают двумя слоями и устанавливают пассивный дренаж Пенроуза. Пищевод и трахея должны быть отграничены с помощью мышечного лоскута, чтобы предотвратить образование свищей. Надо сделать контрастную эзофагографию через 7 дней после хирургического закрытия раны и перед началом кормления.
● Ранения трахеи и бронхов лечат наложением швов (которые рассасываются или не рассасываются), проволоки из нержавеющей стали или микродисков.
● Большинство повреждений трахеи (значительная потеря сегмента или более 50% диаметра) лечат с имеющейся эндотрахеальной трубкой, которую вводят через дистальную часть трахеального отверстия и пассивными дренажами.
● Повреждение позвоночной артерии.
❍ Можно заподозрить повреждения, если имеется длительное кровотечение из раны в заднебоковой области шеи, несмотря на давление в сонной артерии.
❍ Предоперационная ангиография устанавливает место повреждения и наличие вероятной контралатеральной позвоночной артерии.
❍ Доступ к позвоночной артерии может быть сложным. Повязка в проксимальной и дистальной области к ране нужна, даже если контралатеральная позвоночная артерия не повреждена.
❍ Для прекращения кровотечения из позвоночной артерии могут потребоваться костный воск или хирургические зажимы.
● Внутриротовые раны.
❍ Повреждение внутренней сонной артерии можно заподозрить у пациентов с проницаемыми внутриротовыми травмами рядом с миндальной ямкой. Ключевые в обследовании неврологические тесты и мониторинг, а также стоит сделать КТ и/или ангиографию. Возможна пропитка небольшого количества крови в ране после проницаемой латеральной ротовой травмы. Может произойти разрыв сонной артерии или же ее сужение.
Рассечение внутренней оболочки сонной артерии допустимо у пациентов с тупыми боковыми травмами носоглотки или же с проникающими травмами у основания черепа, которые не повреждают непосредственно сонную артерию.
● Повреждение внутренней сонной артерии.
❍ Лечение хирургическое, если нет таких обстоятельств, как значительная гемиплегия с комой (по шкале Глазго <8), потому что в этом случае общая сонная или внутренняя сонная артерия может быть перевязана. Наружная сонная артерия и ее ответвления могут всегда быть лигированными.
❍ Высокая смертность наблюдается у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом; лигатура сонной артерии оправдана в случае полного сужения целой каротидной системы и зависит от ситуации сортировки.
❍ Небольшую перфорацию сонной артерии минимально обрабатывают и закрывают полипропиленовой нитью 6.0.
❍ Ангиопластика показана при потере сосудистой ткани.
❍ При значительной деструкции показана сегментарная резекция и восстановление протока:
♦ Анастомоз конец и конец (если достаточна эластичность сосудов).
♦ Трансплантат для интерпозиции вены.
♦ Перекидной лоскут наружной сонной артерии и интерпозиция.
♦ Временное шунтирование (24-48 ч.) как контрольная мера в случае нарушения целостности.
❍ Дистальный сгусток можно удалить с помощью деликатного катетера для шунтирования или восстановления.
● Повреждение внутренней яремной вены.
❍ Желательно восстанавливать с помощью наложения швов.
❍ Лигирование показано, если контралатеральный проток внутренней яремной вены открыт.
● Гортань.
❍ После контроля дыхательных путей с помощью интубации или трахеотомии (но не через рану гортани) необходимо провести полную оценку проходимости дыхательных путей ларинго- или бронхоскопией.
❍ Обработка ларинготрахеальных ран должна быть осторожной и консервативной. Фрагменты гортани или трахеи следует сопоставить и зашить внешними швами для повреждений трахеи и нитями, которые не рассасываются, или же микропластинами. Оголенный гортанный хрящ закрыть слизистой. При больших дефектах слизистой оболочки берут лоскут слизистой ткани с внутренней поверхности щеки.
❍ Лечение травм гортани включает также стабилизацию переломов; закрытие разрывов слизистая к слизистой; использование мягкого стента, если имеется значительное разрушение хряща, уменьшается структурная поддержка или вовлекается передняя спайка.
Стент следует помещать временно на 4-6 недель, чтобы добиться правильной анатомической структуры, и это требует дополнительной трахеотомии.
❍ Чтобы предотвратить стеноз трахеи или гортани, надо избегать чрезмерного высекания хряща и слизистой.
● Ларинготрахеальные повреждения.
❍ Если подозревают отграничения гортани от трахеи (значительная крепитация над гортанью или трахеей), но при "стабильной" проходимости дыхательных путей, не стоит проводить эндотрахеальную инкубацию, так как это может спровоцировать полное отмежевание, и тогда эндотрахеальная трубка может войти в средостение и перекрыть дистальный дыхательный путь.
❍ Трахеотомия или крикотиреотомия проводится под местным обезболиванием преимущественно у пациентов с травмами гортани. Соответствующую местную анестезию проводят с помощью 4% (40 mg/cc) спрея лидокаина, 2 см3 in 3 см3 физиологического раствора и прямого введения 4% лидокаина в трахею (в придачу проводят инфильтрационную анестезию в кожу и подкожные ткани). Перед анестезией в дыхательных путях сделайте аспирационную пробу и убедитесь, что в шприц зашел воздух.
● Повреждения трахеи и их лечение.
❍ Трубку для трахеотомии можно помещать через небольшие передние раны в цервикальной части трахеи.
❍ Простые рваные раны зашивают рассасывающимися нитями. Следует быть осторожным, чтобы избежать сужения дыхательных путей во время закрытия дефекта. Чтобы закрыть небольшие дефекты трахеи, берут мышцу на ножке.
❍ Трахеальный анастомоз конец в конец сшивают нейлоновой или полипропиленовой нитью 4.0.
❍ Переднее кольцо не надо закрывать, так как небрежное закрытие поврежденного перстневидного хряща может привести к подглоточному стенозу.
❍ Можно вырезать до 5 см трахеи при проксимальной или дистальной мобилизации.
❍ Мобилизацию проводят спереди или сзади, чтобы сохранить боковое кровоснабжение. Вспомогательным действием может быть ослабление надподъязычной группы мышц.
❍ Рекомендуется удалять эндотрахеальную трубку как можно скорее после операции.
❍ Возможно наложение швов между подбородком и грудиной (нейлоновая нить 2.0 проходит через надкостницу нижней челюсти и надкостницу ключицы) на 10 дней после операции, чтобы предотвратить случайное расхождение краев раны из-за вытягивания головы у пациентов после восстановления трахеи.
● Повреждения пищевода и гортанной части глотки и их лечение.
❍ Часто связаны с травмами дыхательных путей и магистральных сосудов.
❍ Подкожная эмфизема, эмфизема средостения, слюна в области шеи, кровохарканье или слюна с кровянистыми выделениями, одинофагия и дисфагия — возможные признаки и симптомы травм гортанной части глотки и пищевода. Однако 25% таких травм могут протекать бессимптомно.
❍ Запущенные травмы — основная причина запоздалого лечения и смертности.
❍ Рентгенография грудной клетки и эзофагограмма с водорастворимым контрастом проводят у пациентов с подозрением на повреждение пищевода и гортанной части глотки, но они не дают полной картины исследования. Эзофагограмма может давать ложно отрицательное соотношение вплоть до 20%. За пробой с водорастворимым контрастом следует сделать бариевую пробу, чтобы повысить чувствительность к тесту.
❍ Выход воздуха через открытое отверстие в шее, заполненное солевым раствором, может помочь идентифицировать повреждение.
❍ Твердая и гибкая эзофагоскопия взаимодополняют друг друга при обследовании гипофарингеальных ран и ран пищевода.
❍ Хирургическая обработка нежизнеспособных тканей.
❍ Раны пищевода нужно закрывать двумя слоями с помощью швов из нитей, которые рассасываются.
❍ Мышечные лоскуты на ножке помогают укрепить рану.
❍ Нужно использовать дренажи Пенроуза.
❍ Контрастное исследование за 7 дней после операции, желательно через прием внутрь.
❍ Дренажи оставлять до тех пор, пока проведут контрастную пробу и возобновят питание через ротовую полость.
❍ В случае масштабных травм требуется боковая цервикальная эзофагоскопия, и зашивают их с натяжением.
● Комбинированные травмы.
❍ В случае травм пищевода, связанных с травмами дыхательных путей и сосудов, требуется лечение в пределах здоровых тканей. Идеально подходят подподъязычные мышцы, но альтернативно можно использовать ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, если предыдущие мышцы нежизнеспособны.
● Свищ пищевода.
❍ 10%-30% случаев.
❍ Возникает из-за неадекватной хирургической обработки, деваскуляризации остаточной стенки пищевода, сшивания краев раны под натяжением или из-за инфекции.
❍ Лечение.
♦ Исключить питание per os.
♦ Питание через трубку.
♦ Контроль свища через дренажи.
♦ Еженедельный контроль водорастворимым контрастным обследованием, чтобы оценить закрытие свища.
♦ Ограничить пероральный прием пищи, пока не будут удалены дренажи.
ТРАВМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА, ВИСОЧНОЙ КОСТИ, НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА И СРЕДНЕГО УХА.
● Все пациенты с подозрением на перелом височной кости или с акустической баротравмой, с/или без поражения перепонки должны как можно скорее пройти аудиометрию (с аудиометром). Такие пациенты требуют особого внимания, поскольку в их случае есть высокий риск возникновения неврологических и когнитивных осложнений, которые характерны для таких травм.
● Проверка функции лицевого нерва проводится у пациентов в сознании и как можно скорее у тех, которые только что очнулись. Разграничение между задержкой, по сравнению с внезапным началом паралича лицевого нерва, имеет решающее значение для определения прогноза и лечения повреждений лицевого нерва. Также важно разграничение между дистальным и проксимальным повреждением нерва. Если имеется проксимальная травма, то одна или несколько ветвей лицевого нерва могут быть пораженными.
❍ Будьте как можно более конкретными, описывая мимические движения лица. Подробное описание поможет избежать пациенту необоснованного хирургического вмешательства, чтобы точно исследовать всю длину лицевого нерва. Желательно описать движения, обеспечиваемые каждой из ветвей лицевого нерва. Травма основного ствола, вероятнее всего, повлечет одинаковое поражение всех ветвей. Движение века отнюдь не гарантирует, что лицевой нерв интактен, поскольку мышца, поднимающая веко, иннервируется глазодвигательным нервом, и веко не будет поражено даже в случае травмы лицевого нерва.
❍ Если нет медицинских противопоказаний, системные стероиды должны быть введены при подозрении на паралич лицевого нерва. Травмы из-за сжатия лицевого нерва могут вызвать отложенный паралич, но тяжесть и течение пареза можно контролировать системным принятием гормонов.
● Часто переломы основания черепа скрыты. Оцените наличие перелома основания черепа у пациента по проявлениям (признак Бетла, симптом очков, выделение ликвора через нос или уши). У всех пациентов с выделением крови или ликвора через наружный слуховой ход подозревают перелом височной кости.
● Осторожно обследуйте наружный слуховой ход, но не используйте инструменты, если в проходе есть ликвор или кровь. Если имеется перелом височной кости с повреждением твердой оболочки мозга, то инструмент может занести инфекцию, которая вызовет менингит. Для отсасывания жидкости и обработки наружного слухового хода с помощью визуализации микроскопом используют стерильные инструменты.
● Капля жидкости из наружного слухового хода может быть признаком перелома височной кости.
❍ Заподозрив перелом височной кости, надо проверить функцию лицевого нерва и слух.
● Может случаться сухая перфорация барабанной перепонки. В основном она заживает самостоятельно, но нужно наблюдать за пациентом, чтобы не возникли осложнения при заживлении. Влажную и перфорированную язвы надо лечить антибиотиками не менее 10 дней (4 капли офлоксацина дважды в день). Также следует предупредить пациента: в ухо не должна попадать вода (риск инфицирования).
● При травмах виска и уха часто бывает скопление крови в среднем ухе. Такие пациенты теряют слух. Если возможно, проводят слуховой тест с камертонами. Потеря слуха через гемотимпанум проходит сама за 6-8 недель.
❍ Проверяют слух с помощью камертона 512 Hz.
♦ Ручку вибрирующего камертона помещают на кончике сосцевидного отростка, а затем по очереди проводят камертоном в воздухе за пределами внешнего слухового хода, спрашивая пациента, который из них он лучше услышал (проба Ринне).
Записывают как A > B (воздух > кость) или B > A является достаточным (не обозначается как "положительный" или "отрицательный"):
◊ Нормой считается, когда при Камертоне 512 Hz проводимость воздуха больше, чем проводимость кости.
◊ При кондуктивной потере слуха в пораженном ухе проводимость кости будет большей, чем проводимость воздуха.
♦ Камертон 512 Hz помещают на лобную кость, спинку носа или центральный резец (проба Вебера).
◊ Звук будет громче в ухе с кондуктивной глухотой или в противоположном к уху с нейросенсорной потерей слуха.
◊ Если проба Ринне указывает на кондуктивную потерю слуха (проводимость кости > проводимости воздуха), тогда камертон будет громче слышен на стороне кондуктивной глухоты.
● Травмы уха и височной кости могут вызвать звон в ушах (тинитус). Наблюдение необходимо, потому что тинитус после таких травм возникает спонтанно. Тогда следует проверить слух.
● Пациентов с акустическими травмами следует изолировать от шумного окружения и регулярно проводить аудиограммы в течение 14-21 дня, чтобы оценить процесс выздоровления. Большинство слуховых травм обратимы, кроме тех случаев, когда имеется перелом височной кости, значительная перфорация барабанной перепонки или проникающие травмы виска.
● При подозрении нейросенсорной потери слуха после травмы уха следует принимать гормоны. Допустимая доза 1 мг / кг. Если нет результата за 5 дней, гормоны отменяют. Если наличествует положительная тенденция, тогда лечение длится 3-4 недели. Следует помнить, что стероиды могут иметь негативное влияние на пациента: нарушают способность трезво мыслить и ухудшают заживление ран.
● Головокружение может быть причиной акустической травмы. Если истинное головокружение (когда речь идет о нистагме) имеется после травмы уха, то больной может иметь перилимфатический свищ из-за опущения стремени в овальное отверстие или из-за прорыва круглого отверстия.
Также у таких пациентов может наблюдаться звон в ушах и потеря слуха. Если у больного подозревают перилимфатический свищ, то его как можно скорее должен осмотреть ЛОР, чтобы предотвратить осложнения во внутреннем ухе.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 14 Травмы глаза
Вступление
Сохранение глаз и зрения военнослужащих — чрезвычайно важная задача. Хотя участок тела, занимаемый глазом, невелик и не превышает 0,1% общей поверхности тела человека, травмы глаза составляют 6% случаев ранения в боевых условиях (по данным Операции освобождения Ирака / Операции "Несокрушимая свобода").
Во Вьетнамской войне после проникающих ран глаза почти 50% раненых в конце концов теряли способность видеть этим глазом.
Прогресс в офтальмологии за последние 30 лет вселяет надежду, что количество случаев слепоты после ранения в боевых условиях существенно уменьшится в будущем.
СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ С ТРАВМАМИ ГЛАЗА
● Согласно протоколу ATLS (Интенсивная терапия при травмах): после первичного обследования, если раненый находится в клинически стабильном состоянии, диагностируйте повреждения глаз и окажите соответствующую медицинскую помощь раненому в пределах вторичного обследования.
● В случае незначительного повреждения глаза раненому следует оказать медицинскую помощь и вернуть его в военное подразделение.
● При более тяжелых повреждениях для сохранения зрения раненого следует эвакуировать.
● Бывает трудно отличить тяжелое повреждение от незначительного.
● На этапе 1 или 2, в связи с ограничением во времени и недостаточным обеспечением соответствующим оборудованием, медицинский персонал, вероятно, будет действовать по принципу "перевяжи и эвакуируй". Если возникло подозрение относительно проникающего повреждения глазного яблока, следует защитить глаз стерильной повязкой с рамкой, прилегающей к краям глазницы и не касающейся век.
ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗА
● Сопутствующие повреждения.
❍ Осколочное ранение лица — следует иметь в виду возможность проникновения внутрь глазного яблока инородных тел.
❍ Разрыв века — раскройте веки и убедитесь, нет ли разрывов глазного яблока.
● Зрение.
❍ Используйте печатный шрифт, медицинские этикетки, считывание пальцев или что-либо другое для оценки остроты зрения.
❍ Сравните остроту зрения поврежденного глаза и невредимого.
❍ Значительное ухудшение остроты зрения - важный признак тяжелой травмы глаза.
● Повреждение структур глазного яблока.
❍ Отчетливые разрывы на роговице или склере.
❍ Субконъюнктивальные кровоизлияния могут маскировать проникающее повреждение глазного яблока.
❍ Темная ткань сосудистой оболочки на поверхности глазного яблока свидетельствует о его проникающем повреждении.
❍ Инородное тело проникло внутрь глазного яблока или нет?
❍ Кровь в передней камере глаза (гифема) указывает на тяжелый ушиб глазного яблока или его проникающее повреждение.
● Проптоз (экзофтальм) - может свидетельствовать о ретробульбарном кровотечении и угрожающем состоянии органа зрения.
● Зрачки.
❍ Искривление зрачка может быть связано с проникающим повреждением глазного яблока.
● Подвижность.
❍ Ограниченность движений одного глаза может быть вызвана его проникающим повреждением.
❍ Другими факторами, приводящими к ограничению подвижности, могут быть повреждения мышц глаза, переломы стенок глазницы и глазничные кровотечения.
ПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
● Могут возникать вследствие проникающих или тупых травм глаза.
● Могут вызывать потерю зрения вследствие разрыва структур глазного яблока или вторичного инфицирования (эндофтальмит).
● С помощью рентгенографического исследования в двух плоскостях или компьютерной томографии можно обнаружить внутри глазного яблока металлические фрагменты у раненых с тяжелой потерей зрения, травматической гифемой, значительным субконъюнктивальным кровоизлиянием или другими признаками, дающими основания заподозрить проникающее повреждение глазного яблока инородными телами. Для детальной оценки структур глазного яблока требуется сканирование тонких, 1 мм, срезов. При стандартных 4 мм срезах компьютерной томографии головы можно пропустить значительное количество металлических инородных тел и повреждений в глазном яблоке.
Срочная медицинская помощь при проникающем повреждении глазного яблока
● Наложить жесткую повязку на глаз, чтобы она опиралась на край глазницы и НЕ касалась век.
● Не нажимайте на глаз и не проводите никаких процедур, включая ультразвуковое исследование.
● Наложите повязку и на второй глаз, чтобы ограничить движения поврежденного глаза.
● Не применяйте никакого местного лечения.
● Начните терапию антибиотиками хинолонового ряда (например, Левохин, 500 мг в сутки).
● Спланируйте срочное (в пределах 24 -48 часов) направление раненого к офтальмологу с хирургическим уклоном.
● Если показано, назначьте введение столбнячного анатоксина.
● Предотвратите рвоту (Фенерган, 50 мг или Компразин, 10 мг внутримышечно / внутривенно).
ЛЕЧЕНИЕ ДРУГИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА
Субконъюнктивальное кровоизлияние
● Незначительные субконъюнктивальные кровоизлияния могут возникать спонтанно или вследствие тупой травмы. Они не требуют никакого лечения.
● Субконъюнктивальные кровоизлияния могут возникать в сочетании с разрывом размещенной под конъюнктивой склеры.
● К признакам, дающим основания заподозрить проникающее повреждение глазного яблока, относится значительное субконъюнктивальное кровоизлияние с хемозом (отек и выпячивание конъюнктивы) после тупой травмы или любые субконъюнктивальные кровоизлияния после проникающей травмы. Раненые со взрывным поражением, но нормальным зрением не нуждаются в специальной медицинской помощи.
● Раненым с подозрением на проникающее повреждение глазного яблока надо оказать медицинскую помощь, как описано выше.
Лечение химических поражений роговицы
● Для промывки может быть использована и нестерильная вода, если только она доступна.
● Если есть возможность, перед промыванием примените местное обезболивание (тетракаин или глазной пропаракаин).
● Измерьте рН слез для установления характера фактора повреждения — кислотного или щелочного. Промывку продолжайте, пока рН не вернется к нормальным показателям. Не применяйте щелочные растворы для нейтрализации кислот и наоборот.
● Удалите оставшиеся после промывки частицы.
● Используйте тест с флюоресцеином для обнаружения дефектов эпителия (то есть абразии роговицы).
❍ Если дефектов эпителия роговицы не обнаружено, незначительные химические воздействия и инородные тела можно устранить с помощью препарата искусственной слезы.
❍ Если же обнаружено повреждение эпителия роговицы, примените антибиотик широкого спектра действия в форме глазной мази (полиспорин, эритромицин или бацитрацин) 4 раза в сутки.
● Неразрушающие для живых тканей химические повреждения преимущественно проходят без последствий.
● В случае тяжелых химических повреждений требуется офтальмологическое обследование.
● Следите (каждый день, с помощью локального флюоресцеинового теста), не образуется ли язва роговицы, вплоть до полнейшего заживления эпителия.
● Тяжелые повреждения глаз кислотами или щелочами (они проявляются резко выраженным хемозом, побледнением лимба роговицы и/или потерей ее прозрачности) могут привести к инфицированию роговицы, глаукоме и возможной потере глаза. Направьте раненого к офтальмологу в течение 24-48 часов.
● При ипритном повреждении глаза примените глазные мази, такие, как мазь 5% борной кислоты, — для того, чтобы обеспечить смазывание и минимальное антибактериальное действие. Заложите под веки стерильный вазелиновый гель, чтобы обеспечить дополнительную смазку и предотвратить слипание век.
● При симптомах, связанных с нервным компонентом, примените глазную мазь 1% атропина сульфата; если нужно, продолжайте это с интервалом в несколько часов в течение 1-3 дней.
Абразии роговицы
● Диагностика.
❍ Будьте настороже относительно возможности проникающего повреждения глазного яблока, совмещенного с абразией роговицы.
❍ Глаз преимущественно очень активно реагирует на действие различных агентов повреждения болью, слезотечением и светобоязнью.
❍ Острота зрения может ухудшаться как вследствие самой абразии, так и при массивном слезовыделении.
❍ Диагностируйте абразию роговицы локальным флюоресцеиновым тестом и сине-фиолетовым светом (лампа Вуда).
❍ Местное обезболивание следует применять только при диагностировании, а не для длительного использования, потому что это задерживает процесс заживления и может вызвать другие осложнения.
● Лечение.
❍ Примените глазную мазь с антибиотиком широкого спектра действия (полиспорин, эритромицин или бацитроцин) 4 раза в сутки.
❍ Средства обезболивания.
♦ Диклофенак: 0,1% раствор, закапывать 4 раза в сутки.
♦ В случаях больших абразий может потребоваться применение умеренного циклоплегического средства (1% мидрацил или циклогил).
♦ Ощущение значительного дискомфорта может быть устранено применением 0,25% раствора скополамина, по 1 капле 2 раза в сутки, однако это приводит к расширению зрачка и нечеткости зрения в течение 5-6 дней.
❍ Небольшие абразии преимущественно легко заживают.
❍ Если глаз не прикрыт повязкой:
♦ Вместо мази могут быть применены антибиотики в каплях (флюорохинолон или аминогликозид), 4 раза в сутки.
♦ Уменьшить светобоязнь помогают солнцезащитные очки.
❍ Если раненый пользуется контактными линзами, их следует удалить и не вкладывать, пока не исчезнут все симптомы и состояние глаза нормализуются.
❍ Абразии преимущественно заживают в течение 1-4 дней.
❍ Начальная медицинская помощь при термальных ожогах такая же, как и при абразиях роговицы.
При абразиях роговицы для предотвращения развития вторичной инфекции (язва роговицы, бактериальный кератит) требуется ежедневное обследование до окончательного заживления.
Язва роговицы и бактериальный кератит
● Диагностика.
❍ Язва роговицы и бактериальный кератит — опасные осложнения, могут повлечь потерю зрения или вообще потерю глаза!
❍ Выясните обстоятельства возникновения абразии роговицы и то, используются ли контактные линзы.
❍ Нарастание боли и покраснения.
❍ Ухудшение остроты зрения.
❍ Устойчивый или все больший дефект эпителия (положительный флюоресцеиновый тест).
❍ Белое или серое пятно на роговице, обнаруживаемое с помощью карманного фонарика или прямого офтальмоскопа.
● Лечение.
❍ Капли хинолона (например, Окуфлокс), сначала 5 раз по 1 капли каждые 5 минут, потом по 1 капле каждые 30 минут, а затем по 1 капле в час — и так круглосуточно.
❍ Применение 0,25% раствора скополамина, по 1 капле дважды в сутки, устраняет дискомфорт, вызванный спазмом ресничной мышцы.
❍ Наложение повязки на глаз и локальное применение анестетиков противопоказаны (вопрос применения местного обезболивания лишь с диагностической целью обсуждался ранее).
❍ В пределах 3-5 дней направьте раненого к офтальмологу, прежде чем может ухудшиться состояние поврежденного глаза. Инфекция может нарастать и привести к хроническому течению повреждения.
Инородные тела конъюнктивы и роговицы
● Диагностика.
❍ Внезапное ощущение дискомфорта и/или подозрение на попадание инородного тела в глаза.
❍ Раненым с подозрением на проникающую травму глазного яблока должна быть оказана медицинская помощь, как описано выше.
❍ Для окончательного диагноза надо обнаружить инородное тело, что порой нелегко.
♦ Обнаружить инородное тело можно с помощью ручной лупы или очков для чтения.
♦ Примените тест с флюоресцеином для обнаружения абразии роговицы.
❍ Локализации инородного тела может способствовать опрос раненого (перед применением с диагностической целью местной анестезии) относительно его ощущения места поражения.
❍ При обследовании участка хряща верхнего века, его можно вывернуть с помощью аппликатора с ватным тампоном.
● Лечение.
❍ Поверхностные инородные тела с конъюнктивы или роговицы устраните промыванием или с помощью смоченного стерильного тампона под местной анестезией.
❍ Инородные тела, слипшиеся с роговицей, могут быть устранены тампоном или стерильной 22 калибра иглой для подкожных инъекций, насаженной на туберкулиновый шприц (держите иглу по касательной относительно глаза).
❍ Если не удается увидеть инородное тело, однако вероятность его нахождения высокая, примените интенсивное промывание препаратом искусственной слезы или, под местной анестезией, прочистите своды век аппликатором со смоченным ватным тампоном.
❍ Если после удаления инородного тела остается дефект эпителия, окажите медицинскую помощь как при лечении абразии роговицы (описано ранее).
Гифема: кровь в передней камере
● Лечение (предотвратить потерю зрения вследствие повышенного внутриглазного давления):
❍ Будьте готовы к возможному проникающему повреждению глазного яблока и проводите соответствующее лечение если подозреваете такое.
❍ Основа тактики лечения - предотвращение повторных кровоизлияний.
♦ Избегайте применения аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств.
♦ Следует исключить физическое напряжение (отдыхая, держать голову выше в положении лежа) в течение 7 дней.
♦ Не позволяйте читать в течение 7 дней, чтобы минимизировать быстрые движения глаз.
❍ Преднизолон 1% — по 1 капле 4 раза в сутки.
❍ Скополамин 0,25% по 1 капле дважды в сутки.
❍ Глазное яблоко снабдите защитным твердым щитком.
❍ Поднимите изголовье кровати, чтобы способствовать оседанию эритроцитов в передней камере.
❍ Направьте раненого (в течение 24-48 часов) к офтальмологу для контроля внутриглазного давления (его повышение может вызвать стойкое поражение зрительного нерва) и обследования глазного яблока при подозрении на его проникающее повреждение.
❍ Если офтальмологическое обследование откладывается (более чем на 24 часа), примените бета-блокатор местного действия (тимолол или левобунолол) дважды в сутки для предотвращения повышения внутриглазного давления.
❍ Если при исследовании тонопеном или другим портативным тонометром выявлено значительное повышение внутриглазного давления (свыше 30 мм Hg), примените другие средства для его снижения, включая ацетазоламид, 500 мг per os или внутривенно, и маннитол, 1-2 г/кг внутривенно, каждые 45 минут.
РЕТРОБУЛЬБАРНОЕ (ГЛАЗНИЧНОЕ) КРОВОИЗЛИЯНИЕ
● Признаки распознания: сильная боль глаза, проптоз, потеря зрения и ограничение подвижности глазного яблока.
❍ Выраженный отек век затрудняет обследование глаза в состоянии проптоза. Невозможность открыть веки даже с помощью аппликаторов может свидетельствовать о значительном ретробульбарном кровоизлиянии.
❍ Ошибка в диагностировании может привести к слепоте вследствие стойкого повышения внутриглазного давления.
● Немедленно проведите латеральную кантотомию и кантолиз.
● Безотлагательно (в течение 24-48 часов) направьте раненого к офтальмологу.
● Если офтальмологическое обследование откладывается (более чем на 24 часа), примените бета-блокатор местного действия (тимолол), дважды в сутки, для предотвращения повышения внутриглазного давления.
● Если внутриглазное давление повышается (более 30 мм Hg), примените лечение, как описано выше.
Латеральная кантотомия/кантолиз
Показанием для латеральной кантотомии является глазничный компартмент синдром. Не следует проводить латеральную кантотомию при травмах структур глазного яблока. Если обнаружено проникающее повреждение глазного яблока, защитите поврежденный глаз окулярным щитком и немедленно обеспечьте офтальмологическую хирургическую помощь.
● Сделайте инъекцию 2% лидокаина с эпинефрином (1: 100 000) в области латерального угла глаза (рис. 14 1а).
● Крепко зажмите латеральный угол глаза прямым кровоостанавливающим зажимом, направляя его бранши в сторону латерального свода (рис. 14 1b).
● Сделайте прямыми ножницами 1-сантиметровое горизонтальное сечение сухожилия латерального угла глаза, проходя посередине следа, оставшегося после зажима (рис. 14 1с).
● Захватите нижнее веко большим зубчатым пинцетом и оттяните его вперед от поверхности лица. Вследствие этого натягивается нижняя ножка (пучок сухожилия латерального угла глаза), так, что ее легко можно перетянуть и отделить от края глазницы (рис. 14 1d). При натягивании нижней ножки можно через ножницы почувствовать ее напряжение, напоминающее "струну банджо".
❍ Рассеките нижнюю ножку ножницами с тупыми концами.
❍ Ножницы следует держать параллельно поверхности лица, направляя их концы к подбородку.
Рис. 14 1. Латеральная кантотомия и нижний кантолиз — операции, показанные при значительных глазничных кровоизлияниях.
❍ Поместите внутреннее лезвие ножниц сразу спереди от конъюнктивы, а внешнее — в глубину кожи.
❍ После вскрытия боковая часть века должна с легкостью оттягиваться от поверхности лица, освобождая от давления глазное яблоко (рис. 14 1е).
❍ Для более полного высвобождения века рассеките остатки его латерального прикрепления.
❍ Не беспокойтесь о дополнительном надрезании конъюнктивы или кожи на полсантиметра.
❍ В результате пересечения латеральной части нижнего века давление внутри глазницы снижается, и при этом оказывается открытой не поврежденная роговица. Ее следует защитить от разрушительного для нее высыхания и возможной инфекции. Для этого применяйте ежечасно глазную эритромициновую мазь или глазную смазывающую мазь.
После декомпрессии глазницы надо дальше защищать роговицу смазывающими глазными мазями и обеспечить неотложную помощь хирурга-офтальмолога.
Не следует накладывать абсорбирующую марлевую повязку на открытую роговицу.
ПЕРЕЛОМЫ ДНА ГЛАЗНИЦЫ (ВЗРЫВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ)
Эти переломы возникают в основном вследствие тупой травмы глазного яблока или глазничного края и часто сочетаются с травмами головы и позвоночника. Взрывные переломы можно заподозрить у раненых с такими признаками, как энофтальм, диплопия, ограниченная подвижность глазного яблока, гипестезия в области ветвления второй ветви тройничного нерва и сочетанными субконъюнктивальными кровоизлияниями или гифемой.
Срочные меры при переломах вследствие взрыва заключаются в применении псевдоэфедрина, 60 мг каждые 6 часов, и антибиотика широкого спектра действия в течение 7 дней и прикладывании пакетов со льдом.
Раненый должен быть предупрежден о том, что нельзя продувать нос.
Для окончательного диагноза требуется КТ сканирование глазницы в аксиальной и фронтальной проекциях.
Показаниями для репарации, кроме того, является значительная энофтальмия и диплопия, как при исходном положении, так и при сосредоточенном взгляде (например, таком, как при чтении). Однако это не срочное дело, и хирургическое вмешательство может быть проведено через 1-2 недели после травмирования.
РАЗРЫВЫ ВЕКА
Основные принципы лечения рваных ран века без разрыва ее свободного края
● Веки очень хорошо снабжены кровоснабжением - отложенное закрытие дефекта первичными швами необязательно.
● Основная задача — сохранение функции век (защита глазного яблока).
● Начните с промывания, обработки антисептиком (раствором любого местного антибактериального средства) и убедитесь, что на веках не остались инородные тела.
● Поверхностные раны век без разрывов их свободных краев сшивают непрерывными или прерывистыми швами, применяя очень тонкий шовный материал (шелк 6.0 или монофиламентную нить).
● При горизонтальных ранениях следует отдельно сшить круговую мышцу глаза и кожу.
● Если вследствие ранения возник дефект кожи век, для замещения этого дефекта можно создать передвижной кожный лоскут. При вертикальных или звездчатых разрывах накладывают подтягивающие швы на края века на 7-10 дней.
● Применяйте мази с антибиотиками 4 раза в сутки.
● Кожные швы можно снять на 5-й день.
Основные принципы лечения рваных ран века с разрывом их свободного края
● Выполните восстановление разрыва края нижнего века если дефект ткани меньше 25% (рис. 14 2a).
Рис. 14 2. Восстановление (репарация) края века.
❍ При рваных ранах с неровными краями минимально освежите их и сделайте вырез в форме пятиугольного клина (рис. 14 2b).
❍ Протяните лигатуру через края разорванного века (проходя через устья протоков желез Мейбома, на 2 мм от краев раны и 2 мм вглубь) и затяните лигатуру скользящим узлом. Очень важно провести лигатуру симметрично для обеспечения последующего выравнивания края века (рис. 14 2с).
❍ Скользящий узел ослабляют и примерно 2 или 3 абсорбирующими (викрил или кетгут) 5.0 или 6.0 швами накладывают внутри века чтобы соединить края разорванного хряща века. При этом следует следить, чтобы кожу и конъюнктиву не затронуть этим внутренним швом (рис. 14 2g и рис. 14 2h).
❍ На свободный край века накладывают передний и задний швы (6.0 шелк или нейлон) непосредственно спереди и сзади от предыдущего 4.0 шва (рис. 14 2е).
❍ Концы средней и задней лигатур оставляют длинными и продевают под передним швом. Проследите, чтобы края раны были вывернуты наружу (рис. 14 2f).
❍ Кожу сшивают 6.0 шелком или нейлоном. Веко оставляют под действием подтягивающих швов по крайней мере на 5 дней. Кожные швы снимают на 3-5 й день, а швы края века-на 10-14 й день (рис. 14 2g и рис. 14 2h).
Отдельные вопросы репарации разрывов века
● При потере более 25% тканей века требуется восстановление путем образования лоскута или с использованием трансплантата. Лучше, если эти реконструктивные мероприятия осуществляет хирург-офтальмолог.
● Если в рану выпячивает жировое тело глазницы или если при разрыве верхнего века наблюдается птоз, есть основания заподозрить повреждение глазничной перегородки и апоневроза леватора верхнего века (мышцы, поднимающей верхнее веко).
● Если произошел отрыв века, оторванную ткань следует обернуть увлажненным перевязочным материалом и охладить. Перед реплантацией ткань пропитайте разведенным раствором антибиотика.
Если обнаружены участки некроза, проведите минимальное очищение чтобы предотвратить дальнейшую потерю ткани. Оторванную часть закрепите в правильном анатомическом положении по методу, который применяется при реконструкции века с разрывом его свободного края, описанному выше.
❍ Повреждения системы слезных канальцев возможно при ранении век в области медиального угла глаза. Это повреждение должен репарировать офтальмолог, чтобы предотвратить нарушение оттока слезы. Восстановление слезных канальцев может быть отложено на 24 часа.
ЛАЗЕРНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЛАЗА
● Военные лазеры могут быть предназначены для повреждения глаз или же быть частью другого рода военной техники или сенсорных систем.
● Лучшее средство - профилактика! При угрозе применения лазера наденьте защитные очки, предназначенные для определенной длины волны света.
● Характер повреждения глаз зависит от длины волны излучения лазера. Чаще всего возникают повреждения сетчатки.
● Основным симптомом лазерного повреждения является потеря зрения, чему может предшествовать ощущение вспышки света. Болевых ощущений может не быть.
● Неотложные меры при лазерных ожогах роговицы такие же, как и в случае ее абразии.
● Возможность немедленной помощи при лазерных ожогах сетчатки остается невыясненной, хотя есть сообщение о некотором улучшении состояния при применении кортикостероидов.
● Обязательна заведенная порядком эвакуация для офтальмологического обследования.
ЭНУКЛЕАЦИЯ
Общий хирург полевого госпиталя не должен удалять травмированное глазное яблоко, разве в случае, если оно полностью разрушено. Решение об энуклеации принимают в случаях тяжелого повреждения и полного отсутствия восприятия света при использовании самых ярких доступных источников света, а также в случае, если раненого невозможно эвакуировать в учреждение, где ему будет оказана помощь офтальмолога.
Симпатическая офтальмия - это состояние, которое вызывает потерю зрения в здоровом глазу, если второй тяжело травмированный глаз с отсутствием зрения не был удален. Однако это состояние редко возникает раньше, чем после 21 дня от ранения. Следовательно, отложение энуклеации, пока раненый не находится под опекой офтальмолога, оправдано и относительно безопасно.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 15 Травмы головы
Вступление
Оценка двигательных функций - одна из важнейших в определении прогноза и роли хирургического вмешательства у пациентов с травмой головы. Лица, выполняющие команды, имеют лучший прогноз; однако дальнейшее ухудшение неврологического состояния может указывать на прогрессирующее внутричерепное кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД) с компрессией ствола мозга.
У тех больных, которые не могут выполнять команды, но локализуют раздражитель или пытаются его устранить, также возможен положительный эффект от нейрохирургического вмешательства. В самой тяжелой категории пациентов (с флексорным или экстензорным положением конечностей) любые преимущества от хирургической декомпрессии менее вероятны, если ее не провести быстро и адекватно. Типичный пример - большой объемный процесс, в частности эпидуральная гематома, которую можно быстро элиминировать и провести декомпрессию.
Любое дальнейшее улучшение неврологического статуса может указывать на возможность восстановления и требует быстрой повторной оценки. На поле боя выживание пациентов с боевой травмой головы было лучше ожидаемого, если сравнивать с данными гражданской медицинской литературы. Это, вероятно, связано с быстрым установлением контроля над дыханием и кровотечением и быстрой эвакуацией к нейрохирургу в зоне боевых действий.
На данный момент военные пациенты армии США и вооруженных сил коалиции с количеством баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) 3-5 имели 35% выживания, 6-8 — 90% выживания при условии агрессивного междисциплинарного лечения. Однолетний прогноз среди участников операции освобождения Ирака, тех, кто пострадал от огнестрельного ранения в голову, имел количество баллов за ШКҐ 3-5 и которых пролечено с применением агрессивной хирургической декомпрессии и интенсивной терапии, был намного лучше, если сравнивать с данными гражданской медицинской литературы.
Среди выживших в этой группе 55% пациентов через год имели балл прогностической шкалы Глазго (ПШГ). (ПШГ-функционально прогностическая шкала, колеблющаяся в диапазоне 1-5, где 1 балл эквивалентен смерти, а 4 — независимое функционирование, но с инвалидизацией).
Нейрохирургический контроль повреждения предполагает ранний контроль внутричерепного давления (что может включать проведение хирургической декомпрессии); сохранение перфузии головного мозга; а также профилактику вторичного поражения головного мозга вследствие гипоксии, гипотензии и гипертермии.
Обследование двигательных функций у пациентов с повреждением головного мозга с наилучшими шансами на восстановление может засвидетельствовать локализацию повреждения по центральной стимуляции. Неотложная интубация с адекватной вентиляцией (PaCO2 — 35), оксигенацией и восстановлением внутрисосудистого объема — самые важные терапевтические меры первой линии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Эвакуация до ближайшего нейрохирурга, во избежание диагностических задержек, и инициация церебральной реанимации повышают шансы на полное функциональное восстановление. Адекватно обученный хирург на вторых этапах может иногда считать нужным вмешаться оперативно в конкретной ситуации. Однако в идеале больные с нейротравмой должны быть сосредоточены там, где есть доступ к нейрохирургу, компьютерному томографу (КТ) и стабильной воздушной транспортировке.
ТИПЫ БОЕВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
● Тупая (закрытая).
● Проникающая.
❍ Проникающая вследствие попадания костных фрагментов.
❍ Проникающая в результате огнестрельного ранения.
❍ Скользящая (относительно черепа).
● Первичная взрывная (чрезмерное давление на центральную нервную систему).
❍ Непосредственное повреждение головного мозга или его поражение из-за энергии, которая передается через крупные сосуды грудной клетки к головному мозгу (яремные вены, сонная артерия), сопровождается потерей сознания, дезориентацией, головной болью, шумом в ушах, головокружением, тремором, повышенной реактивностью к раздражителям и иногда (при тяжелых формах) повышением ВЧД. Кровотечение возможно из ушей, носа и рта. Иногда, наоборот, пациент, травмированный в результате взрыва, может вообще не иметь внешних признаков повреждения, кроме микросимптомов когнитивных дисфункций (изменения концентрации внимания или времени реагирования на раздражитель) и нарушения равновесия. Боевая черепно-мозговая травма — это, как правило, политравма, что включает повреждения лица, шеи, глазницы. (рис. 15 1).
Рис. 15 1. Распространенные векторы проникающей травмы головы. С позволения E. Weissbial.
Подзатылочные, затылочные и заушные анатомические участки при осмотре нередко игнорируют. Повреждения их часто указывает на наличие травмы задней черепной ямки, большой венозной пазухи и (внечерепного участка) внутренней сонной артерии — травму, которая является фрагментарной при прохождении удара через основание черепа.
Восстановление путей прохождения травмирующих фрагментов, используя комбинацию рентгенографии и КТ, может быть сложным процессом, полезным, однако, когда речь идет о сортировке раненых. При трансорбитальном, боковом височном или проникающем повреждении с переходом срединной линии черепа следует подозревать травму внутричерепных сосудов с формированием ассоциированных псевдоаневризм, расслоение или повреждение венозных синусов.
Следствием взрывов являются проникающие повреждения фрагментами, а также закрытые поражения головного мозга. В зависимости от расстояния до места взрыва, может иметь место также феномен взрывного избытка давления. У пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой гораздо больший дефект, по сравнению с тем, что показывает КТ, может возникать вследствие повреждения плечеголовного ствола, надрыва сосудов или поздних последствий взрывного избытка давления с последующим отсроченным развитием церебрального вазоспазма.
Рентгенография более информативна в случае проникающей, а не закрытой травмы, она может засвидетельствовать наличие взрывного перелома костей черепа, который указывает на очень большую энергию проникновения пули. Трансвентрикулярное прохождение травмирующего фрагмента через два полушария - предвестник плохого прогноза. В то же время, если ранение не затрагивает желудочковую систему, оно переносится лучше и имеет лучший прогноз, и лучший результат от проведения бифронтальной краниотомии.
Тяжелые черепно-мозговые травмы часто совмещены со сложными поражениями грудной клетки, живота и конечностей. Быстрое прекращение кровотечения и применение подходов контроля над травмой приоритетны для минимизации вторичного поражения головного мозга.
Кроме того, многие боевые проникающие и тяжелые взрывные травмы включают повреждение других структур головы и шеи. Поэтому остается критически важным соблюдать принципы координированного ведения пациента с привлечением челюстно-лицевого хирурга, ЛОРа и офтальмолога.
ТРАДИЦИОННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
● Открытые травмы более распространены в боевых условиях, в отличие от гражданских.
● Случаи закрытых травм остаются распространенными в военных операциях. Взрывные травмы чаще приводят к закрытой черепно-мозговой травме.
● Повреждение кожи головы может быть закрытым (контузия), открытым (прокол, надрыв или разрыв).
❍ Любая скальпированная рана может ассоциироваться с переломом костей черепа и / или повреждением головного мозга.
❍ Открытые скальпированные раны сопровождаются профузным кровотечением, что может быть причиной летальной кровопотери, однако в случае хирургической обработки раны они, как правило, заживают.
● Переломы костей черепа могут быть открытыми или закрытыми, их описывают как линейные, оскольчатые или вдавленные.
❍ Переломы костей черепа, как правило, ассоциированы с определенной степенью повреждения мозга, колеблющейся от легкого сотрясения до очень массивных диффузных поражений, в частности внутричерепных гематом.
❍ Открытые переломы костей черепа без адекватного лечения подвержены инфицированию.
Примечание: это отражение обобщенной широкой классификации, которая не всегда коррелирует с прогнозом, ролью лечения или уровнем сознания. Массивное кровотечение и повреждение мягких тканей кожи головы, коры головного мозга может быть без значительного повреждения глубоких структур головного мозга.
Напротив, никаких внешних признаков травмы часто не видно у пациента с тяжелым повреждением ствола головного мозга, промежуточного мозга или мозолистого тела при наличии тяжелой комы, которая может привести к вегетативному состоянию.
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
● Первичное повреждение - вследствие энергии, передающейся мозгу травмирующим агентом.
❍ Медики могут сделать очень мало, когда речь идет о влиянии на первичное повреждение.
❍ Усиления личных защитных средств (напр., шлемы, пояса безопасности) — важнейшая профилактика.
● Вторичное повреждение — следствие поражения головного мозга и системных физиологических изменений через травматическое событие.
❍ Другие этиологические факторы - судороги (наблюдаются у 30% -40% пациентов с проникающими черепно-мозговым травмами), лихорадка, электролитные расстройства (особенно гипонатремия или гипергликемия) и инфекции.
Гипотензия и гипоксия — два острейших и вполне курабельных механизма вторичного повреждения.
❍ Все упомянутые состояния вполне курабельны.
❍ Повышение ВЧД может возникать быстро как следствие объемного процесса (гематома) или развиваться постепенно — вследствие отека головного мозга или гидроцефалии.
❍ Нормальное ВЧД составляет 5-15 мм рт. ст., при нормальном ЦПД (ЦПД = САД - ВЧД) обычно >70 мм рт. ст. (где ЦПД - церебральное перфузионное давление; САД - среднее артериальное давление).
❍ Снижения перфузионного давления вследствие системной гипотензии или повышения ВЧД постепенно приводит к ухудшению мозговых функций (проявляется снижением уровня сознания) и без лечения может прогрессировать к глобальной церебральной ишемии и смерти.
ОЦЕНКА И СОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ
● Самые важные в оценке витальные показатели.
● Далее - уровень сознания, лучше всего оцениваемый и фиксированный с помощью баллов ШКГ (таблица 15 1).
Таблица 15 1. Шкала комы Глазго
Компонент Реакция Количество баллов
Моторная реакция (М) Выполнение движений по команде 6
Целенаправленные движения в ответ на болевое
раздражение (здоровой конечностью) 5
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) 3
Патологическое разгибание в ответ на болевое
раздражение (децеребрация) 2
Отсутствие движений (вялость конечности)
1
Диапазон 16
Открывание глаз (Е) Произвольное 4
Как реакция на вербальный стимул
3
Как реакция на болевое
раздражение 2
Отсутствует 1
Диапазон 14
Речевая реакция (V) Пациент ориентирован и отвечает на вопросы 5
Пациент дезориентирован и говорит сбивчиво 4
Словесная "мешанина", содержание которой не соответствует вопросу 3
Непонятные звуки 2
Отсутствие речи 1
Диапазон 15
В ОБЩЕМ 315
Примечание: Баллы Шкалы комы Глазго у интубированных пациентов обозначаются буквой "T" с максимальным баллом 11T (напр., E4M6V1).
● При вторичной оценке особое внимание следует обращать на осмотр мягких тканей головы и шеи. Фрагменты, проникающие в своды черепа по латеральной или трансорбитальной траектории, или через срединную линию или черепно-шейное сообщение, могут ассоциироваться с сопутствующими нейрососудистыми повреждениями.
Раны обычно загрязняются. Их следует обрабатывать с удалением инородного материала; однако это не должно откладывать окончательное нейрохирургическое вмешательство по поводу возможных гематомы, компрессии ствола мозга или вдавленного перелома костей черепа. Рану мягких тканей головы надо тщательно промыть с параллельным контролем кровотечения из нее.
Этого можно достичь обертыванием головы, клишированием скальпа или наложением хирургических скоб; тщательное пластическое хирургическое закрытие перед нейрохирургической оценкой не адекватно и не должно задерживать транспортировку.
● Решение о сортировке пациента с черепно-мозговой травмой может основываться на доступных баллах ШКГ (госпитализация или предгоспитальное ведение больного), реакциях зрачков и доступных ресурсах.
❍ Баллы ШКГ 5 указывают на плохой прогноз; однако при применении агрессивного всестороннего лечения боевые ранения связаны с лучшими показателями выживаемости, чем обычные нейротравмы у гражданских пациентов (до 35%) и лучшими баллами ПШГ. Особенно это касается больных с доступом к дальнейшему реабилитационному уходу и высокоспециализированным терапевтическим возможностям. Если при медицинской сортировке они распределены в категорию, ожидающую транспортировки, им следует дать повторную оценку.
❍ Баллы ШКГ 9 указывают на то, что пациент может выжить в случае адекватного ведения.
♦ В общем, неврологически стабильные больные с проникающей черепно-мозговой травмой могут быть эффективно пролечены в реанимационном отделении — с адекватной респираторной и вентиляционной поддержкой, антибиотикотерапией и применением антиконвульсантов — в ожидании оперативного вмешательства.
♦ Исключением остаются больные с ухудшением клинического состояния (напр., с подозрением на обширную гематому — такая ситуация, с хирургической точки зрения, считается неотложной).
❍ Раненые с баллами ШКГ 6-8 прогностически самые благоприятные, особенно в случае адекватного полевого нейрохирургического контроля, в частности, ВЧД и спинномозговой жидкости. Терапевтические решения следует принимать с учетом доступа к реабилитационным и поддерживающим службам.
❍ Раненых, требующих вмешательства нейрохирурга, не следует перед транспортировкой задерживать из-за хирургических показаний вследствие повреждений, не угрожающих жизни.
● Реакции зрачков.
❍ Помните, что поражения глаз часто ассоциируются с внутричерепными повреждениями и могут влиять на результаты исследования состояния зрачков.
❍ Один расширенный или ареактивный зрачок дает основания трактовать больного как ургентного и предполагает наличие одностороннего объемного процесса со вторичным смещением структур головного мозга. Здесь может быть показано неотложное хирургическое вмешательство.
❍ Наличие двусторонних расширенных или ареактивных зрачков – плохой прогностический признак в сочетании с глубоким изменением сознания.
Раненых, требующих вмешательства нейрохирурга, не следует перед транспортировкой задерживать из-за хирургических показаний вследствие повреждений, не угрожающих жизни.
● Радиологическая оценка.
❍ КТ часто доступна в медицинских учреждениях 3-го уровня.
♦ Неконтрастная КТ — окончательное радиологическое исследование для оценки острой черепно-мозговой травмы, и применение ее должно быть обязательным, поскольку определенно улучшает диагностическую точность и облегчает ведение такого пациента.
КТ ангиографию следует проводить после неконтрастной КТ в случаях, когда имело место большое нейрососудистое повреждение, включая поражение внутричерепных венозных пазух, травматические псевдоаневризмы или расслоение сосудов.
❍ Рентгенография черепа до сих пор имеет свое место в оценке черепно-мозговой травмы (в частности, проникающей).
♦ В случае невозможности доступа к КТ, рентгенография черепа в прямой и боковой проекции поможет локализовать инородные тела в случае проникающей травмы, а также визуализировать перелом костей черепа.
♦ Это также поможет направить хирургическое вмешательство, которое в противном случае было бы "слепым", с пораженной стороны головы, где идентифицирован перелом.
❍ Закрытая черепно-мозговая травма может ассоциироваться с повреждением шейного отдела позвоночника.
♦ Жизнеспособные травмы шейного отдела позвоночника имеют место в случае менее чем 2% боевых изолированных проницаемых черепно-мозговых травм.
♦ При закрытой травме (включая взрывную) следует подозревать травму шейного отдела позвоночника, фиксировать шею твердым воротничком вплоть до проведения стандартной КТ этой области. Размер КТ срезов должен быть очень мал (3 мм) с реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Прямая рентгенография черепа с открытым ртом не всегда четко визуализирует костные травмы позвоночника у заторможенного пациента, но применяется в случае нехватки доступа к КТ. (См. "Система ухода раненых на поле боя" [JTTS]).
♦ При проникающих черепно-мозговых травмах с вовлечением шейного отдела позвоночника КТ также следует проводить если пациент заторможен, имеет моторный или сенсорный неврологический дефицит.
ЛЕЧЕНИЕ
● Консервативное.
❍ Первые принципы просты, но жизненно важны: защита дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции, оценка шока и лечение его (следует избегать чрезмерного вливания кристаллоидных растворов).
❍ В целом, пациенты с баллами ШКГ 13 должны лечиться в местах, где обеспечен адекватный мониторинг их состояния.
❍ Терапия должна быть нацелена на предотвращение вторичного поражения головного мозга.
♦ Избегайте гипоксии путем поддержания PaO2 >80 мм рт. ст., насыщение кислородом >93%.
♦ Избегайте вазоконстрикции или вазодилатации путем поддержания PaCO2 в диапазоне 35-40 мм рт. ст.
♦ Изголовье кровати должно быть поднято на > 30°. (Кровать устанавливают в обратном положении Тренделенбурга, если невозможно высвободить грудной и поясничный отделы позвоночника).
♦ Шея должна позиционироваться по средней линии тела, и шейный воротник следует расслабить, чтобы предотвратить окклюзии внутренних яремных вен (и дальнейшего повышения ВЧД). Избегают наложения центрального катетера внутренней яремной вены, что может индуцировать тромбоз этого сосуда и дальнейшее повышение ВЧД.
♦ Седация пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой проводится с помощью короткодействующих агентов (это позволит проводить адекватное и частое неврологическое обследование) для ограничения стимуляции и предупреждения десинхронии с вентилятором - оба фактора приводят к повышению ВЧД. (Для ранней седации оптимальный препарат - пропофол. Следует помнить о гипотензии при его применении.)
♦ Раннее назначение гиперосмолярных агентов (3% изотонического физраствора) рекомендуют при баллах ШКҐ <12. Его можно вводить инфузионно в виде 250 мл болюса. Целью остается удержание уровня натрия 154-160 мЭквл и осмолярности сыворотки <330 мМольл (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" [JTTS]).
♦ Назначьте Цефазолин в дозе 2 грамма каждые 6-8 часов в течение 5 дней у больных с проникающими травмами. (Альтернативой второму ряду является ванкомицин.)
♦ Назначить метронидазол в течение 5 дней при очень загрязненных ранах или открытых ранах, лечение которых было отсрочено на более чем 18 часов.
♦ Фенитоин следует назначить пациентам с проникающей черепно-мозговой травмой или тем, у кого подозревается или подтверждено наличие в полости черепа значительного объема крови (>1 см) по данным КТ. Загрузочная доза 17 мг/кг в изотоническом физрастворе вводится в течение 20-30 минут (не более 50 мг/мин., поскольку быстрая инфузия может вызвать нарушение сердечной проводимости).
◊ Поддерживающая доза препарата 300-400 мг / сут, на разделенный прием или единичный - перед сном, уровень препарата в сыворотке предстоит поддерживать на уровне 10-20 мг/л.
♦ Альтернативой является леветирацетам (кеппра), загрузочная доза 1500 мг в/в С 1000 мг два раза в день вполне эффективна с низкой перекрестной реактивностью с другими препаратами, включая антибиотики, и низким профилем побочных эффектов, если сравнивать с фенитоином.
♦ Следует проводить ежедневный мониторинг биохимии сыворотки для выявления гипонатремии или тяжелой гипернатремии (>160 мэкв/л). Его надо осуществлять каждые 6 часов, в частности при применении 3% раствора NaCl или маннитола.
♦ Инициальная коагулопатия лечится агрессивно (целевой Международный нормализованный индекс (INR) <1.4).
♦ Гипер- и гипогликемию также предстоит лечить.
♦ Поражение центральной нервной системы вследствие чрезмерного давления при взрыве.
◊ Поддерживающая консервативная терапия обычно достаточна. Лишь в редких случаях требуются мониторинг ВЧД, вентрикулостомия или краниальная декомпрессия. Имеются сообщения об отсроченных внутричерепных кровотечениях.
Кроме того, эти пациенты имеют повышенную чувствительность к дальнейшим повреждениям, и их следует оценивать в медицинских учреждениях 4-го уровня. Повторные травмы и действие чрезмерного давления вследствие взрыва могут приводить к необратимому когнитивному дефициту.
♦ Мониторинг ВЧД рекомендуют всем пациентам с баллами ШКГ 8 или лицам, подлежащим воздушно-медицинской эвакуации, где требуется серийное неврологическое обследование (собственно, этот мониторинг — дополнение неврологического обследования).
◊ Интрапаренхиматозный монитор ВЧД (ICP EXPRESS (производитель — компания Codman) — устройство, одобренное ВВС США) может быть относительно легко введен в мозговое вещество и точно отражает ВЧД. При этом спинномозговая жидкость не оттекает.
◊ Вентрикулостомия желательна у коматозного пациента, находящегося в медицинском учреждении 3-го уровня, поскольку там можно провести как измерение, так и лечение повышенного ВЧД. (В сочетании с датчиком простой гидродинамический монитор, который предотвращает возникновение герметичного кармана).
■ Профилактически назначьте антибиотик (2 грамма цефазолина) перед процедурой.
■ Сделайте разрез над венечным швом или перед ним, примерно 2.5-3 см латеральнее средней линии (рис. 15 2a, b).
Рис. 15 2. Наложение внутричерепного вентрикулярного катетера.
■ Краниотомия производится с помощью спирального сверла, далее делают надрез твердой мозговой оболочки и вентрикулярный катетер вводят в лобный рог бокового желудочка (расположен на глубине 5-6 см) (рис. 15 2b, c). Катетер направляют в сторону медиального эпикантуса, венечного шва и сагиттальной плоскости на уровне козелка.
■ Даже небольшие желудочки можно легко канюлировать, нацелив наконечник катетера в направлении фронтальной плоскости на уровне назиона (верхненосовая точка).
■ Надо отдавать предпочтение вентрикулярным катетерам, обработанным антибиотиками; приемлемой заменой является катетер Робинсона 8 Fr или трубка для зондового кормления детей.
■ Ключевая черта этой методики — канализация дренажа через отдельный разрез на расстоянии 2-3 см от первичного разреза, что снижает риск инфекции.
◊ Повышение ВЧД >20 мм следует лечить (рис. 15 3). (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" (JTTS.)
Рис. 15 3. Уровни вмешательства для уменьшения ВЧД. СМЖ: спинномозговая жидкость.
♦ После установки монитора ВЧД надо рассчитать ЦПД (ЦПД = САД — ВЧД).
◊ Цель лечения - поддержание ЦПД > 60 мм рт. ст.
◊ Следует оценивать внутрисосудистый объем, целью остается эуволемия. Это трудно осуществить в полевых условиях и является основанием избегать использование маннитола. Центральное венозное давление (ЦВД) 8-10 мм рт. ст. у молодого пациента при нормальном уровне положительного конечного давления выдоха (5 см H2O) должно свидетельствовать об адекватном объеме. Более низкие величины указывают на потребность восстановления внутрисосудистого объема. При необходимости трансфузии крови следует удостовериться, что кровь самая свежая, поскольку это облегчит оксигенацию мозговой ткани.
◊ Если ЦПД остается низким после адекватного вливания жидкости и оценки по поводу других причин гипотензии (кровотечение, действие лекарств и др.), начните инфузию вазопрессина из расчета 0,04 ед./ мин. Если ЦПД далее низкое, начинайте применение вазопрессоров, например, фенилэфрина или норадреналина (последний следует начинать с дозы 5 мг/кг/мин. и при необходимости титровать; максимальная доза составляет 20 мг/кг/мин.). Если ЦПД низкое, инициация применения вазопрессоров для его поддерживания оправдана, даже если можно принимать другие меры, упомянутые выше.
■ Требуются седация, повышенное положение головы, срединное положение шеи и расслабление фиксирующего воротничка.
■ Если установлен вентрикулярный катетер, то с помощью дренажа спинномозговой жидкости ВЧД доводят до 20 мм рт. ст.
■ Легкая гипервентиляция до PaCO2 30-35 мм рт. ст. полезна лишь как вспомогательный МАНЕВР до тех пор, пока другие меры эффективны. (Длительное удержание показателей ниже упомянутых ранее вредно, поскольку ассоциируется с сужением мелких сосудов и ишемией.) Если пролечено острое повышение ВЧД, вентиляцию надо титровать до PaCO2 35-40 мм рт. ст.
■ Гиперосмолярную терапию начинают с 250 мл болюса 3% раствора NaCl, после чего идет его инфузия из расчета 50 мл/час. Если 3% раствор NaCl уже начали вливать, а уровень натрия сыворотки остается ниже 150, рассматривают использование второго болюса. (См. "Система ухода за ранеными на поле боя" (JTTS.).
■ Следует достичь нормотермии. Раскройте пациента, используйте веера, примените лед в паху и в подмышечных участках. Лихорадка приведет к повышенной метаболической активности головного мозга, повышение ВЧД и усилению вазоспазма. В медицинских учреждениях 3-4 уровня используют поверхностные охлаждающие гелевые подушечки с замкнутой автоматизированной системой, калиброванной с помощью термистора в катетере Фолея.
■ Применяйте искусственную фармакологическую кому в случае неэффективности сильной седации или для транспортировки (при надобности — векуроний 5-10 мг в/в струйно или для пролонгации эффекта — капельно). Поддерживайте уровень фармакологической комы, оценивая состояние больного с помощью нейростимуляционного устройства, который активируют до уровня "train of 4" ("четырехкратной пакетной стимуляции") (1/4), чтобы предотвратить гипер- или гипомедикацию.
■ Больному, у которого развивается внутричерепная гипертензия или наступает ухудшение клинического состояния, следует быстро повторно провести КТ. Потребность краниотомии должна быть подтверждена.
■ Рефрактерная внутричерепная гипертензия может контролироваться инициальным болюсным ведением маннитола из расчета 1 г/кг и при необходимости — с использованием перемежающихся доз из расчета 0,25-0,5 г/кг каждые 4 часа.
❑ Агрессивное лечение маннитолом должно сопровождаться наложением центрального венозного катетера из-за возможного развития гиповолемии.
❑ Осмолярность сыворотки невозможно определить в полевых условиях, из-за этого применение маннитола и дальнейшее ведение пациента довольно сложное. Такое применение возможно лишь для того, чтобы выиграть время на пути к нейрохирургу.
❑ Не назначайте маннитол больным с гиповолемией или недостаточно реанимированным, поскольку он вызывает гипотензию.
■ Пентобарбиталовая кома может быть использована при рефрактерном повышении ВЧД, но теперь ее заменила декомпрессионная краниотомия. Использование такой комы требует мониторинга ЦВД и ограничивается максимальным временным диапазоном до 72 часов. (Загрузочная доза: 2.5 мг/кг каждые 15 мин. 4 дозы, 10 мг/кг/час. в капельнице 3 часа; Поддерживающая доза: 1.5 мг/кг/час.; в идеале надо проверять уровень препарата в крови и снижать поддерживающую дозу если этот параметр >5 мг% или пациент демонстрирует гипотензию.) Легочные, инфекционные и сердечные побочные эффекты ограничивают полезность этого метода.
■ В медицинских учреждениях 4-го уровня легкая гипотермия (32°-34°C) может рассматриваться у больных с изолированной черепно-мозговой травмой, не отреагировавших на другие меры. Следует избегать ее у лиц с политравмой.
● Хирургическое лечение.
❍ Задачи: остановка кровотечения, профилактика инфекций и облегчение / профилактика внутричерепной гипертензии.
❍ РОЛЬ 2: показания для неотложного эксплоративного вмешательства и контрольной краниотомии (по состоянию, должно проводиться после консультации с доступным нейрохирургом). Следует допускать возможность ведения больного в медицинском учреждении 2-го уровня, поскольку КТ будет оставаться недоступным.
♦ Вероятные объемные поражения с ухудшением неврологического состояния (напр., острая эпидуральная гематома). Их следует подозревать при ареактивном / расширенном зрачке, особенно при сочетании с контралатеральным гемипарезом.
♦ Сложный вдавленный перелом со значительным ухудшением неврологического состояния.
♦ Проникающие поражения с достоверным ухудшением неврологического состояния.
❍ Стабилизация ВЧД с помощью гемикраниэктомии.
♦ Должно планироваться формирование большого травматического лоскута для эвакуации объемного процесса с выраженным отеком супратенториального пространства (над наметом мозжечка, задняя черепная ямка).
♦ Распространенной ошибкой является неспособность сформировать достаточно большой костный лоскут вследствие неправильного наложения трепанационных отверстий, недостаточное смещение кпереди или кзади, или неадекватное смещение височной кости на основании черепа (рис. 15 4).
Рис. 15 4. Черепные ориентиры и места наложения стандартных трепанационных отверстий. С позволения E. Weissbial.
❍ Широко сбрейте волосы, очистите кожу и обработайте операционное поле бетадином.
❍ Наркоз.
❍ Эмпирически назначьте антибиотики (Цефазолин: 2 грамма).
❍ Адекватное позиционирование головы может быть осуществлено с помощью специального фиксатора в форме кольца или подковы. Голова должна быть отвернута от той стороны, где будет проводиться краниотомия.
❍ Сделайте большой разрез скальпа, чтобы можно было сформировать адекватный лоскут (рис. 15 5a).
❍ Лоскут должен простираться как минимум на 4 см позади от наружного слухового прохода и быть на расстоянии по крайней мере 2-3 см от срединной линии. Обнажение лобной, височной и теменной долей способствует адекватному предупреждению отека головного мозга, дает возможность избежать вклинивания последнего по краю краниэктомического разреза.
Рис. 15 5. Краниэктомический лоскут. С позволения E. Weissbial.
❍ Надо обеспечить соответствующие размеры декомпрессии - у взрослых это по крайней мере 15 см в переднезаднем направлении и 12 см от средней черепной ямки до макушки.
♦ Лоскут должен иметь адекватную ножку во избежание ишемии; следует сохранить поверхностную височную артерию.
♦ Кровотечение из скальпа можно контролировать бегущим замыкательным швом или зажимами Рейни.
♦ Ретракция скальпового лоскута над скрученным лапаротомическим тампоном будет противодействовать выгибанию лоскута, что иначе также может привести к ишемии. Избегайте наложения тампона над глазным яблоком, поскольку это может привести к повышению внутриглазного давления, а затем и ВЧД, а в редких случаях — к слепоте.
♦ Трепанационные отверстия сами по себе не адекватны для лечения острых гематом, но диагностически важны, если нет доступа к КТ. При наложении эксплоративных отверстий можно пропустить субфронтальные или межгемисферные гематомы (рис. 15 6).
Рис. 15 6. Гематомы, которые можно пропустить при наложении рутинных эксплоративних трепанационных отверстий.
♦ С костью работают с помощью скоб Гадсона и пилы Джигли (ее проводят под сводом черепа с помощью соответствующего проводника или зажима для миндалин), хотя следует отдавать предпочтение методу краниотомии, если он доступен (см. рис. 15 5a).
❍ Нужно создать большое отверстие в твердой мозговой оболочке используя все пространство отверстия в черепе с достаточными краями (~5 мм), которые резервируют для закрытия оболочки впоследствии.
♦ Основа проема твердой мозговой оболочки должна быть сбоку от любой смежной большой венозной пазухи, чтобы избежать повреждения крупных дренажных вен и усиление отека головного мозга.
❍ Для контроля повреждения с помощью краниотомии общий хирург оставляет удаление омертвевших тканей нейрохирургу, если есть возможность контролировать кровотечение.
♦ Гематому следует мягко удалить в сочетании с орошением и механическим устранением. Тщательное орошение будет способствовать "всплытию" костных фрагментов на поверхность, после чего их легче удалить.
♦ Применение гелевой пены, пропитанной тромбином, может быть лучшим и самым легким вспомогательным мероприятием для контроля кровотечения. Идеальным вариантом остается применение биполярной или монополярной коагуляции. Следует избегать повреждения верхней сагиттальной пазухи.
♦ Твердая оболочка должна остаться открытой.
♦ Мягкие ткани сшивают послойно.
❍ Работа с костным лоскутом (смещенным фрагментом черепа) несколько разнится.
♦ Для местных пациентов - агрессивное орошение и помещение в жировой карман брюшной стенки.
♦ Для американских пациентов — реконструкция с помощью титана, метилметакрилата или акрила.
❍ Наложите нетугую повязку, обматывая ею всю голову.
❍ Как можно быстрее доставьте пациента к нейрохирургу.
❍ РОЛЬ 3: показания для неотложного эксплоративного нейрохирургического вмешательства:
♦ Объемные поражения с изменениями неврологического статуса (напр., острая субдуральная /эпидуральная гематома, абсцесс).
♦ Внутричерепная гематома, вызывающая смещение срединных структур на 5 мм и более или смещение коры головного мозга без смещения срединных структур.
♦ Сложный вдавленный перелом с изменениями неврологического статуса.
♦ Проникающие повреждения с ухудшением неврологического состояния.
❍ Нужно проводить процедуры, описанные выше, но с таким дополнением:
♦ Стабилизация ВЧД с массивной гемикраниэктомией /дуропластикой / вентрикулостомией.
♦ Просторная дуропластика должна осуществляться с помощью наложения субдурального ВЧД / вентрикулярного катетера, что дает возможность мониторить состояние и дренировать пораженное полушарие.
♦ Для нестандартного позиционирования головы, например, чтобы иметь доступ к затылку, используют 3-х-точечное фиксирующее устройство Мэйфилда.
❍ Подходы к проникающей травме с неврологическими изменениями направлены на удаление омертвевших участков мозга и облегчение доступа к инородным телам.
♦ Проведите тщательное орошение раствором антибиотика (напр., бацитрацином) и совершите согласованную попытку достичь герметичного закрытия твердой мозговой оболочки.
♦ Свободное от напряжения закрытие скальпа также важно, но замена многочисленных костных фрагментов при попытке реконструировать дефект черепа неадекватна, если доступны другие возможности реконструкции.
◊ Очень хороших результатов можно добиться с помощью краниопластики после эвакуации с поля боя и достаточной отсрочки этого вмешательства, чтобы минимизировать риск инфекции.
❍ Дуропластику надо проводить всегда. Могут быть доступны коммерческие варианты заменителей твердой мозговой оболочки; иначе для этих нужд используют надкостницу, височную фасцию или тензор (напрягатель) широкой фасции (бедра).
❍ Швы нужно накладывать по периферии (а не центрально, при нехватке костного лоскута) твердой мозговой оболочки, чтобы закрыть мертвое пространство и предотвратить формирование послеоперационной эпидуральной гематомы.
❍ Накладывают рассасывающиеся швы на апоневроз, скобы накладывают на кожу.
♦ Закрытие единым слоем с помощью нейлоновой хирургической мононити приемлемо, но обязательно должно включать апоневроз, причем швы должны оставаться по крайней мере 14 дней.
♦ Подкожный или эпидуральный дренаж может накладываться по усмотрению хирурга.
❍ Наложите нетугую круговую повязку вокруг всей головы.
❍ Проведите послеоперационную КТ.
Примечание: Повреждения, вовлекающие лобную пазуху, передние отделы основания черепа и крышу глазницы, должны быть подвержены ранней реконструкции, которая будет включать экзентерацию лобной пазухи, ее краниализацию, блокирование носолобного прохода и многослойное закрытие надкостницей, жировой тканью, фасцией и аутологичной костью с расщепленным лоскутом.
ЭВАКУАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
● Пациент после краниотомии / краниэктомии в идеале должен находиться под наблюдением в течение 12-24 часов перед транспортировкой. Неотложная эвакуация может привести к затрудненному лечению отсроченных послеоперационных гематом.
❍ У всех больных с баллами ШКГ <12 вероятны свои преимущества от интубации.
❍ Пациенты с баллами ШКГ <8 или больные, которые не приходят в память в течение транспортировки при попытке сопроводительного медперсонала привести их в чувства (каждый час), будут нуждаться в мониторинге ВЧД.
❍ Артериальная катетеризация необходима у лиц, у которых мониторинг ЦПД остается критически важным.
❍ Пациенты с внутричерепной патологией должны быть "оптимизированы" нейрохирургически перед транспортировкой (напр., наложение вентрикулостомы, широкая краниэктомия или эвакуация гематомы).
❍ Монитор ВЧД должен быть наложен, его положение подтверждено, - фиксированное и активное перед транспортировкой. Вентрикулостомия дает врачам авиационной медицины возможность ликворного дренажа в случае повышения ВЧД.
❍ Эвакуационная команда должна быть уверена в своей способности лечить консервативно повышение ВЧД, сопутствующие осложнения (напр., несахарный диабет с помощью DDAVP [десмопрессина]; гипертермию и судороги), а также осложнения вентрикулостомии.
❍ Кроме стандартной подготовки перед эвакуацией (см. раздел 4 "Аэромобильная эвакуация"):
♦ Проведите дренаж вентрикулостомы; избегайте, чтобы она находилась внизу, поскольку исходный фильтр может увлажниться, а это — привести к появлению воздушной пробки. При необходимости трубчатый фильтр можно провентилировать с помощью чистой иглы 21 размера.
♦ Если состояние пациента с черепно-мозговой травмой в полете ухудшилось и пациент не интубирован, то целесообразность этой процедуры может рассматриваться.
♦ Консервативное лечение нарушений ВЧД в полете проводится в соответствии с теми же алгоритмами, что были описаны выше; однако в такой ситуации о КТ и доступ к операционной речь не идет.
♦ При загрузке пациента в самолет его голова должна быть кпереди, чтобы ограничить побочное влияние на ВЧД взлета и повышенного положения носа самолета в полете (для "Боинга" С 17" 3%) .
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 16 Травмы груди
Вступление
Около 15% военных ранений — это повреждение груди. Ранения, касающиеся кровообращения в области средостения (сердце, крупные сосуды, корень легких), преимущественно роковые на поле боя.
При поражениях паренхимы легких можно оказать помощь путем введения грудной (торакостомической) трубки и стандартных методов лечения ран.
Хотя проникающие раны встречаются чаще, непроникающие повреждения могут вызывать разрушение органов грудной полости, а также структур стенки грудной клетки. Взрывные поражения, как и проникающие, могут приводить к разрыву воздухоносных структур легких.
Немедленное распознание и лечение напряженного пневмоторакса являются важными мерами для сохранения жизни в условиях боевых действий.
Вздутые шейные вены, смещение трахеи, ослабление дыхательных звуков, усиление резонанса в пораженной половине грудной клетки и гипотония являются важными признаками, однако при других состояниях (гипотония, гиповолемия) их можно и не обнаружить.
Немедленная декомпрессия - условие сохранения жизни.
Защитный бронежилет в значительной степени уменьшает угрозу повреждения груди по сравнению с поражениями конечностей, головы и шеи.
К сожалению, не все военнослужащие имеют такую защиту. Определенные тактические условия ограничивают использование бронежилета; к тому же повреждения груди возможны, несмотря на эту защиту. Кроме того, военные хирурги лечат и гражданских лиц с такими поражениями.
РАССМОТРЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ
● Верхняя граница груди проходит спереди на уровне ключиц (на 2-3 см выше), а сзади — на уровне соединения тел С7 и Т1 позвонков. На уровне входного отверстия грудной клетки размещены крупные артерии (общие сонные, позвоночные), вены (передние и внутренние яремные), трахея, пищевод и спинной мозг (а также – из крупных структур - плечеголовной ствол справа, блуждающий и диафрагмальный нервы, лимфатические протоки, верхушка лёгкого и купол плевры).
● В грудной полости содержатся (или проходят сквозь нее): сердце с коронарными сосудами; перикард; большие сосуды, в частности артерии (дуга аорты, плечеголовной ствол, правая подключичная артерия, общие сонные артерии, левая подключичная артерия и нисходящая часть аорты); вены (верхняя и нижняя полые, непарная вена, правая и левая плече-головные вены); легочные артерии и вены; дистальная часть трахеи и главные бронхи; легкие и пищевод.
● Нижняя граница груди описывается диафрагмой, которая спереди прикреплена на уровне Т6 и постепенно спускается вниз и назад до уровня Т12.
Проникающие ранения ниже уровня Т4 (сосковая линия) требуют обследования также и брюшной полости, что связано с переменным положением диафрагмы во время дыхательного цикла (рис. 16 1).
Обследование и диагноз
Ознакомление с механизмом повреждения (например, взрывная волна, огнестрельные ранения пулями или осколками) может улучшить оценку состояния пострадавшего для каждого конкретного поражения. Полный и точный диагноз, обычно, невозможен в связи с ограниченными диагностическими средствами на месте получения боевой травмы.
Рис. 16 1. Грудной уровень брюшного содержимого.
Тем не менее, поскольку ранения в области груди могут значительно повреждать дыхание и циркуляцию (в редких случаях — и воздухоносные пути), необходима максимально полная и быстрая оценка каждого поражения.
● Если раненый дышит без свиста и способен говорить без хрипоты, появляется резонная уверенность, что дыхательные пути не повреждены.
РАНЕНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ
Ранения, требующие срочного вмешательства, — напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонада сердца.
● Напряженный пневмоторакс.
❍ Пациент с проницаемым ранением грудной клетки, у которого дыхание затруднено, считается таким, что находится в состоянии напряженного пневмоторакса пока не будет доказано иное. Он нуждается в немедленной декомпрессии и применении торакостомической трубки. Игольная декомпрессия является недостаточной.
● Массивный гемоторакс.
❍ Возвращение крови в грудную трубку может свидетельствовать о значительном внутригрудном повреждении. Как правило, непосредственное истечение 1500 мл крови является показом для торакотомии. Если начальное истечение крови меньше 1500 мл, но кровотечение продолжается, так что нужна трансфузия крови, а все остальные возможные источники кровотечения исключены, тогда тоже может быть показана торакотомия. Игольная декомпрессия не будет идентифицировать гемоторакс.
❍ Раненые в грудь с сильным кровотечением требуют многоэтапного хирургического лечения (см. раздел 12 "Хирургическое лечение пострадавших с политравмами").
● Тампонада сердца.
❍ Вздутые вены шеи (этого признака может и не быть при значительных кровопотерях) при чистых дыхательных звуках и гипотонии указывают на вероятность тампонады сердца.
❍ Жидкостная реанимация может временно стабилизировать состояние пациента при тампонаде сердца.
❍ Если позволяет время, стоит провести ультразвуковое исследование.
♦ Если результат положительный, раненого следует перевести в операционную (перикардиальное окно, стернотомия, торакотомия). Любое накопление крови в перикардиальной полости является показанием для срединной стернотомии / торакотомии.
♦ Если результат отрицательный, требуется или повторное ультразвуковое исследование, или создание перикардиального окна — в зависимости от клинического подозрения.
❍ Перикардиоцентез - лишь временная мера на пути к окончательной хирургической репарации.
● Открытый пневмоторакс (отверстие в стенке грудной полости) лечат введением грудной трубки через отдельный разрез с последующим закрытием отверстия. Альтернативой может быть повязка односторонним клапаном или квадратная пластиковая повязка, прикрепленная с трех сторон, работающая как "колеблющийся клапан".
● Дестабилизированная (расшатанная) грудная клетка (целый сегмент стенки грудной клетки асинхронно движется во время дыхания вследствие перелома ребер; блок с, по меньшей мере, двумя переломами каждого из ребер) обычно сочетается с ушибом легкого в области ранения. Пациентов с расшатанной грудной клеткой следует внимательно обследовать в связи с опасностью возникновения респираторного дистресс синдрома.
Обезболивание имеет существенное значение и может потребовать блокады межреберных нервов или использования эпидуральных катетеров для оптимизации дыхательных механизмов. Пациенты с диагностированным респираторным дистресс синдромом, слабой или маргинальной оксигенацией или вентиляцией должны быть интубированы; им необходима искусственная вентиляция до аэромедицинской эвакуации.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
В большинстве случаев пострадавшим с проникающим ранением грудной клетки еще до врачебного обследования может быть оказана соответствующая помощь с применением трубочной торакостомии.
Трубочная торакостомия
● Показания.
❍ Диагностирован или подозрение на напряженный пневмоторакс.
❍ Пневмоторакс (открытый).
❍ Гемоторакс.
● Способ и порядок действия (см. рис. 16 2).
❍ В случае напряженного пневмоторакса спасительной может быть немедленная декомпрессия иглой крупного калибра. В/в катетер (14 размер, длина 3,25 дюйма) вводят во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии (примерно на две ширины пальца ниже ключицы у взрослого мужчины). Нельзя вводить катетер медиальнее от линии соска, поскольку можно повредить сердце или крупные сосуды. Если действительно имеем пневмоторакс, подтверждением достаточной глубины введения является появление характерного звука выходящего воздуха через катетер. После этого следует быстро ввести торакостомную трубку.
Рис. 16 2. Проведение трубочной торакостомии. Номер указывает на область ребра.
❍ В случае контаминированного окружения рекомендуется IV введение 1 г цефазолина (ANCEF).
❍ Если позволяет время, переднюю и боковую участки груди с пораженной стороны следует обработать йодповидоном.
❍ Место разреза определяют вдоль передней подмышечной линии, на пересечении с 5 или 6 ребром. Это соответствует уровню сосковой линии у мужчин, у женщин — уровню складок под молочной железой.
❍ Пациенту в сознании вводят местно анестетик (если позволяют обстоятельства).
❍ Сделайте поперечный разрез длиной 3-4 см вдоль верхнего края ребра (см. рис. 16 2а).
❍ Вставьте изогнутый зажим в разрез над верхним краем ребра и протолкните его сквозь пристеночную плевру. При вхождении в плевральную полость слышен характерный треск; следует приложить определенное усилие для этого проникновения. Стремительный выход воздуха из плевральной полости свидетельствует о наличии напряженного пневмоторакса. Более глубокое проникновение кончика зажима хирург должен ограничить (до 3-4 см), чтобы зажим не повредил более глубокие структуры.
❍ Слегка расширьте отверстие и выньте зажим. Вводя палец в отверстие, хирург должен удостовериться, что произошло вхождение в плевральную полость (рис. 16 2 в, с).
❍ Введите в отверстие грудную трубку (24-36 французского калибра). Все боковые отверстия грудной трубки должны открываться в плевральную полость (то есть не сразу под уровнем кожи). В противном случае грудная трубка будет непригодной и следует применить эндотрахеальную трубку для взрослых (рис. 16 2, d).
❍ Соедините плевральную дренажную трубку с клапаном Геймлиха, герметизированной дренажной системой Pleurovac или бутылями. В условиях ограниченности ресурсов, к концу грудной трубки можно подсоединить часть резиновой перчатки с прорезью на конце или дренаж Пенроуза (рис. 16 2е).
❍ Если это возможно, закрепите трубку с помощью швов и наложите повязку, чтобы предотвратить контаминацию.
РЕАНИМАЦИОННАЯ ТОРАКОТОМИЯ
● Проводят при проникающих ранениях лишь в терминальном состоянии, или если признаки жизни исчезли только что.
● 11% выживания (по данным военных донесений из Ирака/Афганистана).
● Осуществить быструю оценку ранений; если повреждения несовместимы с жизнью, операцию надо немедленно прекратить (если она уже проводится).
Течение операции
● Сделайте разрез слева (пациент в супинированном положении), вдоль 5-го ребра, начиная от края грудины до средне-подмышечной линии (см. рис. 16 3). Операцию следует прекратить, если выявлены разрушительные повреждения сердца и крупных сосудов.
Рис. 16 3. Разрез при реанимационной торакотомии.
● Одновременно надо провести правую торакостомию. Если обнаружено кровотечение, следует быстро продолжить разрез через срединную линию, пересекая грудину грудинным ножом Лебше и выполнить зеркальную (правую) торакотомию. При этом обе внутренние грудные артерии, которые являются значительным источником кровотечения, пересекаются, почему их надо как можно быстрее пережать.
● Немного приподняв переднюю грудную стенку, можно осмотреть почти все средостенные структуры.
● Откройте перикардиальную полость и оцените состояние сердца. При этом следует делать передний продольный разрез перикарда, избегая повреждения диафрагмального нерва.
● Главной задачей является остановка кровотечения и восстановление центральной гемодинамики.
❍ Отверстия в стенке сердца и/или крупных сосудов следует временно закрыть.
♦ Временное закрытие можно осуществить с помощью пальцев, зажимов для тканей или катетеров Фолея с баллонами объемом 30 см3. Приемлем и любой другой стерильный способ. Как правило, достаточно применения пальца, это наименее травматично.
❍ Основные повреждения легочных ворот можно пережать en masse.
❍ Дистальный отдел грудной аорты следует пережать и восстановить сердечную деятельность с помощью дефибрилляции или массажа. (Освободите аорту от пристеночной плевры для уверенного наложения сосудистого зажима.)
❍ Если невозможно быстро восстановить сердечную деятельность, операцию следует прекратить.
После успешного восстановления сердечной функции следует перейти к окончательному исправлению других повреждений.
ПОДМЕЧЕВИДНОЕ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЕ ОКНО
Операцию подмечевидного перикардиального окна нельзя проводить при нестабильном клиническом состоянии пациента. Нестабильный пациент с проникающим ранением и подозрением на повреждение сердца подлежит немедленной операции стернотомии / торакотомии.
Течение операции
● Сделайте продольный разрез длиной 4-5 см через кожу и фасцию над мечевидным отростком и ниже от него (пациент в супинированном положении).
● С помощью тупого инструмента проникните вверх, в направлении сердца, открыв френикоперикардиальную (диафрагмально-перикардиальную) мембрану под сердцем.
● Острым разрезом, избегая ранения сердца, откройте перикардиальную полость.
● Накопление крови в перикардиальной полости является показанием для стернотомии с целью оценки состояния / репарации сердца.
СРЕДИННАЯ СТЕРНОТОМИЯ
● Показания.
❍ Подозрение на повреждение сердца.
❍ Результаты перикардиоцентеза / операции перикардиального окна.
❍ Подозрение повреждения крупных сосудов грудной полости.
❍ Подозрение повреждения дистальной части трахеи.
● Течение операции.
❍ Сделайте срединный кожный разрез от яремной вырезки грудины до точки сразу под мечевидным отростком (пациент в супинированном положении).
❍ Тупым / острым способом на несколько сантиметров отсепарируйте участки вверху, внизу и позади грудины.
❍ Разрежьте грудину вдоль грудинной пилы или ножа Лебше, прижимая их к внутренней поверхности грудины, чтобы избежать повреждения сердца. Можно применить костный воск для уменьшения кровотечения из разрезанных краев грудины.
❍ Разъедините половины грудины грудным ретрактором.
❍ Осторожно раскройте вверху перикардиальную полость, избегая плечеголовной вены, и обследуйте сердце и начальные отделы крупных сосудов.
Доступ к сердцу и крупным сосудам лучше всего создается путем срединной стернотомии. Что же касается повреждений дистального отдела левой подключичной артерии, то его репарация требует создания дополнительного доступа (оперативный доступ в виде люка).
❍ Скрепите проволочным швом две половины грудины, пронизывая кость примерно за 2 см от края, или охватывая грудину проволочными швами через межреберные промежутки. Если нет проволоки, можно применить большие постоянные швы.
❍ Вставьте одну или две дренажные средостенные трубки с выходом по срединной линии внизу кожного разреза.
ДРУГИЕ ДОСТУПЫ
● Надключичный доступ (рис. 16 4).
❍ Показания.
♦ Повреждения среднего и дистального отделов подключичной артерии.
❍ Течение операции.
♦ Сделайте разрез на 2 см выше и параллельно ключице, начиная от яремной вырезки и продолжая его вбок на 8 см.
Рис. 16 4. Надключичный доступ.
● Оперативный доступ в виде люка (рис. 16 5).
❍ Показания.
♦ Повреждение проксимальной части левой подключичной артерии.
❍ Течение операции.
♦ Выполните надключичный доступ, как описано выше.
♦ Сделайте частичную срединную стернотомию до уровня 4-го межреберного промежутка.
♦ На уровне 4-го межреберного промежутка сделайте кожный разрез по субмаммарной складке к передней подмышечной линии.
Рис. 16 5. Оперативный доступ в виде люка.
♦ Пересеките грудину влево и продолжите сечение в 4-м левом межреберном промежутке до передней подмышечной линии. При этом пересекается внутренняя грудная артерия, которую следует пережать.
♦ Может потребоваться фрактура (ломание) ключицы или / и удаление ее части для создания нужного доступа к проксимальной части левой подключичной артерии.
♦ При повреждении дистального отдела левой подключичной артерии используйте надключичный доступ.
● Грудобрюшной доступ.
❍ Показания.
♦ Комбинированные грудные и брюшные повреждения.
❍ Течение операции.
♦ Операция реанимационной торакотомии может быть продолжена медиально книзу, поперек реберной дуги, по направлению к срединной линии живота, завершая грудобрюшной разрез.
♦ В качестве альтернативы может быть осуществлен отдельный брюшной разрез.
♦ При правосторонних ранениях в нижней части грудной полости к печени и позадипеченочной части нижней полой вены удобно проникнуть с помощью правого грудного доступа.
КОНКРЕТНЫЕ ТРАВМЫ
● Повреждение сосудов.
❍ Отверстия в сосудах нужно сразу закрыть с помощью пальцев. Для временного прекращения кровотечения применяют также катетеры Фогарти или Фолея, зажимы для тканей или — при ранении вен — губчатые палочки.
❍ Полное закрытие или передавливание сосудов может быть временной мерой при реанимационных попытках восстановления и сохранения сердечной деятельности.
❍ Если сердечную функцию невозможно полностью восстановить в течение 5-10 минут, эти попытки следует прекратить; пациент будет подлежать симптоматическому лечению.
❍ Репарацию сосудов следует продолжить согласно тактике, подробно описанной в главе 25, с шунтированием или репарацией аутогенными или синтетическими трансплантатами.
Следствием высокоскоростного ушиба сердца преимущественно является непоправимая деструкция сердечной мышцы.
● Повреждение сердца.
❍ После получения доступа к перикардиальной полости обнаруженные проколы в стенке сердца нужно зажать пальцами. Можно использовать также катетер Фолея или кожные скобки.
❍ Для окончательной репарации наложите горизонтальный шов атравматичной иглой (2.0 PROLENE), используя тампоны (см. рис. 16 6). Избегайте дополнительных повреждений венечных сосудов. Следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить сердечную мышцу. Можно использовать аутогенный перикард, если коммерческие тампоны недоступны.
Рис. 16 6. Репарация проникающего повреждения сердца.
❍ Репарацию повреждений предсердия можно осуществить с помощью простой лигатуры, стапелирования или непрерывного шва.
❍ Временное прекращение притока крови может быть полезным при репарации.
❍ Более сложные восстановительные мероприятия невозможно осуществить без применения аппарата искусственного кровообращения.
● Повреждение легких.
❍ Применение трубочной торакостомии является адекватной мерой в лечении несложных поражений легочной паренхимы.
❍ Повреждение воздухоносных путей, сопровождающихся значительным выходом воздуха или прекращением адекватной вентиляции, требуют открытого способа репарации (см. раздел "Повреждение трахеобронхиального дерева»).
❍ При изолированных ранениях легких предпочтение отдается заднелатеральной торакотомии. Можно применять также и переднюю торакотомию.
❍ Несложное кровотечение можно ликвидировать с помощью абсорбирующего шва. Приемлемым вариантом может быть и стапелирование (и 90).
❍ Трактотомия: при сквозном ранении легкого вскройте каждый из трактов (кровоточащих раневых каналов) с помощью GIA степлера или прямых сосудистых зажимов и ушейте места кровотечения.
Не упрощайте процесс закрытия отверстий входа и выхода сквозного проникновения в легких. При вентиляции с положительным давлением существует риск воздушной эмболии. Чем ближе к центру расположено повреждение, тем больше этот риск.
❍ Резекция во время кровотечения может быть показана при тяжелом повреждении паренхимы. Анатомические резекции не показаны, рекомендованы простые клиновидные резекции со стапелированием.
❍ Безудержное паренхиматозное /воротное кровотечение (в частности, при сложных поражениях в области ворот, что сопровождаются массивным выходом воздуха) необходимо остановить путем защемления легких в области ворот с последующей попыткой репарации. Операцию пневмонэктомии проводят в крайнем случае, поскольку вероятность выживания после нее очень низкая.
● Повреждение трахеобронхиального дерева.
❍ Склоняйтесь к этому диагнозу при наличии таких признаков, как массивный выход воздуха, пенистое кровохарканье и пневмомедиастинум.
❍ Подтвердите диагноз бронхоскопией.
❍ Первоочередной задачей является восстановление воздухоносных путей.
❍ Лучший доступ обеспечивает срединная стернотомия.
❍ Репарация с применением эндотрахеальной трубки и абсорбирующего шва (может потребоваться сегментная резекция). Прокладку можно сделать из плевры или куска межреберной мышцы, особенно между трахеей и пищеводом.
❍ Временные меры предусматривают:
♦ Вентиляцию отдельного легкого.
♦ Оценку состояния воздухоносных путей через дефект.
● Повреждение пищевода.
❍ Изолированные ранения грудного отдела пищевода случаются чрезвычайно редко. Их, обычно, диагностируют случайно, в комплексе с другими внутригрудными повреждениями.
❍ Диагностические признаки повреждения пищевода: боль, лихорадка, лейкоцитоз, шейная эмфизема, синдром Гаммана, пневмоторакс (выявленный с помощью рентгенографии), пневмомедиастинум и плевральный выпот. Контрастная рентгенография пищевода может подтвердить диагноз.
❍ Применение в/в антибиотиков. Их следует начать применять как можно быстрее, когда только появилось подозрение на диагноз, и продолжать, пока лихорадка и лейкоцитоз не минуют. Однако это лишь дополнительные меры. Определяющим является хирургическое лечение.
❍ У стабильных пациентов после первого выявления симптомов осуществляют дренаж грудной трубкой и вводят носоглоточную трубку, достигая уровня над повреждением. Оптимально, если основное восстановление происходит в течение 6-12 часов после ранения. После 12 часов необходимо устранение поврежденного сегмента.
Наилучший доступ при внутригрудном повреждении пищевода обеспечивает заднелатеральная торакотомия: правая — для верхней части пищевода и левая — для его нижней части.
❍ Мобилизуйте пищевод и определите место поражения. Наложите один или два слоя абсорбирующего шва (3.0) и укройте это место кусочком плевры или межреберной мышцы.
❍ Рекомендуется дренирование грудными трубками (одно верхушечное, одно заднее).
❍ Если первичная репарация невозможна (имеет место, скажем, потеря большого сегмента пищевода, его значительная контаминация / просрочена помощь), следует стапелировать пищевод выше и ниже повреждения, ввести назогастральную трубку в верхнюю часть и гастростомическую трубку в желудок. Дренируйте грудную полость как описано выше. Сложные исключительные способы действия не показаны при первичном оперативном вмешательстве.
❍ Если повреждение пищевода слишком запущено для первичного восстановления, альтернативой является закрытие поражения большой Т-трубкой, которая превращает ранение в контролируемую фистулу. Далее средостение широко дренируется с использованием грудных трубок или катетеров закрытого всасывания. Со временем, когда фистульный тракт укрепится, осторожно выньте Т-трубку, а позже и средостенные дренажные трубки.
● Повреждение диафрагмы.
❍ Все повреждения диафрагмы необходимо закрыть.
♦ Разорванные участки следует ушить неабсорбирующими (0 или 2.0) непрерывными или прерывистыми швами.
♦ Особенно внимательным надо быть в области сухожильного центра диафрагмы, чтобы случайно не повредить сердце.
❍ В случае значительной контаминации плевральной полости при сопутствующих кишечных повреждениях обязательно показана передняя торакотомия, промывание плевральной полости и дренирование двумя грудными трубками.
♦ Недостаточные ирригация и дренирование (например, при попытке осуществить их через дефект в диафрагме со стороны брюшной полости) могут привести к возникновению эмпиемы плевры.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 17 Травмы живота
Вступление
Изменение характера ведения войны и одновременно совершенствование средств защиты тела уменьшают количество боевых травм груди и живота по сравнению с предыдущими конфликтами.
Несмотря на повышение надежности средств защиты тела, проникающая травма брюшной полости остается важным предметом военной хирургии. Быстрое распознание и хирургическое лечение внутрибрюшных поражений являются необходимыми условиями для обеспечения максимального выживания и наименьшего количества потерь.
Травматические повреждения области живота, как слепые, так и проникающие, могут приводить к скрытым повреждениям с пагубными последствиями, если они вовремя не распознаны и не лечены. У пациента с повреждением области живота в нестабильном клиническом состоянии решение о необходимости хирургической операции является прямо показанным. При таких обстоятельствах диагностическая лапаротомия должна быть проведена как можно быстрее.
В некоторых случаях с сильным кровотечением при торакоабдоминальных ранениях надо быстро решать, в какую из полостей тела требуется вмешательство в первую очередь. Этот раздел касается и таких отдельных случаев.
Проникающие повреждения ниже линии сосков, выше лобкового симфиза и между задними подмышечными линиями расцениваются как ранения живота и требуют дальнейшего внимательного обследования и/или диагностической лапаротомии.
● Проникающие ранения в задних участках туловища, от нижнего угла лопатки до крестцовой кости, могут также приводить к забрюшинным и/или внутрибрюшинным повреждениям. Низкий порог для диагностической лапаротомии в таких случаях является оправданным, если другие диагностические возможности ограничены.
ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА
● Запись в истории болезни содержит данные о времени ранения, механизме ранения, какие применены меры оказания первой медицинской помощи и назначены лекарства.
● При проникающих ранениях внимательное обследование полностью обнаженной груди и живота будет первой важной частью врачебного осмотра.
● Самым важным является решение о том, требует ли состояние раненого неотложной лапаротомии. Не стоит сосредотачивать свое внимание на определении точного конечного диагноза.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОТОМИИ
Самым важным является определение среди раненых тех, кто нуждается в хирургическом вмешательстве.
● Лица, нуждающиеся в немедленном хирургическом обследовании, - это раненые с такими признаками и симптомами:
❍ Физиологическая нестабильность с очевидным проникающим ранением живота.
❍ Проникающие ранения в зонах, описанных выше, когда не исключены внутрибрюшинные повреждения.
❍ Лица с другими проникающими ранами туловища с вероятным проникновением в брюшинную полость и клиническими признаками/симптомами внутрибрюшинного повреждения.
❍ Лица в состоянии шока вследствие слепой травмы живота.
● Если ситуация с аэромедицинской эвакуацией является неопределенной или эвакуация будет происходить до значительно удаленного объекта, раненым, находящимся в критическом состоянии, должна быть проведена операция лапаротомии в самом ближайшем медицинском учреждении, где возможно хирургическое лечение.
● При необходимости в зависимости от оперативной ситуации операция лапаротомии может быть отложена. Эти обстоятельства могут быть очерчены так:
❍ Лица с внутрибрюшинным повреждением в стабильном клиническом состоянии, без признаков шока могут быть ведены (ухожены) без операционного вмешательства в течение нескольких часов.
❍ Переходите к реанимационным мероприятиям.
❍ Начните терапию антибиотиками широкого спектра действия.
❍ Как можно быстрее приготовьте раненых для их транспортировки к следующему, более высокому по уровню этапу оказания медицинской помощи.
Если позволяет тактическая ситуация и аэромедицинская служба эвакуации работает эффективно, а расстояние между этапом 2 (передовая хирургическая бригада) и этапом 3 (военный полевой госпиталь) или госпиталем высшего уровня является незначительным, все раненые, находящиеся в критическом состоянии, должны направляться до этапа высшего уровня.
ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Нехирургические методы диагностирования внутрибрюшинных ранений, такие как компьютерная томография (СТ), ультразвуковое исследование (US) и диагностическая брюшинная аспирация (DPA), применяются для уменьшения количества операций лапаротомии у раненых со слепой травмой живота, что находятся в стабильном клиническом состоянии. Некоторые из этих методов применяются вместо диагностической лапаротомии для оценки состояния раненых с проникающими ранами, у которых подозрение на внутрибрюшинное проникновение является низким.
Практика неоперационной диагностики проникающих травм области живота, при доверии к этим диагностическим методам, что они могут исключить необходимость хирургического проникновения внутрь брюшной полости, помогает избежать лишних повреждений, в частности в ситуациях с ограниченными возможностями. В случае проникающей травмы живота компьютерная томография, диагностическая брюшинная аспирация и ультразвуковое исследование должны применяться у пациентов, находящихся в стабильном клиническом состоянии, и с механизмом повреждения, что указывает на возможность внутрибрюшинного повреждения, но которые не имели четких показаний к операции.
На эти диагностические методы стоит полагаться лишь тогда, когда есть уверенность в успешном лечении и если раненые не нуждаются в длительной транспортировке, при которой неотложное хирургическое вмешательство невозможно. Ультразвуковое исследование и диагностическая брюшинная аспирация применяются при планировании тактики и хода операции у раненых, находящихся в нестабильном клиническом состоянии, с целью определить, какая из полостей — грудная или брюшная — должна быть оперирована первой.
Ультразвуковое исследование и диагностическая брюшинная аспирация могут также стать критерием отбора при сортировке раненых в ситуациях с массовыми поражениями.
ФОКУСНАЯ СОНОГРАФИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА (FAST)
● Она является продолжением врачебного обследования живота и должна проводиться у раненых в живот каждый раз, когда есть показания и доступность этого исследования.
● SonoSite является распространенным стандартным прибором военной медицинской службы США.
❍ Его конвексный датчик использует оптимальную частоту 3,5-5,0 МГц.
❍ Участок живота исследуют в пределах четырех стандартных сонографических окон: правый верхний квадрант (RUQ), подмечевидный квадрант, левый верхний квадрант (LUQ) и надлобковый квадрант.
Преимущества:
● Неинвазивный, может часто повторяться, легкий и удобный в эксплуатации, надежно идентифицирует жидкости в брюшной полости.
● Помогает установить очередность оперативного вмешательства среди раненых с проникающими травмами.
● Помогает определить, какая из полостей должна быть оперирована в первую очередь у раненых с торакоабдоминальными повреждениями.
● Обнаруживает жидкость в перикардиальной полости и помогает установить диагноз гемопневмоторакса.
Недостатки:
● Операторозависимый, может не зафиксировать малые количества жидкости и повреждения полых органов.
● Помогает хирургу определить необходимость лапаротомии при тупых травмах живота, однако малопригоден для идентификации отдельных повреждений.
● Не обнаруживает повреждений паренхиматозных или полых органов.
Обзор FAST
На рисунке 17.1 изображен типичный портативный сонографический аппарат.
Стандартные участки "сонографических окон" показаны на рисунке 17.2.
Примеры сонографических исследований продемонстрированы на рисунках от 17.3 до 17.6.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АСПИРАЦИЯ (DPA)
Исторически диагностический перитонеальный лаваж играл роль в диагностировании тупых травм живота, однако его использование теряет актуальность в связи с совершенствованием ультразвуковых технологий, а также широким применением компьютерной томографии.
Рис. 17 1. Типичный сонографический аппарат. С любезного разрешения SonoSite, Inc, Bothel, WA.
Рис. 17 2. Четыре стандартных участка для сонографических окон. (а) Подмечевидный квадрант. (в) надлобковый квадрант. LUQ: левый верхний квадрант; RUQ: правый верхний квадрант.
Рис. 17 3. (а) правый верхний квадрант. (в) нормальная и (с) ненормальная эхонегативность при сонографических исследованиях в правом верхнем квадранте.
Рис. 17 4. (а) Подмечевидный квадрант. (в) нормальная и (с) ненормальная эхонегативность при сонографическом исследовании в области сердца. LA: левое предсердие; LV: левый желудочек; RA: правое предсердие; RV: правый желудочек.
Рис. 17 5. (а) Левый верхний квадрант. (в) Нормальная и (с) ненормальная эхонегативность при сонографическом исследовании в левом верхнем квадранте.
Рис. 17 6. (а) Надлобковый квадрант. (в) Нормальная и (с) ненормальная эхонегативность при сонографическом исследовании в области таза. Abd: живот. BL: мочевой пузырь. FF: свободная жидкость.
Передовые военные медицинские единицы, конечно, не снабжены соответствующим оборудованием, необходимым для микроскопии и лабораторных исследований для подсчета клеточной оценки ферментной активности в жидкостях. Следовательно, достоверную информацию, получаемую при применении лаважа, предоставляют лишь аспирация большого количества крови или DPA.
Преимущества:
● Позволяет быстро установить наличие крови в брюшинной полости.
● У лиц с ранением туловища и нестабильной гемодинамикой может помочь в решении вопроса, какую из полостей тела — грудную или брюшную — надо оперировать сначала.
Недостатки:
● Инвазивность, нечастая повторяемость, значительно медленнее, чем FAST.
● Может быть полезной, только если ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография недоступны или как критерий сортировки раненых.
● Положительный результат DPA:
❍ Аспирация 10 мл крови.
❍ Аспирация кишечного содержимого.
● DPA НЕ рекомендуется применять при проникающих ранениях живота.
● Основные методы:
❍ Методика с использованием небольшого продольного подпупкового разреза и с применением любых трубок (для внутривенного введения, Фолея, прямого или баллонного катетера).
❍ Аспирация жидкости из брюшинной полости.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (СТ)
Преимущества:
● Выявляет анатомические характеристики повреждений у раненых, находящихся в стабильном клиническом состоянии. Это метод, предотвращающий не нужную лапаротомию у предварительно отобранных для этого вмешательства лиц.
● При доступности и у лиц, находящихся в СТАБИЛЬНОМ клиническом состоянии, применение компьютерной томографии может быть успешным:
❍ Чтобы выяснить (при проникающих ранениях живота), проникла пуля в брюшинную полость или нет.
❍ Для оценки отдельных проникающих повреждений забрюшинного пространства и других задних участков туловища.
● При оценке проникающих ранений применение КТ сканирования с использованием трехкомпонентного контраста (с оральным, внутривенным или ректальным способами введения) является важным методом, чтобы исключить повреждения определенных органов.
Недостатки:
● Медленная.
● Требует использования контраста и сложного оборудования.
● Может не обнаруживать небольшие повреждения полых органов.
● Требует транспортировки раненого от места его реанимирования.
● Зависимость от квалификации оператора.
НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ в применении компьютерной томографии у лиц, находящихся в нестабильном клиническом состоянии, с очевидными значительными ранениями живота, независимо от механизма поражения.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕНИЙ
● Взрывчатые боеприпасы или импровизированные взрывные устройства при разрыве образуют много осколков, которые могут проникать сквозь кожу, не проникая, однако, в брюшную полость. Хирургическое исследование локальных ранений у лиц, находящихся в стабильном клиническом состоянии, с соответствующим обследованием или таким, результат которого двусмысленный, может определить потребность в формальной диагностической лапаротомии.
● Если это возможно, оперативное исследование надо проводить в операционной комнате с соответствующими инструментами и освещением.
● Обнаружение осколков внутри стенки живота, выше фасции живота, устраняет необходимость в формальной лапаротомии.
● Если возникают определенные сомнения, осколок проник в брюшную полость (например, раневой канал недостаточно идентифицирован или осколок не может быть обнаружен на пленке рентгенограммы), операция формальной лапаротомии должна проводиться.
● Компьютерная томография, если она доступна и применяется в качестве дополнения в исследовании ранений, может помочь в определении траектории проникновения осколка и, соответственно, в планировании хирургического исследования ранения.
ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДОСТУПА ДЛЯ ОСМОТРА ПОВРЕЖДЕНИЙ
● Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия должно происходить перед хирургическим вмешательством и длиться 24 часа.
❍ Во время операции, применяйте антибиотики короткого периода полувыведения, корректируя их дозировку в условиях значительной кровопотери.
● Лапаротомию надо проводить через срединный разрез.
❍ Если возникает потребность в более широком вскрытии брюшной полости, продлите разрез кверху, до мечевидного отростка и вниз до лобкового симфиза.
● Если обнаружены явные повреждения, быстро затампонируйте все четыре квадранта всасывающими тампонами.
● Устраните кровотечение тампонированием или защемлением сосудов.
● Затампонировав повреждения и остановив кровотечение, оцените физиологическое состояние.
❍ Учтя физиологическое состояние раненого, ваши возможности и размещение, создайте оперативный план контроля за кровотечением, инфицированием и, если возможно, сократите время операции.
❍ Старайтесь провести первичную изучающую лапаротомию менее чем за 60 минут.
❍ ВСЕГДА учитывайте принципы запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery) [см. раздел 12]).
❍ Если раненый находится в стабильном клиническом состоянии, рассмотрите возможность окончательной хирургической операции. Вообще, окончательные хирургические процедуры после реанимационных мероприятий должны осуществляться на уровне медицинской помощи с большими диагностическими и терапевтическими возможностями медицинской опеки над пострадавшим (то есть на 3-м этапе медицинской помощи).
● Выясните состояние всех паренхиматозных и полых внутренних органов.
● Если необходимо, для обеспечения лучшего обзора переместите петли тонкой кишки наружу.
❍ Если нужно, рассеките правую и левую треугольные связки печени, чтобы улучшить доступ для обследования участка правого верхнего квадранта и в верхней части срединной линии.
● Отверните левый латеральный сегмент печени книзу и вправо для улучшения обзора участка перехода пищевода в желудок.
● Совершите доступ для осмотра печени путем продолжения вскрытия через нижнюю часть грудины и/или поперек нижней части правой половины стенки грудной клетки.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛУДКА
● Желудок хорошо васкуляризован, что способствует его успешному заживлению после большинства оперативных вмешательств.
● Нужно полностью мобилизовать желудок для его обследования.
❍ Для выявления возможных повреждений задней стенки желудка проникните в сальниковую сумку, пересекая желудочно-ободочнокишечную связку, и отверните желудок кверху, в направлении головы.
● Обойдите вокруг брюшной части пищевода, используя дренаж Пенроуза, чтобы подтянуть пищевод и улучшить обследование в верхней части срединной линии.
● Как только выявлены все повреждения желудка, слегка очистите края повреждений и закройте дефекты стенок 1 или 2 слоями постоянных швов.
● Введите назогастральный зонд и убедитесь, что он находится в нужном месте, путем пальпации.
❍ Рассмотрите целесообразность использования большой гастростомной трубки (больших катетеров Фолея или Малеко, если гастростомные трубки недоступны).
❍ Не забывайте промывать носоглоточную или гастростомную трубку после операции 30 мл солевого физиологического раствора каждые 2 часа, чтобы обеспечить их проходимость.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Ранения двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев соединены с массивной травмой в верхней части брюшной полости. Поэтому при таких ранениях необходимо раннее соблюдение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (см. раздел 12, Damage Control Surgery).
● Невыявление ранений двенадцатиперстной кишки имеет катастрофические последствия.
● Истечение желчи в ткани вокруг двенадцатиперстной кишки или гематома требуют полной оперативной мобилизации двенадцатиперстной кишки (метод Кохера).
● Небольшие ранения могут быть ушиты двумя слоями первичных швов и обеспечены закрыто-всасывающими дренажами (дренажи Джексона-Пратта) вокруг места повреждения.
● Значительные повреждения тоже можно репарировать наложением первичных швов, если только они не затрагивают ампулы и диаметр просвета двенадцатиперстной кишки не уменьшится более чем на 50%.
● При ранениях, уменьшающих просвет более чем на 50%:
❍ Обшейте стенки двенадцатиперстной кишки вокруг дуоденостомной трубки.
♦ Примените абсорбирующий шов номер 2.0 (VICRYL).
♦ Используйте самый большой катетер Малеко или соответствующую дренажную трубку.
● Осуществите закрытие выходного канала желудка (пилоруса).
❍ Через разрез в стенке желудка ушейте пилорус абсорбирующим швом или используйте для этого торакоабдоминальный степлер. Стапелируйте, но не отграничивайте пилорус.
❍ Репарируйте повреждения двенадцатиперстной кишки.
❍ Сделайте гастроеюностомический анастомоз между краем пустой кишки и желудком через отверстие гастротомии (рис. 17 7).
❍ Обязательно создайте еюностомийное отверстие для питания.
❍ Панкреатодуоденэктомия проводится В КРАЙНЕМ СЛУЧАЕ. В тяжелых случаях и в условиях многоэтапного лечения хирургическая реконструкция (при первичных вмешательствах у лиц с травматическим панкреатодуоденэктомией) невозможна.
● Предостережение.
❍ При всех ранениях двенадцатиперстной кишки хорошо дренируйте участок повреждения и вокруг него закрыто-отсасывающими дренажами.
Рис. 17 7. (а) Гастротомия. (в) Закрытие пилоруса и репарация повреждения двенадцатиперстной кишки. (с) Гастроеюностомия.
❍ Любой метод закрытия пилоруса будет достаточным только в течение 14-24 дней.
❍ Если ранение охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы, нужно учитывать вероятность повреждения общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
● Каждое повреждение поджелудочной железы/протока поджелудочной железы требует дренирования.
● Даже если не обнаружены повреждения протока поджелудочной железы, его стоит подозревать и дренировать участок повреждения многими закрыто-отсасывающими дренажами.
❍ Проведите резекцию нежизнеспособных тканей тела/хвоста поджелудочной железы.
Большинство повреждений головки поджелудочной железы нуждаются в панкреатодуоденэктомии. Если панкреатодуоденэктомия проводится как часть запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery), реконструкция должна быть отложена, пока раненый не будет полностью реанимирован.
Если прошло более 72 часов с момента ранения, нужно планировать реконструкцию.
Если реконструкция еще не возможна, надо оставить брюшную полость открытой и применить широкое дренирование многими закрыто-всасывающими дренажами, чтобы улучшить состояние поврежденного участка перед реконструкцией.
● Меры при ранении с поперечным сечением или поперечным надрезом протока поджелудочной железы.
❍ Дренирование.
❍ Дистальная панкреатэктомия (преимущественно при этом требуется спленэктомия).
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ
● Большинство повреждений печени успешно излечиваются путем непосредственного сжатия и/или тампонады, а также интенсивных реанимационных мероприятий и корректировки процессов свертывания крови.
● Если тампонада оказывается неэффективной, нужна мобилизация печени, и при этом надо действовать быстро и эффективно.
❍ Для достижения полного обзора пересеките правую и левую треугольные, серповидную и венечную связки печени.
❍ Если нужно, продолжите вскрытие через перикард и / или правую часть стенки грудной клетки.
❍ Просуньте несколько ватных марлевых подушечек над куполом печени, чтобы сместить ее книзу, для обеспечения лучшего поля обзора.
● Может быть необходимым временное пережатие общей печеночной артерии и воротной вены для ослабления кровотечения (метод Прингла).
● Если, несмотря на применение метода Прингла, кровотечение продолжается, в частности из участка позади печени, это указывает на ранение печеночных вен или внепеченочной части нижней полой вены.
Такие позади-печеночные кровотечения вызывают чрезвычайно высокую смертность. Если позади-печеночное кровотечение удается сдерживать тампонированием, лучше всего продолжать усиленную тампонаду печени и реанимационные мероприятия в отделении интенсивной терапии. Если есть необходимость, после обработки раны и соответствующих мер реанимации раненый может быть перемещен на более высокий по уровню этап медицинской помощи с лучшими возможностями его лечения.
● В крайнем случае, если все другие способы остановки кровотечения неэффективны, примените пережатия аорты в левой части грудной клетки или в верхней части брюшной полости.
● Прижмите пальцем паренхиму печени в месте кровотечения для выявления кровоточащего сосуда и сразу же ушейте его.
● Хирургическое лечение значительных внешних ранений паренхимы печени может осуществляться так:
❍ Надо перевязать обнаруженные поврежденные крупные сосуды и протоки.
❍ Надежным средством сдерживания кровотечения из раневой поверхности является применение перекрестных матрасных швов тупой печеночной иглой с хромированным кетгутом №0.
❍ Покрытие раневой поверхности гемостатическим материалом Серджисел и применение электрокоагуляции тоже эффективны.
● Кровотечение из раневых каналов печени можно сдерживать, используя дренаж Пенроуза, конец которого пережимают.
Дренаж вводят в раневой канал и наполняют под давлением солевым раствором. При этом стенки дренажа растягиваются, тампонируя раневой канал.
● Срочная хирургическая резекция категорически не рекомендуется:
❍ Показана только тогда, если тампонада/сжатие неэффективны.
❍ При резекции надо руководствоваться функциональными или связанными с характером ранения особенностями, а не анатомическими границами.
Профилактика и противодействие коагулопатии, гипотермии и метаболическому ацидозу являются необходимыми при успешном лечении значительных ранений печени.
ВОВРЕМЯ ПРИМЕНЯЙТЕ ПРИНЦИПЫ DAMAGE CONTROL.
● При больших дефектах паренхимы применяйте оментопластику для уменьшения "мертвого пространства".
● При ранениях внепеченочной части нижней полой вены и печеночных вен необходимы значительные ресурсы (кровь и изготовленные из нее средства, занятость операционной комнаты, персонал), преимущественно малодоступные в условиях передовой хирургической единицы (сортировка "на столе" при массовых ранениях).
❍ Тампонада является лучшим выбором.
❍ Если тампонада безуспешная, кровотечение можно сдержать путем полной изоляции печени от общего кровеносного русла или создания атриокавального шунта (рис. 17 8) для того, чтобы осуществить репарацию повреждений.
● Обеспечьте интенсивное дренирование закрыто-всасывающими дренажами участков вокруг поврежденной печени.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Рис. 17 8. Атриокавальний шунт. (А) Зажим проксимального конца. (В) Кисетный шов, левое предсердие. (С) Отверстия в трубке. (D) Надпеченочная часть нижней полой вены. (Е) Пережатие сосудов в составе печеночно-двенадцатиперстной связки (метод Прингла). (F) Эндотрахеальная трубка, раздуваемый баллон над почечными венами.
● При повреждении желчного пузыря проводится холецистэктомия.
● Репарация общего желчного протока происходит с помощью Т-трубки.
❍ На поврежденные желчевыводящие пути накладывают абсорбирующий шов № 4.0 или меньше.
● При потере значительного сегмента необходима холедохоэнтеростомия или трубочная холедохостомия (в зависимости от времени и клинического состояния раненого).
● Обеспечьте широкое дренирование.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
● Сохранение селезенки во время операции НЕ ИГРАЕТ ЗАМЕТНУЮ РОЛЬ в военной хирургии.
● Эмпирическое дренирование левой поддиафрагмальной области после удаления селезенки проводить не обязательно, если только ранение не касается поджелудочной железы.
● При ранениях селезенки надо немедленно обследовать смежные с ней диафрагму, поджелудочную железу, желудок и левую почку.
● Клинические рекомендации указывают на необходимость иммунизации после спленэктомии. Все раненые после удаления селезенки должны быть иммунизированы пневмококковой, гемофилийной и менингококковой вакцинами.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ
● Основные принципы:
❍ Очистите края ран тонкой кишки до появления свежих точек кровотечения.
❍ Наложите на проникающие раны кишки 1 или 2 слоистых шва (кожным степлером можно быстро закрыть раны и при необходимости эвакуировать раненого).
● При множественных энтеротомах в пределах одного сегмента, длина которого составляет меньше 50% от длины тонкой кишки, выполните резекцию всего этого сегмента и образуйте анастомоз первичными швами. Избегайте множественных резекций.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Изолированные повреждения ободочной кишки случаются редко. Для лиц из местного населения и участников сражений с вражеской стороны (например, кто не может быть эвакуированным) операцией выбора должен быть отвод с созданием колостомы.
● Изолированные повреждения ободочной кишки следует ушивать первичными швами.
❍ Очистите края раны до нормальной, неповрежденной ткани.
❍ Наложите двухслойный шов или анастомоз.
● При сложных ранениях твердо следуйте принципам damage control после колостомии, особенно если ранение сочетается с такими состояниями:
❍ Потребность в массивном переливании крови.
❍ Устойчивая гипотония.
❍ Гипоксия (при тяжелом ранении легких).
❍ Повреждение сосудов, требующих реперфузии.
❍ Множественные другие повреждения.
❍ Высокоскоростные повреждения.
❍ Значительные повреждения тканей.
❍ Повреждена дистальная часть ободочной кишки (то есть дистальная часть сигмовидной кишки и верхняя часть прямой кишки) должна подвергаться резекции с выведением стомы наружу, поскольку есть высокий риск протекания в условиях формирования анастомоза.
● Высокий процент неудач при репарации или формировании анастомоза при сопутствующих повреждениях поджелудочной железы.
● Применение damage control технологии при повреждениях ободочной кишки:
❍ Противодействие контаминации при лигировании / стапелировании кишки.
❍ Реанимация в отделении интенсивной терапии.
❍ Формирование стомы во время окончательной реконструкции.
❍ Восстановление непрерывности кишки или формирование стомы должны происходить в течение 72 часов от начальной Damage control процедуры.
● Четко документируйте проведенное лечение для оптимального прохождения раненым следующих этапов медицинской помощи.
● В течение пребывания в отделении колостома должна сформироваться.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Повреждения прямой кишки могут быть очень тяжелыми и сложными для диагностики. Для решения вопросов, возникающих в связи с ранением смежных участков, при обследовании самой прямой кишки или рутинном рентгенографическом исследовании, в конце необходима ПРОКТОСКОПИЯ. Перед проведением жесткой проктоскопии следует слегка промыть дистальную часть кишки разведенным раствором Бетадина.
● Могут быть обнаружены значительные разрывы стенки прямой кишки, однако чаще наблюдаются точечные геморрагии слизистой оболочки. Во всех случаях необходимы корректирующие вмешательства.
❍ Отведение (Diversion), хирургическая обработка (Debridement), дистальное промывки (Distal washout) и дренирование (Drainage) — это 4 D при ректальных повреждениях. При этом отведение является важнейшим вмешательством при оказании медицинской помощи лицам с повреждениями прямой кишки.
♦ Простейшим способом отведения является трансабдоминальная сигмовиднокишечная колостомия.
♦ Если при ранении брюшина не повреждена, не надо при диагностической лапаротомии проводить хирургическое исследование забрюшинной части прямой кишки, пока не обнаружены сопутствующие некишечные ранения. Это позволяет избежать контаминации брюшной полости испражнениями.
❍ Если была проведена колостомия и дренирование, хирургическая обработка и закрытие небольших и среднего размера повреждений прямой кишки не требуются.
❍ Промывание дистальной части прямой кишки может потребоваться для обследования и оценки повреждений. Промывание нужно проводить под небольшим давлением, чтобы минимизировать инфицирование тканей вокруг прямой кишки и заднего прохода.
❍ Рутинный способ предкрестцового дренирования не рекомендуется, если во время операции не выявлено значительного инфицирования данного участка. Следует избегать создания отверстия для дренирования со стороны брюшной полости.
♦ Если требуется, дренирование позадипрямокишечного пространства можно осуществить путем введения дренажей в предкрестцовый участок через промежность (рис. 17 9).
Рис. 17 9. Предкрестцовые дренажи.
● Повреждение брюшинной части прямой кишки легко выявляются при диагностическом хирургическом исследовании, и для их репарирования обязательно проведение колостомии.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СТРУКТУР ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
● Отслоение от задней стенки живота в медиальном направлении органов, расположенных слева (ободочная кишка, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, поджелудочная железа), после продольного разреза пристеночной брюшины со стороны нисходящей ободочной кишки, позволяет быстро осмотреть аорту. Пережатие проксимальной части брюшной аорты или наложение на нее зажима можно сделать на уровне пищеводного отверстия (диафрагмы) или со стороны левой половины грудной полости.
● Такая же отслойка в медиальном направлении органов, размещенных справа (слепая кишка, ободочная кишка), и применение метода Кохера с мобилизацией при этом двенадцатиперстной кишки позволяют осмотреть позадипеченочную часть нижней полой вены.
● Три зоны забрюшинного пространства (рис. 17 10):
Рис. 17 10. Три зоны забрюшинного пространства.
❍ Зона - центральная, надободочнокишечная: хирургическое исследование проводится при всех видах повреждений.
❍ Зона II — латеральная: при тупых травмах, если возможно, избегайте хирургического исследования, поскольку оно повышает вероятность открытия сложившейся гематомы и тем самым может привести к необходимости нефротомии.
При проникающих травмах проводите хирургическое исследование.
❍ Зона III-тазовая: при тупых травмах не рекомендуется хирургическое исследование. Такие травмы часто сочетаются с переломами костей таза. При проникающих травмах проводите хирургическое исследование.
● Остановите приток крови к гематоме, перед тем как ее вскрывать.
ЗАКРЫТИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
● Значительный отек, связанный с потерей большого количества крови, реанимационными мероприятиями и тяжелым повреждением, может сделать необходимым временное закрытие (см. раздел 12, Damage control surgery).
❍ Избегайте ушивания фасции при следующих обстоятельствах:
♦ Когда предусмотрены дальнейшие оперативные мероприятия в брюшной полости.
♦ Когда органы пищеварительного тракта остаются лишенными непрерывности.
♦ Damage control лапаротомия.
● Незначительный процент проникающих боевых ранений составляют небольшие изолированные повреждения без контаминации внутренних органов, что дает возможность безопасно наложить швы.
Однако в большинстве боевых травм швы не накладывают, потому что во время перевозки раненых от одного хирурга к другому возрастает риск необнаружения инфекции и ее интенсивного развития.
● Рекомендуются ретенционные швы, но их применение должно быть отложено у лиц, подлежащих окончательному хирургическому восстановлению. Не имеет смысла наложение ретенционных швов, если раненого планируют вернуть в операционную комнату для проведения плановой повторной лапаротомии.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 18 Травмы органов мочеполовой системы
Вступление
Повреждения органов мочеполовой системы составляют примерно 5% от всех ранений, которые случаются в условиях боевых действий. Во время их лечения нужно твердо придерживаться установленных правил по поддержанию гомеостаза, хирургической обработки ран и дренирования. Проведенное должным образом перед хирургическим вмешательством рентгенологическое исследование может заменить травматичное диагностическое хирургическое обследование забрюшинного пространства во время лапаротомии при оценке повреждений органов мочеполовой системы.
Ранения органов мочеполовой системы, за исключением повреждений наружных половых органов, преимущественно сочетаются со значительным ранением других внутренних органов.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК
● Большинство травм почек, не считая ранений структур почечной ножки, не относятся к ранениям, создающим непосредственную угрозу для жизни. Однако необнаруженные или не соответственно ухоженные повреждения могут вызвать значительные осложнения.
● Большинство тупых травм почек при соответствующем обследовании и консервативном лечении проходят без осложнений, однако значительное количество травм почек, полученных в условиях боевых действий, являются проникающими и требуют диагностического хирургического исследования.
Оценка повреждения при подозрении на травму почки основывается на учете механизма поражения и клиническом обследовании раненого.
● Важным признаком повреждения почки преимущественно является гематурия; макрогематурия указывает на тяжелое повреждение почки. Однако отсутствие гематурии не исключает травмы почки. Повреждение почек можно подозревать у лиц со значительными сопутствующими ранениями, такими как множественные переломы ребер, переломы тел позвонков и их поперечных отростков, сжатие грудной клетки или проникающие раны в боку, груди и верхней части живота.
Тупая травма
● Все раненые с макрогематурией (независимо от начального показателя систолического давления крови), а также лица с микрогематурией, чей начальный показатель систолического давления крови меньше 90 мм Hg на фоне стабильной гемодинамики, нуждаются в исследовании с помощью усиленной контрастом компьютерной томографии.
Повреждение почки ● Классификация повреждений почек
Проникающее повреждение =
Класс 1: Подкапсульная гематома
Диагностическое хирургическое исследование Класс 2: Небольшие разрывы паренхимы
Класс 3: Более глубокие разрывы паренхимы без проникновения в выводящую систему почки
Класс 4: Разрывы паренхимы с проникновением в выводящую систему почки, с мочевой инфильтрацией;
сосудистые повреждения с внутренними кровоизлияниями
Класс 5: Разрушенная почка или отрыв почечной ножки
● Лица со стабильной гемодинамикой преимущественно могут обойтись без операции.
● Показана сосудистая реконструкция артерии или вены почки, которую удастся спасти (см. подробнее Clinical Practice Guidelines).
● При устойчивой мочевой инфильтрации может быть необходимым установление мочеточникового стента.
● Взрослые лица с макрогематурией нуждаются в дальнейшем обследовании почек.
● Компьютерная томография обеспечивает высококачественную характеристику повреждений структур почки и помогает решить вопрос о целесообразности ее хирургического обследования и лечения.
● Классификация тяжести повреждений помогает определить объем оказания медицинской помощи при ранении почки.
❍ Незначительные повреждения.
♦ Ушибы почек или их неглубокие разрывы.
♦ Незначительные повреждения случаются чаще всего вследствие тупых травм и обычно успешно заживают без хирургического вмешательства.
❍ Тяжелые повреждения.
♦ К ним относят глубокие разрывы коркового вещества (с мочевой инфильтрацией или без нее), разрушение почки, ранение сосудов почечной ножки или полный отрыв почечной лоханки.
♦ В 80% случаев тяжелые повреждения почек сочетаются с ранениями других внутренних органов. В большинстве из этих случаев требуется лапаротомия для исследования и репарация сопутствующих внутрибрюшинных повреждений.
♦ Хирургическое вмешательство заключается в очищении почки от нежизнеспособных тканей (частичная нефрэктомия), репарация выводящей системы и дренировании забрюшинного участка.
♦ Если возможно, рекомендуется сохранение почки, хотя при тяжело поврежденной почке или у лиц, находящихся в клинически нестабильном состоянии, может быть необходима тотальная нефрэктомия. Перед нефрэктомией надо проверить путем пальпации наличие у раненого контрлатеральной почки.
При хирургическом обследовании забрюшинного пространства, необходимом при кровотечении из почки, перед тем как вскрыть почечную фасцию, можно оценить состояние почечной ножки.
● Техника операции.
❍ Неотложная тотальная нефрэктомия показана при значительных повреждениях почки, когда предпринималась попытка спасти почку, а жизнь раненого оказалась под угрозой. Лучший доступ к почке с ее мобилизацией в этой ситуации обеспечивается отслоением внутренних органов от задней стенки живота в медиальном направлении после продольного разреза пристеночной брюшины сбоку от ободочной кишки.
При таком доступе можно быстро и без меньшей потери крови достичь почки, по сравнению с попыткой предварительно перевязать почечную сосудистую ножку.
❍ Если планируется полностью или частично сохранить почку, откройте доступ к сосудам почки от аорты до ворот почки.
♦ Тонкую кишку отверните вверх и в сторону, над аортой рассеките пристеночный листок брюшины (рис. 18 1).
Рис. 18 1. Доступ к воротам левой почки.
♦ Левую почечную вену, которая пересекает спереди аорту, надо мобилизовать для обеспечения доступа к левой или правой почечной артерии.
♦ Для пережатия соответствующей почечной артерии используются атравматические сосудистые зажимы.
❍ Хотя этим способом осуществляется безопасный доступ к почечным сосудам при почечном кровотечении, а также благодаря ему снижается вероятность нефротомии, им не так часто пользуются урологи или общие хирурги.
Возможно непосредственное отворачивание ободочной кишки для доступа к почечным ножкам.
❍ Поврежденная почечная паренхима может быть локально очищена (рис. 18 2), вырезана при частичной нефротомии (рис. 18 3) или же вся удалена при тотальной нефрэктомии, в зависимости от степени поражения и состояния раненого.
При тяжелых повреждениях почек тактика damage control предполагает проведение нефрэктомии как мероприятия сохранения жизни.
Рис. 18 2. Ход операции локального очищения раненой паренхимы почки.
❍ Водонепроницаемое ушивание выводящей системы почки абсорбирующим шовным материалом предотвращает вытекание мочи (Рис. 18 3b).
♦ При соблюдении правил формальной реконструкции почки отведение мочи преимущественно не требуется.
◊ При практической целесообразности или при сопутствующих повреждениях двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или толстой кишки может быть потребуется отведение мочи.
◊ Могут быть применены трубочная нефростомия, мочеточниковый стент или уретеростомия.
Рис. 18 3. Ход операции частичной нефрэктомии.
❍ После реконструкции почку следует укрыть околопочечной жировой тканью, сальником или фибриновым силантом (слоем) (см. рис. 18 3с).
❍ Нужно оставить на месте закрыто-отсасывающий дренаж.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА
Повреждения мочеточника случается редко и, если не учитывать возможность ранения мочеточника при определенных обстоятельствах, его можно сразу и не распознать. Вероятность ранения мочеточника растет при забрюшинных гематомах, травмах селезенки, двенадцатиперстной кишки и фиксированных частей ободочной кишки.
● Изолированные повреждения мочеточника преимущественно происходят в сочетании со значительными травмами других органов. Их трудно диагностировать как перед оперативным вмешательством, так и во время него.
❍ Гематурии часто нет.
❍ Взрывные повреждения мочеточника могут вызвать отсроченные осложнения, даже если не было обнаружено изменений в его структуре при компьютерной томографии или визуально. Применение постоянного стента целесообразно, если высокоскоростные или взрывные факторы повредили смежные с мочеточником органы.
❍ Если повреждение мочеточника изначально не было обнаружено, и, следовательно, является запущенным, его можно успешно устранить отложенным восстановлением даже через 3-6 месяцев.
● Методика операции.
❍ Выявить повреждения мочеточника во время хирургического вмешательства помогает внутривенная инъекция индигокармина / метиленового синего или введение их под давлением непосредственно в уборочную систему почки.
❍ Основные принципы восстановления (репарации).
♦ Минимальное очищение и мобилизация.
♦ Первичный, без натяжения мочеточника, на 1 см стапелированный анастомоз с применением непрерывного однослойного абсорбирующего шва (шовный материал 4.0 или 5.0).
♦ Применение мочеточникового стента; наружное дренирование.
♦ Методика удлинения.
◊ Мобилизация мочеточника.
◊ Мобилизация почки.
◊ Псоас петля (поясничная петля) (рис. 18 4).
◊ Лоскут Боари (из стенки мочевого пузыря, П-образный).
♦ Защитите репарированный участок мочеточника сальником или пристеночной брюшиной.
❍ Способ оперативного устранения дефекта зависит от:
♦ Анатомической части поврежденного мочеточника (верхняя, средняя или нижняя треть).
Рис. 18 4. Псоас петля.
♦ Размера потерянного сегмента.
♦ Других, связанных с травмированным мочеточником, повреждений
♦ Клинической стабильности раненого.
❍ Повреждение мочеточника в верхней или средней трети.
♦ Потеря короткого сегмента: проведите первичную уретероуретеростомию поверх введенного стента (рис. 18 5).
♦ Потеря длинного сегмента: может потребоваться применение временной трубочной / чрескожной уретеростомии с установкой стента или лигированием мочеточника с трубочной нефростомой.
❍ Повреждение мочеточника в нижней трети.
Рис. 18 5. Уретероуретеростомия.
♦ Если повреждение случилось возле мочевого пузыря, следует провести уретеронеоцистостомию (рис. 18 6). Эта операция преимущественно дополняется фиксированием мочевого пузыря к фасции, покрывающей большую поясничную мышцу (псоас петля), с помощью постоянного шва (2.0 или 3.0 PROLENE). Проведение поперечной цистостомии способствует удлинению мочевого пузыря в направлении места фиксации и облегчает формирование анастомоза без натяжения мочеточника (рис. 18 4).
♦ Если повреждение дистальной части мочеточника сочетается с ранением прямой кишки, реимплантация мочеточника не рекомендуется; следует обеспечить временное отведение мочи.
Наилучшим способом оказания медицинской помощи при повреждениях мочеточника в обстоятельствах боевых действий является временное дренирование малой питательной трубкой или мочеточниковым стентом с последующим отложенным хирургическим устранением дефекта.
Рис. 18 6. Уретеронеоцистостомия.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Возможность повреждения мочевого пузыря нужно подозревать у лиц с огнестрельными ранами в нижней части живота, при переломах костей таза с макрогематурией или у лиц, которые не могут опорожнить мочевой пузырь после травмы живота или таза.
● Разрыв стенки мочевого пузыря может произойти как со стороны поверхности, покрытой брюшиной, так и поверхности, не покрытой ею. Локализация может влиять на симптомы, осложнения и лечение повреждения.
● Удостоверившись в целостности мочеиспускательного канала (см. повреждение мочеиспускательного канала, ст. 286), нужно оценить состояние мочевого пузыря путем цистографии.
❍ Цистография проводится с применением пленочной рентгенографии в три этапа: предварительная KUB рентгенограмма (в супинированном положении, фронтальная рентгенограмма почек, мочеточников и мочевого пузыря); рентгенограмма ретроградно наполненного контрастным веществом мочевого пузыря; позадипочечная рентгенограмма.
❍ Методика: наполните мочевой пузырь мочеиспускательным катетером контрастным веществом под давлением силы тяжести, то есть держа его на 20-30 см выше уровня живота. Для успешного проведения исследования нужно ввести по крайней мере 300 мл контрастного вещества (5-7 мл/кг у детей). Сделайте рентгенограмму наполненного контрастным веществом мочевого пузыря.
❍ Дренируйте катетером мочевой пузырь и сделайте ретроренальную рентгенограмму (или – рентгенограмму почечного ложа). Небольшие экстраперитонеальные участки экстравазатов могут быть обнаружены только на ретроренальной рентгенограмме. Нужно отдать предпочтение цистограммам, полученным при компьютерной томографии, если она доступна.
● Проведение операции.
❍ Повреждение покрытой брюшиной части мочевого пузыря.
♦ При цистографии контрастное вещество обнаруживается между петлями тонкой кишки.
♦ Тактика лечения заключается в немедленном хирургическом исследовании, многослойном восстановлении повреждений абсорбирующими швами, надлобковой трубочной цистостомии и дренировании околомочепузырного забрюшинного пространства. Рассмотрите потребность в цистостомии, чтобы была возможность более детально осмотреть повреждения мочевого пузыря и провести восстановительную операцию через вскрытие.
❍ Повреждение не покрытой брюшиной части мочевого пузыря.
♦ Разрывы стенки мочевого пузыря в этой части чаще всего случаются вследствие повреждения пузыря острыми обломками при переломах костей таза.
♦ При цистографии на ретроренальной рентгенограмме в области таза выявляются плотные, в виде языков пламени, экстравазаты контрастного вещества.
♦ В условиях дренирования катетером Фолея период заживления мочевого пузыря длится 10-14 дней, без потребности в первичном восстановлении. Если моча прозрачная, дренирование с помощью катетера является достаточным при большинстве забрюшинных разрывов.
♦ В случае хирургических манипуляций в брюшной полости при других повреждениях и проникновении во внебрюшинное пространство мочевого пузыря первичная репарация и дренирование обязательны. Оперативное лечение дефекта может быть завершено с середины мочевого пузыря, через отверстие цистотомии, что позволяет избежать формирования в тазу гематомы. В условиях сопутствующего ранения прямой кишки нужно действовать более настойчиво и осуществить эвакуацию гематомы и первичное хирургическое устранение дефекта.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Повреждения мочеиспускательного канала нужно подозревать у раненых с гематомой в мошонке, с кровью в наружном отверстии мочеиспускательного канала или при выявлении колеблющейся / ненормально локализованной предстательной железы. Катетеризация не показана, пока не доказана целостность мочеиспускательного канала путем ретроградной уретрографии.
● Ретроградная уретрография применяется для оценки анатомического состояния мочеиспускательного канала.
❍ Выполните косые рентгенограммы таза, чтобы избежать "лобового" изображения, на котором скрывается мочеиспускательный канал в области луковицы.
❍ Вставьте кончик стерильного, с катетерным наконечником, шприца (60 мл) в наружное отверстие мочеиспускательного канала, сжимая в руке головку полового члена, чтобы предотвратить вытекание. Можно применить катетер Фолея, который вводят на глубину примерно 3 см, так, чтобы баллон оказался в ладьевидной ямке, и баллон наполняют 3 мл воды.
❍ Осторожно вводите 15-20 мл водного раствора рентгенконтрастного вещества.
❍ Рентгенограммы выполняйте в течение введения. При этом должно наблюдаться плавное перетекание раствора рентгенконтрастного вещества в мочевой пузырь. В условиях повреждения задней части мочеиспускательного канала, что случается при переломах костей таза, картина резко меняется.
❍ Если повреждение мочеиспускательного канала не обнаружено, осторожно введите катетер Фолея.
Если возникают какие-либо трудности с введением катетера, эту процедуру надо прекратить и провести надлобковую трубочную цистостомию.
● Методика операции.
❍ Мочеиспускательный канал делится на переднюю и заднюю (предстательную) части, разделенные мочеполовой диафрагмой.
♦ Повреждения передней части мочеиспускательного канала возникают при тупых травмах, например, вследствие падения на что-то с широко расставленными ногами, или при проникающих ранениях.
◊ Врачебная помощь при тупой травме, повлекшей незначительные повреждения без разрыва мочеиспускательного канала, может заключаться в осторожном введении катетера Фолея (16 французского калибра) на 7-10 дней.
◊ Врачебная помощь при проникающих травмах заключается в диагностической ревизии и умеренном хирургическом очищении раны.
■ Небольшие очищенные разрывы могут быть ушиты первичными швами путем сближения краев поврежденного мочеиспускательного канала и применения 4.0 хромированного шовного материала.
■ Для создания первичного анастомоза не нужно полностью мобилизовать мочеиспускательный канал, поскольку укорочение его длины в свисающей части полового члена может повлечь его вентральное искривление и образованный анастомоз будет под натяжением.
■ Вместо этого следует применить марсупиализацию поврежденного сегмента мочеиспускательного канала путем сшивания краев кожи с краями поврежденного сегмента. Закрытие марсупиализированного сегмента мочеиспускательного канала для восстановления целостности мочеиспускательного канала проводится через 6 месяцев.
♦ Повреждения задней части мочеиспускательного канала происходят преимущественно при переломах костей таза.
◊ Ректальное пальпирование позволяет выявить отрыв части предстательной железы в области ее верхушки.
◊ Применение надлобковой цистостомии в начальной стадии лечения помогает улучшить контролируемость мочеиспускания и частоты позывов.
◊ Отведение мочи через надлобковую трубку длится 10-14 дней. Целостность мочеиспускательного канала, перед тем как устранить трубку, подтверждается рентгенологически.
◊ По наблюдениям, по сути все эти повреждения заживают с образованием облитерирующих сужений мочеиспускательного канала в его предстательной и перепончатой частях, и эти сужения могут быть вторично репарированы через 3-6 месяцев после рассасывания тазовой гематомы.
◊ Проведение начального хирургического исследования тазовой гематомы строго ограничено в случаях с сопутствующими ранениями шейки мочевого пузыря или прямой кишки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
(См. раздел 19, Гинекологические травмы и чрезвычайные ситуации)
Тактика лечения полового члена, мошонки, яичек или семенного канатика должна быть, насколько возможно, консервативной и в частности заключаться в остановке кровотечения, хирургическом очищении и раннем восстановлении.
● Повреждения полового члена с разрывом фасции Бака должны быть ушиты, что предотвращает кровотечения и помогает избежать дальнейшего искривления полового члена во время эрекции. Если потеряна значительная часть кожи, следует укрыть пещеристые тела кожей, что осталась целой, и наложить стерильную влажную повязку.
● Мошонка хорошо васкуляризована и ее ранения не требуют слишком интенсивного хирургического очищения.
❍ Большинство проникающих ранений мошонки должны быть обследованы с целью выявления возможных повреждений яичек и снижения риска образования гематомы.
❍ Большинство частичных отрывов мошонки хорошо лечатся путем наложения первичных швов в 2 слоя абсорбирующим 3.0 шовным материалом.
❍ Первичное закрытие можно проводить у лиц, не получивших опасных для жизни ранений и у которых повреждение мошонки произошло менее 8 часов назад. Дренаж Пенроуза или малый закрыто-отсасывающий дренаж может быть установлен для снижения возможности образования гематомы.
● При ранениях яичек важно сохранить как можно больше их ткани.
❍ Часть паренхимы, выпячивающей из раненого яичка, надо отсечь и ушить белковую оболочку абсорбирующим матрасным швом.
❍ Яичко укладывают в мошонку или обертывают влажной марлей.
❍ Следует избегать резекции яичка, разве что оно безнадежно повреждено и лишено кровоснабжения.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 19 Гинекологические травмы и неотложные состояния
Вступление
Современный состав регулярных войск включает 14% женщин, многие из которых подвергаются такому же риску получения боевых ранений, как и их коллеги мужчины. В этом разделе речь идет об акушерских и гинекологических неотложных состояниях, которые могут нуждаться в лечении в развернутом лечебном учреждении, особенно в случае невоенных военных операций.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ
Вульва
● Повреждения вульвы включают разрывы и гематомы.
❍ Разрывы, которые являются поверхностными, чистыми и длительностью до 6 ч., можно первично зашить рассасывающимися нитями. Рекомендовано провести санацию нежизнеспособной ткани.
♦ Глубокие разрывы необходимо осмотреть и исследовать, чтобы исключить наличие повреждений уретральной, анальной и ректальной слизистой оболочки или травмы мягких тканей вокруг клитора.
♦ Установка уретрального катетера поможет определить повреждения. Если такие повреждения обнаружены, рекомендуется наложить один слой тонких (4.0 или меньших) швов, которые рассасываются, оставив на месте катетер. Травмы ректальных тканей и тканей вокруг клитора зашивают подобным образом.
♦ Анальные разрывы лечат сведением порезанных краев анального сфинктера рассасывающимися нитями 0 или 1 размера. Предписания по лечению аноректальных ранений должны включать отведение калового потока.
♦ Антибиотики (цефалоспорин второго поколения) рекомендовано использовать при наличии инфицированных ран.
● Травмы вульвы могут вызывать подфасциальные (под диафрагмой таза) гематомы.
❍ Поскольку более глубокий слой подкожной фасции не присоединен спереди к ветке лобковой кости, гематома может свободно распространиться к передней брюшной стенке.
❍ Большинство влагалищных гематом лечатся консервативно.
❍ Необходимо применять внешнее прижимание и прикладывание пакетов со льдом, пока не будет обеспечен гемостаз с помощью серийного обследования вульвы, влагалища и прямой кишки.
❍ Гематомы могут препятствовать нормальному мочеиспусканию, а потому может возникнуть необходимость установления постоянного катетера.
❍ Может возникнуть потребность надрезать обширные гематомы и наложить лигатуры на кровоточащие сосуды (обычно вены) во избежание некроза кожи.
❍ Признаки шока в сочетании со снижением гематокрита наталкивают на мысль о возможности забрюшинного распространения. УЗИ и КТ удобны для определения забрюшинного распространения, которое нельзя диагностировать на основе клинического осмотра.
Влагалище
● Травмы влагалища могут вызывать разрывы и, реже, надфасциальные (над диафрагмой таза) гематомы.
● Травмы влагалища наблюдаются примерно у 3,5% женщин с травматическими переломами таза. Сопутствующие урологические травмы, чаще всего травмы мочевого пузыря и/или уретры, описаны у около 30% пациенток с вагинальными травмами.
● Тщательный осмотр и пальпация влагалища и ректовагинальный осмотр необходимы для установления влагалищной травмы и определения потребности дальнейшего урологического обследования / диагностической визуализации. В связи с нестабильностью таза (в случаях переломов) или с болью может возникнуть необходимость использования седативных средств или анестетиков — чтобы провести обследование.
● Вагинальные разрывы обычно сопровождаются кровотечениями, иногда сильными, из хорошо васкуляризованного влагалища.
● Разрывы лечат по такой же схеме, какие и разрывы вульвы (описано выше).
● Вагинальные гематомы обычно сопровождаются сильным ректальным давлением и диагностируются пальпацией твердых болезненных новообразований, которые выпячиваются в латеральную стенку влагалища.
Вагинальные гематомы лечат надрезами, удалением, наложением лигатуры и тампонированием.
● Неустановленные вагинальные травмы могут вызвать диспареунию, внутритазовый абсцесс и образование свищей.
Матка / шейка матки
● Травмы матки и шейки матки чаще всего диагностируют при беременности, но могут также быть следствием проникающей вагинальной или абдоминальной травмы.
● Неинфицированные простые цервикальные разрывы лечат для оптимизации восстановления нормальной анатомии (и возможного снижения риска истмикоцервикальной недостаточности или стеноза с дисменореей вследствие плохого заживления). Можно использовать рассасывающиеся нити номер 0.
● Острые проникающие травмы, которые затрагивают дно матки обычно вызывают небольшие кровотечения, поэтому их можно лечить без восстановления хирургическим путем.
Повреждения стенок матки, которые сопровождаются кровотечением, можно лечить хирургическим путем с помощью рассасывающихся нитей номер 0.
● Травмы, которые затрагивают боковые стенки матки, могут вызывать сильные кровотечения, которые обычно можно сдержать с помощью постепенного наложения лигатуры на восходящие и нисходящие ветви маточной артерии, как это описано в акушерском разделе "Атония матки".
Кровотечения, которые не останавливаются наложением лигатуры, а также обширные деформирующие повреждения матки и шейки матки лечат путем гистерэктомии.
● В целях профилактики назначают антибиотики.
Придатки
● Фаллопиевы трубы.
❍ Повреждение стенок фаллопиевых труб из-за нарушенной внематочной беременности или травмы лечат путем сальпингэктомии, если есть значительное повреждение труб из-за риска последующих или повторных внематочных беременностей в случаях, если повреждения останутся на месте. Если повреждения равноценны линейной сальпинготомии, сначала обеспечьте гемостаз, а затем заживление вторичным натяжением.
❍ Мезосальпинкс перевязывают или прижигают, после чего на трубу накладывают лигатуру и отрезают в месте соединения с дном матки.
ОСНОВНЫЕ ШАГИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОЛНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
● Наложите лигатуру/прижгите круглые связки (рис. 19 1).
Рис. 19 1. Абдоминальная гистерэктомия — вид спереди.
● Разрежьте передний листок широкой связки с двух сторон, тогда продолжите срединную линию для надреза пузырно-маточной складки.
● Призовите мочевой пузырь в нисходящем направлении с помощью тупого отделения (и, при необходимости, острого отделения) от нижнего сегмента матки и шейки матки. *
● Для сохранения придатков сожмите / разрежьте / наложите лигатуру на собственные связки яичника и фаллопиевы трубы у места их соединения с дном матки (Рис. 19 2).
● Придатки нужно сохранить, если нет показаний к удалению.
● Чтобы удалить придатки с маткой, сожмите / разрежьте / наложите лигатуру на подвешивающую связку яичника после того, как будет сделано отверстие в заднем листке широкой связки над мочеточником.
● Сделайте надрез задней части брюшины, чтобы мобилизовать придатки по направлению от (если их сохраняем) или к (если удаляем) матке.
● Сделайте надрез на той части брюшной стенки, которая расположена над ректовагинальной частью, после чего приведите прямую кишку в направлении вниз и от задней стенки влагалища с помощью тупого отделения (рис. 19 3). *
● Сожмите / разрежьте / наложите лигатуру на маточные артерии вдоль боковой поверхности матки в месте ее соединения с шейкой, оставаясь в пределах 1 см матки, чтобы избежать повреждения мочеточников.
Рис. 19 2. Абдоминальная гистерэктомия — вид со стороны придатков.
● Сожмите / разрежьте / наложите лигатуру на оставшиеся кардинальные связки, парацервикальную ткань и крестцово-маточные связки с помощью последовательных небольших стежков, пока не достигнете места соединения матки и шейки; каждый стежок должен располагаться медиально относительно предыдущего, чтобы избежать повреждения мочеточника и мочевого пузыря.
● Наложите крестообразную скобу на влагалище под шейкой матки.
● Сделайте поперечный разрез влагалища и удалите матку (и присоединенные придатки, если нужно).
● Сшейте влагалищную манжетку, убедитесь, что не зацепили мочевой пузырь.
__________________________
* В случае прочного сращения шейки матки и мочевого пузыря или прямой кишки в неотложных обстоятельствах, или при наличии кровотечения с затрудненной видимостью, можно провести супрацервикальную гистерэктомию. После мобилизации мочевого пузыря и прямой кишки от матки и наложение лигатуры на маточные артерии дно матки поперечно отрезают от шейки матки с помощью ножа. После этого шейку матки зашивают бейсбольным швом, придерживаясь медиальной позиции относительно перевязанных маточных артерий.
Рис. 19 3. Абдоминальная гистерэктомия — вид сзади.
❍ Ненарушенную ампулярную / истмическую внематочную беременность можно лечить линейной сальпинготомией с удалением внематочной беременности. Трубный надрез оставляют открытым для заживления вторичным натяжением.
❍ Ненарушенная или нарушенная корнеальная / интерстициальная внематочная беременность требует клиновидной резекции рога матки с сальпингэктомией.
❍ Внематочную беременность, которая сопровождается спонтанным абортом в брюшную полость через конец трубы, необходимо удалить, но трубу можно оставить на месте, если удалось достичь гемостаза.
● Яичник.
❍ Разорванную кисту яичника нужно лечить энуклеацией (кистэктомией) с помощью удаления стенок кисты из яичника, после чего прижигают или накладывают лигатуру на кровоточащие сосуды, которые обычно расположены у основания кисты.
❍ Перекрут объемных образований в яичниках сперва лечат оценкой яичника.
♦ Раскрутите яичник и/или фаллопиеву трубу. Если он выглядит здоровым, с постоянным кровоснабжением, то его можно оставить на месте.
♦ Если в яичнике имеется крупная (> 4 см), простая на вид киста, то ее можно дренировать, а стенки удалить. Для достижения гемостаза могут использоваться узловатые швы тонкой мононитью или электрокоагуляция.
♦Если яичник выглядит темным после раскручивания, проведите сальпингоофорэктомию с помощью наложения лигатуры сначала на подвешивающую связку яичника (после определения мочеточника), а затем на собственную связку яичника и фаллопиеву трубу.
❍ Кровотечение из подвешивающей связки яичника, которая возникла вследствие проникающей абдоминальной травмы, лучше всего лечить наложением лигатуры с сальпингоофорэктомией.
ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА
● Разрыв ветви подчревной артерии может вызвать возникновение забрюшинной гематомы.
● Большое количество крови может накопиться в широкой связке, что проявляется некоторыми симптомами. Разрез гематомы может тянуться вплоть до уровня почечных сосудов. Гематома может быть обнаружена во время неотложной операции или же подозрение на нее может возникнуть вследствие признаков шока, свидетельствующих о внутреннем кровотечении.
● Забрюшинную гематому можно лечить перевязкой подчревной артерии с пораженной стороны. Двусторонняя перевязка подчревной артерии может быть необходима для гемостаза. Матка, трубы и яичники можно оставить на месте, если они жизнеспособны и нет показаний для их удаления.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ / АКУШЕРСКИЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
● Острые вагинальные кровотечения, не связанные с травмами.
❍ Вагинальные кровянистые выделения ярко-красного цвета, количество которых превышает вместимость одной большой прокладки в час, считается вагинальным кровотечением.
Начальная терапия включает тест на беременность и вагинальное обследование.
♦ Если пациентка не беременна, назначают гормональное лечение 25 мг премарина внутривенно или 50 мг пероральных эстрогенсодержащих противозачаточных таблеток каждые 6 часов.
◊ Если наблюдается эффект от гормонального лечения, необходимо продолжить прием перорального противозачаточного средства 4 раза в день в течение 5-7 дней и одновременно провести более точную диагностику и разработать план лечения.
◊ Если в течение 24 часов кровотечение существенно не уменьшилось, рационально провести дилатацию и кюретаж. Если массивная кровопотеря продолжается, необходимо провести визуализирующие и коагуляционные исследования, чтобы определить курс дальнейшего лечения.
♦ У беременных пациенток массивное кровотечение из цервикального отверстия с размером матки < 20 недель (дно на/или ниже уровня пупка пациентки) указывает на спонтанный аборт. Нужно провести дилатацию и вакуумэкскохлеацию.
◊ Внематочная беременность редко сопровождается острыми кровотечениями, но такой вариант не стоит отбрасывать, если у пациентки острый живот или если при кюретаже получено мало ткани.
◊ У беременных пациенток с размером матки, что соответствует третьему триместру (> 4 см над пупком при одиночной беременности), влагалищное кровотечение обычно указывает на отслоение или предлежание плаценты.
◊ Необходимо будет провести неотложное кесарево сечение, если маточное кровотечение не прекратится в течение нескольких минут.
◊ После извлечения плода и плаценты персистирующее кровотечение, которое нельзя остановить консервативным лечением, может потребовать гистерэктомии (см. "Срочное кесарево сечение и атония матки").
◊ Беременные пациентки (матери) с острым вагинальным кровотечением с отрицательным или неизвестным резус-фактором должны получать анти-Rh иммуноглобулин 300 мг внутримышечно.
❍ Геморрагическая масса во влагалище — вероятнее всего рак шейки матки.
❍ После установления уретрального катетера необходимо сделать тампонаду кровотечения из влагалища. Наложение швов обычно нецелесообразно и может ухудшить кровотечение.
СТРЕМИТЕЛЬНЫЕ ВАГИНАЛЬНЫЕ РОДЫ
● Подготовка.
❍ Запасы, необходимые для принятия родов, это повидон-йодированные губки, шприц 10 см3, лидокаин, два зажима Келли, окончатый зажим, сухие полотенца, спринцовка и ножницы.
❍ Для родов пациентку нужно положить на левый бок.
❍ Сердцебиение плода определяется каждые 15 минут до потуг и после каждой схватки во время потужного периода с помощью сосудистого аппарата Допплера.
Нормальное сердцебиение плода-от 120 до 160 ударов в минуту.
Частота сердцебиения часто снижается при схватках, но должна вернуться к норме перед началом следующих схваток.
Если частота сердцебиения плода падает ниже 100 ударов в минуту и удерживается на таком низком уровне дольше, чем 2 минуты, нужно рассмотреть возможность проведения кесарева сечения.
❍ При поступлении пациентки нужно осмотреть шейку матки, чтобы определить степень расширения и расположение плода. Для того, чтобы у женщины начались потуги, шейка матки должна быть полностью расширена (10 см) и не должна ощущаться вокруг головы плода. Если головы ребенка не видно, немедленно начинайте кесарево сечение. Если возникают сомнения и есть возможность провести УЗИ, то эту возможность необходимо использовать, чтобы определить предлежание плода.
● Роды.
❍ Когда у пациентки начнутся потуги, согните бедра, чтобы оптимально открыть таз. Пациентка может лежать на спине или наклонена влево. Ассистенты должны поддерживать ноги во время потуг и расслаблять их в промежутках между схватками.
❍ Очистите промежность стерильным раствором повидон-йода. Если это первые роды пациентки, промежность надо обезболить лидокаином на случай, если будет необходима эпизиотомия. Профилактическую эпизиотомию не очень поддерживают, но она может быть необходимой, если плод крупный или предполагаются разрывы.
❍ Голова плода рождается путем разгибания. Процессу можно поспособствовать надавливанием на подбородок плода через промежность. Кроме того, чрезвычайно важно контролировать темп появления головы второй рукой.
❍ Если необходима эпизиотомия, ее делают в задней срединной линии от вагинального отверстия примерно на 1/2 длины промежности и на 2-3 см во влагалище.
❍ После появления головы необходимо провести отсасывание изо рта и носа и пропальпировать шею, чтобы выявить обвитие пуповины. Если оно есть, его необходимо уменьшить, размотав над головой плода, или, если оно не уменьшается, — двойным зажимом и отрезанием.
❍ Далее врач кладет руки вдоль теменных костей, и пациентку просят тужиться снова, чтобы вытянуть переднюю часть плеча. Легкое направленное книзу вытягивание дает возможность плечу пройти мимо лобковой кости, а плод должен быть направлен вперед, чтобы позволить второму плечу выйти. Обычно остальное тело появляется быстро. Заверните новорожденного в сухие полотенца.
❍ После рождения плода необходимо дважды зажать пуповину и перерезать ее. Плацента обычно выходит в пределах 15 минут после рождения ребенка, хоть этот процесс может занять и до 60 минут. На выход плаценты указывает поднятие дна матки, удлинение пуповины и струя крови. Во время ожидания можно осуществлять легкое давление на пуповину, однако активный массаж матки и чрезмерное вытягивание могут вызвать осложнения.
❍ После выхода плаценты пациентке необходимо начать инфузию лактата Рингера с 20 единицами окситоцина (питоцина). Окситоцин можно также ввести внутримышечно, если нет возможности ввести его внутривенно. Если окситоцина нет, в качестве альтернативы можно применить метилергометрин (Метергин) 0,2 мг внутримышечно или разрешить пациентке грудное кормление младенца.
Плаценту необходимо осмотреть на наличие дефекта, что может указывать на задержку фрагментов в полости матки.
● Обзор и восстановление.
❍ После выхода плаценты необходимо осмотреть влагалище и шейку матки относительно разрывов. Нисходящее пальцевое прижатие на заднюю часть влагалища и давление на дно матки (с помощью ассистента, если это возможно) будет способствовать визуализации шейки матки. Затем используется окончатый зажим, чтобы захватить и осмотреть всю шейку матки.
❍ Влагалище необходимо осмотреть с особым вниманием до нижнего свода. Промежность и периуретральную зону также нужно осмотреть. Разрывы влагалища и шейки матки можно зашить с помощью 3.0 VICRYL или эквивалентного шовного материала непрерывным или узловатым швами.
❍ Если имеется разрыв анального сфинктера, его необходимо восстановить с помощью рассасывающихся нитей размера 2.0, прерывистым одинарным или восьмеркоподобным швом.
❍ Если разрыв затрагивает прямую кишку, ректовагинальную перепонку нужно восстановить прерывистым швом материалом 3.0 VICRYL. Второй слой, который перекрывает подлежащие ткани, уменьшит риск расхождения. Необходимо позаботиться об асептике. Если обнаружен большой разрыв, может потребоваться седалищная блокада или спинальная анестезия.
❍ Пациентки с периуретральным разрывом могут нуждаться в уретральной катетеризации. Кроме разрывов, могут также возникать гематомы в вульве, влагалище или забрюшинном пространстве. Относительно лечения см. "Гинекологические травмы".
НЕОТЛОЖНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
● Показания.
❍ Частота сердцебиения плода падает ниже 100 ударов в минуту и остается на таком уровне более 2 минут.
❍ Острое маточное кровотечение длится больше, чем несколько минут (что может свидетельствовать об отслойке или предлежании плаценты).
❍ Заднее предлежание или поперечное положение плода.
● Пациентка должна лежать с наклоном влево с пакетом для внутривенного вливания или полотенцем, которые смещают матку влево. Она должна пройти короткую процедуру подготовки зоны ниже груди до середины бедра. Основной набор инструментов для абдоминальных операций должен содержать большинство инструментов, которые вам понадобятся.
● Основные шаги при проведении неотложного кесарева сечения (рис. 19 4).
❍ Проникните в брюшную полость через нижнюю часть срединной линии.
❍ Определите и сделайте надрез складки брюшины мочевого пузыря поперек и отсепарируйте мочевой пузырь, чтобы оттянуть его с поля.
Рис. 19 4. Неотложное кесарево сечение. (a) Разрез матки. (b) Извлечение плода. (c) Новорожденный на животе. (d) Выведение дна матки на поверхность.
❍ С помощью скальпеля сделайте аккуратный поперечный надрез матки вдоль нижнего ее сегмента (в месте, где стенки матки становятся тоньше).
❍ Когда будет видно амниотическую оболочку, расширьте надрез в сторону тупо или осторожно используя перевязочные ножницы. Избегайте маточных сосудов по бокам. При необходимости надрез можно продлить до одного или двух боковых краев J-образным вертикальным разрезом.
❍ Поднимите видимую часть плода в сторону до разреза; ассистент в это время должен обеспечивать давление на дно матки.
❍ После извлечения плода сделайте отсасывание из носа и рта, пережмите и перережьте пуповину. Передайте ребенка для дальнейшего ухода.
❍ Проинструктируйте анестезиолога, чтобы ввести 2 грамма "Цефазолина" (ANCEF) после зажима пуповины.
❍ Дайте плаценте выйти, способствуя этому легким натяжением пуповины и массажем матки.
❍ Начните применение окситоцина, если он доступен, согласно описанной ранее процедуре.
❍ С помощью губки очистите внутреннюю часть матки и активно массируйте дно матки, чтобы она сократилась.
❍ Быстро зашейте разрез шовным материалом 0 VICRYL. При условии достижения гемостаза при поперечных разрезах применяют однослойный (непрерывный, замкнутый) шов. Избегайте зацепления боковых сосудов. Если разрез имеет вертикальное продолжение, зашейте двумя или тремя слоями.
❍ После обеспечения гемостаза зашейте фасции и брюшную полость обычным способом.
❍ В редких случаях продолжения маточного кровотечения проведите оценку и осуществляйте лечение согласно процедурам, описанным в подразделе "Атония матки".
АТОНИЯ МАТКИ
● Чаще всего послеродовые кровотечения являются следствием атонии матки (неспособности матки сокращаться).
Когда матка не сокращается после отделения плаценты, кровотечение может быть массивным и летальным.
● Начальное лечение должно включать ручное исследование матки на предмет остатков плаценты. Без анестезии эта процедура болезненна. Вокруг пальцев того, кто проводит осмотр, обматывают открытую губку. Другую руку кладут на дно матки пациентки и применяют нисходящее давление. Аккуратно проведите пальцы сквозь открытую шейку матки и пальпируйте для выявления остатков плаценты. Матка изнутри должна быть гладкой, а остатки плаценты на ощупь похожи на мягкую массу тканей. Их можно удалить вручную или с помощью кюреты, если она есть.
● Если тканей не найдено, используйте обе руки, чтобы провести активный массаж матки для улучшения ее тонуса.
● Стоит также использовать медицинские препараты, если они доступны. Окситоцин можно применять медленным внутривенным струйным введением дозами по 40 единиц на 1000 см3 или до 10 единиц внутримышечно, но ни в коем случае не резким внутривенным введением. Хоть вероятность их доступности мала, можно рассмотреть возможность применения других медицинских препаратов, таких как метилэргометрин, динопростон (простин) и мизопростол (цитотек).
● Если нет доступных медицинских препаратов, нужно поощрить пациентку к кормлению грудью с целью стимуляции сосков, чтобы повысить выделение эндогенного окситоцина.
Если послеродовое кровотечение не удается остановить консервативными средствами, необходимо провести лапаротомию (если кровотечение произошло после вагинальных родов).
● Можно попробовать провести интраоперационный массаж дна матки.
● Если вследствие массажа тонус матки не улучшится, необходимо наложить лигатуры на маточные артерии последовательным способом. Начинайте от восходящей ветви возле соединения верхней и нижней частей матки. Используя хромированный кетгут номер 0 или 1, наложите шов через медиальную часть миометрия к артерии спереди назад. Далее нить выводится через соседнюю широкую связку и завязывается. Если двусторонняя лигатура восходящей ветви не может контролировать кровотечение, необходимо наложить лигатуру на нисходящую ветвь на уровне крестцово-маточной связки. Если же это не поможет, рассмотрите возможность наложения двусторонней лигатуры подчревной артерии. Если это также не поможет, переходите к гистерэктомии, как описано в гинекологической части этого раздела.
НЕОНАТАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
● Сразу после рождения необходимо оценить потребность каждого младенца в реанимации. Средства, которые могут при этом понадобиться, это теплые полотенца, спринцовка, стетоскоп, проточно наполняемый или самонаполняющийся мешок с источником кислорода, ларингоскоп и лезвие, катетер для отсасывания и эндотрахеальная трубка. Два препарата, которые могут понадобиться, это эпинефрин 1:10000 и налоксон (наркан) 0,4 мг/мл.
● Около 90% доношенных детей рождается без факторов риска, с чистыми околоплодными водами, поэтому единственное, что нужно сделать — это вытереть, провести отсасывание и продолжать наблюдение.
Если ребенок родился в срок < 36 недель или если при рождении в жидкости имеется меконий, за младенцем необходимо внимательнее наблюдать.
❍ В течение первых 30 секунд после рождения оботрите и стимулируйте ребенка, разместите его так, чтобы открылись дыхательные пути, и, если цвет кожи неудовлетворительный, дайте свободный кислород.
❍ Через 30 секунд оцените частоту сердцебиения. Если она составляет < 100, начинайте применять вентиляцию с положительным давлением. После 30 секунд вентиляции проверьте частоту сердцебиения еще раз. Если она составляет < 60, необходимо начинать компрессию грудной клетки. После 30 секунд компрессии грудной клетки проверьте частоту еще раз. Если частота сердцебиения остается < 60, введите эпинефрин. Эпинефрин можно вводить через пуповинную вену или через эндотрахеальную трубку. Способ введения должен определяться уровнем опытности медицинской бригады. Доза-0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10000.
❍ Если частота сердцебиения становится выше 100, прекратите вентиляцию положительного давления, но продолжайте подавать свободный кислород. Если матери дали дозу средства для наркоза в течение 4 часов перед родами, а вентиляция положительного давления позволила вернуть нормальное сердцебиение и цвет кожи, но остались проблемы с дыхательными усилиями, то это является показанием к применению налоксона. Введите налоксон внутривенно, внутримышечно или эндотрахеальным путем в дозе 0,1 мг/кг.
● Если в любой момент во время проведения реанимационных мероприятий частота сердцебиения превысит 100 — при хороших респираторных усилиях, тонусе и цвете кожи, — ребенка можно переводить в группы наблюдения.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 20 Ранения и повреждения позвоночника и спинного мозга
Вступление
Военные ранения позвоночника с повреждением или без повреждения спинного мозга могут отличаться от аналогичных травм у гражданского населения. Военные ранения часто открыты, контаминированы и преимущественно соединены с повреждением других органов.
Придерживаясь принципов ABC [airway (воздухоносные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение)] и расширенного жизнеобеспечения при травмах (ATLS), тактика лечения предусматривает такие меры:
● Начальная стабилизация позвоночника для предотвращения ухудшения неврологического состояния.
● Диагностика.
● Окончательная стабилизация позвоночника.
● Функциональное восстановление.
В случае тотальных повреждений вероятность неврологического восстановления невелика и мало зависит от неотложного хирургического вмешательства. Однако при условии частичных повреждений с последующим неврологическим восстановлением неотложная хирургическая декомпрессия часто оказывается успешной.
Пока не истек спинальный шок, возникший вследствие травмы, следует предполагать, что раненый со значительным повреждением позвоночника потенциально имеет неврологические поражения, а значит должен получить соответствующую медицинскую опеку и соответствующие условия транспортировки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классифицируя повреждения и оказывая медицинскую помощь лицам с ранением позвоночника, следует учитывать следующие четыре признака:
● Характер травмы (открытая или закрытая).
● Неврологический статус: сложный, несложный, удовлетворительный.
❍ В условиях тотального повреждения после периода спинального шока (обычно он длится 48-72 ч.; признак его прекращения — восстановление бульбокавернозного рефлекса) отсутствуют неврологические функции ниже уровня ранения.
● Локализация ранения: шейное, грудное, поясничное или крестцовое.
● Степень разрушения костей и связок: стабильный, нестабильный.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СПИННОГО МОЗГА
● Повреждение спинного мозга является следствием как первичных, так и вторичных факторов.
❍ ПЕРВИЧНЫЕ: начальное механическое повреждение вследствие локальной деформации и передачи энергии удара (первичный повреждающий каскад). Эту фазу повреждения преимущественно невозможно предотвратить.
♦ Высокоскоростные ранения околопозвоночной области пулями или осколками могут повлечь повреждение спинного мозга даже без прямого поражения. Резкое расширение тканей вокруг раневого канала или фрагментация снаряда или костей с образованием вторичных отломков приводят к повреждениям без каких-либо прямых деструкций позвоночника.
Разрушительный характер высокоскоростных ранений обусловливает нецелесообразность декомпрессионной ламинэктомии для лечения таких ранений.
❍ ВТОРИЧНЫЕ: Каскад биохимических и клеточных процессов, обусловленных первичными факторами, вызывает повреждения на клеточном уровне и даже гибель клеток (вторичный повреждающий каскад).
Решающими во время врачебного ухода раненых с травмами спинного мозга являются меры, минимизирующие роль вторичных повреждений, обусловленных гипоксией, гипотензией, гипертермией и отеком.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЦЕЛОСТНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА
В позвоночнике выделяют три структуральных столба (см. табл. 20 1):
● Передний.
● Средний.
● Задний.
Таблица 20 1. Элементы прочности позвоночника
Столб Костные элементы Соединительнотканные элементы
Передний Передние две трети тел позвонков Передняя продольная связка.
Передние части волокнистых колец
Средний
Задние трети тел позвонков.
Ножки дуг позвонков Задняя продольная связка.
Задние части волокнистых колец
Задний
Пластинки дуг позвонков.
Остистые отростки.
Дугоотростчатые суставы Желтые связки. Межостистые связки
● Травмы возникают вследствие действия прямых проникающих сил или в результате различных комбинаций сил сгибания, осевой нагрузки, вращения и растяжения.
● Нестабильность может возникнуть как результат тупой травмы или вследствие огнестрельного / осколочного ранения. Чаще всего нестабильность вызывают травмы, обусловленные взрывом.
● Боковая рентгенография (должна охватывать соединения между последним шейным и первым грудным позвонками) может выявить нестабильность шейного отдела позвоночника, о чем свидетельствуют:
❍ Сагиттальное смещение или смещение на 3,5 мм и более.
❍ Угловое искривление на 11 градусов или более (боковая проекция).
❍ Однако в случае тяжелых травм диагностическая точность и роль боковых рентгенограмм для оценки стабильности шейного отдела позвоночника при сгибании и разгибании значительно ограничены. Если после первоначального обследования невозможно однозначно диагностировать стабильность шейного отдела позвоночника, следует обеспечить внешнюю иммобилизацию шеи, пока вопрос стабильности не будет решен окончательно.
Компьютерная томография очень точно отражает анатомическую структуру позвоночника и должна применяться в военно-полевых условиях.
Проявления дают основания предполагать у раненых нестабильность (и требуют стабилизации позвоночника):
● Жалобы раненого на чувство неустойчивости (поддерживает голову руками).
● Боли в области позвоночника.
● Повышенная чувствительность вдоль средней линии над остистыми отростками.
● Неврологический дефицит.
● Измененное психическое состояние.
● ПОДОЗРЕВАЕМОЕ, но НЕ ДОКАЗАННОЕ повреждение.
ТРАНСПОРТИРОВКА РАНЕНЫХ
Самое важное на поле боя сохранить жизнь раненого бойца и медицинского работника. В этих обстоятельствах ЭВАКУАЦИЯ В БОЛЕЕ ЗАЩИЩЕННУЮ ЗОНУ ИМЕЕТ ПРИОРИТЕТ ПЕРЕД ИММОБИЛИЗАЦИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА. Эффективность использования на поле боя шейных ортезов или ортопедических досок при ПРОНИКАЮЩИХ ранениях позвоночника не подтверждается фактами.
ПЕРЕНОС РАНЕНЫХ
● Шейный отдел позвоночника.
❍ Шея не должна быть излишне разогнута.
❍ Для восстановления проходимости дыхательных путей:
♦ Если необходимо, проведите эндотрахеальную интубацию с одновременной стабилизацией шеи.
♦ Если интубировать не удается, может потребоваться операция крикотиреотомии.
❍ Голова должна быть размещена на одной линии с телом.
♦ Для переноса раненого требуется несколько человек, один из которых стабилизирует шею.
♦ Примените методику перекатывания раненого (log rolling) на твердую доску. Наиболее опытное лицо при этом стабилизирует положение шеи.
❍ Жесткий шейный ортез и мешочки с песком обеспечивают стабилизацию шеи во время транспортировки. Голову и тело раненого следует прижать к устройству, на котором переносят раненого, и зафиксировать.
● Грудной и поясничный отделы позвоночника.
❍ Примените метод перекатывания раненого (log rolling) или воспользуйтесь помощью двух человек.
♦ Двух человек может быть недостаточно в случае с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Обеспечьте защиту шейного отдела.
❍ При отсутствии ортопедической доски временные носилки могут быть изготовлены из подручных материалов.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Шейный отдел позвоночника
Во всех случаях потенциально нестабильный после травмирования шейный отдел позвоночника нуждается в иммобилизации с помощью шейного ортеза независимо от того, нужна ли HALO-иммобилизация. Однако HALO-аппарат не следует устанавливать ПЕРЕД эвакуацией раненого до специализированного учреждения, где нейрохирург или хирург-ортопед смогут установить HALO-аппарат и выполнить коррекцию повреждения.
● Показания для применения HALO-аппарата:
❍ Роль HALO-иммобилизации в условиях боевых действий крайне ограничена. При непроникающих травмах шейного отдела позвоночника иммобилизация с применением шейного ортеза или мешочков с песком — достаточно эффективная мера перед оказанием специализированной помощи.
❍ Для скелетного вытяжения нужны веские показания (например, смещение в дугоотростчатых суставах или вызванный взрывом перелом с незначительным нарушением неврологического статуса); далее следует наложить щипцы Гарднера-Уэллса для вытягивания шейного отдела позвоночника и обеспечить достаточное натяжение грузом массой 10-20 фунтов (4,5-9 кг), направленный в одну линию с позвоночником (см. рис. 20 1, табл. 20 2). Когда вытяжение настроено, следует рентгенографически убедиться, что состояние не диагностированных повреждений связок не ухудшается вследствие действия тяги. Не применяйте скелетную вытяжку при повреждениях затылочно-шейных соединений, поскольку это может привести к экзартикуляции головы от позвоночника.
Рис. 20 1. Щипцы Гарднера-Уэллса для вытяжки шейного отдела позвоночника.
❍ Иммобилизация с помощью шейного ортеза при открытых ранениях шейного отдела позвоночника имеет ряд ограничений. Шейный ортез затрудняет уход за ранами мягких тканей, поэтому в случае проникающих ранений шеи, сочетающихся с костной нестабильностью, должно применяться вытяжение по Гарднеру-Уэллсу.
Грудной и поясничный отделы позвоночника
● Хотя особенности строения грудной клетки обуславливают ее значительную ротационную устойчивость, это не ограждает ее от повреждений.
● Кровоснабжение спинного мозга особенно уязвимо между Т4 и Т6, где позвоночный канал наиболее сужен. Даже небольшие деформации в этом участке могут приводить к повреждениям спинного мозга.
● Среди гражданского населения компрессионные повреждения чаще всего случаются в участке между Т10 и L2. Однако среди участников боевых действий преобладают вызванные взрывом переломы в нижней поясничной области (L3 и ниже). Особенность этих повреждений заключается в том, что подвздошный гребень является "врожденным" фактором стабильности таких переломов.
● Большинство "взрывных" переломов происходят из-за осевой нагрузки и происходят в области между T10 и L2. Эти переломы опасны для спинномозгового канала и отличаются прогрессирующей угловой деформацией. Часто они сопровождаются значительными неврологическими расстройствами.
● Оценивать эффективность хирургической стабилизации и декомпрессии спинного мозга надо, опираясь на такие совершенные методы исследования, как компьютерная томография и / или магнитно-резонансная томография.
Таблица 20 2. Наложение щипцов Гарднера-Уэллса
Шаг Процедура Комментарий
1 Исследуйте место крепления:
1 см над ухом, на уровне
наружного слухового отверстия. Избегайте участков с вдавленным переломом черепа.
2 Сбрейте волосы и подготовьте место для крепление игл
3 Сделайте инъекцию местного анестетика:
2 3 мл 1% ксилокаина или другой эквивалентный анестетик; 1 см над ухом, на линии наружного слухового отверстия. Можно пропустить, если раненый без сознания
4 Установите иглы Гарднера-Уэллса:
Введите иглы через кожу до костей черепа, симметрично вдавливая ручки игл. Выпячивание пружинного устройства игл указывает на симметричность закрепления игл (дополнительную информацию см. в инструкции).
5 Пристройте скелетный подъемник:
Используйте блок, закрепленный на передней части рамы кровати, для обеспечения горизонтального направления тяги щипцов. Примените правило 5 фунтов (то есть 5 фунтов (~2,23 кг) груза на каждый уровень повреждения). Переломы в верхней части шеи обычно требуют минимальной силы вытяжки. Контролируйте эффективность извлечения серией рентгенограмм. Размещение игл клещей (с большим смещением вперед или назад) позволяет регулировать положение шейного отдела позвоночника в направлении сгибания или разгибания.
6 Поднимите переднюю часть кровати:
Используйте блоки, чтобы вес тела эффективно
противодействовала силе вытягивания. Узел троса не должен достигать блока, иначе вытягивание не будет происходить.
7 Уменьшение силы вытягивания:
Если рентгенограммы подтверждают, что вправление происходит адекватно, уменьшите груз тяги до 5-15 фунтов (~2,23-6,8 кг). Невправимые или нестабильные переломы следует удерживать с помощью небольшой силы вытяжения — до хирургического вмешательства. Если наблюдается ухудшение неврологического состояния, требуется немедленное хирургическое вмешательство.
8 Ежедневный уход за местом установки игл.
Промывание физраствором и нанесение мази с антибиотиком на месте установки игл (см. Шаг 4). Если нужно, корректируйте положение пружинного устройства.
9 Регулярно осматривайте раненого:
Используя любые средства, переворачивайте раненого каждые 4 часа. Если сначала раненый лежит вниз, сделайте рентгенограммы для уверенности, что вправление происходит эффективно.
Если нет, поворачивайте раненого лишь в пределах 30° вправо и на четверть влево. Использование электрической кровати при повреждениях позвоночника и спинного мозга противопоказано.
10 Если не удается достичь правильного сопоставления, требуется дальнейшее обследование.
Рассмотрите целесообразность применения миелографии, компьютерной томографии и консультации нейрохирурга / ортопеда.
Если сложные ранения головы, груди, живота или конечностей соединены с травмами позвоночника, неотложные усилия по сохранению жизни выходят на первый план и имеют преимущество над установлением точного диагноза и тактике лечения поражений спинного мозга и позвоночника. Во время этих первоочередных мероприятий следует исключить дальнейшие возможные повреждения нестабильных участков позвоночника.
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
Неотложное хирургическое вмешательство при проникающих или закрытых травмах спинного мозга целесообразно только при условии ухудшения неврологического состояния.
● Проникающие повреждения.
❍ Ранения, сочетающиеся с повреждением внутренних органов, требуют прежде всего соответствующего лечения повреждений внутренних органов и применения терапии антибиотиками широкого спектра действия в течение 1-2 недель без интенсивной хирургической очистки спинальных ран. Неподходящее хирургическое очищение и промывание могут привести к менингиту.
❍ Удаление фрагмента из позвоночного канала рекомендовано при условии ухудшения неврологического состояния пациента.
❍ У неврологически стабильных раненых с фрагментами в позвоночном канале отложенное на 7-10 дней хирургическое вмешательство уменьшает проблемы с дуральным протеканием (спинномозговой жидкости) и повышает эффективность репарирования твердой оболочки.
❍ Раненые, не требующие неотложного хирургического лечения, могут находиться на наблюдении с применением мер иммобилизации позвоночника и внутривенного введения антибиотиков. Хирургическую стабилизацию можно провести после эвакуации.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ
Нейрогенный шок
● Индуцированная травмой симпатэктомия с повреждением спинного мозга.
● Симптомы, включающие брадикардию и снижение кровяного давления.
● Лечение:
❍ Жидкостная реанимация для поддержания показателя систолического давления выше 90 мм рт. ст.
❍ Для поддержания кровяного давления можно применить фенилэфрин (50-300 мкг/мин или допамин (2-10 мкг/мин). Сначала проведите жидкостную реанимацию и примените кислород, а затем начинайте поддержание кровяного давления.
Желудочно-кишечный тракт
● Кишечная непроходимость случается часто и требует применения носо-желудочной трубки.
● Предотвращение стрессовой язвы путем терапевтической профилактики.
● Стимуляцию моторики кишечника включительно с применением суппозиториев можно начинать в течение первой недели после ранения.
Тромбоз глубоких вен
● Следует немедленно применить механические методы профилактики.
● Профилактическую химиотерапию начните сразу после остановки острого кровотечения (см. Раздел 11 "Интенсивная терапия и реанимация").
Дисфункции мочевого пузыря
● Нарушения опорожнения мочевого пузыря могут приводить к автономной дисрефлексии и гипертоническому кризу.
● Мочевой пузырь следует опорожнять с помощью перемежающейся или постоянной катетеризации.
● Профилактическая антибиотикотерапия мочевыводящих путей не рекомендована.
Пролежни
● Нарушение целостности кожи начинается уже через 30 минут при условии иммобилизации раненого с гипотензией.
● При длительной транспортировке раненого следует переместить с твердой ортопедической доски на носилки.
● Частое переворачивание и использование подкладных подушек в местах костных выступов, а также заботливое отношение персонала существенно способствуют сохранению нечувствительных конечностей.
● Ежедневно следует осматривать места костных выступов.
● Необходимо своевременно начать физиотерапию для поддержания подвижности всех суставов, чтобы облегчить больному переход в сидячее положение и уход за областью промежности.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 21 Травмы таза
Вступление
● Травмы таза являются нечастыми, однако потенциально летальными повреждениями во время боевых действий.
● Тупые травмы таза могут сопровождаться значительными кровотечениями. Смерть в течение первых 24 часов при этом чаще всего наступает собственно вследствие кровотечения. У гражданского населения показатель уровня смертности от таких повреждений составляет от 18% до 40%.
● Проникающие ранения костей таза преимущественно сочетаются с повреждениями органов брюшной и тазовой полостей.
● Прежде чем определить тактику лечения переломов таза, нужно выяснить, находится ли раненый в гемодинамически стабильном состоянии и стабильны ли механически костные структуры таза.
❍ Если раненый гемодинамически нестабилен, важно выявить все источники кровотечения, поскольку переломы костей таза часто сочетаются с другими угрожающими жизни повреждениями.
❍ С особой внимательностью нужно обследовать живот, грудь и другие участки, где могло бы возникнуть кровотечение.
● Кроме того, требуется полное обследование таза и промежности, чтобы исключить сопутствующие ранения прямой кишки и органов мочеполовой системы, которые могут превращать переломы костей таза в открытые.
● Открытые повреждения требуют раннего распознавания и немедленного вмешательства, чтобы предотвратить высокую смертность вследствие кровотечения или дальнейшего развития сепсиса. Уровень смертности при открытых переломах таза может быть выше 50%.
● Диагностика.
❍ Разница в длине ног, опухание мошонки / больших половых губ или геморрагические пятна на них или ободрана кожа в области таза повышают подозрение о повреждении тазового кольца.
● Промежность, прямую кишку и свод влагалища надо обследовать на предмет возможных разрывов, чтобы исключить открытое повреждение.
● Оцените стабильность таза, держа подвздошный гребень на уровне верхней передней подвздошной ости и толкая его назад. Если при этом в лобковом симфизе различие больше, чем 2,5 см, или половина таза подается назад, то состояние таза оценивается как нестабильное. Такое исследование можно проводить лишь один раз и только с участием наиболее опытного специалиста, поскольку дополнительные манипуляции могут усилить кровотечение.
Следует заподозрить повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, если обнаружена кровь в наружном отверстии мочеиспускательного канала или в моче, или если невозможно ввести катетер Фолея. Такой диагноз подтверждается с помощью ретроградной уретрографии.
❍ Рентгенограммы в переднезадней проекции и, если возможно, рентгенограммы входного и выходного отверстий малого таза подтверждают диагноз. С помощью компьютерной томографии можно точнее установить локализацию и обширность повреждения, однако это не является обязательным в условиях поспешного и неотложного обследования таких ранений.
ТУПЫЕ ТРАВМЫ
● Характер и механизмы такие же, как при травмировании лиц гражданского населения.
❍ Повреждения в результате бокового сжатия характеризуется внутренней ротацией или смещением по срединной линии половины таза. По сути, при таких повреждениях дно таза остается интактным, и эти повреждения, по крайней мере частично, стабильны. Рентгенографически выявляются переломы косых ветвей лобковых костей (спереди) и вертикально конгруэнтные крестцово-подвздошные суставы (сзади). Закрытые повреждения черепа связаны с такими же механизмами. Как правило, при этих повреждениях редко является необходимой значительная трансфузия.
❍ При повреждениях, обусловленных действием сил сжатия в вертикальном направлении, происходит краниальное смещение половины таза, и эти повреждения характеризуются механической нестабильностью. Рентгенографически выявляется расширение лобкового симфиза или переломы вертикальных ветвей лобковых костей (спереди) и вертикальное разрушение крестцово-подвздошного сустава (сзади). При таких повреждениях существует высокая вероятность образования забрюшинных гематом и развития консумптивной коагулопатии. В случае этих повреждений часто возникают кровотечения, что требует переливания большого количества крови и кровезаменителей во время реанимационных мероприятий.
❍ Повреждения под действием сил сжатия в переднезаднем направлении (по типу открытой книжки) характеризуются внешней ротацией половин таза.
Рентгенографически выявляется расширение лобкового симфиза или переломы вертикальных ветвей лобковых костей (спереди) и расширенное (-ые), однако вертикально конгруэнтное (-ые) крестцово-подвздошное (-ые) соединение (сзади). Эти повреждения сопровождаются травмами полых и паренхиматозных органов и угрожающим жизни кровотечением. Это требует переливания большого количества крови и кровезаменителей во время реанимационных мероприятий.
Могут возникать травмы вследствие комбинированного одновременного действия различных механических факторов.
● Большее количество смещений в разных направлениях приводит к более высокому риску кровотечения.
❍ Повреждения под действием сил сжатия в переднезаднем направлении с тотальным разрывом всех связок крестцово-подвздошного сустава обусловливают внутреннюю гемипельвэктомию и наиболее угрожающие кровотечения.
Немедленная стабилизация костей таза (тазовые пояса, простыни, аппарат внешней фиксации, С рама) способствуют уменьшению кровотечения и снижают уровень смертности. Это в частности касается строгой действительности окружения с ограниченным запасом кровезаменителей и других лечебных средств.
● Лечение.
❍ Остановка кровотечения.
♦ Если переломы костей таза сопровождаются кровотечением, нужно рассматривать три его основных источника: артериальное, венозное и губчатокостное. Более 70% кровотечений, связанных с тупой травмой, вызвавшей переломы костей таза, — это венозные кровотечения. Их надо пытаться остановить методами, уменьшающими объем таза и стабилизирующими его механическую прочность.
♦ Уменьшение объема / механическая стабилизация осуществляется следующими методами:
◊ Тугое стягивание таза на уровне больших вертелов простыней или тазовым поясом.
◊ Ручное сжимание таза и обкладывание его мешочками с песком на уровне больших вертелов.
◊ Поверните раненого на поврежденный бок.
◊ Сожмите вместе лодыжки с внутренней ротацией стоп, что дополнительно помогает уменьшить объем таза.
Применение тазовых поясов или простыней дает возможность как можно быстрее начать мероприятия по остановке кровотечения и устранению болевого компонента путем стабилизации таза и уменьшения его внутреннего объема. Аппараты внешней фиксации обеспечивают более долгий период стабилизации, однако их труднее устанавливать и при их применении чаще возникают осложнения. При длительном применении тазовых поясов и затяжек с помощью простыни могут возникать некрозы отдельных участков кожи.
Другие почти 30% переломов сопровождаются артериальным кровотечением и часто нуждаются в процедурных вмешательствах, таких как хирургическая тампонада и/или эмболизация.
● Применение ангиографии было бы очень полезным, однако в условиях военных действий она преимущественно не доступна. Если же есть такая возможность, ангиографическое исследование и ранняя эмболизация у раненых с внутренним тазовым кровотечением и нестабильной гемодинамикой может быть очень эффективной.
● Принимая во внимание, что такая возможность, как правило, существует лишь на этапе 3 медицинской помощи, следующей наиболее эффективной мерой должна быть забрюшинная тампонада, проведенная через надлобковый разрез.
● Надо воздерживаться от попытки вскрытия забрюшинной тазовой гематомы (возникшей при переломе костей таза) изнутри брюшной полости. Ее нужно проводить лишь в крайнем случае.
● Никакие из этих мер не должны задерживать неотложного хирургического вмешательства, направленного на остановку кровотечения, возникшего вследствие сопутствующих ранений.
❍ Открытые тупые травмы требуют:
♦ Немедленной тампонады для остановки кровотечения.
♦ Упорного и полного хирургического очищения.
♦ Стабилизации таза путем внешней фиксации.
♦ Отводной колостомии при ранениях, когда есть риск фекального загрязнения.
❍ Окончательная внутренняя стабилизация таза (пластины, винты и др.) осуществляется вне зоны боевых действий.
Ранения пулями или осколками могут вызывать переломы костей таза.
● Таз в основном остается механически стабильным.
● Нужно обследовать ободочную кишку, тонкую кишку, прямую кишку и мочеполовые органы с целью выявления сопутствующих повреждений.
● Вследствие ранения подвздошных сосудов может возникать массивное кровотечение.
ПРОНИКАЮЩИЕ ТРАВМЫ
● Обследование.
❍ Для выявления сопутствующих повреждений может потребоваться диагностическая лапаротомия.
❍ Нужно провести рентгенографическое исследование переломов, а если возможно, то и компьютерную томографию, чтобы исключить распространение перелома на бедренную кость и тазобедренную впадину.
● Лечение.
❍ Остановка кровотечения и реанимационные мероприятия с переливанием крови и препаратами крови.
❍ Оперативное устранение дефектов полых внутренних органов.
❍ Полное хирургическое очищение ран.
При комбинированных повреждениях полых органов и вертлужной впадины / тазобедренного сустава сустав будет контаминированным, и его надо обследовать и лечить, как описано в Разделе 9, «Повреждения мягких тканей и открытые раны суставов».
● Применение простыни или тазового пояса.
❍ Сложите простыню, чтобы ее ширина была 30-40 см, и просуньте ее под раненым, лежащим лицом вверх, ориентируя середину ее ширины на уровень больших вертелов.
❍ Вместе с напарником, что стоит на противоположной стороне от стола, затяните накрест концы простыни (пояса), сжимая поперек таз.
❍ Закрепите концы простыни большими зажимами Келли (натяните шнурки тазового пояса).
❍ Простыня (пояс) может оставаться в течение 24-48 часов, однако необходимо частое обследование состояния кожи во время более длительного времени их использования.
❍ Контролируйте эффективность фиксации переднезадней рентгенографией таза.
● Методика установки аппарата внешней фиксации таза (рис. 21 1).
❍ Подготовьте к разрезу участки подвздошных гребней.
❍ Сделайте горизонтальный 2-3 см разрез вдоль подвздошного гребня, 2-3 см позади от верхней подвздошной ости.
❍ Тупым способом проникните к подвздошному гребню, осторожно проходя между наружной косой и подвздошной мышцами, чтобы избежать их повреждения и кровотечения.
❍ Для определения угла крыла подвздошной кости таза сначала введите направляющую спицу между мышцей и костью вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости на глубину не более 3-4 см.
Ошибка в определении угла крыла подвздошной кости приведет к неподходящей фиксации и может повлечь нежелательные значительные осложнения.
Рис. 21 1. Установка аппарата внешней фиксации таза.
❍ Определите место на границе между серединой толщины подвздошного гребня ее медиальной третью и приставьте к этой точке кончик 5-миллиметрового резьбового стержня аппарата внешней фиксации.
❍ Начните дрелирование стержнем, углубляясь в подвздошный гребень параллельно относительно направляющей спицы.
❍ Пройдите стержнем между внутренней и внешней кортикальными пластинками, направляя его примерно в направлении большого вертела бедренной кости. При этом нужно прилагать лишь незначительные усилия, поскольку благодаря своей резьбе стержень легко находит путь между компактными пластинками.
❍ Второй стержень устанавливается в гребне на расстоянии 2-3 см позади от первого.
❍ Проверьте прочность крепления обоих стержней. Если она неудовлетворительная, нужно повторить введение стержней, направляя их между пластинками.
❍ Установите таким же образом стержни в контрлатеральном подвздошном гребне.
❍ Сожмите таз, направляя усилие на бока таза (не на стержне!), и для удержания репозиции соедините внешние концы фиксирующих стержней с поперечиной (-ами), которая простирается (-ются) над животом и тазом.
● Методика забрюшинной тампонады.
❍ Подготовьте поверхность нижней части живота и сделайте 8-сантиметровый срединный разрез, который простирается проксимально от лобкового симфиза в направлении пупка.
❍ При необходимости более широкого доступа сначала быстро оцените, какое происхождение имеет основной источник кровотечения - венозное или артериальное. Если артериальное, спланируйте процедуру эмболизации.
❍ Внимательно, чтобы не ранить аномальный сосудистый анастомоз между системами внутренней и наружной подвздошной артерий (корона смерти), найдите край входа в малый таз и просуньте с помощью губчатой палочки первый из трех крупных марлевых тампонов на уровне крестцово-подвздошного сустава ниже от края входа в малый таз.
❍ Второй марлевый тампон просуньте в средней части, под краем входа в малый таз, а третий — ниже мочевого пузыря, спереди от пространства Ретциуса.
❍ Затем отодвиньте мочевой пузырь в другую сторону и примените ту же методику тампонирования в противоположной половине полости таза.
❍ Фасцию прямой мышцы живота ушейте одним слоем непрерывного шва и кожный разрез закройте путем стапелирования.
❍ Диагностическая лапаротомия (если она необходима) должна происходить после закрытия забрюшинной фасции, что позволяет продолжить тампонаду сосудов из брюшинного пространства.
❍ Тампоны следует осторожно удалить в течение 24-48 часов.
● Методика установки С рамы (рис. 21 2).
(При значительных нестабильных повреждениях — то есть при внутренней гемипэльвектомии и шоковом состоянии, не поддающемся жидкостному реанимированию).
❍ Проведите воображаемую линию от оси бедренной кости, назад и проксимально, над уровнем большого вертела, вдоль боковой поверхности таза.
❍ Проведите вторую линию, перпендикулярную к дну таза, на уровне верхней передней подвздошной оси так, чтобы она таким образом пересекла первую линию.
Рис. 21 2. Установка тазовой С рамы. Места пересечения линий определяют точки правильного ввода фиксирующих стержней С рамы.
❍ Подготовьте участок вмешательства и сделайте 2-сантиметровый разрез в месте пересечения указанных выше линий. Пройдите тупым способом к месту тазовой борозды, где образуется угол искривления наружной поверхности крыла подвздошной кости (на уровне границы между большим и малым тазом).
❍ Вставьте первый стержень с разобщенным плечом С рамы в определенном месте борозды на неповрежденном боку таза и зафиксируйте стержень легкими ударами молотка.
❍ Таким же способом зафиксируйте стержень на противоположной поврежденному боку таза и соедините плечи С рамы. Благодаря затягиванию резьбы С рамы обеспечивается компрессия задней половины тазового кольца.
❍ Контролируйте эффективность вправления путем переднезадней рентгенографии таза.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 22 Переломы конечностей
Вступление
В этом разделе описаны два метода безопасной транспортировки раненых с переломом длинных костей с применением транспортировочных гипсовых повязок и временной внешней фиксации. Оба эти метода приемлемы при оказании первичной медицинской помощи раненым, которых планируется эвакуировать из зоны боевых действий. Нет точных и категоричных показаний для применения метода внешней фиксации в противовес использованию гипсовых повязок.
И транспортировочные гипсовые повязки, и временная внешняя фиксация — приемлемые методы тактики оказания первичной медицинской помощи при переломах длинных костей. Наконец, выбор метода первичной стабилизации должен сделать, основываясь на своем опыте, хирург куратор.
В общих чертах показания для применения внешней фиксации зависят от того, нуждаются ли в уходе во время эвакуации мягкие ткани из-за их состояния, как, например, при повреждении сосудов, или если другие повреждения делают невозможным наложение гипсовых повязок, как, например, при сочетанном переломе бедренной кости и травмах живота, или если раненый имеет значительные ожоги. Преимуществами внешней фиксации является то, что она дает доступ к мягким тканям, может применяться у лиц с политравмой и имеет минимальное влияние на раненого. Шина и ватно-марлевая повязка могут быть дополнительно применены для лучшего ухода за мягкими тканями.
ПРЕИМУЩЕСТВА транспортировочных гипсовых повязок заключаются в том, что при их применении остается возможность максимального количества хирургических вариантов дальнейшего лечения, мягкие ткани хорошо поддерживаются; кроме того, гипсовые повязки технологически достаточно просты.
НЕДОСТАТКИ транспортировочных гипсовых повязок заключаются в том, что они прикрывают мягкие ткани, могут быть непригодными при политравмах и наложение их более трудоемко, чем временная внешняя фиксация.
Хоть в гражданских травматологических центрах интрамедуллярный остеосинтез при переломах длинных костей широко применяется, в госпиталях зоны боевых действий он противопоказан в связи с рядом материально-технических и физиологических ограничений. Этот метод может быть применен, когда раненый эвакуирован до уровня этапа 4 оказания медицинской помощи или другого учреждения, где может быть оказана более квалифицированная помощь.
В некоторых странах интрамедуллярный остеосинтез успешно проводят на этапе 3, после подачи соответствующей первичной помощи в рамках тактики damage control surgery. Однако это исключения. В литературе относительно такой практики есть лишь очень короткие сообщения на основе небольшого количества случаев. Местные хирурги должны предусмотреть операцию раненых ортопедическими имплантами, в частности, в условиях, когда они могут быть инфицированы. Опыт показывает, что инфицированные интрамедуллярные устройства создают значительные проблемы в лечении.
В этом разделе термин "гипсовый материал" относится к гипсу или стекловолокну, используемым для создания гипсовых повязок.
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ
● Оказание первой помощи.
❍ Очистите рану и как можно быстрее проведите ее ирригацию, чтобы предотвратить распространение инфекции.
❍ При переломах большеберцовой кости возникает риск развития инфекции после чрезкостной фиксации (как показывает практика, около 40%).
❍ Если возможно, следует применять рентгенографию в двух плоскостях.
❍ Нейроваскулярное состояние поврежденной конечности должно быть четко задокументировано, и его надо периодически контролировать.
❍ В условиях угрозы массивной контаминации, применение чрезкостной фиксации противопоказано.
❍ Как можно скорее начните внутривенное введение антибиотиков и не прекращайте на всех этапах эвакуации. Примените цефалоспорин широкого спектра действия (цефазолин, 1 г каждые 8 часов).
● Разрез / хирургическое очищение раны.
❍ Руководствуйтесь указаниями, которые представлены в разделе 9 "Повреждения мягких тканей и открытые раны суставов".
❍ Для обеспечения лучшего обзора применяйте продольные разрезы.
❍ Фасцию рассекайте вдоль, чтобы осмотреть размещенные под ней структуры и обеспечить раскрытие компартмента.
❍ Все посторонние фрагменты, обнаруженные в оперативном поле, должны быть удалены вместе с костными обломками и нежизнеспособной мышечной тканью (рис. 22 1).
❍ Фрагменты поврежденной кости должны быть оставлены только тогда, если они соединены с жизнеспособной соединительной тканью или являются частью суставной поверхности.
❍ Неприкрепленные части кости следует удалить.
❍ Ирригация раны играет существенную роль (рис. 22 1d).
❍ Следует избегать пульсирующего промывания раны.
ЗАКРЫТИЕ РАН
❍ Наложение первичных швов НЕ показано при таких контаминированных ранах. Легкое сближение тканей одним или двумя ретенционными швами МОЖЕТ БЫТЬ приемлемо для прикрытия нервов, сосудов и сухожилий; однако надо сохранить возможность свободного дренирования раны.
❍ Пересаживание кожи, закрытие лоскутами смежных тканей и послабляющие разрезы при первичной хирургической обработке раны противопоказаны.
Рис. 22 1. Разрез / хирургическое очищение раны.
❍ Отложенное первичное закрытие раны можно пытаться провести, как описано в разделе 9 "Повреждения мягких тканей и открытые раны суставов". Это следует выполнять в условиях стабильного окружения.
❍ Лечение ран отрицательным давлением - важный вспомогательный метод улучшения состояния мягких тканей раны.
ДВУСТВОРЧАТЫЕ ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ
Для создания двустворчатой гипсовой повязки гипсовый слепок рассекают на переднюю и заднюю половины. Двустворчатая повязка призвана уменьшить давление на отечные мягкие ткани, тем самым снижая риск возникновения постгипсовального компартмент синдрома. Важно, чтобы гипсованный бинт повязки при этом был тоже полностью рассечен, иначе он может ограничивать опухание мягких тканей, способствуя этим возникновению компартмента синдрома. При тяжелом состоянии, ЕСЛИ конечность загипсована, лучшее решение — превращение повязки в двустворчатую или же просто иммобилизация конечности с помощью шины.
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
● Общие замечания: хирург должен быть ознакомлен с четырьмя основными конструкциями аппаратов внешней фиксации, применяемыми для первичной помощи при травмах бедренной кости, большеберцовой кости, коленного и голеностопного суставов. Наружная фиксация, при необходимости, может применяться в случае переломов плечевой и локтевой костей.
❍ Для безопасного введения фиксирующих стержней важно полное понимание особенностей анатомии нижней конечности.
❍ Средства внешней фиксации, применяемые в военных условиях, могут быть модифицированы для достижения больших успехов в процессах восстановления.
❍ Установки аппарата внешней фиксации может проводиться без применения рентгенографии или флюорографии.
❍ Стержни внешней фиксации могут вводиться без использования инструментов, потребляющих электроэнергию.
❍ Для надлежащей стабилизации в условиях транспортировки должно быть применено достаточное количество стержней. Обычно это два стержня на стержнедержателе, однако порой требуется и три стержня.
❍ Имеющаяся система внешней фиксации (рама Гофмана) позволяет использовать как одностержневые, так и многостержневые держатели. Оба вида стержнедержателей пригодны для использования в стандартных конструкциях.
❍ Многостержневые держатели обеспечивают большую стабилизацию и широко применяются в военно-полевых условиях. Ниже изложен способ установки двух стержней с применением многостержневого держателя. Методика установления одного стержня схожа.
● Метод фиксации перелома диафиза бедра.
❍ Следует подготовить к операции всю конечность: от верхней передней ости (подвздошной кости) до пальцев.
❍ Может быть использован стандартный операционный стол или портативный стол для раненых с переломами.
❍ Ассистент должен придерживать конечность, противодействуя силе, возникающей при введении стержня.
❍ Точное сопоставление частей кости необязательно. Подкладывание под бедро валика помогает исправить положение частей кости (рис. 22 2).
Рис. 22 2. Подкладывание валика под бедро, помогает восстановлению дугообразной формы бедренной кости.
❍ Положение проксимальной части бедренной кости выясняют прощупыванием. Сделайте 1-сантиметровый продольный разрез, ориентированный вдоль срединной или среднелатеральной оси бедра (рис. 22 3).
Рис. 22 3. 1-сантиметровый продольный разрез вдоль среднелатеральной оси бедра.
Более близкий к месту перелома стержень не должен оказаться вблизи гематомы, возникшей при переломе; кроме того, его следует установить на расстоянии по крайней мере ширины трех пальцев от линии перелома (рис. 22 4).
Рис. 22 4. Стержни не следует размещать возле гематомы; они должны быть на расстоянии не менее ширины трех пальцев от линии перелома.
❍ Пройдите тупым способом через мягкие ткани до кости. Вставьте через образовавшееся отверстие стержень и, когда он достигнет кости, найдите ее среднюю точку, подвигая стержень вперед и назад (рис. 22 5).
Рис. 22 5. Положение стержня перед введением его в бедренную кость.
Ваш ассистент должен обеспечивать стабильность и противодействовать нажатию. Два метчика на конце коловорота будут зазубриваться в кость, стабилизируя положение стержня перед его засверливанием. Верхушку стержня фиксируют в кости рукой или механической силой. Примените 5-миллиметровый полунарезной стержень. Введите стержень в средней точке кости и проходите через более близкий и дальний слои плотного вещества (рис. 22 6).
Рис. 22 6. 5-мм стержень после прохождения сквозь два слоя плотного вещества кости.
Стержень будет проходить легче, когда окажется в костномозговой полости, а после снова почувствуется сопротивление при прохождении его через дальнейшее плотное вещество кости.
❍ Насадите многостержневый держатель на свободный конец введенного в кость стержня. В идеале, конец стержня должен занимать крайнее положение в стержнедержателе (например, положение 1 или положение 5; рис. 22 7).
Рис. 22 7. Многостержневый держатель; 1-5 положения стержней.
❍ Применяя стержнедержатель как проводник, вставьте второй стержень через отверстие стержнедержателя. Ваш ассистент должен поддерживать стержнедержатель. Проследите, чтобы стержнедержатель был на одной линии с костью. Тогда и второй стержень сможет пройти через два слоя плотного вещества кости. Второй стержень должен быть размещен параллельно относительно первого. Это будет гарантировать надежное направление стержнедержателем второго стержня. Для лучшей биомеханической стабильности обеспечьте как можно дальше размещение стержней друг от друга в гнездах стержнедержателя (лучше всего, положение 1 и положение 5; см. рис. 22 7). Если нужно для дополнительной стабилизации стержнедержателя, может быть введен еще и третий стержень.
❍ Таким же способом введите стержни и закрепите их в многостержневом держателе на дистальном фрагменте бедренной кости.
❍ Соедините оба стержнедержатели с коленцами, межпластинковыми фиксаторами и внешними опорами, протянувшимися параллельно вдоль кости (рис. 22 8).
Рис. 22 8. Благодаря применению рамы, концы переломанной бедренной кости в значительной степени репонированы. Следует отдавать предпочтение боковому размещению внешней опоры. Для лучшей стабилизации возможно применение нескольких боковых опор.
❍ Проведите репозицию костных фрагментов продольным вытягиванием. Регулируя положение стержнедержателей, можно добиться лучшей репозиции. Достигнув соответствующего сопоставления, затяните все крепления стержнедержателей и рамы. Точная репозиция отломков кости необязательна.
● Метод фиксации перелома диафиза большеберцовой кости.
❍ Сделайте 1-сантиметровый продольный разрез в области переднемедиальной поверхности большеберцовой кости (рис. 22 9).
Рис. 22 9. Пальпация переднего и заднего края медиальной поверхности большеберцовой кости, где на середине расстояния между ними следует сделать 1-сантиметровый разрез.
Более близкий к перелому стержень должен быть размещен как можно дальше от гематомы и по крайней мере на расстоянии ширины 2-3 пальцев от линии перелома (рис. 22 10).
Рис. 22 10. Самое безопасное место введения стержней в большеберцовую кость - ее переднемедиальная поверхность. Стержни должны быть размещены, как минимум, на расстоянии ширины 2-3 пальцев от линии перелома.
❍ Введите первый стержень в проксимальный или дистальный фрагмент поломанной кости. Стержень следует направлять перпендикулярно к поверхности кости так, чтобы он прошел сквозь толщу кости через два слоя ее плотного вещества (рис. 22 11).
Рис. 22 11. Стержень после прохождения сквозь два слоя плотного вещества большеберцовой кости.
❍ Второй многостержневый держатель с двумя стержнями зафиксируйте таким же способом в другом фрагменте поломанной кости (рис. 22 12).
Рис. 22 12. Установка второго многостержневого держателя с двумя стержнями. Подсоедините 30-градусные коленца к двум многостержневым держателям. Направьте коленца в направлении, в котором внешние опоры будут помещаться как можно дальше от открытых ран и не будут препятствовать их обработке.
Соедините два стержнедержатели через два коленца и межпластинковые фиксаторы с одной внешней опорой (рис. 22 13).
Рис. 22 13. Установка внешней опоры и двух межпластиночных фиксаторов. Примените продольное вытяжение для репозиции перелома, установите внешнюю опору вдоль оси кости и затяните крепление рамы.
❍ Большая часть переломов, которые происходят на поле боя, контаминирована. Поэтому следует добавить еще вторую внешнюю опору для улучшения стабилизации перелома (рис. 22 14). Конструкцию с одной внешней опорой применяйте лишь при стабильных переломах.
Рис. 22 14. Конструкция с двумя внешними опорами стабильнее при типичных нестабильных переломах большеберцовой кости. Поэтому требуется использование двух комплектов.
❍ Контролируйте репонирование всеми доступными способами.
● Метод фиксации колена.
❍ Показаниями являются переломы проксимального конца большеберцовой кости, переломы дистального конца бедренной кости, значительные повреждения колена или потребность репарирования сосудов в подколенной ямке.
❍ Контролируйте состояние сосудов дистальной части конечности перед процедурой и после нее. Если выявлено повреждение сосудов, обратитесь к разделу 25 "Повреждение сосудов".
❍ При установке рамы требуется помощь ассистента.
❍ Основным методом репозиции должно быть продольное вытяжение при небольшом (10-15 градусов) сгибании в коленном суставе.
❍ Стержни устанавливают на переднемедиальной поверхности проксимального конца большеберцовой кости и на дистальном конце бедренной кости. Размещение стержней должно быть не ближе, чем на ширину 3 пальцев от места перелома и вне капсулы коленного сустава. Продольный разрез-прокол делают над переднемедиальной поверхностью бедренной кости и в образовавшийся проем под углом 45 градусов относительно длинной оси кости вставляют стержень. В зависимости от характера ранения, может возникнуть потребность в установлении стержня на передней поверхности, однако при этом невозможно избежать повреждения стержнем сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
❍ Тупым способом проходят до кости.
❍ Один стержень вводят ручным способом или с помощью привода двигателя, пронизывая оба слоя плотного вещества кости.
❍ Многостержневый держатель используется в качестве проводника для второго стержня. Второй стержень должен быть размещен параллельно к первому и тоже пройти через два слоя плотного вещества кости — важно, чтобы произошло выравнивание второго стержня по продольной оси относительно первого. Пальпацией переднемедиальной поверхности большеберцовой кости находят переднезадней край кости. Медиальнее от переднезаднего края делают 1-сантиметровый разрез-прокол с последующим тупым проникновением через мягкие ткани к кости.
❍ Многостержневый держатель используется в качестве проводника для введения второго стержня в проксимальную часть большеберцовой кости.
❍ Оба участка со стержнями и стержнедержателями — бедренную и большеберцовую кости — соединяют с помощью двух коленец, двух межпластиночных фиксаторов и одной внешней опоры.
❍ Таким же образом надо установить и вторую внешнюю опору.
● Метод фиксации надпяточно-берцового (голеностопного) сустава.
❍ При установке рамы и репозиции повреждений в надпяточно-берцовой области требуется помощь ассистента.
❍ Основными показаниями являются открытые переломы дистального конца большеберцовой кости и открытое ранение в надпяточно-берцовой области.
❍ Стержни следует вводить с переднемедиальной поверхности большеберцовой кости и медиальной поверхности пяточной кости.
❍ Проверьте состояние сосудов дистальной части конечности перед фиксацией и после нее. Обозначьте места, где ощущается пульсация задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы.
❍ Пальпацией найдите переднемедиальный край большеберцовой кости и сделайте 1-сантиметровый продольный разрез на середине расстояния между этими краями. Введите дистальный стержень в кость, отступая от места перелома по крайней мере на расстояние ширины трех пальцев.
❍ Примените многостержневый держатель в качестве проводника и введите проксимальный стержень в кость. Второй стержень должен быть установлен параллельно относительно первого и выровнен применительно к его продольной оси.
❍ Пальпацией найдите медиальную поверхность пяточной кости и сделайте продольный разрез, избегая повреждения задних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва. Пройдите тупым способом до кости и введите в нее стержень. Если возможно, пройдите стержнем с центральной резьбой с медиальной поверхности на латеральную. Точка введения стержня должна соответствовать месту перехода задней трети расстояния между медиальной поверхностью кости и задней поверхностью пяточного бугра в ее среднюю треть. При применении двух полунарезных стержней, второй стержень разместите в задней половине этого расстояния.
❍ Используйте многостержневый держатель в качестве проводника при вводе второго стержня в пяточную кость.
❍ Соедините два стержнедержателя через два коленца, два межпластиночных фиксатора и одну внешнюю опору.
● Скелетное вытяжение.
❍ Благодаря скелетному вытягиванию обеспечивается возможность быстрой иммобилизации переломов минимальными техническими средствами.
❍ Внешнюю фиксацию предпочитают, поскольку она удобнее при транспортировке.
❍ В настоящее время оборудование для скелетного вытяжения трудно найти в полевых госпиталях.
❍ Показания.
♦ Ранения, требующие более чем одного вмешательства в этом же полевом госпитале перед эвакуацией.
♦ Большое количество раненых.
❍ Методика.
♦ Для обеспечения скелетного вытяжения бедренной или большеберцовой кости применяют крупные нарезные стержни Стейнмана.
♦ Перед введением стержня следует провести антисептическую обработку места введения.
♦ Проведите местное обезболивание планируемого места введения стержня.
♦ Разрежьте кожу и тупым способом пройдите до кости.
♦ При переломах бедренной кости разрез проводят на два сантиметра латеральнее от бугристости большеберцовой кости (в глубину бугристости большеберцовой кости, как показано на рис. 22 15).
Рис. 22 15. Место введения вытягивающего стержня в проксимальный эпифиз большеберцовой кости для скелетного вытяжения при переломе бедренной кости.
Введите стержень с латеральной стороны до медиального края, полностью пронизывая проксимальную часть большеберцовой кости. Расположите бедро и голень вдоль на кровати и примените продольное вытяжение с помощью груза весом 20-40 фунтов.
♦ Наложите шину Томаса с аппаратом Пирсона, применяя для середины бедра груз весом 10-20 фунтов, для голени — 10-20 фунтов и для вытягивающего стержня — 20-40 фунтов для обеспечения сбалансированного скелетного вытяжения.
♦ При переломах большеберцовой кости сделайте разрез с медиальной стороны пяточной кости, на 2 см спереди и 2 см в краниальном направлении от ее задней поверхности. Введите стержень с медиальной стороны к латеральному, пронизывая толщу пяточной кости. Поместите голень вдоль на кровати и примените вытягивание за стержень грузом весом 10-20 фунтов.
♦ Подождите по крайней мере 30 минут и проведите рентгенографическое исследование.
● Медицинский уход на этапах эвакуации.
❍ Планируя процедуры, учитывайте возможность возникновения осложнений во время аэромедицинской эвакуации.
❍ Спланируйте меры медицинского ухода при транспортировке (см. раздел 4 "Медицинская эвакуация воздухом").
❍ При транспортировке скелетное вытяжение не применяют.
❍ Гипсовые повязки следует рассечь, превратив их в двустворчатые. Контролируйте нейроваскулярное состояние конечности во время транспортировки, поскольку гипсовые повязки вследствие опухания мягких тканей могут сжимать их, действуя как жгут.
❍ Вся документация, включая рентгенограммы, должна быть при раненном во время транспортировки.
❍ При значительных ранениях, например, вызванных взрывом, могут применяться шины с мягкой прокладкой и временной фиксацией или без нее. Следует избегать циркулярных повязок, поскольку они могут вызывать сжатие.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 23 Ампутации
Вступление
Ранения, следствием которых является ампутация, - самые тяжелые повреждения конечностей в военных условиях.
● Как показывает опыт, один из трех человек со значительной травматической ампутацией (проксимальнее запястья или лодыжки) умирает преимущественно от кровопотери.
● Полная или частичная травматическая ампутация производит потрясающее впечатление, однако, сосредотачиваясь на немедленном прекращении кровотечения из поврежденной конечности, следует обращать внимание и на сопутствующие с этой травмой ранения, представляющие угрозу жизни.
Цель начальной медицинской помощи — сохранить жизнь, приготовить раненого к эвакуации и обеспечить максимальное количество вариантов окончательного восстановления.
Показания для посттравматической ампутации:
● Частичная или полная травматическая ампутация.
● Сосудистые ранения, не подлежащие репарации или безуспешные попытки восстановления перфузии ишемизированной конечности.
● Угрожающее жизни состояние сепсиса, развившегося вследствие локальной инфекции, включая клостридиальный мионекроз.
● Экстремальное состояние раненого с тяжелым повреждением мягких тканей и костей конечности, что делают невозможным функциональное восстановление.
Перед хирургом неизбежно встает выбор: вероятное восстановление функционального состояния конечности или риск смерти раненого, связанный с попыткой сохранить конечность.
Ампутация может быть обязательным требованием в определенных тактических ситуациях или в случае, если раненый находится в критическом состоянии, хотя в противном случае конечность, возможно, была бы спасена.
● Ампутация на поле боя — не частый случай.
❍ Она бывает преимущественно вследствие взрыва боеприпасов с проникающим эффектом и действием ударной волны (см. Раздел 1 "эффекты различных видов оружия и военные раны").
❍ Она создает большую зону повреждения с высокой степенью контаминации, что может определять уровень ампутации и/или реконструктивные возможности.
❍ Она требует стадийности в лечении с эвакуацией из зоны боевых действий к месту окончательного восстановления.
Для сохранения как можно большей части конечности ампутация должна проводиться на самом низком уровне жизнеспособных мягких тканей, в отличие от классических анатомических уровней ампутации (например, выше колена, ниже колена и др.). В общем, более длинная часть конечности после ампутации больше пригодна для устройства протеза и начальное сохранение всех жизнеспособных тканей, обеспечивает оптимальные реконструктивные возможности и лучшее покрытие конца культи в учреждениях высшего уровня медицинской помощи.
Ампутацию с максимальным сохранением длины остальной конечности проводят, деля операцию на две стадии: начальную и реконструктивную.
● Начальная стадия предусматривает окончание ампутации на как можно более низком уровне и приготовление раненого для эвакуации в учреждение следующего уровня медицинской помощи.
● Реконструктивная стадия предполагает окончательное заживление для достижения оптимального состояния остальной конечности.
● ПРИМЕЧАНИЕ: ампутация на конечном уровне и конечный медицинский уход могут быть обеспечены в стабильных условиях, в госпиталях континентальной части США , а не в госпиталях зоны боевых действий.
В случае ранения лицам — гражданам страны хозяина или военным, относящихся к вражеской стороне, в отношении которых вопрос эвакуации не рассматривается, преимущественно показаны отдельная хирургическая обработка раны и ее ирригация и попытка окончательной ампутации и закрытия, чтобы предотвратить неудовлетворительное заживление раны, а также развитие инфекции.
❍ Всю жизнеспособную кожу и мягкую ткань, дистальную и проксимальную относительно определенного уровня ампутации, следует сохранить для образования ампутационной культи. Эти ткани можно расценивать как "лоскуты возможностей", и они могут увеличить длину культи. Это особенно касается ампутации ниже колена. Короткий конец большеберцовой кости может быть покрыт размещенными сзади мышечными лоскутами, поскольку икроножная и камбаловидная мышцы обычно остаются мало поврежденными после взрывного поражения.
❍ Для максимального удлинения остальной конечности следует оставлять любого размера или формы лоскуты мягких тканей и кожи. Сохранение даже косых или неправильной формы лоскутов мягких тканей в дистальной области, где уже отсутствует жизнеспособная кость, увеличивает реконструктивные возможности на высших уровнях медицинской помощи. Сформированное позднее покрытие культи мягкими тканями обеспечит функциональные возможности сустава.
Следовательно, при первичной хирургической обработке жизнеспособный остаток большеберцовой кости (если он дистальнее бугристости этой кости) должен быть сохранен даже если из-за состояния мягких тканей сначала нет возможности закрыть рану.
МЕТОДИКА АМПУТАЦИИ
● Подготовка к хирургической операции целой конечности даст возможность определить истинный уровень повреждения, что может быть гораздо выше, чем казалось сначала, и оценить возможности кровоснабжения.
● Применение жгута обязательно. Если жгут был наложен для прекращения кровотечения перед поступлением в госпиталь, он будет нужен и в дальнейшем — при хирургическом очищении раны.
● Устраните нежизнеспособные ткани.
❍ Некротизированные кожу и подкожную ткань или кожу, лишенную кровоснабжения.
❍ Раздавленную, измельченную, сильно контаминированную или мышечную ткань, которая не сокращается. (Такая мышечная ткань преимущественно содержится на уровне оттянутой кожи.)
❍ Часть кости, сильно контаминированную или лишенную соединительнотканного прикрепления и кровоснабжения. Кость пересекают на ее самом низком уровне, где она еще жизнеспособна, несмотря на то, покрыта ли кость мягкими тканями.
● Идентифицируйте и надежно перевяжите крупные артерии и вены, чтобы предотвратить кровотечение во время транспортировки.
● Идентифицируйте нервные стволы и пересеките их в месте, где они не покрыты мышцами. Это уменьшит болевое ощущение при замене повязок. Более проксимальную тракционную нейрэктомию лучше проводить при окончательном закрытии раны на высших уровнях оказания медицинской помощи.
Проведение тракционной нейрэктомии на этапе начальных мероприятий может сузить дальнейшие реконструктивные возможности во время окончательного закрытия раны, поскольку окончательный уровень ампутации может быть значительно проксимальнее начального уровня хирургического очищения жизнеспособных тканей.
Перевяжите большие нервные стволы, сосуды которых кровоточат (например, седалищный нерв); установление цветных меток на больших нервах приемлемо, однако необязательно.
● Не надо сшивать сохраненные мышечные лоскуты, их следует уложить в предназначенном для них положении и обеспечить удержание только с помощью повязки.
● Принимая начальные хирургические меры, не следует формировать лоскуты, чтобы облегчить впоследствии закрытие раны.
При поражениях, вызванных взрывом, в частности фугасных снарядов, обломки вгоняются ударной волной проксимально, вдоль фасциальных футляров. Это заставляет продолжить разреза в проксимальном направлении, параллельно оси кости, для обеспечения соответствующего хирургического очищения раны. При каждом последующем хирургическом очищении раны следует обследовать все межмышечные и фасциальные пространства, чтобы не пропустить области нагноения или некроза и не привести к обескровливанию оставленных кожных лоскутов.
РАНУ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИКОГДА НЕ ЗАКРЫВАЮТ ПЕРВИЧНЫМИ ШВАМИ.
● Особые замечания.
❍ Первичная дизартикуляция надпяточной кости Сайма связана со значительным уровнем осложнений в связи с некрозом пяточной подушки во время транспортировки. Рану надо слегка очистить, предохраняя заднюю часть стопы (надпяточную и пяточную кости).
❍ Первичная дизартикуляция колена - сложная травма, потому что при этом происходит ретракция кожи и сухожилий, что обуславливает потребность реампутации на высшем, часто менее функциональном уровне. Лучше оставить хотя бы очень короткий (1-2 см) очищенный фрагмент большеберцовой кости, — даже не функциональный, — чтобы предотвратить ретракцию, и сохранить связки надколенника и как можно большую часть икроножной мышцы и дистальные участки кожи.
❍ Обнаруженные переломы кости, выше уровня основного повреждения, не должны определять уровень ампутации. Их следует соответственно предусмотреть (гипсовая повязка, наружная фиксация), чтобы все-таки сохранить максимальную длину остальной конечности и функциональную способность соответствующего сустава.
❍ Планируйте первичную ампутацию сугубо на основе оценки состояния ранения и тканей вокруг, а не на ожидании проведения ампутации на определенном уровне или формирования лоскута уже как конечного результата.
Задача военного хирурга - сохранение жизни раненого, прекращение кровотечения и тщательное и полное хирургическое очищение ран.
Чрезмерная попытка сохранить маргинальные ткани для лучшего формирования культи может приводить к дальнейшему развитию инфекции и, как следствие, к потребности ампутации на более проксимальном уровне.
❍ При высокой трансфеморальной или еще более проксимальной ампутации (например, дизартикуляции тазобедренного сустава или гемипельвэктомии), особенно в условиях билатерального поражения, для сохранения жизни раненого может быть нужна диагностическая лапаротомия с временным пережимом общих подвздошных сосудов и / или аорты ниже уровня почечных артерий, а также нижней полой вены. Если все это выполняется в условиях билатеральной проксимальной ампутации, обязательно должен проводиться полный фекальный отвод из дистального отдела ободочной кишки (независимо от имеющихся абдоминальных повреждений) для предотвращения контаминации ран фекалиями.
НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗОК И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕТРАКЦИИ КОЖИ
Поскольку раны после ампутации должны быть открытыми, остается вероятной ретракция кожи, что вызывает уменьшение полезной длины конечности и создает трудности при окончательном закрытии раны. Это, в частности, касается раненых, которые проходят через этапы эвакуации в течение более длительного времени.
Тракция кожи
Лучше всего, если тракция кожи поддерживается на протяжении всего курса лечения. Если время эвакуации длится в целом недолго (1-3 суток), вытягиванием кожи можно пренебречь. Когда возникает какая-либо потребность отложить спланированное закрытие раны, примените тракцию кожи для сохранения длины остальной конечности. Если из-за тактических условий или недостатка ресурсов нет возможности наложить гипсовые повязки, тракцию кожи можно проводить с использованием груза, перекинутого через край кровати, как перед транспортировкой, так и после него.
● Наложите на открытую рану повязку из сухой мелкопетлистной марли. Сохранившиеся лоскуты (кожи) не должны свободно свисать. Они должны удерживаться в нужном положении повязкой.
● Поверх остальной конечности наложите абсорбирующую повязку.
● На 2 см выше от края раны и далее проксимально, минуя оставленные лоскуты, наложите на кожу повязку с бензойной настойкой.
● Наложите ткань для вытягивания кожи.
● Зафиксируйте ткань восьмеркообразной повязкой эластичного бинта (рис. 23 1).
● Через холстину или эластичный бинт осуществляется вытягивание кожи с использованием груза весом 2-4 фунта. Проще всего соединить груз с холстиной парашютным шнуром. Однако транспортировать раненого с грузом, что свисает, неудобно, и груз может быть заменен эластичной тягой, снабженной, например, с помощью хирургических или тренировочных трубок, присоединенных к транспортировочной шины, как описано дальше.
● Транспортировочная шина должна быть наложена таким образом, чтобы можно было предотвратить контрактуру и обеспечить длительное вытяжение. Повязки, в которых для лечения ран применяется пониженное давление, могут быть наложены перед эвакуацией только если нужный уровень отсоса будет поддерживаться во время транспортировки и по прибытии в учреждения следующего уровня подачи медицинской помощи. Если применена повязка с пониженным давлением, вытягивание кожи и противотяга могут осуществляться путем комбинированного действия отрицательного давления, создаваемого прибором, и противоположным влиянием сосудистых петель, наложенных на рану через пористую прокладку, а также сближением краев раны скобами.
Рис. 23 1. Вытяжение кожи.
ТАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО УХОДА
● Профилактика контрактуры.
❍ После ампутаций ниже колена существует опасность возникновения сгибательных контрактур коленного сустава. Эти контрактуры предотвращают с помощью длинных гипсовых повязок или шин. Шинирование в положении разгибания обеспечивает лучшую возможность обследования, подкладывания прокладок, а также возможность создания окна над наколенником. Не следует подкладывать подушки под колено, так как при этом увеличивается опасность возникновения сгибательных контрактур.
❍ После ампутаций выше колена есть риск возникновения сгибательных контрактур тазобедренного сустава. Положение на животе, а также Упражнения на разгибание в тазобедренном суставе помогают избежать этого осложнения. Если раненый лежит лицом вверх, можно тоже накладывать на переднюю поверхность бедра мешочки с песком.
● Профилактика кровотечения: в течение первой недели после ранения в госпитале или во время транспортировки для прекращения кровотечения не следует применять жгут.
● Обезболивание: обеспечение покоя раненого после ампутации имеет чрезвычайно важное значение, в частности, когда есть потребность менять повязки. Следует применять соответствующие средства анальгезии и проинформировать раненого относительно фантомной боли / ощущения конечности.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 24 Травмы кисти и стопы
Вступление
Боевые травмы кисти и стопы отличаются от травм других частей верхней и нижней конечностей показателями смертности и инвалидизации.
Строение кисти и стопы характеризуется общим признаком: сложной комбинацией многочисленных мелких структур, которые должны безотказно функционировать вместе. Поскольку эти концевые придатки являются высокоспециализированным и обеспечивают связь личности с внешним миром, даже небольшая травма — такая, которая не влечет длительное нарушение, если происходит, например, на бедре, — может вызвать пожизненную инвалидность, если речь идет о повреждении кисти или стопы.
Виды травм
● Небоевые травмы - порезы, ушибы, растяжения на кисти или стопе, а также повреждения вследствие раздавливания кисти или стопы под большим весом происходят довольно часто. При травмах вследствие раздавливания может возникать компартмент синдром.
● Огнестрельные и взрывные травмы кисти или стопы часто происходят в условиях боевых действий и вызывают различные повреждения с длительной потерей функции, нарушением иннервации или ампутацией тканей дистальных отделов конечностей.
КИСТЬ
Даже якобы незначительные травмы более дистального от запястного сустава участка могут приводить к повреждению сухожильных влагалищ и суставов, вследствие чего сильно инфицируются пространства более глубоких участков кисти. Такие травмы должны настораживать, часто в их случае требуется хирургическое вмешательство.
Обследование и первичная медицинская помощь
● Верхняя конечность раненого должна быть оголена.
● Перстни, часы, любые другие предметы, которые могут вызвать сжатие, должны быть немедленно удалены.
● Следует провести предварительную оценку неврологического состояния и задокументировать его.
● Обследование состояния сосудов кисти должно заключаться в оценке пульсации лучевой и локтевой артерий и состояния перфузии кончика каждого из пальцев, (наблюдении) за изменением цвета, температуры и наполнением капилляров кровью.
ЛЕЧЕНИЕ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМА КИСТИ
● В кисти содержатся 10 отдельных фасциальных пространств — компартментов (4 тыльные межкостные, 3 ладонные межкостные, компартмент мышц возвышения большого пальца (тенара), компартмент мышц возвышения мизинца (гипотенара) и компартмент приводящей мышцы большого пальца; рис. 24 1).
Рис. 24 1. Компартменты кисти.
❍ Тотальная фасциотомий кисти осуществляется с помощью четырех разрезов (показаны на рис. 24 2).
Рис. 24 2. Разрезы при фасциотомии кисти.
♦ Первый разрез проводят вдоль первой пястной кости с лучевой стороны кисти для ослабления фасции мышц тенара.
♦ Ориентир для второго разреза - тыльная поверхность второй пястной кости. С лучевой стороны этой кости рассекают фасцию первой тыльной межкостной мышцы и приводящей мышцы большого пальца. С локтевой стороны этой кости рассекают фасцию тыльной и ладонной межкостных мышц.
♦ Ориентиром для третьего разреза служит тыльная поверхность четвертой пястной кости. Этим разрезом расслабляется фасция тыльных и ладонных межкостных мышц по обе стороны от этой кости.
♦ Четвертый разрез проводят вдоль пятой пястной кости с локтевой стороны кисти. Этим разрезом ослабляется фасция мышц гипотенара.
● Хоть компартменты в области отдельных пальцев слабо выражены, при значительном опухании пальцев может потребоваться освобождение их от сжимания кожей и фасцией. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нервно-сосудистые пучки пальцев (рис. 24 3).
Рис. 24 3. Разрез при фасциотомии пальца.
МЕТОДИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Не следует вслепую зажимать кровоточащие ткани, потому что при этом можно повредить размещенные рядом ветви нервов. Если невозможно прекратить кровотечение пережимом, примените жгут, изолируйте сосуд и перевяжите.
● Надо применить общую или региональную (проводниковую) анестезию. Не следует локально обкалывать анестетиком участки кисти. Не применяйте адреналин для инъекции в области кисти или отдельных пальцев.
● Если нужно, может быть перевязана лучевая или локтевая артерия. Никогда не следует перевязывать их одновременно.
● При хирургическом очищении раны удаляют посторонний материал и нежизнеспособные ткани.
● Условно жизнеспособные ткани, включая кожу, оставляют до следующей хирургической обработки, чтобы улучшить шансы на достижение окончательного результата.
● Не следует проводить ампутацию пальцев, разве что они не поправимо повреждены.
Жизнеспособные ткани, даже такие, которые, как выглядит, потенциально не смогут функционировать, следует оставлять и стабилизировать для дальнейшей реконструкции вместе с другими поврежденными участками.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУР
● Кости: временная стабилизация переломов проводами Киршнера (К-провода), проведена квалифицированно, может обеспечить раненому большое удобство.
Не осложняйте будущую реконструкцию своими излишне усердными хирургическими мерами. Лучшим выбором может быть применение гипсовой лонгеты.
● Сухожилия: следует минимально удалять поврежденные части сухожилий. Не предпринимайте попыток репарирования сухожилий в полевых условиях.
● Нервы: не нужно вытягивать нервную ткань. Не предпринимайте попыток репарирования нервов в полевых условиях.
● Чтобы облегчить репарацию впоследствии, можно оставить метку на разорванных концах нервов и сухожилий. Монофиламентную нить неабсорбирующего шовного материала (6.0 или более тонкую) следует закрепить на эпиневрии концов разорванного нерва.
Ушивание ран откладывают. Однако открытые сухожилия, кости и суставы следует прикрыть жизнеспособной кожей, чтобы предотвратить высыхание.
НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗОК И ШИН
Накладывая шину, обеспечьте правильное положение кисти (рис. 24 4). Запястье должно быть зафиксировано в положении 20-градусного разгибания, пястно-фаланговые суставы - в положении 70-90-градусного сгибания, а пальцы в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах - полностью выпрямлены.
Рис. 24 4. Положение кисти при наложении шины.
● Рану укрывают тонким слоем марли и основным слоем рыхлой марлевой повязки.
● Следует укрыть всю раневую поверхность, однако кончики пальцев стоит оставить непокрытыми, чтобы контролировать степень перфузии.
● Шину накладывают так, чтобы иммобилизовать все поврежденные участки, и чтобы она перекрывала дополнительно еще одну кость или еще один сустав.
● Традиционная гипсовая повязка с фиксацией ладони может быть добавлена, если нужна лучшая стабилизация, особенно с тыльной стороны.
СТОПА
Проникающие травмы стопы часто приводят к длительному заболеванию и нетрудоспособности. Повреждения, обусловленные раздавливанием или взрывами, преимущественно тяжелее, чем вызванные огнестрельными или осколочными ранениями. Это, в частности, касается травм с отрывом пятки, значительных нейроваскулярных повреждений или ранений, сопровождающихся контаминацией глубоких участков стопы. Конечная цель лечения таких ранений — обеспечить возможность относительно безболезненной ходьбы с сохранением чувствительности подошвы.
Хирургическое обследование и начальные мероприятия
● В случае открытых или закрытых травм стопы зона повреждения преимущественно больше, чем видится при первичном осмотре. Поэтому часто возникает потребность в углубленном хирургическом очищении раны с использованием продольного разреза стопы.
● Одежду и обувь следует сбросить и осмотреть всю стопу.
● Надо оценить состояние сосудов стопы пальпацией пульса тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии или, если доступно, с использованием допплерографии. Можно также исследовать наполнение капилляров пальцев кровью.
● Следует перевязать перерезанные крупные сосуды стопы, такие, как латеральная и медиальная подошвенные артерии, тыльная артерия стопы и соответствующие вены. Перерезанные нервы можно пометить шовным материалом для идентификации их при более позднем хирургическом вмешательстве.
● Во время хирургического очищения следует удалить небольшие контаминированные костные отломки, которые не имеют суставных поверхностей и не соединены соединительной тканью.
● Промывания открытых ран под низким давлением большим количеством жидкости — важное завершение полного хирургического очищения раны. Чтобы предотвратить расхождение краев раны во время транспортировки, можно применить методику сжатия тканей сосудистой петлей.
Все раны должны оставаться открытыми.
Для транспортировки следует наложить стерильные влажные высыхающие повязки или повязки, создающие отрицательное давление.
ТРАВМЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ
● В случае открытого ранения с сильно раздробленной надпяточной костью может потребоваться талэктомия (астрагалэктомия), однако решение о проведении этой операции должно быть принято в медицинских учреждениях высшего уровня эвакуации.
● Для хирургического вмешательства на надпяточной кости наилучшим является переднелатеральный доступ, простирающийся до основания четвертой плюсневой кости.
● При проникающих ранениях с подошвенной поверхности пятки применяется разрез с расщеплением пяточной кости, чтобы избежать чрезмерного разрушения специализированной кожи стопы.
● Хирургическое вмешательство при поперечных огнестрельных поражениях задней части стопы лучше проводить через медиальный или латеральный разрез, причем большинство хирургов отдает предпочтение латеральным разрезам, чтобы избежать повреждения нейроваскулярных структур, размещенных на медиальной стороне.
ТРАВМЫ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ СТОПЫ
● Лучшим доступом к структурам дистального отдела плюсны и к предплюсне являются тыльные продольные разрезы. Межкостные фасциотомии путем тыльных разрезов, однако, не уменьшают риска возможного возникновения компартмент синдрома.
● В случае контаминации глубоких подошвенных компартментов лучшего доступа достигают медиальным подошвенным разрезом, который начинается на один дюйм проксимальнее и на один дюйм сзади от медиальной лодыжки, простирается поперек медиальной дуги и заканчивается на подошвенной поверхности между головками второй и третьей пястных костей. При этом доступе надо быть осторожным, чтобы не повредить медиальные нейроваскулярными структуры. Благодаря этому разрезу можно также осуществить полную декомпрессию компартментов стопы.
ТРАВМЫ ПАЛЬЦЕВ
● Все усилия должны быть направлены на сохранение большого пальца.
● Ампутация боковых пальцев, если таковая нужна, должна быть проведена.
КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ СТОПЫ
● В пределах стопы содержатся девять компартментов.
❍ Четыре межкостных компартмента ограничены пястными костями (с медиальной и латеральной стороны), а также тыльной межкостной и подошвенной межкостной фасциями.
❍ Латеральный компартмент ограничен дорзальным телом пятой пястной кости, латерально - подошвенным апоневрозом и медиально — межмышечной мембраной.
❍ Центральный компартмент ограничен межмышечной мембраной с латеральной и медиальной сторон, а также - дорзально — межкостной фасцией и со стороны подошвы — подошвенным апоневрозом.
❍ Медиальный компартмент ограничен дорзально нижней поверхностью первой плюсневой кости, с медиальной стороны — растяжением подошвенного апоневроза и с латеральной стороны — межмышечной мембраной.
❍ Пяточный компартмент охватывает квадратную мышцу подошвы.
● Нет оснований утверждать, что двойной тыльный разрез с фасциотомией межкостных компартментов изменяет напряжение в них. На самом же деле следствием может быть инфицирование и усиление болевого компонента.
● Для сохранения мягких тканей тыла стопы, уменьшения риска инфицирования и возникновения тяжелого регионального болевого синдрома применяют один разрез медиальной фасциотомии.
● Медиальный доступ к глубоким участкам стопы осуществляют через медиальный компартмент, далее проходят поперек стопы через центральный компартмент, достигая межкостных компартментов и латерального компартмента. При этом происходит декомпрессия всех этих компартментов (см. описание оперативного доступа в этом же разделе под заголовком "Травмы средней части стопы, а также рис. 24 5).
Рис. 24 5. Декомпрессия центрального и других компартментов с помощью медиального доступа.
❍ Как при всех ранениях в боевых условиях, после фасциотомии фасции не сшивают, а на раны накладывают стерильные повязки. Для предотвращения расхождения краев раны во время транспортировки можно наложить сосудистые петли Джекоба с неабсорбирующей марлей.
СТАБИЛИЗАЦИЯ
● Перед репозицией, для временной стабилизации переломов, можно использовать провода Киршнера. Альтернативно, в случае повреждения более крупных сегментов костей, для восстановления полной анатомической длины и выравнивания может быть установлен мостиковый наружный фиксатор. Фиксация пластинами и винтами осуществляется на уровне 4-го этапа медицинской помощи.
● Двустворчатые гипсовые повязки или шины — адекватные средства при транспортировке к месту, где будет выполнена квалифицированная медицинская помощь.
Избегайте ятрогенного сжатия поврежденных участков, обеспечьте их соответствующими прокладками, включительно с большими ватными подушечками. "Подошвы" внешней фиксации пригодны, но только если внешняя фиксация применяется для временной стабилизации, а не как первичное лечебное средство.
Источник
Fuenfer MM, Creamer KM, eds. Pediatric Surgery and Medicine for Hostile Environments. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon General, Borden Institute; 2010.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 25 Ранение сосудов
Вступление
● История.
❍ Вторая мировая война. При ранениях подколенной артерии сосуд рутинно перевязывали; частота выполнения ампутации достигала 73%.
❍ Корейская война. Формально ввели реконструктивные вмешательства на периферических артериях.
❍ Вьетнамская война. Были усовершенствованы реконструктивные вмешательства при ранениях артерий; частота выполнения ампутации при ранениях подколенной артерии была снижена до 32%.
❍ Ирак и Афганистан. При помощи раненым на этапе II в передовых полевых госпиталях детально акцентируется применение временных сосудистых шунтов, а также документирование всех ранений в системе JTTS (Joint Theater Trauma System).
● Существуют различные типы ран, которые можно увидеть на поле битвы.
❍ Пуля / фрагмент, летящий с малой скоростью, вызывает повреждение кровеносного сосуда, который размещен непосредственно на ее пути.
❍ Пуля, летящая с большой скоростью, или фрагменты, которые разлетелись в результате взрыва, являются причиной распространенного ранения, в частности ранения отдаленного сосуда (отдаленное ранение).
❍ Тупая травма, которая часто является следствием внезапного уменьшения скорости при авариях транспортных средств, падениях, а также авариях на железной дороге или катастрофах, связанных с летательными средствами.
❍ Ранение подколенной артерии со смещением колена назад.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАНЕНИЙ СОСУДОВ
● 1 из 5 (20%) ранений на поле боя (когда боец не возвращается к выполнению своих обязанностей) кодируется как контроль кровотечения без дополнительного уточнения.
● Частота ранения сосудов в условиях современных боевых действий составляет 12%, и этот показатель выше показателя 1-3%, о котором сообщалось во время Второй мировой войны, Корейской и Вьетнамской войн. Частота ранений сосудов, требующих оперативного вмешательства, составляет 9%, причем в половине случаев выполняют перевязку сосуда и в половине — реконфигурацию сосуда.
● Ранения сосудов конечностей на поле боя составляет 70-80% от всех случаев, тогда как 10-15% случаев — это ранения сосудов в области шеи и 5-10% — в области туловища.
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЯ СОСУДОВ
Каждый этап помощи характеризуется соответствующими подходами к лечению ранения сосудов.
● Этап I.
❍ Контроль кровотечения (непосредственное нажатие на участок сосуда, наложение жгута или применения местного гемостатического средства) и другие вмешательства, которые помогают спасти жизнь раненого / эвакуация.
● Этап II.
❍ Оперативные вмешательства в полевых условиях (небольшие операционные, развернутые рядом с полем боевых действий) должны быть максимально короткими (оптимально < 1 часа).
❍ Своевременное вмешательство при ранении сосуда конечности является очень важным и может сыграть важную роль в спасении конечности.
❍ Выполнение первичной ампутации или перевязка сосуда является также приемлемой стратегией при наличии других ранений, которые угрожают жизни раненого.
❍ Если делаются попытки спасти конечность, то в таких случаях рекомендуют снять жгут, хирургически исследовать и попробовать контролировать ранение сосуда, выполнить тромбэктомию, а также ввести гепаринизированный раствор в сосуды, по которым циркулирует кровь.
❍ После того можно восстановить кровоток, используя временный сосудистый шунт (после выполнения фасциотомии), а далее проводится медицинская эвакуация. Целесообразно рассмотреть возможность окончательного выполнения реконструктивного вмешательства на сосуде на этом уровне, но к этому надо подходить очень осторожно, учитывая наличие необходимого оборудования и тактическую ситуацию.
● Этап III.
❍ Съем жгута (-ов) и устранение временных сосудистых шунтов, которые были установлены в полевых условиях, после чего осуществляется окончательное реконструктивное вмешательство на сосуде.
❍ Подкожная вена (vena saphena) является тем кондуитом, который предпочитают при ранениях сосудов конечностей.
❍ Проводить хирургическое исследование раненой конечности сложно во время эвакуации с места боевых действий воздушным транспортом, а на этапе III надо обеспечить адекватность перфузии, выполнить фасциотомию и хирургическую обработку раны.
❍ Выполнение первичной ампутации или перевязка сосуда является приемлемой стратегией при наличии других ранений, которые угрожают жизни бойца.
● Этап IV ("Безопасные небеса").
❍ Перед тем, как продолжить эвакуацию воздушным транспортом, оценивают место, где проводилось хирургическое вмешательство, включая исследования ран в зоне мягких тканей, и проверяют защитные повязки над местами ранений.
● Этап IV (CONUS).
❍ Оценка адекватности реконструктивного вмешательства на сосуде с помощью дуплексной ультрасонографии или КТА (компьютерной томографической ангиографии) и оценка ран в зоне мягких тканей, а также адекватности защитных повязок над местами ранений.
❍ Ревизия мест реконструктивных вмешательств на сосудах, где имеются стенозы, а также тех мест, где есть неадекватные защитные повязки, что делает раны склонными к возникновению инфекции.
❍ Отсроченная реваскуляризация жизнеспособных конечностей, в которых имеется плохая перфузия, если перевязка сосуда была выбрана как метод оказания первичной помощи.
ОЦЕНИВАНИЕ И УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА РАНЕНИЯ СОСУДОВ
● Несомненные признаки.
❍ Активное кровотечение или гематома, которая увеличивается.
❍ Шум при аускультации или дрожание при пальпации.
❍ Ишемия — определяется как отсутствие допплеровского сигнала в сосудах конечности (попытку получить допплеровский сигнал повторяют многократно в течение определенного периода времени после согревания конечности или вправление перелома).
❍ Наличие бесспорных признаков требует доставки раненого в операционную, широкое раскрытие раны и исследования места ранения (то есть контроль сосудистого повреждения). В отличие от сосудистой травмы, полученной в гражданских условиях, могут быть обнаружены множественные повреждения в том же сосуде.
❍ Потребность в проведении других диагностических тестов является ограниченной (например, КТА или ангиографии), поскольку при этом теряется время и при таких исследованиях часто выявляют нечеткие данные.
● Менее убедительные признаки.
❍ Наличие близко от сосуда перелома / повреждения (например, вывих колена), гематомы или когда возникают вопросы относительно того, пальпируется ли пульс.
❍ В такой ситуации часто требуется проведение другого диагностического теста, например, непрерывноволновой допплерографии (с расчетом индекса раненой конечности или без него).
❍ При наличии менее убедительных признаков повреждения сосуда КТА или ангиография являются полезными диагностическими тестами.
● Индекс раненой конечности.
❍ Подобен косточковому плечевому индексу и рассчитывается с помощью манжеты для мануального измерения артериального давления и без прерывноволнового допплеровского датчика.
❍ Первым шагом является определение уровня давления, при котором исчезает артериальный допплеровский сигнал в раненой конечности (числитель).
❍ После этого аналогичное измерение с использованием манжеты и допплеровского датчика выполняют на неповрежденной конечности и определяют уровень давления, при котором исчезает допплеровский сигнал (знаменатель).
❍ Индекс раненой конечности >0,90 является нормальным, и такой показатель имеет высокую специфичность, чтобы исключить ранение сосуда конечности при отсутствии несомненных признаков.
● Ангиография.
❍ Ее полезность ограничена при установлении диагноза ранения сосуда конечности на поле боя. При наличии несомненных признаков предпочтение отдают выполнению разреза и экспозиции сегмента сосуда, применительно к которому есть вопросы.
❍ Такие ограничения этого метода связаны с низкой доступностью и качеством ангиографических аппаратов в полевых военных госпиталях.
❍ Вазоконстрикция в раненой конечности, которая возникает вследствие шока и гипотермии у молодых бойцов, может приводить к получению нечетких или ложно положительных данных.
❍ Ангиография имеет наибольшую полезность в ситуации, когда имеются множественные проникающие раны на разных уровнях той же конечности.
❍ Ангиографическое исследование может быть выполнено с помощью небольшого разреза с использованием иглы небольшого размера или катетера для инъекции контраста, что сводит осложнения к минимуму.
❍ Преимуществом ангиографического исследования является использование небольшого объема контраста, что особенно важно у раненых, у которых есть риск возникновения почечной недостаточности.
● КТА.
❍ Этот метод все чаще доступен в полевых военных госпиталях, если боевые действия длятся давно. Наибольшая полезность КТА - установление диагноза при ранениях туловища и области шеи.
❍ КТА часто используют как скрининговый инструмент при подозрении на ранение сосудов.
❍ Для получения точных и клинически значимых изображений этот метод требует дополнительных затрат времени, введения контраста и технического опыта.
АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ: РАНЕНИЕ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТИ
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Рассмотрите возможность профилактического выполнения дистальных фасциотомий у всех раненых, у которых наблюдается пролонгированная ишемия конечности.
● Подключичная артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт или перевяжите артерию для контроля повреждения, или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временного шунта высокая, но эту процедуру выполнить сложно из-за технических проблем доступа к сосуду и установки шунта.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / 6-8 мм политетрафторэтилен (ePTEE — expanded polytetrafluoroethylene) или дакрон.
❍ Важные моменты:
♦ Доступ к проксимальному отделу подключичных сосудов и плечеголовного ствола получают через срединную стернотомию.
♦ Есть альтернативный путь, когда до проксимального отдела левой подключичной артерии можно получить доступ, используя высокий (третий межреберный промежуток) переднелатеральный торакотомический надключичный подход через ключичную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинощитовидную / подъязычную мышцу до жирового тела драбинчастой (лестничной - ?) мышцы с ретракцией диафрагмального нерва и разделением передней драбинчастой мышцы; можно выполнить резекцию ключичной головки.
♦ До среднего и дистального отделов подключичных артерий можно получить доступ с обеих сторон, комбинируя над- и подключичные разрезы.
♦ Старайтесь избегать повреждения диафрагмального нерва, внутренней грудной и позвоночной артерий, щитошейного ствола.
● Подмышечная артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт или перевяжите артерию для контроля повреждения, или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временного шунта: высокая.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / обернутая подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Над - и подключичные разрезы позволяют контролировать проксимальный отдел и получить доступ к дистальному отделу артерии.
♦ Проведите предоперационную обработку подмышечной области, а также плеча, предплечья и кисти.
♦ Применение подключичного доступа включает рассечение ключично-грудной фасции и большой грудной мышцы.
♦ После этого можно увидеть проксимальный отдел подмышечной артерии, который размещен под малой грудной мышцей (последнюю можно отвести латерально или разделить).
♦ Избегайте (повреждения) плечевого сплетения, которое размещено глубоко или латерально от подмышечной артерии.
● Плечевая артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт или перевяжите артерию для контроля повреждения, или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временного шунта: высокая.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / обернутая подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Медиальный подход; наряду со срединным нервом в фасциальном влагалище плеча в борозде между двуглавой и трехглавой мышцами.
♦ Эластичная артерия с избыточной длиной; немного согните руку пациента, чтобы ушить интерпозиционный шунт, избегая перекручивания артерии.
♦ Перевязывание артерии может толероваться пациентом, если коллатерали являются интактными.
● Лучевая / локтевая артерии.
❍ Рекомендации: селективное реконструктивное вмешательство на артерии (надо сохранить поток крови к кисти по крайней мере в одном сосуде).
❍ Полезность временного шунта: низкая частота сохранения его проходимости.
❍ Метод / кондуит: перевязка артерии или установления интерпозиционного шунта / обернутая подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Перфузия руки должна оцениваться с использованием допплеровского датчика до и после окклюзии или перевязывания артерии.
♦ При наличии артериального допплеровского сигнала в области кисти исчезает необходимость выполнения реконструктивного вмешательства на артерии. Выполняйте реконструктивное вмешательство с помощью подкожной вены в тех ситуациях, когда стабильно регистрируется отсутствие артериального сигнала.
♦ Подавляющее большинство индивидов имеют перфузию с доминированием локтевой артерии; если это возможно, выполняйте реконструктивное вмешательство на локтевой артерии.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Рассмотрите возможность профилактического выполнения дистальных фасциотомий при всех ранениях, когда наблюдается пролонгированная ишемия конечности.
● Общая бедренная артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт для контроля повреждения или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временного шунта: высокая.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / подкожная вена или 6-8 мм протез.
❍ Важные моменты:
♦ Ранение общей бедренной артерии часто является фатальным, потому что сложно выполнить контроль кровотечения на поле боя.
♦ Получите доступ к артерии в месте паховой связки для выполнения проксимального контроля (2-3 см латерально от лобкового бугорка) (рис. 25 1).
Рис. 25 1. Анатомия паховой области.
♦ Проксимальный контроль можно выполнить в забрюшинном пространстве (наружная подвздошная артерия), продолжив проксимально разрез, который выполнили в паховой области, или сделав разрез в нижнем отделе живота.
♦ Старайтесь сохранить кровоток в глубокой бедренной артерии. Выполните покрытие тканью (фасциальное влагалище бедра), портновской мышцей или лоскутом прямой мышцы бедра.
● Глубокая бедренная артерия.
❍ Рекомендации: селективное реконструктивное вмешательство на сосуде.
❍ Полезность временных шунтов: низкая, поскольку сложно получить доступ к артерии.
❍ Метод / кондуит: перевязка или интерпозиционный шунт / подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Получают доступ к проксимальному отделу глубокой бедренной артерии так же (распространение разреза в дистальном направлении), как и для общей бедренной артерии.
♦ Если повреждена поверхностная бедренная артерия, необходимо выполнять реконструктивное вмешательство на глубокой бедренной артерии, чтобы зажило место, где была выполнена ампутация.
♦ Если поверхностная бедренная артерия является интактной, то приемлемым является перевязывание поврежденной глубокой бедренной артерии в среднем или дистальном ее отделе.
♦ При ранениях глубокой бедренной артерии в проксимальном отделе необходимо выполнять реконструктивное вмешательство путем интерпозиции обернутой подкожной вены.
● Поверхностная бедренная артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт для контроля повреждения или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временных шунтов: высокая.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / обернутая подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Медиальный разрез с подкладыванием подушечки (валика) под икру.
♦ Выполните экспозицию проксимальнее на 1/3 ниже от портняжной мышцы и дистальнее на 1/3 над портняжной мышцей.
♦ Будьте осторожны в отношении соседней вены (может лежать рядом с артерией) и артериальных ветвей коленного сустава, которые отходят от дистального отдела артерии (канал Гюнтера).
● Подколенная артерия.
❍ Рекомендации: наложите шунт для контроля повреждения или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: высокая.
❍ Кондуит: обернутая подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Медиальный разрез с подкладыванием подушки под голень для получения доступа над коленом и подкладыванием ее под бедро для получения доступа ниже колена.
♦ Существуют естественные плоскости для вскрытия, которые позволяют выполнить экспозицию подколенной артерии (в подколенном пространстве), за исключением того, что надо разделить волокна большой приводящей мышцы, которые окутывают дистальный отдел поверхностной бедренной артерии (канал Гюнтера) (рис. 25 2).
♦ Чтобы выполнить полную экспозицию подколенного пространства, нужно рассечь в медиальном отделе прикрепления портняжной мышцы, полусухожильной мышцы, полуперепончатой мышцы и тонкой мышцы до медиального мыщелка большеберцовой кости. Экспозиция артерии в дистальном отделе, которую выполняют путем отделения икроножной мышцы и камбаловидной мышцы от большеберцовой кости, позволяет получить доступ к начальному отделу передней большеберцовой артерии и большеберцовому стволу (нерву).
Рис. 25 2. Экспозиция дистального отдела бедренной и подколенной артерий.
Также можно выполнить экстраанатомическое обходное шунтирование, что позволяет избежать необходимости получать доступ к поврежденному сегменту (рисунки 25 3 и 25 4).
● Большеберцовые артерии.
❍ Рекомендации: селективное реконструктивное вмешательство.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: низкая вследствие сложности получить доступ к сосудам малого калибра и не длительным сохранением проходимости шунтов.
❍ Метод / кондуит: перевязка или установка интерпозиционного шунта с использованием подкожной вены.
❍ Важные моменты:
♦ Если артериальный допплеровский сигнал имеется в области голеностопного сустава, то это свидетельствует, что одна или более большеберцовых артерий являются интактными и нет необходимости проводить дополнительные тесты или выполнять реконструктивное вмешательство.
Рис. 25 3. Медиальный подход к подколенным сосудам.
♦ Допплеровское исследование необходимо повторить после согревания раненого и осуществления реанимационных мероприятий.
♦ Доступ к задней большеберцовой артерии в глубоком отделе ноги выполняют через медиальный разрез, подложив подушечку под колено или бедро. Выполняют реконструктивное вмешательство с использованием вены, если поврежденными являются три большеберцовые артерии и стабильно отсутствует артериальный допплеровский сигнал.
● Ранение вен конечности.
❍ Рекомендации: селективное реконструктивное вмешательство.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: умеренная при ранении крупных сосудов.
❍ Метод / кондуит: перевязка, реконструктивное вмешательство или установка интерпозиционного шунта из подкожной вены.
❍ Важные моменты:
♦ Реконструктивное вмешательство на проксимальных венах показано, чтобы уменьшить венозную гипертензию и застой крови.
Рис. 25 4. Дорзальный подход к подколенным сосудам.
♦ Шунты в проксимальных венах преимущественно будут оставаться проходимыми, пока не будет выполнено формальное реконструктивное вмешательство на раненой вене.
♦ Методика латеральной венографии является приемлемой, однако часто возникает необходимость выполнения ангиопластики путем наложения заплаты или установления интерпозиционного шунта из подкожной вены (получают из неповрежденной конечности).
♦ Перед выполнением реконструктивного вмешательства рассмотрите возможность удаления тромбов из дистальных венозных сегментов путем применения компрессии (например, бинт АСЕ или повязка Esmark).
♦ После реконструктивного вмешательства на дистальный отдел конечности накладывается пневматическое компрессионное устройство, чтобы усилить венозный кровоток.
♦ Преимущества реконструктивного вмешательства на вене по сравнению с перевязыванием вены по спасению конечности были отмечены через 2 года после ранения.
♦ Реконструктивное вмешательство при ранении вены конечности должно рассматриваться только у стабильных пациентов.
АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ: РАНЕНИЕ СОСУДОВ ТУЛОВИЩА
● Аорта.
❍ Важные моменты:
♦ При небольших проникающих ранениях грудного и брюшного отдела аорты можно попытаться выполнить первичное реконструктивное вмешательство.
♦ Когда невозможно выполнить реконструктивное вмешательство, можно установить шунт (например, грудную трубку в плевральную полость).
♦ Надо осознавать, что при проникающем ранении может быть входное и выходное отверстие в аорте, что не всегда бывает очевидным.
♦ Лечение проникающего ранения аорты случается очень редко, поскольку догоспитальная смертность при таком ранении является чрезвычайно высокой.
♦ Лечение тупого повреждения грудного отдела аорты (частичное расслоение аорты или псевдоаневризма) также является редким.
♦ Большинство выживших раненых можно лечить медикаментозно путем контроля ЧСС и артериального давления, используя бета блокаторы и гипотензивные препараты.
♦ В некоторых полевых госпиталях на этапе III пытаются применять эндоваскулярные методики лечения.
● Полая вена.
❍ Важные моменты:
♦ При ранении нижней полой вены установите внутривенные катетеры над уровнем диафрагмы для проведения реанимационных мероприятий.
♦ Доступ к месту ранения нижней или верхней полой вены получают, применяя маневры Cattell Braasch и Kocher.
♦ Латеральное реконструктивное вмешательство на вене является приемлемым с учетом того, что просвет вены при этом может сузиться.
♦ Если окклюзия нижней полой вены приводит к возникновению гипотензии, наложите зажим на брюшной отдел аорты, чтобы поддержать центральную перфузию.
♦ Позадипеченочные или забрюшинные гематомы не надо трогать, если не имеется активного кровотечения или расширения этих гематом.
♦ Старайтесь идентифицировать крупные поясничные вены, которые впадают в пораженный сегмент нижней полой вены и которые могут очень сильно кровоточить.
♦ Вариантами реконструктивных вмешательств являются ангиопластика с использованием заплаты, резекция и установка интерпозиционного шунта (используют протез из ePTFE).
♦ Перевязка нижней полой вены является приемлемой, как маневр для контроля повреждения. Если планируется использование воздушного транспорта для эвакуации раненого, тогда необходимо выполнить профилактические двусторонние фасциотомии на нижних конечностях.
● Воротная вена и печеночная артерия.
❍ Важные моменты:
♦ Исследованию портальной триады должен предшествовать маневр Pringle.
♦ Перевязка печеночной артерии при ее ранениях является допустимой, если воротная вена интактная.
♦ Предпочтение отдают латеральной венографии.
♦ Возможным вариантом лечения является перевязка воротной вены, если надо выполнить маневр для контроля повреждения; однако следствием является ишемия печени, застой в селезенке и системная гиперволемия.
♦ Холангиография через желчный пузырь или путем установления маленькой иглы-бабочки в общий желчный проток должна рассматриваться в тех случаях, когда ищут ассоциированные повреждения внепеченочных желчных протоков.
● Брыжеечные артерии.
❍ Важные моменты:
♦ Проявляется в виде гематомы над брыжейкой ободочной кишки в зоне .
♦ Необходимо выполнять реконструктивное вмешательство при ранениях проксимального отдела брыжеечной артерии и вены, включая воротную вену.
♦ Варианты реконструктивных вмешательств: первичное реконструктивное вмешательство путем сшивания сосудов, ангиопластика вены с использованием заплаты или замена поврежденного сегмента путем интерпозиции шунта из подкожной вены.
♦ Перевязывание сосуда может выполняться при ранениях дистального отдела артерии и вены или как маневр для контроля повреждения.
● Почечные артерии.
❍ Важные моменты:
♦ Исследуйте гематомы, размещенные в зоне II, которые увеличиваются и являются следствием проникающего ранения; в 90% случаев исследование почек завершается нефрэктомией.
♦ Перед выполнением нефрэктомии установите статус контралатеральной почки с помощью контрастного исследования или путем мануальной пальпации.
♦ Контроль повреждения может потребовать выполнения ранней нефрэктомии. Деваскуляризованная почка, которая не кровоточит, может быть оставлена in situ.
● Подвздошные артерии.
❍ Рекомендации: перевяжите артерию или наложите шунт для контроля повреждения, или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: высокая.
❍ Метод / кондуит: интерпозиционный шунт / политетрафторэтилен (ePTEE — expanded polytetrafluoroethylene) или дакрон, или подкожная вена.
❍ Важные моменты:
♦ Исследуйте гематомы в зоне III, которые возникли вследствие проникающего ранения, после того как был выполнен контроль аорты.
♦ Дистальный контроль достигается в месте паховой связки (для наружных подвздошных артерий).
♦ Если имеется первичное ранение или происходит обратное кровотечение из внутренней подвздошной артерии, она может быть перевязана. Старайтесь избегать перевязывания обеих внутренних подвздошных артерий, поскольку существует риск седалищной ишемии / некроза.
АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ: РАНЕНИЕ СОСУДОВ УЧАСТКА ШЕИ
● Сонная артерия.
❍ Рекомендации: перевяжите артерию или наложите шунт для контроля повреждения, или выполните окончательное реконструктивное вмешательство на этом сосуде.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: высокая.
❍ Метод / кондуит: венозная заплата или венозный интерпозиционный шунт.
❍ Важные моменты:
♦ При ранениях в зоне и доступ лучше всего получать с помощью срединной стернотомии, что позволяет достичь максимальной экспозиции сосудов в проксимальном отделе.
♦ Достижение раннего контроля при ранениях общей сонной артерии.
♦ Полезно использовать катетер Фогарти размером 3 Fr с 3 х ходовым краником, чтобы вызвать окклюзию при обратном кровотоке из внутренней сонной артерии.
♦ Во время реконструктивного вмешательства на сонной артерии рассмотрите возможность установки временного шунта и повышения среднего артериального давления.
♦ КТА помогает полноценно исследовать пациента при ургентной операции, улучшить планирование операции и получить исходные изображения мозга.
♦ Приемлемым является селективный подход по проведению исследования зоны II при ранении участка шеи у пациента, у которого нет бесспорных признаков ранения сосудов или вовлечения дыхательной и пищеварительной системы.
♦ Если при проникающих ранениях участки шеи не проводили исследования, позже надо выполнить КТА для детальной оценки и исключения ранения сосудов, трахеи или пищевода.
♦ Экспозиция сонной артерии достигается через стандартный передний разрез в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
● Позвоночная артерия.
❍ Рекомендации: выполнить перевязку.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: нет.
❍ Метод / кондуит: не применяется.
❍ Важные моменты:
♦ При ранениях позвоночной артерии, которые сопровождаются кровотечением, выполняется перевязка артерии; реконструктивные вмешательства на этой артерии не играют никакой роли в зоне боевых действий.
♦ Окклюзии позвоночных артерий лечат с помощью антикоагулянтов, если к ним нет противопоказаний.
♦ Вариантом выбора может быть эндоваскулярная эмболизация, если доступа к месту ранения артерии нет при стандартной экспозиции артерии.
♦ Экспозиция позвоночной артерии преимущественно требует применения инструмента rongeur, чтобы широко открыть позвоночное отверстие; может помочь временная окклюзия с использованием костного воска.
● Яремная вена.
❍ Рекомендации: перевязывание вены или селективное реконструктивное вмешательство.
❍ Полезность временных сосудистых шунтов: нет.
❍ Метод/кондуит: латеральная венография, пластика с использованием венозной заплаты или шунт из подкожной вены.
❍ Важные моменты:
♦ При серьезном ранении яремной вены ее можно перевязать без негативных эффектов.
♦ Рассмотреть возможность реконструктивного вмешательства при ранениях яремной вены необходимо в ситуации, когда имеется травматическое повреждение мозга с повышением внутричерепного давления.
● Ранение крупных вен.
❍ Важные моменты:
♦ Начального контроля кровотечения можно достичь, надавив одним или несколькими пальцами на кровоточащий сегмент вены.
♦ Использование зажимов для контроля кровотечения может еще больше ранить вену.
♦ Избегайте применения слишком маленьких иголок и тонких ниток, поскольку ими сложно маневрировать при кровотечении. Оптимальным выбором считают нитку пролен 4.0 На игле SH taper.
♦ С непосредственного мануального нажатия на вену переходят на нажатие устройством Kittner или салфеткой в зажиме.
♦ Если кровопотеря угрожает жизни раненого, надо отдавать предпочтение контролю кровотечения путем перевязывания вены перед сохранением проходимости вены.
♦ Остерегайтесь риска воздушной эмболии при ранениях крупных вен.
● Перевязывание сосудов.
❍ Важные моменты:
♦ Приемлемый маневр для контроля повреждения, особенно при ранении маленьких, более дистальных артерий и вен (Таблица 25 1).
Таблица 25 1. Сосуды, которые можно перевязывать
Вены, которые можно рутинно перевязывать Артерии, которые можно рутинно перевязывать
Внутренняя / наружная яремная Пальцевая
Плечеголовная Лучевая или локтевая, но не обе;
если возможно, сохраните локтевую
Инфраренальный сегмент нижней полой вены Наружная сонная
Левая почечная
Плечевая дистально от глубокой, если имеется адекватный артериальный допплеровский сигнал в области запястья
Внутренняя подвздошная Ветви подключичной
Подключичная Внутренняя подвздошная
Брыжеечная Глубокая бедренная
Большеберцовая Печеночная
♦ Перед перевязкой нужно рассмотреть возможность установления временного сосудистого шунта, чтобы восстановить перфузию.
♦ Перед перевязкой артерии нужно применить непрерывноволновой допплеровский датчик, чтобы оценить перфузию / жизнеспособность конечности.
● Тромбэктомические катетеры Фогарти.
❍ Важные моменты:
♦ Катетеры размером 2-7 Fr; максимальный диаметр баллона у катетеров размером 2 и 3 Fr соответственно составляет 4 и 5 мм.
♦ Раздувайте баллон изотоническим раствором, используя 1 мл туберкулиновый шприц (0.2-0.75 мл) в тот момент, когда начинаете извлекать катетер из сосуда.
♦ Целью является удаление тромба, а не интимы; следовательно, не перераздувайте баллон и не вытягивайте его слишком агрессивно.
♦ Может использоваться для контроля кровотечения в сочетании с 3-х ходовым краником, который помогает поддерживать баллон раздутым.
♦ Проксимальные и дистальные тромбэктомии необходимо выполнять перед реконструктивным вмешательством.
● Временные сосудистые шунты.
❍ Важные моменты:
♦ Шунты типа "inline" (в одну линию) содержатся в сосуде "in situ", тогда как длинные внешние шунты имеют такой дизайн, что создают петлю.
♦ Шунты Argyl типа "inline" доставляются в цилиндрическом контейнере вместе с катетерами Фогарти размером 8, 10, 12 и 14 Fr.
♦ Шунты Javid типа "inline" длиннее и упаковываются отдельно.
♦ Шунты Sundt имеют короткий (15 см, типа "inline") и длинный (30 см; внешний шунт) профили.
♦ Был достигнут одинаковый успех при применении шунтов Argyl, Javid и Sundt из-за отсутствия системной антикоагулянтной терапии.
♦ Шунты фиксируются с помощью шелковых лигатур и сохраняют свою проходимость до 6 часов; есть сообщения о более длительной продолжительности сохранения проходимости шунта.
♦ Шунты должны удаляться на момент формального выполнения реконструктивного вмешательства в полевом военном госпитале перед эвакуацией воздушным транспортом и переводом пациента на этап IV.
♦ Временные сосудистые шунты являются эффективными и их применение должно рассматриваться при лечении ранений сосудов конечностей практически всех типов, включая ранения проксимальных вен. Их основным преимуществом является обеспечение раннего восстановления кровотока и ослабление негативных эффектов артериальной ишемии и венозной гипертензии.
Поскольку это гораздо более короткая процедура по сравнению с формальным реконструктивным вмешательством на сосуде, установление временного шунта расширяет окно возможности для спасения конечности у некоторых пациентов с ранением сосуда. Хотя проходимость шунта на 3-4 часа дольше, при его применении при ранениях большего калибра, для более проксимальных сосудов (подмышечная / плечевая и бедренная / подколенная), такие шунты также эффективно применялись при ранении меньших сосудов (дистальный отдел плечевой / сосуды предплечья и большеберцовые сосуды).
Были опубликованы данные о клинических последствиях лечения ранений сосудов конечностей с использованием временных шунтов; не было засвидетельствовано негативного эффекта этой методики и были доказаны ее преимущества в плане спасения конечностей при самых тяжелых ранениях сосудов.
♦ Рассмотрите возможность выполнения дистальных фасциотомий.
● Ранение сосудов у детей.
❍ Важные моменты:
♦ Дети в возрасте до 10 лет: у таких пациентов необходимо избегать вмешательств, учитывая их склонность к спазму.
♦ Перевязка сосуда лучше переносится в возрасте до 2 лет, поскольку сохраняется высокая способность к вовлечению коллатералей.
♦ Накладывайте прерывистые линии швов (пролен 6.0), чтобы дать возможность сосуду увеличиваться с ростом ребенка.
● Возможность эндоваскулярных вмешательств и установки фильтров в нижнюю полую вену.
❍ Важные моменты:
♦ Эти методики могут применяться у небольшой подгруппы пациентов с ранениями сосудов, но перед их выполнением надо проконсультироваться с хирургом травматологом.
♦ Целесообразность установки фильтра в нижнюю полую вену нужно рассматривать у пациентов, имеющих противопоказания к антикоагулянтной терапии.
● Использование протезов из синтетического материала.
❍ Важные моменты:
♦ Протезы из ePTFE (GORE TEX) или дакрона используют при ранениях центральных сосудов туловища (аорта, крупные сосуды).
♦ Кондуит из синтетического материала можно применять в крайнем случае при ранениях сосудов конечностей, когда не удается получить подкожную вену.
♦ Если синтетический протез используется при ранении сосудов конечности, то это требует более высокого уровня наблюдения за пациентом.
● Забор и использование аутологичной вены.
❍ Важные моменты:
♦ Если возможно, используйте обернутую большую подкожную вену, полученную из неповрежденной конечности.
♦ Выполняйте экспозицию вены в области сафено-феморального соединения или спереди от медиальной лодыжки (стабильные локализации). Убедитесь, что вы обозначили анатомически дистальный конец вены как "место притока крови из артерии", чтобы гарантировать, что венозный кондуит перед вшиванием будет обернут.
♦ Введите пластиковую венозную (18 калибра) или металлическую канюлю, чтобы раздуть вену гепаринизированным физ. раствором.
♦ Практически всегда у раненого вена выглядит "in situ", как "слишком маленькая" или "неадекватная" по причине вазоконстрикции или спазма. Поэтому лучше всего ее оценивать после того, как она была раздута физ. раствором.
● Укрывания мягкими тканями и разрыв в месте анастомоза.
❍ Важные моменты:
♦ Укрывайте место реконструктивного вмешательства на сосуде имеющейся и жизнеспособной локальной тканью (мышцы или жировая ткань).
♦ Если нет мягкой ткани для укрывания, отводите шунты подальше из зоны ранения.
♦ Плохо покрытые сосудистые анастомозы могут разойтись.
♦ Избегайте непосредственного наложения губок, создающих негативное давление на рану, на сосудистые структуры.
Если нет ткани для укрывания места реконструктивного вмешательства на сосуде, отведите интерпозиционный шунт подальше от зоны ранения через другой мышечно-кожный или даже подкожный путь.
● Антикоагулянтная терапия.
❍ Важные моменты:
♦ Гепаринизированный раствор в типичных случаях создают из расчета 1000 Ед/1 Л физ. раствора, хотя приемлемы и другие разведение — как с папаверином (60 мг/1 Л), так и без него.
♦ Системной антикоагуляции достигают путем в/в введения гепарина (50 ЕД/кг), через 1 час повторно вводят еще 1000 ЕД. Больше вводить гепарин не рекомендуют, поскольку при ранениях есть склонность к возникновению кровотечения.
♦ "Региональная антикоагулянтная терапия" - это введение гепаринизированного физ. раствора в сосуды, по которым кровь циркулирует.
● Послеоперационное ведение.
❍ Если пульс удается пропальпировать в операционной комнате, то он должен пальпироваться и после операции.
❍ Существенное ослабление пульса, даже если удается зарегистрировать допплеровский сигнал, может указывать на тромбоз шунта, это требует диагностики.
❍ Рассмотрите возможность введения низкой дозы гепарина как средства профилактики тромбоза глубоких вен.
❍ Осторожно применять у пациентов с множественными ранениями и у пациентов с травмой головы.
❍ Умеренное возвышение раненой конечности уменьшает послеоперационный отек.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 26 Ожоги
Вступление
Ожоги, полученные во время военных действий, составляют незначительную, но очень реальную долю (5%) боевых ранений. Даже ожог незначительной поверхности тела может вывести из строя пострадавшего и истощить ресурсы развернутого военно-медицинского подразделения. Надо помнить, что ожоги могут быть лишь одним из ряда травматических поражений солдата, особенно если повреждения были нанесены в результате взрыва. Оптимальное лечение заключается в коррекции нарушений гомеостаза вследствие ожога одновременно с лечением травматических поражений. Реанимация пострадавшего от ожога в целом является самым сложным аспектом лечения в течение первых 48 часов после ранения, и оптимальное лечение требует слаженной работы всех специалистов, вовлеченных в процесс эвакуации и лечения.
ЛЕЧЕНИЕ НА МЕСТЕ ПОРАЖЕНИЯ
Главными этапами оказания первой помощи пострадавшим от ожога являются:
● прекращение горения. Погасите пламя. Перенесите пациента в безопасное место. Снимите всю одежду. Безопасно отключите пациента от источника электричества в случае поражения током. Смойте химические средства большим количеством чистой воды.
● Оказание неотложной реанимации. Остановите кровотечение и обеспечьте проходимость дыхательных путей.
● Снимите все предметы, которые плотно прилегают к телу. Снимите наручные часы, кольцо, пояс, ботинки, а также всю загрязненную одежду и снаряжение.
● Накройте пациента. Накройте пациента чистой сухой простыней, чтобы предотвратить дальнейшее загрязнение во время транспортировки. Положите смоченные физраствором повязки на участки кожи, покрытые белым фосфором, чтобы предотвратить воспламенение фосфора при контакте с воздухом.
● Защита от гипотермии. Используйте покрывала или другие предметы для обогрева с целью предотвращения гипотермии. Пациенты с большой поверхностью ожога имеют повышенный риск развития гипотермии.
● Обеспечьте внутривенный доступ. Если возможно, делайте это через необожженную кожу, в случае необходимости — через обожженную, и надежно закрепите (пришейте) в/в катетеры.
● Начните реанимацию. Используйте лактатный раствор Рингера (ЛРР) или его аналоги, продолжайте меры во время эвакуации.
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Не сосредотачивайтесь только на самом ожоге!
Последовательность подхода к лечению раненых с ожогами не отличается от последовательности у других раненых, однако (проводится) с учетом патофизиологии ожога. Ожог может не быть самым опасным для жизни поражением.
● Первичный осмотр заключается в остановке кровотечения, налаживании проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника в зависимости от механизма поражения, а также в диагностике и лечении любых расстройств дыхания и быстрой оценке состояния системы кровообращения. У пациентов с ожогами важное значение имеет особое внимание к наличию материалов, которые могут в дальнейшем гореть, и их устранению, а также предотвращению гипотермии.
● Проявлениями ингаляционного поражения могут быть стридор, охриплость голоса, кашель, слизистая мокрота или одышка. Обструкция дыхательных путей может быть следствием закупорки трахеи, и на это может указывать внезапное изменение легочного статуса.
● Нужно осуществлять строгий мониторинг состояния пациентов с подозрением на ингаляционное поражение; в случае минимальных симптомов — без интубации.
● Сделайте профилактическую интубацию пациентов с симптоматическим ингаляционным поражением перед транспортировкой.
● Эндотрахеальную и назогастральную трубки надо хорошо зафиксировать с помощью шнурка, который можно поправлять по мере нарастания отека лица. У пациентов с ожогами или травмами лица стоит рассмотреть вариант фиксации эндотрахеальной трубки до премоляра (зуба) с помощью проволоки из нержавеющей стали.
● Дыхательные пути.
❍ Рассмотрите возможность повреждения позвоночника у пациентов, раненых в результате взрыва, падения или контакта с электрическими источниками высокого напряжения.
❍ Ожоги являются "отвлекающим поражением"; боль от ожога, а также лечение боли с помощью наркотических препаратов препятствует установлению клинического диагноза повреждения позвоночника.
● Дыхание.
❍ Ингаляционные поражения не являются распространенными, однако они встречаются чаще у пациентов со значительными кожными ожогами, анамнезом поражения в закрытой среде (например, в помещении или в автомобиле) и наличием ожога лица.
❍ Пациенты с серьезными ожогами и/или ингаляционными поражениями нуждаются в подаче кислорода, пульсовой оксиметрии, рентгенографии грудной клетки и измерении концентрации газов артериальной крови.
❍ Циркулярные ожоги грудной клетки могут препятствовать эффективным дыхательным движениям грудной клетки; у пациентов с циркулярными ожогами на всю толщину кожи надо безотлагательно сделать рассечение ожогового струпа с целью обеспечения адекватных дыхательных движений и спасения жизни (Рис. 26 1).
Рис. 26 1. Пунктирными линиями показаны оптимальные места разреза для рассечения струпа. Жирными линиями показана важность продолжения разрезов над поверхностью вовлеченных крупных суставов. Разрезы осуществляют через обожженную кожу до подкожной клетчатки с помощью скальпеля или электроножа. При рассечении струпа на грудной клетке разрез надо начинать по средне ключичной линии. Продолжите разрез по передней подмышечной линии вниз до уровня реберной дуги. В случае необходимости продолжите разрез в эпигастрий. При рассечении струпа на конечности сделайте разрез через струп в среднемедиальной или среднелатеральной суставной линии.
❍ Конечный диагноз поражения нижних дыхательных путей требует выполнения бронхоскопии.
❍ Отравления моноксидом углерода (угарным газом) приводит к развитию сердечных и неврологических симптомов. Пациенты с отравлением моноксидом углерода нуждаются в подаче 100% кислорода по крайней мере в течение 3 часов или до исчезновения симптомов.
● Кровообращение.
❍ Зафиксируйте все в/в катетеры с помощью швов или хирургических скоб; лейкопластырь не держится на обожженной коже, бинтование может привести к значительному пережатию, отеку и возможному ухудшению кровоснабжения.
❍ Ручное измерение артериального давления с помощью манжетки может не давать точные результаты у пациентов с обожженными или отечными конечностями; следовательно, предпочтение отдают прямому измерению артериального давления.
ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В ИНФУЗИОННОЙ РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Начинайте реанимацию с лактатного раствора Рингера на основе оценки площади ожога у пациента. Используйте диурез как основной показатель адекватности инфузионной реанимации (см. Далее в тексте). Одинаково важно избегать как чрезмерного, так и недостаточного вливания растворов.
● Определите площадь ожога используя правило " девяток (Рис. 26 2). Площадь ладони пациента (вместе с пальцами) составляет примерно 1% от общей площади тела (ЗПТ). Лишь ожоги второй и третьей степени учитывают при определении площади ожога.
❍ Переоценка площади ожога встречается часто и приводит к чрезмерному вливанию растворов.
● Определите начальную скорость инфузии кристаллоидных растворов с использованием правила десяток (девяток - ?) и корректируйте ее в зависимости от ответа.
Начальная почасовая скорость = %ЗПТ ожога 10 мл / час. Например, 40% ЗПТ ожога.
Начальная почасовая скорость инфузии лактатного раствора Рингера = 400 мл / час.
Рис. 26 2. Правило девяток, демонстрирующее распределение площади тела по анатомическим участкам
● Любая формула вычисления является лишь первичной оценкой потребности в растворах.
Пациенты с массой тела свыше 80 кг, пострадавшие с ингаляционными поражениями или с ожогами на всю толщину кожи, а также в случае задержки с началом реанимации, имеют большую потребность в растворах. Скорость инфузии ЛРР надо корректировать на основе физиологического ответа, в основном диуреза. Избегайте внезапных изменений в скорости инфузии; избегайте болезненной (болюсной -?) инфузии кристаллоидов. Увеличивайте или уменьшайте скорость инфузии примерно на 25% от текущей в зависимости от ответа.
● У пациентов с массой тела >80 кг добавляйте по 100 мл/час. на каждые 10 кг более 80 кг. Однако помните о корректировке на основе изменения диуреза. Если ЛРР нет, применяйте другие кристаллоиды, такие как физиологический раствор. Если кристаллоидных растворов очень мало, обдумайте целесообразность применения коллоидных растворов уже через 12 часов после поражения. Инфузионная реанимация требует тщательного мониторинга диуреза.
ИНФУЗИОННАЯ РЕАНИМАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ
● Инфузионную реанимацию педиатрических пациентов с ожогами более 20% ЗПТ можно начинать после вычисления по модифицированной формуле Брука (Brooke) (2 мл/кг % ЗПТ опеку массу тела [кг] для инфузии раствора в течение 24 часов с введением 1/2 объема в течение первых 8 часов) с корректировкой на основе ответа по показателям безглюкозного диуреза, целевой уровень которого должен составлять 1 мл/кг/час. Аналогично, как и у взрослых пациентов, важное значение имеет частый мониторинг и индивидуальное титрование.
● Сначала может быть достаточно периферийного и внутрикостного доступа; однако центральный венозный доступ более надежен и предпочтителен для инфузионной реанимации.
● У детей с ожогами более 20% ЗПТ надо поставить катетер Фолея (размер 6 Fr у детей грудного возраста и размер 8 Fr у старших детей); если катетера Фолея нет, для оценки диуреза нужно взвешивать пеленки.
● У детей с ожогами до 20% ЗПТ или при поступлении через 24-48 часов после поражения в целом нет необходимости осуществлять инфузионную реанимацию, однако растворы надо вливать в зависимости от клинической потребности.
● Детям нужно предоставить пероральное питание/питье, если они могут безопасно его переносить; однако также следует рассмотреть целесообразность желудочной декомпрессии с помощью назогастрального зонда. Очень важно применять профилактику стрессовых язв.
● Целями реанимации являются реакция органов чувств, полный периферический пульс и теплые дистальные отделы конечностей.
● Уровень натрия следует определять каждые 8 часов в течение первых 72 часов, если площадь ожогов составляет >20%. Избегайте применения гипотонических растворов.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОЖОГАМИ
● Два в/в катетера, катетер Фолея, непрерывная ЭКГ, пульсовая оксиметрия, определение внутренней температуры и назогастральный зонд необходимы в палате интенсивной терапии у пациентов с ожогами свыше 20% ЗПТ.
● Надо ежечасно тщательно регистрировать в листке наблюдения жизненные показатели и баланс входа/выхода жидкости в организме.
● Назогастральная декомпрессия обязательна у всех пациентов с ожогами более 20% ЗПТ из-за возможного пареза желудка.
● Введение катетера Фолея является обязательной частью процесса реанимации. Даже ожоги на всю толщу кожи головки полового члена не препятствуют интубации отверстия мочеиспускательного канала. Для облегчения введения мочевого катетера можно удалить струп и воспользоваться малым зажимом. В случае ожога промежности очень редко есть необходимость в установлении эпицистостомы, и этого надо избегать, особенно если пациент имеет ожог брюшной стенки.
ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
● Проведите тщательный вторичный осмотр от головы до пальцев ног, обращая внимание на нетемпературные повреждения, такие как переломы, смещения, травмы роговицы и/или разрыв барабанной перепонки.
● Обследование глаза относительно травмы роговицы и / или глазного яблока надо осуществлять сразу, поскольку более позднее развитие отека препятствует этому обследованию.
● В случае сомнений относительно наличия внутрибрюшной травмы можно выполнить диагностическую перитонеальную пункцию, при необходимости — через обожженную кожу.
ОЖОГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ — ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА
Постоянно следите за почасовым диурезом, который является единственным самым надежным индикатором адекватности реанимации.
● Целью является достижение диуреза 30-50 мл / ч. у взрослых или 1 мл/кг/час. у детей. Если диурез меньше целевого в течение 1-2 часов подряд, увеличивайте скорость инфузии ЛРР примерно на 25%; если ответ больше целевого уровня — уменьшайте скорость инфузии на 25%.
● Избегайте чрезмерной инфузионной реанимации, что может привести к осложнениям, связанным с отеками (например, компартмент синдром и отек легких).
● Другими показателями эффективности реанимации является уменьшение дефицита оснований, уменьшение тахикардии (частота сердечных сокращений 100-130 является ожидаемой у взрослых пациентов с ожогами) и улучшение или нормализация психического состояния.
● Применение мочегонных препаратов редко (если вообще) показано в лечении ожогового шока, за исключением явной пигментурии (см. Далее в тексте).
● Глюкозурия является частым явлением после тяжелых температурных поражений и может привести к гиповолемии вследствие осмотического диуреза. Определите уровень глюкозы в моче и лечите гипергликемию с помощью в/в инсулина по необходимости.
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОЖОГАХ — СЛЕДУЮЩИЕ 24 ЧАСА
● Вычисляйте 24 часовой объем альбумина по формуле:
Например, при ожоге примерно 40% тела у пациента с массой 80 кг:
● Ожоги <30% ЗПТ в целом не требуют применения коллоидных растворов.
● Корректировать скорость инфузии коллоидных растворов приходится редко.
● Если альбумина нет, можно применить свежезамороженную плазму крови или синтетические коллоидные растворы с такой же скоростью инфузии, что и для 5% альбумина. Если таких растворов также нет, продолжайте применять ЛРР с мониторингом диуреза.
● Осуществляйте мониторинг уровня электролитов.
● Ожоговая реанимация преимущественно заканчивается через 48 часов после ожога. Однако необходимо восполнять потерю воды с испарением.
● Будьте внимательны в отношении гипо-или гипернатриемии.
● Записывайте и сообщайте. Тщательно записывайте все объемы растворов, введенные пациенту, и сообщайте эту информацию медицинским работникам при передаче пациента между уровнями оказания помощи. Рекомендуют применять ожоговый листок наблюдения комплексной системы учета травм (КСУТ), который показал эффективность в улучшении результатов лечения тяжелых ожогов. Ранняя связь с ожоговым центром также имеет важное значение.
УХОД ЗА ОЖОГОВЫМИ РАНАМИ
● Сама ожоговая рана непосредственно не угрожает жизни. Однако надлежащий уход за ранами уменьшает риск развития инфекции, что является основным осложнением у ожоговых пациентов. Ранний уход за ожоговыми ранами нужно осуществлять в чистой и теплой среде с наличием соответствующего обезболивания.
Ранний уход за ожоговыми ранами заключается в адекватном в/в обезболивании, удалении инородных тел, хирургической обработке, очистке с применением антибактериального мыла и наложении местной антимикробной повязки.
● Надлежащий уход за раной требует адекватного обезболивания. Малые периодические в/в введение морфина или фентанила эффективны для облегчения боли. Кетамин в дозе 1 мг/кг в/в эффективно для обезболивания при хирургической обработке раны.
● Профилактические антибиотики обычно не рекомендуют в лечении только ожоговых ран. Однако другие раны, такие как открытые переломы, травмы лица или внутрибрюшные поражения, могут нуждаться во в/в применении антибиотиков и не противопоказаны при наличии ожогов.
● Наносите местный антимикробный препарат дважды в день после тщательной очистки с помощью хирургического средства для промывания, такого как глюконат хлоргексидина.
● Применяйте нейлоновые повязки с серебром:
❍ ожоги можно перевязывать мягкими нейлоновыми повязками с серебром, которые обеспечивают эффективную противомикробную защиту благодаря выделению ионов серебра. Чтобы они были эффективными, нужна несколько влажная среда. Повязки надо обернуть слоем стерильной марли и увлажнить водой для поддержания влажной среды. Избегайте чрезмерного увлажнения, что может привести к гипотермии;
❍ нейлоновые повязки с серебром можно оставлять на длительный период времени (48-72 часа), что может быть преимуществом во время транспортировки.
● Применяйте местные противомикробные растворы или кремы:
❍ можно приготовить 5% водный раствор ацетата мафенида (Сульфамилон) и использовать для смачивания стерильной марли, которой можно накрывать или перевязывать ожоговые раны. 5% раствор Сульфамилона следует наносить на повязку каждые 8 часов для поддержания влажности повязки;
❍ можно применять 1% раствор сульфадиазина серебра (Сильвадин) и/или 11,1% раствор ацетата мафенида (Сульфамилон) или кремы от ожогов. Их наносят толстым слоем (1/16 до 1/8 дюйма толщиной) на ожог и перевязывают стерильной марлей;
❍ в течение периода активной экссудации из раны можно накладывать толстые повязки ниже ожога для всасывания экссудата;
❍ кремы от ожогов надо повторно наносить на открытые ожоги настолько часто, насколько нужно, чтобы раны были закрыты.
Пациентов с ожогами надо должным образом иммунизировать от столбняка.
● У пациентов, которых можно эвакуировать в ожоговый центр, не рекомендуют выполнять конечные хирургические вмешательства по поводу ожогов на поле боя.
● Не допускайте развития температурного стресса путем обеспечения как можно более теплой среды (>85°F 29°С).
● Повреждение роговицы у пациентов с ожогами может привести к образованию язв на всю толщу роговицы и слепоте. Это требует агрессивного лечения кремами с антибиотиками, желательно с гентамицином или фторхинолоном каждые 4 часа, по очереди с эритромицином каждые 4 часа.
● Ожоги ушей могут привести к хондриту. Не накладывайте швы через ухо и применяйте крем Сульфамилон на ожоговые раны уха, поскольку он обладает лучшей проникающей способностью.
● Часто у пациентов развивается стерильный химический целлюлит, проявлением чего является эритематозный валик нормальной ткани на 1-2 см вокруг раны. Эритема за этими пределами в сочетании с другими клиническими признаками инфекции может свидетельствовать о вероятности развития целлюлита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком. Обдумайте целесообразность раннего применения ванкомицина. Лечите с помощью соответствующих в/в антибиотиков.
● Инвазивная грамотрицательная инфекция ожоговых ран проявляется значительными изменениями цвета ожоговой раны и клинического течения, что характерно для сепсиса.
❍ Показана антибиотикотерапия аминогликозидами и полусинтетическим противопсевдомональным пенициллином. Накладывайте крем Сульфаминол два раза в день и планируйте ургентную эвакуацию, если возможно.
❍ Рассмотрите целесообразность введения под струп (с помощью спинальной иглы) дневной дозы противопсевдомонального пенициллина (тикарциллин, пиперациллин) в соответствующем объеме кристаллоидного раствора (например, 500 мл). Это нужно осуществить на момент установления диагноза и непосредственно перед рассечением до фасции.
Ежедневный осмотр ожоговой раны хирургом необходим для выявления ранних инфекционных осложнений.
УХОД ЗА КОНЕЧНОСТЬЮ
● Внимательно следите за конечностью в течение всего периода реанимации. Лечение обожженной конечности можно обобщить следующим образом:
❍ Подъем конечности.
❍ Ежечасные упражнения обожженной конечностью.
❍ Определение пульса и неврологического статуса каждый час.
❍ Удаление струпа по показаниям.
● При наличии циркулярных ожогов на всю толщу кожи конечности развитие отека под неэластичным струпом может привести к постепенному блокированию оттока венозной крови, а впоследствии и приток артериальной. В период реанимации нужно ежечасно оценивать адекватность кровоснабжения.
Прогрессирующее ослабление ощутимого при допплерографии артериального потока крови является основным показанием для рассечения струпа. Допплерографию надо выполнять на ладонной дуге, а не на кисти.
● Пульс может тяжело пальпироваться на набухших обожженных конечностях. Однако, если нет допплерографии, а также в соответствующей клинической ситуации потеря ощутимого пульса может быть показанием к рассечению струпа.
● Пациенты, у которых требуется выполнить рассечение струпа, часто поступают с напряженной и отечной конечностью. У них можно наблюдать прогрессирование неврологических нарушений, таких как неослабевающая глубокая боль или парестезии, и/или периферический цианоз.
● Перед длительной транспортировкой рассмотрите целесообразность профилактического рассечения струпа.
● Имейте в виду, что потеря доплеровского сигнала на ладонной дуге при наличии пульса на лучевой и локтевой артериях является показанием к рассечению струпа на дорзальной поверхности ладони. Манипуляцию выполняют над дорзальными межкостными пространствами. В определенных случаях можно рассекать струп на пальцах.
● После рассечения струпа подтвердите восстановление нормального пульса и продолжайте наблюдать за пациентом. Если один разрез не привел к восстановлению пульса, сделайте второй разрез на другой стороне конечности.
● После рассечения струпа наложите крем от ожогов на раны, включая рану после рассечения струпа.
● У пациента все еще может развиться настоящий подфасциальный компартмент синдром, что является показанием к фасциотомии.
● Переломы, соединенные с температурными поражениями, лечат с помощью внешней фиксации, что позволяет лечить ожоги местными противомикробными препаратами. Гипс, если его наложили, надо немедленно разрезать для обеспечения доступа к ране и лечения, а также для учета отека обожженной конечности.
ДРУГИЕ АСПЕКТЫ
● Пациенты с ожогами находятся в состоянии гиперметаболизма, соответственно, с гипертермией, тахикардией и гиперкатаболизмом, что может быть трудно отличимым от раннего сепсиса.
● Профилактика стрессовых язв с помощью в/в препаратов имеет критическое значение на ранних этапах лечения тяжелых ожогов.
● Переходите на раннее энтеральное питание после стабилизации гемодинамики, предпочтительно в пределах 24-48 часов после ожога.
● Респираторное лечение.
❍ Примерно через 1 неделю после ожога у пациентов с подсвязочным ингаляционным поражением могут образоваться слепки, образованные кровью, слизью и шелушащимися тканями. Ингаляции гепарина в дозе 10,000 единиц с помощью распылителя каждые 4 часа можно применять для предотвращения образования слепков и профилактики потенциально опасной для жизни закупорки эндотрахеальной или трахеостомной трубок.
❍ Подсвязочное ингаляционное поражение может удерживаться дольше, чем проявляется клинически. Экстубацию надо выполнять осторожно при адекватной оценке проходимости дыхательных путей.
● У пациентов со значительными ожогами наблюдают риск развития состояния абдоминального компартмент синдрома, которое лучше всего предотвратить путем реанимации, избегая чрезмерно интенсивной терапии.
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
● Электрическое поражение током высокого напряжения (>1,000 вольт) приводит к повреждению мышц, которое часто гораздо более распространено, чем повреждения кожных покровов.
● Осмотрите конечности относительно наличия компартмент синдрома и выполните ургентную фасциотомию в случае необходимости.
● Может развиться макропигментурия (миоглобинурия), и в таком случае нужно скорректировать интенсивность инфузионной реанимации для защиты от поражения почек.
❍ Пигментурию диагностируют по красно коричневой окраске мочи, положительному результату экспресс теста на наличие крови, однако если наблюдается незначительное количество эритроцитов при микроскопии мочи.
❍ Увеличивайте ежечасную скорость инфузии ЛРР до тех пор, пока не будет достигнут диурез 100 мл/час.
❍ Если увеличение интенсивности гидратации не приводит к постепенному уменьшению пигментурии в течение 3-4 часов, добавьте 12,5 г маннитола на каждый литр ЛРР.
❍ Можно применить инфузию водного раствора бикарбоната натрия (150 мэкв/л) с целью концентрации мочи.
● Вследствие рабдомиолиза может развиться гиперкалиемия, и в таком случае применяют инфузию глюконата кальция, инсулина и глюкозы.
● Конечным лечением миоглобинурии является хирургическое удаление нежизнеспособных мышц.
При электрическом поражении током высокого напряжения необходимо учитывать возможность глубокого повреждения мышц с последующим рабдомиолизом, гиперкалиемией, острой почечной недостаточностью и компартмент синдромом. Часто необходимы сердечный мониторинг, агрессивная инфузионная терапия с коррекцией электролитов, фасциотомия и хирургическая обработка раны.
● Пациенты с электрическими поражениями имеют повышенный риск переломов позвоночника.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
● Первичным лечением является немедленное удаление химического вещества.
❍ Вытрите щеткой сухое вещество с поверхности кожи перед промыванием большим количеством воды.
❍ В случае ожогов щелочью промывание может длиться несколько часов.
❍ Реанимация и лечение химических ожогов не отличаются от подходов к лечению температурных ожогов.
ОЖОГИ БЕЛЫМ ФОСФОРОМ
● Большинство кожных поражений от ожогов фосфором являются результатом возгорания одежды, и их лечение не отличается от лечения обычных ожогов.
● Фрагменты этого металла, которые занимаются от контакта с воздухом, могут проникать в глубину мягких тканей.
● Первая помощь пациентам с проникновением частиц белого фосфора в ткани заключается в промывании большим количеством воды или наложении смоченных физиологическим раствором повязок, которые постоянно должны быть мокрые.
● Глубокая гипокальциемия и гиперфосфатемия являются последствиями поражения белым фосфором. Лечение заключается в применении в/в кальция.
● Нужно быстро удалить имеющиеся частицы хирургическим методом; ультрафиолетовую лампу можно использовать для поиска частиц.
❍ Для облегчения поиска частиц белого фосфора можно применить разбавленный (1%) свежий раствор сульфата меди. Однако это делать уже не рекомендуют, поскольку при всасывании раствора он может привести к сильному гемолизу. При применении раствора сразу смойте его большим количеством физиологического раствора; не применяйте в виде мокрой повязки.
● После операции нанесите большое количество местного (топического) противомикробного крема от ожогов.
АСПЕКТЫ СОРТИРОВКИ
Если применяется оптимальное лечение, выживает примерно 50% взрослых пациентов с ожогами 80% ЗПТ или больше. Однако возможности для лечения пациентов на поле боя могут быть далеки от оптимальных, и при ограниченных ресурсах у пациентов с ожогами более 80% ЗПТ надо прибегать лишь к симптоматическому лечению.
Решение о симптоматическом лечении не нужно принимать только на основе тяжести поражения и реанимационные мероприятия нужно применить у всех пациентов, если есть ресурсы для дальнейшего продолжения лечения, включая эвакуацию в специализированное медицинское учреждение для конечного лечения.
Лечение можно отсрочить у гемодинамически стабильных пациентов с ожогами 20% ЗПТ или меньше.
ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ ПАЦИЕНТОВ СРЕДИ МЕСТНОГО НАСЕЛЕНИЯ
● Развернутым медицинским подразделениям часто нужно лечить пациентов из местного населения. Основные аспекты лечения ожогов касаются всех пациентов.
Однако решение о бесперспективности лечения базируется на ресурсах, имеющихся в развернутых на поле боя подразделениях, а также в гражданских медицинских учреждениях. Невозможность эвакуировать пациентов для последующего окончательного лечения может быть поводом для воздержания от агрессивной реанимации и раннего перехода к симптоматическому лечению в случае отсутствия средств к эвакуации в учреждения для конечного лечения.
● ПОМНИТЕ: конечное лечение ожоговых пациентов требует значительных ресурсов и зависит от наличия персонала, медицинского обеспечения, наличия операционных залов и запасов крови. Важное значение имеет тщательное планирование и поэтапность операций.
● Неприятие трансплантатов увеличивает общую раневую нагрузку. Защита участков забора трансплантатов имеет важное значение. Аналогично, важно эффективно утилизировать все донорские участки, включая скальп.
РЕЗЮМЕ
● Пациентов с ожогами нужно обследовать как пациентов с травмами, уточняя наличие других повреждений, которые могут больше угрожать жизни, чем сам ожог.
● Пациенты с ожогами 20% ЗПТ или более нуждаются в формальной инфузионной терапии и строгом мониторинге.
● Правило девяток является упрощенным методом определения начальной ежечасной скорости инфузионной реанимации.
● Введение катетера Фолея и строгий мониторинг диуреза являются основными составляющими реанимационного процесса.
● Недостаточная и чрезмерная инфузионная реанимация ассоциированы с нежелательными последствиями, и их надо избегать для достижения оптимальных результатов.
● В большинстве случаев главным фактором для принятия решения о тяжести ожога и переходу к симптоматическому лечению является не просто площадь ожога, а наличие и доступность ресурсов для конечного лечения, включая удаленную эвакуацию в случае необходимости.
● Рекомендуют наладить связь и получить раннюю консультацию от персонала ожогового центра; раннее обсуждение лечения и вариантов транспортировки обеспечивает оптимальную координацию в континууме лечения.
● Консультацию можно получить круглосуточно полный год в ожоговом центре института хирургических исследований армии США (US Army Institute of Surgical Research (USAISR) Burn Center) в Форт Сэм в Хьюстоне, штат Техас по телефону (210) 222 BURN (2876) или электронной почтой по адресу:
burntrauma.consult@us.army.mil.
● Обновленные клинические практические рекомендации (КПР) по ожоговой травме можно получить на странице USAISR в интернете в разделе "КСОТ CPGs".
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 27 Поражение факторами внешней среды
Вступление
Успешное предотвращения поражения холодом, теплом или высотой и лечение такого поражения зависит от активности действий командования, обеспечение соответствующей одеждой, а также от ряда индивидуальных и групповых мероприятий. Медики должны понимать, какое влияние может оказать выполнение воинского долга на частоту и тяжесть поражения факторами внешней среды, и давать советы командованию по мерам профилактики.
ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ
"Траншейная стопа" и обморожения развились у более миллиона военных США в Первой мировой войне, Второй мировой войне и войне в Корее. Предрасполагающими факторами являются обморожения в прошлом, истощение, сопутствующие ранения с развитием значительной кровопотери или шока, географическое происхождение, питание, курение, активность, прием лекарственных препаратов, употребление спиртного, продолжительность экспозиции, обезвоживание, условия внешней среды (температура, влажность, осадки и ветер) и неподходящая одежда.
ПОРАЖЕНИЕ ХОЛОДОМ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ ВЫШЕ НУЛЯ
● Обморожение
❍ Развивается вследствие временной экспозиции до температуры свыше нуля, преимущественно при высокой влажности; 1-6 часов экспозиции.
❍ Отек, ощущение покалывания и затвердевания, и розово-красный цвет кожи (прежде всего пальцев).
❍ Конечности могут чесаться по мере их разогревания.
❍ Симптомы в основном проходят в течение ночи; в дальнейшем может поверхностно шелушиться кожа.
❍ В остром периоде может быть определенная скованность в суставах, однако она проходит в течение нескольких часов.
❍ Нет постоянных последствий.
● Озноб (pernio)
❍ Продолжение холодового поражения после обморожения.
❍ Экспозиция >12 часов при холоде и/или влажности.
❍ Тесная обувь может сократить время экспозиции и усилить тяжесть поражения.
❍ Отек сильнее; боль длится дольше, чем при обморожении.
❍ Тонкие бляшки на неполную толщу кожи и некротические бляшки (с тыльной стороны кисти или стопы).
❍ Бляшки могут отшелушиться без образования рубца, впрочем, бывают очень болезненными в течение месяцев или даже годами.
● "Траншейная стопа".
❍ Эпидемиология / клиническая картина.
♦ Развивается вследствие длительной экспозиции на холоде, влажности или длительном сдавлении стоп при температуре до 17°C в течение >12 часов. Меньшая продолжительность погружения при температуре 0°C приводит к аналогичному поражению.
♦ Развивается при температуре 0°C -12°C.
♦ Может развиваться при более высокой температуре вследствие длительного погружения в воду.
♦ Тупая травма или марш может привести к более тяжелым повреждениям.
♦ Первыми симптомами часто является ощущение холода в стопах с незначительной болью и онемением.
♦ Тесная обувь увеличивает риск развития "траншейной стопы".
♦ Частые симптомы — "холод и онемение" или ощущение "хождения по дереву".
♦ Стопа может отекать с посинением, покраснением или почернением кожи.
♦ Конечность горячая на ощупь и часто набухшая.
♦ При разогревании боль очень сильная и не облегчается с введением обезболивающих препаратов, включая морфин.
♦ Со временем в дистальных отделах конечности развивается коликвационный некроз, однако даже проксимальные ткани могут пострадать.
♦ Нет четкой линии демаркации между мертвыми и здоровыми тканями.
♦ Нервы, мышцы и клетки эндотелия самые чувствительные к длительному охлаждению.
♦ Микрососудистый спазм с ишемией тканей является очевидной этиологией "траншейной стопы".
♦ Последствия — боль, онемение, потеря глубокой чувствительности и холодность стопы. Часто развивается гипергидроз с развитием грибковой паронихии.
♦ Поражение с пожизненной инвалидизацией.
❍ Лечение.
♦ Избегайте дальнейшего воздействия холода.
♦ Не массируйте.
♦ Обсушите конечность, согрейте туловище и дайте возможность пассивно разогреться стопам. Никогда не погружайте стопы в теплую или горячую воду.
♦ Поднимите стопу.
♦ Наводняйте.
♦ В случае появления пузырьков - не вскрывайте.
♦ Обезболивание: единственный эффективный препарат - амитриптилин в дозе 50-150 мг на ночь. Другие обезболивающие либо совсем неэффективны, либо (такие, как наркотики) не облегчают боли.
♦ Пузырьки надо оставить целыми; разорванные пузырьки нуждаются в тщательной антисептической обработке после их вскрытия.
♦ Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны в случае наличия нежизнеспособных тканей, как это делают при таких грязных ранах или в случае появления признаков инфекции.
♦ При" траншейной стопе " может быть показано иссечение некротических тканей.
♦ Мацерированная или поврежденная кожа нуждается в топических антибактериальных мерах.
♦ Избегайте травмы.
♦ Ранняя мобилизация очень важна для предотвращения длительной неподвижности.
♦ Выздоровление длится долго, и может быть нужна эвакуация, поскольку возможно следствие "траншейной стопы" — недели или месяцы боли и инвалидность.
♦ Отдаленные последствия случаются очень часто, и ими являются чувствительность к холоду (вторичный феномен Рейно), хроническая боль, неврологическое повреждение и гипергидроз.
● Поверхностное обморожение.
❍ Пораженная кожа на вид покраснела или минимально отекла.
❍ Ткань на самом деле не повреждена.
❍ Это обморожение не настоящее, а ограничено лишь поверхностным слоем кожи.
❍ Это сигнал о возможном развитии обморожения.
❍ Быстро проходит при разогреве.
● Обморожение.
❍ Является следствием кристаллизации воды в коже и смежных тканях под действием температуры ниже точки замерзания.
❍ Глубина и тяжесть поражения - производная температуры и длительности: чем ниже температура, тем меньше времени требуется для развития поражения.
❍ При низкой температуре и ветре открытая кожа может подвергнуться обморожению за несколько секунд — оно начинается дистально и распространяется проксимально по пальцам.
❍ Граница обморожения (линия, по которой в тканях образуется лед) отделяет зону коликвационного некроза. Ткани, размещенные проксимально относительно этого предела, также могут погибнуть, однако лечебные мероприятия призваны улучшить их выживаемость.
❍ Клиническая картина.
♦ Кожа сначала становится затекшей, появляется ощущение одеревенелости или затвердевания.
♦ Пятнистость, посинение, пожелтение, "воскообразность" или "замороженность."
♦ Глубину поражения бывает трудно определить до развития демаркации, для чего требуется длительное время.
❍ Степени тяжести обморожения.
♦ Классификация по степени в основном является ретроспективной оценкой и имеет малое значение для лечения.
♦ Более удобной, с клинической точки зрения, классификацией является распределение поражения на поверхностные и глубокие.
♦ Поверхностное обморожение.
◊ Вовлекает только кожу, с отеком, умеренной болью и незначительной скованностью движений в суставах.
◊ Не развиваются пузырьки.
◊ Немедицинский персонал может лечить простым отогревом.
♦ Глубокое обморожение.
◊ Вовлекает глубокие ткани и кости.
◊ Плотная белая кожа, без чувствительности, бледная и негибкая.
◊ Кожа неподвижна над поверхностью суставов.
◊ При отогреве развивается сильная боль, цвет кожи меняется на сине-серо-бордовый.
◊ Образуются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью (что свидетельствует о тяжелом, глубоком поражении). Их не следует трогать; они отпадут самостоятельно за 7-10 дней без последствий.
◊ Неспособность образовывать пузырьки на поверхности очевидно глубоко обмороженной конечности — плохой признак.
◊ Отдаленными последствиями могут быть феномен Рейно; боль; парестезии; гипергидроз; потеря глубокой чувствительности; холодность, изменение цвета стопы и изменения походки.
● Первая помощь.
❍ Поверхностные (обмороженные щеки, нос, уши и кончики пальцев).
♦ Отогревайте ладонями или используйте теплую мокрую ткань; пальцы отогревайте в подмышках.
♦ Увлажнители кожи позволяют предотвратить ее сухость и образование на ней трещин.
♦ Не массируйте, не растирайте снегом и не разогревайте участок тела у открытого огня или источника высокой температуры.
♦ Соблюдайте тщательную гигиену кожи.
❍ Глубокое обморожение.
♦ Не допускайте дальнейшего переохлаждения части тела, а также пациента в целом.
♦ Наложите сухую стерильную повязку и поднимите переохлажденную конечность.
♦ Защищайте от повторного переохлаждения во время эвакуации.
♦ Быстро эвакуируйте для оказания специализированной медицинской помощи.
Предотвращайте обморожение и повторное переохлаждение; это приводит к сильнейшему повреждению тканей и худшим последствиям.
● Медицинское учреждение.
❍ Последствия обморожения конечности не является прямо пропорциональным длительности пребывания в состоянии обморожения, зато зависят от способа отогрева и от возможного повторного переохлаждения.
♦ Если возможен риск повторного переохлаждения, не следует начинать отогревание; военнослужащий должен ходить с обмороженной конечностью вплоть до попадания в медицинское учреждение.
♦ При транспортировке конечность должна быть шинирована, окутана сухой повязкой и защищена от источников тепла, что позволит отогревать ее постепенно.
❍ Быстрое отогревание (без риска повторного переохлаждения) является выбором лечения.
♦ Погрузите конечность в легко циркулирующую воду (вихревая ванна), при температуре 40°C (104°F) по крайней мере на 30 минут дольше, чем требуется для размораживания всех тканей. В случае глубокого обморожения ноги или руки надо выполнить хирургическую фасциотомию перед отогреванием во избежание компартмент синдрома после реперфузии размороженной ткани. Конечности размораживают до их мягкости и эритемы в наиболее дистальных отделах.
♦ Дважды в день — вихревые ванны при температуре 40°C с добавлением топических антибактериальных средств и пероральным приемом этанола. Алкоголь уменьшает потребность в обезболивании и может улучшить результат. Другие препараты не имеют засвидетельствованной эффективности.
♦ После отогревания в течение нескольких часов развиваются и еще через 6-24 часа появляются пузырьки.
♦ Для профилактики длительной неподвижности решающее значение имеет активная мобилизация.
❍ Пузырьки.
♦ Пузырьки при обморожении оставляют целыми.
♦ Хирургическая обработка не рекомендована. Раннее оперативное вмешательство показано лишь в тяжелых инфицированных случаях. В идеале операции следует отложить по крайней мере на 6 месяцев.
❍ Общие принципы.
♦ Ибупрофен или кеторолак следует применять как системные ингибиторы тромбоксана / простагландинов.
♦ Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны только при наличии мертвых тканей, как и при любой другой загрязненной ране, или в случае наличия признаков инфекции.
♦ Можно накладывать сухие нетугие повязки.
♦ Курение и/или употребление никотина противопоказано во время лечения в связи с воздействием на микроциркуляцию.
♦ Рекомендуемая ежедневная гидротерапия. Нужен контроль боли с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и наркотических препаратов.
♦ Отдаленные последствия — контрактуры, чувствительность к холоду, хронические язвы, артрит и гипергидроз.
♦ При обморожении требуется длительная стационарная помощь (в среднем 9 дней); поэтому всех пострадавших надо эвакуировать в медицинские учреждения, исключение могут составлять разве что те, у кого очень легкий случай.
♦ Раннее хирургическое вмешательство показано лишь в самых тяжелых случаях с обморожением, отогреванием и повторным переохлаждением, когда развилось массивное повреждение тканей, а также в тяжелых инфицированных случаях. В идеале операции следует отложить по крайней мере на 6 месяцев ("обморожение в январе, операция в июле").
В связи с невозможностью надежно предсказать последствия обморожения, нет необходимости выполнять хирургическое очищение / ампутацию некротических или потенциально некротических тканей в первоочередном лечении обморожения.
ГИПОТЕРМИЯ
Гипотермией классически считают понижение температуры всего тела до менее 35°C. Степень гипотермии классифицируют в соответствии с внутренней температурой тела и клиническими эффектами, которые наблюдают при определенном диапазоне температур.
● Причинные факторы и профилактика.
❍ Погружение в воду.
❍ Дождь и ветер.
❍ Длительная экспозиция при плохой погоде без соответствующей одежды. Утеплительный эффект одежды намного уменьшается в случае намокания, что усиливает кондукционную потерю тепла.
❍ Оставайтесь сухими и избегайте пребывания на ветру.
❍ Дрожь обеспечивает тело выработкой тепла, что в 5 раз превышает выработку тепла при нормальном метаболизме. Истощение и нехватка гликогена уменьшают время дрожания. Уменьшение дрожания вследствие неадекватного приема пищи (пропуск приема), истощение, тяжелая физическая нагрузка, спиртное и препараты увеличивают риск развития гипотермии.
● Легкая гипотермия: > 33°C (>91°F).
❍ Дрожь, гиперрефлексия.
❍ Амнезия (потеря памяти), дизартрия (расстройства речи), путаное сознание, атаксия (нарушение походки), апатия.
❍ Холодовой диурез.
● Умеренная гипотермия: 28°C-33°C (82°F-91°F).
❍ Стандартные медицинские термометры - как ртутные, так и электронные — не могут измерять температуру ниже 34°C (93°F).
❍ Ступор, прекращение дрожи.
❍ Начало фибрилляции предсердий и других аритмий сердца.
❍ Прогрессирующее снижение уровня сознания, дыхания и реакции зрачков; наконец, наступает расширение зрачков.
● Тяжелая гипотермия: <28°C (<82°F).
❍ Увеличение частоты развития фибрилляции желудочков; развивается спонтанно.
❍ Потеря двигательной активности и рефлексов, рефлексы исчезают при температуре примерно 23°C (72°F).
❍ Значительная гипотензия / брадикардия.
● Глубокая гипотермия: <20°C (<68°F).
❍ Асистолия.
❍ Самая низкая температура, при которой известен случай выживания пациента от случайной гипотермии, составляет 13,7°C (56°F).
ЛЕЧЕНИЕ
● Догоспитальное (полевое) лечение.
❍ Разбудите пациента.
♦ Снимите мокрую одежду; обсушите и утеплите пациента.
♦ Дайте пить сладкие растворы для гидратации.
♦ Пешком или транспортом отправьтесь в лечебное учреждение (но только если это единственный возможный выход, ибо такие действия могут ухудшить состояние пациента.)
♦ Ходьба может углубить гипотермию из-за возвращения холодной периферической крови к внутренним органам, однако адекватное предварительное наводнение уменьшает риск такого охлаждения.
❍ Коматозные пациенты.
♦ Пациента следует удерживать в горизонтальном положении и передвигать осторожно, чтобы не провоцировать развитие аритмии; не массируйте.
♦ В/в растворы, разогретые до 40°С-42°C, если возможно.
♦ Не используйте раствор Рингера с лактатом, поскольку холодная печень не способна перерабатывать лактат; теплый раствор (40°C-42°C [104°F-107.5°F]) физиологического раствора глюкозы — препарат первого выбора.
♦ Снимите мокрую одежду, высушите, утеплите и примените внешний барьер от испарения. Закутайте пациента в несколько слоев утепления.
♦ Ограничьтесь активным разогревом в основном лишь центра тела.
◊ Разогретый (40-45°C) увлажненный воздух / кислород — метод выбора.
◊ Норвежский личный набор для разогрева (угольный обогреватель), трубку от которого поместить под изоляционный слой.
◊ Активная подача теплого воздуха (коммерческое название Bair Hugger) с ригидным каркасом для груди.
◊ Бутылки с горячей водой в подмышечные и паховые участки.
♦ Можно применить интубацию с вентиляцией теплом.
♦ В случае прекращения дыхания и сердечной деятельности (апноэ и асистолия) первым делом позаботьтесь о сердечно-легочной реанимации (СЛР), поскольку мозг может жить дольше.
Помните: пациента нельзя считать мертвым, пока он / она не выказывает признаков жизни при нормальной температуре тела. Реанимируйте пациента до тех пор, пока он не станет теплый.
● Лечение в медицинском учреждении.
❍ Осуществляйте вентиляцию; выполняйте СЛР при асистолии или фибрилляции желудочков.
❍ По мере охлаждения середины тела развивается сокращение периферийных сосудов, что приводит к накоплению холодной крови с ацидозом.
❍ Разогревание периферии тела вместо середины приводит к возвращению холодной ацидотической крови к середине тела, что обуславливает дальнейшее снижение внутренней температуры (вторичное снижение) и углубление нестабильности сердечной деятельности.
❍ Отогрев середины тела — перитонеальный диализ, лаваж грудной полости, теплый и увлажненный кислород, внешние теплые покрывала и погружение туловища в теплую воду.
❍ При фибрилляции желудочков.
♦ Бретилия тозилат в дозе 10 мг/кг. Бретилий - единственный известный эффективный препарат против фибрилляции при гипотермии. Он не прекращает действия в холодном сердце. Другие препараты оказались неэффективными.
♦ Теплые внутривенные растворы (без калия и лактата).
♦ Следите за внутренней температурой тела с помощью пищеводного (желательно) или прямокишечного датчика.
♦ Тщательно корректируйте кислотно-щелочное равновесие.
♦ Восстановите внутреннюю температуру тела до 32°C (90°F) и попробуйте выполнить кардиоверсию (360 Дж). Не прекращайте согревание и повторите действия. Осуществляйте дефибрилляции после каждого повышения температуры на 1°C.
♦ Осуществляйте мониторинг уровня калия, глюкозы, температуры и уровня pH.
♦ Основные причины неэффективной реанимации — слишком быстрое или слишком раннее повышение центрального венозного давления, попытки дефибрилляции при внутренней температуре тела до 32°C или продолжение отогрева при температуре свыше 33°C, если уровень калия слишком высок и pH слишком низкий. Если уровень калия высок, рассмотрите возможность внутривенного введения раствора глюкозы и инсулина.
♦ Избегайте применения противоаритмических препаратов и других лекарств.
♦ Пациентов с внутренней температурой (ректальной) свыше 30°C можно в целом отогревать различными способами, включая накрытие теплыми покрывалами и погружение туловища в теплую воду. Пациентов с ректальной температурой до 30°C следует считать слабыми, и в таких случаях нужны внутренние методы согревания (например, ирригация желудка, толстой кишки и/или мочевого пузыря; перитонеальный лаваж/диализ теплыми растворами; лаваж плевральной полости теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови). Растворы для лаважа следует нагревать до 40°C-42°C (104°F-107.5°F).
♦ Внутренняя температура далее снижается после того, как пациент изолирован от холода. Дальнейшее снижение температуры может иметь негативные прогностические последствия и увеличивать риск развития фибрилляции. Прекращение сердечной деятельности после отогревания функционально нормального сердца часто приводит к неудаче реанимации и смерти.
● Сердечно-легочная реанимация.
❍ Если сердечный монитор демонстрирует любые электрические комплексы, осторожно проконтролируйте пульс на верхушке сердца и сонной артерии до начала СЛР. Если наличествует любой пульс, сколь бы слаб он ни был, НЕ НАЧИНАЙТЕ СЛР.
Следует считать, что у пациентов с травмами гипотермия глубже чем свидетельствует внутренняя температура, и их надо отогревать агрессивнее.
● Лечение легкой стабильной гипотермии.
❍ Утепление.
❍ Тепловые лампы.
❍ Теплые внутривенные растворы.
❍ Активная подача теплого воздуха (коммерческая система Bair Hugger). Фены для волос можно перепрофилировать для этих нужд.
❍ Подумайте о согревании артериовенозными шунтами.
♦ Погрузите руки, предплечья, стопы и голени в воду, нагретую до 44-45°C (111°F-113°F).
♦ Позволяет открыть артериовенозные сообщения (шунты) в пальцах, вследствие чего усиливается приток теплой венозной крови к сердцу и уменьшается риск вторичного охлаждения.
● Лечение тяжелой гипотермии с гемодинамической нестабильностью.
❍ Сердечно-легочный шунт с подогревом, если такая методика доступна, — идеальный метод в такой ситуации, поскольку обеспечивает внутренний разогрев со стабилизацией гемодинамики.
ПОРАЖЕНИЕ ТЕПЛОМ
В полевых (боевых) условиях тепловые поражения происходят в целом у здоровых лиц, и тяжесть их колеблется от легких (тепловые судороги) до опасных для жизни (тепловой удар). Пациенты в основном страдают от теплового удара на фоне физической нагрузки — они перегретые и потные (а не перегреты и сухие, как при классическом тепловом ударе).
Недостаток потоотделения не является критерием теплового удара. Иногда пострадавшие, подвергшиеся тепловому удару, профузно потеют, особенно в случае быстрого развития теплового удара.
Легкими тепловыми поражениями считают тепловые судороги и тепловое истощение. Выраженными тепловыми поражением является тепловое поражение на фоне физической нагрузки, рабдомиолиз и тепловой удар. Диагностические категории теплового истощения, теплового поражения на фоне физической нагрузки и теплового удара имеют определенные общие признаки, и их надо считать скорее отдельными этапами одного процесса, чем отдельными состояниями со своим патогенезом.
● Профилактика теплового удара.
❍ Легче предотвратить, чем лечить.
❍ Чаще происходит у лиц, не прошедших акклиматизации.
♦ Для акклиматизации к среде с высокой температурой требуется 7-10 дней.
♦ Подготовка перед отправкой в искусственной высокотемпературной среде способствует акклиматизации.
♦ Каждый раз тяжелее физическая нагрузка по одному часу, приводящая к умеренному потоотделению, максимально способствует акклиматизации. (Регулярная напряженная тренировка, стимулирующая потоотделение и повышающая температуру тела, обеспечивает значительную акклиматизацию к среде с высокой температурой.) Занятие аэробикой обеспечивает сердечно-легочный резерв для поддерживания дополнительного сердечного выброса, нужного для поддерживания терморегуляции, мышечной работы и функции жизненных органов в условиях теплового стресса.
❍ Используйте опубликованные рекомендации по чередованию периодов нагрузки и отдыха (например, инструкции FM 21 10/MCRP 4 11.1 D или полевая гигиена и санитарные требования) или индивидуально разработанную цикличность периодов нагрузки и отдыха в соответствии с физической подготовкой лица под непосредственным медицинским наблюдением.
❍ Ограничения в воде / питьевая дисциплина приводит к увеличению риска тепловых поражений и являются противопоказанными.
♦ Акклиматизация не уменьшает, а может, наоборот, увеличить потребность организма в воде.
♦ Солдаты не ощущают жажды до тех пор, пока дефицит воды составляет 1,5 л (1%-2%).
♦ Надо следить за потреблением воды для обеспечения выведения разведенной мочи. Кроме того, следует следить за колебанием веса тела солдат и изменением ортостатического артериального давления вследствие наводнения.
♦ В пищеварительном канале может всасываться только 1-1, 5 л/ч.
♦ Дневная регидратация не должна превышать объема 12 л/день. Чрезмерное наводнение также может быть опасным и приводит к водной интоксикации!
♦ Руководители должны контролировать наводнение, планируя все аспекты адекватного наводнения / вывода вместе с потреблением. (Солдаты могут не пить ночью, чтобы не просыпаться, когда приходится одеваться, чтобы пойти в туалет, или не пить перед транспортировкой в конвое, потому что остановок для туалета не запланировано.)
❍ Защитное снаряжение для выполнения задания (ЗСВЗ) увеличивает потери жидкости и повышает риск теплового поражения.
❍ В первые дни акклиматизации механизм сохранения солей при потоотделении не развит должным образом. Дефицит солей может развиться у солдат, которые в течение этого периода выполняют работу в достаточно горячей среде, что обуславливает высокую скорость потоотделения (более семи литров/день), особенно при меньшем потреблении в рационе. Дефицита солей можно избежать добавлением соли в форме повареной соли (0.05% -0.1%). Благодаря акклиматизации со временем исчезнет потребность в дополнительном употреблении соли.
❍ Солевые добавки рутинно не очень нужны, и их рекомендуют в редких случаях, когда рацион лица неподходящий.
❍ Сопутствующие болезни увеличивают риск лихорадки и обезвоживания вследствие пребывания в высокотемпературной среде. Лихорадка снижает терморегуляционную способность организма, что приводит к большему риску, даже после того, как клинические признаки болезни исчезли. Требуется усиленное внимание командования и умеренный график работы.
❍ Солнечные ожоги и другие поражения кожи в среде с высокой температурой уменьшают способность организма к терморегуляции. Ожога следует избегать, используя соответствующую одежду, тень и защитные кремы. Кожные болезни лучше всего предотвращать адекватной гигиеной.
❍ Препаратами, которые влияют на терморегуляторную адаптацию и увеличивают риск теплового поражения, являются антихолинергические, антигистаминные, мочегонные средства, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы и бета-блокаторы.
Несмотря на профилактические меры, военные могут страдать от тепловых поражений. Один случай теплового поражения - признак того, что в скором времени таких случаев будет больше.
Самое опасное для жизни состояние - тепловой удар. Тяжесть теплового поражения зависит от максимальной внутренней температуры и продолжительности экспозиции.
● Тепловой удар.
Тепловой удар отличается от теплового истощения наличием клинически существенного поражения тканей и/или нарушенным психическим статусом. Степень поражения зависит от степени повышения температуры и продолжительности экспозиции.
При подозрении на тепловой удар и повышении температуры не надо медлить с охлаждением тела до окончания диагностического процесса. Охлаждение и обследование предстоит проводить одновременно.
❍ Клиническая картина.
♦ Тепловой удар - настоящее неотложное состояние. К нему имеют отношение компоненты пяти систем органов: головного мозга, гемостаза, печени, почек и мышц.
♦ Энцефалопатия может проявляться диапазоном изменений — от обморока и спутанности сознания до судорог или комы с децеребрационной ригидностью. Глубокие нейропсихиатрические изменения происходят на начальных стадиях во всех случаях тяжелого теплового удара.
♦ Коагулопатия: температурное повреждение эндотелия, рабдомиолиз и непосредственная температурная активация тромбоцитов приводит к образованию микроваскулярных тромбов. Вторично активируется фибринолиз. Нарушение функции печени и температурное повреждение мегакариоцитов замедляет восполнение факторов свертывания. Также наблюдают повышение трансаминаз (в 100 раз или более от высшей границы нормы), дефицит факторов свертывания и желтуха (в пределах 24-36 часов от начала). Повышение уровня трансаминаз может быть временным и обратимым; однако, если такое повышение длится 48 часов, это указывает на более тяжелое поражение. Гипогликемия — частое осложнение теплового удара при физической нагрузке.
♦ Почечная недостаточность: миоглобинурия в результате рабдомиолиза при тепловом ударе при физической нагрузке, острый некроз канальцев вследствие гипоперфузии, гломерулопатия вследствие диссеминированного внутрисосудистого оседания крови, непосредственное температурное поражение и гиперуринемия.
♦ Мышцы часто становятся тугими и находятся в сокращенном состоянии: рабдомиолиз является частым острым осложнением теплового удара при физической нагрузке. Острый мышечный некроз освобождает большое количество калия, миоглобина, фосфатов, мочевой кислоты и креатинина, а также секвестрирует кальций в оголенных сократительных белках.
Пациенты с тепловым ударом нуждаются в немедленной эвакуации в лечебные учреждения с палатами интенсивной терапии. Активное охлаждение следует начать немедленно и не прекращать в течение эвакуации.
♦ Продромальными симптомами являются головная боль, головокружение, беспокойство, слабость, атаксия, растерянность, дезориентация, сонливость, нерациональное или агрессивное поведение, судороги или кома.
♦ Потеря сознания - универсальный признак теплового удара.
♦ Лицо с внутренней температурой 40 0С (104°F) и нарушением функции ЦНС — бредом, судорогами или комой, - имеет тепловой удар.
❍ Пострадавшие, которые потеряли сознание и имеют внутреннюю температуру 39°C (102.2°F), подверглись тепловому удару.
♦ Внутренняя температура часто ниже на момент поступления в лечебное учреждение.
♦ Судороги:
◊ Часто развиваются (>50% случаев) при тепловом ударе.
◊ Препятствуют мерам по охлаждению.
◊ Лечат диазепамом в дозе 5-10 мг.
❍ Лечение.
♦ Быстрое охлаждение уменьшает смертность от теплового удара с 50% до 5%. Охлаждение разбрызгиванием холодной воды на тело с активным обдувом может быть эффективным способом, хотя не таким эффективным, как погружение в ледяную воду. Любой способ охлаждения допустим.
♦ Применяют ряд способов. Испарительное охлаждение менее эффективно, но с погружением в ледяную воду может не быть возможности осуществлять безопасный сердечный мониторинг или быструю реанимацию.
♦ Погружение в холодную воду (20°C) с массированием кожи — классическая методика. Она позволяет добиться быстрого охлаждения. Требуется внимательное наблюдение за пациентом и предотвращение дрожи.
♦ Охлаждение с использованием мокрых холодных простыней или льда с активным обдувом имеет высокую эффективность.
♦ Не применяйте спирт в растворах для охлаждения, поскольку может переохладиться кожа.
Цель лечения — быстрое снижение внутренней температуры до 38°C (101°F) без провокации дрожи.
♦ Во время охлаждения следует тщательно следить за ректальной температурой. Прекратите охлаждение, когда внутренняя температура достигнет 38,3°C (101°F), чтобы предотвратить гипотермию.
♦ Аспирин и ацетаминофен ПРОТИВОПОКАЗАНЫ пациентам с тепловым ударом.
♦ Агрессивная инфузионная терапия не показана. Потребность в жидкости составляет 1 л в течение первых 30 минут, и еще 2 л или более в течение следующих 2 часов. Поскольку пациенты с тепловым ударом часто имеют гипогликемию, первые растворы для инфузии должны содержать декстрозу (охлажденные в/в растворы малополезны).
◊ Дальнейшее наводнение должно базироваться на водном балансе / мочевыделении (нужен катетер Фолея).
◊ Чрезмерное наводнение может привести к застойной сердечной недостаточности, отеку мозга и отеку пострадавших от тепла легких.
♦ Если развилось дрожание, примените диазепам (5-10 мг в/в) или хлорпромазин (50 мг в/в).
♦ Пациенты часто возбуждены, агрессивны или имеют судороги. Диазепам эффективен в таких случаях, и его можно вводить внутривенно, эндотрахеально или ректально, однако делать это надо осторожно.
♦ Налаживание дыхания имеет критическое значение. Рвота случается часто, и эндотрахеальную интубацию следует применить у любого пациента с пониженным уровнем сознания или в случае невозможности защиты дыхательных путей. При наличии надо обеспечить подачу кислорода.
♦ Пациенты с гипотензией, не реагирующей на вливание физиологического раствора, должны получать инотропные препараты. Целесообразно осторожное титрованное применение допамина или добутамина, преимуществом чего является возможное улучшение перфузии почек.
♦ Мониторинг давления заклинивания в легочной артерии следует выполнять у пациентов с персистирующей нестабильностью гемодинамики.
♦ Лечение энцефалопатии имеет поддерживающий характер и направлено на уменьшение до минимума отека мозга предотвращением чрезмерного наводнения и обеспечения гемодинамической, температурной и метаболической стабильности. В/в маннитол применяют в лечении опасного для жизни отека мозга, однако его эффективность сомнительна, пока нет адекватной функции почек и полного наводнения организма. Эффективность дексаметазона в лечении отека мозга у пациентов с тепловым ударом неизвестна.
❍ Осложнение.
♦ Рабдомиолиз и вторичная почечная недостаточность вследствие миоглобинурии и гиперуринемии; гиперкалиемия; гипокальциемия; компартмент синдром вследствие отека мышц.
◊ Повышение уровня креатининфосфокиназы (до тысяч).
◊ Введение в/в растворов и, возможно фуросемида, для поддержания почечного диуреза >50 см3/час. (Обеспечение адекватной перфузии почек и оттока мочи уменьшает нефротоксический эффект миоглобина и мочевой кислоты.)
◊ Гиперкалиемию можно лечить с помощью K++ / Na+ ионообменников (Каексилат, Kayexalate), которые применяют внутрь или ректально как клизму. При наличии иногда выполняют диализ.
◊ Гипокальциемия обычно не требует лечения.
◊ Увеличение чувствительности или напряжение в мышечном компартменте может свидетельствовать об увеличении давления в компартменте. Следует осуществлять прямое измерение внутримышечного давления или выполнить фасциотомию. Боль и парестезия при компартмент синдроме может не беспокоить до момента наступления необратимых изменений.
♦ Старайтесь сделать мочу щелочной с помощью в/в применения бикарбоната натрия (2 ампулы NaHCO3/л физиологического раствора декстрозы). Лечение острой почечной недостаточности требует особого внимания к равновесию жидкости и электролитов в организме. Уремический метаболический ацидоз и гиперкалиемия требуют диализа.
♦ Коагулопатия вследствие поражения печени.
◊ Поражение печени случается часто и приводит к повышению уровня трансаминаз, дефициту факторов свертывания и желтухе. Повышение уровня трансаминаз может быть временным и обратимым. Однако, если уровень удерживается в течение 48 часов, это указывает на более тяжелое поражение.
◊ Худшие показатели протромбинового времени наблюдают через 48-72 часа после поражения.
◊ Тробоцитопения и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови достигают пика через 18-36 часов после поражения.
◊ Учитывайте время развития коагулопатии в планировании эвакуации.
◊ Бессимптомная коагулопатия не требует активного вмешательства.
Клинически значительное кровотечение - угрожающий признак. Лечение направлено на уменьшение активности коагуляции и замещение дефицита факторов свертывания. Внутрисосудистую коагуляцию можно замедлить с помощью внутривенной инфузии гепарина (5-7 ед./ кг / ч.) с последующим введением свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы через 2-3 часа. Успешное лечение приводит к снижению показателей фибринолиза (например, продуктов деградации фибриногена). Гепарин постепенно отменяют в течение 2-3 дней в зависимости от контрольных лабораторных данных.
◊ Осуществляйте контроль гипогликемии или гипергликемии.
♦ Прогноз хуже у пациентов с выраженной энцефалопатией. Постоянные неврологические последствия могут развиться после теплового удара, в том числе мозжечковая атаксия, парезы, судорожные расстройства и когнитивные нарушения.
♦ Неврологическое ухудшение после первоначального улучшения может быть признаком внутричерепного кровотечения вследствие диффузной внутрисосудистой коагуляции или гематомы, связанной с травмой, которой не было обнаружено на момент первичного осмотра.
♦ Другими осложнениями являются желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, аспирационная пневмония, некардиогенный отек легких и инфаркт миокарда. Иммунодефицит и инфекции — поздние осложнения, особенно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
♦ Гиперкалиемия - самое опасное для жизни раннее осложнение. Измерение уровня калия сыворотки - важная начальная задача.
● Тепловые судороги.
❍ Клинические проявления.
♦ Короткие, непостоянные, рецидивирующие, часто очень неприятные тонические сокращения мышц, длящиеся 2-3 минуты. Им предшествуют ощутимые или видимые фасцикуляции.
♦ Преимущественно сокращаются мышцы живота, ног и рук (произвольные мышцы туловища и конечностей). Гладкие мышцы, сердечная мышца, диафрагма и бульбарные мышцы не сокращаются.
♦ Часто бывают при тепловом истощении. (Несмотря на дефицит солей при тепловых судорогах, явные признаки и симптомы теплового истощения не типичны.)
♦ Нет системных проявлений, кроме боли.
♦ Наблюдают у здоровых лиц, имеющих физическую нагрузку длительное время в среде с высокой температурой.
♦ Случается у пациентов с дефицитом солей, особенно во время отдыха после работы в среде с высокой температурой.
♦ Дифференциальный диагноз: тетания вследствие алкалоза (гипервентиляция, тяжелый гатроэнтерит, холера), гипокальциемия, отравление стрихнином, укус паука Черная вдова и брюшная колика.
❍ Лечение.
♦ В легких случаях применяют оральные 0,1-0,2% растворы соли. Таблетки соли не следует применять как источник соли.
♦ Большинство "спортивных напитков" (разбавленные 1:1 с водой) эффективны в легких случаях.
♦ Внутривенное введение физиологического раствора хлорида натрия (ФР) дает значительное облегчение в более тяжелых случаях.
♦ Пациенты с тепловыми судорогами преимущественно имеют значительный дефицит соли (15-30 г в течение 2-3 дней, преимущественно употребление с диетой). Этим лицам нужно 2-3 дня для пополнения запасов соли и воды перед возвращением в среду с высокой температурой.
● Тепловое истощение.
❍ Клиническая картина.
♦ Жажда, головная боль, одышка, головокружение (ортостатическое головокружение), значительная слабость, недостаток аппетита, дезориентация, возбужденность, изменения натрия, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»), тошнота и рвота. Нет патогномоничной комбинации симптомов или признаков.
♦ Часто сопровождается тепловыми судорогами.
♦ Олигурия, клиническое обезвоживание, атаксия, тахикардия и тахипноэ приводят к симптоматической гипервентиляции с акропарестезиями и карпопедальным спазмом.
♦ Возможна потеря сознания.
♦ Внутренняя температура составляет <39°C (102.2°F), даже на момент обморока.
❍ Лечение.
♦ Пероральная регидратация (если у пациента нет рвоты).
♦ Парентеральное введение растворов позволяет добиться быстрого облегчения: не более 250 мл физиологического раствора быстрым введением без лабораторного контроля; после 2,5 л физиологического раствора добавьте декстрозу в качестве источника энергии (раствор D2.51/2NaCl); в дальнейшем для регидратации следует применять растворы D51/2NS или D51/4NS. У лиц со значительным дефицитом соли также есть сопутствующий дефицит калия, часто в пределах 300-400 мЭкв KCl. Для восполнения дефицита калия в парентеральные растворы добавляют калий после восстановления объема крови, но только если нет признаков почечной недостаточности или рабдомиолиза.
♦ Не требует активного охлаждения; однако, поскольку симптомы трудно отличить от теплового удара, самая безопасная тактика — активное охлаждение всех лиц с риском развития теплового удара.
♦ Вывод из среды с высокой температурой.
♦ Прекратить физическую нагрузку, укрыться от солнца.
● Легкие тепловые поражения.
❍ Красная милиария (потница), глубокая милиария и ангидротическое тепловое истощение.
♦ Подострая (красная милиария) зудящая воспалительная папуловезикулярная кожная сыпь, часто появляющаяся на потной коже в условиях высокой влажности. Может стать генерализованной и длительной (глубокая милиария); сыпь локализуется на туловище, имеет вид папул без воспаления с менее выраженным образованием пузырьков, чем при красной милиарии.
♦ Каждый милиарный папуловезикулярный очаг представляет собой потовую железу с закупоркой протока на уровне гранулезного слоя эпидермиса загустевшим органическим материалом.
♦ Потовые выделения накапливаются в железистой части и инфильтрируют дерму вокруг.
♦ Зуд усиливается по мере усиления потоотделения.
♦ Пораженная милиарией кожа не может принимать участия в потоотделении для терморегуляции; поэтому риск развития теплового удара возрастает пропорционально площади пораженной кожи. Пот не проступает на поверхности пораженной кожи.
♦ Бессонница из-за зуда и в связи с вторичной инфекцией закупоренных желез имеет системное воздействие, что дополнительно ухудшает оптимальную терморегуляцию.
♦ Милиарию лечат охлаждением и высушиванием пораженной кожи, избегая условий, способствующих потоотделению, устранением инфекции и облегчением зуда. Функция желез восстанавливается после слущивания пораженного эпидермиса, который происходит за 7-10 дней.
♦ Глубокая милиария может привести к редкому состоянию с инвалидизацией: ангидротическому тепловому истощению (или тропической ангидротической астении). Глубокая милиария приводит к значительному уменьшению потоотделения для терморегуляции и непереносимости тепла, как при эктодермальной дисплазии. Такие лица имеют высокий риск теплового истощения и теплового удара в условиях, которые могут нормально перенести здоровые лица.
♦ Эвакуация в более прохладную среду до восстановления нормальной функции эккринных желез.
❍ Тепловое головокружение.
♦ Развивается вследствие уменьшения эффективного объема циркулирующей крови. (Тепловой стресс увеличивает риск классического вегетативного (вазовагального) обморока, усиливая периферийное депонирование крови в расширенных сосудах кожи.)
♦ Симптомом может быть головокружение вплоть до потери сознания.
♦ Типично происходит после пребывания стоя в среде с высокой температурой.
♦ Самый большой риск - в первый день пребывания в среде с высокой температурой; в дальнейшем риск снижается с каждым днем.
♦ Риск почти равен 0 через неделю пребывания в среде с высокой температурой; однако головокружение во время или после физической нагрузки в такой среде или более чем за 5 дней пребывания, следует считать признаком теплового истощения.
♦ Внутренняя температура не повышена или повышена очень мало.
♦ У пациента восстанавливается сознание сразу после прекращения головокружения.
♦ Клиническая оценка и лечение должны быть направлены на эпизод головокружения, а не на потенциальное тепловое поражение. Лечение заключается в пероральном наводнении и продолжении акклиматизации.
❍ Тепловой отек.
♦ Наблюдают на ранних этапах пребывания в среде с высокой температурой.
♦ Увеличение объема плазмы как компенсация возросшей потребности в кровообращении для терморегуляции.
♦ При отсутствии других заболеваний это состояние не имеет клинического значения.
♦ Проходит самостоятельно.
♦ Применение мочегонного не показано и может увеличивать риск теплового поражения.
❍ Солнечный ожог.
♦ Уменьшает способность кожи к терморегуляции.
♦ Системный эффект: гипертермия.
♦ Можно предотвратить.
♦ Пострадавших надо оберегать от значительной тепловой нагрузки вплоть до исчезновения ожога.
❍ Тепловая тетания.
♦ Редкое состояние; наблюдают у лиц, испытавших сильный тепловой стресс.
♦ Тяжелый тепловой стресс приводит к гипервентиляции.
♦ Проявлениями являются респираторный алкалоз, карпопедальный спазм и потеря вменяемости.
♦ Лечение: выведение из высокотемпературной среды и контроль гипервентиляции (дыхание в бумажный пакет для устранения респираторного алкалоза).
♦ Дегидратация и дефицит соли не являются выраженными признаками.
ВЫСОТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Пребывание лиц на высоте в условиях низкого давления и гипоксии приводит к снижению боеспособности, а также возможному развитию высотных поражений. К высотным поражениям принадлежит ряд состояний от высотного бронхита до острой горной болезни (ОГБ) или смерти от высотного отека легких (ВОЛ) и высотного отека мозга (ВОМ).
● Основы высотных поражений.
Развитие горной болезни зависит от высоты и скорости подъема. Предрасполагающие факторы - степень истощения, физиологическая чувствительность, возраст и сопутствующие медицинские состояния.
❍ Физиологические изменения при подъеме на высоту развиваются на уровне 1500 м (4900 футов).
❍ Эти изменения - попытки организма приспособиться к высоте.
❍ Симптомы, развивающиеся на высоте до 2250 м (7400 футов), редко являются проявлением горной болезни.
♦ Быстрый подъем на большую высоту приводит к высокой частоте развития горной болезни.
♦ Подъем на высоту 14 500 футов (4400 м) над уровнем моря за 36 часов сопровождается развитием горной болезни в 70% случаев. Подъем на аналогичную высоту в течение 5 дней сопровождается развитием горной болезни лишь в 5% случаев.
♦ У 10-20% солдат, которые быстро поднимаются (<24 часов) на высоту от 1800 до 2500 м (6000-8000 футов), развиваются определенные легкие симптомы.
♦ Быстрый подъем на высоту от 3600 до 4300 м (12 000-14 000 футов) приводит к развитию умеренных симптомов у более 50% солдат и 12-18% могут иметь тяжелые симптомы.
♦ Быстрый подъем на высоту 5300 м (17 500 футов) приводит к развитию тяжелых симптомов практически у всех лиц, что делает их недееспособными.
● Основы спуска.
❍ Все симптомы улучшаются при быстром спуске.
❍ При болезнях, требующих быстрого спуска, нужно спуститься по крайней мере на 1000 м (3300 футов) или более.
❍ Мешок Гамов (Gamow bag) (США; переносной фабричный гипербарический мешок) или мешок Цертек (Certec SA) (Европа) применяют для облегчения состояния пациента в случае невозможности эвакуации или быстрого спуска.
❍ Симптомы обычно быстро исчезают при спуске, однако могут удерживаться в течение нескольких дней.
❍ Пострадавшие от ВОМ и ВОЛ не должны осуществлять подъем на высоту по крайней мере в течение 72 часов с момента исчезновения симптомов, и в случае повторного подъема делать это надо гораздо медленнее.
❍ Пострадавшие от ВОМ или ВОЛ должны совершить спуск в случае появления первых признаков того, как им стало плохо, и они не могут спуститься самостоятельно.
❍ Нет никаких надежных признаков склонности к развитию ОГБ, кроме опыта предыдущего подъема.
Частота и тяжесть симптомов зависят от начальной высоты, скорости подъема, степени истощения и индивидуальной предрасположенности.
❍ Значительная физическая нагрузка во время подъема или в пределах 24 часов после подъема увеличивает частоту и тяжесть симптомов.
♦ Если солдат заболел на определенной высоте во время первого подъема, то он (или она), вероятно, заболеет снова на той же высоте, если повторный подъем не был более медленным для лучшей акклиматизации.
♦ Уровень физической подготовки не имеет влияния на склонность к развитию горной болезни.
♦ Пероральный прием силденафила (Виагра) в дозе 50 мг ежедневно увеличивает толерантность к физической нагрузке у здоровых добровольцев на высоте (5200 м [17 000 футов]), хотя препарат не был официально утвержден к применению по следующим показаниям. Роль этого препарата в лечении и/или профилактике ОГБ и ВОЛ не выяснена.
♦ Если надо осуществить быстрый подъем на высоту, применяйте профилактику ОГБ.
● Острая горная болезнь.
❍ ОГБ - самый распространенный вид высотной болезни.
❍ Развитие начинается сразу после прибытия на высоту. Симптомы появляются через 3-24 часа после подъема. Симптомы достигают пика интенсивности через 24-72 часа и преимущественно проходят в течение 3-7 дней.
❍ Дальнейший подъем без акклиматизации преимущественно ухудшает симптомы и может приводить к увеличению частоты развития ВОЛ и ВОМ. В большинстве случаев ОГБ не прогрессирует до более тяжелой высотной болезни, если дальнейший подъем не осуществляют.
❍ Симптомы.
♦ Головная боль: симметричная, без четкой локализации и пульсирующего характера. Боль наиболее сильна ночью и сразу после пробуждения, что связывают с усилением гипоксии вследствие высотного апноэ сна.
♦ Отсутствие аппетита.
♦ Тошнота.
♦ Слабость.
♦ Общее истощение.
♦ Ухудшение координации.
♦ Головокружение.
♦ Олигурия.
♦ Рвота.
♦ Вялость.
♦ Бессонница: характерные расстройства сна с периодическим дыханием и рецидивирующими периодами апноэ во время сна, однако это не всегда компоненты ОГБ.
❍ Диагностика.
♦ Развитие головной боли и по крайней мере еще одного признака / симптома у лица, совершившего подъем с малой высоты (1524 м или < 5,000 футов) до большой высоты или с большой высоты до еще большей за последние 24-48 часов.
♦ Следует дифференцировать диагноз с вирусным гастроэнтеритом, похмельем, истощением, обезвоживанием, отравлением угарным газом и ВОМ.
♦ Наличие неврологических симптомов, таких, как нарушение координации, расстройства походки и чрезмерная сонливость, или когнитивные проблемы указывают на прогрессирование в ВОМ, что требует немедленного терапевтического вмешательства.
❍ Профилактика ОГБ.
♦ Постепенная акклиматизация.
◊ Этапный подъем: солдаты совершают подъем до умеренной высоты и остаются там в течение трех или более дней перед подъемом на большую высоту.
◊ Постепенный подъем: ограничение ежедневного подъема на высоту для частичной акклиматизации. Самая важная - высота сна. Солдаты должны провести две ночи на высоте 2743 м (9000 футов) и ограничить высоту сна до 305 м (1000 футов) в день против высоты сна накануне.
◊ Комбинированный этапный и постепенный подъем: такой подъем самый безопасный и эффективный с точки зрения профилактики.
♦ Диета: высокое содержание углеводов (<70% общей энергии в диете приходится на углеводы); стимуляция вентиляции благодаря увеличению выработки углекислого раз в процессе метаболизма углеводов.
♦ Ацетазоламид (250 мг четыре раза в день или 500 мг дважды в день), начиная за 48 часов перед подъемом и продолжая 48 часов после подъема. Побочные эффекты - периферийные парестезии, общая слабость, усиленное мочевыделение (полиурия) и изменение вкуса газированных напитков. Препарат предотвращает развитие ОГБ у 50% -75% солдат и уменьшает симптомы у других. Применяют кратковременно в случае значительного изменения высоты (400 м). Противопоказан при аллергии на сульфаниламиды.
♦ Дексаметазон (4 мг четыре раза в день) — препарат для профилактики в случае аллергии на сульфаниламиды. Дексаметазон не способствует акклиматизации, и эффект его проходит после отмены препарата. Дексаметазон ± ацетазоламид является профилактической схемой выбора в случае быстрого непродолжительного подъема на большую высоту (более 4000 м [13 000 футов]) (рейд, спасательная миссия).
♦ Цианоз: кислород 2-6 л/мин. Не медлите со спуском с высоты.
❍ Лечение.
♦ Лишь ОГБ НЕ дает оснований для приказа о спуске с высоты.
♦ Оставайтесь на высоте; не поднимайтесь дальше вплоть до исчезновения симптомов.
♦ Ацетазоламид (250 мг два раза в день до 500 мг три раза в день) — не применяйте у пациентов с аллергией на сульфаниламиды. (Если пациент уже принял профилактическую дозу ацетазоламида [1,000 мг/день] и все еще имеет симптомы, можно осторожно добавить еще 500 мг.) Мочегонный эффект может усилить ОГБ.
♦ Дексаметазон в дозе 2-4 мг каждые 6 ч. (имеет такие же потенциально серьезные побочные эффекты, как и в случае профилактического применения). Симптомы могут повториться после отмены препарата.
♦ Кислород через носовую канюлю 2-6 л/мин (сильная боль).
♦ НЕ увеличивайте высоту сна.
♦ Симптоматическое лечение с применением ацетилсалициловой кислоты (или аспирина); ацетаминофена; прохлорперазина против тошноты и рвоты 5-10 мг три-четыре раза в день, перорально или внутримышечно; или 25 мг дважды в день при необходимости также стимулирует дыхание; ибупрофен против боли головы.
♦ Сведите к минимуму употребление снотворных на высоте; они могут ухудшить состояние. Ацетазоламид при нарушениях сна в дозе 250 мг три-четыре раза в день. Темазепам против бессонницы в дозе 30 мг перед сном; триазолам против бессонницы в дозе 0,125-0,25 мг перед сном. Применяйте в течение короткого периода времени. Возможна кратковременная потеря памяти.
● Высотный фарингит и бронхит.
❍ Распространенные состояния после проведения 2-3 недель на высоте.
❍ Часто развивается на высоте более 5486 м (18 000 футов).
❍ Боль в горле, хронический кашель и тяжелые кашлевые спазмы (вплоть до переломов ребер).
❍ От внешней среды вследствие вдыхания холодного сухого воздуха.
❍ Высотное тахипноэ усугубляет ситуацию.
❍ Холодовой вазомоторный ринит, особенно ночью, стимулирует ротовое дыхание и также усугубляет ситуацию.
❍ В основном не вызвано инфекцией, хотя инфекция может быть причиной.
❍ Пациенты не имеют одышки в покое.
❍ Симптоматическое лечение с применением леденцов, легких противокашлевых препаратов и носовых спреев. Персонал может использовать маску или пористую шелковую балаклаву для прикрытия рта и уменьшения потери тепла и влаги с дыханием.
❍ Придерживайтесь наводнения (гидратации).
● Высотный периферийный отек.
❍ Высотный отек рук и лица.
❍ Гипоксическая задержка натрия и воды.
❍ Считают, что не имеет связи с состояниями ОГБ / ВОМ или ВОЛ.
❍ Снижение мочевыделения и набор веса на 2,7-5,4 кг (6-12 фунтов) в течение нескольких дней; больше выражено при просыпании.
❍ Диагноз ставят на основе связи характерного периферийного отека и подъема на большую высоту; всегда рецидивирует при повторных подъемах; чаще происходит у женщин.
❍ Диагноз дифференцируют с кардиогенными отеками, аллергическими реакциями и отеком верхних конечностей, вызванным шлейками рюкзака или тесной одеждой.
❍ Профилактика заключается в ограничении употребления соли. Схема приема ацетазоламида, которую применяют в профилактике ОГБ, часто успешно предотвращает развитие периферического отека.
❍ Лечение мочегонным (одна от 20 до 40 мг доза фуросемида или 250 мг ацетазоламида каждые 8 ч. тремя приемами) и ограничение потребления соли.
● Высотное кровоизлияние в сетчатку.
❍ Кровотечение из сосудов сетчатки во время пребывания на высоте. Одно из проявлений гипоксической ретинопатии.
❍ Обусловлен повышением давления в расширенных сосудах сетчатки.
❍ Преимущественно бессимптомный; в целом не имеет негативного влияния на ход военной операции; однако может повлиять на зрение солдата.
❍ Кровоизлияния проходят самостоятельно через 1-2 недели после спуска.
● Тромбоэмболические события.
❍ Повышенная возможность тромбоэмболических событий при подъеме на большую высоту: тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, транзиторные ишемические атаки и инсульт.
❍ Возможно, является следствием гипоксической полицитемии и нарушения свертываемости крови, однако также может быть следствием влияния факторов внешней среды и обстоятельств выполнения задания — например, обезвоживания, холода и венозного стаза, вызванного длительными периодами неактивности из-за плохой погоды или сжатием одеждой или снаряжением.
❍ Преимущественно на высоте до 4267 м (14 000 футов). На очень большой и экстремальной высоте (>4200 м [13 700 футов]) эти события не редки; тромбофлебит — довольно распространенная проблема.
❍ Клинические проявления подобны проявлениям тромбоэмболических событий на малой высоте, за исключением возникновения их у молодых и в целом здоровых лиц.
❍ Профилактика заключается в ослаблении факторов риска путем адекватного наводнения и обогревания, а также избегания состояний, которые могут обусловливать венозный застой.
❍ Требуется эвакуация на меньшую высоту. Лечение осуществляют согласно стандартам, включая соответствующую антикоагуляцию. В полевых условиях фракционированный гепарин (1 доза 250 Ед/день) можно применить перед и во время эвакуации.
● Подострая горная болезнь.
❍ Длительное пребывание (от недель до месяцев) на высоте более 3658 м (12 000 футов).
❍ Распространенные проявления - расстройства сна, недостаток аппетита, потеря веса, слабость, дневная сонливость и нарушения психики.
❍ Причина — неадекватная акклиматизация.
❍ Определенного облегчения симптомов можно добиться применением медленной подачи кислорода и ацетазоламида.
❍ Эвакуация на меньшую высоту как можно скорее.
❍ Наблюдают определенную степень иммуносупрессии и плохое заживление ран у лиц, находящихся на очень большой или экстремальной высоте. Повреждения от ожогов, пуль или физической травмы следует считать клинически более тяжелыми на большой высоте.
● Высотный отек легких.
❍ Потенциально смертельный некардиогенный отек легких.
❍ Наблюдают у 10% человек на высоте более 3700 м (12 000 футов).
❍ Развивается через 2-4 дня после быстрого подъема на высоту более 2438 м (8000 футов).
❍ Повторные подъемы и спуски более 3700 м (12 000 футов) увеличивают склонность к развитию состояния.
❍ Факторы риска.
♦ Умеренная или тяжелая физическая нагрузка.
♦ Пребывание на холоде.
♦ Возбуждение.
♦ Молодой возраст.
♦ Мужской пол.
♦ Ожирение (возможно).
❍ Ранние симптомы (отек легких).
♦ Непродуктивный кашель.
♦ Хрипы (мало).
♦ Одышка при физической нагрузке.
♦ Астения.
♦ Слабость со снижением толерантности к физической активности и увеличение времени восстановления после физической нагрузки.
♦ Тахикардия и тахипноэ в покое более выражены, чем просто обусловлены пребыванием на высоте.
♦ После развития симптомов ВОЛ может прогрессировать очень быстро (<12 часов) до развития комы и смерти.
♦ Ногтевые ложа и губы могут быть более цианотичны, чем у других бойцов подразделения.
❍ Прогрессирующий отек легких.
♦ Продуктивный кашель с пенистой мокротой розового цвета, или с наличием следов крови.
♦ Хрипов больше, и их слышат по всему легкому.
♦ Может развиться стридор.
♦ Легочные звуки можно слышать даже без стетоскопа, особенно, когда пациент стоит.
♦ Может развиться ортопноэ (<20%).
♦ Прогрессирующая гипоксемия приводит к одышке и цианозу.
♦ Уровень газов крови (если возможно определить) свидетельствует о гипоксии, гипокапнии и незначительном снижении pH.
♦ Ухудшается психический статус с прогрессированием дезориентации и иногда яркими галлюцинациями.
♦ Без лечения наступает кома и смерть.
♦ Можно наблюдать субфебрильную температуру <38°C (100.5°F) и незначительное повышение уровня лейкоцитов.
♦ Одышка в покое.
♦ Выраженная гипоксия при оксиметрии.
♦ Одышка в покое и кашель следует считать признаками начала ВОЛ.
Задержка в ЛЕЧЕНИИ прогрессирующего отека легких на высоте преимущественно приводит к СМЕРТИ.
❍ Лечение.
♦ Зависит от тяжести.
♦ Надо немедленно спускаться! Спуск даже на несколько десятков метров (300-1000 м) может помочь и спасти жизнь в тяжелых случаях.
♦ Смертность может достигать 50%, если не удастся быстро осуществить спуск.
♦ Кислород через канюлю 2-6 л/мин (легкие случаи) или через маску 4-6 л/мин (умеренной тяжести или тяжелые случаи).
НЕ МЕДЛИТЕ СО СПУСКОМ!
♦ Переносные гипербарические мешки могут спасти жизнь - мешок Gamow / мешок Certec SA.
♦ Нифедипин в дозе 10 мг разжевать + 10 мг проглотить сразу, затем по 10 мг каждые 4 часа. Если пациент в коме, пробейте капсулу с нифедипином и выжмите жидкость в рот пациенту.
Нифедипин нельзя применять вместо спуска или лечения в гипербарическом мешке. Его применение целесообразно только в сочетании с другими методами лечения.
♦ Немедленный спуск на меньшую высоту; если симптомы исчезли, подождите по крайней мере 72 часа до попытки подъема на высоту.
Фуросемид и сульфат морфина не следует применять в лечении ВОЛ (высотного отека легких), кроме случаев, когда другие, более эффективные методы лечения недоступны.
♦ Лечение после спуска в медицинском учреждении направлено на обеспечение адекватной оксигенации и уменьшение давления в легочной артерии; заключается в постельном режиме, подачи кислорода и применении нифедипина.
♦ Инвазивные диагностические манипуляции, такие, как бронхоскопия или катетеризация легочной артерии, не показаны, кроме случаев клинического ухудшения состояния или появления сомнения в диагнозе. Эндотрахеальная интубация редко показана.
❍ Профилактика ВОЛ.
♦ Нифедипин в дозе 20 мг три раза в день за 24 часа до подъема с последующим приемом в течение 72 часов после подъема.
● Высотный отек мозга.
❍ Развитие этого состояния после подъема на высоту может начаться с разным интервалом, однако это происходит позже, чем ОГБ или ВОЛ. Средний интервал — 5дней, диапазон — 1-13 дней.
❍ Частота развития меньше, чем для ОГБ или ВОЛ (<1% лиц, быстро поднимаются на высоту).
❍ Потенциально смертельное и редкое состояние (<2% на высотах более 3700 м). Может развиваться даже на высоте 2430 м (8000 футов), однако большинство случаев происходит на высотах более 3600 м (12 000 футов). ВОМ без лечения может стать причиной смерти в течение 1-3 дней или приобрести мгновенное развитие с летальным исходом в течение <2 часов.
❍ Обострение невылеченной тяжелой ОГБ.
❍ Чаще всего происходит у лиц, имеющих симптомы ОГБ, однако поднимаются на большую высоту.
❍ Признаки и симптомы.
♦ Большинство признаков и симптомов проявления прогрессирования отека головного мозга.
♦ Ранние признаки напоминают ОГБ. (Эти симптомы имеются не всегда.)
♦ Сильная боль головы.
♦ Тошнота.
♦ Рвота.
♦ Большая вялость.
❍ Признаки прогрессирования.
♦ Изменения психического статуса: дезориентация, сонливость и нарушение умственной деятельности.
♦ Туловищная атаксия (колебания верхней половины туловища, особенно при ходьбе). По мере прогрессирования отека, солдаты, кроме туловищной атаксии, могут иметь атаксическую походку.
♦ Солдаты кажутся замкнутыми, и их поведение можно воспринять как проявление усталости или переживания.
♦ Часто наблюдают цианоз и общую бледность.
♦ Симптомы ВОЛ.
❍ Нелеченый ВОМ.
♦ Может развиваться ряд очаговых и генерализованных неврологических расстройств: изменение зрения, анестезия, парестезия, клонус, патологические рефлексы, гиперрефлексия, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, галлюцинации и судороги.
♦ Отек зрительного диска имеется у 50% солдат, однако не у всех.
❍ Кома.
АТАКСИЯ НА ВЫСОТЕ - ВОМ (ВЫСОТНЫЙ ОТЕК МОЗГА).
❍ Профилактика.
Четких показаний нет, однако, учитывая сходство с ОГБ, профилактические меры при ВОМ заключаются в поэтапном или постепенном подъеме на высоту, диете с высоким содержанием углеводов и применении ацетазоламида.
❍ Лечение.
♦ Немедленный спуск обязателен. Радикальное лечение ВОМ - немедленный спуск. В целом, чем ниже удается спуститься, тем лучше эффект. Спуск >300 м (1000 футов) необходим для клинического улучшения, вместе с тем спуск до высоты <2500 м (8000 футов) оптимален.
♦ Если спуск отсрочен, спасти жизнь может переносной тканевый гипербарический мешок. Требуется, как минимум, 6 часов высокого давления в мешке.
♦ Кислородная маска или канюля 2-6 л/мин; их не следует применять вместо спуска.
♦ Дексаметазон в дозе 4-8 мг; в дальнейшем — в дозе 4 мг четыре раза в день перорально, внутримышечно или внутривенно. НЕ МЕДЛИТЕ СО СПУСКОМ! Побочных эффектов мало, если препарат применять только 3-4 дня.
Высотный отек мозга (ВОМ) и высотный отек легких (ВОЛ) часто развиваются одновременно. Лица с ВОМ часто имеют ВОЛ; однако большинство лиц с ВОЛ не имеет ВОМ.
♦ Петлевые диуретики и осмотические мочегонные средства, такие, как маннитол, мочевина и глицерол, также предлагали применять, однако опыта использования их в такой ситуации мало. Надо быть очень осторожным в применении мочегонного. Лица могут иметь сниженный внутрисосудистый объем одновременно с отеком мозга.
♦ Лечение в стационаре заключается в подаче кислорода (если требуется для удержания уровня кислорода в крови), симптоматическом лечении и, возможно, применении мочегонного. Пациенты в коме могут нуждаться в интубации и катетеризации мочевого пузыря.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 28 Лучевые поражения
Рекомендуемая дополнительная литература к материалу этого раздела:
1. Armed Forces Radiobiology Research Institute. Medical Management of Radiological Casualties. 3rd ed. Bethesda, MD: AFRRI; 2009.
2. Waselenko JK, MacVittie TH, Blakely WF, et al. Medical management of the acute radiation syndrome: recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Ann Intern Med. 2004; 140:1037 1051.
Вступление
Радиационные поражения на поле боя возникают вследствие применения импровизированных или штатных ядерных устройств, а также при радиационных устройств распыления ("грязные бомбы") (см. таб. 28 1).
Таблица 28 1. Радиологические поражения
Эффект Мощность заряда (кт) / Расстояние (м)
1 кт 10 кт 100 кт 1000 кт
Взрыв (50% потерь) 140 м 360 м 860 м 3100 м
Тепловое излучение (50% глубокие ожоги)
370 м 1100 м 3190 м 8020 м
Ионизирующее излучение (50% немедленная временная
неэффективность) 600 м 950 м 1400 м 2900 м
Ионизирующее излучение (50% смертность)
800 м 1100 м 1600 м 3200 м
*КТ-килотонн; м-метр.
● Штатные ядерные устройства.
❍ Относительный потенциал нанесения потерь зависит преимущественно от четырех факторов:
♦ Мощности заряда.
♦ Высоты взрыва.
♦ Условий окружающей среды, в котором произошла детонация.
♦ Размещение и укрытие военных в районе поражения.
❍ Ядерный взрыв в целом приводит к такому распределению поражений:
♦ Поражение взрывом - 50%.
♦ Температурные поражения — 35%.
♦ Поражение ионизирующей радиацией.
◊ Первичной - 5%.
◊ Остаточной — 10%.
● Радиологический устройство распыления (РПР) — это любое устройство (оружие или оборудование — кроме ядерного взрывного устройства), который спроектирован для распространения радиации.
❍ РПР загрязняют раненых радионуклидами, что затрудняет медицинскую эвакуацию.
❍ РПР являются идеальными устройствами для терроризма; их применяют с целью запугивания и закрытия доступа к определенной зоне путем распыления радиоактивного материала.
СОРТИРОВКА
● Сортировку следует проводить на основе традиционных хирургических и медицинских аспектов, после чего учитывать степень поражения радиацией.
❍ Радиация пагубно влияет на травму. Пациенты с медицинским или травматическим повреждением и тотальным или значительным локальным радиационным поражением тела имеют значительно худший прогноз и нуждаются в большей приоритетности при сортировке.
❍ Устанавливайте предварительный диагноз лучевого поражения лишь у тех лиц, которые имеют такие видимые симптомы, как тошнота, рвота, понос, лихорадка, нарушение походки (атаксия), судороги, прострация и гипотензия.
❍ Сортировочная классификация облученных пациентов.
♦ Неотложные. Пациенты, требующие неотложных мер по спасению жизни. Чисто лучевое поражение не несет непосредственной угрозы для жизни за исключением случаев массированного облучения. Если была получена большая доза облучения, пациента классифицируют как ожидающего.
♦ Отсроченные. Лица с исключительно лучевым поражением без значительных неврологических симптомов (атаксия, судороги и когнитивные расстройства). Как полученные травмы в сочетании с лучевым поражением, так и все хирургические вмешательства надо закончить в пределах 36-48 часов после облучения или отсрочить их минимум на 2 месяца после облучения.
♦ Минимальные. Доброжелательный уход особенно полезен в такой ситуации. Раненым с лучевыми поражениями надо тщательно очистить и зашить все раны.
♦ Ожидающие. Получают соответствующее симптоматическое лечение в соответствии с имеющимися ресурсами; необходимы большие дозы обезболивающих.
● В таблице 28 2 приведены медицинские аспекты лучевых поражений.
Таблица 28 2. Медицинские аспекты лучевых поражений
Признаки и симптомы
Вероятность / Степень Тошнота Рвота Понос Гипертермия Эритема Гипотензия Расстройства ЦНС
Маловероятная - - - - - - -
Вероятная ++ + +/- +/- - - -
Значительная +++ +++ +/+++ +/+++ -/++ +/++ -/++
ЦНС - центральная нервная система
● Смертельную дозу (СД) радиации, способной убить 50% популяции в течение 60 дней с момента поражения, называют ЛД50/60. ЛД50/60 примерно составляет 3-4 Грей (Гр) только в случае лучевого поражения и без существенного медицинского ухода. ЛД50/60 для популяции с лучевым поражением и наилучшим медицинским уходом (с противосудорожными и противовирусными средствами, антибиотиками, гемопоэтическими цитокинами и переливанием крови) может составлять 6 Гр или больше. В случае комбинированных поражений (радиация + травмы с ожогами или без них) показатель ЛД50/60 будет значительно меньше.
● Серьезный медицинский уход может потребоваться через 3-5 недель для 10-50% персонала. Ожидаемые проблемы - инфекции, кровотечение, лихорадка, рвота и понос. Раны или ожоги значительно повышают смертность и частоту осложнений.
● Лечение:
❍ Жидкости и электролиты для компенсации потерь в пищеварительном канале.
❍ Цитокины для пациентов с пораженной иммунной системой (следите за уровнем гранулоцитов).
❍ Ограничение службы. Никаких дальнейших воздействий радиации, плановых операций или ранений. Могут нуждаться в отсроченной эвакуации из театра боевых действий во время ядерной войны в соответствии с приказами командования.
❍ Если через 48 часов после облучения уровень лимфоцитов составляет более 1,7х109 на литр, маловероятно, что пациент получил смертельную дозу.
❍ Пациентов с низким (300-500) уровнем лимфоцитов или с тенденцией к его снижению, а также с низким уровнем гранулоцитов следует считать кандидатами на лечение цитокинами и биологической дозиметрии по методике метафазного анализа.
● Бессимптомные пациенты, не получившие летальной дозы облучения, могут вернуться к выполнению обязанностей до появления симптомов.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
● Температурные/световые ожоги или ожоги от температурного импульса, непосредственно вызванные инфракрасным излучением. В непосредственной близости от эпицентра взрыва температурная вспышка настолько сильная, что все вокруг сгорает; даже на большом расстоянии возможно возникновение температурных/световых ожогов (см. раздел 26 "Ожоги", параграф о лечении).
❍ Смертность от ожогов вследствие радиационного воздействия значительно больше в связи с угнетением костного мозга и инфекцией (ожог 50% поверхности тела при лучевом поражении сопровождается 90% смертностью).
● Поражение взрывом при ядерной детонации, вызванные:
❍ Непосредственным воздействием чрезмерного давления взрывной волны, которое оценивают по превышению атмосферного давления.
❍ Силой непрямой аэродинамической тяги взрыва, которую измеряют по скорости ветра, которая может сносить с места крупные предметы (например, автомобили) или приводить к разрушению домов.
● Радиационные поражения, вызванные ионизирующей радиацией, высвобожденной во время ядерного взрыва, а также длительный период времени после него. Два типа радиации: электромагнитная (гамма) радиация и корпускулярная, – поток частиц, - (альфа, бета и нейтронная) радиация.
❍ Защитой от альфа-частиц может быть одежда.
❍ Для защиты от бета-частиц требуются твердые материалы, например, стена.
❍ Гамма и нейтронная радиации биологически самые активные и требуют эквивалентной свинцовой защиты.
❍ Продукты синтеза являются основной опасностью во время радиационного выброса, поскольку значительная их часть излучает гамма радиацию. Это может привести к поражениям даже на большом расстоянии.
❍ Выброс вызывает облучения всего тела в результате действия гамма излучающих изотопов, поскольку они не должны находиться на поверхности тела, чтобы нанести вред.
● Слепота от вспышки как результат неожиданного периферийного наблюдения яркой вспышки с интенсивной световой энергией. Также может развиться ожог сетчатки с последующим рубцеванием и постоянным ухудшением остроты зрения.
ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ
● После детонации ядерного заряда большинство пострадавших будут иметь поражения, вызванные комбинацией взрывной волны, температуры и радиации.
● Привычные методы лечения взрывных поражений надо модифицировать у раненых, которые одновременно получили дозу ионизирующего излучения.
Традиционно боевые раны оставляют открытыми. Однако открытые раны, оставленные для заживления вторичным натяжением, у облученного пациента будут очагами инфекции. Раны у пациентов, получивших дозу ионизирующего облучения, надо очистить и хирургически закрыть в течение 36-48 часов.
● Гипотензию следует всегда считать следствием гиповолемии, а не результатом лучевого поражения.
● Часто наблюдают гипертермию.
● Лучевые поражения увеличивают частоту развития осложнений и смертность от ранений в связи с нарушением нормального гемопоэтического и иммунного ответа на травму. В течение периода угнетения костного мозга следует воздерживаться от хирургических вмешательств.
● После аварий на ядерных реакторах для профилактики накопления радиоизотопов в щитовидной железе можно применять йодид калия.
● Хелатирующие препараты можно применять для выведения металлов из крови — до того, как они попадут во все органы.
● Мобилизирующие препараты используют для ускорения выведения внутренних загрязнений.
● Берлинскую лазурь (прусский синий) используют для выведения радионуклидов из капиллярного русла кишок и предотвращения их повторного всасывания. Отсрочивайте применение до стабилизации состояния пациента. Сначала стабилизируйте дыхание, сердечную деятельность и кровообращение.
ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ
● Нет свидетельств о поражении медицинского персонала, который оказывал первую помощь пострадавшим от радиации.
● Вместе с одеждой пострадавшего можно устранить до 90% радиационного загрязнения.
● Приоритетность в поверхностной дезактивации следует придавать открытым ранам, затем — другим участкам тела.
❍ Чтобы предотвратить быстрое усвоение радиоактивных частиц, раны следует промыть большим количеством физиологического раствора в течение нескольких минут.
❍ Глаза, уши, нос, рот и участки тела, граничащие с незагрязненными ранами, а также остальную поверхность кожи следует дезактивировать мылом и водой.
❍ Персонал, осуществляющий дезактивацию, должен защитить себя от ионизирующей радиации с помощью:
♦ Защитной внешней одежды.
♦ Фартуков, перчаток и масок.
● В случае значительного загрязнения и высокой вероятности развития радионекроза следует рассмотреть возможность ампутации.
ЛОГИСТИКА УПРАВЛЕНИЯ ПОТОКОМ РАНЕНЫХ
● Если на территории боевых действий было применено ядерное оружие, вся система медицинской эвакуации и лечения будет серьезно перегружена; поэтому привычную процедуру эвакуации и госпитализации следует дополнить определенной системой классификации и сортировки раненых.
● Пациенты, прибывающие в лечебное учреждение, должны пройти рутинную дезактивацию в случае отсутствия средств мониторинга радиации.
● Эти два аспекта — сортировка раненых и большое количество поступлений - следует учитывать в процессе планирования и во время тренировок, рассматривая их как элементы типовой организации и деятельности медицинской службы в театре боевых действий, где имеется высокая угроза радиационного загрязнения.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 29 Агенты, применяемые в биологической войне
Рекомендуемая дополнительная литература к материалу этого раздела:
US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID). Medical Management of Biological Casualties Handbook. 6th ed. Fort Detrick, MD: USAMRIID; 2005.
Вступление
Агенты, применяемые в биологической войне (БВ), поражают человеческий организм тем же способом, что и микроорганизмы, которые встречаются в природе. Инфицирование происходит: ингаляционно через дыхательные пути; при приеме внутрь (ЖКТ); поглощением через слизистые оболочки, глаза, кожу или раны. Большинство агентов БВ проникают в организм через органы дыхания. Как правило, состояние, спровоцированное агентом БВ, будет напоминать естественное течение заболевания, но клинические проявления могут отличаться, если поражение организма происходит путем, который отличается от естественного.
ВЫЯВЛЕНИЕ
● Быстрая эпидемиология с рекордным количеством больных и умерших в течение короткого отрезка времени.
● Высокий темп заболеваемости (60-90%).
● Высокая поражаемость легких при отсутствии обычной формы инфекции (например, при сибирской язве).
● Поражение особым заболеванием при нетипичной для него локации.
● Увеличение смертности животных всех видов.
● Одновременные вспышки различных эпидемий в одном месте.
● Сигнал тревоги детекторов БВ и системы идентификации при БВ.
● Прямое доказательство нападения, например, загрязненные или не детонированные боеприпасы.
ДИАГНОЗ
Первым признаком приступа является большое количество пациентов, имеющих одинаковый набор признаков и симптомов, особенно для заболеваний, что не являются эндемичными для данной территории.
В целях ранней диагностики ниже приведены быстрые тесты, доступные в зоне поражения:
● Выделение этиологического агента может происходить в течение 1-2 дней (для некоторых из них).
● Иммуноферментный анализ (ИФА).
● Обнаружение с помощью полимеразной цепной реакции.
● Обнаружение антител.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЗАЩИТА
● Иммунизация: сибирская язва, оспа и чума.
❍ До или после контакта — химиопрофилактика (сибирская язва, чума, лихорадка Q и туляремии). Химиопрофилактика при сибирской язве, в соответствии с решением FDA, может быть применена только после контакта.
♦ Для лечения аргентинской геморрагической лихорадки, ботулинического токсина, лихорадки Q, лихорадки долины Рифт, венесуэльского конского энцефалита и туляремии существуют новые экспериментальные препараты.
● Защитная одежда и маска.
ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ: ПЕРСОНАЛ, ОБОРУДОВАНИЕ, ОДЕЖДА
● Механическое обеззараживание удаляет (но не обязательно нейтрализует) агенты БВ.
❍ Очистка щеткой для снятия агента БВ с поверхности.
❍ Фильтрация и хлорирование питьевой воды для удаления организмов.
● Химическое обеззараживание заключается в использовании дезинфицирующих агентов.
❍ Часто бывает достаточно использования мыла и воды с последующим обильным ополаскиванием.
❍ Для пациентов, нуждающихся в срочном обеззараживании, загрязненные участки промывают 0,5% раствором гипохлорита (1 часть бытового отбеливателя на 9 частей воды). В этом случае биологические агенты нейтрализуются на 5 минут.
❍ Не использовать гипохлорит для обеззараживания глаз, брюшной полости или нервных тканей.
❍ 5% раствор гипохлорита (например, бытовой отбеливатель может быть использован для обеззараживания одежды или оборудования.
● Для физического обеззараживания используют тепло и солнечное ультрафиолетовое излучение.
❍ Сухое тепло в течение двух часов при температуре 160 ° С.
❍ Автоклавирование при 120°С и стандартном давлении в течение 20 мин.
❍ УФ излучение (стандартизация затруднена).
● Сухие биологические агенты представляют опасность вторичной контаминации воздушно капельным путем, однако это предотвращает соответствующая жидкостная дезактивация. Поэтому для хирургического персонала специальные защитные маски, как правило, не нужны.
ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Меры по предупреждению инфекций должны быть усилены в ситуациях, связанных с БВ агентами. Известны стандартные меры предосторожности для определенных БВ агентов. Для недифференцированной лихорадки, сопровождающей атакующий БВ агент:
● Необходимо собрать пациентов вместе в изолированном месте, например, в палатке или другом помещении.
● Если изоляция невозможна, на пациентах должны быть хирургические маски.
● Необходимо применять воздушно-капельные меры параллельно со стандартными, пока заболевания, передающиеся этим путем (например, чума и оспа), будут нейтрализованы.
МЕДИЦИНСКАЯ ЭВАКУАЦИЯ
● Если чума, натуральная оспа и геморрагическая лихорадка нейтрализованы, пациенты могут быть эвакуированы с помощью стандартных или специальных для определенных заболеваний предохранительных средств.
Чума и оспа относятся к международным карантинным заболеваниям. Больного нельзя эвакуировать через международные границы без надлежащей авторизации.
● Изоляционные меры следует сочетать со стандартными.
● Командный медицинский состав должен быть уведомлен сразу после диагностирования пациента с оспой.
● Соблюдается строгий карантин.
❍ Стандартные и воздушно капельные изоляционные меры.
♦ Стандартные меры предосторожности.
◊ Мытье рук после контакта с пациентом.
◊ Использование перчаток для работы с кровью, биологическими жидкостями, выделениями и загрязненными предметами.
◊ Использование маски, средств защиты глаз и халата во время процедур с кровью, биологическими жидкостями, выделениями.
◊ Для персонала по уходу за пациентом, что предусматривает работу с оборудованием или постельным бельем, принимать меры предосторожности, исключающие опасность передачи микроорганизмов лицам или предметам.
◊ Осторожно обращаться с острыми предметами, использовать карманные маски или другие средства при проветривании пациента.
◊ По возможности разместить пациента в отдельной комнате. Ограничить передвижение или перемещение пациента.
♦ Воздушно-капельные меры предосторожности.
◊ Дополнительные стандартные меры предосторожности:
■ Поместить пациента в отдельной комнате или вместе с другими больными с такой же инфекцией. Если это невозможно, обеспечить минимальное расстояние между пациентами 1 м.
■ Использовать маску для работы в пределах 1 м от пациента.
■ Надеть маску на пациента, если его нужно переместить.
❍ Все, кто контактировал с пациентом или оборудованием, должны быть вакцинированы в течение 7 дней после контакта и находиться на карантине не менее 17 дней с момента последнего контакта.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ Ханта, Эбола, Ласса, Рифт Валли и геморрагические лихорадки с почечным синдромом
● За исключением желтой лихорадки карантин не является обязательным. Однако передача инфекции от человека к человеку возможна. Поэтому рекомендованы общие меры предосторожности.
● Медицинская эвакуация может привести к повышенной заболеваемости и смертности. Поэтому рекомендуется лечение на местах.
● При необходимости пациенты могут быть эвакуированы с помощью универсальных и воздушно-капельных изоляционных мер.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ
В качестве биологических агентов чаще всего используются четыре токсина: ботулизма, рицин, стафилококковый энтероксин B (SEB) и T 2 микотоксин (таблица 29 1).
Таблица 29 1. Симптомы и клинические аспекты биологических токсинов
Токсин Симптомы Медицинские мероприятия
Ботулизма
Паралич черепно-мозговых нервов
Параличи
Дыхательная недостаточность
Антитоксин/поддерживающая терапия
Рицин Лихорадка, кашель, поверхностное (неглубокое) дыхание
Артралгия, отек легких
Неспецифическая / поддерживающая терапия
*SEB (стафилококковый энтеротоксин B) Тошнота, рвота, диарея
Лихорадка, озноб, головная боль
Неспецифическая / поддерживающая терапия
T 2 микотоксин Кожная боль, покраснение, волдыри
Назальный зуд, носовое кровотечение, насморк
Одышка, свистящее дыхание, кашель
Неспецифическая / поддерживающая терапия
*SEB: стафилококковый энтеротоксин B.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АГЕНТЫ
Бактерии или риккетсии чаще всего рассматриваются как потенциальные БВ агенты: Bacillus anthracis (сибирская язва), Brucella sp. (бруцеллез), Vibrio chole rae (холера), Burkholderia mallei (сап), Yersinia pestis (чума), Francisella tu larensis (туляремия) и Coxiella burnetii (Q лихорадка) (таблица 29 2).
Таблица 29 2. Симптомы и клинические аспекты бактериальных агентов
Патология Симптомы Препараты
Сибирская язва
Лихорадка, недомогание,
кашель, одышка, цианоз
Ципрофлоксацин
Чума Лихорадка, озноб,
головная боль, кашель,
одышка, цианоз
Стрептомицин
Бруцеллез Лихорадка, головная боль, миалгии, потливость,
озноб
Доксициклин
Холера Массивная водянистая диарея
Инфузионная терапия и
антибиотики (тетрациклин,
доксициклин или
ципрофлоксацин)
Туляремия Местные язвы,
лимфаденопатия,
лихорадка, озноб,
головная боль,
недомогание Стрептомицин
Q лихорадка
Лихорадка, кашель,
плевритная боль в груди
Тетрациклин
ВИРУСНЫЕ АГЕНТЫ
Некоторые вирусы являются БВ агентами, в частности вирус оспы, геморрагических лихорадок и альфа вирус, который вызывает венесуэльский конский энцефалит (таблица 29 3).
Таблица 29 3. Симптомы и клинические аспекты вирусных агентов
Патология Симптомы Медицинские мероприятия
Венесуэльский конский
энцефалит
Лихорадка и энцефалит
Неспецифическая / поддерживающая терапия
Оспа Недомогание, лихорадка, озноб, рвота, головная боль, сопровождается гнойничковыми везикулами Противовирусная терапия / поддерживающая терапия
Вирусная геморрагическая
лихорадка
Гиперемия лица, петехии, кровотечения, лихорадка, миалгии, рвота и диарея
Неспецифическая / поддерживающая терапия
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 30 Химические поражения
Рекомендуемая дополнительная литература к материалу этого раздела:
US Army Medical Research Institute of Chemical Defense (USAMRICD), Chemical Casualty Care Division. Medical Management of Chemical Casualties Handbook. 5th ed. Aberdeen Proving Ground, MD: USAMRICD; 2013.
Вступление
Современная история использования химических веществ включает применение средств контроля при беспорядках; легочных (хлора и фосгена) и нарывных агентов (иприта) во время Первой мировой войны; нарывных (иприта) и нервнопаралитических веществ во время вооруженного противостояния Ирака и Ирана в 1980 и годы. Иприт и нервнопаралитические вещества могут быть применены на поле боя и сегодня. Однако реализация различных видов медицинской обороны может свести потери от химических атак к минимуму.
СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
● Предотвращение!
❍ Избегайте ранений.
❍ Защитите себя и инструктируйте ваш персонал.
● Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение от поражения пострадавшему необходимо надеть защитную маску. В случае загрязнения скажите человеку снять одежду и обеззаразить потенциально открытые поверхности тела.
● Обеспечение помощи раненым, надевание масок на лица пострадавших, введение противоядия и определение открытых участков тела для обеззараживания.
● Максимальное обеспечение полноты процесса обеззараживания на станции обеззараживания.
❍ Для медицинского персонала опасность представляет отдаленное остаточное воздействие испарений или контакт с обнаруженной жидкостью.
❍ Избегайте загрязнения лечебного учреждения.
НАЧАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ ЛЕЧЕНИЯ
● Невозможно назвать "оптимальный" способ оказания неотложной помощи жертвам химических или смешанных аварий, хотя приоритетными являются дыхательная недостаточность и сосудистый шок. Одна из рекомендуемых последовательностей приведена ниже.
1. Лечение дыхательной недостаточности и контролирование обширного кровоизлияния.
2. Введение антидотов к химическим агентам.
3. Обеззараживание лица (надевание защитной маски).
4. Освобождение от загрязненной одежды и обеззараживание потенциально загрязненной кожи.
5. Оказание экстренной помощи при шоке, ранах и открытых переломах.
6. Предоставление поддерживающей медицинской помощи из имеющихся ресурсов.
7. Транспортировка стабилизированного пациента на чистую территорию.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЕВЫЕ ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА И ЛЕЧЕНИЕ
НЕРВНОПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ЯДЫ
● Табун (GA), зарин (GB), зоман (GD), циклозарин или циклогексил зарин (GF) и метилфосфоновая кислота (VX).
● Общая информация: нервнопаралитические яды являются одними из самых токсичных среди известных химических агентов. Они опасны как в газообразном, так и в жидком состояниях, и могут привести к смерти в течение нескольких минут из-за обструкции дыхательных путей и сердечной недостаточности.
● Механизм действия: нервнопаралитические яды - это органофосфаты, которые связываются с имеющейся в организме ацетилхолинэстеразой, что приводит к накоплению ацетилхолина.
● Симптомы: миоз, насморк, затрудненное дыхание, потеря сознания, апноэ, судороги, паралич и обильная секреция.
● Лечение: каждый военнослужащий имеет три антидота в автоинъекторах для в/м самоинъекций в кармане портативной защитной маски. Каждый комплект обеспечивает 2 мг инъекции атропина сульфата и 600 мг пралидоксима хлорида. Каждый военнослужащий США имеет также 10 мг диазепама в автоинъекторе.
❍ Неотложные в/м или в/в инъекции с:
♦ Атропином - блокатором мускариновых холинорецепторов (может потребоваться большая доза, чем рекомендовано Advanced Cardiac Life Support).
♦ Пралидоксима хлоридом (дают только после поражения), чтобы активировать холинэстеразу.
● Предварительная обработка: военнослужащие могут также получить предварительную обработку перед воздействием нервнопаралитического агента. В конце 1990-х американские военные предложили использовать таблетки пиридостигмина бромида в качестве меры предосторожности перед воздействием нервнопаралитического агента (действующее вещество обратно связывается с ферментом ацетилхолинэстеразой, повышая эффективность атропина против зомана).
ЯДОВИТЫЕ ВЕЩЕСТВА НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ
● Иприт (HD или Н), азотистый иприт (HN), люизит (L) и фосгеноксим (CX).
● Общая информация: Ядовитые вещества нарывного действия (кожно-нарывного действия) — цитотоксические алкилирующие соединения, представленные смесью соединений, широко известных как "иприт".
● Механизм действия: иприт - алкилирующий агент, денатурирующий ДНК; вызывает радиомиметический эффект; кроме того, вызывает некроз, изъязвление эпидермиса, тяжелый конъюнктивит, а при вдыхании — повреждает гортань и эпителиальное покрытие трахеи и бронхов.
● Симптомы: образование пузырей, умеренные и тяжелые травмы дыхательных путей (симптоматика может быть несколько запоздалой), конъюнктивит различной степени тяжести, что вызывает у пострадавшего эффект слепоты, а также ожоги слизистой оболочки. При воздействии люизита задержки нет: происходит немедленное сжигание кожи и глаз.
● Лечение: профилактическая и поддерживающая терапия. Наивысший приоритет имеет немедленное обеззараживание пострадавшего. Капли ядовитого вещества следует как можно быстрее удалить путем промокания реактивным лосьоном для обеззараживания кожи (RSDL) или промывкой водой или 0,5% раствором гипохлорита. Реактивный лосьон для обеззараживания кожи чрезвычайно эффективен при инактивации иприта.
❍ Большинство военнослужащих имеют при себе порошок или жидкость для обеззараживания, которые следует использовать немедленно для удаления ядовитых веществ нарывного действия.
❍ Поскольку иприт обычно имеет маслянистую консистенцию, вода может способствовать распространению агента. В некоторых странах применяют димеркапрол для обеззараживания от люизита. Димеркапрол надо использовать с осторожностью, поскольку сам препарат также может быть токсичным.
АГЕНТЫ ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ (ВЫЗЫВАНИЕ УДУШЬЯ)
● Фосген (CG), дифосген (ДП), хлорпикрин (PS) и хлор.
● Общая информация: Агенты для поражения легких или удушающего действия провоцируют выраженное раздражение верхних и нижних дыхательных путей. CG имеет запах свежескошенной травы.
● Механизм действия: CG поглощается почти исключительно при вдыхании. Большая часть токсического соединения распределена не системно, а реакция протекает в альвеолярно-капиллярной мембране.
● Симптомы: После клинически латентного периода CG приводит к отеку легких; скорость этого изменения зависит от интенсивности действия агента. Первые явные симптомы: мгновенное раздражение глаз, носа, горла (удушье, кашель, стеснение в груди и слезотечение). В течение следующих 2-24 часов у больного может развиться некардиогенный фатальный отек легких.
● Лечение:
❍ Прекратить действие агента, постельный режим, уменьшить секрецию эпителия дыхательных путей; кислород; можно попробовать стероиды.
❍ Сортировка пациентов, которых наблюдали в течение 12 часов после действия агента:
♦ Немедленный: уход в отделении интенсивной терапии, если они доступны для пациентов с отеком легких;
♦ С задержкой: ежечасная проверка пациентов с одышкой без объективных признаков отека легких;
♦ Минимальный: бессимптомный пациент, подвергшийся действию агента;
♦ Выжидательный: пациент с цианозом, отеком легких и гипотонией. Присутствие этих симптомов в течение 6 часов после контакта с агентом дает негативный прогноз: такие пациенты, вероятнее всего, не выживут.
ЦИАНОГЕНЫ
● «Агенты крови»: цианистый водород (AC) и цианистый хлорид (CK).
● Общая информация: AC и CK формируют устойчивые комплексы С металлопорфиринами (такими, как цитохромоксидаза). Термин "агент крови" устаревший, использовался в то время, когда не было понятно, что эффект возникает преимущественно за пределами кровотока.
● Механизм действия: цианид действует путем объединения с цитохромоксидазой, блокируя систему транспорта электронов. В результате аэробный клеточный метаболизм останавливается.
● Симптомы: судороги, остановка сердца, остановка дыхания.
● Лечение:
❍ Немедленное извлечение жертв из загрязненной атмосферы, чтобы помешать дальнейшей ингаляции.
❍ 100% кислород.
❍ Если цианид проглотили, необходимо сделать промывание желудка и дать активированный уголь.
❍ Специфическая антидотная терапия: назначают нитрит натрия (10 мл 3% раствора в/в) в течение 3-минутного периода, а затем тиосульфат натрия (50 мл 25% раствора в/в) в течение 10-минутного периода. Нитрит натрия способствует образованию метгемоглобина, который присоединяет цианид; тиосульфат натрия соединяется с цианидом с образованием тиоцианата, который выводится из организма.
ПСИХОТРОПНЫЕ АГЕНТЫ
● BZ (3-хинуклидина бензилат) и индолы.
● Общая информация: гетерогенная группа химических веществ, связанных с атропином, скополамином и гиосциамином, которая временно вызывает мощный эффект ЦНС, что серьезно ухудшает нормальное функционирование, но не является опасным для жизни или не может привести к постоянному повреждению тканей.
● Симптомы: мидриаз, сухость во рту, сухость кожи, усиление рефлексов, галлюцинации и нарушения памяти.
● Лечение:
❍ Немедленное изъятие у потерпевшего огнестрельного оружия и других видов оружия для безопасности окружающих.
❍ Тщательный надзор.
❍ Физостигмин, 2-3 мг внутримышечно каждые 15 минут в течение часа до достижения желаемого уровня; поддерживать с 2-4 мг в/в каждые 1-2 часа в тяжелых случаях.
УСИЛИВАЮЩИЕ АГЕНТЫ
● Это химические вещества, которые были смешаны с другим веществом для повышения их устойчивости (устойчивые вещества могут оставаться в окружающей среде более 24 часов).
● Пострадавшие, пораженные усиленными нервнопаралитическими веществами, не выживают без хирургического вмешательства.
● Усиленный иприт может оставаться в ранах, даже когда крупные фрагменты ткани были удалены.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЯХ
● Обеззараживание ран. Начальные действия при загрязнении химическими агентами вследствие аварии: удаление загрязненной одежды, а также верхнего слоя эпидермиса, обеззараживание ран до лечения.
❍ Бинты удалить, промыть раны, заменить бинты.
❍ Жгуты заменить чистыми, после дезактивации.
❍ Шины тщательно обеззаразить.
Нарывные и нервнопаралитические яды потенциально опасны загрязнением ран.
Цианогены летучие, поэтому маловероятно, что они будут оставаться в ране.
ОСТАТОЧНЫЕ ГАЗЫ
● Риск заражения ран испарениями остаточных газов из химически загрязненных фрагментов и тканей крайне незначителен, как и инфицирование испарениями из раны во время хирургической операции.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕАКТИВНОГО ЛОСЬОНА ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ КОЖИ (РЛЗШ)
РЛЗШ инактивирует нервнопаралитические яды и иприт. С его помощью можно удалить агент, который уже начал проникать в кожу. Это лучшее дезинфицирующее средство во время химических аварий, но на сегодня не одобрено для применения при травмах глаз или для открытых ран.
Внимание: Использование (лосьона) с отбеливателем может привести к экзотермической реакции, способной генерировать достаточно тепла, чтобы повредить ткани.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАСТВОРА ГИПОХЛОРИТА
● Бытовой отбеливатель — это 5% гипохлорит натрия; для получения ~ 0,5% раствора смешайте 1 часть отбеливателя с 9 частями воды.
● Разведенный гипохлорит (0,5%) является эффективным дезинфицирующим средством для кожи, но категорически противопоказан для использования в случае таких поражений:
❍ Глаза (может вызвать травму роговицы).
❍ Мозг и травмы спинного мозга.
❍ Брюшная полость (может привести к спайкам).
❍ Грудная полость (опасность до сих пор неизвестна, хотя это может быть меньшей проблемой).
● Неразведенный 5% гипохлорит используется для обеззараживания инструментов, одежды, белья и других неодушевленных предметов.
ОСМОТР И ОЧИСТКА РАН
Хирурги и помощники должны носить хорошо облегающие, тонкие, каучуковые перчатки или двойные латексные хирургические перчатки. Перчатки следует менять часто, пока не будет уверенности, что в ране не осталось никаких инородных тел или усиливающих агентов.
Разрезы и хирургическую обработку ран следует проводить с использованием методики "без прикосновения". Удаленные фрагменты тканей надо положить в контейнер с 5% раствором гипохлорита. Поверхностные раны необходимо тщательно протереть 0,5% раствором гипохлорита, а затем оросить большим количеством физиологического раствора.
ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОЦЕДУРЫ
● Хирургические и другие инструменты, контактирующие с возможным загрязнителем, следует поместить в 5% гипохлорит на 10 минут — до нормальной очистки и стерилизации.
● Многоразовое белье надо проверить с помощью химических агентов: бумагой M8 или лентой М9 для загрязнений. Загрязненное белье замочить в 5% растворе гипохлорита.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 31 Педиатрическая помощь
Вступление
Военный хирург должен знать присущие педиатрическим пациентам особенности, которые специфически проявляются в условиях как войны, так и в небоевых военных операциях. В военно-медицинских подразделениях армии США гуманитарная составляющая, увеличения которой добилось руководство госпиталей через командные каналы, способна обеспечить медицинскими материалами и оборудованием до 10 000 человек.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ
● Жидкости, электролиты, питание.
❍ Нормальные потребности в жидкости у детей оценивают через основанную на весе номограмму (таблица 31 1) или методом, который базируется на показателе длины тела (таблица 31 1) с использованием, в частности, ленты Броселоу для педиатрических ургентных ситуаций.
Таблица 31 1. Почасовые потребности детей в жидкости
Вес (кг) Почасовой объем
Жидкость
До 10 кг 10 мл/кг D51 / 4NS + 20 мэкв. KCl / л
11-20 кг 40 мл + 2 мл / кг свыше 10 кг D51 / / 2NS + 20 мэкв. KCl / л
>20 кг 60 мл + 1 мл / кг свыше 20 кг D51/2NS + 20 мэкв. KCl/л
❍ Восстановление жидкости в организме лучше всего проводить изотоническим раствором в объеме 20 мл/кг (см. Далее "Обследование и диагностика").
❍ Общая потребность в жидкости должна быть скорректирована для обеспечения диуреза 1-2 мл / кг / ч.
❍ Суточную потребность в калориях и белках оценивают по весу и возрасту (таблица 31 2).
❍ Выбор грудного молока всегда приоритетен при восстановлении перорального приема у младенцев. Альтернативные детские смеси содержат 20 ккал / унц.
Подсчет количества смеси, нужной для обеспечения 120 ккал./ кг / день:
Таблица 31 2. Суточные потребности детей в калориях и белках
Возраст (годы) Вес тела (ккал/кг) Белки (г/кг веса тела)
0-1 90-120 2,0-3,5
1-7 75-90 2,0-2,5
7-12 60-75 2,0
12-18 30-60 1,5
>18 25-30 1,0
● Особенности функции легких.
❍ Важно помнить, что у детей наиболее частой причиной остановки сердца является прекращение дыхания. Гипоксемия может вызвать брадикардию с гипоперфузией, и тогда быстро наступает остановка сердца.
❍ У младенцев преимущественно носовой тип дыхания; поэтому в дыхательные пути через нос лучше не вмешиваться.
❍ Гортань ребенка находится больше спереди шеи, по этой причине ее труднее увидеть во время интубации, поэтому положение головы должно быть более кпереди.
❍ Допустимый диапазон РаО2 (60-90 мм рт. ст.) соответствует насыщению кислородом 92%-97%. Насыщение кислородом крови недоношенного ребенка никогда не должно превышать 94%, чтобы избежать развития ретинопатии недоношенных.
❍ Младенцы дышат в основном диафрагмой; поэтому увеличение внутрибрюшного давления или другие причины, которые ограничивают движение диафрагмы, могут угнетать дыхание.
● Особенности сердечно-сосудистой системы.
❍ Жизненные показатели по возрастным группам (таблица 31 3).
Таблица 31 3. Жизненные показатели по возрасту
Возраст Вес (кг) Дыхание Пульс, частота
АД (систол.)
Недоношенные <3 40-60 130-150 42 ± 10
Доношенные 3 40 120-140 60 ± 10
1-5 лет ~10-20 20-30 100-130 95 ± 30
6-10 лет 20-32 12-25 75-100 100 ± 15
Подростки 50 12-18 70 120 ± 20
❍ Ударный объем сердца у детей относительно постоянен. Таким образом, брадикардия или относительная брадикардия может существенно уменьшить сердечный выброс. Стимулированием и кислородной терапией удается корректировать более чем 90% случаев значительной брадикардии у младенцев.
Ограничьте попытки доступа к периферийным венам до 2 в течение 90 секунд у ребенка в состоянии шока, тогда сразу начинайте венесекцию подкожной вены или внутрикостную инфузию (см. Раздел 7 "Шок, реанимация и доступ к сосудам).
● Ожоги.
❍ Площадь поверхности головы ребенка составляет значительную часть всей площади поверхности тела, в процентном измерении — большую, чем площадь поверхности нижних конечностей. Площадь ладони и пальцев можно использовать для оценки 1% общей площади поверхности тела в расчетах ожоговых поражений (рис. 31 1).
Рис. 31 1. Проценты участков тела ко всей поверхности тела у младенцев и детей.
● Особенности желудочно-кишечного тракта.
❍ Рефлюкс - распространенное состояние, особенно у новорожденных. Это обуславливает склонность к нарушению пищеварения и частой рвоте у некоторых детей.
❍ Дети склонны к гипогликемии из-за малого запаса гликогена в печени. Доношенные дети переносят состояние полного голодания примерно 5 дней (с введением 10% раствора декстрозы). Недоношенные дети — только 3 дня до полного парентерального питания.
❍ Желудочно-кишечный тракт ребенка очень чувствителен к большинству поражений, вместе с электролитными нарушениями и системными заболеваниями. Это может привести к кишечной непроходимости, такого проявления, как пищевая непереносимость, что является угрозой некротического энтероколита.
❍ Гастроэнтерит с диареей, часто ассоциирующейся с лихорадкой, - также очень распространенная причина тяжелого обезвоживания.
● Гематология и объем крови.
❍ Младенцы имеют физиологическую анемию в течение первых 3-5 месяцев, с гематокритом 30-33%.
❍ Объем крови определяют так:
● Особенности функции почек.
❍ Младенцы и маленькие дети имеют ограниченную способность к концентрации мочи (максимально: 400-600 мОсм/л) и фиксированную способность выводить натрий, что влечет за собой неспособность справиться с избытком натрия; как следствие возникает гипернатремия, если они получают слишком много натрия.
● Терморегуляция.
❍ Младенцы и малые дети склонны к потере тепла и плохо компенсируют широкое колебание температуры окружающей среды. У детей больше отношения площади поверхности тела к массе тела, и поэтому, вероятно, у них состояние обезвоживания из-за повышения температуры тела наступает быстрее, чем у взрослых.
❍ Уменьшите экспозицию и удерживайте младенцев и маленьких детей в регулируемой теплой среде.
● Иммунная система.
❍ У недоношенных детей развитие иммунной системы не завершено, поэтому риск развития сепсиса у них выше в 60 раз. Перед всеми плановыми операциями у младенцев до 30-дневного возраста обязателен профилактический прием антибиотиков в течение 48 часов (если нужно, с антианаэробной терапией) после первой недели жизни.
❍ Ранними признаками сепсиса могут быть сонливость, непереносимость вскармливания, лихорадка, гипотермия, тахикардия и раздражительность еще до увеличения количества лейкоцитов в крови.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА
● Исследование шейного спинного клиренса (подвижности шейного отдела позвоночника) можно выполнить при медицинском обследовании детей, находящихся в состоянии сознания и не имеющих неврологических поражений. Если нет чувствительности по средней линии и боли при активном движении, то позвоночник может быть интактным. Дети под действием седативных веществ — те, что с фокальными неврологическими поражениями, и те, что с чувствительностью, - должны пройти дополнительное визуализирующее обследование, если есть такая возможность.
● Изображения компьютерной томографии очень ценны в случаях травм у ребенка. Ограничивайте дозу радиации в соответствии с протоколом компьютерной томографии, если это возможно. У детей с массой тела до 10 кг контраст следует вводить вручную.
● При первичном осмотре и обследовании детей с травмами следует руководствоваться основными принципами рекомендаций "Поддержание жизненных функций при выраженной травме" (ATLS). Важно, чтобы больной находился в тепле, потому что дети гораздо более склонны к потере тепла, чем взрослые.
❍ Модифицированная Шкала Глазго оценки коматозных состояний у детей в возрасте до 4 лет:
● Лечение.
❍ Алгоритм лечения, указанный здесь, дает последовательность действий для быстрого осуществления интубации педиатрических пациентов (рис. 31 2).
Рис.31 2. Быстрая последовательность действий при интубации у детей.
ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ
● Список педиатрического медицинского / хирургического оборудования, составленный в соответствии с возрастом и весом (таблица 31 4).
Таблица 31 4. Детская реанимация. Оборудование и оснащение
● Хирургические инструменты.
❍ Если педиатрического хирургического набора нет в настоящее время, использовать обычный набор для периферийных сосудов, что, как правило, содержит инструменты, достаточно тонкие для выполнения большинства вмешательств у новорожденных.
ШИРОКОУПОТРЕБЛЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВА И ДОЗЫ
Все дозы указаны для внутривенного или внутримышечного применения.
● Фенобарбитал 10-20 мг/кг внутривенно со скоростью до 1 мг / кг / мин. (максимальная доза: 40 мг/кг).
● Диазепам: 0,04-0,3 мг/кг/ доза.
● Мидазолам: 0,1 мг/кг внутривенно (максимально 5 мг).
● Атропин: 0,02 мг/кг внутривенно.
● Фенитоин: 15-20 мг/кг внутривенно; если применяют 0,5-1,5 мл/кг/мин. как дозу насыщения, тогда — 4-7 мг/кг/день внутривенно как поддерживающую дозу.
● Маннитол: 0,25-1,0 г/кг внутривенно.
● Сукцинилхолин хлорид: 2 мг/кг внутривенно при М. Т. <10 кг и 1 мг/кг внутривенно при М. Т.>10 кг.
● Ампициллин: 25-50 мг/кг внутривенно через 6 ч.; 100-200 мг/кг/день поровну через 6 ч.
● Гентамицин: 4,5-7,5 мг/кг внутривенно ежедневно [однократная ежедневная доза]; соблюдайте дозировку каждые 8 ч.
● Метронидазол: 7,5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч.
● Ацетаминофен: 15 мг/кг перорально каждые 4 ч.
● Цефазолин: 25-100 мг / кг / день, деление на каждые 6-8 ч.
● Клиндамицин: 15-40 мг/кг/день, деление на каждые 6-8 ч.
● Гипертонический раствор (3%): 5-10 мл / кг.
● Морфин: 0,1-0,2 мг/кг каждые 2-4 ч., если нужно.
● Кетамин: 0,5-1,5 мг/кг внутривенно свыше 1 мин. >3 мес; 2-4 мг/кг внутримышечно.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
● Основы
❍ Общая рекомендация: у детей надо использовать поперечные разрезы. Это сводит к минимуму риск послеоперационного расхождения, при этом обеспечивает достаточный доступ.
❍ Рассасывающийся шовный материал, такой, как викрил или PDS (2-0), следует использовать, чтобы зашить фасцию прямой мышцы живота, независимо от разреза. Кожа может быть зашита с помощью скоб или рассасывающегося однониточного шва – мононити (например, Monocryl 4-0).
Источники
Fuenfer MM, Creamer KM, eds. Pediatric Surgery and Medicine for Hostile En vironments. Washington, DC: Department of the Army, Office of The Surgeon Gen eral, Borden Institute; 2010.
Tschudy MM, Arcara KM, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2012.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 32 Уход за военнопленными / интернированными (задержанными) лицами
Вступление
Медицинский персонал вооруженных сил Соединенных Штатов Америки, в соответствии с принципами профессионализма лечения и общепринятых принципов медицинской этики, отвечает за защиту и лечение всех задержанных лиц, находящихся под стражей вооруженных сил. К лицам, находящимся под военной стражей, относят военнопленных, задержан медицинский персонал, гражданских интернированных лиц и других задержанных. В дальнейшем эту категорию пациентов мы будем называть интернированными лицами.
Медицинский персонал Министерства обороны США должен приложить все усилия, чтобы его работа соответствовала требованиям "Принципов медицинской этики, касающиеся роли медицинского персонала, в частности врачей, в защите заключенных и задержанных лиц от пыток и иного жестокого, негуманного или унизительного обращения или наказания", утвержденных Резолюцией Генеральной Ассамблеи Объединенных Наций № 37/194 от 18 декабря 1982 года (см. Приложение 1 в этой книге), и всем соответствующим установкам Министерства обороны.
ЖЕНЕВСКИЕ КОНВЕНЦИИ
● Медицинский персонал — это лица, "привлечены исключительно для поиска, отбора, транспортировки или лечения раненых или больных, или профилактики болезней; медицинский персонал вовлечен исключительно к работе санитарных частей или медицинских учреждений" ("Женевская конвенция об улучшении участи раненых и больных в вооруженных силах в полевых условиях").
● Медицинский персонал Вооруженных сил противника не считают интернированными лицами. Их считают "задержанными" для лечения других военнопленных. Интернированные лица также имеют право на защиту, согласно "Женевской конвенции по лечению военнопленных". Задержанные лица, которые не подлежат защите вышеназванных конвенций, могут находиться под защитой "Женевской конвенции о защите гражданских лиц во время войны".
"Женевская конвенция об улучшении участи раненых и больных в вооруженных силах в полевых условиях" утверждает, что воюющие стороны должны заботиться о больных и раненых без каких-либо негативных предубеждений в отношении пола, расы, национальности, религии, политических взглядов или других подобных критериев. Только неотложное медицинское состояние может оправдывать приоритетность оказания медицинской помощи.
РАБОЧАЯ НАГРУЗКА
Количество интернированных и задержанных / удерживаемых лиц, нуждающихся в медицинском вмешательстве и / или медицинском уходе, иногда поражает. Вооруженные силы коалиции задержали более 62 000 человек во время операции "Буря в пустыне". Во время первой недели наземной войны до конца марта 1991 г. медицинская помощь была оказана 8979 интернированным лицам.
● Самыми распространенными заболеваниями интернированных лиц во время операции "Буря в пустыне" были стоматологические болезни (24%). Другими распространенными болезнями были лихорадка невыясненной этиологии, почечнокаменная болезнь (нефролитиаз), пептическая язва и малярия.
Раны интернированных лиц могут отличаться от тех, что встречаются у военнослужащих войск союзников, в связи с различиями личного защитного снаряжения, предыдущими болезнями, недоеданием и упущением.
МЕДИЦИНСКИЙ УХОД ЗА ИНТЕРНИРОВАННЫМИ ЛИЦАМИ
● Медицинские работники должны информировать об угрозе для жизни и благополучия других людей.
● По возможности интернированные лица всегда должны получать медицинскую помощь в том же объеме, что и военнослужащие собственных вооруженных сил.
❍ Ответственные за интернированных лиц должны сообщать о любом подозрении плохого отношения или преступной халатности врачей в отношении интернированных лиц.
❍ Ответственные за интернированных лиц должны информировать руководство операционных отделений о физических ограничениях интернированных лиц. Медицинские советы по деятельности интернированных лиц являются необязательными. Решение о деятельности интернированных лиц будет принимать командование соответствующего подчинения.
● Медицинских работников, ухаживающих за интернированными лицами, не следует привлекать к активному участию в допросах; они не должны советовать следователем, как проводить допросы, или толковать личные медицинские карточки / медицинские данные для целей допроса или разведки.
● Если медицинским работникам предписывают выполнять обязанности, которые они считают неэтичными, им следует обратиться к командованию соответствующего подчинения с отказом. Если ситуация не решена удовлетворительно, медицинские работники могут обратиться к главному военному врачу или генерал-инспектору.
● Требования к уходу за интернированными лицами изложены в армейском уставе AR 190 8, руководстве по проведению военно-морских операций OPNAVINST 3461.6, общей инструкции военно-воздушных сил AFJI 31 304 и распоряжении корпуса морской пехоты MCO 3461.1.
Интернированные лица подлежат медицинскому осмотру по прибытии на место содержания под стражей; также им проводят рентгенологическое обследование грудной клетки (туберкулиновый кожный тест для детей до 14 лет). Прием больных надо проводить ежедневно, каждый интернированный должен быть взвешен по крайней мере раз в месяц. Следует всегда соблюдать санитарно-гигиенические правила (AR 190 8).
● Медицинская документация.
❍ Медицинская документация (истории болезней) интернированных лиц является собственностью правительства США. Интернированные лица имеют право сделать копии своих медицинских карт (историй болезней) при увольнении. Оригиналы медицинских записей не выдаются.
❍ Закон о перемещении и подотчетности страхования здоровья (HIPAA) не касается медицинской документации интернированных лиц (Инструкции министерства обороны (DoD Instruction 6025.18 и DoD 6025.18 R)). Однако пользование, размещение и выдача всей медицинской документации регламентировано. Командиры и другие официальные лица могут получить информацию, которая содержится в медицинских карточках, в соответствии с процедурами, изложенными в армейском уставе (AR 40 66), используя форму департамента армии (DA Form 4254). Согласие пациента не требуется. Заведующий медицинского учреждения или специально назначенное лицо (администратор пациента) определяет, какую информацию можно предоставить. Раскрытию подлежит только специальная медицинская информация, соответствующая требованиям запроса. Медицинские работники должны быть уверены, что предоставленная информация будет использована командованием, в частности следователями, проводящими допросы.
● Медицинская информация.
❍ Оказания медицинской информации включает данные, необходимые для контроля общего состояния здоровья и чистоты интернированных лиц, для выявления заразных болезней и для безопасности места содержания.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ / ПЛАНИРОВАНИЕ
● Разработайте планы работы с теми пленными, что объявляют голодовку, или теми, кто отказываются от лечения.
● Военнослужащие вооруженных войск противника могут иметь предыдущие болезни, требующие лечения.
● Убедитесь, что каждое интернированное / задержанное / заключенное лицо, которое попадает в медицинское учреждение для лечения, сопровождает вооруженный охранник, в соответствии с приказом немедицинского (военного) командира. Охрана должна сопровождать пациента к месту лечения и оставаться с ним во время лечения. Если это возможно, содержите интернированных лиц отдельно от пациентов вооруженных сил союзников.
● Интернированные лица, подлежащие эвакуации, получают идентификационный номер системы отчетности задержанных лиц. Медицинские работники не обыскивают, не охраняют и не допрашивают интернированных.
Чрезвычайно важно соблюдать требования, чтобы медицинские работники не приходили на территорию содержания интернированных лиц; нужно, чтобы пациентов приводили на прием к врачу или для проведения медицинских процедур.
● Соглашение о стандартизации НАТО (NATO STANAG 2131), Многоязычный разговорник для медицинского персонала НАТО (Multinational Phrase Book for Use by the NATO Medical Services — AMedP 5) предлагают основные понятия для медицинского персонала на всех языках стран НАТО.
● Используйте других задержанных / интернированных лиц (особенно медицинский персонал) в качестве переводчиков.
● Задержанные лица могут имитировать психические заболевания, чтобы избежать допроса.
ТЩАТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА
● Охрана должна тщательно проверить интернированных лиц на возможное наличие оружия и других потенциально опасных материалов. Однако медицинский персонал не должен терять бдительности и быть психологически готовым к возникновению угроз или атак.
● Во время транспортировки, освобождения и/или возвращения на родину интернированные лица должны пройти еще одно медицинское обследование. Заключительную документацию по всем медицинским, хирургическим и ранозаживляющим проблемам заключают и передают в архив или в соответствующие репозитории медицинских карточек (историй болезней).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
● Заведение для интернированных лиц должно усилить соблюдение санитарно-гигиенических правил в полевых условиях.
● Составьте план требований к личной гигиене и защитным средствам (сетки от насекомых, средства от насекомых, солнцезащитные средства).
● Согласуйте с медицинским штабом дополнительные профилактические меры (средства от паразитов, питьевая вода, санитарная профилактика столовых, удаление отходов) и поддержку Ветеринарной службы о безопасности пищи.
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
● Медицинское учреждение должно быть достаточно укомплектованным, чтобы задержанные лица смогли получить медицинскую помощь в таком же объеме, как и военные вооруженных сил США.
● Следует привлекать задержанный медицинский персонал к оказанию медицинской помощи их соотечественникам в соответствии с Женевскими конвенциями.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
● Если это возможно, следует получить письменное разрешение на проведение всех хирургических или инвазивных вмешательств.
● Лицо пациента должно быть четко зафиксировано на каждой фотографии. Фотографии бесценны в случае жалобы на ненужную хирургическую операцию или ампутацию.
● Важным аспектом является использование высококачественного фотоаппарата.
Каждого пациента, нуждающегося в ампутации или основной хирургической обработке раны, следует сфотографировать (лицо и раны).
АДВОКАТ ИНТЕРНИРОВАННЫХ ЛИЦ
● Военный врач часто является советником командира по медицинской этике. Врач должен предотвращать потенциальные этические конфликты и прилагать усилия для их решения.
● Военные врачи должны стараться поддерживать "моральную дистанцию", чтобы избежать потенциального вреда для пациентов.
Медицинский персонал никогда не должен терять бдительности в вопросах личной безопасности, несмотря на дружеское отношение интернированных лиц и окружения.
БЕЗОПАСНОСТЬ
● Всегда существует определенная угроза для медицинского персонала, который лечит интернированных лиц.
● Физическую безопасность обеспечивает немедицинский персонал, специально назначенный соответствующим руководством.
● Именно подразделения линии захвата отвечают за безопасность военнопленных/задержанных лиц до их прибытия на место дальнейшего содержания.
● Служба безопасности должна сопровождать всех интернированных, где бы они ни были: на лечении или в местах содержания. На передовой не всегда есть возможность иметь отдельные и безопасные помещения для лечения / содержания интернированных лиц. Если это возможно, интернированные должны содержаться отдельно от военных вооруженных сил союзников, коалиции и вооруженных сил США.
● Если это возможно, не применяйте медицинское оборудование в палатах пациентов; по соображениям безопасности приводите пациента к оборудованию.
● После лечения ответственному за интернированных лиц следует предупредить медицинский персонал о любых специальных потребностях, которые могут возникнуть у интернированных лиц.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 33 Гемотрансфузии в зоне боевых действий
Вступление
Около 75% всех случаев травм, подлежащих эвакуации, не требуют трансфузий компонентов крови, а из оставшихся 25% большинство нуждаются в трансфузии только 1-4 их единиц. Однако во время войны массивное (обескровливающее) кровотечение является главной причиной смертей, которые можно предупредить. От 5% до 8% эвакуированных пострадавших теряют большой объем крови во время первичной помощи и нуждаются в «массивных гемотрансфузиях" (10 или более единиц эритроцитов в течение 24 часов), что связано с высокой смертностью. Такие смерти происходят рано, как правило, в течение первых 6-12 часов после травмы. В случаях массивной кровопотери нет никакой замены для трансфузий компонентов крови. Очень важно распознать таких пострадавших, потому что сопровождение трансфузий при массовом переливании пациентам должно осуществляться иначе, чем для других жертв.
В этом разделе мы кратко остановимся на таких аспектах, как ранняя остановка кровотечения, препараты крови и их применение в зависимости от роли, совместимость препаратов крови по системе ABO и резус-фактору, массивные трансфузии и их особые осложнения / ургентный забор свежей цельной крови, а также трансфузионные реакции / тактика, которую можно применить в этой отрасли.
РАННЯЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
● Пациенты, не теряющие большого количества крови после травмирования, скорее всего не будут нуждаться в применении препаратов крови. Хотя это утверждение очевидно, оно подчеркивает тот факт, что все попытки остановить кровотечение должны применяться на этапе оказания первичной медицинской помощи.
● При опасности кровопотерь, угрожающих жизни, на конечности надо немедленно накладывать жгуты так, как в случае травматической ампутации, активного/продолжающегося кровотечения или подозрения на травмирование сосуда (то есть при пульсирующих кровотечениях или образованиях гематомы).
● Для остановки наружных кровотечений нужно применять усовершенствованные повязки или местные гемостатические средства, утвержденные для использования в районе боевых действий.
● При проксимальных кровотечениях из конечностей (например, паховая область, подмышечная область, шея) невозможно наложить жгут, поэтому во время эвакуации как можно быстрее надо применить метод пальцевого прижимания.
● Остановка кровотечения в местах, где нельзя применить компрессионные методы остановки кровотечения - в грудной клетке, брюшной и тазовой полостях, может быть достигнута только при применении хирургических методов. Поэтому пациенты с подозрениями на кровотечение при травмах грудной клетки, брюшной полости и / или таза должны быть эвакуированы в медицинские пункты (медико-санитарные части) с возможностью проведения хирургических вмешательств.
● Необходима ранняя остановка наружных кровотечений и кровотечений из конечностей с помощью жгутов, повязок и с применением метода пальцевого прижатия.
● Пациенты с подозрением на кровотечение в грудной клетке, брюшной или тазовой полостях должны быть эвакуированы в медицинские пункты (медико-санитарные части) с возможностью проведения хирургических вмешательств.
ПРЕПАРАТЫ КРОВИ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РОЛИ
● Трансфузии компонентов крови является необходимым пунктом в ведении массивных кровотечений, однако этого недостаточно без радикальной хирургической остановки кровотечения.
● Противокризисные / реанимационные мероприятия, начатые на догоспитальном этапе, могут включать использование компонентов крови.
● Поскольку хирургические средства не доступны на Этапе 1, препаратов крови может не быть в наличии.
● В районе боевых действий с последующей передачей в медицинские пункты (медико-санитарные части) среди компонентов крови преимущественно имеются эритроциты I группы и плазма IV группы (свежезамороженная плазма, размораживается и сохраняется при 1-6 0С до 5 дней в размороженном виде).
● Полевые госпитали имеют значительно больший перечень группоспецифических препаратов крови, включающий аферезные тромбоциты и криопреципитат.
● Доступность, условия и срок хранения этих продуктов обозначены в таблице 33 1.
Таблица 33 1. Препараты крови по их (применимости)
Этап Препарат крови
Группа крови
Резус-фактор Емкость склада Хранение Срок годности
1 Никаких - - - -
2 Эритроциты
Свежезамороженная плазма І резус фактор + / IV, ІІ 50-100 единиц
25-50 единиц 1-6 0С
18 0С 42 дня
1 год / 5 дней после разморозки
3 Свежая цельная кровь *
Группо-специфичная Только в неотложных случаях 20-24 0С 24 часа
Эритроциты І, ІІ, ІІІ, резус фактор + / 300-500 единиц 1-6 0С 42 дня
Свежезамороженная плазма IV, ІІІ, ІІ 100-200 единиц 18 0С 1 год / 5 дней после разморозки
Аферезные тромбоциты
І, ІІ, ІІІ, резус фактор + / 24 единицы 20-24 0С 24 часа
Криопреципитат Не определяется 100-200 единиц 18 0С 42 дня
Свежая цельная кровь †
Группо-специфичная Только в неотложных случаях 20-24 0С 24 часа
* забор свежей цельной группоспецифической крови осуществляется тогда, когда использованы плазма и эритроциты или, когда необходимы тромбоциты;
† забор свежей цельной группоспецифичной крови осуществляется тогда, когда препараты крови использовали или в критических случаях (например, когда нужны эритроциты группы для использования в неотложных случаях).
СОВМЕСТИМОСТЬ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ ABO И РЕЗУС ФАКТОРОМ
● Как только становится известна группа крови пострадавшего по системе АВО, надо использовать группоспецифические препараты крови (если они имеются).
● Пока группа крови пострадавшего не известна, для срочных трансфузий безопасно использовать эритроциты группы крови.
● Безопасной для неотложных трансфузий считается только плазма IV группы, которая не содержит ни анти-А, ни анти-В антител. Однако плазма IV группы является довольно дефицитным ресурсом, поскольку только 4% населения имеют кровь этой группы, поэтому часто плазмы IV группы нет в наличии. Реакции против А-антигена обычно являются более легкими, поэтому плазма группы (не содержит анти-А антител) является следующей по безопасности альтернативой при неотложных трансфузиях (таблица 33 2).
Таблица 33 2. Совместимость препаратов крови по системе АВО*
Группа реципиента Неизвестно І ІІ ІІІ ІV
Эритроциты
1-я линия выбора
І І ІІ ІІІ ІІ, ІІІ или ІV
2-я линия выбора
І І І
Свежезамороженная
плазма
1-я линия выбора
ІV І ІІ ІІІ ІV
2-я линия выбора
ІІ** ІІ ІV ІV ІІ**
3-я линия выбора
ІІІ** ІІІ ІІІ** ІІ** ІІІ**
Цельная кровь ***
Группоспецифичная І ІІ ІІІ ІV
* Тромбоциты и криопреципитат не обязательно должны быть группоспецифичными;
**предоставляется только для ургентного использования, когда других видов плазмы нет в наличии;
*** цельная свежая кровь должна быть группоспецифичной.
● В хирургических отделениях (Этап 2) обычно тромбоцитов нет в наличии, а препаратов плазмы может быть немного. Тогда, когда возникает потребность в таких препаратах (при массивных трансфузиях), необходимым является ургентный забор свежей группоспецифической цельной крови.
● Принимая во внимание время, нужное для забора свежей цельной крови со времени подачи запроса на нее (в лучшем случае 30-45 минут), только в очень редких случаях группа крови пострадавшего не известна. Если невозможно определить группу крови по системе АВО, опасно применять свежую цельную кровь группы. Это можно делать только в чрезвычайной ситуации, после того как уже применили по меньшей мере 10 единиц эритроцитов группы (то есть после того, как кровь пациента в значительной степени замещена трансфузиями эритроцитов группы).
● Для неотложных трансфузий безопасным является использование эритроцитов группы.
● Плазма крови IV группы (или плазма II группы как следующая наиболее безопасная альтернатива) используется для трансфузий в неотложных случаях.
● Если есть потребность в свежей цельной крови, она должна быть группоспецифической.
РЕЗУС СООТВЕТСТВИЕ КРОВИ ДЛЯ ПОСТРАДАВШИХ ЖЕНСКОГО ПОЛА
● Женщины, как военнослужащие, так и гражданские, все чаще становятся жертвами конфликтов. Серьезные последствия применения несовместимой по резусу крови редко возникают у мужчин, которые уже имели трансфузии в анамнезе.
● Существует высокая (около 80%) вероятность того, что у резус отрицательных женщин, которым проводят трансфузии резус-положительной крови, будут образовываться антирезусные антитела. Эта сероконверсия может поставить под угрозу следующую беременность, когда у этой резус-отрицательной матери, сенсибилизированной в результате резус-положительной трансфузии, плод будет резус-положительным. Это может привести к хронической гемолитической болезни новорожденных, что является причиной летальности для плода в 50% случаев без применения современного лечения (в этом случае смертность снижается до 16%).
● Если запасы позволят, в неотложных случаях резус-отрицательная кровь группы должна резервироваться для женщин детородного возраста (возраст до 50 лет), пока не станет известна их группа крови и резус. Если резус-отрицательной крови нет в наличии, НЕ НУЖНО воздерживаться от назначения резус-положительной крови (спасение жизни преобладает над риском резус-иммунизации).
● Хотя риск сероконверсии существует при применении аферезных тромбоцитов (поскольку имеется небольшое количество эритроцитов), на трансфузии не должна влиять резус-несовместимость. Если проводятся трансфузии резус-положительных тромбоцитов резус-отрицательной женщине, негативные явления можно минимизировать использованием резус-иммуноглобулина (RhoGAM) в течение 72 часов от трансфузии тромбоцитов.
● Резус-сероконверсия после применения свежезамороженной плазмы и криопреципитата является редким явлением, и, как правило, эти продукты не подбираются по резус-принадлежности.
Ни при каких условиях спасающие жизни трансфузии нельзя отменять из-за несовместимости по резусу. Спасение жизни преобладает над риском резус-иммунизации.
МАССИВНЫЕ ТРАНСФУЗИИ
● Есть различные определения понятия массивной трансфузии, однако наиболее распространенным определением является потребность в 10 единицах компонентов крови в течение 24 часов. (Это основывается на приблизительной оценке количества крови у среднестатистического человека. Люди невысокого роста и пациенты детского возраста имеют меньший объем крови, что следует принимать во внимание при трактовке пациента как такового, что требует массивных трансфузий).
● Выживание среди пострадавших, которым проводились массивные трансфузии, является выше, чем у пациентов, которым применяли большие количества плазмы и тромбоцитов. На основе этих наблюдений перед окончательной хирургической остановкой кровотечения пациенты с массивной кровопотерей должны получать препараты крови в определенном соотношении, а именно — 6 эритроциты : 6 свежезамороженная плазма : 1 аферезные тромбоциты. Кроме того, стоит также обдумать назначение 10 единиц криопреципитата.
● Раннее распознавание (во время приема пациента) потребностей в массивной трансфузии.
❍ Систолическое давление < 110 мм рт.ст.
❍ ЧСС > 105 ударов в минуту.
❍ Гематокрит < 32%. ❍ рН < 7,25.
❍ У пациентов с тремя вышеперечисленными факторами риска вероятность массивной трансфузии составляет примерно 70%.
❍ У пациентов с четырьмя вышеперечисленными факторами риска вероятность массивной трансфузии составляет примерно 85%.
● У пациентов с массивными кровотечениями не нужно руководствоваться лабораторно определенной границей до стабилизации состояния пациента (через значительный временной промежуток между забором крови и получением лабораторных результатов).
● Скорость и объем трансфузий препаратов крови должны определяться клинически, до осуществления хирургической коррекции (остановки) кровотечения. Задачей является поддержать адекватную перфузию, восстановление гемодинамики, мыслительных процессов, цвета кожи и выделение мочи > 0,5 мл/кг/час.
● Необходимыми являются протоколы массивных трансфузий (рис. 33 1) и надлежащая коммуникация между работниками отделения неотложной помощи, операционной, отделения интенсивной терапии и банка крови.
● Если тромбоцитов или плазмы нет в наличии, для обеспечения этими критическими компонентами нужно заготовить и перелить группоспецифичную свежую цельную кровь (которая обеспечивает всеми компонентами крови в определенном соотношении).
Рис. 33 1. Пример протокола массивной трансфузии в полевом хирургическом госпитале.
● Выживание среди пострадавших, которым проводились массивные трансфузии, выше у пациентов, которым переливают большие количества плазмы и тромбоцитов.
● Чтобы предупредить разведение, использование кристаллоидных растворов надо свести к минимуму.
● Целью является достичь систолического давления 90 мм рт. ст. (у пациентов без повреждения центральной нервной системы) до хирургической остановки кровотечения.
● Трансфузии препаратов крови нужно проводить в определенном соотношении, а именно — 6 эритроциты : 6 свежезамороженная плазма : 1 аферезные тромбоциты.
● Если тромбоцитов или плазмы нет в наличии, нужно заготовить / перелить свежую цельную кровь.
ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ В СЛУЧАЕ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ
● Гипотермия у пациентов с травмами развивается от кондуктивных, конвективных потерь, а также потерь из-за испарения и излучения при хирургических вмешательствах и в результате воздействия внешней среды.
❍ Поскольку эритроциты сохраняются при 4 0С, при массивных трансфузиях может быстро возникнуть гипотермия.
❍ Гипотермия влияет на развитие коагулопатий (дефект факторов свертывания крови и тромбоцитов) и вызывает повышенный риск сердечных аритмий.
❍ Наряду с другими мерами, перечисленными в таблице 33 3, жидкостные грелки являются абсолютно необходимыми для предупреждения или сведения к минимуму гипотермии.
❍ Сегодня во время проведения реанимационных мероприятий целью является нормализация температуры тела до 37 0С.
● Ацидоз у пациентов, которым проводят массивные трансфузии, возникает в основном вследствие гипоперфузии, однако может ухудшаться при применении кристаллоидов и консервированных эритроцитов. (Во время хранения эритроцитов среда препарата становится все более кислой вследствие клеточного метаболизма).
❍ Ацидемия влияет на возникновение коагулопатии и может вызвать нарушение ритма, гипотензию, уменьшение чувствительности к катехоламинам.
Таблица 33 3. Осложнения при массивных трансфузиях: тактика и профилактика
Гипотермия
Активное / стойкое согревание грелками / согревающими покрывалами на догоспитальном этапе.
Жидкостные грелки высокой емкости.
Подогретые травматологические наборы / операционные комнаты. Согревающие покрывала с принудительной подачей воздуха.
Подогретый / увлажненный кислород.
Ограничить хирургический доступ (например, методы хирургического лечения при травмах).
Ацидоз
Восстановление адекватной тканевой перфузии. Бикарбонат натрия.
Гиперкалиемия
Использовать более свежую кровь (до 14 дней).
Трансфузия крови через катетер, установленный как можно дальше от правого предсердия. Кальция хлорид (1 ампула) для стабилизации деятельности миокарда. Переход внеклеточного калия во внутриклеточное пространство. Коррекция ацидемии / щелочные растворы.
Обычный инсулин 10 единиц с 1 ампулой (50 мл) 50% декстрозы. Ингаляция бета агонистов.
Гипокальциемия
Кальция хлорид (1 ампула) под контролем уровня сывороточного ионизированного кальция или на каждых 8 единиц плазмы.
Коагулопатия / микроваскулярные кровотечения
Желательная температура > 37 С. Желательный уровень рН > 7,2.
Желательное соотношение препаратов крови при осуществлении трансфузий — 6 эритроциты : 6 свежезамороженная плазма : 1 аферезные тромбоциты.
Группоспецифическая свежая цельная кровь должна использоваться в случае, если нет некоторых или всех этих препаратов крови.
При персистирующих микроваскулярных кровотечениях-внутривенное введение рекомбинантного фактора VІІа в дозе 7,2 мг, несмотря на другие меры.
❍ Устранение ацидоза в первую очередь осуществляется путем восстановления адекватной тканевой перфузии.
❍ При необходимости для достижения рН > 7,2 можно использовать бикарбонаты или трометамин.
● Гиперкалиемия является распространенным осложнением, возникающим из-за содержания внеклеточного калия в консервированных эритроцитах, что возрастает с продлением срока их хранения.
❍ Во время массивных трансфузий препараты крови могут вводить через центральный катетер в течение слишком короткого времени или без смешения, что могло бы предупредить попадание внеклеточного калия в правое предсердие и желудочек, которое приводит к желудочковой аритмии и остановке сердца.
❍ Можно ограничить последствия, вводя препараты крови через катетеры, размещенные как можно дальше от правого предсердия.
❍ Гиперкалиемию также можно ограничить, используя более свежую кровь (до 14 дней).
❍ Надо быть внимательным относительно вероятности возникновения этого осложнения (с лабораторным и ЭКГ наблюдением).
❍ Тактика при гиперкалиемии приведена в таблице 33 3.
● Гипокальциемия возникает при массивных трансфузиях из-за наличия цитрата (антикоагулянта) в плазме и препаратах тромбоцитов. В нормальном физиологическом состоянии цитрат быстро метаболизируется печенью. Метаболизм может также быть перегружен быстрыми трансфузиями плазмосодержащих компонентов (>100 мл / мин.). Также метаболизм значительно ухудшается у пациентов с гипоперфузией или тяжелыми заболеваниями печени.
❍ Гипокальциемия / цитратная токсичность проявляется снижением сократимости миокарда и увеличением склонности к аритмии из-за сопутствующей гиперкалиемии.
❍ Наблюдать / предвидеть возникновение гипокальциемии на основе ритма трансфузии плазмы, изменений в электрокардиограмме или уровня ионизированного кальция.
❍ Внутривенно вводить кальция хлорид.
❍ Если невозможно немедленно получить лабораторные результаты, нужно вводить 1 ампулу кальция хлорида на каждые 8 единиц плазмы.
● Коагулопатия ("разведения" и индуцированная травмой)
❍ Индуцированная травмой коагулопатия часто наблюдается на момент поступления у пациентов с тяжелыми травмами, коррелирует с потребностью в массивных трансфузиях и увеличивает риск смертности.
❍ Коагулопатия разведения развивается при массивных трансфузиях как следствие замены потерянной цельной крови на факторы и бедные тромбоцитами жидкости, такие как кристаллоиды, коллоидные растворы и консервированные эритроциты.
❍ Коагулопатия разведения может быть неизбежной у пациентов, требующих массивных реанимационных мероприятий, из-за добавления раствора консервантов к консервированной крови после ее забора. Трансфузии консервированных эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в соотношении 1:1:1 приводят к образованию раствора с гематокритом 30%, уровнем факторов коагуляции около 60% и тромбоцитов 80 х 109/л.
❍ Ограничить применение кристаллоидных и коллоидных растворов; они значительно усиливают эффекты разведения.
♦ Главным образом использовать только как носители лекарственных средств.
♦ Нужно избегать дополнительного назначения кристаллоидов для восстановления циркулирующего объема, предпочитая препараты крови.
♦ Если препараты крови не доступны, можно рассмотреть возможность восстановления циркулирующего объема 6% раствором Гетастарч (Гекстенд) 500-1000 мл до достижения систолического давления крови 90 мм рт.ст.
❍ Рекомбинантный фактор VIIа может снизить потери крови при тупой травме, хотя его преимущества менее очевидны при проникающей травме. Использование рекомбинантного фактора VIIа вне перечня зарегистрированных показаний (100 мкг/кг или 7,2 мг) все еще считается спорным и должно осуществляться после полного клинического оценивания и после оптимальных мероприятий против гипертермии, ацидоза и коагулопатии разведения.
❍ Если используют рекомбинантный фактор VIIа, то перед назначением этого препарата нужно достичь адекватного количества тромбоцитов и фибриногена (которые можно скорректировать трансфузиями), иначе этот препарат будет менее эффективным.
● У стабилизированных пациентов стандартные границы трансфузий должны быть приспособлены для пациентов.
❍ Трансфузии эритроцитов
♦ Гемоглобин < 7,0 г / л.
♦ Гемоглобин < 9,0 г/л при ожидании потерь крови вследствие планового хирургического вмешательства.
♦ Гемоглобин < 10,0 г/л у пациентов с ишемией миокарда.
❍ Трансфузии плазмы
♦ Когда нет кровотечений и при планировании инвазивных процедур: без специальных причин для трансфузий.
♦ Активные кровотечения или планируемые инвазивные процедуры: трансфузии до достижения протромбина > 18,0 или INR > 1,5.
❍ Трансфузии тромбоцитов
♦ Количество тромбоцитов < 50 при наличии активных кровотечений или для проведения инвазивных процедур: выше для нейрохирургических повреждений, в соответствии с указаниями хирурга.
♦ Количество тромбоцитов < 30 у пациентов, нуждающихся в лечении антикоагулянтами (гепарин или варфарин).
♦ Количество тромбоцитов < 20 у пациентов с фебрильной температурой или больных.
♦ Количество тромбоцитов < 10.
УРГЕНТНЫЙ ЗАБОР СВЕЖЕЙ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ В РАЙОНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ ("WALKING BLOOD BANK" — "БАНК КРОВИ НА НОГАХ" - "ХОДЯЧИЙ БАНК КРОВИ")
● Возможность забора свежей цельной крови должна оставаться для случаев, когда стандартные препараты крови исчерпаны или не доступны (например, если аферезные тромбоциты не доступны для поддержания массивной трансфузии на этапе 2).
● Действующие сегодня указания по вопросам клинической практики и положения Департамента Обороны (Охрана здоровья) относительно использования свежей цельной крови в районе боевых действий также предусматривают, что потребность в свежей цельной крови может возникать при условии, если другие препараты крови невозможно доставить для осуществления реанимационных мероприятий у пациентов с активными кровотечениями или если консервированные препараты не обеспечивают адекватной реанимации пациентов с травмами, угрожающими жизни.
● Ургентный забор и трансфузии свежей цельной крови не должны осуществляться на Этапе 1. Относительно этапов 2 и 3, забор свежей цельной крови должен осуществляться вместо заготовки препаратов крови привычными методами.
● Риски: даже у солдат, которые иммунизированы против вируса гепатита В и обследованы на предмет инфицированности ВИЧ, существует реальный риск передачи вируса гепатита С, ВИЧ, сифилиса, вируса Т-клеточной лейкемии человека / и эндемических заболеваний (например, малярия, семидневная лихорадка, лейшманиоз). Кроме того, после трансфузий свежей цельной крови случались случаи связанной с трансфузиями реакции «трансплантат против хозяина» (летального, хотя и редкого осложнения).
● Несмотря на эти потенциальные риски, свежая цельная кровь является СПАСАЮЩИМ ЖИЗНЬ препаратом, и его не надо избегать при отсутствии стандартных препаратов крови.
● Свежая цельная кровь должна соответствовать группе крови пациента.
Процесс забора крови в условиях срочной неотложной ситуации с наличием ограниченного времени является крайне сложной и стрессовой процедурой. Не следует осваивать ее впервые непосредственно на реальных пострадавших. Забор свежей цельной крови в неотложных ситуациях длится не менее 45 мин. от момента поступления требования к доступности продукта для пациента.
Этот процесс требует координации усилий клинициста, медсестринского персонала и банка крови и будет зависеть от наличия продуктов крови, налаживания снабжения, доступности доноров, величины и производительности медицинской части, количества персонала (как в лечебных, так и в лабораторных подразделениях / службе крови), потока пострадавших и наличия ситуации с массовыми человеческими жертвами.
Планирование и практические учения имеют решающее значение. Сотрудники медицинской части должны тренироваться, выполняя мероприятия, максимально приближенные к реальным событиям и ситуациям с массовыми человеческими жертвами, с пошаговым прохождением / симуляцией всего процесса. Информация, поданная в виде таблицы ниже и на следующих страницах, является шаблоном (схемой) для организации программы ургентного забора свежей крови, которую необходимо индивидуализировать и приспосабливать к каждой конкретной ситуации и среде.
1. Клиническое определение потребности свежей цельной крови
● В каких случаях необходимо применять?
❍ Только для пополнения содержания тромбоцитов во время массивных трансфузий, поскольку нет доступа к тромбоцитофереза? (на этапе 2).
❍ Лишь в ситуациях с массовыми человеческими жертвами учитывая недостаточность соответствующих средств? (на этапе 2 или 3).
❍ Только в условиях недостаточного наличия крови группы О вследствие потребности в резерве для ургентного применения? (на этапе 2 или 3).
❍ Будет ли возможность у врачей сделать заказ, если они определят, что стандартные продукты крови неадекватны для реанимационных мероприятий?
● Какова может ожидаться частота потребности забора свежей цельной крови?
● Насколько быстро мне нужно инициировать забор свежей цельной крови?
❍ Сколько времени займет процесс получения свежей цельной крови? 45 минут или несколько часов?
❍ Существует ли стандартизированная процедура для ускорения процесса заказа из отделения неотложной помощи (ER), а также из операционной (OR) или отделения интенсивной терапии (ICU)?
2. Требование / Уведомление о необходимости ургентного забора одногруппной свежей цельной крови
● Кто имеет полномочия инициировать забор цельной крови?
❍ Хирург?
❍ Заместитель командующего по клинической работе (DCCS) и / или командующий госпиталя?
❍ Руководитель (директор) банка крови?
● Кого нужно уведомить, чтобы инициировать этот процесс (мобилизовать ресурсы)?
❍ Ответственного за медсестринскую службу и / или заместителя командующего по сестринскому делу (DCN)?
❍ Руководителя (Директора) банка крови / руководителя лаборатории?
❍ Оперуполномоченный госпиталя должен объявить о заборе крови вне госпиталя?
3. Типирование группы крови пострадавшего за ABO
● Кто должен проводить определение группы крови по системе ABO, Rh и сколько времени требуется для получения результата?
❍ Использования для личных идентификационных жетонов является крайней мерой, поскольку такой метод не является надежным и приводит к ошибкам в 3% случаев в отношении как ABO, так и Rh, тем более, что при этом не будет доступной информации о АВО, Rh гражданских пострадавших.
4. Идентификация потенциальных доноров
● Кто может быть донором?
❍ Медицинский персонал — обычно лишь на начальных этапах для предоставления первых нескольких доз донорской крови.
❍ Солдаты, которые ожидают возвращения в строй, — если есть место для расположения подразделений со здоровыми военнослужащими, которые ожидают возвращения в строй.
❍ Локальные военные подразделения — если военнослужащие США размещены достаточно близко, чтобы их можно было вызвать для предоставления доноров.
● Как проводить оповещение / вызов доноров?
❍ Система оповещения в госпитале?
❍ Командировки посыльного к зоне ожидания возвращения в строй" для поиска добровольцев?
❍ Сообщение локальным воинским подразделениям через систему тактической связи?
5. Скрининг доноров
● Планируется ли только скрининг групповой принадлежности крови с помощью личных жетонов (частота ошибок составляет 3% относительно ABO или Rh)?
● Возможно ли заранее ввести официальное типирование крови по ABO, Rh, а также реестр доноров?
● Есть ли готовые скрининговые опросники для доноров?
● Где должен проводиться скрининг доноров с применением таких опросников (наличие в анамнезе злоупотребления внутривенными наркотиками, перенесенного гепатита, "рискованного" полового поведения, недавно перенесенных фебрильных заболеваний, применения аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов в течение последних 72 часов)?
● Будет ли возникать необходимость модифицировать процедуру скрининга доноров с целью учета эндемических заболеваний (например, малярия, лихорадка денге или лейшманиоз)?
● Есть ли или можно получить доступ к "постоянным" донорам, у которых недавно проводились обследования на трансмиссивные вирусные инфекции?
● Если будет создан реестр доноров, кто должен отвечать за обновление его данных, в частности внесение изменений в отношении персонала и информации о последней сдаче крови (донор может сдавать кровь не чаще, чем каждые 8 недель)?
6. Забор свежей цельной крови
● Существует ли действующая / стандартная процедура (SOP) из ургентного забора свежей цельной крови, согласованная с ответственным за службу крови на месте событий?
● Есть ли необходимое оборудование, например, мешки (пластиковые контейнеры) для забора крови с цитрат-фосфатдекстрозоаденином (CDPA 1), другое оборудование и материалы, описанные в стандартной процедуре?
● Существуют ли ограничения по количеству забранной крови в связи с расположением на большой высоте над уровнем моря?
● Где именно физически будут происходить заборы крови? Кровати? Кушетки? Кресла?
● У скольких доноров одновременно будет возможно взять кровь?
● Где будут отдыхать доноры после сдачи крови?
● Доноры повторно сдают кровь, должны получать заместительную терапию препаратами железа. Кто будет отвечать за заказ для них этих препаратов?
● Существуют ли ограничения по количеству военнослужащих из одного подразделения, которые могут быть донорами? (Состояние военных может ухудшаться вследствие сдачи крови. Большое количество доноров может уменьшить эффективность действий подразделения).
7. Дальнейшая обработка собранной единицы (контейнера) крови:
● Подтверждение группы крови по АВО.
● Маркировка контейнера с кровью.
● Экспресс скрининг на наличие инфекций (предтрансфузионный): на этом этапе — ВИЧ 1/2, вирус гепатита В (HBV) и с (HCV).
● Указать срок годности контейнера с кровью, который составляет 24 ч. от момента забора. Продукт нужно хранить при комнатной температуре (20 -24 C), поскольку тромбоциты инактивируются, если цельная кровь хранится в охлажденном виде.
● Запись данных в журналах учета и использования крови (если контейнер с кровью не использован, внесите информацию о доноре, а в графе регистрации использования крови укажите "Уничтожено / просрочено").
● Действия в отношении контейнеров с положительными результатами экспресс скрининга на ВИЧ, HBV или HCV.
❍ Уничтожить контейнер с кровью и внести донора в список временно отстраненных.
❍ Проинформируйте ответственную медицинскую сестру об обнаружении положительных скрининговых и подтверждающих результатов относительно наличия у донора инфекционных заболеваний.
❍ Проинформируйте ответственного за службу крови о всех донорах с подтвержденными положительными маркерами инфекционных заболеваний, если пациенты получали трансфузии продуктов крови этих доноров.
❍ Сообщите донору и рекомендуйте ему обратиться к соответствующему врачу для дальнейшего наблюдения в отношении позитивных маркеров инфекционных заболеваний, а также запретите сдачу крови и ее компонентов в будущем.
● Должна быть разработана процедура для отправки образцов с кровью на материковую часть США для посттрансфузионных исследований на наличие инфекционных заболеваний.
8. Выдача и доставка свежей цельной крови к кровати больного
● Необходимо наличие дополнительных курьеров и младшего медицинского персонала. Откуда именно они будут привлекаться?
● Кто будет доставлять свежую цельную кровь в отделение неотложной помощи, операционную или отделение интенсивной терапии?
● Будут ли также выдаваться дополнительно стандартные компоненты крови, такие как эритроциты и свежезамороженная плазма, если они есть в наличии? Будет ли применяться только свежая цельная кровь, если процедура забора цельной крови была инициирована?
9. Мониторинг текущей потребности в свежей цельной крови
● Кто должен быть координатором и уведомлять банк крови и подразделение забора крови о том, сколько необходимо дополнительных единиц крови и насколько быстро они нужны?
10. Прекращение процедуры забора свежей цельной крови
● Кто принимает решение о завершении необходимости забора свежей цельной крови (напр., состояние пациента стабилизировалось или постоянные длительные реанимационные мероприятия неэффективны)?
________________________
Аферезные тромбоциты aPLTs: тромбоциты, полученные методом тромбоцитаферезу; CONUS — континентальная часть Соединенных Штатов Америки; CPDA 1 —цитрат-фосфатдекстрозоаденин; HBV — вирус гепатита В HCV — вирус гепатита С; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; СОП — стандартные операционные процедуры.
ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ НА ПОЛЕ БОЯ
● У пострадавших и жертв с тяжелыми множественными ранениями трансфузионные реакции распознать может быть сложно. Несмотря на это, клиницисты должны понимать возможность потенциальных трансфузионных осложнений и быть готовыми к их лечению в существующих условиях.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ РЕАКЦИИ
● ПРЕКРАТИТЬ трансфузию.
● Оценить состояние пациента: измерить основные жизненные показатели, провести аускультацию легких. Если пациент в сознании — опросить по жалобам.
● Если есть лихорадка и беспричинная гипотония, учтите вероятность ошибки при определении группы крови по ABO и бактериальной контаминации / сепсиса.
● При признаках беспричинной гипоксии учтите вероятность гипергидратации (перегрузка объемом) и синдрома TRALI (острое повреждение легких вследствие трансфузии).
● При беспричинной гипотонии / шоке без гипертермии учтите возможность развития тяжелой аллергической реакции / анафилактического шока.
● При бронхоспазме или симптомах типа отека Квинке учтите возможность аллергической реакции.
● При наличии изолированной уртикарной сыпи наиболее вероятной является реакция по типу аллергического дерматита (уртикарная реакция).
● При наличии изолированной лихорадки у стабильного пациента наиболее вероятной является фебрильная реакция. Несмотря на это, контейнер с кровью нужно также направить в банк крови для исключения ошибки при определении группы крови по ABO или же бактериальной контаминации.
ОСТРАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ (ГРУППОВАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПО ABO)
● Обычно развивается быстро (от минут до нескольких часов) после начала трансфузии разногруппных по АВО эритроцитов.
● Смертность может достигать >15%, этот показатель является прямо пропорциональным количеству перелитой разногруппной крови.
● Наиболее частой причиной возникновения гемолитических трансфузионных реакций являются технические ошибки, возникающие за пределами банка крови.
● Наиболее ранним признаком является лихорадка; поэтому всегда при возникновении фебрильной реакции на фоне трансфузий следует исключить возможность гемолитической трансфузионной реакции.
● У пациентов без сознания под действием седативных медикаментов единственными симптомами могут быть:
❍ Лихорадка.
❍ Беспричинная гипотония.
❍ Тахикардия.
❍ Темный цвет мочи (признак гемоглобинурии).
❍ Почечная недостаточность.
❍ Развитие генерализованных кровотечений по коагулопатическому типу вследствие присоединения диффузного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
● Нередко таким пациентам проводится трансфузия дальнейших доз несовместимой крови перед тем, как медицинский персонал установит наличие гемолитической трансфузионной реакции.
● Пациенты в сознании также могут жаловаться на озноб, выраженную боль в пояснице (признак поражения почек), одышку, тревожность, боль в грудной клетке, тошноту и рвоту.
● Чтобы предупредить почечную недостаточность, введите 0,9% раствор натрия хлорида и внутривенно — фуросемид в дозе, достаточной для поддержания надлежащего диуреза (цель: 100 мл/час. или 1-2 мл/кг/час. для пациентов с малой массой тела) вплоть до прекращения гемоглобинурии.
● Мониторинг показателей свертываемости крови и количества тромбоцитов необходим для исключения опасности развития ДВС.
● Трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоцитов могут потребоваться при развитии коагулопатических кровотечений.
Острая гемолитическая трансфузионная реакция обычно развивается быстро (от минут до нескольких часов) после начала трансфузии несовместимых по АВО эритроцитов.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ РЕАКЦИИ
● Остановите трансфузию и четко и разборчиво маркируйте контейнер с кровью, что вероятно стало причиной реакции.
● Поддерживайте артериальное давление и диурез с помощью 0,9% раствора натрия хлорида ± фуросемид внутривенно (целевой диурез: 100 мл/час. до прекращения гемоглобинурии).
● Наблюдайте за пациентом на предмет возникновения коагулопатических кровотечений при развитии диффузного внутрисосудистого свертывания и контролируйте показатели коагулограммы / количество тромбоцитов. При необходимости проводите лечение свежезамороженной плазмой и/или инфузиями тромбоцитов.
● Проверьте идентификационные данные пациента и контейнера с кровью, чтобы исключить возможные технические ошибки.
● Сделайте запись в полевой медицинской карте или в медицинской документации пациента с описанием подозреваемой реакции и проведенного лечения.
● Отошлите все контейнеры перелитой крови, которые есть у постели пациента, к банку крови (или на следующий этап оказания медицинской помощи).
БАКТЕРИЕМИЯ И СЕПСИС, ВЫЗВАННЫЕ КОНТАМИНИРОВАННЫМИ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ.
● Компоненты крови, которые хранятся в жидком виде (тромбоциты, полученные методом тромбоцитофереза, и эритроциты), являются благоприятной питательной средой, поэтому даже незначительная контаминация бактериями может вызвать их рост в компонентах крови во время их хранения. Эти бактерии могут приводить к лихорадке и бактериемии во время или вскоре после трансфузии. Если же бактериальная нагрузка достаточно значительная или имеются грамотрицательные микроорганизмы, может развиться развернутый сепсис (гипотония / шок).
● Самый высокий риск развития бактериемии / сепсиса существует при трансфузии тромбоцитов, поскольку они могут храниться при комнатной температуре до 5 дней.
● В случае возникновения лихорадки и гипотонии во время или непосредственно после трансфузии тромбоцитов нужно назначать антибиотики широкого спектра действия.
● Поскольку лихорадка и гипотония также являются симптомами трансфузии несовместимой по АВО крови, часто сепсис очень тяжело отличить от гемолитической трансфузионной реакции, особенно на ранних стадиях, у постели больного. Выявить или исключить групповую несовместимость по АВО может банк крови. Как только групповая несовместимость была исключена банком крови, пациенту следует назначить антибиотики широкого спектра действия.
ФЕБРИЛЬНАЯ НЕГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ
● Примерно 1% всех трансфузий сопровождаются повышением температуры тела (определяется как повышение на 10 C выше нормы в пределах 1 часа после трансфузии), как с ознобом, так и без него.
● Профилактикой является использование обедненных лейкоцитами продуктов крови или премедикация ацетаминофеном (парацетамолом) перед трансфузией (такая премедикация вряд ли будет маскировать лихорадку, вызванную гемолитическими реакциями или бактериальной контаминацией).
● Не существует теста или анализа, который позволил бы однозначно диагностировать доброкачественную фебрильную реакцию, которая, к тому же, может быть первым симптомом гемолитической реакции или переливания продукта, контаминированного бактериями. Именно поэтому при возникновении лихорадки нужно прибегнуть к таким мерам:
❍ Немедленное прекращение трансфузии;
❍ Оценить/исключить возможность групповой несовместимости по АВО или бактериемии.
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАНСФУЗИИ (TRALI СИНДРОМ)
● Острое повреждение легких вследствие трансфузии (TRALI) проявляется внезапным развитием "некардиогенного" отека легких с одышкой, гипоксемией и возникновением легочных инфильтратов в пределах 6 часов после трансфузии.
● Чаще всего при применении цельной крови, трансфузий тромбоцитов, эритроцитов и СЗП.
● Показатель смертности при TRALI составляет около 5-8% случаев с подтвержденным диагнозом, хотя большинство пациентов при надлежащей поддерживающей терапии полностью выздоравливают.
● Диагностика.
❍ При травме синдром TRALI бывает тяжело отличить от сопутствующего ушиба легких, аспирации крови, жировой эмболии и/или ингаляционного поражения (необходимо учитывать механизм поражения в каждом конкретном случае).
❍ Картина при рентгенографии органов грудной клетки подобная острому респираторному дистресс синдрому с наличием билатеральных очаговых альвеолярных инфильтратов, как правило, с нормальными контурами тени сердца и без признаков выпота.
❍ У пациентов, которым необходима интубация, обнаруживаются повышенное пиковое давление в дыхательных путях (пиковое давление вдоха) и пенистые розовые выделения из дыхательных путей.
❍ Главной особенностью TRALI есть необходимость отдифференцировать некардиогенный отек легких от перегрузки объемом или сердечной недостаточности.
♦ На Этапе 2: диагностика в основном базируется на клиническом осмотре, обследовании и определении центрального венозного давления.
♦ На этапе 3: проведение эхокардиографии у кровати пациента может дать дополнительную информацию относительно возможной перегрузки объемом.
♦ Если четко исключить перегрузку объемом не удается, целесообразным может быть назначение фуросемида. Если же клиническое состояние пациента не улучшается на фоне усиленного диуреза, наиболее вероятным является наличие у пациента TRALI.
● Лечение TRALI:
❍ Поддерживающая терапия.
❍ При легких степенях может быть достаточно подачи кислорода для поддержания удовлетворительной сатурации.
❍ Часто необходима интубация и искусственная вентиляция легких.
❍ Желательно проводить искусственную вентиляцию в режиме "защиты легких" (напр., с небольшим дыхательным объемом и давлением плато в дыхательных путях).
❍ В отличие от респираторного дистресс синдрома у взрослых, улучшение наступает довольно быстро. Большинство пациентов можно снимать с искусственной вентиляции и интубации в пределах 48 часов, а рентгенологическая картина органов грудной клетки нормализуется в пределах 4-7 дней.
УРТИКАРНЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ
● Уртикарная сыпь (крапивница / зуд) является единственной трансфузионной реакцией, при которой трансфузии компонентов крови можно продолжать.
● Считается, что это состояние вызвано аллергенными веществами в плазме донорских продуктов крови.
● При этом НЕТ свистящих хрипов / бронхоспазма или беспричинной гипотонии (которые относятся к аллергическим реакциям).
● Лечение уртикарных реакций:
❍ Приостановить трансфузию.
❍ Введение дифенгидрамина (димедрола) в дозе 25-50 мг в/в или перорально.
❍ Если крапивница исчезает и не осложняется ни одышкой, ни гипотонией, можно продолжить трансфузию.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ
● Легкие аллергические реакции включают одышку, бронхоспазм / свистящие хрипы и/или боль в животе (интестинальный отек).
● В тяжелых случаях аллергические реакции могут включать внезапное возникновение стридулезного (свистящего) дыхания, отек Квинке, дыхательную недостаточность.
● Истинные анафилактические реакции (с гипотонией и шоком) возникают довольно редко.
● Не сопровождаются лихорадкой.
● Лечение аллергических реакций:
❍ Немедленное прекращение трансфузии.
❍ В случае, если наблюдаются только явления бронхоспазма (без стридора, отека Квинке или гипотонии):
♦ Бронхолитики (альбутерол, селективный бета 2).
♦ Дифенгидрамин (димедрол) 25-50 мг в/в.
♦ Возможно назначение ранитидина 50 мг в/в.
♦ Кислород 6-8 л/мин через лицевую маску для поддержания сатурации кислородом на уровне > 93%.
❍ Если есть явления стридора или отека Квинке, кроме описанных выше принимайте следующие меры:
♦ Интубация.
♦ Эпинефрин (адреналин) 0,3 мл раствора 1:1,000 внутримышечно (доза для взрослых), повторное введение каждые 3-5 минут по необходимости.
❍ Если наблюдаются явления беспричинной гипотонии или шока:
♦ Инфузионная терапия и вазопрессоры (напр., допамин), если требуется поддержание нормального артериального давления.
♦ При необходимости — метилпреднизолон 125 мг в/в.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 34 Компартмент синдром
Вступление
(См. раздел 25 "ранение сосудов")
● Компартмент синдром может возникнуть при повреждении фасциального футляра — компартмента. Фасциальный дефект, вызванный повреждением, часто не приводит к полной декомпрессии футляра, что и обуславливает возникновение компартмент синдрома.
● Механизмы повреждений, связанных с компартмент синдромом.
❍ Открытые переломы.
❍ Закрытые переломы.
❍ Проникающие раны.
❍ Раздавленные раны.
❍ Сосудистые повреждения.
❍ Реперфузия после сосудистой реконструкции.
● Ранняя клиническая диагностика компартмент синдрома.
❍ Чрезмерная боль.
❍ Боль при пассивном растяжении.
❍ Напряженный, набухший футляр.
● Поздняя клиническая диагностика.
❍ Парестезия.
❍ Отсутствие пульса и бледность.
❍ Паралич.
● Измерение подфасциального давления: не рекомендуется, просто проведите фасциотомию.
❍ Диагноз "компартмент синдром" устанавливают на основе клинических признаков.
❍ В зоне боевых действий измерять подфасциальное давление не рекомендовано.
● Рассмотрите возможность проведения профилактической фасциотомии при:
❍ Восстановлении сосудов / шунтировании и / или наложении лигатуры независимо от времени ишемии.
❍ Высокой степени подозрения на ранения и ограниченных возможностях серийного обследования.
♦ Пациент интубирован, в коме, под действием успокоительного средства.
♦ Травматическое повреждение мозга.
♦ Длительная транспортировка.
ТЕХНИКА ФАСЦИОТОМИИ
● Верхняя конечность.
❍ Плечо. В пределах плеча образованы два фасциальных футляра — компартмента: передний, или компартмент сгибателей (двуглавая мышца плеча и плечевая мышца) и задний, или компартмент разгибателей (трехглавая мышца плеча).
♦ Проводят латеральный разрез кожи от места прикрепления дельтовидной мышцы до латерального надмыщелка.
♦ Остерегайтесь повреждения крупных ветвей кожных нервов.
♦ На фасциальном уровне имеется межмышечная перегородка между передним и задним компартментами, и фасции, охватывающие каждый компартмент, их вскрывают продольными разрезами.
♦ Остерегайтесь повредить лучевой нерв, так как он переходит через межмышечную перегородку от заднего компартмента к переднему непосредственно под фасцией.
♦ Компартмент синдром кисти описан в главе 24 ("травмы кисти и стопы").
❍ Предплечье. Предплечье содержит три компартмента: размещенный проксимально латеральный компартмент (mobile wad), ладонный компартмент и тыльный компартмент (рис. 34 1).
Рис. 34 1. (a) разрез при фасциотомии ладонного компартмента. (b) компартменты предплечья; R: лучевая кость; U: локтевая кость.
♦ Проводят разрез на ладони между мышцами тенара и гипотенара, высвобождая при необходимости канал запястья.
♦ Разрез продолжают наискось через сгиб запястья к локтевой стороне запястья, и потом выгибают проксимально через ладонную поверхность предплечья к медиальной стороне локтевого сустава.
♦ На локте, радиально относительно медиального надмыщелка плечевой кости, разрез закругляется наискось и проходит через сгиб локтя. При этом высвобождается глубокая фасция.
♦ В локтевой ямке фиброзный пучок сухожильного апоневроза двуглавой мышцы плеча, который простирается над плечевой артерией и срединным нервом, осторожно высвобождают.
♦ Этот разрез позволяет укрыть нейроваскулярные структуры мягкими тканями на запястье и локте, и предотвращает стягивание мягких тканей на сгибах.
♦ Второй продольный тыльный разрез можно сделать от тыльной поверхности запястья до латерального надмыщелка для высвобождения тыльного компартмента; если это необходимо, он может достичь латерального компартмента и обеспечить его декомпрессию.
● Нижняя конечность.
❍ Бедро. Бедро имеет три компартмента: передний компартмент (четырехглавая мышца бедра), медиальный компартмент (приводящие мышцы) и задний компартмент (мышцы задней группы бедра).
♦ Делают боковой разрез от большого вертела до латерального мыщелка бедренной кости.
♦ Далее рассекают подвздошно-большеберцовый тракт (широкой фасции бедра) и латеральную широкую мышцу бедра тупо отделяют от межмышечной перегородки, высвобождая передний компартмент.
♦ Далее рассекают межмышечную перегородку, высвобождая задний компартмент.
♦ Это вскрытие межмышечной перегородки не следует делать близко к бедренной кости, поскольку возле кости несколько проникающих ветвей глубокой бедренной артерии проходят через перегородку от заднего компартмента к переднему.
♦ Медиальный компартмент высвобождается с помощью отдельного переднемедиального разреза, который начинается несколько дистальнее от места начала приводящих мышц на лобковой кости и проходит дистально по медиальной поверхности бедра.
❍ Голень. Голень имеет четыре компартмента: латеральный компартмент, в котором расположены короткая и длинная малоберцовые мышцы; передний компартмент, в котором расположены длинный разгибатель большого пальца стопы, общий разгибатель пальцев, передний большеберцовый мускул и третья малоберцовая мышца; поверхностный задний компартмент, в котором расположены икроножная и камбаловидная мышцы; и глубокий задний компартмент, в котором расположены длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев и задняя большеберцовая мышца (рис. 34 2).
Рис. 34 2. Компартменты голени.
♦ Техника двух разрезов. (Предостережение: Техника одного разреза НЕ ПРИЕМЛЕМА для декомпрессии при компартмент синдроме в условиях ведения боевых действий)
◊ Разрезы должны проходить по всей длине голени, чтобы полностью высвободить мышцы от сжимания фасцией и кожей (рис. 34 3).
Рис. 34 3. Переднемедиальный разрез голени.
◊ Латеральный разрез делают посередине между малоберцовой костью и передним краем большеберцовой кости.
◊ Определяются латеральная межмышечная перегородка и поверхностный малоберцовый нерв, и передний компартмент высвобождается разрезом вдоль передней большеберцовой мышцы, проксимально — к бугристости большеберцовой кости и дистально — к передней поверхности лодыжки.
◊ Дальше высвобождается латеральный компартмент разрезом вдоль тела малоберцовой кости проксимально — в направлении головки малоберцовой кости и дистально — в направлении латеральной лодыжки.
◊ Второй разрез делают медиально по крайней мере на 2 см относительно заднемедиального и прощупываемого края голени.
◊ Медиального разреза над подкожной поверхностью голени или вблизи нее следует избегать, чтобы предотвратить обнажение голени после сокращения тканей.
◊ Подкожная вена и нерв отводятся вперед.
◊ Поверхностный задний компартмент высвобождается по своей длине, после чего высвобождается глубокий задний компартмент рассечением над длинным сгибателем пальцев. Затем определяется задняя большеберцовая мышца и высвобождается ее фасция.
❍ Стопа.
♦ См. раздел 24 ("травмы кисти и стопы").
♦ Высвобождение компартментов участка стопы требуется нечасто и обычно не рекомендовано в условиях полевого госпиталя.
● Лечение ран фасциотомией.
❍ Как и в случае со всеми другими военными ранами, рану после фасциотомии сначала оставляют открытой и накрывают стерильными бинтами.
❍ После фасциотомии рану нужно лечить с отложенным первичным хирургическим закрытием и используя стандартные процедуры лечения; в процессе санации раны все нежизнеспособные ткани удаляют.
● Вакуумная система ушивания раны - важное вспомогательное средство при современном лечении боевых ранений; ее применение уместно на высших этапах оказания помощи.
❍ Пока только одно устройство утверждено для регулярного применения - "Терапевтическая система вакуумного ушивания раны".
❍ Альтернативой может быть вакуумное ушивание раны с помощью подручных средств. Вакуумные повязки из подручных средств легко сделать из стандартных предметов снабжения. Это в частности:
♦ Губки для лапаротомии.
♦ Дренажи Джексона-Пратта.
♦ Антимикробная хирургическая пленка "loban".
♦ Бензоин.
♦ "Adaptec" (неадгезивная повязка для пересадки кожи).
♦ Стерильные перфорированные пакеты для внутривенного вливания.
◊ Для лечения ран мягких тканей и конечностей используют слой лапаротомических губок с дренажами Джексона-Пратта, проложенными между губками и покрытыми антимикробными пленками "Ioban". Нанесите Бензоин на края кожи, чтобы предотвратить вытекание.
◊ Прикрепите дренажи Джексона-Пратта к стандартной пневматической помпе, настроенной на отсос при 125 мм рт. ст. Перевязка устраняет потребность в накожном вытягивании при ампутациях.
◊ При пересадке кожи прикрепите трансплантат скобами к краям раны. Наложите неадгезивную повязку на вакуумную повязку из подручных материалов. Не снимайте в течение трех дней. Трансплантат можно перевязать с "Сильвадином" после того, как вакуумная повязка из подручных материалов будет снята.
◊ При открытых абдоминальных ранах поместите стерильные перфорированные пакеты для внутривенного вливания на кишечник и пришейте пакет для внутривенного вливания к фасции или подложите пакет для внутривенного вливания под фасцию. Положите губки для лапаротомии на пакет для внутривенного вливания, далее разместите слой дренажей Джексона-Пратта. На края кожи нанесите Бензоин и накройте антимикробной пленкой "Ioban". Прикрепите дренажи к отсосу. Такая перевязка предотвратит протекание жидкостей брюшной полости во время транспортировки.
Многие хирурги считают, что это важная часть лечения ран, поскольку использование вакуумных систем может улучшить и ускорить заживление ран в случае многих заболеваний, в частности:
● пролежней,
● ожогов второй степени,
● ортопедических ран с обширным дефектом мягких тканей,
● открытых абдоминальных ран, а также
● повысить жизнеспособность пересаженной кожи.
ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ - ОБЩИЙ ЗНАМЕНАТЕЛЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОЕННЫХ РАН.
Предостережение
● Задержка с установлением диагноза и лечением при подозрении или угрозе возникновения компартмент синдрома.
● Несоответствующая длина фасциального разреза.
● Неспособность открыть глубокий задний и передний компартменты.
● Неспособность определить расположение латеральной межмышечной перегородки голени и провести боковое и переднее высвобождение.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 35 Система лечения боевых травм
Вступление
Система лечения травм — это организованные и скоординированные усилия на определенной географической территории, направленные на предоставление полного спектра помощи всем раненым пациентам, интегрированные в местную систему здравоохранения. Основная ценность системы лечения травм заключается в ее способности обеспечить должный уровень помощи раненым пациентам, используя имеющиеся ресурсы для достижения лучших результатов лечения.
СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННЫХ ТРАВМ
Во время ведения боевых действий регион часто представляет Боевое командование, на которое возложена главная ответственность за военные операции, включая оказание медицинской помощи. Регионы могут далее разделяться на театры военных действий и зоны ответственности или в соответствии с конкретными операциями (например, операция "Несокрушимая свобода" и операция "освобождение Ирака").
Для американских военных, раненых за пределами континентальных Соединенных Штатов, континуум медицинской помощи включает все уровни в пределах театра военных действий (Этапы 1-3), медицинскую помощь за пределами театра боевых действий (Этап 4), помощь, которая предоставляется на территории континентальных Соединенных Штатов (Этапы 4 и 4а), а также все этапы перевозки пациента (обеспечение медицинского ухода в дороге) с места, где его ранили, до места окончательного оказания медицинской помощи.
Цель военной системы лечения травм - обеспечить каждому пострадавшему надлежащую медицинскую помощь в соответствующее время и в соответствующем месте, а также максимальные шансы на выживание и восстановление функций в течение всего процесса оказания медицинской помощи.
МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННЫХ ТРАВМ
Текущая модель системы лечения военных травм — это Объединенная система лечения травм в театре боевых действий. Заложенные в Концепции службы и совместных действий развитие, внедрение и совершенствование Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий — основные причины низкого показателя смертности вследствие ранений и повышение уровня восстановления функций, которые наблюдались среди пострадавших в бою во время операции "Несокрушимая свобода" и "Освобождение Ирака".
Команду Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий Боевого командования назначают для работы непосредственно в театре военных действий, и она отчитывается непосредственно начальнику медицинской службы Боевого командования.
Преданная команда специалистов Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий для трех родов войск проходит специальное обучение в континентальных Соединенных Штатах перед началом работы в театре боевых действий.
Команда состоит из:
1 главного врача театра или главного травматолога, который должен быть либо хирургом травматологом / хирургом реаниматологом, либо хирургом общей практики с опытом работы в зонах боевых действий;
1 медсестры интенсивной терапии, которая также является руководителем программы;
достаточного количества медсестер интенсивной терапии, которые выполняют функции координаторов травматологических медсестер, прикрепленных к лечебным учреждениям Этапа 3 в пределах театра;
достаточного количества военнослужащих рядового и сержантского состава для поддержки команды, и ее задач;
дополнительных медсестер и персонала рядового и сержантского состава для поддержки специальных проектов по указанию Министерства обороны или начальника медицинской службы Боевого командования.
Главный травматолог - это старший консультант начальника медицинской службы Боевого командования по всем вопросам, связанным с лечением пациентов с травмами. Главный травматолог тесно сотрудничает со всеми медицинскими работниками, которые оказывают помощь пациентам с травмами в рамках театра боевых действий и в рамках боевой обстановки. Кроме того, главный травматолог должен часто посещать стационарные лечебные учреждения и эвакуационные площадки. Главный травматолог - основной менеджер (двигатель) программы повышения эффективности работы в рамках театра боевых действий.
Основные обязанности главного травматолога — консультировать начальника медицинской службы Боевого командования по всем вопросам, связанных с лечением травм;
регулярно проводить общесистемные конференции по оказанию помощи пациентам;
обновлять, просматривать, обучать и надзирать за соблюдением Клинических рекомендаций для театра боевых действий;
готовить ежемесячный отчет об обновлении в театре боевых действий на основе данных из Реестра травм Министерства обороны.
Основные обязанности руководителя программы — поддерживать главного травматолога в его работе и выполнении задач, управлять всей командой медсестер и военнослужащих рядового и сержантского состава, обеспечивать надежную программу повышения эффективности работы вместе с координаторами травматологических медсестер, регулярно коммуницировать с командой Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий и континентальными Соединенными Штатами и обеспечивать качественную абстракцию данных координаторами травматологических медсестер в Реестр травм Министерства обороны.
Координаторы травматологических медсестер — чрезвычайно важны для успешного функционирования Объединенной системы лечения травм. Их основная задача — способствовать выполнению надежной программы повышения эффективности работы в пределах своих лечебных учреждений путем непосредственного сотрудничества с главным травматологом. Кроме того, они получают данные из медицинской карты пациента и почти в режиме реального времени добавляют их в Реестр травм Министерства обороны для поддержки текущих инициатив по повышению эффективности работы.
Военнослужащие рядового и сержантского состава обеспечивают основную административную и техническую поддержку команды, а также функциональную компетенцию в области их первичных обязанностей.
НАЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕДИНЕННОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ В ТЕАТРЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Объединенная система лечения травм в театре боевых действий - это систематический и комплексный подход для координации оказания помощи на поле боя и минимизации заболеваемости и смертности, а также оптимизации оказания пострадавшим основной помощи.
Объединенная система лечения травм в театре боевых действий сосредоточивается прежде всего на улучшении оказания помощи пострадавшим с травмами на поле боя и в обеспечении того, чтобы соответствующий пациент был доставлен в надлежащее место, в положенное время и получил надлежащую помощь.
Объединенная система лечения травм в театре боевых действий смоделированная на основе системы принципов лечения бытовых травм, изложенных в "Ресурсах для оптимального оказания помощи раненым пациентам" (2006) Травматологического комитета Американской коллегии хирургов. Этот документ устанавливает ресурсы и практики лечения травм для оптимизации стандартов оказания помощи, подходов, процедур и протоколов для догоспитального этапа, так и для больничного персонала.
Кроме того, он определяет и объединяет процедуры регистрации данных о травмированном пациенте на всех уровнях оказания помощи для обеспечения постоянного процесса усовершенствования работы.
Важным является совместное участие служб в Объединенной системе лечения травм в театре боевых действий и реестре травм Министерства обороны. Главный травматолог Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий и координаторы травматологических медсестер театра боевых действий проходят ротацию от одной службы к другой и интегрируются в театр боевых действий для того, чтобы способствовать улучшению ухода.
Реестр травм Министерства обороны — архив всех весомых данных, связанных с травмами, — способствует повышению эффективности работы, использованию ресурсов и предоставление информации на командном уровне командирам боевых частей и ответственным за принятие решений в Министерстве обороны.
ЦЕЛИ ОБЪЕДИНЕННОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ В ТЕАТРЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
● Организовать и вести реестр травм для хранения данных и информирования об оказании помощи и результатах лечения пациентов с военными и бытовыми травмами.
❍ Предоставлять услуги с полным доступом к данным реестра травм.
❍ Предоставлять базу данных, которая поможет составлять отчеты для уполномоченных государственных органов.
❍ Предоставлять базу данных, в которую могут отправлять запросы ученые, чьи исследования одобрены комитетом по биоэтике.
❍ Обеспечивать электронное собрание и распространение данных о пациентах с травмами, которое должно быть доступно всем уровням оказания помощи, что поддерживают долгосрочные медицинские карты.
❍ Организовать и поддерживать базу данных о результатах лечения травм для анализа принятых клинических решений и оценки дальнейших результатов лечения с целью улучшения методов лечения.
● Обеспечить Министерство обороны и другие уполномоченные заинтересованные стороны своевременной и целесообразной информацией о лечении и его результатах.
● Создать стратегию исследования, которая была бы направлена на снижение уровня заболеваемости и смертности.
● Стандартизировать подходы к лечению травм на протяжении всего процесса оказания медицинской помощи, а также разработать и внедрить клинические рекомендации на основе фактических данных.
● Улучшить качество ведения медицинских карт.
● Улучшить коммуникацию на протяжении всех этапов оказания помощи пострадавшим.
ОБЪЕДИНЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ
Объединенная система лечения травм — это стабильная организация на территории континентальных Соединенных Штатов в структуре Министерства обороны, которая поддерживает улучшение оказания травматологической помощи раненым бойцам и другим пострадавшим с травмами, которые входят в систему Министерства обороны. Она также существует как организация, которая предоставляет консультации по помощи раненым для армии, Боевого командования и всего Министерства обороны, включая высшее руководство.
Она разработана, чтобы удовлетворить потребности Президента, министра обороны и боевых командований по всем аспектам оказания помощи травмированным в системе Министерства обороны. Чтобы выполнять это задание, в системе есть основной кадровый состав специально обученных лиц во главе с главным хирургом, который имеет предыдущий опыт работы на должности главного травматолога Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий, и соответствующие ресурсы, и финансирование для поддержания всех элементов системы лечения травм.
Общий масштаб организации зависит от событий и изменений обстановки: большая, более активная организация в периоды чрезвычайных конфликтов и меньшая, но все еще вполне дееспособная организация в периоды относительно медленного темпа ведения операций и операций с применением кинетического оружия. Объединенная система лечения травм активно сотрудничает с боевыми командованиями для содействия раннему внедрению Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий в поддержку будущих операций с кинетическим оружием и других типов боевой обстановки.
Объединенная система лечения травм главный организатор и держатель реестра травм Министерства обороны.
Составляющие Объединенной системы травм (рис. 35 1) включают:
● Профилактику.
● Комплексную догоспитальную помощь, помощь во время транспортировки и помощь этапов 1-4.
● Обучение и защиту.
● Лидерство и коммуникацию.
● Постоянное повышение эффективности работы.
● Исследование.
● Информационные системы (напр., База данных II уровня Реестра травм Министерства обороны, База данных массивных переливаний крови и прочее).
ИТОГ
Внедрение Объединенной системы лечения травм и Объединенной системы лечения травм в театре боевых действий стало важным шагом в оказании помощи пострадавшим во время операций "Несокрушимая свобода" и "Освобождение Ирака". Накопленный опыт закреплен многими путями, включая изменения доктрины и политики, комплектование личного состава, клинические рекомендации и техники лечения пациентов.
Каждый человек, задействованный в процессе оказания помощи пострадавшим, является членом системы, включая медицинских работников, персонал медицинской эвакуации, медицинских логистиков и др.
КОМПОНЕНТЫ ОБЪЕДИНЕННОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Рис. 35 1. Компоненты Объединенной системы лечения травм на всех этапах оказания помощи. Информация любезно предоставлена Объединенной системой лечения травм, НИИ СВ США по проблемам хирургии.
Системный подход к оказанию помощи пострадавшим снизил уровень заболеваемости и смертности во время операций "Несокрушимая свобода" и "Освобождение Ирака".
Источник
American College of Surgeons. Resources for Optimal Care of the Injured Pa tient, 2006. Chicago, IL: ACS; 2007.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
Раздел 36 Неотложный забор цельной крови
Вступление
В данном разделе описываются этапы неотложного забора крови.
МАТЕРИАЛЫ И ОБОРУДОВАНИЕ
Разное:
● Контейнеры для острых инструментов
● Сумки для биологических отходов
● Пакеты для мусора
● Водостойкие патроны
● Аммиачные ингаляторы
● Хладогены
● Штатив для пробирок
Скрининг доноров:
● Списки неотложных доноров
● Модифицированная форма DD 572
● Планшеты
Нужное:
● Сфигмоманометр
● Стетоскоп
● Ланцеты
● Проспиртованная вата
● Марля 2*2
Требования к сумке:
● Журнал забора цельной крови для неотложных случаев
● Этикетки ISBT (Международное общество переливания крови) (при наличии)
● ABO / Rh наклейки (на складе)
Обеспечение забора крови (флеботомии):
● Донорский шкаф
● Стул для донора
● Вес для контейнеров крови (HemoFlow)
● Стенды для контейнеров крови
● Термосумки для крови
● Набор Frepp/Sepp
● Перчатки
● Пластырь
● Марля 4*4
● Ножницы
● Иглодержатели
● VENOJECT Luer адаптер
● Концентратор Luer адаптер
● Пробирки
❍ 3 плазменные пробирки ЭДТА (фиолетовый топ)
❍ 3 сывороточные пробирки (мраморный топ)
● Бинты
● Быстрый скрининговый тест на малярию
● Быстрый скрининговый тест на HCV
● Быстрый скрининговый тест на ВИЧ
● Быстрый скрининговый тест на HBsAg
● Быстрый тест RPR на сифилис
● Антисыворотка для АВО / Rh теста
DD Форма 572: запись сдачи крови; EDTA: этилендиаминтетрауксусной кислоты; HBsAg: поверхностный антиген гепатита B; HCV: вирус гепатита C; HIV: вирус иммунодефицита человека; RPR: быстрые плазменные реагенты; острые инструменты: касается таких объектов, как иглы, лезвия скальпелей, сменные лезвия ножниц, зонды, троакары, линзы и т. др.
АКТИВАЦИЯ/ДОНОРСКИЙ ТЕСТ:
● Указание об активации мобильного банка крови должны давать медицинские работники, отвечающие за предполагаемого реципиента свежей цельной крови;
● После этого в лаборатории надо определить группу крови реципиента;
● После того как определен АВО / резус крови реципиента, активируется мобильный банк крови. Персонал лаборатории должен расспросить донора о его пригодности и просмотреть модифицированную форму DD Form 572 и определить, донор GO (пригоден), или NO GO (не пригоден) для сдачи крови;
● Если донора принято, нужно зафиксировать температуру тела, частоту сердечных сокращений и артериальное давление донора в модифицированной форме DD Form 572 (температура тела должна быть <99,6°F, частота сердечных сокращений <100 ударов в минуту, артериальное давление 180/100 мм. рт. ст.
ТРЕБОВАНИЯ К СУМКЕ
● Для подходящих доноров:
❍ Проверить донора по форме DD Form 572;
❍ Маркировать номером сегмент контейнера отдельного донора. Номер единицы крови должен быть прикреплен к донорской карте (DD 572), и каждое индивидуальное пожертвование крови должно иметь свой, уникальный номер. Донорская единица крови может доставать номер от прикрепленной к нему крови;
❍ Правильно заполнить базу данных неотложного банка крови доноров.
Отметить на донорской модифицированной форме DD Form 572 номер контейнеров, производителя, срок годности и использовавшийся антикоагулянт.
ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАБОРА КРОВИ (ФЛЕБОТОМИИ):
● Подтвердить с донором его/ее полное имя, последние 4 цифры номера социального страхования (SSN), дату рождения и рассмотреть форму DD Form 572. Кроме того, надо проверить, все сведения о доноре, правильно ли записаны данные о крови донора на контейнере;
● Поместите манжету на руку донора, накачать манжету до 40-60 мм. рт. ст., осмотреть руку и найти подходящую вену. Пальпировать вену, выпустить воздух.
Примечание: Вы можете использовать резиновый жгут.
● Узнать у донора, имеет ли он / она аллергию на йод, бетадин, моллюски или латекс. Если у донора аллергии нет, надо подготовить комплект Frap/Sepp к использованию для кровопускания.
❍ Сначала взять скраб для ампул (Frepp) из упаковки. Открыть ампулу, перед тем протерев скрабом на 3 дюймовой участке 30 секунд;
❍ Взять ампулу (Sepp), разбить ее и поместить непосредственно посередине предполагаемого участка флеботомии. Убедитесь, что весь участок обработан йодом Sepp;
❍ Поместить 4*4 марлю над участком и дать высохнуть на воздухе;
❍ Если есть аллергия на йод, бетадин или моллюски, можно использовать альтернативные спиртовые растворы или раствор хлоргексидина;
● Маркировать все 6 пробирок забора крови (3 красные мраморные пробирки и 3 фиолетовые пробирки) информацией о доноре:
❍ Имя, фамилия, отчество;
❍ Номер страхового полиса;
❍ Дата / время сбора,
● Правильно маркировать мешок для сбора крови.
❍ Убедитесь, что дата забора написана на единице крови в отведенном для этого месте и задокументировано время кровопускания под датой забора;
❍ Задокументировать дату и время годности на контейнере для забора крови в определенном для этого месте справа. Срок годности — 24 часа после забора крови;
❍ Не писать группы крови и резус крови донора, пока кровь не была набрана и проверена;
❍ После маркировки контейнера для сбора крови применить иглодержатель примерно на 6 дюймов выше от иглы.
● Единица донорской крови и забор образцов в пробирку.
❍ Накачать манжету до 20-60 мм. рт. ст. Вместо манжеты можно использовать резиновый жгут;
❍ Проверить вены снова, но не пальпировать. Скажите донору сжать кулак несколько раз и удерживать;
❍ Снять крышку иглы и осмотреть иглу на наличие дефектов;
❍ Потяните кожу ниже венепункции. Это помогает предотвратить внезапное движение руки и зафиксировать вену;
❍ Удерживая иглу скосом кверху под углом 30°-45°, проколоть кожу на выбранной точке. Когда скос иглы полностью под кожей, снизить угол иглы до 10° или меньше. Толчком просунуть иглу, проникнув через стенку вены. Продвинуть иглу примерно на 1/2 дюйма внутрь вены для поддержания безопасной позиции и уменьшения вероятности формирование тромба;
❍ Отпустить кровоостанавливающий зажим на трубке и наблюдать за течением крови через трубку в мешок для забора крови;
❍ Если течения крови нет, попробуйте отрегулировать иглу, не повредив донора, и попросите о помощи других специалистов до окончания процедуры;
Примечание: второй прокол вены может быть выполнен, если забор крови был неудачен (кровь не вошла в контейнер для сбора); если донор соглашается на вторую венепункцию, приемлем выбор Вены на второй руке. Для второго забора крови требуется новая сумка для крови, чтобы предотвратить загрязнение единицы крови.
❍ Заполнить пробирки для образцов с использованием адаптера пробирки. После заполнения пилотных пробирок проверьте еще раз, что идентификационная информация донора на пробирках соответствует идентификационной информации донора на контейнере для сбора крови;
❍ Сказать донору, чтобы расслабил руку и сжимал кулак ритмично каждые 3-5 секунд;
❍ Закрепить иглу к руке донора пластырем за основание. Пластырь фиксирует позицию иглы и предотвращает вращение иглы в вене;
❍ Частично снизить давление, ослабив жгут или манжету примерно на 20-40 мм рт. ст.;
❍ Наложите на место кровопускания марлю 4*4, сохраняя место венепункции и иглу чистой. Поднимайте время от времени марлю, чтобы контролировать наличие гематом;
❍ Укажите на форме DD Form 572 время начала флеботомии в разделе "старт" и инициалы лаборанта, выполняющего кровопускание. Убедитесь, что время начала флеботомии указано под датой сбора крови на контейнере для сбора;
❍ Наблюдайте за донором на наличие дискомфорта или реакций, таких, как предотвращение или неумеренность;
❍ Вручную смешивать кровь антикоагулянт каждые 90 секунд, чтобы предотвратить свертывание крови в системе и сумке;
❍ Следите за шкалой для считывания оптимального объема 450 мл (цифровая шкала). Для веса с двумя чашками показатель снизится, указывая желаемый вес;
❍ Укажите время, когда единица крови достигла нужного объема на форме DD Form 572 в разделе "время остановки". Приемлемые единицы крови могут иметь объем 405 - 495 мл;
❍ Зажмите трубку на 1-2 дюйма ниже сегмента "Y" трубки щипцами;
❍ Снимите сегмент ниже первого зажима (от иглы) и поместите дополнительный зажим в этом месте с использованием металлических щипцов. Затем перережьте чуть ниже от первого зажима, ближайшего к игле между двумя зажимами;
❍ Подключите люэр-адаптер для взятия образцов крови к штативу для пробирки вакутейнера. Снимите крышки и присоедините люэр-адаптер к люэровскому порту на конце системы, через которую осуществлялся забор крови у донора. Откройте течение крови из системы, через которую производился забор крови у донора, и вставьте пробирку вакутейнера для крови в штатив для вакутейнеров. Отсоедините пробирку, когда та наполнится. Повторите те же действия для забора следующих образцов (3 пробирки с EDTA и 3 пробирки с красной пробкой);
❍ Забрать манжету. Поместить пальцы на марлю 4*4. Не нажимайте на иглу. Второй рукой плавно и быстро вывести иглу;
❍ Проинструктировать донора, чтобы поддерживал давление на участке флеботомии и держал руку вертикально. Сказать донору, чтобы НЕ сгибал руку в локте, чтобы уменьшить риск/предотвратить образование гематомы;
❍ По окончании венепункции выбросить острые инструменты в контейнер для биологически опасных веществ.
❍ Используя ножницы / щипцы, выжмите всю кровь из системы в мешок для забора крови и переверните мешок минимум 3 раза.
ПОСЛЕДОНОРСКИЙ УХОД
● Нажать свежей марлей на месте забора и забинтовать, удостоверившись, что сформировался стабильный сгусток.
● Когда донор готов стоять (убрать вертикальное положение), он должен пройти к назначенной послеоперационной палате и оставаться там под пристальным наблюдением. Надо наблюдать за признаками реакции и спросить о самочувствии донора.
● Проинструктируйте донора относительно пополнения потерянной жидкости и легкой активности после сдачи крови. Позаботьтесь о дополнительном отдыхе для доноров с головокружением.
● Убедитесь в способности донора пить самостоятельно и ходить, не чувствуя головокружения, перед выходом его из послеоперационной палаты.
ВЫПОЛНЕНИЕ ЭКСПРЕСС ТЕСТОВ
● Если это возможно, перед выдачей крови из лаборатории будут проведены такие анализы: типирования группы крови по системе ABO/Rh, экспресс тест на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), HCV (вирус гепатита С), HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита) и малярию, надлежащим образом задокументированы. Экспресс тест на сифилис проводят на образце крови каждого донора на этапе мобильного банка крови.
Однако, учитывая длительность выполнения этого теста в центрифуге образцов крови и серийное его выполнения, результаты будут получены перед предоставлением заключения мобильного банка крови, однако не перед выдачей единицы донорской крови с мобильного банка крови. Работайте в соответствии со стандартными операционными процедурами для каждого осуществляемого экспресс теста: ABO/Rh, ВИЧ, гепатита, HСV, HBsAg, малярии и RPR (быстрого плазменного реагент) на сифилис.
● Документируйте результаты анализов для ABO/Rh и скрининга всех инфекций на форме DD Form 572, в форме для доноров мобильного банка крови и на упаковке крови донора.
● Сотрудник лаборатории, выполняющий каждый из анализов, проставляет свои инициалы на упаковке крови донора.
ВЫДАЧА ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
● Маркируйте пакеты со свежей кровью пометкой "проверено":
❍ Результат проверки по схеме ABO / Rh.
❍ Результаты экспресс тестов на ВИЧ, HСV, малярию и HBsAg.
❍ Инициалы работника лаборатории, который выполнял каждый анализ (1 — работник, который выполнял ABO/Rh типирования; 2 — работник, проводивший анализ на инфекции).
❍ Инициалы работника лаборатории, который проверил каждый результат (3 - работник, выполнявший наполнение пакета кровью).
❍ Номер пациента реципиента.
❍ Полное имя донора.
❍ Последние 4 цифры номера страхового полиса донора.
❍ Дата забора единицы.
● Только после проведения всей описанной маркировки и перекрестной проверки единица донорской крови будет выдана лабораторией для трансфузии.
● Надлежащее типирование крови и скрининг на наличие инфекций требуют времени. Иногда это оборачивается ухудшением клинического статуса пациента реципиента. При таких условиях, если работник с лицензией, которая предоставляет услуги реципиенту, считает нужным получить свежую цельную кровь быстрее, он может дать разрешение на ургентный забор цельной крови из мобильного банка крови по ABO/Rh типирования без проведения скрининговых анализов на наличие инфекций.
Это должны задокументировать сотрудники лаборатории, потому что они должны получить письменное подтверждение этого указания от работника с лицензией на стандартной форме для выдачи свежей цельной крови. Все единицы свежей цельной крови, выданные таким способом, должны быть зарегистрированы как таковые в форме для мобильного банка крови.
Примечание: свежая цельная кровь может храниться при комнатной температуре 8 часов. Однако рекомендовано, чтобы единицы свежей цельной крови сохранялись сразу после забора в течение 24 часов при 1-6°с.
ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ ПРОВЕРКА
● Все результаты анализов на сифилис должны быть пересмотрены перед заполнением мобильного банка крови. Обо всех положительных результатах следует сообщать работнику лаборатории.
● После набора мобильного банка крови все единицы донорской крови или мешки с донорской кровью должны быть возвращены в лабораторию.
● Персонал лаборатории верифицирует расположение ВСЕХ донорских единиц и документирует это в форме для мобильного банка крови, а именно:
❍ Трансфузия выполнена;
❍ Возвращено, трансфузия НЕ выполнена;
❍ Задержано в лаборатории, НЕ выдано и почему;
❍ Отправлено с реципиентом в другое заведение.
● Все донорские единицы крови, которые были использованы для трансфузий, должны быть задокументированы в ежедневном отчете.
● Надо иметь постоянный контакт с отделом поддержки обеспечения кровью для получения результатов подтверждения анализов донорских образцов крови.
ОБРАБОТКА ОБРАЗЦОВ
● Во время забора цельной крови 6 пробирок набирают для выполнения дальнейших анализов.
❍ 3 красные трубки топ.
❍ 3 пробирки из ЭДТА.
● Пробирки центрифугируют для отделения сыворотки/плазмы от эритроцитов.
● Сыворотка забирают и хранят в соответствующих пробирках вместе с формой DD Form 572 в холодильнике.
● Надо сделать ксерокопию измененных форм DD 572 перед транспортировкой и сохранить электронную копию на диске.
● Образцы отправляются для отправки на лицензированное тестирование FDA.
ОБРАБОТКА ОБРАЗЦОВ НА МЕСТЕ.
● Центрифугировать пробирки 10 мин., 3000 об./ мин.
● Перенесите сыворотку с помощью пипетки из центрифугированного образца в транспортную пробирку.
● Маркируйте транспортную пробирку, указав демографические данные пациента. Закройте транспортную пробирку крышечкой. Как можно скорее отправьте все образцы в транспортном контейнере с хладогенами в отделение поддержки обеспечения кровью для дальнейшей обработки. Убедитесь, что с образцами отправляются копия формы DD 572, лист со скрининговыми результатами анализов и информация о реципиенте.
КРИТЕРИИ ДОНОРА КРОВИ
● Критерии подходящих доноров:
❍ Масса тела: 110 фунтов (50 кг)
❍ Артериальное давление 180/100 мм рт. ст.
❍ Пульс: 50-100 ударов в минуту (может быть < 50, если донор — атлет).
❍ Температура: < 99,60 F (36,90 С).
● Лекарство
❍ Не собирайте кровь от доноров, принимающих антибиотики, - для исключения противомалярийной профилактики.
❍ Лица, употребляющие лекарства, которые, по мнению компетентных органов власти в сфере медицины, могут нанести вред реципиенту, должны быть изъяты из числа доноров.
❍ Примите во внимание: если цель забора цельной крови — получить тромбоциты и факторы свертывания крови для реципиента, то не нужно брать кровь у доноров, принимавших аспирин в течение последних 72 часов.
● Частота выполнения донорских функций (донорство).
❍ Одна единица цельной крови или компонентов крови может быть забрана у одного донора не чаще чем раз в 60 дней.
Источники
American Association of Blood Banks. AABB Standards. 4th ed. Bethesda, MD: AABB; 2012.
American Association of Blood Banks. Technical Manual. 17th ed. Bethesda, MD: AABB; 2011.
National Committee for Clinical Laboratory Standards. Clinical Laboratory Technical Procedures Manual: Approved Guideline, GP02 A5. 5th ed. Wayne, PA: NCCLS; 2002.
Клинические рекомендации можно найти по ссылке:
http://usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html
НАПОСЛЕДОК
... В наше время соревнуются между собой два противоположных закона. Первый-закон крови и смерти, по которому постоянно появляются новые средства разрушения, и который заставляет народы быть всегда готовыми к борьбе; Второй — закон мира, труда и здоровья, по которому постоянно развиваются новые средства спасения человека от тех бедствий, которые выпадают на его долю. И только Богу известно, какой из этих законов все-таки возобладает.
- Луи Пастер
Приложение 1 ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ
Касающиеся роли медицинских работников, особенно врачей, в защите заключенных и задержанных от пыток и другого жестокого, бесчеловечного или унизительного обращения или наказания
Принятые Генеральной Ассамблеей ООН, Резолюция 37/194 от 18 декабря 1982 г.
Принцип 1
Работники здравоохранения, особенно врачи, в обязанности которых входит медицинское обслуживание заключенных и задержанных, обязаны обеспечить им защиту физического и психического здоровья и лечение такого же качества и стандартов, которые предоставляют лицам, не являющимся заключенными или задержанными.
Принцип 2
Грубым нарушением медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, активное или пассивное участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в действиях, имеющих признаки участия, соучастия, подстрекательства или попытки совершения пыток или иного жестокого, негуманного или унижающего достоинство обращения или наказания.
Принцип 3
Привлечение медицинских работников, особенно врачей, в любые профессиональные отношения с заключенными или задержанными, цель которых выходит за рамки эвакуации, защиты или улучшения физического и психического здоровья пациента, противоречит медицинской этике.
Принцип 4
Медицинские работники, особенно врачи, нарушают медицинскую этику, если они:
a) применяют свои знания и навыки для помощи в допросах заключенных и задержанных таким способом, который может оказать негативное влияние на физическое или психическое здоровье или состояние этих заключенных или задержанных, и который противоречит соответствующим международным документам;
б) удостоверяют или участвуют в удостоверении годности заключенных или задержанных в любой из форм обращения или наказания, которые могут иметь негативные последствия для их физического и психического здоровья, и которые противоречат соответствующим международным документам, или если они принимают участие в совершении такого обращения или наказания, которое противоречит соответствующим международным документам.
Принцип 5
Нарушением медицинской этики считается участие медицинских работников, особенно врачей, в любых мероприятиях, направленных на усмирение заключенного или задержанного, кроме случаев, когда необходимость таких мероприятий определена исключительно медицинскими показаниями и соображениями защиты физического или психического здоровья или безопасности заключенного или задержанного, других заключенных или задержанных или их охранников, и если эти меры не угрожают физическому или психическому здоровью заключенного / задержанного.
Принцип 6
Указанные принципы не могут быть проигнорированы ни по каким причинам, даже в условиях чрезвычайного положения.
ДЕКЛАРАЦИЯ О ЗАЩИТЕ ВСЕХ ЛИЦ ОТ ПЫТОК И ИНОГО ЖЕСТОКОГО, НЕГУМАННОГО ИЛИ УНИЗИТЕЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ ИЛИ НАКАЗАНИЯ
Принята Генеральной Ассамблеей ООН,
Резолюция 3452 (XXX) от 9 декабря 1975 г.
Статья 1
a) в этой декларации пытки — это любые действия, которыми лицу намеренно причиняют сильную боль или страдания, физические или психические, совершенные официальным лицом или за его подстрекательство с целью получения от этого или третьего лица информации или признания, наказания лица за действия, которые он совершил или в которых его подозревают, или запугивания этого или других лиц. Они не включают боль или страдания, возникающие из-за или в связи с законными принудительными мерами, насколько это совместимо с минимальными стандартными правилами обращения с заключенными.
b) Пытки-это повышенная и преднамеренная форма жестокого, негуманного или унизительного обращения или наказания.
Статья 7
Каждое государство должно обеспечить, чтобы все случаи пыток, определены в Статье 1, считались преступлениями в соответствии с уголовным законодательством. То же самое относится ко всем действиям, которые классифицируются как участие, соучастие, подстрекательство и попытки совершения пыток.
__________________
Представленная здесь информация получена из офиса Верховного комиссара ООН по делам человека (Женева, Швейцария).
Приложение 2 ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
Компонент Реакция Количество баллов
Моторная реакция (М)
Выполнение движений по команде 6
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (более здоровой конечностью) 5
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) 3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) 2
Отсутствие движений (вялость конечности)
1
Диапазон 16
Открывание глаз (Е) Произвольное 4
Как реакция на вербальный стимул
3
Как реакция на болевое раздражение
2
Отсутствует 1
Диапазон 14
Речевая реакция (V)
Пациент ориентирован и отвечает на вопросы 5
Пациент дезориентирован и говорит сбивчиво 4
Словесная "мешанина", содержание которой не соответствует вопросу 3
Непонятные звуки 2
Отсутствие речи 1
Диапазон 15
В ОБЩЕМ 315
___________________________
Примечание: Баллы Шкалы комы Глазго у интубированных пациентов обозначаются буквой "T" с максимальным баллом 11T (напр., E4M6V1).
Приложение 3 РЕЕСТР ТРАВМ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ
Вступление
Доказательная медицина дает возможность определить оптимальные лечебные подходы и вовремя сформулировать клинические указания. К сожалению, учитывая реалии боевой травмы, своевременный и скрупулезный сбор информации и интерпретация результатов часто осложняются. Качество информации о потерях очень важна для военных командиров, поскольку способствует не только оптимальному размещению, использованию и пополнению ограниченных медицинских ресурсов, но и быстрому определению новых направлений по типу ранений, их предупреждение и лечение.
Качественная, точная и систематизированная информация о театре боевых действий является крайне необходимой для сокращения циклов улучшения качества и результатов оказания медицинской помощи.
Более того, группировка, оценка и составление отчетов по этой информации обеспечивает быструю обратную связь с лицами, оказывающими медицинскую помощь на всех этапах эвакуации в Объединенной системе травмы (JTS).
Применение этих принципов на поле боя (если при этом используется набор совокупно утвержденных элементов данных) как средств улучшения конкурентного функционирования в пределах JTS стало одним из основных достижений недавних конфликтов в Афганистане и Ираке. Такая инициатива способствовала адаптации технологии и подготовке специалистов к своевременному выполнению задачи и точному сбору информации о боевых поражениях.
Протокол документации в случае травмы, что способствует этому процессу, должно использоваться в медицинских записях (в случаях боевых и не боевых поражений) и должен сопровождать раненого на всех этапах оказания медицинской помощи и эвакуации.
СИТУАЦИОННАЯ ОРИЕНТАЦИЯ
Революционные достижения в ведении войны, в том числе перевод в цифровой формат поля боя с отображением позиций союзников, данных разведки и боевых действий, не применяются должным образом в системе оказания медицинской помощи пострадавшим. Их внедрение требует от медицинских организаций подавать в режиме online обновленные данные о статусе и размещении убитых, раненых, больных и психологически травмированных бойцов и гражданского населения, включая как случаи боевых потерь для подразделения, так и случаи возвращения к исполнению обязанностей.
Необходимость такой деятельности возрастает ввиду того, что ориентация в медицинской ситуации играет все более важную роль в процессе оценки тактического риска. Командиры должны, по меньшей мере, иметь возможность оценить коэффициент летальности на поле боя (СFR; выводится из соотношения количества умерших к количеству раненых в боевых действиях [WIA] из числа всех привлеченных лиц; расчет включает также раненых [WIA], которые вернулись к исполнению обязанностей [RTD]), процент лиц, погибших в бою (KIA; умерли до оказания медицинской помощи/раненые военные), и процент лиц, погибших от ранений (DOW; умерли после оказания медицинской помощи/раненые военные), чтобы спрогнозировать риск, связанный с военной операцией, и способность медицинской службы контролировать смертность.
где MTF — это средства медицинской помощи или любые фиксированные медицинские учреждения, которые могут оказывать помощь.
Распределение ранений по типу и поражением определенных анатомических участков (например, лицо, голова и шея, грудная клетка, живот, таз, верхние и нижние конечности, кожа) дает возможность анализировать их структуру и тяжесть и может использоваться для разработки профилактических мероприятий, а также медицинских вмешательств, что поможет уменьшить количество повреждений, заболеваемость и смертность.
ДРУГИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Информация о типах ранений, их причины и необходимые медицинские процедуры имеет потенциальное значение для разработки прогностических моделей развития и размещения медицинских сил, систем логистики снабжения и научных исследований, направленных на повышение эффективности медицинских и хирургических вмешательств, и разработки мер профилактики. Достижения медицины и хирургии, полученные на поле боя, не могут использоваться ограниченно лишь единичными инноваторами, которые владеют личными электронными таблицами для документации.
Отдельные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, имеют обширные архивы клинических данных и наблюдений. Создание реестра травмы министерства обороны (DoDRT) стало организованной и согласованной попыткой улучшить сбор информации, которая объединяется в реестр и дает возможность лучше понимать не только эффективность мер профилактики и оказания медицинской помощи раненым, но и объем повреждений, заболеваемость и смертность в популяции.
МИНИМАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ НЕОБХОДИМОЙ ИНФОРМАЦИИ
Кроме документации привычного содержания выполненной процедуры (например, кто проводил, кому, почему, план), стандартные компоненты информации реестра травмы являются очень полезными (например, демографические данные, обстоятельства и механизмы поражения, тяжесть поражения, догоспитальный мониторинг и помощь, госпитальный мониторинг и помощь, результат, участники, прямое оценивание по сравнению со стандартами). Рисунок А3 1 является примером формы, служащей как медицинской записью случая травмы, так и первичной документацией для сбора информации. Минимальный объем необходимых элементов в этой форме был согласован сухопутными войсками США, военно-воздушными и военно-морскими силами США; официальные формы Министерства обороны (DoD) разрабатываются. Информация в реестре упорядочивается, оценивается и отчитывается Объединенной системой травмы (JTS).
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ И ТЕХНОЛОГИИ
Процесс документации неотложной травмы может использоваться как на подготовленном, так и неподготовленном поле боя, что потребует соответствующего привлечения бумажных и компьютеризированных электронных технологий. В идеале это было бы одноэтапным процессом, однако реалии, к сожалению, являются совсем другими. Важно понимать, что документация ведется на протяжении всей цепи оказания медицинской помощи и эвакуации, в то время как группировку данных надо осуществлять на первичном уровне, который имеет возможность поддерживать и проводить эту работу. Как минимум для каждого случая ранения должна использоваться бумажная документация, а медицинская карточка сопровождает пострадавшего на протяжении эвакуации в тыл. Если доступны эффективные электронные записи, то этот процесс ускоряется и упрощается.
ЗАПИСЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Часть . Схема действий медицинской сестры
1. ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ
1.1. ИНФОРМАЦИЯ О КОМАНДЕ ТРАВМЫ 1.4. ПУТЬ ПРИБЫТИЯ 1.6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ 1.9. КАТЕГОРИЯ БОЛЬНОГО 1.10. ПРИЧИНА ПОВРЕЖДЕНИЯ
Отделение Время Время Лицо ----------------------------- обращение прибытие
Пешком /
на носилках
Эвакуация раненых
земля /
воздух
Мед эвакуация, земля
Миссия № ________
Мед эвакуация, воздух
Миссия № ________
ССATT
Эвакуация морем
Аэромедицинская
Другое
USA Эвакуация раненых
Не боевые
Не известны
Разрушение
USAF
USMC
USN
USCG
USPHS
Гражданский местный
Гражданский другой
Контрактник
Военнопленный
Коалиция НАТО
Не коалиция НАТО
Другое ___________
Пуля / огнестрельное
поражение
Ожог
EFP
Падение
Вонь
IED
Ингаляционное повреждение
Мина
Артобстрел
Multi-Flag
MCV
Спорт
UXO
Другое __________________
Врач неотложной помощи ________ _________ ______________________
Хирург-травматолог _______ _________ ______________________
Пульмонология _______ _________ ______________________
Анестезиология _______ _________ ______________________
Лаборатория/
Банк крови _______ _________ ______________________
Радиология _______ _________ ______________________
Фармация _______ _________ ______________________
Консультация
( н-д. ортопед) _______ _________ ______________________
1.7. КАТЕГОРИЯ СОРТИРОВКА
немедленно
во вторую очередь
в третью очередь
паллиативная помощь
1.2. ПРИБЫТИЕ 1.3. ЭВАКУИРОВАН ИЗ 1.5. ТИП ПОВРЕЖДЕНИЯ 1.8. ВЫЯВЛЕННЫЕ ЦЕННОСТИ
Дата _____________
Время прибытия _____________
Время поражения _____________
Дата поражения _____________
Транспортировка в мин _________ 1-ый контакт
Реанимационная команда
Полевой госпиталь
Размещение ____________________ тупая травма
ожог
проникающая травма никаких
переданы больному
оставленные на хранение PAD
Время ______________
2. ПОМОЩЬ ОКАЗЫВАЕМАЯ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)
2.1 ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЖГУТ 2.2 ПОКАЗАТЕЛИ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 2.3. МЕРЫ КОНТРОЛЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ 2.4. МЕРЫ СОГРЕВАНИЯ 2.6. МАНИПУЛЯЦИИ
Верхние конечности:
Нижние конечности:
GCS _____
Глаза _____ /4
Вербальный ____ /5
Двигател-й _____/6
Итого _____ /15
Т _____
Пульс _____/_____
RR ______
BP ______
O2Sat _______
Сelox
ChitoFlex
Военная марля
Прямое прижимание
Наложение повязки
НемСоп
Quicknote
Нет
Не известен
Другой _____________
Одеяло
Спальный мешок
HPMK
Термальное одеяло
Другое _______
Дыхательные пути
Да
Нет
Тип: Тип:
CAT SOFFT CAT SOFFT Интубация Да Нет
Другое _____________ Другое _____________ Крикотомия Да Нет
Время
наложения _____ снятия ______ Время
наложения _____ снятия ______ 2.5.МЕДИКАМЕНТЫ
Трахеотомия Да Нет
П 1 3 П 1 3
Игольная
декомпрессия
Да Нет
2 4 2 4 Иммобилизация Да Нет
Эффективность Эффективность С-отдел Да Нет
Да
Нет Да
Нет
Л 1 3 Л 1 3 Тазовый бандаж Да Нет
2 4 2 4 Внутрикостные инфузии Да Нет
Эффективность
Да
Нет Эффективность
Да
Нет Защита глаз OS OD Да Нет
Реанимация до поступления Да Нет
3. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
3.1. ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ДАННЫЕ 3.3. МЕРЫ КОНТРОЛЯ ГИПО -, ГИПЕРТЕРМИИ 3.5. ДЫХАНИЕ 3.6. КРОВООБРАЩЕНИЕ
Пульс Температура на время прибытия F C Свободное
Затрудненное
Выпячивание
Втягивание
Нет Дыхательные шумы: Кожа:
RR Время _______ Дата ________ Ясный легочный
Влажные хрипы
Сухие хрипы
Нет П
П
П П Л
Л
Л Л Теплая
Розовая
Сухая Холодная
Влажная
Бледная Горячая
Цианотичная
Покрытая потом
BP
Измерение
O2Sat Орально
Аксиллярно
Ректально
Шкала боли (0-10)
____________ Меры контроля температуры тела Симметричность грудной клетки
Трахея Тоны сердца
Bair Hugger
Согревающая ванна
Другое Согревающее одеяло
Охлаждающее одеяло Есть
Левая >
Правая >
Медианная
Отклонена Чистые
Приглушенные
Восстановление кровотока в капиллярах:
< 2 секунд (нормально)
> 2 секунд (удлиненный)
3.2. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ 3.4. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 3.7. НЕВРОЛОГІЧНИЙ ДЕФІЦИТ
Проходимость
Стридор
Слюнотечение
Заблокированы
Оро - / назальный зонд
BVM
Интубированные
Трубка Combi
Другое _________
Да
Нет
Время начала __________
Время окончания __________
Заторможенный, выполняет команды
Отвечает на вербальные раздражители
Отвечает на болевые раздражители
Не отвечает на болевые раздражители GCS
Цвет по педиатрической линейке Броузлов
___________________
Глаз ______ /4
Вербальный _______/ 5
Двигательный _____/ 6
Итого _______ / 15
ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬНОГО
История болезни №
_______________ ID / SSN больного
__________________________ Фамилия Имя
_______________________________________ BRN
___________________________
Дата рождения _______________ Возраст ___________________ Пол М Ж
Звание ___________________________
Название заведения ______________________________________________
Расположение заведения ________________________________________________ MOS/AFSC/NEC
Развернутое / назначенное подразделение
Медсестра
_____________________________________ Подпись медсестры
_____________________________
ЗАПИСЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Часть . Схема действий медицинской сестры
4. ОБЗОР ПО СИСТЕМАМ (ВТОРИЧНЫЙ ОБЗОР)
4.1. ГОЛОВА / ШЕЯ / ЛОР-ОРГАНЫ 4.2. СЕРДЦЕ / ГРУДНАЯ КЛЕТКА 4.3. ЖИВОТ / МОЧЕПОЛОВАЯ 4.4. КОНЕЧНОСТИ
Выделение:
Из носа (цвет) ______________
Из уха (цвет) ______________ Ритм Открытая рана
Обычный
Ожирение
Сдутый
Болезненный
Не болезненный
Симптом
раздражения брюшины
Защитная фиксация
Ригидный
Нельзя обследовать Деформации: Наличие пульса: Моторная функция Сенсорная функция
Синусовый
Тахи - / брадикардия
Желудочковая фибрилляция / тахикардия
Электрическая активность без пульса
Асистолия
Другое __________ Десница
Левая рука
Правая нога
Левая нога ___________ Да
Да
Да
Да Нет
Нет
Нет
Нет Да
Да
Да
Да Нет
Нет
Нет
Нет
___________
Повреждение зубов
Да
Нет ___________
___________
Наличие пульса:
указать П—полный, С—слабый, Д— допплер, В—отсутствует.
Цереброспинальная жидкость
(тест Halo)
+ -
4.5. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Набухание яремных вен
Да
Нет Пульс: Не известен Аллергии на лекарства нет Другое _________
П—полный С—слабый
Д—допплер В—отсутствует 4.6. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Реакция зрачков:
Не известно Противостолбнячная вакцина
Дата __________
Правый
Да
Нет
Сохранена
Замедленная
Нет Левый
Да
Нет
Сохранена
Замедленная
Нет Не проводилось
Артерия: Тазовая шина: Назначенные лекарства (указать препарат, дозу, путь введения)
_________________________________________________________________________________
Каротидная
П ______ Л _______ Да
Да Нет
Нет
Бедренная
П ______ Л _______ Кровь в анальном отверстии / вагине
Плечевая
П ______ Л _______ +
-
_____
Лучевая
П ______ Л _______
ТаFAST: _____________
Описать ____________
Тыльная стопы
П ______ Л _______
Не определен
Последнее употребление пищи ______________
4.7. ПРОЦЕДУРЫ
Тип процедуры
_________________________ Время
___________ Размер / Тип
___________________ Локализация
___________________ Провел
________________ Результаты
___________________
Лечение O2 л/мин Начало __________
Окончание __________ Носовая канюля
Маска
% ________ Оральный воздуховод
Назальный воздуховод
Маска с клапаном
Эндотрахеальная (ЕТ) интубация (укажите дополнительные изменения в комментариях)
Время __________ Зубы ______ см ______ Назальная __________
Оральная __________ ЕТ изменения СО2
BBS после интубации ___________________
____________________
Наложенный С-воротничок
Время __________ С-воротничок снят, время: _____________________
Плевральный дренаж №1
Время __________ ____________ Л ___________ П ___________ Воздух кровь (мл) ______
Плевральный дренаж №2
Время __________ ____________ П ___________ Л ___________ Воздух кровь (мл) ______
Игольная декомпрессия
Время __________ ____________ Л
П Воздух кровь (мл) ______
Торакотомия Время __________ Жгут
Жгут Время __________ Тип ______________ Место _____________
Защита глаз Время __________ OS
OD Оба
Артериальный доступ
Время __________ Л П
Желудочный зонд
Время __________ Оральный
Назальный Верифицировано
Отсасывание Да
Да Нет
Нет
Мочевой катетер
Время __________ Количество ___________
Цвет ______________ Отверстие
Надлобковый Heme Dip
Размер (по Фолею) ________ Результат мл _________
Другие процедуры
Время __________ Описание ________________________________________________________________
Другие процедуры
Время __________ Описание ________________________________________________________________
Меры контроля кровотечения
Сelox
ChitoFlex Военная марля
Прямое прижимание Наложение повязки
НemCon QuikClot
Нет Не известен
Другой ___________
ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬНОГО
Фамилия ______________________________ Имя _______________ MI ID / SSN больного ____________
BRN ________ Расположение заведения _____________________________________________ Медсестра ________________ Подпись медсестры ____________
ЗАПИСЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Часть . Схема действий медицинской сестры
4. ОБЗОР ПО СИСТЕМАМ (ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР). ПРОДОЛЖЕНИЕ
4.8. ИНТУБАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ / ВЕНТИЛЯЦИЯ 4.9. ABGS/VBGS
Время FiO2 pH pCO2 pO2 BE HCO3 SAT
Время _________________________
Тип _____________________________
FiO2 ____________________________
Скорость _________________________
PEEP _____________________________
TV ______________________________ ABG или
ABG или
ABG или
ABG или
ABG или VBG
VBG
VBG
VBG
VBG _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________ _________
_________
_________
_________
_________
4.10. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП И ИНФУЗИИ 4.11. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Время Скорость Катетер Место
Растворы для инфузий Количество Перелито Прекращено № флакона Тип Начало Конец Объем Инициалы
_____ _____ ________ ________ ________________ ____________ __________ __________
_____ _____ ________ ________ ________________ ____________ __________ __________
_____ _____ ________ ________ ________________ ____________ __________ __________
_____ _____ ________ ________ ________________ ____________ __________ __________
_____ _____ ________ ________ ________________ ____________ __________ __________
Общий объем инфузии ____________________________________
4.12. МЕДИКАМЕНТЫ 4.13. ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Препарат Доза Путь Время Инициалы Время GCS BP P RR Темп введения SaO2 Шкала боли (0-10) Другое
4.14. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4.15. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ 4.17. РАСПОЛОЖЕНИЕ
Дата ______________ Эвакуирован до
Время Исследование Тип Время Поступление Время ___________ Host Nation Коалиции CASF
СВС Голова _________
Шейный отдел _________
Грудная клетка _________
Живот _________
Таз __________
Операционная
Реанимация Интенсивная терапия
Название заведения ___________________________________
ABG Приоритетность эвакуации
VBG Возврат к исполнению обязанностей (ВВО) Обычная Приоритетная Ургентная
Биохимическое Полностью
Казармы
Профиль
Подразделение ВВО
Средство транспорта для эвакуации
PT/PTT
TEG
H&H Вид транспорта ВВО
Пешком
Кресло-каталка Воздухом:
INR Общее сканирование ________ Вертолет MedTech Реанимация
T&S Самолет AE ССАТТ
T&Cx * Выберите общее сканирование только тогда, когда все выше пере-численное необходимо. Землей:
UA Медицинский Не медицинский
HCG Вид транспорта для эвакуации
Другое Шел сам Кресло-каталка
Опишите другое
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________ Носилки Вакуумная доска для
фиксации позвоночника
4.16. Х-ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Тип Время 4.18. ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ
Шейный отдел Время смерти ____________ Офис ритуальной службы уведомлен? Да Нет Время доставки тела в морг
__________
Грудная клетка Примечания
_____________________________________________________________________________
Живот
Таз
Конечности 4.19. КОММЕНТАРИИ
ВПК ВЛК _____________________________________________________________________________________________
НПК НЛК
ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬНОГО
Фамилия ________________________________ Имя ________________________________ MI __________ ID / SSN больного _______________
BRN _____________ Расположение заведения _______________________________________________________ Медсестра _______________________________ Подпись медсестры ___________________
ЗАПИСЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Часть II. Опрос и осмотр врачом
1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ОПИСАНИЕ ПОРАЖЕНИЯ
1.1. ПРИБЫТИЕ 1.2. КАТЕГОРИЯ СОРТИРОВКИ 1.4. ОПИСАНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ П Л Л П Наличие пульса
Дата
_______________ Немедленно
Во вторую очередь
В третью очередь
Паллиативная помощь Царапина
Ампутация
Авульсия
Кровотечение
Ожог % _________
Крепитация
Деформация
Скальпирование
Синяк
Перелом
Инородное тело
Огнестрельное ранение
Гематома
Рваная рана
Колотая рана
След от ремней безопасности
Ножевое ранение
Боль
Многочисленные ранения
СПЕРЕДИ СЗАДИ
П-полный
С-слабый
Д-допплер
В-отсутствует
Время
_______________
1.3. ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
1.5. АНАМНЕЗ И ОБЩИЙ ОБЗОР 1.6. ДО / ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ / ДИАГНОСТИКА
Голова и шея
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ До / Начальные До / Начальные
Крикотомия Воротничок фиксации шейного отдела Время снятия _______________
Монитор ICP Кантолизис/кантотомия
Грудная клетка Вентрикулостомия Барабанные перепонки Разрыв П Л
Кровь П Л
FAST Игольная декомпрессия
Защита глаз
П Л
Живот / Спина и позвоночник
____________________________________________________________________
Получено + -
Воздух кровь (мл) ___________
Перикардиальный
перикардиоцентез
Опишите
________________________________
Таз: Стабильный Нестабильный Шина DPL Кровь: Опишите
___________________________________________________
Время переворачивания пациента одним блоком _____
Верхние конечности
Обзор спины WNL Изменения (описать) _____________________________
Ректальное исследование WNL Слабый / отсутствующий тонус ________________________
Нижние конечности
Кровь:
Простата
Вмешательство до прибытия
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Гинекологический осмотр Внешняя фиксация
Жгут
Закрытая репозиция
Шина П Л
Промывание раны Внешняя фиксация
Жгут
Закрытая репозиция
Шина П Л
Промывание раны 3% раствор маннитола
Седация Венозный доступ
Локализация Место ___________
Медикаментозный паралич
ІО Локализация Место ___________
Протокол при судорогах Локализация Место ___________
1.7. ЗРАЧКИ / ЗРЕНИЕ 1.8. ОЖОГИ 1.9. КОНЕЧНОСТИ
Реакция сохранена П Л Видит движения рукой П Л 1го 2го 3го Моторная Чувствительность Объем движений
Замедленная П Л Видит свет П Л % ________________ ВПК + / - + / - + / -
Не имеет П Л Не видит света П Л > 20% использовать схему
помощи при ожогах ВЛК + / - + / - + / -
Размер Правый (мм)
_________ Левый (мм)
_________
___________ НПК + / - + / - + / -
НЛК + / - + / - + / -
ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬНОГО
Фамилия ___________________________________ Имя ________________________ MI ____________ Звание ________________________
ID / SSN больного ___________________________ BRN ___________ История болезни № _________ Дата рождения __________ Возраст ____________ Пол М Ж
Название заведения ______________________________________ Расположение заведения ______________________________ Подпись врача _______________________________
ЗАПИСЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Часть II. Опрос и осмотр врачом
2. Х-ЛУЧЕВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
2.1. ПРОВЕДЕНО КТ 2.2. РЕНТГЕН СДЕЛАН 2.3. ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.4. РЕЗУЛЬТАТЫ 2.5. КТ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
Голова
Шейный отдел
Грудная клетка
Живот / таз
Полное скан.* Позвоночник
Шейный отдел
Грудная клетка
Таз Конечностей:
ВПК
ВЛК
НПК
НЛК Без патологических изменений
Изменения во время КТ
Поражение исключено на основании:
Осмотр без изменений, надежный пациент
Нормальная КТ, обзор без изменений
Поражение не исключено на основании:
Изменений неврологического статуса
Анормальная визуализация
Ненадежный больной
* Выбирайте только
тогда, когда выделены
все выше указанные
пункты Другое:
__________________________________
Другое:
__________________________________
3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 3.2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 3.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБА ПЕЧЕНИ 3.5. АНАЛИЗ МОЧИ
Амилаза __________
Билирубин _________
ЛФ _________ АсТ __________
ЛДГ ________ АлТ __________
Прочие ____________________
Удельная плотность __________________
Микроскопия __________________
рН _______________
Лейкоциты ________
HCG _____________
Бактерии _________
Электролиты
_________________
Эритроциты
3.3. ПЧ / МНВ / ПТЧ
_____________________________ / _______________________________ / _____________________________
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
5. ДИАГНОЗЫ
1.
2.
3. 4.
5.
6.
6. ПЛАН
6.1. План
6.2. ТРИАДА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ В ОТДЕЛЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Температура <96F/36C МНВ > 1.4 Дефицит основ > 5
Да
Нет Да
Нет Да
Нет
6.3. РАЗМЕЩЕНИЕ
Операционная Реанимация БИТ Перевод Дата ________________ Время _______________
7. КАТЕГОРИЯ DNBI / NBI
Спортивные повреждения Повреждения после работы / тренировки Хирургическое Свежая цельная кровь необходима
Повреждения, MVC Повреждения, прочее Контроль поражения необходим
8. ПРИЧИНА СМЕРТИ
8.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ 8.2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
Дыхательные пути Шея Живот Конечности: Полиорганная недостаточность
Кровотечение ЦНС
Голова Грудная клетка Таз верхние нижние Сепсис Дыхание Общее разрушение тела
Другое, описать __________________________________ Другое, описать __________________________________
ИДЕНТИФИКАЦИЯ БОЛЬНОГО
Фамилия ___________________________________ Имя ________________________ MI ____________ Звание ________________________
ID / SSN больного ______________________ BRN ___________ История болезни № _____________ Дата рождения _________________ Возраст ______________ Пол М Ж
Название заведения ______________________________________ Расположение заведения ______________________________ Подпись врача ______________________
СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ
A
ABC: airway, breathing, circulation — дыхательные пути, дыхание, циркуляция
ABCA: America, Britain, Canada, Australia — Америка, Британия, Канада, Австралия
Abd: abdomen — живот
ABD: autologous blood donation-автологическое донорство крови
ABG: arterial blood gases - газы артериальной крови
A/C: assist/control — помощь\контроль
AC: hydrogen cyanide — цианистый водород
ACE: angiotensin converting enzyme - ангиотензин преобразовательный энзим
ACLS: Advanced Cardiac Life Support - расширенное жизнеобеспечение сердца
ACS: abdominal compartment syndrome — брюшной компартмент синдром
ADH: антидиуретический гормон - антидиуретический гормон
ADMIN: administrative personnel - Административный персонал
AE: аэромедицинская эвакуация — аэромедицинская эвакуация
AELT: Aeromedical Evacuation Liaison Team — группа связи службы воздушной медицинской эвакуации
AF: US Air Force — военно-воздушные силы США
AFB: Air Force Base — база военно-воздушных сил
AFI: Air Force Instruction — инструкция военно-воздушных сил
AFJI: Air Force Joint Instruction — общая инструкция военно-воздушных сил
AFP: Department of the Air Force pamphlet - наставления Департамента военно-воздушных сил
AFRICOM: Africa Command - Африканское командование
AFSC: Air Force Specialty Code — код специальности военно-воздушных сил
AIR EVAC: air evacuation — воздушная эвакуация
ALI: acute lung injury — острое поражение легких
amps: ampules — ампулы
AMS: acute mountain sickness - острая горная болезнь
AOR: area of responsibility - зона ответственности
AP: anteroposterior — переднезадний
aPLTs: apheresis platelets — тромбоцитоферез
AR: Army Regulation - армейский устав
ARDS: acute respiratory distress syndrome — острый респираторный дистресс синдром
ARDSNet: Acute Respiratory Distress Syndrome Network — сеть острого респираторного дистресс синдрома
ARF: acute renal failure - острая почечная недостаточность
ARG: Amphibious Ready Group - Группа готовности амфибий
ASAP: as soon as possible — как можно скорее
ASF: Aeromedical Staging Facility — этапный пункт воздушной службы медицинской эвакуации
ATLS: Advanced Trauma Life Support - расширенное жизнеобеспечение при травмах
ATN: acute tubular necrosis - острый канальцевый некроз
ATNAA: Antidote Treatment Nerve Agent Autoinjector - автоинжектор с антидотом (к ядам нервно-паралитического действия)
B
BE: base excess - избыток оснований
BICEPS: Brief Immediate Central Expectant Proximal Simple - краткий немедленный центральный ожидающий близкий простой
bid/ BID: twice a day - два раза в сутки
B.I.G.: Bone Injection Gun - внутрикостный впрыск
BL: bladder — мочевой пузырь
BP: кровяное давление
bpm: beats per minute; breaths per minute — ударов в минуту, дыхательных движений в минуту
BRN : business registration number — регистрационный номер предприятия
BUN: blood urea nitrogen - азот мочевины крови
BURP: Backward Upward Rightward Pressure — нажатие назад, вверх, вправо
BVM : bag valve mask — маска с клапаном и мешком
BW: biological warfare — биологическая война
BZ: benzodiazepine; 3 quinuclidinyl benzilate - бензодиазепин, 3 хинуклидинил бензилат
C
Cal: caliber – калибр
CAR: cabin altitude restriction - предел высоты кабины
CASEVAC: casualty evacuation — эвакуация раненых
Cath: catheter — катетер
CBF: cerebral blood flow - мозговой кровоток
СВС: complete blood count — общий анализ крови
CCATT: critical care air transport team — команда оказания неотложной помощи воздушных сил
CENTCOM: US Central Command — центральное командование США
CFR: case fatality rate - летальность
CG: phosgene - фосген
CHF: congestive heart failure — застойная сердечная недостаточность
CK: phosphokinase creatinine; cyanogen chloride - креатининфосфокиназа, хлорциан
CKT: creatinine kinase - креатининкиназа
CNS: central nervous system - центральная нервная система
C.O.: cardiac output - сердечный выброс
CO2 carbon dioxide — диоксид углерода
COCOM: Combatant Command — боевое командование
CONUS: continental United States — континентальная часть США
COPD: chronic obstructive pulmonary disease - хроническая обструктивная болезнь легких
CPAP: continuous positive airway pressure — постоянное дополнительное давление воздуха
CPDA 1: citrate phosphate dextrose adenine — цитрат фосфадекстрозоаденина
CPG: Clinical Practice Guideline(s) — руководство по клинической практики
CPK: creatinine phosphokinase - креатининфосфокиназа
CPP: cerebral perfusion pressure — давление церебральной перфузии
CPR: cardiopulmonary resuscitation — сердечно-легочная реанимация
CPS: Chief of Professional Services — дирекция профессиональных услуг
CrCl: creatinine clearance — клиренс креатинина
Cre / Cr: creatinine — креатинин
CRNA: Certified Registered Nurse Anesthetist — сертифицирована зарегистрированная медсестра анестезист
CRTS: Casualty Receiving and Treatment Ship - корабль приема и лечения раненых
CRVAP: combat related ventilator associated pneumonia - связанная с боевыми действиями вентиляционная пневмония
CSF: cerebrospinal fluid — спинномозговая жидкость
CSH: Combat Support Hospital - полевой госпиталь
C spine: cervical spine — шейный отдел позвоночника
CSW: cerebral salt wasting - потеря церебральных солей
CT: computed tomography - компьютерная томография
CTA: computed tomography angiography/angiogram — ангиография \ ангиограмма компьютерной томографии
CVA: cerebrovascular accident — инсульт
CVN: this is a ship's hull classification symbol; C = aircraft carrier, V = fixed wing, N = nuclear powered — классификация корпуса корабля; С — авианосец, V — корабль на подводных крыльях; N — с ядерной энергетической установкой
CX: phosgene oxide - фосгена оксид
CXR: chest X ray - рентгенологическое исследование грудной клетки
D
D5: 5% dextrose — 5% раствор декстрозы
D5NS: 5% dextrose in normal saline - 5% декстроза в физиологическом солевом растворе
D5W: 5% dextrose in water — 5% декстроза в воде
D51/2NS: 5% dextrose in 1/2 normal saline solution — 5% раствор декстрозы в 0,9% растворе натрия хлорида
DA: Department of the Army - Департамент вооруженных сил
DA PAM: Department of the Army pamphlet - наставления Департамента вооруженных сил
Dbili: direct bilirubin — связанный (прямой) билирубин
DBP: diastolic blood pressure - диастолическое кровяное давление
DCCS: Deputy Commander for Clinical Services — заместитель командующего клинических услуг
DCN: Deputy Commander of Nursing - заместитель командующего по уходу за больными
DCS: damage control surgery — тактика поэтапного лечения повреждений и их контроля
DD Form: Department of Defense Form-формуляр Министерства обороны
DD Form 572: Blood Donation Record - реестр донорства крови
DDAVP: 1 deamino 8 d arginine vasopressin (or Desmopressin) — десмопрессин
Ddx: differential diagnosis — дифференциальный диагноз
DECON: decontamination — деконтаминация
DIC: diffuse/disseminated intravascular coagulation — диффузное / диссеминированное внутрисосудистое свертывания
DKA: diabetic ketoacidosis — диабетический кетоацидоз
DNBI: disease and nonbattle injury — заболевания и поражения не военного характера
DO2: oxygen delivery - поставка кислорода
DOB: date of birth — дата рождения
DoD: Department of Defense - Министерство обороны
DoDTR: Department of Defense Trauma Registry — травматологический реестр министерства обороны
DOW: died of wounds - умерший от ран
DP: diphosgene — дифосген
DPA: diagnostic peritoneal aspiration — диагностическая брюшинная аспирация
DPL: diagnostic peritoneal lavage — диагностический перитонеальный лаваж
DSN: Defense Switched Network - защищенная коммутируемая сеть
DVA: Department of Veterans Affairs - департамент по делам ветеранов
DVT: deep venous thrombosis - тромбоз глубоких вен
E
EAC: Echelon Above Corps (or echelon of care) — эшелон, выше уровня корпуса (стратегический эшелон)
ECFV: extracellular fluid volume - объем внеклеточной жидкости
ECG: electroencephalogram - электроэнцефалограмма
ECHO: echocardiogram — эхокардиограмма
ED: Emergency Department - департамент чрезвычайных ситуаций
EDTA: ethylenediaminetetraacetic acid — этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА)
EKG: electrocardiogram — электрокардиограмма
ELISA: enzyme linked immunosorbent assay - ферментный иммуносорбентный анализ
EMEDS: Expeditionary Medical Support — экспедиционная медицинская помощь
EMT: Emergency Medical Technician — специалист по неотложной медицинской помощи
ENT: ear nose throat - ухо нос горло
EOD: explosive ordnance disposal — обезвреживание взрывного боеприпаса
ePTFE: expanded polytetrafluoroethylene — эластичный политетрафторэтилен (тефлон)
EPW: enemy prisoner of war — военнопленный
ER: emergency room - отделение неотложной помощи
ERC: en route care - уход при транспортировке
ERG: Expeditionary Ready Group - группа экспедиционной готовности
ET: endotracheal — эндотрахеальный
ETT: endotracheal tube - эндотрахеальный зонд
EUCOM: European Command - объединенное командование войск США в Европе
F
FAST: Focused assessment with sonography for trauma - прицельное ультрасонографическое оценивание на предмет травмы
FDA: US Food and Drug Administration - управление продовольствия и медикаментов США
FeNa: fractional excretion of sodium - фракционная экскреция натрия
FFP: fresh frozen plasma - свежезамороженная плазма
FiO2: fraction of inspired oxygen; inspired oxygen - фракция вдыхаемого кислорода, вдыхаемый кислород
FM: field manual - боевой устав
FMC: full metal case - цельнометаллическая оболочка
Fr: French gauge - французский Калибр
FS: Flight Surgeon - авиационный хирург
FST: Forward Surgical Team - передовая хирургическая бригада
FWB: fresh whole blood - свежая цельная кровь
G
GA: tabun — табун
GB: sarin — зарин
GCS: Glasgow Coma Scale - шкала комы Глазго
GD: soman — зоман
GF: cyclosarinor cyclohexyl sarin - циклозаринор циклогексил зарин
GI: gastrointestinal – желудочно-кишечный
GOS: Glasgow Outcomes Score - шкала последствий (комы) Глазго
GPW: Geneva Convention Relative to the Treatment of Prisoners of War — Женевская конвенция о лечении военнопленных
gr: grains — граны
GSW: gunshot wound — огнестрельная рана
gtt: drops (from the Latin guttae) — капли (лат. guttae)
GWS: Geneva Convention for the Amelioration of the Wounded and Sick in Armed Forces in the Field — Женевская конвенция об улучшении участи раненых и больных в действующих армиях в полевых условиях
H
H2O: water — вода
HACE: high altitude cerebral edema — высотный отек головного мозга
HAPE: high altitude pulmonary edema — высотный отек легких
HBsAg: hepatitis B surface antigen - поверхностный антиген гепатита В
HBV: hepatitis B virus - вирус гепатита В
HCG: human horionic gonadotropin — человеческий хорионический гонадотропин
HCV: hepatitis C virus - вирус гепатита С
HD / H: sulfur mustard - горчичный газ, иприт
HEAT: high explosive antitank — фугасная противотанковая боеголовка
Hgb: hemoglobin — гемоглобин
H/H: hemoglobin and hematocrit — гемоглобин и гематокрит
HHS: hyperglycemic hyperosmolar syndrome — гипергликемический гиперосмолярный синдром
HIDA: hepatobiliary iminodiacetic acid — гепатобилиарная иминодиуксусная кислота
HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act — Федеральный закон, принятый в 1996 году, который позволяет многим работникам сохранить медицинскую страховку, когда они теряют или меняют место работы, и который защищает конфиденциальность данных о состоянии здоровья.
HIT: heparin induced thrombocytopenia — индуцированная гепарином тромбоцитопения
HIV: human immunodeficiency virus - вирус иммунодефицита человека
HN: nitrogen mustard — азотистый иприт
HPMK: hypothermia prevention and management kit — набор для предупреждения и борьбы с гипотермией
HR: heart rate — частота сердечных сокращений
HTS: hypertonic saline - гипертонический раствор хлорида натрия
HUB: Hospital Unit Base — служба обеспечения военного полевого госпиталя
HUS: Hospital Unit Surgical - хирургическая служба военного полевого госпиталя
I
iCa: hypocalcemia — гипокальциемия
ICFV: intracellular fluid volume — объем внутриклеточной жидкости
ICP: intracranial pressure — внутричерепное давление
ICU: intensive care unit - отделение интенсивной терапии
ICW: intermediate care ward - промежуточный медицинский уход
I:E: inspiration:expiration — вдох выдох
IED: improvised explosive device - самодельное взрывное устройство
IM: intramuscular - внутримышечный
IMV: intermittent mandatory ventilation - перемежающаяся принудительная вентиляция
INR: International Normalized Ratio — Международное нормализованное соотношение (соглашение)
IO: intraosseous — внутрикостный
I & O: intake and output - поглощение и высвобождение
ISBT: International Society of Blood Transfusion - Международное общество переливания крови
IV: intravenous - внутривенный
IVC: inferior vena cava - нижняя полая вена
IVV: intravascular volume — внутрисосудистый объем
J
JP: Jackson Pratt — Джексон Пратт
JTS: Joint Trauma System — система непрерывного ухода в качестве интегрированной системы всех событий, фаз, уровней и интенсивностей травмы больных, не ограничиваясь профилактикой, на догоспитальном этапе, во время лечения острых, подострых заболеваний, уход за хроническими больными и длительная реабилитация
JTTR: Joint Theater Trauma Registry — Приложение к системе организации данных о травмах MC4, собранных на поле боя для исследователей, которые используют информацию для реализации решений для поля боя
JTTS: Joint Theater Trauma System — система ухода за ранеными на поле боя или театре военных действий во всех родах войск для обеспечения оптимального шанса для выживания и максимальной возможности для восстановления
K
K: clot time; potassium - время свертывания крови, калий
KCl: potassium chloride - хлорид калия
KIA: killed in action - погиб в бою
KUB: kidneys, ureters, bladder (a frontal supine radiograph) — почки, мочеточники, мочевой пузырь (фронтальная рентгенограмма в супинированном положении)
K wires: Kirschner wires — провода Киршнера
L
L: Lewisite — люизит
LA: left atrium - левое предсердие
LAT: lateral - латеральный
LD: lethal dose - летальная доза
LHA: label for a Tarawa class ship - маркировка корабля класса Тарава
LHD: landing helicopter deck - палуба посадки вертолета
LMA: laryngeal mask airway - воздуховод гортанной маски
LR: lactated Ringer's — раствор Рингера с лактатом
LUQ: left upper quadrant — левый верхний квадрант
LV: left ventricle — левый желудочек
LZ: landing zone - зона высадки
M
MA: maximal amplitude — максимальная амплитуда
MAC: minimal alveolar concentration — минимальная альвеолярная концентрация
MAP: mean arterial pressure - среднее кровяное давление
MCO: Marine Corps Order - распоряжение Корпуса морской пехоты
meds: medicine — лекарство
MEDEVAC: medical evacuation - медицинская эвакуация
MEF: Marine Expeditionary Force - морские экспедиционные войска
MESS: Mangled Extremity Severity Score - степень тяжести состояния изуродованной конечности
MF2K: Medical Force 2000 - медицинская служба 2000
MFST: Mobile Field Surgical Team — мобильная полевая хирургическая бригада
MI: military intelligence - военная разведка
MMF: maxillary mandibular fixation - верхнечелюстно-нижнечелюстная фиксация
MOPP: Mission Oriented Protective Posture - средства защиты ориентированы на миссию
MRI: magnetic resonance imaging — магнитно-резонансная томография
MRSA: methicillin resistant Staphylococcus aureus — метициллин-резистентный золотистый стафилококк
MTF: medical treatment facility — лечебное учреждение
MVA: motor vehicle accident - несчастный случай, связанный с транспортным средством
MVC: motor vehicle collision — дорожно-транспортное происшествие
MvO2: mixed venous oxygen delivery — смешанная венозная доставка кислорода
N
N2O: nitrous oxide — закись азота
N/A: not applicable — непригоден
Na: sodium — натрий
NaCl sodium chloride - натрия хлорид
NBI : nonbattle injury — поражения не связаны с военными действиями
NaHCO3: sodium bicarbonate - бикарбонат натрия
NATO: North Atlantic Treaty Organization - НАТО (организация Североатлантического договора)
NAVMED P: Department of the Navy publication - издание Департамента военно-морских сил
NBC: nuclear, biological, and chemical — ядерный, биологический, химический
NCO: noncommissioned officer — военнослужащий сержантского состава
NG: nasogastric — назогастральный
NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute — Национальный институт сердца, легких и крови
NIH: National Institutes of Health — национальные институты здоровья
NIPR: Nonsecure Internet Protocol Router — незащищенная сеть на основе маршрутизаторов интернет
NOE: naso orbital ethmoid — носо-орбито-решетчатый
NP: neuropsychiatric – невропсихиатрический
NPO: nothing by mouth - ничего через рот
NPWT: negative pressure wound therapy - терапия ран отрицательным давлением
NS: normal saline - 0,9% раствор хлорида натрия
NSAIDs: nonsteroidal antiinflammatory drugs — нестероидные противовоспалительные средства
NSTEMI: non ST elevation myocardial infarction — инфаркт миокарда без повышения ST
O
O2: oxygen - оксиген, кислород
OB / GYN: obstetrics / gynecology — акушерство / гинекология
OCONUS: outside the contiguous United States - за пределами США
ODD: once daily dosing - разовая суточная доза
OEF: Operation Enduring Freedom — операция "Непоколебимая Свобода" - название всех военных действий США в ответ на теракты 11 сентября 2001 года
OET: oxygen economizer tube - трубка экономайзера кислорода
OIF: Operation Iraqi Freedom - операция по освобождению Ирака
OPNAVINST: Office of the Chief of Naval Operations Instruction - инструкция канцелярии начальника Военно-морских операций
OR: operating room - операционная
P
PA: Physician's Assistant; pulmonary artery; posteroanterior - ассистент врача, легочная артерия, заднепередний
PaCO2: partial arterial gas pressure (tension) of carbon dioxide — парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови
PACOM: Pacific Command — Тихоокеанское военное командование
2 PAMC: pralidoxime хлорид — хлорид пралидоксима
PaO2: partial pressure of oxygen in the blood or in arterial blood — парциальное давление кислорода в крови или в артериальной крови
PBW: predicted body weight - предполагаемый вес тела
PCWP: pulmonary capillary wedge pressure - заклинивающее давление в легочных капиллярах
pCXR: portable chest X ray — портативный аппарат рентгенографии грудной клетки
PE: pulmonary embolism — легочная эмболия
PEEP: positive end expiratory pressure - позитивное давление в конце выдоха
PHTLS: Pre Hospital Trauma Life Support - всемирно известный ресурс для изучения базовых и расширенных догоспитальных навыков и концепций помощи при травме
PI: performance improvement — улучшение производительности
PM: preventive medicine; Program Manager - профилактическая медицина, программный менеджер
PMMA: poly (methyl methacrylate) — полиметилметакрилат
PMRC: Patient Movement Requirements Center — центр по обеспечению процесса перемещения больных, раненых и других лиц, для получения ими медицинской и / или стоматологической помощи или лечения
PNT: penetrating neck trauma - проникающая травма шеи
po / PO: per os (by mouth) — через рот
post op: postoperative — послеоперационный
Pplat: plateau pressure — плато давления
PRBCs: packed red blood cells — эритроцитарная масса
PR interval: measured from the beginning of the P wave to the beginning of the QRS complex — PR интервал измеряется от начала зубца P до начала QRS комплекса
PRN: as needed - если требуется
PS: pressure support; chloropicrin — поддержка давления, хлорпикрин
PSI: pounds per square inch - количество фунтов на квадратный дюйм
PT: prothrombin time - протромбиновое время
PTT : partial thromboplastin time — частичное тромбопластиновое время
PvO2: mixed venous oxygen tension - смешанное давление кислорода в венозной крови
Q
q4h: every 4 hours — каждые 4 часа
q6h: every 6 hours — каждые 6 часов
q8h: every 8 hours — каждые 8 часов
q12h: every 12 hours — каждые 12 часов
qd: every day - каждые сутки
qhs: at bedtime - перед сном
qid / QID: 4 times a day - 4 раза в сутки
QRS complex: combination of three graphical deflections on an electocardiogram; represents ventricular depolarization — QRS комплекс: комбинация из трех графических изгибов на электрокардиограмме, что обнаруживает вентрикулярной деполяризацию
QT interval: measure of time between start of Q wave and the end of T wave — QT интервал: измеряется от начала зубца Q до окончания зубца Т
R
R: reaction time; radius/radial — время реакции, радиус/лучевой
R4: right patient, right place, right time, right care - система 4 R соответствующий пациент, правильное место, подходящее время, правильное лечение/уход
RA: regional anesthesia; right atrium — региональная анестезия, правое предсердие
RBC: red blood cell – эритроцит
RDD: radiological dispersal device - радиологическое рассеивающее устройство
Resus: resuscitation - реанимация
rFVIIa: recombinant factor VIIa - рекомбинантный фактор VIIa
RN: Registered Nurse - дипломированная медицинская сестра
RPG: rocket propelled grenade - РПГ ручной противотанковый гранатомет
rpm: revolutions per minute — число оборотов в минуту
RPR: Rapid Plasma Reagin - быстрый плазменный реагент
RR: respiratory rate — частота дыхания
RSDL: Reactive Skin Decontamination Lotion — реактивный лосьон для обеззараживания кожи
RSI: Rapid Sequence Intubation - быстрая последовательная интубация
RTD: return to duty - возврат к обязанностям
RUQ: right upper quadrant — правый верхний квадрант
RV: right ventricle - правый желудочек
S
SaO2: percentage of oxygen saturation of hemoglobin — кислородное насыщение гемоглобина в процентах
SAT: saturation — сатурация
SBP: systolic blood pressure - систолическое кровяное давление
SCH: subconjunctival hemorrhage - субконъюнктивальное кровоизлияние
SCre: serum creatinine — креатинин сыворотки
ScvO2: central venous oxygen saturation — центральное кислородное насыщение венозной крови
SEAL: SEa, Air, Land — море, воздух, земля (аббревиатура морских котиков)
SG: Surgeon General - хирург
Sharps: refers to sharp objects, such as needles, scalpel blades, disposable scissors, stylets, trocars, broken test tubes, glass, etc. - острые предметы - как иглы, лезвия скальпелей, одноразовые ножницы, ножи, троакары, разбитые тестовые трубки, стеклянная посуда и др.
SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
SNa: serum sodium - натрий сыворотки
SOD: Surgeon of the Day - главный хирург дня
SOP: standard operating procedure - стандартная операционная процедура
SPEARR: Small Portable Expeditionary Aeromedical Rapid Response — team) - малый портативный модуль немедленной аэромедицинской поддержки
SpO2: noninvasive pulse oximetry - неинвазивная пульсовая оксиметрия
spp.: species — виды
Social Security Number - номер социального страхования
STANAG: Standardization Agreement - соглашение о стандартизации
STEMI: ST elevation myocardial infarction — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
STRATEVAC: strategic evacuation - стратегическая эвакуация
St segment: connects The QRS complex and the T wave — ST сегмент-соединяет QRS комплекс с зубцом Т
SvO2: mixed venous oxygen saturation of hemoglobin - смешанное кислородное насыщение гемоглобина венозной крови
T
TA: thoracoabdominal (stapler) — торакоабдоминальный (степлер)
TBI: traumatic brain injury — травматическое повреждение головного мозга
Tbili: total bilirubin — общий билирубин
TBSA: total body surface area — общая поверхность тела
T / C: type and crossmatch — группа и резус фактор
TCCC: Tactical Combat Casualty Care — Единый стандарт медицинской помощи, одобренный Американской коллегией хирургов и Национальной ассоциацией ЭМТ для применения при лечении раненых в боевых тактических средах
Тег: thromboelastogram - тромбоэластограмма
THAM: tromethamine — трометамин
tid / TID: three times a day-три раза в день
TMD: Theater Medical Director or Trauma Medical Director — начальник медицинской службы на театре военных действий или начальник медицинской травматологической службы
TMDS: Theater Medical Data Store - хранилище медицинских данных театра военных действий
TNC: Trauma Nurse Coordinator - координатор медицинских травматологических сестер
TO: Theater of Operations — театр военных действий
TOW: tube launched, optically tracked, wire guided (missile) — запускается из трубы, оптически приводится, управляется по проводам (ракета)
trach collar: tracheostomy collar — трахеостомний воротничок
TRALI: transfusion related acute lung injury - связанное с трансфузией острое поражение легких
T/S: type ad screen (blood test): — группа крови / резус фактор и скрининг на антитела
TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
U
U: ulnar / units — локоть / блок
RU: urine analysis - общий анализ мочи
UCre: urine creatinine — креатинин мочи
UNa: urine sodium - натрий мочи
UOP: urine output - диурез
UPAC: Universal Portable Anesthesia Complete - универсальный портативный комплект для анестезии
US: United States; ultrasound - Соединенные Штаты, ультразвук
USA: United States Army — сухопутные войска США
USAF: US Air Force — военно-воздушные силы США
USAISR: US Army Institute of Surgical Research - институт хирургических исследований армии США
USCG: Us Coast Guard - береговая охрана США
USMC: US Marine Corps — корпус морской пехоты США
USN: US Navy — военно-морские силы США
USNS: US Navy ship - военный корабль США
USPHS: US public health service - служба здравоохранения США
USTRANSCOM: US Transportation Command — команда транспортировки США
UV: ultraviolet — ультрафиолет
НБ: unexploded ordnance — боеприпас не взорвался
V
VAC: Vacuum Assisted Closure - вакуумное закрытие
VAP: ventilator associated pneumonia — пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких
VBG: venous blood gases — газы венозной крови
VCO2: carbon dioxide production — образование диоксида углерода
Vd: deadspace volume - объем мертвого пространства
Ve: minute volume - минутный объем
VEE: Venezuelan equine encephalitis — венесуэльский энцефалит лошадей
Vel: velocity — скорость
VHF: viral hemorrhagic fever — вирусная геморрагическая лихорадка
VO2: oxygen uptake — поглощение кислорода
VRE: vancomycin resistant enterococci — ванкомицин резистентные энтерококки
VT: tidal volume - дыхательный объем
VX: methylphosphonothioic acid — метилфосфонотиоевая кислота
W
WDMET: Wound Data and Munitions Effectiveness Team — база данных ранений и эффективности боеприпасов
WIA: wounded in action - ранен в боевых действиях
WNL: withing nomal limits — в пределах нормы
Wt: weight – вес
ТОВАРЫ И ПРОИЗВОДИТЕЛИ
Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX Mydriacyl, Cyclogyl
Allergan, Inc, Irvine, CA Ocuflox
Ambu, Cambridgeshire, UK — Ambu E valve, Ambu bag
Ambu, Inc, Glen Burnie, MD — Ambu bag
Applied Science, Inc, Grass Valley, CA — HemoFlow
Arizant Healthcare, Inc, Eden Prairie, MN — Bair Hugger
Bayer HealthCare LLC, Morristown, NJ — Neo Synephrine
Blizzard Protection Systems Ltd, Bethesda, Gwynedd, UK — Blizzard Survival Blanket
Block Scientific, Inc, Bohemia, NY — i STAT Blood Gas Analyzer
Bovie Medical Corporation, Clearwater, FL — Bovie cauterizer
Cardinal Health, Dublin, OH — Frepp/Sepp Antiseptic Applicator Kit, Jamshidi disposable sternal/iliac aspiration needle, Esmark bandages
CareFusion, Leawood, KS — Iodine Sepp
CERTEC, Sourcieux les Mines, France CERTEC SA bag
Codman, Raynham, MA — ICP Monitoring System, ICP Express
Cook Critical Care, Bloomington, IN — Cook IO needle, Sur Fast needle
Covidien, Mansfield, MA — KERLIX, Hi Lo Tracheal Tube
Draeger Medical, Inc, Telford, PA — Fabius Tiro M
DRE, Inc, Louisville, KY — Drager Narkomed anesthesia machine
E. I. duPont de Nemours and Company, Wilmington, DE — Kevlar
Electra House, Crewe, UK — Celox
Ethicon, Inc, Somerville, NJ — Surgicel, PDS sutures, MONOCRYL, PROLENE
GE Healthcare, Laurel, MD — Ohmeda Universal Portable Anesthesia Complete
Healthcare Services, Mineral Wells, TX; Waismed Ltd/PerSys Medical, Houston, TX — Bone Injection Gun
Hospira, Inc, Lake Forest, IL — Hextend (hetastarch)
Impact Instrumentation, Inc, West Caldwell, NJ — Impact 754 Eagle Uni Vent
Ventilator Invista, Wichita, KS — Dacron
Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ — TYLENOL, Polysporin
Kinetic Concepts, Inc/KCI Licensing, Inc, San Antonio, TX — Wound VAC Therapy System
LMA North America, Inc, San Diego, CA — Fastrach Laryngeal Mask
McNeil Healthcare, Inc, Waterford, CT — Kittner sponge
Med TechSweden, Inc, Geneseo, IL — Vacuum Spine Board
Moelnlycke Health Care US, LLC, Norcross, GA — Hibiclens
Ortho Clinical Diagnostics, Inc, Rochester, NY — RhoGAM
Pall Corporation, Port Washington, NY — Pall Heat and Moisture Exchange Filter
PMC, Sunnyvale, CA — Adaptec
Portable Hyperbarics, Inc, Ilion, NY — Garnow bag
PyngMedical, Richmond, British Columbia, Canada — FAST1
SonoSite, Inc, Bothell, WA — SonoSite duplex ultrasound device
TECHStyles, Addison, TX — TECHStyles Thermo Lite Hypothermia Prevention System
TechTrade LLC, New York, NY — Ready Heat self-warming medical blanket
Terumo Medical Products, Somerset, NJ — VENOJECT Luer Adapter, Luer
Adapter Hub, Terumo single blood bag
Thermogear, Inc, Lake Oswego, OR; Microtek Medical, Columbus, MS — ChillBuster
3M Company, St Paul, MN — Ioban, ACE wrap, Coban self-adherent wrap
TraumaCure, Inc, Bethesda, MD — WoundStat
Verathon, Inc, Bothell, WA — GlideScope Ranger
Vida Care, San Antonio, TX — EZ IO device
W. L. Gore & Associates, Inc, Elkton, MD — PTFE, GORE TEX
Z Medica Corporation, Wallingford, CT — QuikClot Combat Gauze
ВАЖНЫЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЕ ТЕРМИНЫ
Аэромедицинская эвакуация — перемещение лиц под контролем в медицинские лечебные заведения или между ними посредством воздушного транспорта.
Категория санитарных потерь - применяется для детальной классификации санитарных потерь, предназначенной для системы отчетности. Базируется на характере санитарных потерь и статусе раненых. Категории санитарных потерь включают такие понятия, как убитый в бою, умерший от ран, полученных в бою, и раненый в бою.
Эвакуация раненых - нерегулярное перемещение раненых в медицинские лечебных учреждений и между ними. См. раздел См. также CASEVAC.
Умерший от ран, полученных в бою — категория санитарных потерь случается поражение лиц вследствие вражеских действий (но не террористических актов), умерших от ран или других полученных в бою повреждений после того, как попали в медицинское лечебное учреждение. См. раздел См. также DOW.
Убитый в бою — категория санитарных потерь, касающаяся случаев поражения лиц в результате враждебных действий (но не террористических актов), погибших сразу или умерших перед тем, как попасть в медицинское лечебное заведение. См. раздел См. также KIA.
MEDEVAС – медицинская эвакуация.
Эвакуируемые медицинские работники — лица из числа получивших персонала имели ранения, повреждения или заболели и требуют перемещения в медицинские лечебные заведения или между ними.
Медицинское лечебное заведение — заведение, предназначенное для предоставления соответствующим лицам врачебной и/или стоматологической помощи. См. раздел См. также MTF.
Раненый в бою – категория санитарных потерь, касающаяся случаев поражений лиц вследствие вражеских действий (но не террористических актов), которые получили повреждения вследствие действия внешних средств поражения. Термин охватывает все виды ранений и других повреждений, полученных в бою (проницаемые или сквозные раны, ушибы и т.п.). К ним относятся переломы, ожоги и взрывчатые контузии, все последствия действия биологических и химических средств ведения войны, влияния ионизирующей радиации или других средств массового уничтожения. Статус раненых в результате действия вражеских сил может быть классифицирован как "очень тяжело больной или раненый", "тяжелобольной или раненый", "временная потеря боеспособности" или "легко раненый". См. раздел См. также WIA.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
K
Kittner, 573, 821
А
абсорбирующий, 422, 428
абсцесс, 186, 187, 205, 208, 380, 457
авария, 76
агент, 665, 676, 678, 681
агрессивное поведение, 625
адаптеры, 166
администратор пациента, 698
адреналин, 538, 737
азот мочевины крови, 273, 795
акклиматизация, 640, 645
акцепторы свободных радикалов, 269
альбумин, 227, 287
альбутерол, 225, 737
аминогликозид, 340
амитриптилин, 607
амнестики, 151, 153
ампициллин, 205, 206, 271
ампутация, 34, 36, 523, 524, 525, 526, 559
анальгезия, 160
анамнез, 276
анастомоз, 168, 326, 422, 430, 444, 452, 501
анатоксин, 202
анафилактический, 214
ангиография, 323, 551, 798
анемия, 204, 278, 279
анестезия, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 469, 650, 813
антибиотики, 168, 188, 198, 202, 206, 286, 305, 340, 368, 376, 418, 458, 593, 607, 612, 670, 733, 771
антибиотикотерапия, 194, 204, 490, 595
антигистаминные, 623
антикоагулянт, 228, 762, 765
антитела, 280, 709, 817
антихолестериновые, 260
антихолинергические, 623
апатия, 614
апноэ, 616, 639, 675
аппарат, 98, 103, 144, 151, 163, 164, 165, 176, 231, 235, 236, 411, 412, 482, 494, 811
артериальная, 90, 143, 257, 260, 262
артрит, 186, 613
асистолия, 616
аспирин, 772
атаксия, 614, 625, 630, 632, 650, 654, 655
ателектотравмы, 230, 233
атония матки, 465
ацидоз, 129, 217, 222, 223, 282, 293, 629
Б
база данных, 819
бактериальный кератит, 341
баланс входа/выхода жидкости, 589
баллон, 151, 156, 164, 428, 450, 574, 575
банк крови, 61, 140, 728, 729, 733, 761
барабанной перепонки, 31, 331, 332, 589
баротравма, 33
бацитрацин, 338
безопасности, 361, 680, 699, 701, 702, 703, 708, 774, 789
билирубин, 799, 816
блокада, 161, 162, 202, 469
бляшки, 255, 605
боевые, 40, 62, 211, 359, 364, 553, 659, 782
боеприпасы, 67, 417, 663
болезнь, 90, 242, 275, 277, 638, 645, 696, 794, 797
боль, 178, 185, 219, 254, 321, 345, 403, 583, 596, 605, 606, 608, 609, 610, 625, 632, 639, 641, 649, 669, 670, 671, 731, 737, 739, 775
болюс, 152
брадикардия, 130, 615, 686, 784
бронхоскопия, 320, 648
бронхоспазм, 737
бруцеллез, 669
буметанид, 263
В
вагинальное, 464
вазопрессоры, 738
вакцина, 784
ванкомицин, 196, 199, 201, 203, 252, 271, 368, 819
веки, 334, 339, 345
венозная, 135, 143, 242, 570, 808
вентрикулостомия, 369
вещества, 30, 36, 40, 42, 92, 439, 448, 449, 451, 512, 513, 516, 519, 600, 672, 676, 680
взрыв, 35, 43, 653
взрывной, 31, 33, 34, 35, 658, 659
взрывные, 26, 32, 35, 36, 37, 359, 417, 444, 534
визуализирующее, 689
викрил, 352, 694
вирус, 671, 726, 728, 761, 767, 803, 804
ВИЧ, 720, 726, 728, 761, 767, 768
влияние, 73, 89, 332, 383, 503, 604, 774
вмешательство, 44, 48, 71, 80, 121, 162, 293, 297, 302, 320, 349, 363, 365, 366, 406, 410, 439, 486, 487, 488, 535, 542, 548, 549, 550, 553, 554, 555, 556, 557, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 572, 612, 613
внешняя, 293, 503, 504, 546
внутренние, 70, 295, 385, 393, 618
внутренних органов, 297, 419, 435, 437, 439, 440, 488, 497
внутрибрюшинные, 408
внутрибрюшные, 593
внутрисосудистый, 133, 213, 215, 216, 218, 219, 221, 253, 262, 273, 275, 372, 652, 805
вода, 31, 331, 338, 676, 701, 803
военнопленные, 68
военнослужащие, 18, 130, 384, 675, 697, 709, 724
воздуховод, 107, 303, 785, 807
воздухоносных путей, 402, 403
война, 23, 26, 27, 546, 547, 796
воротничок, 785, 817
восстановление проходимости, 106
врач, 5, 6, 47, 48, 52, 73, 80, 88, 89, 96, 98, 100, 101, 102, 467, 702
выброс, 210, 213, 216, 242, 297, 686, 797
высокоскоростные, 444
выход плаценты, 468
вялость, 362, 650, 776
Г
галлюцинации, 650, 679
галотан, 164
гангрена, 185, 187, 203
гематокрит, 804
гематома, 149, 317, 355, 361, 375, 380, 421, 438, 455, 550
гематурия, 437
гемиплегия с комой, 323
гемоглобин, 213, 216, 804
гемодинамика, 160
гемолитическая, 204, 731
геморрагическая, 666, 671, 819
гемостаз, 456, 458
гемотимпанум, 331
гентамицин, 201, 204, 205, 210
гигиена, 621
гидрокортизон, 285
гипервентиляция, 207, 372, 631
гипергидроз, 606, 608, 610, 613
гипергликемия, 220, 361
гиперемия, 185
гиперкалиемия, 224, 272, 285, 599, 628, 629
гиперрефлексия, 614, 650
гипертензия, 373
гипертермия, 635
гипертонический, 134, 804
гиперфосфатемия, 600
гиповолемия, 384
гипокалиемия, 222, 223, 228
гипокальциемия, 227, 600, 628, 631, 805
гипоксемия, 229, 241, 647
гипоксия, 149, 361, 647
гипонатриемия, 219
гипоперфузия, 213
гипотензия, 44, 131, 137, 156, 185, 187, 204, 249, 270, 615, 655
гипотермия, 207, 269, 374, 614, 615, 619, 689, 714
гипотония, 125, 128, 129, 384, 430, 729, 730, 733
гипохлорита, 664, 665, 676, 682, 683
гифема, 335
глаза, 34, 333, 334, 335, 336, 337, 339, 341, 342, 343, 345, 346, 349, 353, 589, 662
глазного яблока, 65, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 342, 343, 344, 345, 348, 349, 589
гломерулопатия, 624
глутамин, 287
головного мозга, 124, 214, 218, 244, 266, 311, 356, 357, 359, 360, 361, 365, 367, 373, 377, 379, 380, 624, 649, 803, 816
головокружение, 332, 625, 632, 634
госпитализация, 363
госпиталь, 56, 57, 59, 119, 193, 409, 527, 782, 798
гребень, 484, 492, 500
грудная, 388, 391, 398, 410, 779
грудной клетки, 108, 109, 144, 169, 195, 205, 229, 233, 243, 244, 245, 246, 247, 298, 300, 301, 321, 327, 357, 359, 384, 385, 387, 388, 389, 420, 425, 475, 484, 583, 698, 705, 735, 736, 783, 798, 811
группа, 51, 52, 54, 58, 59, 64, 65, 80, 94, 136, 140, 679, 707, 708, 710, 794, 801, 816, 817
группы крови, 707, 723, 726, 729, 764, 767
Д
давление, 89, 90, 91, 117, 121, 128, 131, 132, 135, 136, 138, 139, 141, 149, 151, 158, 166, 210, 213, 214, 215, 216, 229, 230, 232, 233, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 242, 248, 253, 256, 257, 259, 261, 264, 265, 267, 268, 277, 284, 297, 298, 322, 345, 348, 357, 362, 372, 468, 472, 473, 508, 531, 542, 578, 711, 732, 735, 739, 761, 765, 766, 771, 795, 797, 799, 805, 807, 811, 812, 814
дакрон, 554, 569
датчик, 103, 410, 574
двухслойный, 430
девяток, 585, 586, 587, 602
дезактивация, 665
дезориентация, 625, 632, 650
декомпрессия, 64, 369, 384, 387, 389, 477, 544, 589, 783, 785, 789
декстроза, 223, 798
десмопрессин, 799
деструкция сердечной мышцы, 400
десяток, 586
детонация, 653
дефект, 306, 341, 343, 349, 350, 359, 381, 403, 405, 714, 738
дефицит, 129, 210, 216, 219, 220, 321, 366, 480, 621, 624, 631, 632, 636
диагноз, 182, 183, 185, 219, 220, 245, 246, 247, 248, 250, 252, 253, 262, 270, 271, 280, 385, 386, 403, 404, 411, 492, 585, 631, 640, 654, 799
диализ, 617, 618, 628
диарея, 222, 669, 670, 671
дизартикуляция, 529
дизартрия, 614
диплопия, 348, 349
дистрибутивный, 213
дисфагия, 327
диурез, 210, 218, 256, 275, 585, 590, 599, 614, 732, 817
диуретики, 219, 225, 226, 263, 273, 277, 651
дифосген, 677, 800
для интернированных лиц, 701
для трахеотомии, 326
доза облучения, 655
доксициклин, 202, 670
документация, 88, 523, 698, 780
донор, 140, 725, 761, 764, 767, 771
допамин, 134, 248, 489, 738
дорипенем, 252
доступ, 20, 58, 65, 72, 79, 103, 120, 129, 132, 142, 143, 146, 179, 294, 319, 320, 356, 380, 383, 395, 396, 397, 398, 399, 403, 404, 420, 440, 441, 503, 542, 544, 554, 555, 557, 559, 561, 562, 570, 581, 588, 686, 694, 715, 725, 785, 790
дрелирование стержнем, 500
дренаж, 176, 206, 253, 296, 299, 301, 322, 381, 383, 391, 404, 420, 426, 443, 454, 785
дренажная, 90, 295
дренирование, 404, 405, 424, 427, 429, 432, 433, 444, 447, 449, 450
дыхание, 87, 160, 207, 229, 230, 237, 238, 302, 319, 386, 387, 476, 636, 642, 660, 668, 669, 675, 685, 793
дыхательная, 106, 107, 116, 165, 673
дыхательный, 163, 164, 165, 231, 232, 233, 235, 236, 237, 238, 239, 326, 819
дыхательных путей, 24, 64, 65, 89, 95, 103, 106, 108, 114, 115, 117, 131, 149, 150, 156, 157, 229, 252, 267, 301, 302, 303, 305, 306, 308, 310, 311, 313, 318, 325, 326, 327, 328, 367, 581, 582, 585, 627, 674, 676, 677, 735
Е
единица донорской крови, 768
Ж
жгут, 122, 123, 126, 127, 523, 527, 533, 538, 549, 705, 762, 764, 765
железа, 433, 725
желтуха, 624, 630
жидкости, 40, 42, 90, 136, 138, 139, 174, 176, 177, 179, 180, 205, 217, 219, 221, 222, 226, 248, 254, 263, 283, 284, 295, 299, 330, 331, 364, 372, 410, 411, 416, 475, 488, 542, 622, 627, 629, 684, 717, 767, 800, 805
З
заболевания, 34, 90, 92, 256, 318, 662, 665, 700, 799
забор крови, 764, 766
забрюшинного, 417, 434, 436, 439, 440, 449, 456
загрязнение, 581, 765
заживление вторичным натяжением, 458
зажим, 123, 124, 145, 391, 466, 468, 567, 764, 766
закрытие раны, 507, 528, 531
заместитель командующего, 11, 799
зарин, 674, 802
застой крови, 564
звон в ушах, 332, 333
здравоохранения, 18, 19, 46, 58, 68, 749, 773, 818
зоман, 674, 802
зона, 28, 293, 541, 794, 807
зонд, 113, 114, 299, 420, 589, 783, 785, 801
зондирование раны, 320
зрачков, 363, 364, 365, 614, 784
зрачок, 365
зуд, 669, 736
И
ибупрофен, 642
игла, 144
излучение, 653, 665
изменения, 23, 60, 66, 101, 130, 225, 229, 236, 260, 357, 587, 610, 624, 632, 636, 641, 677, 756, 785
изоляция, 665
имипенем, 206
иммобилизация, 191, 192, 482, 483, 508
иммунной системы, 252, 689
иммуноглобулин, 190, 191, 202, 465
ингаляционные, 31, 165
ингибитор, 281
индолы, 679
инотропные, 627
инструменты, 156, 330, 683, 692, 761, 766
инсулин, 281, 282, 715
инсульт, 266, 267, 268, 644, 798
интернированные, 68, 697, 700, 703
интерпозиция, 324
интрамедуллярный, 504
интубация, 109, 110, 115, 116, 155, 156, 202, 312, 356, 649, 735, 785, 814
инфаркт, 268, 630, 810, 815
инфекции, 167, 168, 172, 175, 176, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 198, 200, 203, 204, 205, 207, 210, 211, 282, 329, 341, 348, 361, 371, 381, 436, 505, 524, 526, 530, 550, 592, 595, 607, 612, 630, 634, 656, 659, 662, 667, 725, 768
инфильтрат, 250
инфицирование, 176, 186, 432, 544, 681
инфузия, 146, 368, 373
иприт, 676, 680, 681, 803, 804
искривление, 452, 480
искусственного кровообращения, 401
исследования, 22, 30, 58, 137, 178, 185, 189, 246, 247, 270, 307, 327, 336, 365, 410, 418, 435, 437, 439, 448, 452, 464, 484, 550, 551, 552, 569, 571, 754
история болезни, 252
истощение, 604, 614, 620, 631, 633, 639
ишемия, 184, 553, 557, 568
Й
йод, 763
К
калий, 180, 224, 265, 282, 283, 632, 806
калия, 152, 177, 179, 221, 222, 223, 224, 226, 283, 284, 617, 618, 624, 630, 632, 659, 715, 716, 806
калия бикарбонат, 223
калия хлорид, 223, 283
калия цитрат, 223
калового потока, 455
кальций, 227, 228, 625
кальция глюконат, 228
кальция хлорид, 225, 228, 717
камертон, 332
камни, 31, 276
кантолиз, 345, 347
канюля, 651, 785
кардиопульмональный, 249
катетер, 91, 103, 113, 114, 124, 144, 145, 235, 239, 257, 260, 262, 296, 370, 371, 372, 389, 400, 422, 450, 451, 455, 474, 492, 571, 574, 588, 589, 627, 715, 716, 785, 796
катетеризация, 64, 382, 648
кашель, 114, 582, 642, 646, 647, 668, 669, 670, 671, 677
кетамин, 154, 180
кетгут, 352, 474
кеторолак, 612
кислород, 45, 72, 131, 140, 164, 166, 239, 255, 258, 260, 475, 489, 616, 617, 641, 677, 679, 715, 802, 810
кисти, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 555, 556, 596, 605, 740, 746
классификация, 129, 655, 798
клиндамицин, 199, 203, 205, 206, 305
клонус, 154, 650
клостридии, 208, 209
коагулопатия, 369, 629, 717
коалиция, 782
когнитивные, 630, 640, 655
кожа, 29, 183, 492, 604, 607, 608, 609, 626, 632, 633, 779
кожи, 34, 42, 125, 129, 145, 146, 170, 171, 183, 197, 198, 202, 296, 314, 317, 347, 348, 349, 360, 391, 452, 453, 456, 476, 490, 495, 498, 506, 527, 529, 530, 531, 532, 542, 581, 583, 587, 589, 596, 600, 605, 606, 608, 610, 622, 626, 633, 634, 635, 660, 674, 676, 682, 712, 740, 747, 748, 814
кожных покровов, 598
коллоиды, 139
колостомия, 432
кома, 374, 625, 647
команда, 18, 26, 59, 382, 750, 782, 796, 818
командование, 95, 96, 697, 749, 794, 796, 797, 801, 811
коммуникации для лечебных учреждений, 94
компартмент, 172, 181, 182, 295, 297, 299, 300, 345, 508, 534, 535, 543, 544, 590, 597, 598, 599, 611, 628, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 748, 793
компартмент синдром, 295, 297, 299, 300, 345, 508, 534, 543, 590, 597, 598, 599, 611, 628, 738, 739, 744, 748, 793
компоненты, 29, 71, 126, 166, 623, 639, 727, 780
компрессионные, 124, 484, 705
компрессия, 177, 502
компьютерная томография, 245, 409, 416, 485, 798
конечностей, 42, 51, 52, 64, 74, 93, 99, 120, 129, 144, 161, 168, 177, 178, 181, 192, 194, 243, 244, 245, 246, 289, 293, 299, 355, 359, 384, 487, 490, 503, 523, 534, 548, 549, 550, 576, 577, 588, 630, 643, 686, 705, 747
конечности, 63, 64, 121, 123, 125, 131, 161, 162, 170, 179, 181, 182, 362, 505, 508, 518, 520, 523, 524, 525, 526, 527, 529, 530, 531, 533, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 557, 563, 565, 574, 576, 577, 578, 580, 584, 595, 596, 597, 598, 606, 610, 611, 705, 776, 779, 782, 790, 808
контаминация, 404, 732
контаминированные, 541
контейнер, 52, 682, 726, 729, 731, 764, 766
континуум медицинской помощи, 749
контроль, 24, 95, 229, 231, 240, 258, 288, 289, 300, 308, 329, 356, 547, 551, 557, 558, 570, 612, 630, 636, 793
контузия, 360
конъюнктивит, 676
кормление, 468
Корпус морской пехоты, 48, 54
коррекция, 134, 226, 301
кости, 36, 128, 145, 146, 147, 173, 186, 194, 310, 329, 330, 331, 332, 375, 407, 455, 467, 499, 500, 501, 502, 503, 505, 506, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 526, 527, 528, 529, 537, 539, 542, 544, 561, 609, 742, 743, 745
крапивница, 736
краситель, 277, 286
креатинин, 273, 797, 814, 817
креатининкиназа, 274, 796
креатининфосфокиназа, 796, 797
крепитация, 325
крикотиреотомия, 326
криопреципитат, 706, 708
кристаллоидный, 133
кристаллоиды, 587, 718
критической опеки воздушной транспортировки, 98, 99, 100, 101, 103
крови, 24, 45, 54, 57, 60, 68, 72, 99, 102, 103, 104, 126, 129, 130, 131, 132, 133, 136, 137, 139, 140, 141, 143, 147, 157, 172, 177, 179, 187, 190, 191, 210, 213, 214, 216, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 235, 236, 237, 238, 239, 242, 252, 253, 267, 272, 278, 279, 286, 290, 292, 293, 296, 298, 318, 319, 323, 330, 331, 368, 372, 374, 387, 388, 394, 401, 415, 416, 424, 430, 435, 438, 440, 463, 468, 493, 494, 497, 556, 578, 583, 591, 596, 598, 602, 615, 617, 618, 619, 624, 632, 634, 644, 646, 647, 652, 656, 659, 678, 685, 688, 689, 704, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 730, 731, 732, 733, 734, 736, 756, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 772, 782, 793, 796, 799, 805, 806, 809, 811, 812, 815, 816, 817, 818
кровоизлияние, 285, 337, 355, 643, 814
кровообращение, 476, 660
кровопотеря, 464, 573
кровотечение, 25, 34, 64, 119, 121, 122, 123, 124, 126, 127, 136, 291, 292, 294, 299, 300, 302, 311, 313, 321, 322, 360, 372, 379, 387, 393, 402, 419, 425, 427, 464, 465, 469, 473, 474, 491, 492, 497, 528, 538, 550, 570, 581, 629, 630, 656, 669, 704, 705
кровотечения, 65, 71, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 131, 132, 137, 138, 141, 156, 269, 278, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 298, 300, 302, 304, 309, 310, 311, 323, 336, 359, 363, 374, 379, 387, 393, 395, 399, 402, 425, 426, 429, 453, 457, 458, 461, 464, 465, 472, 473, 489, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 499, 500, 524, 527, 530, 533, 547, 548, 557, 567, 573, 575, 579, 582, 630, 671, 704, 705, 706, 711, 714, 716, 719, 786
кровохарканье, 322, 327, 403
кровь, 72, 121, 123, 126, 143, 303, 305, 330, 343, 372, 427, 492, 549, 579, 707, 708, 710, 712, 714, 715, 716, 721, 725, 726, 727, 764, 765, 766, 769, 771, 772, 785, 790, 792, 802
Л
лабеталол, 156, 268
лаборант, 101
лаваж, 411, 617, 618, 800
лампа, 340
лапаротомия, 406, 435, 439, 497, 501, 530
ларингоскоп, 110, 116, 474
ларингоскопия, 320
латекс, 763
леветирацетам, 368
левобунолол, 344
левофлоксацин, 199
легких вследствие трансфузии, 729, 734
лейкоцитоз, 185, 187, 204, 224, 403, 404
лейшманиоз, 720, 725
лечебного заведения, 67
лечение, 5, 18, 24, 35, 44, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 54, 56, 58, 60, 64, 65, 67, 68, 81, 106, 121, 127, 128, 129, 179, 184, 186, 188, 189, 191, 192, 201, 204, 206, 215, 221, 233, 243, 252, 254, 255, 266, 271, 272, 273, 286, 288, 296, 306, 326, 327, 328, 332, 343, 345, 367, 368, 369, 374, 383, 384, 387, 404, 406, 408, 426, 431, 448, 450, 464, 472, 473, 580, 583, 597, 600, 601, 602, 603, 615, 629, 635, 642, 651, 655, 657, 668, 695, 732, 773, 777, 813
лидокаин, 156, 466
ликвор, 306, 330
лимфаденопатия, 670
линезолид, 252, 271
линия, 142, 200, 201, 257, 260, 262, 385, 608, 708
лихорадка, 131, 185, 187, 204, 278, 279, 361, 403, 404, 654, 656, 663, 666, 669, 670, 671, 689, 696, 720, 725, 729, 730, 733, 819
лица, 19, 42, 47, 52, 67, 68, 107, 149, 150, 187, 195, 301, 302, 304, 305, 306, 310, 311, 312, 314, 316, 330, 334, 346, 347, 357, 438, 583, 593, 621, 622, 634, 640, 643, 671, 673, 674, 695, 697, 698, 699, 700, 701, 775, 823
ловенокс, 244, 245, 246, 248, 249
лоскут, 324, 325, 350, 375, 376, 377
лосьон, 676, 814
М
магний, 225, 265
магния, 222, 226, 227, 228, 284
макрогематурия, 437
макропигментурия, 598
малярия, 696, 720, 725
маневр, 567, 568, 569, 573
маннитол, 180, 220, 344, 374, 628, 651
марля, 128, 305, 309, 782, 786
маска, 116, 117, 151, 158, 651, 664, 796
масса, 32, 136, 137, 139, 198, 239, 465, 812
массаж, 468, 473, 474
массивная, 126, 464
материал, 13, 35, 72, 294, 305, 349, 444, 504, 538, 694
медиастинит, 318
медицинская, 4, 18, 26, 58, 88, 93, 149, 336, 341, 342, 535, 546, 549, 696, 698, 781, 801, 808, 814, 822
медицинский, 11, 18, 19, 20, 57, 73, 80, 193, 334, 526, 656, 666, 695, 700, 701, 703, 731, 787, 805
медицинского персонала, 61, 67, 81, 86, 93, 660, 673, 695, 700, 703, 727
медицинское, 23, 52, 71, 86, 105, 129, 165, 193, 257, 260, 262, 276, 601, 611, 696, 699, 700, 703, 773, 822
медсестра, 80, 797
меконий, 475
менингит, 187, 330
мероприятия, 56, 87, 132, 133, 135, 138, 180, 300, 352, 401, 425, 435, 442, 495, 497, 541, 601, 608, 668, 671, 706, 721, 728
метилергометрин, 468
метилпреднизолон, 738
метилфосфоновая кислота, 674
метод, 107, 110, 122, 297, 300, 303, 307, 416, 421, 423, 425, 428, 482, 504, 507, 550, 553, 616, 619, 705, 723
методика, 161, 240, 619, 626
метронидазол, 195, 196, 199, 202, 204, 205, 368
мешок, 104, 151, 164, 294, 295, 474, 637, 648, 651, 763, 764, 766, 782
мешочки с песком, 482, 533
миалгии, 670, 671
мидрацил, 340
мидриаз, 679
милиария, 633, 634
мина, 27, 37, 193
Министерство обороны, 6, 754, 800
минутный, 229, 297, 818
миоглобин, 177, 274
миоглобинурия, 598, 624
миоз, 675
множественные, 27, 32, 36, 37, 42, 169, 437, 551, 552
мобилизация, 425, 444, 607, 612
модель системы лечения военных травм, 750
моллюски, 763
монитор, 369, 619
мониторинг, 100, 180, 323, 367, 368, 369, 382, 582, 588, 591, 599, 602, 618, 626, 780
мониторинга радиации, 661
морфин, 606
моча, 180, 274, 449
мочевая кислота, 177
мочевина, 651
мочевого пузыря, 64, 299, 446, 448, 449, 450, 453, 456, 461, 470, 489, 490, 492, 501, 618, 650, 652
мочегонные, 623, 651
мочеточников, 448, 460
мочи, 131, 135, 180, 273, 274, 275, 276, 442, 447, 452, 598, 599, 621, 628, 688, 712, 730, 817
мышц, 143, 177, 200, 204, 222, 238, 305, 326, 336, 535, 537, 598, 599, 624, 628, 630, 743
мягких тканей головы, 363
Н
на меньшую высоту, 644, 645, 648
на первичное вмешательство, 74
набор, 55, 469, 616, 643, 663, 692, 777, 804
наводнения, 621, 622, 628, 643, 644
надпочечников, 154, 219, 281, 284, 285
наемники, 68
налоксон, 474, 475
наркоз, 45, 151, 153, 154, 155, 156, 157, 166
наркозный, 151
нарушение, 38, 210, 219, 220, 222, 241, 254, 353, 368, 534, 614, 640, 650, 654, 715
насыщение, 213, 216, 217, 230, 231, 234, 239, 240, 367, 814, 815, 816
натрий, 273, 688, 809, 815, 817
натрийурез, 263
натрия бикарбонат, 180, 217, 224, 237, 239, 275
натрия полистирен сульфонат, 225
нафциллин, 202
начальник медицинской службы, 816
неврологические, 278, 279, 291, 323, 477, 630
неврологический, 321, 366
неврологическое, 125, 367, 369, 608
недостаточность, 130, 177, 219, 220, 228, 248, 254, 262, 264, 265, 273, 277, 278, 279, 281, 284, 298, 624, 628, 668, 673, 722, 730, 731, 737, 792, 794, 796
нейрохирург, 482
нейрохирургическое, 363
некроз, 185, 203, 222, 225, 271, 272, 274, 277, 606, 624, 676, 795
неотложной помощи, 47, 78, 81, 212, 224, 225, 251, 269, 288, 303, 673, 712, 722, 727, 782, 796, 801
непереносимость, 688, 689
непрерывная, 589
непрерывный, 66, 301, 472
непрерывный шов, 301
непроходимость, 489
нервов, 162, 305, 388, 506, 538, 539, 668, 740
нервы, 385, 541
нефролитиаз, 271, 275, 696
нефрэктомия, 439, 440
никардипин, 268
нитрата серебра, 197, 198
нить, 327, 349, 474, 539
ножницы, 346, 466, 471, 766, 815
носилки, 102, 104, 482, 490
носовая, 115, 312
О
обезболивание, 64, 163, 170, 338, 340, 521
обезвоживание, 604, 632
обеззараживание, 664, 674, 676, 680
обзор, 44, 170, 791
обморожение, 608, 609, 610, 611, 613
оболочка, 37, 38, 39, 40, 379, 802
обработка раны, 202
обследование, 244, 245, 246, 283, 292, 305, 320, 339, 341, 344, 345, 367, 369, 407, 420, 436, 457, 464, 487, 491, 498, 541, 623, 689, 698, 700
обструктивный, 214
обструкция дыхательных путей, 149
объем, 29, 131, 133, 134, 139, 148, 158, 190, 191, 213, 215, 216, 217, 219, 221, 229, 231, 232, 233, 236, 237, 238, 239, 253, 262, 263, 273, 275, 276, 292, 298, 372, 439, 495, 591, 652, 684, 686, 688, 704, 711, 766, 780, 787, 800, 805, 818, 819
огнестрельное, 28, 66, 71, 782
огнестрельные, 385
одинофагия, 321, 327
однослойный, 301, 472
одышка, 238, 582, 632, 670
ожидание, 179
ожоги, 31, 35, 42, 65, 139, 197, 218, 233, 270, 503, 580, 583, 585, 589, 593, 594, 597, 622, 653, 656, 657, 676, 823
ожоговые, 593, 594
ожоговый, 592, 594
озноб, 632, 669, 670, 671, 731
окклюзия, 567, 572
окно, 388, 576
окончательное, 169, 363, 365, 526, 549, 553, 554, 555, 557, 559, 560, 569, 570
оксигенация, 181
оксиметрия, 231, 236, 238, 239, 589, 815
операционная, 810, 815
операция, 67, 74, 292, 293, 298, 299, 408, 418, 447, 481, 613, 749, 810
органов мочеполовой системы, 436, 437, 491
органофосфаты, 674
орошение, 171, 379, 380
ортопедические, 50, 249, 250, 291
оружие, 26, 37, 67, 654, 661
осложнения, 266, 271, 272, 277, 331, 333, 340, 341, 382, 437, 444, 448, 468, 495, 499, 533, 552, 630, 704, 717, 720
осмотический диурез, 140, 220, 222, 226
основ, 141, 792
основное, 5, 49, 220, 221, 233, 404
оспа, 92, 663, 665, 666
остановка, 131, 374, 393, 678, 685, 704, 705
остеомиелит, 187
остроты зрения, 305, 335, 341, 658
от насекомых, 701
ответ, 158, 160, 362, 590, 776, 810
отвод, 301, 430, 530
отделения, 53, 141, 280, 286, 312, 459, 460, 473, 561, 712, 722, 770
отек, 44, 115, 176, 178, 262, 337, 345, 435, 580, 590, 630, 635, 643, 645, 646, 649, 651, 668, 677, 735, 737, 803
открытые, 167, 491, 498, 505, 507, 519, 539, 593, 594, 659, 673
отрыв, 353, 438, 439, 452
отслоение, 465
офтальмолог, 352, 353
офтальмологическое, 339, 344, 345
охриплость голоса, 582
оценка, 106, 302, 365, 367, 386, 550, 635, 777
очки, 340, 353
П
палата, 61, 81
пальпация, 456
памяти, 614, 642, 679
панкреатодуоденэктомия, 424
паралич, 178, 330, 675, 790
паренхиматозных органов, 244, 293, 494
паренхимы, 384, 401, 402, 426, 427, 438, 442, 454
парестезия, 628, 650
пациент, 24, 93, 97, 99, 107, 110, 114, 131, 158, 159, 162, 164, 165, 183, 251, 288, 301, 320, 357, 364, 366, 374, 383, 392, 394, 395, 400, 589, 618, 641, 646, 648, 657, 678, 729, 753, 791, 813
пенициллин, 190, 191, 202, 204, 208, 224
первичное, 31, 289, 361, 450, 507, 546, 566, 568, 570
первичной сортировки, 75, 77, 78, 79
первичный, 35, 478
перевязка, 464, 548, 549, 550, 556, 559, 562, 564, 568, 572, 748
перевязка артерии, 556, 572
перегрузки объемом, 735
передовой реанимационной хирургии, 55
переливание крови, 193
перелом, 99, 244, 303, 305, 306, 329, 330, 331, 332, 366, 375, 380, 483
переохлаждение, 611
пересадка кожи, 197, 198
перикардиальное, 388
перикардиоцентез, 790
перитонит, 187, 205, 218
персонал, 11, 18, 56, 59, 60, 73, 80, 82, 84, 85, 88, 162, 334, 427, 609, 673, 694, 695, 700, 701, 702, 703, 723, 731, 756, 793
перфорация, 331, 332
перфузия, 550
петехии, 278, 671
пилоэрекция, 632
пиперациллин, 206, 250, 252, 271, 595
пиридостигмина бромид, 675
Пирсона, 522
питание, 186, 287, 328, 329, 588, 597, 604, 684
пищевода, 195, 301, 302, 318, 322, 327, 328, 329, 403, 404, 405, 420, 571
планирование, 571, 602
пластика, 572
пневмомедиастинум, 403, 404
пневмония, 187, 201, 206, 244, 245, 246, 250, 251, 285, 630, 798, 818
пневмоторакс, 64, 109, 132, 214, 230, 244, 245, 246, 387, 388, 389, 403
поверхностные, 161, 169, 373, 609
повреждение, 31, 33, 34, 44, 71, 78, 107, 178, 233, 244, 255, 327, 328, 334, 335, 336, 337, 338, 344, 345, 352, 353, 357, 358, 359, 360, 361, 365, 384, 394, 395, 402, 405, 423, 437, 438, 444, 446, 447, 448, 451, 453, 458, 478, 481, 492, 518, 547, 573, 608, 613, 624, 673, 729, 734, 740, 782, 816
повреждений, 23, 26, 70, 74, 108, 167, 177, 195, 199, 288, 290, 293, 304, 322, 325, 329, 336, 339, 364, 365, 394, 395, 400, 401, 409, 411, 416, 417, 420, 424, 427, 432, 434, 436, 437, 438, 439, 445, 449, 453, 455, 477, 479, 483, 484, 488, 491, 493, 497, 519, 530, 541, 602, 719, 738, 779, 780, 799, 822, 823
повязка, 89, 121, 125, 127, 168, 169, 174, 388, 503, 508, 529, 532, 540, 565, 747
погружение в ледяную воду, 626
подключичная, 319, 385
подушечки, 373, 560
подъем на высоту, 637, 638
подъемник, 485
позвоночника и спинного мозга, 476, 487
позиционирование головы, 376
полиспорин, 338, 340
политетрафторэтилен, 554, 569, 801
политравма, 357
полиурия, 641
полового члена, 450, 452, 453, 589
половых органов, 437
положение, 143, 155, 156, 157, 372, 382, 469, 482, 485, 486, 490, 509, 512, 513, 514, 539, 685, 767
полых органов, 34, 411, 417, 498
поражение, 149, 266, 289, 330, 344, 357, 365, 582, 598, 620, 624, 629, 635, 655, 662, 782, 794, 817, 822
порезы, 534
постоянный, 63, 132, 770
потеря, 126, 220, 249, 250, 322, 333, 345, 353, 404, 596, 606, 610, 614, 632, 636, 642, 645, 675, 798, 823
потливость, 670
почек, 153, 180, 209, 211, 271, 272, 277, 299, 437, 438, 439, 442, 448, 569, 598, 624, 627, 628, 688, 731
почечная, 177, 220, 278, 279, 441, 574, 628, 794
почечной лоханки, 439
почка, 438, 569
правила, 3, 47, 586, 698, 775
пралидоксима хлорид, 675
предлежание, 465, 466, 469
премедикация, 733
признак Бетла, 330
прикроватное, 283
припухлость, 185
проба, 331, 332
провода Киршнера, 545, 807
проксимальная, 330
проницаемые, 64, 823
пропофол, 154, 367
проптоз, 345
прострация, 655
простыни, 494, 495, 498
протамин, 248
протез, 557, 567, 577
противомикробные, 190, 191, 192, 197, 198, 593
профилактика, 170, 277, 320, 353, 361, 374, 607, 612, 613, 701, 715
профилактические, 249, 567, 623, 651, 701
проходимости дыхательных путей, 115, 149, 150, 302, 303, 305, 312, 325, 481, 582, 598
процедуры, 50, 95, 100, 144, 146, 147, 380, 383, 419, 431, 522, 719, 728, 746, 753, 764, 779, 780, 785, 786
прямой кишки, 195, 431, 432, 433, 447, 450, 453, 456, 461, 491, 650
псевдоаневризма, 566
псевдомонады, 317
психики, 645
психического статуса, 130, 650
птоз, 352
пульс, 74, 128, 129, 321, 551, 579, 588, 619
Р
рабдомиолиз, 222, 271, 620, 624
радиация, 656, 658
разведка, 808
разгибателей, 740
разрез, 145, 169, 310, 370, 371, 376, 388, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 398, 399, 419, 422, 461, 472, 496, 498, 500, 501, 502, 510, 514, 515, 518, 519, 520, 521, 522, 537, 542, 544, 558, 560, 563, 571, 584, 597, 740, 741, 742, 745
разрыв, 31, 254, 306, 315, 323, 360, 469, 578, 589
район боевых действий, 72
рак шейки матки, 465
рама, 494, 509
ранение, 28, 34, 66, 71, 76, 174, 181, 334, 359, 405, 423, 425, 429, 430, 439, 519, 547, 549, 552, 553, 570, 738, 789
ранитидин, 270
рассечение, 555, 583, 596
расслоение аорты, 566
раствор, 49, 134, 139, 174, 180, 217, 218, 220, 275, 284, 340, 373, 549, 579, 581, 587, 593, 594, 600, 616, 632, 665, 693, 731, 763, 790, 798, 799, 804, 807, 810
растерянность, 625
расширение зрачков, 614
рваные, 81, 326
рвота, 322, 632, 654, 656, 669, 671
реакция, 30, 187, 362, 363, 588, 677, 729, 731, 776
реанимационные, 51, 55, 132, 135, 138, 180, 193, 425, 497, 601, 706, 728
реанимация, 24, 72, 120, 126, 128, 129, 133, 212, 217, 218, 291, 388, 489, 587, 592, 603, 618, 686, 691, 797, 813
регидратация, 64, 622, 632
режим, 62, 677
резекция, 301, 324, 403, 426, 567
реимплантация мочеточника, 447
реконструктивное, 549, 553, 554, 555, 556, 557, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 572
реконструкция, 379, 422, 424, 438
рентгенограмма, 448, 806
рентгенография, 45, 366, 404, 480
рентгенологическое, 244, 245, 246, 436, 698, 798
репарация, 168, 173, 351, 395, 404, 423, 439, 450
репозиция, 309, 514, 790
ретракция, 529, 530
риккетсии, 669
рицин, 668
роговицы, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 354, 589, 594, 682
роды, 467
С
санитарно-гигиенические, 698
сап, 669
сатурация, 135, 814
свертывание крови, 298, 629, 765
светобоязнь, 340
свищ, 332, 333
сгибателей, 740
седативные, 151, 153, 154
седация, 372
сепсис, 89, 187, 188, 198, 207, 284, 318, 733
септический, 186, 214
сердечная, 214, 252, 254, 256, 262, 264, 265, 630, 796
сердечной проводимости, 368
сердечный, 210, 213, 216, 297, 599, 619, 626, 686, 797
сердечных сокращений, 132, 238, 239, 256, 259, 261, 590, 761, 804
сердца, 130, 132, 139, 148, 214, 223, 233, 239, 253, 254, 262, 387, 388, 392, 393, 394, 395, 400, 401, 414, 614, 618, 619, 678, 685, 686, 716, 735, 783, 793, 809
сердцебиение, 185, 466, 475
сердцебиение плода, 466
сероконверсия, 709, 710
сжатие грудной клетки, 438
симпатэктомия, 162, 488
система, 24, 26, 86, 93, 94, 131, 163, 313, 509, 619, 656, 661, 689, 746, 750, 752, 753, 755, 756, 797, 806, 813
ситуация, 56, 67, 152, 364, 408, 409, 697
сифилис, 761, 767, 768, 769
скальпель, 116
скальпированные, 360
скелетный, 485
скоба, 308
скрининг, 724, 726, 769, 817
слабость, 625, 632, 641, 645
слезных канальцев, 353
слезотечение, 677
слепоты, 333, 676
служба, 25, 60, 409, 804, 808, 818
смертности, 23, 24, 36, 66, 136, 234, 239, 241, 248, 263, 264, 265, 278, 279, 288, 318, 327, 491, 492, 494, 534, 662, 668, 717, 734, 750, 753, 754, 758
смертность, 74, 120, 324, 425, 491, 566, 626, 653, 656, 659, 709, 778, 779, 780
смещение, 29, 375, 380, 384, 480, 483, 493
снаряд, 27, 40, 41, 43, 44
совместимость препаратов крови, 704
сознания, 131, 138, 140, 357, 360, 362, 365, 485, 614, 624, 625, 627, 632, 634, 675, 689, 730
солей, 622, 631, 798
солнцезащитные, 340, 701
сонливость, 625, 640, 645, 650, 689
сонной артерии, 143, 322, 323, 324, 358, 570, 571, 619
сонографический, 411, 412
сортировка, 62, 67, 77, 427, 661
состояние, 47, 48, 64, 66, 74, 88, 91, 93, 97, 100, 102, 125, 129, 132, 150, 162, 175, 178, 213, 222, 265, 268, 271, 286, 289, 293, 297, 300, 301, 305, 341, 342, 354, 373, 380, 383, 388, 393, 407, 419, 424, 440, 448, 481, 483, 492, 505, 518, 520, 523, 524, 541, 615, 623, 635, 636, 642, 649, 662, 687, 689, 696, 728, 729, 735, 736, 774
сосудистые, 169, 291, 293, 438, 441, 537, 545, 575, 576, 578
сосудистый, 101, 120, 129, 253, 501, 549, 673
сосудов, 99, 122, 123, 130, 172, 173, 174, 181, 193, 291, 292, 300, 304, 317, 320, 321, 322, 324, 327, 328, 358, 359, 365, 372, 392, 393, 395, 399, 400, 419, 428, 430, 439, 463, 471, 472, 497, 501, 503, 506, 518, 520, 530, 535, 541, 546, 548, 549, 553, 554, 564, 568, 570, 571, 573, 576, 577, 617, 643, 692, 738, 739
сосудов в подколенной ямке, 518
сосудосуживающие, 215
спазм, 173, 606, 636
спинальный, 3, 477
спинного мозга, 66, 130, 178, 196, 310, 476, 478, 484, 487, 488, 682
спирт, 626
спринцовка, 466, 474
срединная, 403
средства, 31, 73, 81, 90, 91, 94, 103, 107, 121, 126, 184, 215, 248, 249, 260, 266, 267, 269, 277, 281, 295, 340, 344, 349, 427, 464, 475, 486, 533, 546, 548, 579, 581, 593, 623, 651, 667, 701, 705, 706, 740, 772, 779, 808, 810
стабилизация, 64, 293, 476, 494, 495, 496, 538, 540
статус, 226, 477, 569, 647
стафилококки, 185, 186, 187, 209
стенки мочевого пузыря, 444, 448, 449
стеноз, 317, 325
стенок фаллопиевых труб, 458
стенокардия, 257, 258
стержнедержатель, 513
стернотомия, 146, 388, 403
стероиды, 284, 330, 332, 677
стетоскоп, 148, 474
стопа, 604, 605
стратегическая, 815
стресс, 68, 69, 73, 86, 91, 634, 636
стридор, 321, 582, 646
судороги, 361, 382, 620, 625, 627, 630, 650, 655, 675, 678
сукцинилхолин, 110, 155
сульфадиазин, 197
сульфата меди, 600
сухожилий, 506, 529, 539
сухожилия, 173, 346, 518, 539
сухость кожи, 679
сыпь, 633, 736
Т
тазобактам, 206, 251, 252, 271
тампонада, 214, 252, 254, 293, 294, 299, 309, 387, 425, 426, 427, 496
тампонирование, 292, 294, 304
тамсулозин, 276
тахикардия, 129, 130, 131, 185, 187, 255, 632, 689, 784
твердой оболочки, 330, 488
театр боевых действий, 60, 753
температура, 89, 290, 604, 608, 615, 618, 619, 625, 626, 632, 635, 716, 761
тенектеплаза, 255, 259, 267
тепловой удар, 620, 623, 625
тепловые, 620, 633
терапия, 81, 128, 134, 135, 160, 199, 210, 212, 234, 253, 258, 264, 266, 296, 301, 333, 369, 464, 489, 579, 599, 627, 668, 669, 670, 671, 676, 679, 735, 738, 787, 810
тест, 237, 238, 331, 338, 341, 342, 464, 698, 760, 761, 767, 784
тетания, 631, 635
тетракаин, 338
тетрациклин, 670
техника, 51, 144
тикарциллин, 595
тимолол, 344, 345
тинитус, 332
ткань, 28, 29, 146, 170, 171, 172, 183, 335, 353, 460, 526, 527, 531, 539, 578, 610
тонус матки, 474
торакостомия, 389
торакотомия, 206, 387, 388, 404, 405
тошнота, 632, 654
травмы, 31, 33, 34, 40, 42, 65, 157, 187, 193, 205, 230, 233, 242, 244, 249, 250, 252, 253, 254, 262, 266, 270, 274, 282, 302, 304, 305, 306, 310, 311, 314, 315, 317, 323, 327, 328, 330, 332, 333, 335, 337, 348, 358, 359, 360, 361, 365, 366, 369, 386, 408, 409, 435, 437, 448, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 463, 469, 477, 479, 491, 494, 496, 534, 540, 551, 589, 590, 593, 607, 645, 655, 656, 676, 682, 704, 740, 746, 777, 778, 779, 780, 802, 806
тракт, 34, 405, 489, 688, 742
тракция кожи, 531
транквилизаторы, 623
трансплантат, 315, 720, 747
транспортировка, 46, 98, 183, 276, 740
трансфузионная, 731
трансфузия, 129, 387, 493, 730, 770
трахеостомный, 238, 239
трахеотомия, 303
тревожность, 731
Тренделенбурга, 142, 367
тромбофлебит, 644
тромбоцитов, 72, 257, 258, 278, 279, 280, 624, 708, 710, 711, 712, 714, 717, 718, 719, 722, 731, 732, 733, 734
тромбоцитопения, 278, 279, 804
тромбоцитоферез, 794
тромбоциты, 133, 136, 137, 706, 707, 711, 714, 716, 720, 726, 728, 732, 772
трометамин, 716, 816
трубка, 90, 106, 107, 116, 295, 325, 371, 391, 428, 474, 810
туляремия, 669
У
угроза, 177, 288, 661, 703
удаление, 44, 171, 176, 189, 197, 198, 211, 241, 310, 379, 380, 399, 575, 599, 600, 680, 701
УЗИ, 72, 456, 466
ультразвуковое, 336, 388, 409, 416
уретеростомия, 442
уровень, 57, 71, 97, 180, 193, 200, 201, 210, 221, 222, 223, 226, 232, 265, 267, 281, 282, 283, 287, 362, 368, 373, 374, 386, 485, 494, 498, 525, 527, 528, 529, 532, 552, 587, 590, 618, 629, 657, 716, 749, 758
устройство, 27, 35, 36, 37, 76, 142, 147, 369, 380, 565, 654, 746, 805, 813
уход, 24, 47, 57, 58, 81, 264, 484, 486, 490, 522, 526, 592, 655, 656, 678, 801, 805, 806, 813
ушивание, 442, 747
Ф
факторов свертывания, 278, 624, 629, 714
фебрильная, 729
фенилэфрин, 489
феномен Рейно, 608, 610
фибрилляция, 224, 255, 784
фибринолиз, 140, 624
физиологический, 133, 174, 217, 230, 232, 275, 587
фиксатор, 545
фиксация, 191, 192, 293, 309, 503, 504, 508, 529, 546, 784, 790, 808
фильтр, 383
флюдрокортизон, 285
фосген, 796
функции печени, 624
фуросемид, 263, 731, 732
Х
Хекстенд, 133, 139
химиопрофилактика, 663
химические, 157, 338, 581, 680
хинуклидина бензилат, 679
хирург, 3, 25, 45, 53, 73, 79, 352, 354, 356, 379, 391, 482, 503, 508, 683, 802, 815
хирургическая обработка раны, 526, 599
хирургическое, 5, 48, 50, 51, 54, 56, 58, 80, 121, 162, 172, 188, 204, 293, 310, 311, 313, 323, 349, 363, 365, 366, 404, 406, 408, 410, 432, 434, 435, 436, 438, 450, 486, 487, 488, 497, 505, 507, 530, 535, 549, 550, 599, 613
хирургия, 2, 3, 14, 18, 20, 22, 25, 141
хлор, 677
хлоргексидина, 285, 593, 763
хлорирование питьевой воды, 664
хлорпикрин, 677, 812
хлорпромазин, 627
холедохоэнтеростомия, 429
холодом, 603
хрипы, 737, 783
хронический, 249, 281, 642
Ц
цвет кожи, 475, 604, 609
целлюлит, 186, 594
цефазолин, 192, 202, 505
цефалоспорины, 271
цефепим, 251, 252
цефотетан, 198, 205
цефтриаксон, 199, 206
цианид, 678, 679
цианоз, 44, 596, 650, 670
ципрофлоксацин, 196, 199, 205, 206, 211, 670
цирроз, 220
цитотек, 473
цитохромоксидаза, 678
цитрат, 717, 725, 728, 797
цитратная токсичность, 717
Ч
частота, 74, 220, 236, 237, 238, 239, 256, 259, 261, 466, 475, 476, 546, 547, 556, 590, 686, 722, 724, 762, 804, 814
чувствительности, 200, 541, 606, 609, 610, 628, 689, 715
чувствительность к холоду, 608, 613
чума, 92, 663, 665, 666, 669
Ш
шелк, 349, 352
шинирование, 191, 192
шов, 144, 400, 422, 428, 430, 472, 474
шок, 130, 131, 132, 134, 135, 139, 177, 213, 214, 249, 477, 488, 501, 673, 733
шприц, 118, 143, 326, 343, 466, 574
шум, 302
шунт, 168, 230, 232, 428, 549, 553, 554, 555, 556, 557, 559, 560, 566, 569, 570, 572, 575, 579, 619
шунтирование, 242, 292, 324, 562
Щ
щелочной, 270, 629
щипцы, 303, 483, 766
Э
эвакуации воздухом, 89, 92, 93, 94
эвакуация, 52, 85, 86, 93, 102, 354, 382, 383, 408, 523, 548, 549, 607, 644, 668, 782, 793, 794, 796, 808, 815, 822
эзофагограмма с водорастворимым контрастом, 327
эзофагография, 321
эзофагоскопия, 320, 328
экзотермическая, 30
электрокардиограмма, 801
электрокоагуляция, 463
электролитные, 180, 272, 361
электролиты, 656, 684
эмболизация, 496, 572
эмболия, 90, 214, 242, 244, 245, 246, 247, 644, 811
эмфизема, 230, 321, 327, 403
эндоваскулярные, 566
эндотелия, 606, 624
эндотрахеальная, 202, 325, 474
энтерококки, 185, 209, 210, 819
энцефалит, 187, 671, 818
эпидемиология, 662
эпидуральная, 162, 355, 375, 380
эпизиотомия, 467
эпиневрий, 315
эпинефрин, 248, 474, 475
эритромицин, 204, 338, 340
эритроцитарная, 136, 137, 812
этические конфликты, 702
этомидат, 110, 154, 155
эуволемия, 372
эффект, 44, 139, 157, 234, 298, 355, 464, 614, 628, 635, 641, 651, 676, 678, 679
Я
язва, 339, 341, 663, 669, 670, 696
яремной вены, 142, 144, 324, 367, 572
Комментарии 0
Оставить комментарий