"Очерки гнойной хирургии", Войно-Ясенецкий.

УДК 617-089

ББК 54.5

В65

Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука)

Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000 - 704 с, ил.

Пятое издание фундаментального труда В. Ф. Войно-Ясенецкого "Очерки гнойной хирур-гии", впервые увидевшего свет в 1934 г. и бывшего настольной книгой для многих поколений хирургов, и сегодня претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, источника идей и материала для дискуссий среди специалистов самого вы-сокого класса. Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не утра-тившая актуальности за 65 лет со дня опубликования. К монографии могут обращаться нейро-хирурги, офтальмологи, стоматологи, урологи и представители других специальностей как к энциклопедии хирургического лечения гнойных заболеваний практически всех локализаций. Академическая по содержанию и уникальная по форме изложения книга содержит ар-гументированные рассуждения, оригинальные решения и мудрые предостережения автора.

В    книге, кроме того, впервые публикуется эссе В. Ф. Войно-Ясенецкого "Наука и религия". Об удивительной судьбе выдающегося хирурга Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, архиепископа Луки, после смерти причисленного к лику местночтимых (в Крыму) Святых, рассказывает в своем послесловии академик В. А. Лисичкин, внук В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Книга выпущена совместно с издательством «AZ-PRESS» ЧА «A3» (Украина, Симферополь)

В оформлении обложки книги использован рисунок В. Ф. Войно-Ясенецкого


ISBN 5-7989-0179-3 (Издательство БИНОМ)



© ЗАО «Издательство БИНОМ», 2000 г.



ISBN ISBN


5-7940-0055-4 (Невский Диалект)

966-7565-09-2 (AZ-PRESS)


© «AZ-PRESS» ЧА «A3», 2000 г

Предыдущие издания 1995,1956,1946,1934



Научное издание

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий

(Архиепископ    Лука)

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Зав. редакцией к.б.н. Е. В. Мосткова

Редакторы дм.н. Н. Н. Волобуев, дм.н. С. А. Гешелин, В. В. Деньгин

Корректор Л. М. Белокопытова

Оформление обложки Т. М. Яковлевой

«Издательство БИНОМ».

103473, Москва, Краспопролетарская, 16.

Лицензия на издательскую деятельность ЛР №065249 от 26 июня 1997 г.

Подписано в печать 22.06.2000 г. Формат 70x100 '/i«.
Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 57,2.
Тираж 3000 экз. Заказ № 932.

Отпечатано с готовых диапозитивов

в    ордена Трудового Красного Знамени ГП «Техническая книга» Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 198005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., 29.

Содержание.

Глава 1. Инфицированные раны покровов черепа. Флегмоны. Остеомиелит костей черепа….9

Глава 2. Карбункулы и фурункулы……………………………………………………………….18
Глава 3. Гнойные заболевания глаза……………………………………………………………...33

Глава 4. Глубокие гнойные воспаления лица. Флегмона глазницы…………………………....41
Глава 5. Глубокие флегмоны лица………………………………………………………………..51
Глава 6. Паротит. Гнойные воспаления полости рта и глотки………………………………….85
Глава 7. Периоститы и остеомиелиты челюсти………………………………………………...104
Глава 8. Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения………………………………..110
Глава 9. Флегмоны шеи…………………………………………………………………………..135

Глава 10. Флегмоны подмышечной области…………………………………………………...160
Глава 11. Гнойные воспаления в области плечевого сустава…………………………………172
Глава 12. Флегмоны плеча и предплечья……………………………………………………….181
Глава 13. Гнойные воспаления локтевого сустава……………………………………………..186
Глава 14. Флегмоны пальцев, кисти и предплечья. Гнойное воспаление лучезапястного сустава…………………………………………………………………………………………….193

Глава 15. Флегмоны груди. Остеомиелиты лопатки и ключицы……………………………...231
Глава 16. Остеомиелит ребер. Кариозные процессы в реберных хрящах……………………237
Глава 17. Остеомиелит позвоночника…………………………………………………………..250
Глава 18. Мастит………………………………………………………………………………….260
Глава 19. Гнойный плеврит……………………………………………………………………...268
Глава 20. Абсцесс легкого……………………………………………………………………….299
Глава 21. Забрюшинные поясничные флегмоны……………………………………………….314
Глава 22. Аппендицит и перитонит……………………………………………………………..331
Глава 23. Абсцессы печени………………………………………………………………………371
Глава 24. Абсцесс селезенки…………………………………………………………………….386
Глава 25. Флегмоны брюшной стенки…………………………………………………………..392
Глава 26. Флегмоны подвздошной ямки. Псоит……………………………………………….409
Глава 27. Остеомиелит костей таза……………………………………………………………...426
Глава 28. Гнойное воспаление тазобедренного сустава……………………………………….453
Глава 29. Пролежни. Глубокая флегмона ягодичной области………………………………...473
Глава 30. Флегмона Fossa Ischiorectalis. Перианальные абсцессы……………………………480
Глава 31. Гнойные затеки при простатите и везикулите………………………………………491
Глава 32. Аденофлегмона паховой области…………………………………………………….494
Глава 33. Флегмоны бедра, подколенной ямки и голени. Гнойные затеки из коленного сустава…………………………………………………………………………………………….498

Глава 34. Гнойное воспаление коленного сустава……………………………………………..527
Глава 35. Остеомиелит…………………………………………………………………………...548
Глава 36. Флегмоны стопы………………………………………………………………………568
Глава 37. Гнойные воспаления в области голеностопного сустава…………………………...595
Глава 38. Лимфангиит……………………………………………………………………………601
Глава 39. Саркома или остеомиелит?...........................................................................................605

Приложение. Местная анестезия………………………………………………………………..610

Предметный указатель…………………………………………………………………………...637

Наука и религия…………………………………………………………………………………..642

Жизнь и творчество Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого……………………………673

Репродукции………………………………………………………………………………………705

"Чрезвычайно тяжелый путь сельского хирурга-самоучки, который мне пришлось пройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирурги-ческой деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их труд-ные задачи", — писал В. Ф. Войно-Ясенецкий в предисловии к первому изданию своей уникальной монографии, ставшей на долгие десятилетия настольной книгой всех врачей. Это действительно классический, фундаментальный труд, охватывающий практически все аспек-ты гнойной хирургии.

На протяжении всей истории медицины именно инфекция являлась одним из основных препятствий развития хирургии, расширения диапазона и возможностей хирургической помо-щи. Хирургическая инфекция, нередко сводя на нет усилия по проведению операции, стала основной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, превратилась в проблему не только клиническую, но и общебиологическую, одну из наиболее сложных и государственно значимых для современной медицины и здравоохранения.

"Очерки гнойной хирургии" написаны с большой любовью к страдающему человеку и к читателю. Есть в книге строки, подтверждающие, с каким трепетным, подлинно христианским вниманием относился Войно-Ясенецкий к больному: "Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется "случаем". Человек в смертельной тоске и страхе, серд-це у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфарой или дигаленом, но поза-ботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операцион-ного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых пер-чатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время опера-ции, ибо это чрезвычайно важно".

Валентин Феликсович учил своих помощников "человеческой хирургии": с каждым боль-ным и раненым он как бы вступал в личные отношения, помнил каждого в лицо, знал фамилию, держал в памяти все подробности операции и послеоперационного периода. "Тя-жело переживаю смерть больных после операции, — писал он сыну. — Было три смерти

в    операционной, и они меня положительно подкосили... Переношу их все тяжелее и тяжелее..." Ученица А. И. Беньяминович вспоминает: "Мы знали: каждая смерть, в кото-рой он считал себя повинным, доставляла ему глубокие страдания".

Широко известны слова Войно-Ясенецкого: "Для хирурга не должно быть "случая", а только живой страдающий человек"'. Проявления равнодушия к врачебному долгу возму-щали Валентина Феликсовича, бывали сопряжены с глубокими душевными страданиями. Бывшая медицинская сестра Ташкентской городской больницы М. Г. Нежанская говорила об этом: "В делах, требовавших нравственного решения, Валентин Феликсович вел себя так, будто вокруг никого не было. Он всегда стоял перед своей совестью один. И суд, которым он судил себя, был строже любого трибунала..."

Сегодня человек подчиняет себе природу, расщепляет атом, покоряет космос. Но тот же человек делает далеко не все, чтобы щадить других, чтобы прекрасные слова о должном в человеческих отношениях воплотить в жизнь, чтобы лучше понимать друг друга. Становятся синонимами утонченность и ханжество, рационализм и расчетливость, улыбчивость и жесто-кость. Расширяется трещина между технократизмом и душевностью, между разумом и сердцем. Вокруг накопилось очень много несправедливости, страха, ненависти, отчаяния и зла. Все это спо-собствует возникновению болезней и сокращает человеческую жизнь. Быть «адвокатами» чело-века — вот что завещает нам Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий, жизнь и подвиг которого несут свет мудрости, душевности и человеколюбия, доброты, милосердия, прощения и любви.

Впереди третье тысячелетие от Рождества Христова в мировой истории. Я свято верю, духовными и творческими ориентирами для всех нас должны быть гуманизм, самоотвержен-ность, интеллигентность, бескорыстие и высокий профессионализм! В 1925 году И. П. Пав-лов писал Войно-Ясенецкому в далекий Туруханск: "В тяжелое время, полное неотступ-ной скорби для думающих и чувствующих, чувствующих — по-человечески, остается одна жизненная опора — исполнение по мере сил принятого на себя долга".

Именно это должны мы помнить, вступая в третье столетие своей истории!

Именно к этому призывает всех нас сегодня великий святитель-хирург Валентин Фелик-сович Войно-Ясенецкий: "Всех вас, всех уверовавших в Него зовет Христос идти за Ним, взяв бремя Его, иго Его. Не бойтесь же, идите, идите смело. Не бойтесь тех страхов, которыми устрашает вас диавол, мешающий вам идти по этому пути..."


Профессор Ю. Л.  Шевченко















The page was lost

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ

Есть люди, ярко блиставшие при жизни, которые, уходя в небытие, можно сказать, уносят с собой результаты прижизненных деяний. Память о них быстро смывается волнами Леты. Значение и роль других людей в истории человечества начинает оцениваться лишь в перспективе времени. К таким относится Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий — доктор медицины и теологии, член Всемирного Совета Мира, профессор хирургии и первоклассный хирург, лауреат Сталинской премии I степени, архи-епископ Крымский Лука, в 1997 году причисленный Русской Православной Церковью к лику святых.

Главным трудом всей его жизни следует считать «Очерки гнойной хирургии», который остается настольной книгой хирургов уже более 60 лет.

Этот труд он задумал написать в первые годы своей работы в уездных больницах и собирал клинический материал более 20 ляет. В нем обобщен мировой и огромный личный опыт автора в диагностике и лечении гнойно-септических заболеваний. По своим научным, клиническим и литературным достоинствам книга В. Ф. Войно-Ясенецкого представляется уникальной, не имеющей аналогов в мировой медицинской литературе. Скромно названная автором «очерками», она справедливо может считаться «Энциклопедией гнойной хирургии» или «Энциклопедией пиологии», отрасли медицины, о создании ко-торой он мечтал. За книги «Очерки гнойной хирургии» и «Поздние резекции при инфицированных ранениях суставов» В. Ф. Войно-Ясенецкий удостоен Сталинской премии I степени. И это несмотря на «криминальное» прошлое автора!

В    мае 1946 г. В. Ф. Войно-Ясенецкий возвращается в Крым, на свою малую родину, и активно включается, уже в сане архиепископа, в многогранную деятельность по восстановлению церквей и приходов, консультирует больных, публикует новые работы по гнойной хирургии, участвует в заседани-ях научно-практического общества хирургов и Всемирного Совета Мира, предлагает себя в качестве лектора Крымскому медицинскому институту.

К нашему сожалению и позору, в этом ему было отказано, поскольку Валентин Феликсович отверг требование советско-партийных чиновников читать лекции только лишь в мирском одеянии.

Умер В. Ф. Войно-Ясенецкий 11 июня 1961 г. в возрасте 84 лет, отдав свой многогранный талант

и    силы служению людям. Выражением глубокого уважения к памяти целителя тела и души Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, сына земли Крымской, явилось причисление его к лику святых Право-славия, воздвижение памятника в столице республики и переиздание в пятый раз главного труда его врачебной деятельности — «Очерков гнойной хирургии».

За минувшее сорокалетие со времени последнего издания этой книги медицина обогатилась фунда-ментальными открытиями в области патофизиологии воспалительного процесса, бактериологии, имму-нологии, трансфузиологии; внедрены новые методы диагностики (УЗИ, КТ, ангиография, радиоизотоп-ное сканирование и т. д.), разработаны способы интра- и экстракорпоральной детоксикации, фотомоди-фикации крови; синтезированы активные средства антибактериальной терапии. На возможности приме-нения этих достижений в решении некоторых частных вопросов пиологии мы указываем в редакцион-ных примечаниях (ред. Н. В.) к отдельным главам данного издания.

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 с курсом нейрохирургии
Крымского медицинского университета им. С. И. Георгиевского
доктор мед. наук,

профессор Н. Н. Волобуев

К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ

«Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого стали раритетом. В книжных магазинах книги давно нет. Зачитанные, почетно ветхие библиотечные экземпляры всегда «на руках у читателя». Три издания «Очерков» хранятся в личных библиотеках старшего поколения хирургов, которые сверяют свои подходы с рассуждениями и рекомендациями ушедшего из жизни Мастера. Книга обобщает опыт работы хирурга в первые десятилетия XX века. Ее последнее издание вышло в свет в 1956 г. В чем секрет неувядающей актуальности труда В. Ф. Войно-Ясенецкого?

В    период активной хирургической работы автора «Очерков» не было эффективных антибактериаль-ных, противовоспалительных и некролитических средств, стимуляторов регенерации, иммуномодулято-ров и антиоксидантов. Аппараты лазерного и ультразвукового излучения, вакуумной обработки, крио-хирургическая техника и гнотобиологические изоляторы появились значительно позже. Успех лечения гнойных процессов и исход болезни определялись эффективностью хирургической операции. В. Ф. Вой-но-Ясенецкий разработал научную топографо-анатомическую концепцию хирургического метода лече-ния. Хирургические аспекты проблемы представлены в «Очерках» с исчерпывающей полнотой. Объек-тивный, иногда безжалостно самокритичный анализ клинических наблюдений убеждает в строгой обосно-ванности позиции автора.

Хотя современный хирург обеспечен химическими, биологическими, физическими методами лечения гнойных заболеваний, решающим лечебным Воздействием остается хирургическая операция. Гиппократов принцип рационального вскрытия гнойного очага и обеспечения оптимального оттока гноя сохраняет свое

ПРЕДИСЛОВИЕ

основополагающее значение. Поэтому и сейчас «Очерки» могут служить учебником для начинающих хирургов, справочным пособием для опытных профессионалов, источником идей и материалом для дискус-сий в среде специалистов самого высокого класса.

Земский врач В. Ф. Войно-Ясенецкий оперировал больных, которые теперь относятся к компетенции различных отпочковавшихся от обшей хирургии профессий: остеомиелит черепа и позвонков (нейрохи-рургия), гнойные заболевания глаза и глазницы (офтальмология), одонтогенные флегмоны и остеомиелит челюсти (стоматология), паратонзиллиты, гнойные отиты (ЛОР), остеомиелит ребер, гнойный плеврит, абсцесс легкого (грудная хирургия), гнойный простатит (урология), флегмоны крупных суставов (орто-педия), перитонит, забрюшинная флегмона (абдоминальная хирургия). Представители всех перечисленных специальностей могут обращаться к «Очеркам» как к энциклопедии хирургического лечения гнойных заболеваний почти всех локализаций. В этой академической по содержанию и уникальной по форме изложения книге они найдут аргументированные рассуждения, оригинальные решения, мудрые предосте-режения.

Редкий сплав профессионализма с талантом литератора позволили автору создать произведение, зани-мающее достойное место в сокровищнице медицинской литературы. Изложение материала в форме бесе-ды с читателем, яркий, образный язык создают эффект присутствия и участия читателя в размышлениях и сомнениях автора, эффект кажущегося совместного решения диагностических и тактических задач.

Впервые я читал «Очерки» много лет назад. Читал взахлеб, с увлечением, которое подпитывалось не только интересом к профессиональной информации. Мастерски написанные клинические иллюстрации читаются как новеллы с драматическими коллизиями, которые разыгрываются между врачом и больным. Исключительно ярко описаны операции по поводу глубоких флегмон шеи. Оригинальная форма и художе-ственные достоинства ставят шедевр В. Ф. Войно-Ясенецкого в один ряд с такими классическими образца-ми как «Неотложная диагностика» Г. Мондора и «Этюды желудочной хирургии» С. С. Юдина.

В    книге обсуждаются не все методические аспекты гнойной хирургии. С современных позиций ее содержанию соответствовало бы иное название, например — «Очерки оперативной хирургии и приклад-ной топографической анатомии гнойных заболеваний». Однако это замечание не вправе выйти за рамки предисловия. «Очерки гнойной хирургии» В. Ф. Войно-Ясенецкого — классика. А классика неприкосно-венна, ее нельзя корректировать и осовременивать. Максимум допустимого — комментарии, Образцом бережного, уважительного отношения к авторскому тексту могут служить примечания и дополнения редактора третьего издания В. И. Колосова.

За 40 лет, прошедшие со времени выхода третьего издания, многое изменилось. Стал иным бактери-альный пейзаж гнойной раны, широко распространились штаммы бактерий, устойчивые к старым анти-бактериальным препаратам, появились новые бактериостатические и бактерицидные средства, были раз-работаны новые технические приемы хирургической обработки гнойной раны, новые подходы к лече-нию перитонита. Поэтому некоторые комментарии и дополнения к третьему изданию в настоящее время звучат анахронизмом. Это относится, в частности, к рекомендациям по применению пенициллина, который в пятидесятые годы был одним из самых мощных антибактериальных препаратов.

Комментарии и уточнения внесены нами в некоторые примечания и дополнения редактора третьего издания. Оставленные без изменений примечания и дополнения редактора третьего издания обозначены (ред.). Наши коррективы к комментариям и дополнениям третьего издания обозначены (ред. IV). Они ориентируют читателя на современные установки.

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины С. А. Гешелин

ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Автор настоящей книги проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий известен как крупный специалист по гнойной хирургии. Его «Очерки гнойной хирургии» привлекли к себе общее внимание широтой охвата предмета

и    глубоким клиническим анализом заболеваний. К изучению клиники нагноительных процессов профес-сор В. Ф. Войно-Ясенецкий подходит с анатомо-физиологических позиций. С большой убедительностью он показывает необходимость знания топографической анатомии при решении вопросов топической диагностики и рационального оперативного лечения нагноений. До выхода в свет труда В. Ф. Войно-Ясенецкого, пожалуй, никому не удалось провести с такой последовательностью анатомо-топографичес-кий принцип в изучении нагноительных процессов, т. е. тот принцип, который был впервые выдвинут великим Н. И. Пироговым.

«Очерки гнойной хирургии» — капитальный и оригинальный труд, а автор его по праву был удосто-ен Сталинской премии. Уже много лет сочинение В. Ф. Войно-Ясенецкого является настольной книгой врачей. Тысячи хирургов прибегали к ней в минуты сомнений и раздумий в хирургической клинике.

Всякий наблюдательный врач знает, что в последнее время под влиянием антибиотиков измени-лось течение гнойных заболеваний. Некоторые из этих заболеваний теперь встречаются реже, чем преж-де, а результаты лечения их резко улучшились. Тем не менее, при неуспехе антибактериальной терапии

и    необходимости оперативного лечения тяжелобольных, вероятно, многие врачи и теперь охотно обра-тятся к книге проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. в основу которой положен богатейший личный клиничес-кий опыт автора.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Утрата зрения лишила автора возможности пополнить свой труд, поэтому третье издание книги выходит лишь с незначительными изменениями. Однако за 10 лет, истекших с момента выхода в свет второго издания, в области лечения гнойных заболеваний сделаны огромные успехи, вызванные, глав-ным образом, применением антибиотиков. Учитывая это обстоятельство, проф. В. И. Колосов, редактиро-вавший книгу, написал примечания и дополнения, кратко излагающие современное состояние вопроса о лечении отдельных гнойных заболеваний. Надеемся, что такие дополнения принесут пользу читателям.

Полагаем, что появление третьего издания «Очерков гнойной хирургии», давно заслуживших при-знание практических хирургов, будет оценено как положительное явление в советской хирургической литературе.

Проф.А.Н.Бакулев,
проф.П.А.Куприянов.

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Большое удовлетворение доставили мне живой интерес и всеобщее одобрение, с какими было встре-чено первое издание этой книги. Достигнута главная моя цель — привлечь внимание врачей к гнойной хирургии, показать, что она — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень не легкий в отношении диагностики и оперативного лече-ния. Со времени первого издания я имел возможность около трех лет проработать в специальном гной-ном отделении и за это время собрал много ценных наблюдений, которые составили достаточный матери-ал для ряда новых глав и больших дополнений ко многим главам первого издания. Благодаря этому во втором издании моя книга будет почти полным курсом гнойной хирургии, и я надеюсь, что в этом виде она еще больше углубит интерес к гнойной хирургии, покажет, как много имеется еще не разрешенных задач и вопросов в этом важном отделе хирургии. Некоторые рецензенты первого издания вполне правильно указывали на одностороннее анатомическое направление книги, но я умышленно придал ей такой характер, потому что изучение путей распространения гноя я считаю основной, важнейшей зада-чей научного исследования гнойных заболеваний, а знание их — наиболее необходимым для занимаю-щихся гнойной хирургией врачей. Если оживится интерес хирургов к гнойной инфекции, если возник-нут крайне необходимые научно-исследовательские институты и специальные гнойно-хирургические кли-ники, то, конечно, в СССР найдется немало талантливых исследователей, которые займутся изучением и всех других важных сторон гнойной инфекции. Они изучат морфологию, биологические и физико-хими-ческие свойства гноя, создадут новую науку — пиологию, подобную гематологии, исследуют биохими-ческие и физические процессы, происходящие в гнойном очаге и во всем организме больного, займутся, подобно проф. С. М. Дерижанову, глубоким изучением патологической анатомии гнойных заболеваний, которыми до сих пор мало интересовались патологоанатомы, а также наблюдениями над химиотерапев-тическими и биологическими способами лечения.


1946 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Чрезвычайно тяжелый путь земского хирурга-самоучки, который мне пришлось пройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирургической деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их трудные задачи. Первое, что я болезненно почувствовал, начав работу на селе, — это крайняя недостаточность полученной мной в университете подготовки по диагностике и терапии гнойных заболеваний, которые, однако, оказались самой важной, самой повсе-дневной частью хирургии для врача, работающего среди крестьян и рабочих. Надо было собственными силами пополнять этот тяжелый пробел, и я всю жизнь усердно занимался этим делом.

Книга, которую я написал, подводит итог моим многолетним наблюдениям в области гнойной хирур-гии, которые я собирал с особенной любовью. Я поставил себе целью прежде всего показать молодым врачам, что топографическая анатомия является важнейшей основой для диагностики гнойных заболева-ний и выработки плана оперативного лечения, которое в большинстве случаев бывает атипическим. Необычная форма книги, испещренной множеством историй болезней, местами приближается к клиничес-ким лекциям, однако я полагаю, что изложение при помощи живых примеров всего лучше достигает цели.

Приложение, в котором описываются способы анестезии, может показаться излишним и не имею-щим отношения к содержанию книги, но я счел его уместным и полезным для начинающих врачей, которых очень затрудняют задачи обезболивания. Вероятно, многим читателям бросится в глаза как недочет моей книги отсутствие указаний на исследования крови, так как картина последней играет теперь немалую роль в диагностике гнойных заболеваний, а изменения ее в течение болезни дают важную опору для прогноза. Этот пробел объясняется тем, что моя работа, на которой основана эта книга, протекала отчасти в те довольно давние годы, когда гематологические исследования еще не вошли в обиход хирургов, отчасти же в первом периоде революции, когда лабораторные исследования были затруднены, поэтому я не имею собственного гематологического опыта, а писать с чужих слов я не хотел.


1934 г.

ГЛАВА I

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА


Мальчик, 7 лет, Жора Я., получил 29/Х 1935 г. ранение головы стеклом, и на следую-щий день было начато лечение в поликлинике. С 2/XI появилась лихорадка. Температура колебалась в пределах 38-39° и через 3 дня достигла 40°. В ночь на 7/Х1 мальчика доставили

в    гнойное хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии, с затемненным сознанием и частым пульсом (120 в 1 минуту). Дома несколько раз была рвота. В затылочной области головы небольшая крестообразная гноящаяся ранка и далеко вокруг нее тестоватыи болезнен-ный отек кожи. Распознана тяжелая флегмона покровов черепа, вероятно, уже осложнивша-яся гнойным менингитом. 7/XI произведена операция под эфирным наркозом. Вся затылочная область головы отграничена круговой подкожной инъекцией физиологического раствора с ад-реналином1. Рана была расширена большим разрезом, и под galea aponeurotica найдена обшир-ная флегмона, занимавшая почти всю заднюю половину головы. Сделано еще три больших разреза и через них под galea aponeurotica введены марлевые выпускники. До вечера больной оставался в прежнем состоянии; ночью температура 40°, бред. Утром 8/XI мальчик умер в бессознательном состоянии.

На вскрытии: затылочная кость с наружной поверхности изъедена; sinus transversus и sinus longitudinalis тромбированы. На твердой мозговой оболочке фибринозно-гнойный налет. Ограниченный гнойный менингит над полушариями мозжечка. Бронхопневмония2.

В    этом трагическом случае ярко выражены все опасности инфицирован-ных ран покровов черепа. Флегмона, развивающаяся после ранения, быстро распространяется под кожей или под galea aponeurotica, которые иногда омертвевают, что очень затягивает лечение, даже если не бывает других, более грозных осложнений. А такие осложнения нередки. Многочисленные

и    широкие вены diploe сообщаются с венами покровов черепа через emis-saria venosa, поэтому при наличии гнойного процесса в мягких тканях легко может начаться тромбоз вен diploe и, следовательно, инфекция проникает в губчатое вещество кости. Таково же происхождение и тромбофлебита сину-сов твердой мозговой оболочки (вены diploe сообщаются с синусами твер-дой оболочки), который, конечно, служил источником смертельной пиемии. При вторичном остеомиелите черепа, какой был у Жоры, легко возникают эпидуральные абсцессы, лептоменингит, а иногда и интрадуральные абсцес-сы и абсцессы мозга. Очень часто ранения покровов черепа осложняются рожей.

Если ранение головы сопровождается переломами костей черепа, осо-бенно оскольчатыми, то инфекция раны осложняется некрозом отломков и вторичным остеомиелитом, а при повреждении твердой мозговой оболочки почти неизбежны внутричерепные осложнения3.

Лечение ран покровов черепа всегда должно быть активным и неотлож-ным. Свежие раны, не имеющие видимых признаков инфекции, следует вырезывать и зашивать. Но зашивание ран с ушибленными краями, ран за-грязненных, часто практикуемое амбулаторными врачами, совершенно недо-

' Инъекции физиологического раствора с адреналином не обязательны {Ред.).

2    Как справедливо подчеркивает проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий, основная ошибка здесь состояла в том, что в поликлинике, кула больной обратился на второй день после повреждения, не было сделано первичной хирургической обработки раны. т. е. не было принято мер предупреждения раневых осложне-ний (Ред.).

3    В настоящее время профилактические мероприятия против раневой инфекции (тщательная пер-вичная хирургическая обработка ран, а также местное и общее применение антибиотиков) привели к значительному снижению процента внутричерепных осложнений (Ред.).

10    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пустимо и может привести к тяжелым последствиям. По своему опыту я знаю, как трудно отучить даже собственных помощников от этой вредной привычки.


Случай 1. Хальмат Б., 36 лет, рабочий. В день поступления в Институт неотложной помощи попал под автомобиль и получил большую рваную рану покровов черепа. В прием-ном покое очень загрязненная уличным сором рана была плохо очищена, а затем было наложе-но два шва1. В гнойное отделение больной был переведен через 2 дня. У больного в верхней части лба и в левой височной области найден разрыв кожи, galeae aponeuroticae и надкост-ницы. Рана очень загрязнена. Температура 39°. Сняты швы, которые были наложены только

в    левой височной области: под ними найден гнойный затек. После тщательной очистки рана присыпана йодоформом2 и рыхло выполнена марлей. Уже на следующий день вид раны резко улучшился, грануляции в значительной мере очистились. Однако в течение еще нескольких дней в ране находили отдельные соринки. Температура была субфебрильная. 21/XI замечена отслойка кожи в теменной области. Под местной анестезией сделан разрез на всем ее протя-жении. Вскоре после этого грануляции во всей ране, прежде вялые, стали розовыми и пыш-ными. В лобной области остался дефект мягких тканей размером 4 х 5 см, в пределах которо-го кость была обнажена. Инфекция раны была ликвидирована. Лоскуты кожи, образовавшие-ся после разрезов, сократились, образовались складки, расправить которые швами не удалось. Подрезать спайки для освобождения лоскута было опасно, так как это могло бы вызвать внезапную вспышку рожи. В декабре больной выписан для амбулаторного лечения. Осмотрен 5/И. На месте обнаженной кости небольшая гранулирующая поверхность. Кожные лоскуты приросли, образовав волнистые изгибы. Левая бровь сильно оттянута вверх. Необходима пла-стическая операция.

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно была доставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головы была сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от меди-ального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galea aponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильно загрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровоте-чение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бес-сознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, ото-рванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчат-ки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тща-тельной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнажен-ную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокис-лого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла в сознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной: появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было. Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхность черепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальп пришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалось много гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но рана разошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовался довольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В даль-нейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.



Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо опериро-вать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один не-большой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как

'    Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургической обработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязне-ний. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение (Ред.).

2    В настоящее время йодоформ почти не употребляется, так как имеются лучшие лечебные сред-ства (антибиотики, сульфамидные препараты и др.). Проф. В. Ф. Войно-Ясеиецкий предлагает и теперь не забывать о йодоформе, так как наблюдал, как он пишет, могущественное действие этого препарата (Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА    11

большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты, так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствитель-ные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotempo-ralis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Под-кожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно пре-рвать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Час-то достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязатель-но за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептичес-ких краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечув-ствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омерт-вевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать паль-цем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические ча-сти удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сде-лать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессиро-вание флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость дол-жна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и больной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой, ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете огра-ниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию. Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомие-литу черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной об-ласти. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя. Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состо-янии, причем рана почти зажила.


Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю, остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г. Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематоген-ными.

12    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В    большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторич-но путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно при-даточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойное воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом после ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов кос-тей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного поражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружной пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался неболь-шой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий свищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой са-гиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена

и    отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обна-женная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости. Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, най-ден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5 x 8 мм; он помещался в ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло без всяких осложнений.


Иногда процесс распространяется на больший участок наружной плас-тинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с глубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В    большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепны-ми осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тром-бированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки, инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в дру-гие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания чере-па). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз попе-речного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентера-цию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости меж-

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА    13

ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый выпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное про-странство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распростра-ниться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались как осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при яв-лениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если пора-жена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукива-ние по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляет-ся отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом: истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и зажав нос.


Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние боль-ного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе ка-вернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клет-чатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек и цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозго-вой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточно-го состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологи-ческое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах, иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозго-вого абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли, замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа, ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной ин-фекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множе-ственного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

14    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и начались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочной части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горя-чая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии, очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнару-жена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхле-на, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс, содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.


Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает, что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно де-лать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку. Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследова-ния, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся

к    гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непо-средственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полос-тей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости, лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с sinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки мо-жет перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный про-цесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, грани-чащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Кост-ная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомие-лит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анасто-мозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диф-фузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или ос-нования черепа.

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА    15

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с после-дующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомие-лита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозго-вой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45 остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей свода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основа-ния черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфора-ция вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Про-цесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменин-гитом и гнойным размягчением мозга.

В    главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнило-стного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.

Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа, но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распрост-раниться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в ос-новании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда рас-пространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть вовлечен в гнойный процесс.

Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит чере-па, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже — из челю-стной, решетчатой и основной и исключительно редко — из уха. Начало его такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажу-щееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр. Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по ве-нам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие про-межутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут оста-новить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится по меньшей

16    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мере несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую обо-лочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания. На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.

Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса. На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.

Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточ-ных полостей носа и височной кости — все-таки очень редкое заболевание, если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г. Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только 55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Вилен-ский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблю-дал 12 таких случаев.

Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами, общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдает-ся рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.

Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты. Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть про-изведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмеша-тельство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприят-ные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирую-щих формах, но почти без надежды на успех1.

Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа опера-тивному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после си-нуситов было 36 смертей, по Булсону — на 55 случаев 32 смерти и по Герберу (Herber) — на 29 случаев 20 смертей.


От редактора 3-го изд. В первой главе книги проф. В. Ф. Войно-Ясенец-кого приведены поучительные примеры грубых врачебных ошибок, допущен-ных амбулаторными врачами. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо протестует про-тив зашивания ушибленных ран. Однако в книге почти ничего не сказано о

1    В настоящее время при остеомиелите черепа проводят комплексное лечение, состоящее из опе-ративного лечения и применения антибиотиков.

Важное значение имеет раскрытие первичного гнойного очага, послужившего исходным пунктом гнойного воспаления костей черепа. Заканчивают вмешательство введением антибиотиков в края раны мягких тканей. Последующее внутримышечное введение антибиотиков также обязательно в целях пре-дупреждения сепсиса и рецидива заболевания (Ред.).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА    17

способах профилактики раневой инфекции, а также о показаниях и противо-показаниях к первичному шву при ранениях мягких тканей волосистой час-ти головы.
В настоящее время поступают следующим образом.

После бритья головы следует очистить рану от видимой грязи (кусоч-ков земли, мусора и пр.). Кожа раневых краев обтирается спиртом и смазы-вается йодной настойкой. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Края раны разводят острыми крючками и, если будут обнаружены следы уличной грязи или обрывки волос, рану обтирают влажными шариками, что-бы очистить ее от грубых загрязнений. После этого приступают к хирурги-ческой обработке раны. С этой целью рассекают отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось никаких карманов и отслоек. Размноженные и не-жизнеспособные ткани иссекают, так как они обречены на отторжение и являются благоприятной почвой для развития инфекции. Жизнеспособные раневые края освежают, не производя обширных иссечений, чтобы не созда-вать без надобности больших тканевых дефектов. При нарушении целости кости удаляют отломки, утратившие связь с мягкими тканями и лишенные питания. Вдавленные костные осколки приподнимают. Обязателен тщатель-ный гемостаз. В края раны полезно ввести пенициллин.

При хорошей хирургической обработке свежих ран допустимо наложе-ние первичного шва, особенно это применимо именно к ранам головы, где имеется отличное кровоснабжение.

Первичные  швы  могут    быть  наложены    при  следующих  условиях:

1.    При сравнительно небольшом сроке после ранения, когда в окружаю-щих мягких тканях нет клинических признаков воспаления.

2.    При полноценной хирургической обработке раны, если есть уверен-ность, что края раны жизнеспособны, а основная масса пострадавших и об-реченных на гибель тканей удалена.

3.    При отсутствии в ране инородных тел.

4.    При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеопераци-онное течение.

Противопоказания    к    наложению    первичных    швов:
1.    Поздние сроки первичной хирургической обработки.
2.    Невозможность иссечь ушибленные и маложизнеспособные ткани.
3.    Невозможность освежить раневые края или устранить раневые кар-
маны.
4.    Заведомое присутствие в ране инородных тел и грубых загрязнений.
5.    Начавшееся нагноение раны.

За больным с зашитой наглухо раной следует установить строгое наблю-дение. При появлении первых признаков инфекции требуется немедленно швы снять и обеспечить применение антибиотиков.

Если после первичной хирургической обработки раны не осталось уве-ренности в'жизнеспособности краев раны, то лучше рану оставить откры-той. При гладком последующем течении и отсутствии клинических призна-ков инфекции можно с успехом наложить первично отсроченные или вто-ричные швы, сократив этим сроки лечения больного.


1 В антибактериальной терапии больных с остеомиелитом костей черепа необходимо использова-ние антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропизмом и способностью преодоле-
ния гепато-энцефалического барьера (Ред. Н. В.).    ^»~™^

ГЛАВА II

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ



У    Феклы А., 60 лет, пришедшей за 3 км в земскую амбулаторию, болит шея, и «вся нездорова». Под слипшимися от гноя волосами и листом подорожника на затылке видна часть большого карбункула. Температура 39°, пульс 98, с перебоями, тоны сердца глухи; легкие здоровы; в моче немного белка. У больной острижены волосы, выбрит и вымыт затылок, больная вымыта в особой ванне для гнойных больных. Карбункул величиной почти с ладонь занимает большую часть затылка, главным образом, левую его часть, где доходит почти до заднего края сосцевидного отростка. Это очень толстый, болезненный инфильтрат толщиной более чем в два пальца, изрытый в центральной части множеством гнойных ходов, из которых выступают клочки омертвевшей клетчатки и гнойные пробки. Болезнь началась 10 дней на-зад.

На следующий день произведена операция под бромэтиловым наркозом. Сделан очень большой крестообразный разрез через весь карбункул, разрез начинался и оканчивался в пределах здоровой кожи, на 1-2 см отступя от края воспалительного инфильтрата; в глубину проникал до надкостницы затылочной кости. Каждый из получившихся четырех треугольных лоскутов поочередно захватывали острым крючком и, постоянно оттягивая их, отрезали в глубине от подлежавших здоровых тканей; толстые слои пропитанной гноем и уже сильно омертвевшей клетчатки вырезаны изо всех лоскутов ножом и ножницами, гнилые концы лоскутов отрезаны.

Перевязаны две кровоточившие артерии (ветви a. occipitalis), и вся большая рана вы-полнена марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода; над ними уложены кож-ные лоскуты и наложена повязка с толстыми слоями марли и лигнина.

Уже через день температура у больной понизилась до нормы. Больная чувствовала ог-ромное облегчение и быстро поправилась. Рана вскоре очистилась и выполнилась здоровыми грануляциями. При перевязках в первое время вводили под лоскуты марлю, но когда все остатки омертвевшей клетчатки отделились и всюду появились ярко-красные грануляции, надо было позаботиться о том, чтобы лоскуты правильно прилегли и срослись с дном раны. С этих пор применяли повязки с борным вазелином, а грануляции в центре раны прижигали ляпи-сом.


Так и только так следует лечить карбункулы, ни в коем случае нельзя ограничиваться припарками или простыми разрезами, которые всегда бы-вают поверхностными и совершенно бесполезными. Такие разрезы не толь-ко бесполезны, они могут вызвать быстрое распространение стафилококков

в    окружающие здоровые ткани, как это бывает при выдавливании, расцара-пывании и ковырянии фурункулов иглой.

Самым радикальным способом лечения карбункулов считается круговое вырезание их в пределах здоровых тканей. Способ этот следует применять при всех, особенно злокачественно протекающих фурункулах и карбункулах, главным образом, при сибирской язве, при которой он незаменим1. Однако описанный выше способ операции почти не уступает в радикальности круго-вому вырезанию, так как при нем также целиком вырезается вся воспаленная и пропитанная гноем клетчатка и удаляются все измененные части кожи. При больших карбункулах способ этот имеет то преимущество перед круговым

вырезанием,  что  не  оставляет  большого  дефекта  и    проще  выполним.


1 Вот один пример из довольно большого числа моих наблюдений. Д. Н., 39 лет, обратился в больницу 4/V 1909 г. На лбу, над латеральным концом правой брови, типичная сибиреязвенная пустула величиной в 2 см, значительный отек век и ближайших частей лба и виска. 1/V вечером сдирал шкуру
с    павшей от сибирской язвы лошади, причем кровь лошади брызнула и попала на лоб над бровью. В ту же ночь образовалась pustula maligna, которая на следующий день была поверхностно прижжена термо-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    19

В    техническом отношении операция не представляет особенных трудно-стей. Начинающему труднее всего будет определить должную глубину раз-резов и найти тот слой, в котором должны быть отпрепарованы лоскуты; дело значительно облегчается, если разрезы начаты довольно далеко в здо-ровых частях, так как тогда ясно видны границы инфильтрата в его перифе-рических частях и сразу становится заметной разница в ощущении при раз-резании нормальных тканей и хрустящего под ножом инфильтрата; слой по-следнего в большинстве случаев имеет толщину в VA-2 пальца и оканчива-ется обыкновенно у фасции (затылка, спины); однако нередко карбункул распространяется и в толщу мышц спины, и тогда лоскуты приходится от-препаровывать более или менее глубоко в мышечных слоях. Кровотече-ние при операции в последнем случае бывает довольно сильным, и на многие мышечные артерии приходится накладывать кровоостанавливаю-щие пинцеты.

В    одном нашем очень тяжелом случае, когда большой и глубокий карбун-кул между лопатками привел к септическому состоянию, операция сопро-вождалась настолько сильным кровотечением из мышечных артерий, что после нее наступил коллапс и пришлось спешно произвести переливание крови.

При обычных карбункулах, не проросших фасцию, надо быстро опери-ровать, не обращая внимания на порядочное кровотечение из мелких сосу-дов, так как его легко остановить большими марлевыми тампонами, смочен-ными перекисью водорода и туго прижатыми к ране после быстрой отпрепа-ровки лоскутов и удаления из их толщи всего омертвевшего. Приподняв через 1-2 минуты края тампоьа, вы нередко увидите 2-3 брызжущие арте-рии и, перевязав их, покончите с кровотечением. Было бы большой ошиб-кой тратить время на захватывание сосудов до отпрепаровки лоскутов, так как в гнилой ткани все равно ничего не захватить, а больной потеряет вдвое больше крови вследствие замедления операции.

Больная Ф. при операции была усыплена на короткое время бромэтилом,

и    этого было вполне достаточно, так как операция длилась всего 3-4 ми-нуты. Так же хорошо можно было бы произвести операцию и под эфирным опьянением или хлорэтиловым оглушением. Такое оглушение на несколько минут безвредно даже для старческого и отравленного токсином сердца, но его достаточно лишь для опытного, быстро оперирующего хирурга; начи-нающий должен оперировать под полным наркозом (лучше эфирным) или под инфильтрационно-областной анестезией: последняя при карбункулах


каутером в другой больнице. Прижигание вызвало значительное ухудшение; больной не спал всю ночь, отек принял значительно большие размеры, вокруг струпа от прижигания образовались новые пузырьки. 4/V под регионарной анестезией (впрыскивание 1% новокаина с адреналином над бровью) без боли вырезана вся пустула до надкостницы, отступя на 1 см от краев. 5/V отек лица исчез, самочувствие отличное. Дефект в короткое время зажил рубцеванием. В мазках сока из пустулы найдено множество сибиреязвенных палочек.

Я    должен оговориться, что в настоящее время большинство хирургов предпочитает консерватив-ное лечение сибирской язвы. При энергичном применении противосибиреязвенной сыворотки действи-тельно получаются хорошие результаты и без операции, однако при отсутствии сыворотки я советую применять радикальную терапию.

20    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

малой и средней величины (3-7 см в диаметре) производится весьма про-сто, путем образования отгораживающего вала из анестезирующего раствора (0,5% новокаина с адреналином) вокруг карбункула в здоровых частях. Инъецировать под основание карбункула нет надобности, так как небольшие карбункулы ограничиваются лишь подкожной клетчаткой и чувствитель-ность их зависит только от кожных нервов. При фурункулах и небольших карбункулах я многократно достигал полной безболезненности еще проще, впрыскивая по 1 мл 0,25% новокаина с адреналином в четырех противоле-жащих точках вблизи края инфильтрата (конечно, в здоровых тканях). Опе-рация под инфильтрационно-областной анестезией производится совершенно безболезненно и почти бескровно; при этих условиях она имеет настолько мирный характер, что самый неопытный и боязливый врач сделает ее совер-шенно спокойно. Под такой анестезией можно оперировать и очень большие карбункулы, но техника обезболивания в таких случаях кропотлива и до-вольно трудна, она занимает несравненно больше времени, чем сама опера-ция, поэтому ее следует применять лишь в случае очень плохого общего состояния больного, когда и кратковременный наркоз не вполне безопасен.


Не оперировать карбункул можно лишь в том случае, когда больной является к врачу уже в периоде ликвидации болезни: вся центральная часть карбункула уже омертвела и при обильном нагноении выделяются клочья клетчатки, кожа разрушена на большом протяжении, воспалительный ин-фильтрат в окружности почти исчез и весь карбункул в сущности превра-тился в большую язву с подрытыми краями, которая должна только очис-титься от омертвевших частей. Температура при этом обыкновенно бывает уже нормальной, а общее состояние больного не внушает опасений. В таких случаях следует осторожно отрезать ножницами все клочья омертвевшей клетчатки, не повреждая при этом грануляций и жизнеспособных тканей, и ежедневно перевязывать карбункул, вкладывая первое время йодоформную марлю во все закоулки язвы, под нависшие края кожи, а позже применять повязки с борным вазелином или мазью Микулича (Argenti nitrici 0,6, Balsami peruviani 2,0, Vaselini 30,0), которая очень способствует очищению и ожив-лению грануляций.



Необходимо, однако, во всех случаях такого рода зорко следить за хо-дом самоизлечения карбункула и прежде всего определять, нет ли гнойных затеков и задержки гноя. Нередко кожа над карбункулом омертвевает на большом протяжении, но долго не отделяется и служит покрышкой, под ко-торой образуются огромные скопления гноя, дающего в окружности боль-шие затеки. Вот пример.


Терентий Г., 56 лет, поступил в больницу 5/VI 1911 г. Огромный карбункул в левой поясничной области, начавшийся 2 недели назад в виде чирья, а теперь представляющий черную гангренозную массу на поверхности кожи, величиной 20 х 10 см, с большим скопле-нием гноя под ней и обширным гнойным затеком под кожу боковой стенки живота. Температу-ра 38*, пульс част и слаб; больной едва держится на ногах. Операция 6/VI1 под бромэтиловым

1 При гнойных заболеваниях, и особенно при больших скоплениях гноя, как в данном наблюде-нии, оперативная помощь должна производиться в экстренном порядке. По-видимому, особые обстоя-тельства заставили оставить больного на сутки в хирургическом учреждении без операции, чего надо всячески избегать в настоящее время (Ред.).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    21

наркозом1. Удалена вся омертвевшая кожа, вскрыты затеки гноя; огромная полость выполнена марлей. К 17/VI рана вполне очистилась, и больной выписался для амбулаторного лечения. Заживление, несмотря на большой дефект кожи, шло очень быстро.

Не всегда в таких случаях омертвевшая кожа имеет вид сухого гангре-нозного струпа; чаще она подвергается влажному омертвению и становится похожей на грязную тряпку, болтающуюся над целым болотом гноя в толще карбункула. Удаляя ножницами такую кожу, вы убедитесь, насколько она крепка и как прочно держится на границе здоровой кожи. Как видите, само-излечение карбункула не всегда проходит гладко даже в тех случаях, когда миновала опасность тяжелой общей инфекции, пиемии, тромбофлебита, лим-фангиита и рожи, столь часто сводящих в могилу пожилых больных.

Фекле А., заболевание которой мы положили в основу очерка, угрожа-ла еще особая опасность: вы помните, что с левой стороны воспалительный инфильтрат у нее доходил почти до заднего края сосцевидного отростка, а как раз в этом месте выходит из полости черепа emissarium venosum mastoideum, и через его посредство легко мог бы возникнуть гнойный тром-бофлебит поперечной венозной пазухи с последующим менингитом. Такой опасностью грозят не только карбункулы и фурункулы, но и вообще все виды гнойной инфекции покровов черепа (флегмона, рожа, инфицирован-ные раны), особенно если они расположены вблизи одного из постоянных выпускников, как, например, emissarium mastoideum, parietale, occipitale. Вот пример такого печального осложнения.


Илья Ж., ученик, 16 лет, был ранен на улице Ташкента 28/X 1917 г. разорвавшейся над ним шрапнелью. У него было очень много мелких кожных ран на руках и ногах, большинство которых зажило (больной поступил в городскую больницу 14/XI). За два дня до поступления

у    больного появился бред и возбужденное состояние; он был очень беспокоен — почти все время кричал и стонал. На голове имелась только одна кожная ранка, не проникавшая в полость черепа; она располагалась над основанием левого сосцевидного отростка и сильно гноилась. В полость черепа инфекция проникла, очевидно, через emissarium mastoideum. 16/XI наступила смерть. На вскрытии установлен разлитой гнойный лептоменингит, череп совершенно цел.


Даже неосложненный карбункул нередко оказывается смертельной бо-лезнью просто в силу очень большой вирулентности вызвавших его микро-бов (стафилококки, реже стрептококки); особенно дурной славой пользуют-ся в этом отношении карбункулы и фурункулы лица, при которых поэтому требуется самое энергичное лечение. На лице же карбункулы и фурункулы особенно часто осложняются крайне опасными тромбофлебитами и рожей. Вот несколько примеров.


1.    Старик огромного роста и богатырского сложения вошел, пошатываясь, в амбулато-рию Ардатовской земской больницы. Я нашел у него карбункул нижней губы в виде прони-занного гнойными ходами инфильтрата, занимающего левую половину нижней губы и угол рта. Ни отека по соседству, ни шнуров тромбированных вен нет. Температура 39,6°, пульс очень частый, с массой перебоев, тоны сердца глухи, в моче довольно много белка. Немед-ленно я прекратил прием больных и приступил к операции. Под местной анестезией я обна-жил и перерезал между двумя лигатурами переднюю лицевую вену на шее, но тромба в ней

не нашел; затем больному был дан бромэтиловый наркоз, и вся толща воспалительного ин-

'    Наркоз бромэтилом и хлорэтилом в настоящее время не применяется из-за высокой степени риска нарушений дыхания и кровообращения. Эфирный ингаляционный наркоз уступил место неингаля-ционным способам обезболивания (Ред. IV).

22    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

фильтрата губы и угла рта глубоко разрезана вплоть до здоровых тканей, рана выполнена йодоформной марлей. Спасти больного не удалось. Температура к вечеру поднялась до 4Г, а на следующий день резко понизилась, появился бред, и к вечеру больной умер.

2.    Григорий И., 21 года, обратился в амбулаторию Романовской больницы 25/IX 1909 г. по поводу существующего уже 5-й день фурункула на нижней части правой щеки, близ угла рта. За неимением мест в больнице больного пришлось лечить амбулаторно1. Большой фурун-кул был немедленно вскрыт широким крестообразным разрезом, и заживление шло сперва хорошо, но 5/Х больной явился в очень тяжелом состоянии, с температурой 40,6°, довольно значительным инфильтратом щеки у почти зажившего разреза и отеком правой подчелюстной области. Больной был принят в больницу; вечером была сделана операция (под местный ане-стезией), состоявшая в перевязке на шее передней лицевой вены и широком разрезе инфиль-трата щеки. На другой день температура 41,4°, отек всей правой половины лица, бред. 9/Х температура упала критически, при перевязке обнаружена рожа ушной раковины. В тот же день у больного начался буйный бред. 11/Х на ночь дано 3,0 сульфонала, больной крепко спал всю ночь, и к утру восстановилось нормальное психическое состояние. 21/X выписан выздоровевшим. 1 /XI явился в амбулаторию с довольно большой флегмоной: подбородочной области. Сделано два разреза; гнойная полость выполнена йодоформной марлей. Рана быстро зажила, и больной окончательно выздоровел.

3.    Анна Н., 40 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 12/VIII 1916 г. по поводу большого карбункула нижней губы, занимавшего весь левый угол рта и ближайшую часть слизистой оболочки щеки, а на губе распространившегося уже на 1 см за среднюю линию. Губа сильно утолщена и напряжена, оттопырена, слизистая оболочка ее лоснится, во многих местах пронизана маленькими отверстиями, из которых выглядывают гнойные пробки. От угла рта до краев челюсти определяется довольно твердый воспалительный инфильтрат, в подчелюстной области — воспалительный отек и красная полоса лимфангиита. Общее состо-яние больной весьма тяжелое, температура 39,5°, пульс 120. Немедленно произведена опера-ция под эфирным наркозом. Сперва сделана перевязка общей лицевой вены на шее, но тромба

в    ней не найдено; рана выполнена йодоформной марлей и уменьшена несколькими швами, Затем вся губа, угол рта и инфильтрированная часть щеки очень глубокими разрезами рассло-ены вплоть до здоровых частей на две пластинки (одна пластинка в сторону кожи, другая —

в    сторону слизистой оболочки); на поверхностях разрезов был ясно виден типичный для карбункула воспалительный инфильтрат с омертвевшей и пронизанной гнойными ходами клет-чаткой. От угла рта до нижнего края челюсти проведен разрез до кости, края его оттянуты крючками и далеко отделены от челюсти. Из широко развернутой раны вырезан весь воспа-лительный инфильтрат, без всякой заботы о будущем виде губы, так как дело шло о спасении жизни больной. Во избежание аспирации крови больная во время операции находилась в положении Тренделенбурга и в vestibulum oris были введены большие марлевые тампоны, впитывавшие кровь. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились как раз там, где проходит a. maxillaris externa; пришлось перевязать только несколько веточек этой арте-рии, но и перерезка самого ствола ее ничего страшного не представляла: сперва было брызну-ла довольно сильная струя крови, но это место удалось тотчас прижать пальцем и захватить артерию кохеровским пинцетом. Обширные раны выполнены йодоформной марлей; не нало-жено ни одного шва.

Несмотря на столь радикальную операцию, через день было замечено распространение карбункула на верхнюю губу на протяжении 1 см. Однако температура быстро упала, и воспа-лительный процесс в тех местах, где были сделаны разрезы, совершенно затих; ввиду этого небольшому распространению воспаления на верхнюю губу не было придано особенно боль-шого значения. Вскоре в этом пришлось раскаяться. 18/VIII, через неделю после операции, температура у больной поднялась до 40° после сильного озноба, и на следующее утро замечен твердый болезненный тяж, расположенный по ходу v. angularis nasi от карбункула верхней губы до самого угла глаза. Немедленно произведена вторая операция под областной анестези-ей. 1% новокаин с адреналином впрыснут в foramen infraorbitale (n. infraorbitalis) и немного

выше области слезного мешка (п. infratrochlearis). Через 10 минут без всякой боли вырезана на всем протяжении тромбированная и во многих местах нагноившаяся v. angularis nasi, широ-ко разрезан карбункул верхней губы и рана рыхло выполнена марлей. Однако после операции продолжались резкие колебания температуры, и больная жаловалась на сильные боли в пра-вом боку. При исследовании легких в этот день и на следующие не удалось обнаружить

'    Столь тяжелый больной должен быть помещен в больницу при всех обстоятельствах. В настоя-щее время отказ таким больным в госпитализации недопустим (Ред.).

Рис. 1. Вены лица и глазницы (по Генле-Корнингу).
1  — sinus cavernosus; 2 — п. opticus;
3 — v. ophthalmica; 4 — v. nasofrontalis; 5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophth-alnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, — v. facialis anterior; 9 — v. facialis communis; 10 — v. jugularis; 11 — v. facialis posterior; 12 — v. temporalis superficial.
КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    23

в    них никаких изменений. 3/IX найден вскрывшийся абсцесс в правой грудной железе, выделявший много гноя, но до тех пор не дававший никаких субъективных ощущений. С этого времени температура стала нормальной, боли в боку скоро прошли, но с 4/IX больная стала жаловаться на боли в левой ягодичной области, немного выше большого вертела. В течение 2 недель эти боли были неизменными, но объективно можно было определить лишь небольшую отечность кожи и боль при надавливании, движения же в тазобедренном суставе были свободны и температура оставалась нормальной. 18/Х сделаны пробные проколы в разных направлениях, но удалось получить только очень небольшое количество мутной сероз-ной жидкости с небольшими свертками фибрина, окрашенными в желтый цвет. Боли посте-пенно стихли, и ко времени выписки больная ходила с костылями. Через 3 месяца она прихо-дила в больницу вполне здоровой. Рубцы на лице образовались довольно некрасивые, но не очень безобразили больную, и она была довольна результатами лечения.


В    этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отме-тить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение

к    небольшому распространению карбункула после первой, очень радикаль-ной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу воспалению. И непоследовательность эта была наказана распространением инфек-

ции на v. angularis nasi с образованием в ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi у медиального края глазницы широко ана-стомозирует с обеими ветками глазни-цы — v. ophthalmica superior и v. ophthal-mica inferior. Обе эти вены через верх-нюю глазничную щель проникают в по-лость черепа и впадают в sinus caverno-sus, а нижняя глазничная вена, кроме того, дает широкий анастомоз к plexus venosus pterygoideus через fissura orbitalis inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит

v.    angularis nasi легко и почти неизбежно

распространяется на вены глазницы и ка-вернозную пазуху, что приводит к пие-мии, тромбозу sinus cavernosi с последую-щим менингитом, а иногда к флегмоне глазницы или крылонёбной ямки. У на-шей больной гнойный тромбофлебит v. angularis nasi дошел уже вплотную до глазницы, и грозную опасность удалось предотвратить лишь в последний момент полным вырезыванием воспаленной вены, да и то не вполне, так как стафилококки

успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, ин-фаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления меж-мышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не разви-лось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее радикальном лечении больную не удалось бы спасти.

24    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

По опыту известно, что тромбофлебит v. angularis nasi чаще всего раз-вивается при фурункулах и карбункулах верхней губы и угла рта, поэтому при таких условиях необходимо заранее перевязывать и резецировать вену, разыскав ее через небольшой разрез у крыла носа. При всяком же злокаче-ственном нагноении в области нижней губы, подбородка и щеки необходимо перевязать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь инфекции

в    яремную вену. Операция эта не представляет больших трудностей. В под-челюстной области проводят разрез на два пальца ниже края челюсти и па-раллельно ему, приблизительно от подъязычной кости до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезают кожу и platysma myoides и тотчас находят переднюю лицевую вену, которая проходит в толще шей-ной фасции или поверх нее в косвенном направлении, сверху и спереди вниз и назад. Вену изолируют и перерезают между двумя лигатурами.

Однако перевязка вен может встретить затруднения. Если, как это не-редко бывает, уже имеется перифлебит v, angularis nasi, то изолировать ее

невозможно, и приходится вырезывать вену вместе с окружающей ее воспален-ной клетчаткой и артерией, углубляя разрезы по бокам инфильтрата до кости.

Я    полагаю, что перевязка или вырезыва-ние v. angularis nasi не всегда может предотвратить тромбоз глазничных вен, так как лицевая вена имеет большой глубокий анастомоз с plexus venosus pterygoideus. Этот анастомоз начинает-ся приблизительно на уровне угла рта и уходит в глубину у переднего края m. masseteris. Plexus pterygoideus анас-томозирует с венами глазницы через
Рис. 2. Схематическое изобра-    нижнюю глазничную щель, и этим пу-    
жение операции, произведен-    тем может возникнуть тромбоз вен глаз-    
ной по поводу карбункула пра-    ницы    и sinus cavernosi    даже в тех    слу-    
вой щеки у больного Ивана К.                    
    чаях,    когда перевязана    v. angularis    nasi.    
                    

По той же причине я полагаю, что и на шее следует перевязывать v. facialis anterior, а не v. facialis communis, так как при перевязке последней тромбоз из передней лицевой вены может распространиться на заднюю лицевую вену и через нее в plexus pterygoideus.

Довольно долгое время я был ультрарадикальным в лечении карбунку-лов щек и подбородка, и нередко результаты операции были отличными. Но чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции далеко не всегда спасают больных.

Так было у чернорабочего Ивана К., 55 лет, которому я сделал операцию, схематически изображенную на рис. 2. Он был болен 5 дней. У правого угла рта появился фурункул, кото-рый стал быстро увеличиваться; развился отек век правого глаза. В амбулатории ему назна-чили полоскание. Больной едва держался на ногах. Температура достигла 39°, пульс 128. В моче белок, гиалиновые цилиндры и до 20 лейкоцитов в поле зрения. Огромный карбункул занимал почти всю верхнюю губу и правую половину нижней. Вся правая щека сильно рас-пухла и покраснела, веки правого глаза отекли, над v. angularis nasi определялась воспали-тельная припухлость. Инфильтрат доходил до m. masseter, до скуловой кости и до края ниж-ней челюсти. В правой подчелюстной области имелся значительный отек. Произведена опера-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    25

ция под регионарной анестезией. Перевязана v. [acialis anterior, вскрыт абсцесс над v. angularis nasi. Широкими разрезами распластаны обе губы и вся щека, дочиста вырезаны гнойно ин-фильтрированные ткани, и огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. После опе-рации отек век и щеки опал, но общее состояние больного не улучшилось, а на второй день он умер. Вскрытия не было произведено вследствие очень быстрого разложения трупа.

А вот еще поучительный пример.

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подборо-док сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся перед-няя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза (рис. 3), и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула.

И    эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта. Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.


В    обоих случаях операция была отчаянной попыткой спасти крайне тя-желых больных. Но мы видели еще более тяжелые случаи, в которых даже при современных возможностях медицины трудно помочь больному. Вот случай, за которым мы только беспомощно наблюдали в течение нескольких дней. На наших глазах распространялся карбункул обеих губ и появились симптомы тромбоза вен глазницы. При вскрытии было установлено, что кар-бункул инфильтрировал всю щеку, весь m. masseter и отчасти околоушную железу. Гноем отслоена надкостница на наружной стороне ветви челюсти и тела ее. В обоих кавернозных синусах гной. Большой тромб в левом sinus sigmoideus и transversus до самого confluens sinuum. В мозгу и его оболоч-ках изменений не было. Резко выраженный фибринозный перикардит. Све-жие множественные гнойные метастазы в легких, милиарные абсцессы в почках, инфаркт в селезенке.

Это случаи острейшей септикопиемии, совершенно подобные молние-носным формам остеомиелита; и как там нередко бесполезна и даже вредна операция, так и здесь рука хирурга не должна подниматься. Смертельное заражение крови мы неоднократно наблюдали даже при небольших карбун-кулах, не внушавших особых опасений. Так, например, умер больной, у ко-торого был маленький карбункул угла рта, осложненный, однако, гнойным флебитом v. angularis nasi, которая была немедленно вырезана. Температура

у    него была только 38°, а пульс 88. Тем не менее на вскрытии установлена гнойная бронхопневмония и двусторонний фибринозно-гнойный плеврит.

ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ

Замечу, кстати, что тромбофлебит v. angularis nasi мы часто встречали при небольших и незлокачественных карбункулах и фурункулах, и эту вену часто приходилось вырезать, и вырезать вместе с окружающим ее инфиль-тратом и абсцессом, так как препаровка вены и перевязка ее возможны только тогда, когда их производят с целями профилактическими при отсут-ствии перифлебита.

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не осо-бенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе

о    глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необ-ходимость операции представляется мне бесспорной.


У    Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился вос-палительный инфильтрат величиной с го-рошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной

с    лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (око-ло 6 см в поперечнике). На щеке, губах и

в    подчелюстной области небольшой отек. Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немед-ленная операция под местной анестезией. Сделана перевязка (конечно, с перерез-кой) передней лицевой вены, тромба в ней не было, и рана была зашита наглухо. Крестообразным разрезом вскрыт абсцесс

у    угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пуль-са понизилась до 94, а температура на тре-тий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным; воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per primam. На щеке остался небольшой крес-тообразный рубец, нисколько не обезоб-разивший больного.


























Рис. 3. Схема операции, произведен-ной по поводу карбункула нижней губы у больного Кахор Берды Р.



При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание сте-пень злокачественности их, которая бывает очень различна.

При таком карбункуле, какой был у 72-летней больной Лии Ш., вероят-но, все способы лечения дали бы хороший результат.

У    нее карбункул шестидневной давности занимал всю верхнюю губу до основания носо-вой перегородки. Температура все время нормальная, а самочувствие больной — хорошее. Карбункул, хотя и обширный, имеет очень доброкачественный вид: нет никакой синюшности; изрытая отверстиями кожа имеет розовый живой вид, что представляет странный контраст с общим истощением больной. Однако у правого края карбункула образовался небольшой абс-цесс, явно угрожающий тромбофлебитом v. angularis nasi; только поэтому была немедленно произведена операция перевязки вены. Была ли вена тромбирована, осталось неизвестным.

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    27

так как оперировавший ординатор вены не нашел, и мне пришлось позже удалить ее вместе с клетчаткой, инфильтрированной кровью, очертив двумя боковыми разрезами до кости. Рана, конечно, оставлена открытой, а на карбункул наложена повязка с серой ртутной мазью, под влиянием которой он быстро размягчился и очистился. Через неделю больная выздоровела.

В    1938 г. в Парижской академии хирургии был сделан доклад Госсе и Леже (Gosset и Leger) о тромбофлебите sinus cavernosi при карбункуле верхней губы, о котором мы будем еще говорить. В прениях Беклер (Beclaire) сообщил об отличных результатах рентгенотерапии карбункулов лица: бо-лезнь часто удается оборвать, если начать это лечение в очень ранней ста-дии. Но некоторые участники прений сообщили о ряде неудач при рентгено-терапии. Надо думать, что рентгенотерапии подверглись больные с карбун-кулами средней злокачественности, тем не менее нельзя не считаться с опы-том высоко авторитетного Беклера, подтверждаемым и многими другими рентгенологами.

Перехожу к вопросу о тромбозе кавернозного синуса. У 32-летнего рабо-чего Гафура К. с карбункулом верхней губы развились симптомы тромбоза кавернозной пазухи на обеих сторонах, причем на правой стороне были ярче выражены, чем на левой, а между тем на секции тромбоз был установлен толь-ко в левом sinus cavernosus. Это несовпадение клинических симптомов с патологоанатомической находкой мы наблюдали не только у Гафура К.

Другой наш больной выздоровел, хотя у него были симптомы тромбоза кавернозного синуса. У него болезнь началась с гнойного периостита пере-дней поверхности и бугра верхней челюсти, обусловленного кариозным зу-бом мудрости. Позже появился абсцесс на боковой стороне носа вблизи глаз-ницы. При поступлении больного в гнойное отделение мы нашли у него chemosis конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию, выпячивание глаза и ограничение его подвижности. Температура доходила до 38,5°. Хотя мы и считали больного безнадежным, не сомневаясь в диагнозе тромбоза кавер-нозного синуса, но все-таки вскрыли абсцесс у носа; больной стал быстро поправляться, глаз пришел в нормальное состояние, а через 13 дней насту-пило полное выздоровление.

О    выздоровлении очень тяжелой больной с большим карбункулом верх-ней губы и вполне типичным синдромом тромбоза кавернозной пазухи сооб-щили Госсе и Леже в упомянутом выше докладе в Парижской академии хирургии. В литературе они нашли 9 подобных случаев, а Ларденнуа (Lar-dennois) в прениях сообщил о своих двух таких же наблюдениях. Лечение во всех этих случаях было очень разнообразным, чаще всего консерватив-ным, но трое больных выздоровели после оперативного вскрытия sinus cavernosi.

Террас (Terrasse) в своей диссертации и Фурнье (Fournier) собрали ряд интересных фактов, указывающих на то, что синдром, считавшийся патогно-моничным для тромбоза кавернозной пазухи, не всегда дает право на такой диагноз. Наблюдались случаи, подобные нашему, которые кончались выздо-ровлением, или такие, когда на вскрытии не находили тромбоза синуса, как это было у нашего больного Гафура К., хотя клинически диагноз тромбоза кавернозного синуса казался очевидным. Но были описаны и случаи тромбо-за, установленного на вскрытии, хотя при жизни больного симптомы его отсутствовали. Это бывает очень редко, и, в общем, синдром тромбоза ка-вернозной пазухи — выпячивание и тугоподвижность глаза, хемоз конъюнк-

28    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивы, отек век, параличи отводящего, глазодвигательного и других нервов, венозный застой в глазнице и веках — сохраняет свое диагностическое значение. Однако не исключена возможность диагностических ошибок, и потому редкий хирург решится на такую большую операцию, какую предло-жил и однажды с успехом произвел Lover: перевязка внутренней сонной артерии, временная резекция скуловой кости и дренаж синуса; или на опера-цию Эглетона — экзентерация глазницы, вскрытие синуса через угол слия-ния верхней и нижней глазничных щелей.

Заслуживает внимания наблюдение Хорничек. В его случае тромбоз, оче-видно, не ограничивался v. angularis nasi, но распространился дальше, и тем не менее после выжигания термокаутером v. angularis процесс остановился, ис-чезли симптомы тромбоза синуса и дело кончилось выздоровлением.

Подобно этому и в приведенном выше случае больной с симптомами тромбоза кавернозной пазухи выздоровел после вскрытия абсцесса над v. angularis. И у Гафура К. симптомы со стороны глаз ослабели, хотя и временно, после излечения карбункула губы. По-видимому, объяснение этих важных фактов надо искать в том, что после прекращения поступления из первичного очага в глазничные вены и в sinus cavernosus все новых и новых порций бактерий и токсинов начавшийся в них воспалительный про-цесс может затихнуть. А возможность такого обратного развития тромбоза вполне доказана очень важным наблюдением Люиса (Lewis). Его больной, у которого имелись явные симптомы тромбоза синуса, выздоровел. Через 3 года он умер от другой причины, и Люис при вскрытии трупа имел воз-можность убедиться в том, что левый sinus cavernosus был в нормальном состоянии, а правый облитерирован, но в нем имелись следы процесса вос-становления проходимости.


Можно предполагать, что в некоторых из случаев, окончившихся выз-доровлением, тромбоза синуса не было, а выпячивание глаза и симптомы венозного застоя в глазнице зависели от тромбоза глазничных вен и воспа-лительного отека клетчатки или даже флегмоны ее. Необходимы дальней-шие исследования для выяснения вопроса о причинах несоответствия между клиническими симптомами тромбоза кавернозной пазухи и патологоанато-мическими данными.

В    заключение главы о карбункулах я должен упомянуть еще о некото-рых консервативных способах лечения их. Японский хирург Татсумаса Суга (Tatsumasa Suga) получал отличные результаты при лечении даже больших карбункулов и фурункулов серой ртутной мазью, поверх которой он накла-дывал компресс из 1% раствора liq. Aluminii acetici. Я также не раз видел, что карбункулы быстро уменьшаются от серой мази, положенной на них толстым слоем.

В    1923 г. Левен (Lawen) предложил весьма важный вспомогательный ме-тод лечения злокачественных фурункулов лица — лечение собственной кро-вью больного, которую впрыскивают в большом количестве (100-300 см3)
в    здоровые ткани по окружности воспалительного очага и под ним, изолируя его таким образом непрерывным широким кровяным валом. При этом проявля-ется, во-первых, механическое действие крови, сдавливающей вены и лимфа-тические сосуды, заполняющей все тканевые щели; этим затрудняется поступ-ление из воспалительного очага в общий ток крови микробов и их токсичес-ких продуктов; во-вторых, впрыснутая кровь местно проявляет свои антибак-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    2?

термальные и антитоксические свойства. Действие впрыснутой крови длится 4-5 дней, пока она не подвергнется частичному рассасыванию, и этого срока в большинстве случаев достаточно, чтобы затих воспалительный процесс в первичном очаге. В особенно злокачественных случаях впрыскивания крови приходится повторять. Кровь берут из вены больного 10-граммовым шприцем, который до этого и после инъекции промывают 2% раствором Natrii citrici. Инъекции крови очень болезненны и их следует делать под наркозом. После впрыскивания крови делают обычные разрезы фурункулезного инфильтрата. Результаты, полученные Левеном и другими авторами [Каппис (Kappis), Лин-берт, Томанн (Tomann), Бир (Bier), Аксхаузен (Axhausen), Барт (Bart), Гин-це], заслуживают большого внимания, часто даже поразительны. Некоторые из названных авторов, а в последнее время и сам Левен обходятся даже без разрезов, применяя лечение собственной кровью больного в чистом виде. Аксхаузен и Левен стали применять этот способ также в самых упорных слу-чаях гнойников подмышечной ямки, исходящих из потовых желез, и полу-чают быстрое излечение. По-видимому, способ Левена окажется ценным вкла-дом в терапию фурункулов лица.

Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурунку-лов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообраз-ный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количеством гноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыс-нуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.

Часто в сельские амбулатории приносят грудных детей, у которых все тельце, особенно волосистая часть головы и лицо, покрыто множеством мел-ких подкожных абсцессов величиной от горошины до вишни; это все фу-рункулезные абсцессы, причиняющие ребенку немало мучений. Обмойте кожу бензином и терпеливо вскройте кончиком скальпеля все абсцессы; из них вытечет масса гноя и немного крови, малыш будет страшно сердиться, но зато дня через три будет здоров.




От редактора 3-го изд. Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков. Автору «Очерков гнойной хирургии», работавшему в лечебных учреждени-ях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь пре-дотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятель-ством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лече-нии карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица.

В    настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в «Очерках». Культурный уровень населе-ния возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное

30    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий. Изложенное обязывает сделать следующие замечания ко II гла-ве.

1.    Раннее лечение фурункулов и карбункулов пенициллином дает хоро-шие результаты1. Если пенициллин вводится в начальном периоде заболева-ния до появления гнойного расплавления тканей, то оперативное лечение фурункулов и даже карбункулов становится излишним.

Наилучший способ применения пенициллина — впрыскивание в окруж-ность гнойного очага 100-150 тысяч единиц препарата, разведенного в 0,5% растворе новокаина. При отсутствии тяжелых общих явлений бывает доста-точно только местного применения пенициллина (иногда неоднократного). При фурункулах и карбункулах, сопровождающихся выраженной общей кли-нической реакцией (повышенная температура, плохое самочувствие, рас-стройство сна и аппетита, ознобы), показано, помимо местного, и внутримы-шечное применения пенициллина.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тка-ней и не нарушая их естественных защитных свойств.

Ограниченное гнойное расплавление в центре фурункула с образовани-ем гнойной «пробки» также не требует хирургического вмешательства; омертвевшие и гнойнопропитанные ткани отторгаются, и воспаление быстро затихает. Общее состояние таких больных обычно удовлетворительное, и бывает достаточно своевременной смены повязок, покоя, физиотерапевти-ческого лечения и подкожного введения пенициллина, чтобы достигнуть из-лечения больных, не разрушая отграничивающих грануляций.

При отсутствии пенициллинотерапии или неуспехе ее, а также при поздно начатом лечении нередко воспалительный процесс прогрессирует, а состояние больных ухудшается. В таких случаях нельзя обойтись без опера-тивного вмешательства, способствующего отторжению погибших тканей и удалению гноя. При лечении этих больных сохраняют силу установки проф.

В.    Ф. Войно-Ясенецкого. Действительно, при значительном гнойном распаде

в    центре фурункула трудно обойтись без разреза. Больных с запущенными карбункулами при наличии множественных очагов гнойного расплавления и тканевого некроза и теперь надо лечить по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого (широким крестообразным рассечением с иссечением всего омертвевшего). В подобных случаях введение пенициллина в края послеоперационной раны, а затем систематическое внутримышечное или подкожное его применение является полезным добавлением к оперативному лечению.

2.    Особого внимания заслуживает вопрос о лечении фурункулов и кар-бункулов лица, так как эти заболевания нередко приводят к смертельным осложнениям (менингит, сепсис). Опасности, подстерегающие больных с фурункулами и карбункулами лица, ярко описаны проф. В. Ф. Войно-Ясе-нецким. Однако некоторые его утверждения спорны, а предлагаемые им спо-собы лечения теперь уже не могут быть рекомендованы.


1    В настоящее время предпочтительней полусинтетические антибиотики (оксаииллин. ампициллин), цефалоспорины и сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, сульфамонометаксин). При назначе-нии пенициллина применяют значительно более высокие дозы — 3-5 млн ЕД каждые 4 ч. (Ред. IV).

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ    31

Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. Войно-Ясенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда пере-вязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением фор-мирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приве-денные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Ненадежность оперативного лечения фурункулов и карбункулов лица, конечно, не мог не видеть такой опытный клиницист, как В. Ф. Войно-Ясе-нецкий. И сам он признал, что при карбункулах лица с острейшей септико-пиемией операция бесполезна и даже вредна.

Современная клиническая практика дает полное основание придержи-ваться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурунку-лов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее при-менение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурунку-лах и карбункулах лица.

Целесообразно ввести в окружность воспалительного очага пеницил-лин (200-300 тысяч единиц), разведенный в 0,5% растворе новокаина. Луч-ше впрыскивать небольшое количество раствора, чтобы не причинять силь-ной боли и не повреждать воспаленные ткани. Раствор необходимо вводить

в    здоровые участки по соседству с воспалительным очагом. Вместе с тем обязательно и внутримышечное применение пенициллина. В благоустроен-ных лечебных учреждениях желательно определить микробную флору вос-палительного очага и установить ее чувствительность к различным антибио-тикам (пенициллин, стрептомицин и др.), выбрав для лечения наиболее ак-тивный препарат. В этой связи замечу, что еще до открытия пенициллина, занимаясь лечением фурункулов и карбункулов лица специфическими фага-ми, мне удалось получать отличные результаты у очень тяжелых больных, если обратить должное внимание на подбор препарата'.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспали-тельного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.

3.    Как известно, любое так называемое местное гнойное заболевание отражается на всем организме, изменяя в какой-то степени его функции, поэтому задача лечения не может сводиться только к воздействию на гной-

1    В. И. К о л е с о в. Бактериологический контроль и фаготерапия в гнойной хирургии, М., 1948. Смертельно опасные фурункулы и карбункулы лица, особенно — в области носогубного треуголь-
ника требуют применения больших доз цефалоспоринов или антибиотика резерва — тиенама (Ред. IV).

Учитывая социальную значимость проблемы воспалительных заболеваний пальцев и кисти, их ле-чение желательно проводить в стационарных условиях с применением описанных в главе оперативных вмешательств и назначением современных средств антибактериальной терапии, вплоть до внутриартери-альных инфузий антибиотиков (Ред. Н. В.).

32    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ный очаг без укрепления защитных свойств и реакций организма. Необхо-димо строгое постельное содержание больных с фурункулами и карбункула-ми лица. Больным с карбункулами конечностей требуется иммобилизация. Полноценное питание, переливание крови и физиотерапевтические процеду-ры должны проводиться одновременно с применением антибиотиков и опе-ративными вмешательствами, составляя комплекс общих и местных лечеб-ных мероприятий.

4.    Придерживаясь изложенных принципов, нами было проведено госпи-тальное лечение 121 больного с карбункулами и фурункулами, из них у 46 нагноительный процесс находился на лице (у 14 больных имелись карбунку-лы лица и у 32 — фурункулы). Все больные выздоровели, причем среди них были дряхлые старики и диабетики.

Из 46 больных с карбункулами и фурункулами лица только у 3 понадо-билось вскрыть сформировавшиеся поверхностные гнойники, большинство больных (43 из 46) излечено консервативно.

Из 53 больных с карбункулами разных частей тела (кроме лица) потребовалось прибегнуть к разрезам и иссечению омертвевающих тканей лишь у 5. У остальных 48 больных воспалительные инфильтраты или постепенно исчезли благодаря щадящему лечению (пенициллинотерапия, физиотерапевтические процедуры), или имелось ограниченное гнойное расплавление тканей при хорошем общем состоянии больных.

Таким образом, приведенные материалы подкрепляют правильность хи-рургической тактики, ограничивающей оперативные вмешательства при кар-бункулах и фурункулах вообще, а лица в особенности.

Полагаю, что в современных условиях раннее (местное и общее) при-менение антибиотиков является главным условием успешного лечения фу-рункулов и карбункулов. Конечно, оперативное лечение должно применять-ся, но не как шаблон, а как метод, имеющий свои показания1.























1    Оперативные вмешательства при карбункулах более целесообразно производить под общими видами обезболивания. Их выбор определяется конкретными задачами вмешательства и состоянием боль-ного (Ред. Н. В.).

ГЛАВА 111

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА


Наталья К., крестьянка, 61 года, много лет страдает слезотечением из обоих глаз и сама замечает, что при надавливании пальцем у медиального угла глаза вытекает много мутной слизи. В декабре 1910 г. больная впервые обратилась в Переславскую земскую больницу по поводу панофтальмита левого глаза, который пришлось удалить.

Больной настойчиво указывали на необходимость вылущить правый слезный мешок, но она наотрез отказалась. В июле 1912 г. больная во время жатвы наколола остинкой ржи свой правый глаз и 29/VII явилась в больницу с большой гнойной язвой в центре роговицы, остававшейся .без лечения 4 дня. Из слезного мешка выдавливается в большом количестве гнойная слизь; конъюнктива в состоянии хронического катара и отечна. 30/VII удален под местной анестезией слезный мешок, выжжена раскаленным платиновым зондом язва и сделан прокол роговицы. Это, однако, не остановило нагноения роговицы, и потому через день был произведен широкий разрез ее по Зэмишу. После этой операции отек конъюнктивы быстро исчез, распространение язвы остановилось, и она стала очищаться; только у верхнего края язвы на ограниченном месте упорно держалась гнойная инфильтрация роговицы, которую 9/VIII пришлось выжечь платиновым зондом. С этого времени очищение язвы шло без помех;

к    25/VIII на ее месте сформировалось бельмо, но значительная часть роговицы осталась прозрачной, и больная выписалась с сохраненным зрением.

Множество подобных больных обращается повсюду к сельским врачам, но, к сожалению, в большинстве случаев лечение их ограничивается тради-ционным вкапыванием атропина, и прогрессирующее гнойное разрушение роговицы делает слепыми многих больных, которым при энергичном хирур-гическом лечении можно было бы сохранить зрение.

Лечению атропином или эзерином и повязкой подлежат только неглубо-кие, спокойно протекающие язвы роговицы, у которых и при боковом осве-щении не видно гнойного пропитывания краев, а определяется лишь серая полоска мелкоклеточной инфильтрации; настоящее же гнойное воспаление роговицы в большинстве случаев требует оперативного лечения,

Впрочем, в новейшее время мы получили новые, весьма эффективные средства борьбы с гнойным кератитом (стрептоцид и пенициллин), и свое-временное применение их должно весьма ограничить оперативное лечение этой тяжелой болезни.

Наиболее важно оперативное лечение при двух формах гнойного кера-тита — при быстро растущей и глубоко разрушающей роговицу централь-ной язве ее, как у нашей больной, и при серпигинозной язве, — а это как раз самые частые формы гнойного кератита.

На большом числе глазных больных я давно убедился, что в основе огромного большинства серпигинозных язв роговицы лежит хроническое воспаление слезного мешка и что лечение их следует начинать с удаления последнего1. Если вы возьмете за правило при каждой серпигинозной язве исследовать слезный мешок, то очень часто найдете самые очевидные при-знаки его воспаления, а в других случаях больной расскажет вам о слезоте-чении, и при надавливании на слезный мешок вы увидите очень маленькую мутноватую капельку, выступившую из верхней или нижней слезной точки. Таких указаний для меня достаточно, чтобы считать необходимым удаление слезного мешка. Больше того: не раз я лечил серпигинозные язвы консерва-

1    В настоящее время показания к экстирпации слезного мешка очень сужены. Обычно делается радикальная операция — дакриоцисториностомия. Эта операция не только обеспечивает отток гноя, но
и    восстанавливает слезоотведение  (Ред.).

34    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ


тивным путем или даже выжиганием краев, но никакого успеха не получал; тогда я вылущал слезный мешок, не дававший явных симптомов воспале-ния, и после этого язва в несколько дней заживала.



















Рис. 4. Артерии, вены и нервы




















Рис. 5. Fascia lacrimalis (указана


области слезного мешка.


стрелкой а) (по Цукеркандлю).



При центральных гнойных язвах роговицы очень часто причиной болез-ни является дакриоцистит, при наличии которого достаточно ничтожного по-вреждения роговицы, чтобы возникла тяжелая инфекция ее. У крестьян час-ты небольшие повреждения роговицы хлебными колосьями при жатве, и ко-личество язв роговицы в сельских амбулаториях возрастает в конце лета.

Итак, вылущение слезного мешка — чрезвычайно важная операция, и

ее    должен делать каждый сельский врач. По моему мнению, основанному на опыте, почти каждый врач может научиться этой небольшой, нисколько не страшной, но весьма деликатной операции.

Попробую дать настолько подробное описание ее, чтобы врач мог руко-водствоваться им при самостоятельном изучении техники операции. Относя-щиеся сюда топографоанатомические данные представлены на рис. 4-6.

Операция делается всегда под местной анестезией 1 % адреналин-ново-каином или 0,5% адреналин-кокаином, причем примесь адреналина должна быть больше, чем обычно, так как обескровливание имеет очень большое значение при этой операции, вся трудность которой обусловлена кровотече-нием. Я беру обыкновенно 2 капли адреналина на шприц раствора. Инъек-ция делается в подкожную клетчатку по линии разреза, причем у верхнего конца разреза впрыскивают побольше и поглубже, так как здесь надо анес-тезировать п. infratrochlearis, выходящий из глазницы и направляющийся как раз в область слезного мешка. Во многих случаях после такой инъек-ции, при которой тратится 1-2 см3 раствора, вся операция протекает совер-шенно безболезненно, но иногда больные чувствуют боль при выделении нижней части слезного мешка и при перерезке его; поэтому я впрыскиваю раствор также в глубину, у crista lacrimalis anterior, но это требует навыка, и начинающий проще достигнет той же цели, впрыснув раствор между crista lacrimalis anterior и слезным мешком уже после обнажения мешка.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА    35

Огромное значение имеет правильное проведение кожного разреза, и часто весь ход операции определяется удачным или неудачным первым разре-зом. Дело в том, что надо избежать ранения сосудов, чтобы кровотечение из них не мешало при разыскивании и выделении слезного мешка. Сосуды

эти — v. angularis nasi и аа. palpebrales mediales, superior и inferior. V. angularis проходит обыкновенно у самой crista lacrimalis anterior, и разрез приходится проводить очень близко от нее (почти непосредственно позади вены), на сере-дине расстояния между углом глаза (caruncula lacrimalis) и crista lacrimalis anterior. Вена проходит то довольно да-леко кпереди от слезного мешка, то в ближайшем соседстве с ним; она ясно

видна у очень многих людей, и желаю-  Рис. 6. Septum orbitale (по Корнингу).

ЩИЙ Оперировать на СЛезнОМ мешке ХО-    i _ H g . palpebrale laterale; 2 - n.    supraorbitalis;
РОШО сделает, если ИЗУЧИТ направление    3 — п. supratrochlearis; 4 — п.    infratrochlearis;
,    ,    5 — saccus lacrimalis; 6 — lie. palpebrale mediale;
ВеНЫ,  наблюдая  ее  у  СВОИХ  ЭМбулаТОр-    7 — processus frontalis maxillae: 8 — п. infra-
ных больных. Вена    расположена непо-    orbitaiis.    

средственно под кожей и может быть ранена при первом разрезе. Если это случится, то следует затампонировать ранку и продолжить операцию только через 1-2 дня. Медиальные артерии век идут в поперечном направлении через область слезного мешка; они проходят под круговой мышцей глаза и ранятся при втором разрезе, пересекающем эту мышцу и lig. palpebrale mediale; большей частью артерийки эти проходят выше fornix слезного меш-ка и ниже уровня крючка слезной кости, и между ними остается вполне достаточный доступ к слезному мешку; поэтому ни вверх, ни вниз разрез не следует проводить дальше, чем необходимо. Если не удалось избежать ране-ния одной из этих артерий, то их следует захватить тонким кровоостанавли-вающим пинцетом Кохера, но это трудно и стеснительно в маленькой, глубо-кой ранке, и потому чаще приходится ограничиваться временным прижатием комочком марли с перекисью водорода и работать дальше далеко не бескров-но. Направление и величина разреза указаны на рис. 5.

Кроме кожи, слезный мешок покрыт спереди медиальной связкой век и начинающимися от нее волокнами круговой мышцы глаза, а глубже так на-зываемой слезной фасцией; последняя представляет продолжение надкост-ницы глазницы (periorbita) и имеет вид тонкой, а иногда весьма заметной пластинки, перекидывающейся от crista lacrimalis posterior к crista lacrimalis anterior и непосредственно прилегающей к слезному мешку. Над слезной фасцией поперек слезного мешка проходит крепким и толстым фиброзным пучком медиальная связка век, и первая задача после кожного разреза состо-ит в том, чтобы ясно увидеть и ощупать концом скальпеля эту связку, а затем осторожно перерезать ее и начинающиеся от нее волокна круговой мышцы глаза. При полной перерезке связки концы ее с характерным трес-ком расходятся и появляется слезный мешок, покрытый слезной фасцией; фасцию эту надо осторожно разрезать сверху вниз на всем протяжении слез-ного мешка (его высота 10-15 мм), захватить край ее тонким зубчатым пин-

36    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

цетом и приступить к выделению слезного мешка из-под фасции и из fossa lacrimalis. Это делается желобоватым зондом, причем обыкновенно встреча-ют затруднения только в области fornix sacci lacrimalis, где приходится не-редко разрезать скальпелем или кривыми глазными ножницами более креп-кие сращения мешка с фасцией и с fossa lacrimalis. Следует привыкнуть к систематическому выделению слезного мешка, а именно: сперва отделить от передней его поверхности слезную фасцию, затем отделить медиальную и заднюю поверхность от костного ложа, выделить fornix и только после этого перейти на латеральную сторону мешка, от которой должна быть отрезана общая трубочка слезных канальцев. Выделенный таким образом слезный ме-шок оттягивают пинцетом, как можно глубже отделяют его книзу и скальпе-лем или глазными ножницами отрезают на уровне нижней костной границы fossae lacrimalis. После правильного вылущения слезного мешка на дне глу-бокой раны должна быть совершенно ясно видна опустевшая fossa lacrimalis, выстланная только надкостницей. В нее вводят узенький марлевый выпуск-ник и вплоть до него ранку зашивают двумя-тремя швами, для наложения которых пользуются очень круто изогнутыми маленькими иглами. Выпуск-ник удаляют на 2-3-й день, и ранка быстро заживает.

При выделении слезного мешка необходима особенная осторожность в двух пунктах. Вообще тонкие костные стенки fossae lacrimalis особенно лег-ко могут быть повреждены в задней ее части, где они непосредственно граничат с передними клетками решетчатой кости; следствием такого по-вреждения может быть гнойное воспаление этих клеток. При выделении латеральной стороны слезного мешка можно по неосторожности проникнуть

в    глазничную клетчатку; от последней слезный мешок отделяет septum orbitale, волокна которой прикрепляются к crista lacrimalis posterior, но пере-городка эта довольно слабо развита ниже уровня медиальной связки век и может быть прорвана при грубых движениях желобоватого зонда или при неправильном выделении слезного мешка вне слезной фасции. Такое повреж-дение случилось в моей практике два раза у дряхлых стариков, но окончи-лось совершенно благополучно.

В    обоих случаях я обратил внимание на особенную тонкость слезной фасции и septi orbitalis и значительную дряблость глазничной жировой клет-чатки.

Если операция осложняется кровотечением в такой мере, что за кровью очень трудно разобраться в ране, то требуется большой навык, чтобы пра-вильно вылущить слезный мешок. Начинающий хирург поступит весьма бла-горазумно, если затампонирует рану и продолжит операцию на другой день, когда кровотечения уже не будет. Очень легко вылущить слезный мешок, если он сильно растянут и ясно обрисовывается в виде округлой опухоли, как это бывает при hydrops sacci lacrimalis и при давнем хроническом воспа-лении с очень обильным выделением гнойной слизи. С таких именно случа-ев я советовал бы начинать изучение техники операции. Труднее всего уда-лять сморщенные мешки со свищами после бывших флегмон.

Из хирургических приемов, применяемых для лечения воспалительного процесса в самой роговице1 наиболее серьезным и действенным является


1    Теперь язву роговой оболочки, как правило, оперативно не лечат, ибо благодаря современным лечебным средствам (сульфаниламиды, антибиотики), более высокому культурному уровню населения и широкой сети лечебных учреждений такие тяжелые случаи почти не встречаются {Ред.).

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА    37

разрез роговицы по Зэмишу1, он действует так же, как всякий разрез воспа-ленной ткани, т. е. дает выход гною из толщи роговицы и из передней камеры (hypopyon) и ослабляет напряжение воспаленной ткани. В большин-стве случаев очень трудно анестезировать глаз при тяжелом гнойном кера-тите, сопровождающемся резким воспалительным расширением сосудов конъ-юнктивы и даже отеком ее; обычные вкапывания 3% кокаина никакого дей-ствия не производят, и необходимо применять очень крепкий раствор кокаи-на (10-20%) с примесью адреналина2; еще лучше добиться сперва анемии конъюнктивы вкапыванием чистого адреналина и уже после этого кокаини-зировать глаз. Если удается резко уменьшить гиперемию конъюнктивы, то глаз анестезируется даже 2% раствором кокаина, в противном случае и очень крепкие растворы остаются недействительными. В таких случаях очень легко быстро получить полную нечувствительность роговицы, впрыс-нув под конъюнктиву вблизи латерального края роговицы несколько капель 1% новокаина с адреналином. Я много раз так поступал и неизменно полу-чал отличные результаты, но подконъюнктивальная инъекция на гнойно за-раженном глазу не может считаться вполне безопасной.

Анестезировав глаз тем или другим способом, вводят векорасширитель3, тщательно обмывают глаз струйкой борного раствора из ундинки и захваты-вают фиксационным пинцетом глазное яблоко за конъюнктиву у нижнего края роговицы. Линейный нож Грефе, обращенный спинкой к радужке, а лезвием вперед, вкалывают в здоровую еще ткань роговицы у латерального края язвы, осторожно проводят под ней через переднюю камеру и выкалыва-ют у медиального края язвы, опять-таки в здоровой ткани роговицы; мед-ленными и осторожными, но широкими движениями ножа всю инфильтри-рованную часть роговицы разрезают изнутри кнаружи. Особенно медленно

и    осторожно надо оканчивать разрез, так как иначе водянистая влага пере-дней камеры быстро вытекает струей, что сопровождается резкой болью; больной может сильно сжать веки, и это приведет к беде: через рану выско-чит хрусталик и потечет стекловидное тело, а дальше произойдет тяжелая инфекция и атрофия глаза.

Правильно сделать разрез роговицы вовсе не трудно, и результат этой маленькой операции почти всегда бывает превосходным. На большом опыте я убедился, что разрез роговицы, как правило, останавливает нагноение рого-вицы в тех случаях, когда прижигания язвы и прокол роговицы оставались безуспешными. Большое достоинство разреза роговицы я вижу еще в том, что через него свободно и полностью опорожняется большой hypopyon, по-чти всегда имеющий место при гнойном кератите; обыкновенно гной выхо-дит самостоятельно, и только иногда приходится осторожно извлекать сли-зисто-гнойные комочки iris-пинцетом. Опорожнить hypopyon проколом рого-вицы гораздо труднее.

Делать разрез роговицы амбулаторно не следует. Больной должен хотя бы несколько дней пролежать в постели. Повязку надо менять два раза в день, впуская при этом в глаз атропин.

1    После рассечения роговой оболочки по Зэмишу получается большой и грубый рубец. В настоя-щее время в случаях тяжелой серпигинозной язвы делают операцию Зондермана — трепаном высверли-

вают центр язвы  (Ред.).

2    Однако крепкие растворы кокаина повреждают эпителий роговицы (Автор).

3    При разрезе и прижигании роговицы лучше применять не векорасширитель, а два векоподъем-ника Демарра, которыми помощник растягивает веки, как крючками {Автор).

38    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Прокол роговицы делают маленьким копьевидным ножом у нижнего края limbus corneae, причем нож вкалывают так же, как при оптической иридэк-томии, но ранка делается несколько меньше. Нужнее всего и полезнее всего такой прокол при тех краевых язвах роговицы, которые появляются при скрофулезе, расположены в самом limbus и имеют опасное свойство очень быстро распространяться в глубину, пронизывать всю толщу роговицы и вызывать выпадение радужки. Если вы находите у больного такую язву, похожую на пробитую гвоздем дырочку у края роговицы, немедленно сде-лайте прокол роговицы, чтобы понизить внутриглазное давление, и вкапы-вайте 0,5% раствор эзерина для той же цели.

Вполне уместен прокол роговицы и при относительно спокойно проте-кающих язвах ее с hypopyon большей или меньшей величины. При настоя-щем же гнойном кератите прокол обыкновенно не достигает цели.

Выжигание гнойно инфильтрированных краев язвы, особенно прогрес-сирующего края серпигинозной язвы, — чрезвычайно действенное средство для остановки гнойного процесса, если вылущением слезного мешка устране-на причина его. Глаз анестезируют, как и при разрезе роговицы, вводят векорасширитель, удерживают глаз фиксационным пинцетом и глубоко, вплоть до здоровой ткани, выжигают инфильтрированный край раскаленным платиновым зондом (например, зондом Ложечникова). Важно сразу же при-жечь глубоко и основательно, так как экономия в этом случае приводит к печальным результатам: нагноение прогрессирует, нерешительные прижига-ния повторяют и, в конце концов, разрушается гораздо большая часть рого-вицы, чем при однократном энергичном выжигании,

Описанные хирургические приемы не достигают цели только при осо-бенно злокачественных формах гнойного кератита, каковы, например, кера-томаляция у истощенных детей, быстрое разрушение роговицы при запу-щенном бленорроином конъюнктивите или вообще при далеко зашедшем на-гноении роговицы. Вот пример.


Пелагея П., крестьянка, 43 лет, обратилась 25/IX 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу. 10 дней назад во время жатвы засорила левый глаз, и с тех пор он сильно разбо-лелся, а через несколько дней ослеп. Раньше глаз был совершенно здоров и никакого слезо-течения из него не было. Теперь 3/4 роговицы пропитаны гноем, и только снаружи вверху роговица еще уцелела на небольшом протяжении. Конъюнктива очень отечна, красна, в глазу сильные боли.


Можно ли было здесь рассчитывать на успех при самом энергичном ле-чении гнойного кератита? Почти нельзя, ибо давность болезни, обширность поражения роговицы, отек конъюнктивы и сильные боли в глазу давали основание почти с уверенностью думать, что нагноение перешло уже на радужку и ресничное тело. Но все-таки теплилась еще минимальная надеж-да на возможность остановки процесса, и потому 26/IX я сделал разрез через всю роговицу, от латерального до медиального края ее, причем вышло много гноя из толщи роговицы и из передней камеры глаза. Оперировать пришлось под конъюнктивальной инъекцией 1 % кокаина с адреналином вви-ду полной безуспешности вкапываний адреналина и 5% кокаина.


В    первые дни после операции гнойный процесс, видимо, затихал, боли успокоились, отек конъюнктивы исчез, но с вечера 1 /X наступило значительное ухудшение: снова появил-ся отек конъюнктивы, еще больший, чем прежде, и образовалась напряженная и очень болез-ненная припухлость в медиальной части верхнего века. Температура поднялась до 38,5°.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА    39

Что произошло в глазу? Что означает воспалительная припухлость в верхнем веке? После разреза роговицы нагноение затихло лишь в той мере,

в    какой оно касалось роговицы, из передней камеры глаза вышел гной, и этим можно было объяснить временное улучшение. Но гнойный процесс пе-решел на ресничное тело и сосудистую оболочку, гноем пропиталось стекло-видное тело — иначе говоря, развился уже панофтальмит.

Напряженная и болезненная воспалительная припухлость в медиальной части верхнего века, очевидно, является лишь началом того обширного вос-палительного пропитывания теноновой капсулы, глазничной клетчатки и века, которое всегда сопровождает панофтальмит.

Что же предпринять? Удалить ли глаз целиком или только опорожнить нагноившееся содержимое его? Против удаления глаза при панофтальмите можно сделать два возражения: операция эта не вполне безопасна, так как после нее наблюдались случаи смерти от гнойного менингита, и, кроме того, она не совсем проста для начинающего1. Несравненно легче удалить вполне подвижный, окруженный теноновой капсулой глаз, например, по поводу ста-филомы или внутриглазной опухоли, чем сделать это при панофтальмите, когда не только тенонова капсула, но и мышцы, и вся окружающая клетчатка воспалены и крепко спаяны с глазным яблоком. При некотором опыте в энуклеации глаза, конечно, и при этих условиях можно сделать операцию в 5 минут, но начинающий встретит довольно большие затруднения, и ему гораздо легче будет срезать роговицу и опорожнить глаз острой ложечкой, чем полностью удалить его. Однако заживление после опорожнения глаза тянется гораздо дольше, часто сопровождается болями, и лечебный эффект никак не может сравниться с тем немедленным огромным облегчением, кото-рое чувствует больной после полного удаления глаза. Что касается возмож-ности менингита после энуклеации, то опасение это преувеличено, и многие окулисты не считаются с весьма малой вероятностью этого осложнения.

К    тому же и при опорожнении глазного яблока почти неизбежно происхо-дят повреждения отечной и весьма рыхлой соединительной оболочки и тем открывается путь для инфекции в глазничную клетчатку.

По этим соображениям 2/Х я удалил у больной глаз под регионарной анестезией. Наркоз при этой операции применяется только во избежание тяжелого психического воздействия ее на нервных больных2, боли же ника-кой больной не почувствует, если ему впрыснуть 2-4 мл 2 - 1 % новокаина

с    адреналином к ganglion ciliare или, вернее говоря, к ресничным нервам. Для этого нет никакой надобности в изогнутых иглах, как это прежде ре-комендовалось, а просто вкалывают иглу в 5 см длиной в конъюнктиву у самого латерального угла глаза и, направляя ее наискось назад и в меди-альную сторону, вводят в глазницу на 3-3,5 см и здесь, позади глаза, впрыскивают раствор. Уже через 2-3 минуты после такой инъекции вы можете совершенно безболезненно удалить глаз. Ради опорожнения глаза при панофтальмите такую инъекцию было бы рискованно производить, так как она сопряжена с опасностью занесения инфекции в глазницу; при энук-

леации же это не имеет значения, так как при этой операции все равно

1    Теперь при панофтальмите ни в каком случае не показана энуклеация, так как после нее неред-ко развивается менингит. Допускается только эвисцерация (Ред.).

2    В настоящее время при глазных операциях к наркозу не прибегают, бывает вполне достаточно местной анестезии (Ред.).

40    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лазничная клетчатка неизбежно инфицируется, но зато рана основательно дренируется марлей.
Рана зажила у больной очень быстро и без всяких осложнений, как и у всех моих довольно многочисленных подобных больных.

Федор Л., 14 лет, поступил 24/XI 1918 г. в Ташкентскую больницу по поводу выпячи-вания левого глаза, которое у него началось год назад; месяцев через пять глаз ослеп, и теперь в нем нет даже светоощущения. Все глазное яблоко выступило из глазницы, но имело близкий к нормальному вид, движения его были возможны, но очень ограничены. В глубине глазницы, у нижнего и латерального краев ее, прощупывалась твердая и неподвижная опу-холь. 26/XI произведена операция под хлороформным наркозом. Разрезана наружная спайка век, обрезана конъюнктива и обследована пальцем глазница. Оказалось, как и предполагали, что опухоль представляет собой саркому, исходящую из оболочек зрительного нерва; она вся помещалась внутри воронки глазных мышц, и со стороны стенок глазницы ее легко можно было обойти со всех сторон пальцем, так как она нигде не выходила из мышечной воронки. Зрительный нерв, прикрепления глазных мышц, сосуды и нервы перерезаны у самой верхуш-ки глазницы, удалена вся глазничная клетчатка; веки сшиты вплоть до марлевого выпускника, выведенного через наружный угол глазницы. Через 3 дня больной впал в возбужденное со-стояние и вскоре потерял сознание. Немедленно раскрыты на всем протяжении сшитые веки,
и    в глазнице найдена мутная, серозно-гнойная жидкость с примесью крови; жидкость удалена
и    глазница выполнена марлей. Больной оставался в бессознательном состоянии и 6/ХН умер.

На вскрытии обнаружено, что вся мягкая оболочка основания мозга сильно пропитана гноем, нагноение распространилось также вдоль левой сильвиевой борозды и проникло в IV мозговой желудочек, который сплошь наполнен гноем. Совершенно ясно видно, что менин-гит начался от левого зрительного отверстия. На нижней поверхности левой лобной доли мозга, у самого обонятельного нерва, найдена опухоль овоидной формы величиной со сливу, наполовину погруженная в вещество мозга, в котором она образовала овальную ямку глуби-ной в 1 см; из этой ямки опухоль была легко вылущена без малейшего повреждения вещества мозга, с которым она только соприкасалась.

Инфекция в этом случае была внесена в глазницу при операции, так как не было возможности привести в асептическое состояние выпяченную вместе с глазом и хронически воспаленную вследствие этого конъюнктиву. Гнойный экссудат из опустевшей глазницы проник в полость черепа по зрительному нерву. Это вполне понятно, если вспомнить строение оболочек зрительного нерва; на него непосредственно распространяются все три обо-лочки мозга: твердая, паутинная и мягкая; щелевидные пространства, окру-жающие нерв, являются прямым продолжением соответствующих подоболо-чечных пространств мозга. При операции нерв был перерезан у самого зрительного отверстия, так как саркома достигала верхушки глазницы и путь для инфекции в полость черепа под оболочками нерва был очень короток. При энуклеации глаза по поводу панофтальмита условия иные: нерв перере-зают вблизи глазного яблока; оболочки его, как и все содержимое глазницы, воспалены, и слипчивое воспаление быстро закрывает подоболочечные щели; да и самое воспаление глазничной клетчатки быстро затихает после удале-ния его источника, а воспалительные продукты всасываются марлевым там-поном и отводятся наружу.

Другой путь инфекции в полость черепа — это верхняя и нижняя глаз-ничные вены, проникающие в полость черепа через широкую медиальную часть верхней глазничной щели и впадающие в sinus cavernosus. Тромбо-флебит этих вен, всегда возможный при флегмоне глазницы, легко может вызвать смертельный тромбоз синуса, проявляющийся тяжкими симптомами общей инфекции пиемического типа, выпячиванием одного или обоих глаз и венозным застоем в ближайших к глазу частях лица.


1    В лечении гнойных заболеваний глаза целесообразно введение ингибиторов ферментов протео-лиза и антибиотиков в поверхностную височную артерию на стороне поражения (Из опыта кафедры офтальмологии Крымского медуниверситета) (Ред. Н. В.).

ГЛАВА IV

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА.
ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ


У    больных, которыми мы займемся в этой главе, имелась на первый взгляд почти однородная картина болезни: все они поступили в больницу в очень тяжелом септическом состоянии, с температурой около 40° и очень частым пульсом (120-140 в минуту), у всех трех была большая воспалитель-ная опухоль щеки и отек век, закрывающий глаз. Однако расспрос и внима-тельное исследование показали, что происхождение болезни у всех различ-но и что лечение должно быть далеко не одинаковым.

Василий К., 30 лет, поступил в Ташкентскую больницу 20/IV 1917 г. в очень тяжелом состоянии: левая щека и верхняя губа сильно раздуты, красны; на веках левого глаза и в левой подчелюстной области очень значительный отек; температура 40°, пульс 140. Со сторо-ны преддверия рта не совсем ясно определяется воспалительная припухлость над передней поверхностью верхней челюсти; снаружи вблизи носа и нижнего века виден и прощупывается глубокий воспалительный инфильтрат.


Очень похожая картина болезни часто встречается в амбулатории. Зна-чительная воспалительная припухлость щеки и отек век обычно зависят от периостита верхней челюсти, который сплошь и рядом развивается при пери-одонтите премоляров или первого моляра и имеет вид абсцесса, помещаю-щегося над основанием альвеолярного отростка. Если заморозить слизистую оболочку струей хлорэтила и широко вскрыть абсцесс, то на другой день опухоль щеки опадет, отек век исчезнет, а больной быстро выздоровеет.

Не этим ли ограничивается дело и у Василия К.?

Нет, и прежде всего потому, что у него, крепкого и здорового человека, пульс 140 и температура 40°. Такого тяжелого общего заражения при обык-новенном альвеолярном периостите никогда не бывает; не бывает и отека на шее при периостите верхней челюсти; общее состояние больных при обык-новенном периостите почти вовсе не нарушено, температура нормальна или только слегка повышена, пульс нисколько не изменен. У больного Васи-лия К. нет кариозного зуба, нет абсцесса на альвеолярном отростке, а на передней поверхности челюсти при ощупывании только неясно определяет-ся воспалительный инфильтрат. Где же нагноение? Не в толще ли щеки? Флегмоны щеки в редких случаях развиваются из маленьких лимфатичес-ких железок, расположенных на наружной поверхности m. buccinatorii (lymphoglandulae buccinatoriae), но флегмоны эти обыкновенно бывают доб-рокачественными и не вызывают тяжелых симптомов общего заражения.


Анамнез объясняет, в чем дело. У больного 17 дней тому назад начался сильный на-сморк, а через неделю он заметил кровянисто-гнойное выделение и неприятный запах из левой ноздри. В ночь на 19/IV был озноб, температура повысилась, утром припухла щека.

Гнойное выделение из одной ноздри может зависеть от разных причин, например, от присутствия инородного тела или секвестров в полости носа, от различных язвенных процессов (бугорчатка, сифилис, рак), но чаще все-го причиной его бывает гнойное воспаление придаточных полостей носа: лобной пазухи, гайморовой полости, ячеек решетчатой кости. Чаще всего такие воспаления придаточных полостей вызывают острый насморк, и те

42    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

катаррального воспаления лобной пазухи, обыкновенно затихающего в ко-роткое время без всякого лечения. От этих невинных катарральных синуси-тов ряд переходных форм ведет к очень тяжелым, даже опасным для жизни, гнойным и гнилостным воспалениям придаточных полостей.

Чтобы распознать нагноение в придаточных полостях, необходимо ис-следовать нос, и при этом обыкновенно видны капли гноя, стекающие из-под средней раковины по поверхности нижней, так как в среднем носовом ходе находятся выводные отверстия челюстной и лобной пазух и передних клеток решетчатой кости; только при редких заболеваниях задних клеток и клино-видной пазухи гной стекает по поверхности средней носовой раковины в задней части. У больного Василия К. имеется воспалительная припухлость левой нижней носовой раковины и гнойная слизь на ее поверхности. Итак, диагноз выяснен: у больного чрезвычайно тяжелое воспаление левой челюст-ной пазухи, перешедшее уже со слизистой оболочки на переднюю костную стенку и через нее в мягкие ткани щеки: вблизи носа и нижнего века уже образуется, по-видимому, абсцесс.


Немедленно по поступлении в больницу была сделана операция под эфирным наркозом. Широким разрезом изо рта обнажена передняя поверхность верхней челюсти; в мягких тканях щеки только отек и воспалительная инфильтрация; широко вскрыта долотом передняя стенка гайморовой полости, и из нее вытек зловонный водянистый буроватый гной (в мазке из него было найдено много толстых палочек). Острой ложкой удалено из пазухи много гнилых гра-нуляций, и пазуха выполнена марлей. Сделан еще пробный небольшой разрез до кости со стороны щеки, на месте воспалительного инфильтрата, но вытекла только кровь. На следую-щий день отек лица и шеи еще более увеличился, температура понизилась лишь до 39°, но пульс значительно улучшился. В ночь на 23/IV был бред. При перевязке 23/IV обнаружена обширная флегмона левой щеки, вскрывшаяся в нижнем веке. Под эфирным опьянением сде-лан широкий разрез вдоль нижнего края глазницы, причем выделилось много гноя и омертвев-шей клетчатки. Рана на щеке скоро очистилась, и 1/V больной выписан для амбулаторного лечения в отличном состоянии. Через неделю он был вполне здоров.


Итак, больной был на краю могилы вследствие тяжелого гнилостного заражения челюстной пазухи. Ярким доказательством чрезвычайной вирулен-тности вызвавших его гнилостных бактерий, помимо общего септического состояния больного, служила гнилостная флегмона щеки, развившаяся в ране, несмотря на обильную тампонаду марлей. Флегмона эта весьма поучи-тельна. Причину ее развития надо искать не только в высокой вирулентнос-ти бактерий, но и в том, что марлевые тампоны из гайморовой полости были выведены в преддверие рта, а не наружу, в повязку, которая всасывала бы ядовитый секрет и давала бы доступ воздуху в рану. Важнейшим средством борьбы с гнилостными флегмонами является широкое раскрытие всех зако-улков раны, удаление всех омертвевших тканей и обильная тампонада мар-лей; этим мы устраняем условия, благоприятные для жизнедеятельности ана-эробных гнилостных микробов: широко раскрытая рана высушивается, венти-лируется и быстро очищается от омертвевшей клетчатки под повязкой из йодоформной марли. У нашего же больного имелись благоприятные условия для дальнейшего развития гнилостных бактерий, так как тампон, пропитав-шийся секретом, не мог отдавать его в повязку, рана находилась под влияни-ем влажной теплоты полости рта, а доступ воздуха в нее был весьма ограни-чен. По этим соображениям можно считать обязательным в подобных тяже-лых случаях не ограничиваться разрезом со стороны преддверия рта, а делать широкий разрез через всю толщу кожи и через него выводить тампоны нару-

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ    43

жу. Впрочем, в этом редко может встретиться надобность, так как опасное для жизни воспаление челюстной пазухи, подобное имевшемуся в разобран-ном нами случае, составляет редкое исключение; обычно болезнь протекает гораздо спокойнее, как и в других придаточных частях носа, и операции про-изводятся в большинстве случаев в хронической стадии воспаления. Тогда челюстная пазуха широко вскрывается со стороны носа путем образования большого отверстия в медиальной ее стенке; если подозревают, что в пазухе имеются грануляционные или полипозные разращения, кисты или костные секвестры, то, кроме образования этого отверстия, широко трепанируют пе-реднюю стенку полости со стороны преддверия рта и отсюда производят очи-стку полости, но после этого рану зашивают наглухо, а дренаж выводят в нос через отверстие в медиальной стенке.

Воспаление передних клеток решетчатого лабиринта почти всегда ком-бинируется с воспалением лобной пазухи и излечивается операцией Килиа-на. Вот пример такого заболевания.

Надежда К., 23 лет, поступила в Переславскую больницу 1 /VII 1914 г. Больна V/г года. Жалуется на гнойное истечение из носа и боли, имеющие пульсирующий характер, в глубине верхнего отдела носа, в глазницах и во лбу. При исследовании носа виден гной на поверхно-сти нижних раковин и на средних раковинах. При просвечивании электрической лампочкой затемнения лобной пазухи не получается. Постукивание над этой пазухой безболезненно, но надавливание на медиальную стенку глазницы (бумажную пластинку решетчатой кости) бо-лезненно с обеих сторон. 4/VII произведена резекция переднего конца левой средней носовой раковины и разрушены конхотомом передние клетки решетчатой кости. После операции боль-ная почувствовала большое облегчение на оперированной стороне, 11/VII такая же операция произведена на правой стороне. После этих операций больная все-таки продолжала жаловать-ся на боли во лбу, особенно с левой стороны, 15/VII произведено пробное просверливание лобной пазухи (по Кохеру) слева и из нее получен гной. На следующий день операция под местной анестезией. Сделаны инъекции с обеих сторон в крылонёбную ямку по Матас-Брау-ну, анестезированы на обеих сторонах nn. ethmoidales, сделаны инъекции вдоль верхних сте-нок глазниц (nn. supraorbitalis и frontalis) и все поле операции отграничено подкожной инъек-цией 0,5% адреналин-новокаина. Произведена операция Килиана на левой стороне. Разрез вдоль всей брови с дугообразным продолжением медиального конца его книзу, над лобным отростком верхней челюсти. Долотом снесены передняя и нижняя стенки лобной пазухи, но верхний глазничный край оставлен в виде мостика нетронутым. Лобная пазуха была довольно объемиста и содержала кровянистую жидкость с большой примесью слизи и гноя. Слизистая оболочка ее была настолько изменена, что легко стиралась марлевыми шариками. Резециро-ван лобный отросток верхней челюсти, после чего передние клетки решетчатой кости стали вполне доступны осмотру; они оказались основательно вскрытыми при первой внутриносовой операции, а потому оставалось только расширить выводное отверстие лобной пазухи и через него провести дренажную трубочку из лобной пазухи в полость носа, а рану зашить наглухо. Заживление прошло совершенно гладко, и 24/VII больная выписана выздоровевшей. Через 3 месяца она приходила совершенно здоровой.



Так оперируют при хроническом воспалении лобной и решетчатой пазу-хи, при острой же эмпиеме лобной пазухи, протекающей настолько тяжело, что нельзя применять только консервативное лечение, обычно ограничива-ются простым вскрытием пазухи путем трепанации передней ее стенки над медиальным концом брови.

Ахмет И., 42 лет, поступил в Ташкентскую больницу 8/V 1918 г. по поводу недавно появившейся огромной воспалительной опухоли правой щеки. Болезнь началась 20 дней тому назад кровотечением из десен; больной не лечился. Поступил он в довольно тяжелом состоя-нии: пульс 120, температура 37,5°, с каждым днем она поднималась все выше и, наконец, достигла 40,2°. Большая воспалительная пазуха занимает всю правую щеку, веки правого глаза и височную область. Все зубы правой верхней челюсти расшатаны и баллотируют,

44    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

десна отслоена и под ней зонд проникает к обнаженной от надкостницы и шероховатой пере-дней поверхности верхней челюсти; изо рта гнилостный запах. Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется зыбление.

Как видите, здесь есть целый ряд отличий от предыдущего случая. Уже при наружном осмотре отмечена значительная воспалительная припухлость височной области; это не простой отек, а глубокая припухлость, очень бо-лезненная при давлении. Как истолковать ее? Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется флюктуация, вся передняя поверхность верхней челюсти обнажена от надкостницы; значит, нагноение далеко рас-пространилось по челюсти и перешло на скуловую кость. На границах двух костей надкостница прочно приращена и отслойка ее при гнойном периости-те здесь обыкновенно останавливается; если нагноение переходит на сосед-нюю кость, то это значит, что оно имеет резко выраженный прогрессирую-щий характер, и вы можете быть уверены, что у больного отслоена гноем надкостница не только на передней, но и на задней поверхности челюсти, на tuber maxillae. Верхний край задней поверхности челюсти ограничивает сни-зу нижнюю глазничную щель, а от верхнего края этой щели уже начинается височная ямка черепа, занятая височной мышцей. Глазничная щель, конеч-но, у живого человека не зияет, как на черепе, а закрыта фиброзной пере-понкой, по которой гной прямым путем стекает с бугра верхней челюсти вверх, в височную ямку. Попав сюда, гной может распространиться или по наружной поверхности височной мышцы, под покрывающей ее толстой ви-сочной фасцией, или по дну височной ямки, под мышцей и надкостницей. Эти анатомические соображения в связи с наличием глубокой и очень бо-лезненной припухлости в височной области дают полное основание думать, что тяжелое прогрессирующее нагноение распространилось у больного по всей верхней челюсти и перешло уже в височную ямку.


Каково же происхождение этого нагноения, в чем сущность этой тяже-лой болезни? Она началась с кровотечения из десен; больной истощен, все зубы правой верхней челюсти у него сильно расшатаны. Расшатанность цело-го ряда зубов — очень важный признак, на который всегда необходимо обра-щать внимание, особенно если зубы не только расшатаны, но и баллотируют; это может зависеть от тяжелого воспаления десен (например, при скорбуте), от далеко зашедшей альвеолярной пиорреи, от рака гайморовой полости, но чаще всего ряд зубов шатается и баллотирует при остеомиелите челюсти.

Мы уже констатировали, что вся верхняя челюсть омывается гноем, что передняя поверхность ее шероховата, иначе говоря, челюсть воспалена,

и    расшатанность зубов служит лишь ярким подтверждением того, что мы имеем дело с тяжелым остеомиелитом верхней челюсти. Болезнь началась с цинги; гнилостные бактерии полости рта проникли под воспаленные и раз-рыхленные десны и вызвали тяжелое воспаление верхнечелюстной кости.

Это, если хотите, и не остеомиелит в точном смысле слова, т. е. пер-вичное заболевание костного мозга как результат гематогенной инфекции, но о словах спорить не стоит. Сущность в том, что и у данного больного имеется гнойное воспаление кости, надкостницы, костного мозга и окружаю-щих мягких частей, как это бывает при типичном остеомиелите длинных трубчатых костей конечностей. Понимаемый в таком смысле остеомиелит челюстей, особенно нижней, представляет собой довольно частое заболева-ние, первичный же типичный гематогенный остеомиелит и на нижней челю-

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ    45

сти наблюдается редко, а на верхней вряд ли вообще встречается. Впрочем, вот случай, который с большой вероятностью может быть принят за первич-ный остеомиелит верхней челюсти.

Валентина Д., крестьянская девочка, 11 месяцев, принята в Переславскую больницу 23/1 1916 г. Недели 3 тому назад у ребенка внезапно появилась воспалительная припухлость левой щеки, затем вскрылся абсцесс во рту. Теперь из альвеолярного отростка левой верхней челюсти торчат большие секвестры. Секвестры удалены в несколько приемов, в последний раз — под эфирным опьянением; вместе с ними пришлось удалить и торчавшие наружу заро-дыши коренных зубов. После этого ребенок быстро выздоровел.

Это типичный пример особой формы остеомиелита челюстей или, вер-нее, верхней челюсти, так как на нижней он наблюдается лишь в исключи-тельных случаях. Это — младенческий своеобразный остеомиелит, чаще всего начинающийся в самом раннем возрасте, от 2 до 10 недель, и не позже года. Он, по-видимому, гематогенного происхождения; однако многие авто-ры считают причиной его инфекцию полости рта при обмывании его, при введении в рот пальца акушера, а также травму при родах (узкий таз, щип-цы). Инфицируется легче всего десневой край, покрытый нежной слизистой оболочкой; иногда находят некроз зубного зачатка. Абсцессы образуются на нёбе, в глазнице, в крылонёбной ямке. Течение болезни не всегда тяжелое, а прогноз не всегда бывает неблагоприятным.

Итак, распознав у Ахмета И. остеомиелит, мы приступили 12/V к опе-рации.


Хлороформный наркоз. Стол сильно наклонен головным концом книзу, чтобы кровь не затекала в гортань. Разрез вдоль нижнего края глазницы и от скуловой кости к углу рта; получившийся лоскут отвернут к средней линии, и на поверхности челюсти найдено много гнилостно разложившихся кровяных сгустков. Удалены щипцами Люэра обнаженные от над-костницы и тяжело воспаленные скуловая кость, наружная и нижняя стенки глазницы, перед-няя стенка гайморовой полости и весь альвеолярный отросток. В челюстной пазухе гноя нет. На дне височной ямки также прощупана обнаженная кость, сделан разрез через височную мышцу, рана выполнена марлей и лоскут щеки положен на место. В ночь на 15/V больной умер в тяжелом септическом состоянии. Вскрытие: в полости черепа и в мозгу нет никаких признаков воспаления, sinus cavernosus в нормальном состоянии. В глазнице только сероз-ное пропитывание клетчатки; в ране обширное омертвение клетчатки и мышц.


Даже столь радикальная операция не спасла больного, так сильна была инфекция1. Зачем же было произведено обширное удаление костей? Оно было необходимо по двум причинам. Во-первых, при остеомиелите плоских костей, обычно протекающем весьма тяжело, кость, как губка, пропитывается гноем и

ее    необходимо удалить, чтобы предотвратить общее заражение или остано-вить его; поэтому при остеомиелите черепных костей, подвздошной кости, лопатки производят обширные резекции. Кроме того, воспаление тонких кос-тей, как, например, лопатки, верхней челюсти, почти всегда ведет к омертве-нию их, и потому кость следует удалить заранее. Во-вторых, обширная резек-ция боковой и нижней стенок глазницы была необходима ввиду того, что на-гноение распространилось под надкостницей этих стенок и угрожало перехо-

1    Раннее применение антибиотиков при острых остеомиелитах (включая и остеомиелит челюстей) дает отличные результаты и позволяет приостановить распространение воспалительного процесса. При далеко зашедшем остеомиелите, где оперативное лечение применяется по жизненным показаниям, назна-чение антибиотиков также необходимо в целях предотвращения сепсиса и предотвращения прогресси-ровання воспаления в кости {Ред.).

46    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дом на глазничную клетчатку и в полость черепа; простая тампонада перио-стальных гнойников в глазнице была бы крайне ненадежным средством борьбы с таким грозным процессом. Да и вообще только обширная атипичес-кая резекция верхней челюсти могла бы остановить нагноение во всех зако-улках ее и обеспечить широкое раскрытие гнилостных затеков.

На поверхности челюсти при операции вместо ожидаемого гноя были найдены гнилостно разложившиеся свертки крови. Это подтверждает наше предположение о том, что основой болезни надо считать скорбут. Поднадко-стничные кровоизлияния давно известны при скорбуте и служат основой для развития цинготного остеомиелита.

Ал. И., 22 лет, поступил в Ташкентскую больницу 3/VI 1918 г. Дней 9-10 тому назад разболелся левый верхний второй моляр, уже лет 10 кариозно измененный, но не причиняв-ший больному никакого беспокойства; появилась припухлость на щеке, и через день зубным врачом была произведена экстракция зуба под местной анестезией. На следующий день нача-лись сильные боли в левой половине лица, температура повысилась до 39°, и опухоль щеки стала с каждым днем увеличиваться; при поступлении в больницу опухоль занимала всю ле-вую половину лица и височную область, глаз был закрыт распухшими и отечными веками. Накануне на дому у больного врачом был сделан разрез на щеке, у середины переднего края жевательной мышцы, но гноя не было найдено. Состояние больного очень тяжелое, пульс 134, температура 39,5°, язык обложен, изо рта дурной запах; над задним концом альвеолярного отростка левой верхней челюсти определяется заметная воспалительная припухлость; в ячей-ке извлеченного зуба капля гноя; при надавливании на десну вытекает еще немного гноя. Палец, введенный выше, вдоль бугра верхней челюсти, находит над ним очень болезненную припухлость, и при надавливании здесь из-под десны также вытекает гной. Вся височная область сильно припухла и очень болезненна при давлении.


Можно догадаться, что и здесь гной распространился в височную яму с бугра верхней челюсти по тому же пути, как и у больного Ахмета И. Однако признаков остеомиелита челюсти нет; передняя поверхность челюсти и аль-веолярный отросток почти нормальны, зубы не расшатаны, и только слизис-тая оболочка и десна над ними несколько припухли и отечны, но это, оче-видно, зависит от нагноения по соседству, над бугром верхней челюсти. Мы имеем дело с тяжелым периоститом над задним концом альвеолярного отрост-ка и бугром челюсти, осложнившимся флегмоной височной области. В кари-озном зубе произошло гнилостное распадение пульпы; воспаление распрост-ранилось через корневой канал в альвеолу, вызвало периодонтит и через кость проникло под надкостницу наружной поверхности челюсти. Надо, од-нако, знать, что корни первого и второго моляров и второго премоляра близ-ко подходят к верхнечелюстной пазухе и нередко даже вдаются в нее; по-этому периодонтит этих зубов может сопровождаться образованием абсцес-са на дне гайморовой полости и гнойным воспалением ее. Но исследовав нос, мы не находим в нем ничего особенного: раковины нисколько не при-пухли, гноя в них нет; давление на переднюю поверхность челюсти также безболезненно, при освещении изо рта электрической лампочкой челюстная пазуха ярко просвечивает.


Итак, нам надо только вскрыть гнойник височной области и периостит бугра.


Операция произведена в день поступления больного, 3/VI, под эфирным опьянением. Разрез во рту, над бугром челюсти; выделилось немного буроватого вонючего гноя. Разрез в височной области; гной под височной фасцией в количестве приблизительно столовой ложки. Палец проникает под скуловой дугой вниз и выходит в разрез у переднего края жевательной

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ    47

мышцы, который был сделан на дому у больного; через него выведена дренажная трубка, проведенная под скуловой дугой в височную область. Под височную фасцию введены, кроме того, марлевые выпускники. Через день после операции температура понизилась, опухоль на лице значительно уменьшилась, и больной чувствовал большое облегчение. Однако на 4-й день, 7/VI, снова явился большой отек век, а на следующий день больной впал в бессозна-тельное состояние, веки левого глаза покраснели и стали твердыми и напряженными, глаз заметно выпятился вперед, на веках правого глаза также появился значительный отек. Через 2 дня больной умер.


Что произошло? Что это за поворот от заметного улучшения после опе-рации к смертельному ухудшению болезни? Вспомните, что в подвисочной ямке, на поверхности крыловидных мышц, как раз на пути распространения гноя, расположено крыловидное венозное сплетение, которое широко сооб-щается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходяще-го через нижнюю глазничную щель. Гнойный тромбофлебит крыловидного венозного сплетения распространился на глазничные вены, а по ним на sinus cavernosus; через стенки кавернозной пазухи инфекция, как это обыкновен-но бывает, распространилась на мягкую мозговую оболочку, и больной по-гиб от менингита. О тромбозе кавернозной пазухи свидетельствуют отек век обоих глаз и тяжелое септическое состояние больного, а о менингите дает нам право говорить бессознательное состояние и смерть. Обратите также внимание на разницу в состоянии век обоих глаз: на левом глазу сперва появился только отек век, но уже через день они стали напряженными, твердыми, глаз выпятился, тогда как на правом глазу дело ограничилось про-стым отеком век. Разницу эту мы должны объяснить тем, что на левой сто-роне тромбофлебит глазничных вен осложнился флегмоной глазницы.


Вскрытие вполне подтвердило наши соображения: мы нашли обширное пропитывание гноем мягкой оболочки основания мозга, распавшийся тромб в кавернозной пазухе, разлитое гнойное воспаление клетчатки левой глазницы. В височной области гной имелся только под фасцией.


Этот печальный случай, вероятно, вызвал у вас вопрос: не было ли причиной смертельной болезни извлечение зуба, произведенное в самом начале ее? Предрассудок об опасности извлечения зуба при периодонтите очень распространен не только среди профанов, но и среди врачей, и суще-ствование его легко объясняется тем, что тяжелые периоститы и остеомие-литы челюстей вообще не составляют редкости, а в начале их весьма неред-ко извлекают зуб, послуживший источником болезни. Но чтобы здесь ска-зать post hoc — ergo propter hoc, надо объяснить, каким образом извлечение больного зуба может вызвать опасное воспаление челюсти и соседних час-тей. Почему при гнойных заболеваниях зубов и челюстей не должно иметь место применение общего правила, согласно которому причина болезни дол-жна быть устранена и притом возможно раньше? Казалось бы, не подлежит сомнению, что зуб с гнилостно распавшейся пульпой, содержащей множе-ство весьма вирулентных микробов, очень опасен для организма; что нельзя предоставлять гною, накопившемуся в тесном щелевидном пространстве между корнем зуба и его ячейкой, находить себе выход самостоятельно. В оп-равдание боязни извлечения зуба при периодонтите и периостите приводят соображения о том, что механическое раздражение может вызвать обостре-ние процесса. Но ведь это возражение с гораздо большим основанием можно было бы выдвинуть против трепанации черепа при абсцессе мозга и даже

48    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

при операции острого остеомиелита костей конечностей, а между тем хирур-ги не отказываются от операций при этих заболеваниях. Конечно, неумест-но вообще, а при наличии периостита челюсти в особенности, извлечение прочно сидящего зуба со здоровой надкостницей, но удалить омываемый гно-ем зуб следует без всяких колебаний и тем скорее, чем опаснее вызванное им воспаление челюсти. Нередко такое извлечение не останавливает тяжелой болезни, но это не значит, что оно ее вызвало. Только одно надо твердо помнить: причиной опасного, даже смертельного воспаления челюсти неред-ко бывает грубое нарушение правил асептики при извлечении зубов, к со-жалению, допускаемое иногда даже врачами.

У    больного Ал. И. флегмона подвисочной ямки и височной области ос-ложнилась флегмоной глазницы вследствие тромбофлебита глазничных вен,

у    Ахмета И. образовались скопления гноя под надкостницей нижней и лате-ральной стенок глазницы вследствие непосредственного перехода нагноения

с    передней поверхности верхней челюсти. И в третьем нашем случае, у боль-ного К., можно было также опасаться флегмоны глазницы, так как наиболее частой причиной ее являются именно гнойные воспаления придаточных по-лостей носа и особенно верхнечелюстной пазухи. Нагноение при этом рас-пространяется на глазничную клетчатку или непосредственно через тонкую кость и надкостницу, или при посредстве анастомозов между венами глаз-ницы и венами придаточных полостей. Чаще такой переход воспаления в глазницу наблюдается при обострении хронических синуситов, но он вполне возможен и при тяжело протекающих острых воспалениях.

Особую клиническую форму представляет гнойное воспаление ячеек решетчатой кости при скарлатине с прободением laminae раругасеае и обра-зованием гнойника в глазнице. Чаще при этом наблюдается благоприятный исход болезни, так как гнойник в большинстве случаев бывает ограничен-ным и самостоятельно вскрывается наружу через веки. Вот два примера.

1.    Анна А., крестьянская девочка, 6 лет, поступила в Переславскую больницу 2/VIII 1913 г. Около месяца назад заболела скарлатиной. В конце периода шелушения появилась болезненная припухлость под левым верхним веком, во внутреннем углу глазницы. Кожа над этой припухлостью подвижна, имеет нормальную окраску, опухоль несколько тестовата и давление на нее мало болезненно. Движения глаза нормальны, смещения его нет. Средняя носовая раковина сильно припухла и красна. Температура 37,6°. Распознан гнойный этмоидит

с    прободением в глазницу, и 4/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Разрез

вдоль медиального и частично верхнего края глазницы; отслоена надкостница медиальной стен-ки глазницы и найдено прободение гноем бумажной пластинки решетчатой кости; отверстие

в    ней расширено и через него проведен в нос марлевый дренаж. Рана зашита наглухо, 9/VIII удален через нос марлевый выпускник. Рана зажила непосредственно, и 16/VIII девочка вы-писана здоровой.

2.    Анна К., крестьянская девочка, 8 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1909 г. Болела 1/4 года тому назад скарлатиной, во время которой образовались абс-цесс в левой подчелюстной области, гнойное воспаление левого среднего уха и абсцесс у медиального угла левого глаза. Последний абсцесс был вскрыт врачом, и на месте разреза до сих пор остается свищ с очень обильным гнойным отделяемым. Много гноя выделяется из левой ноздри. Значительная твердая воспалительная припухлость в медиальной части глазни-цы. У медиального угла глаза небольшой, глубоко втянутый свищ, через который зонд дохо-дит до обнаженной кости. Носовые кости, особенно левая, сильно раздвинуты. При риноско-пии виден большой полипообразный выступ в переднем конце среднего носового хода, зани-мающий большую часть поля зрения. От операции отец больной отказался.

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ    49

В    главе о гнойных заболеваниях глаза я упомянул уже, что воспаление может перейти на глазничную клетчатку с глазного яблока при панофталь-мите или начаться вследствие инфекции при удалении глаза или слезного мешка. Причиной флегмоны глазницы могут быть также проникающие в нее раны и инородные тела; впрочем, при последних дело нередко ограничи-вается лишь реактивным грануляционным воспалением в окружности. Так было в одном случае, который мне пришлось наблюдать.

Крестьянин, лет 35, обратился в Любажскую земскую больницу с жалобой на нелов-кость в глазу. Месяц назад при работе в лесу он почувствовал внезапную боль в глазу, по-видимому, от ушиба. Два врача, к которым больной обращался, назначили ему примочки. Вывернув распухшее верхнее веко, я увидел в верхнем своде конъюнктивального мешка кон-чик деревянного сучка, вонзившегося в глазницу непосредственно над глазным яблоком. Ино-родное тело было без труда извлечено и оказалось куском дерева длиной в 3 см и толщиной почти в 1 см. Гноя вышло лишь 2-3 капли, и ранка быстро зажила.


О    флегмоне глазницы надо помнить и при всякой тяжелой роже лица. Если отек век, всегда сопровождающий рожу, становится чересчур боль-шим, веки напряжены и тверды, то это значит, что рожа осложнилась флег-моной век. Надо срочно сделать разрезы на веках параллельно краям глаз-ницы, так как больному грозит переход флегмоны через septum orbitale на глазничную клетчатку или обширное омертвение кожи и век. Надо также иметь в виду, что флегмона глазницы может быть метастатическим заболе-ванием при различных инфекционных болезнях, при родильной горячке.

Симптомы флегмоны глазницы настолько ясны, что их можно без тру-да распознать, если помнить условия, при которых она возникает. Веки, вна-чале только отечные, сильно припухают и становятся напряженными и твер-дыми, глазное яблоко выпячивается и в большей или меньшей степени те-ряет свою подвижность. Припухлость век и выпячивание глаза бывают раз-личны в зависимости от того, где локализуется воспаление глазничной клетчатки. Так, например, при флегмоне, вызванной воспалением решетча-той или лобной пазухи, припухлость всего больше в верхнемедиальном углу глазницы, а глаз смещен в латеральную сторону и книзу; при воспалении челюстной пазухи глаз оттесняется кверху и припухлость определяется в нижнем веке, особенно в латеральной его половине; при разлитой флегмоне всей глазничной клетчатки метастатического происхождения глаз выпячивает-ся прямо вперед, и оба века становятся одинаково напряженными. Вследствие смещения глаза появляется диплопия. Зрение во многих случаях более или менее понижается или даже совсем пропадает вследствие сдавления экссуда-том зрительного нерва или вследствие воспаления его; при офтальмоскопии вы увидите сильно распухший и увеличенный сосочек зрительного нерва и рез-кое расширение вен сетчатки или даже белый, атрофированный сосочек.

Как только флегмона глазницы распознана, немедленно должна быть сделана операция. Нельзя тратить время на «противовоспалительное лече-ние», ожидая, что дело кончится «рассасыванием», так как при этом вы рискуете жизнью больного. Операция будет различной в зависимости от причины болезни. Если она вызвана воспалением какой-либо из придаточ-ных полостей носа, то соответствующая пазуха должна быть широко вскрыта

и    дренирована. Самый гнойник в глазнице вскрывают глубоким разрезом вдоль края ее, в том месте, где всего более выражена воспалительная при-пухлость. Чаще всего приходится делать дугообразный разрез вдоль нижне-

SO    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ

латерального или верхнемедиального угла глазницы; в первом случае можно смело делать глубокий разрез вдоль латеральной и нижней стенок глазниц, так как здесь ничего нельзя повредить, при разрезе же в верхнемедиальном углу следует иметь в виду возможность повреждения верхней косой мыш-цы глаза и кровотечения из анастомоза между v. angularis nasi и v. ophthal-mica superior, из a. frontalis. Если вы отслаиваете надкостницу медиальной стенки глазницы, то на глубине 1-1,5 см встретите a. ethmoidalis anterior, входящую вместе с одноименным нервом в foramen ethmoidale anterius. При тяжело протекающей разлитой флегмоне глазничной клетчатки необходимо широко вскрыть глазницу путем резекции латеральной стенки ее по Крен-лейну или удаления глаза, если зрение уже потеряно.

Чтобы дать более конкретное представление о тяжелых флегмонах глаз-ницы, приведу две истории болезни.

1.    У Готфрида М., 47 лет, только что поправившегося от сыпного тифа, 5 дней тому назад появилась рожистая краснота на левой щеке, вблизи носа. Вскоре сильно отекли и распухли веки левого глаза, и зрение на этот глаз очень ухудшилось; затем глаз стал все больше выпячи-ваться, и вечером 5/1 1922 г. больной был доставлен в больницу. Веки и глазное яблоко пре-вратились в большую опухоль, сильно выступающую из глазницы. Веки резко красны и отеч-ны, кожа их во многих местах изъязвлена, и из глубины выступает гной. Конъюнктива резко воспалена и отечна; в ней имеется небольшое отверстие у медиального края роговицы, из ко-торого выделяется гной. Глаз очень мало подвижен. Светоощущение сохранено, и больной ви-дит пальцы перед глазом, хотя считает их неправильно. Пульс 145 при температуре 37,7°. Ве-чером, немедленно по поступлении больного, произведена операция под эфирным наркозом. Через разрезы у медиального, латерального и нижнего краев глазницы введены закрытые прямые ножницы до самой верхушки глазницы, раскрыты в глубине и в таком положении выведены обратно. Из сделанных таким образом трех широких каналов в глазничной клетчат-ке вытекло небольшое количество сероватого жидкого гноя. Во все каналы введены полоски марли. Температура после операции не поднималась выше 37,7°. Из разрезов вытекало доволь-но много гноя, но воспалительная опухоль и выпячивание глаза не только не уменьшались, но все больше увеличивались; у больного исчезло даже светоощущение. От экзентерации глазни-цы больной наотрез отказался и потребовал выписки из больницы.

По полученным позже сведениям больной выздоровел.

2.    У ученицы Доры М., 14 лет, 1 /VII 1935 г. появилось болезненное затвердение в области правой брови и повысилась температура. Затвердение быстро увеличивалось при вы-сокой температуре, начались сильные головные боли, и глаз стал выпячиваться. При поступ-лении в гнойное отделение на 4-й день болезни имелся довольно значительный экзофтальм, веки красны и напряжены, конъюнктива отечна, сильные боли в глазу. Температура 38,5°, пульс 96. Распознана флегмона глазницы, и немедленно сделана операция под эфирным опья-нением. Разрез вдоль наружной половины верхнего орбитального края. Обнаружен неболь-шой гнойник в верхнелатеральной части глазницы; на всем протяжении гнойника стенки глаз-ницы были обнажены от надкостницы. Введен марлевый выпускник. В гное найден стафило-кокк.

Уже на следующий день после операции появилось круговое помутнение по краю рого-вицы, которое постепенно распространилось на всю роговицу и через 4 дня привело к пробо-дению роговицы и выпадению радужки. Еще через неделю развился панофтальмит. Окулист, приглашенный на консультацию, не счел нужным оперировать по поводу панофтальмита. Од-нако состояние больной ухудшалось, она жаловалась на сильные головные боли, уже держа-лась высокая температура, доходившая до 38°, пульс участился до 120. Ввиду этого была произведена эвисцерация глазного яблока. Но и после этого температура 4 дня резко колеба-лась (от 38° утром до 39,8° вечером). Только через 5 дней лихорадка прекратилась, и частота пульса уменьшилась до 92. Через 2 месяца я видел девочку вполне здоровой1.


1    Рекомендуемые автором операции целесообразно производить под современными видами обезбо-ливания и назначения комплексной антибактериальной терапии (Ред. Н. В.).

ГЛАВА V

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА


Мало известны и недостаточно изучены глубокие флегмоны лица. Даже в крупнейших руководствах по хирургии о них едва упоминается. Между тем патология их очень сложна и чрезвычайно интересна, а знаком-ство с ней весьма необходимо в практическом отношении, так как флегмо-ны лица представляют большую опасность для жизни и могут быть излече-ны лишь при планомерном и анатомически правильном образе действий.

ТОПОГРАФИЯ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Коллер и Иглезиас (Coller и Yglesias) предлагают для области, занимаю-щейся восходящей ветвью нижней челюсти и прикрепляющимися к ней же-вательными мышцами, название: «masticator space», т. е. «жевательное про-странство». Такого термина, конечно, нет в анатомии, но он представляется мне очень удобным и необходимым для клинических целей. Рис. 7, заимство-ванный из статьи упомянутых авторов, дает хорошее представление об един-стве и замкнутости этого пространства.

М.    masseter покрыт довольно тонкой фасцией, прикрепляющейся к углу

и    нижнему краю челюсти, к переднему и заднему краям ее ветви и к скуло-вой дуге, над которой эта фасция непосредственно переходит в крепкую височную фасцию. Ближайшая к углу челюсти часть кости занята прикреп-лением жевательной мышцы, а выше, между последней и наружной поверх-ностью восходящей ветви, остается щелевидный промежуток, в котором при флегмонах этой области и скопляется гной. Важно заметить, что суставной отросток челюсти и верхняя половина ее заднего края не покрыты жеватель-ной мышцей, и здесь образуется абсцесс, когда гной выступает из-под мыш-цы назад. Это место приходится на уровне ушной мочки.

Костно-фасциальное ложе m. rnasseteris, открытое вверху и позади ску-
ловой дуги, широко сообщается с подапоневротическим пространством

височной мышцы; поэтому гной из-под жевательной мышцы легко может распространяться вверх по наружной поверхности височной мышцы. Кроме того, над incisura semilunaris mandibulae, вдоль проходящих здесь сосудов и нерва жевательной мышцы, имеется сообщение с внутренней частью жева-тельного пространства, в которой расположены крыловидные мышцы. Мо-жет быть, существует и этот путь распространения гноя, но мне его наблю-дать не приходилось, и желатина при инъекциях никогда сюда не проникала.

Для понимания патологии глубоких флегмон в височной части жева-тельного пространства прежде всего важен тот анатомический факт, что височная мышца, выполняющая всю височную ямку черепа, покрыта очень прочным апоневрозом, прикрепляющимся ко всей linea semicircularis superior черепа, от височной кости до лобной, к заднему краю скуловой кости и к скуловой дуге.

Этот апоневроз и дно височной ямки составляют прочно замкнутое костно-апоневротическое ложе, за пределы которого инъекционная масса или гной может выйти только вниз, где ложе височной мышцы широко со-общается с костно-фасциальным ложем m. masseteris и с подвисочной ямкой.

Второй важный факт состоит в том, что височный апоневроз не покры-вает непосредственно височной мышцы, и между ними остается довольно

52    ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ

просторное щелевидное пространство, выполненное жировой клетчаткой. В этом подапоневротическом пространстве локализуются поверхностные височ-ные флегмоны, тогда как глубокие флегмоны, отслаивающие мышцу от кос-ти, распространяются по костному дну височной ямы. Подапоневротические


    M. Те трог a Us    
    GLparoUs    
Spattum    Челюсть    
parapharyngenum    M. masse ter    
м. Pteryg. int.-        
        
TonsUla    61 suBmaxiUnris    
        





Рис. 7. «Жевательное» и парафарингеальное пространство

(по Коллеру и Иглезиасу).

флегмоны дают затеки вниз, по наружной поверхности m. temporalis к ниж-нему ее прикреплению (processus coronoideus mandibulae) и дальше под

т.    masseter. Гной глубоких флегмон стекает на наружную поверхность m. pterygoidei externi или распространяется по planum infratemporale черепа, отслаивая от него прикрепления этой мышцы.

Наконец, следует учитывать еще один факт, важность которого показа-ли нам инъекции желатины: в переднюю, самую глубокую часть височной ямки, ограниченную спереди скуловым отростком лобной кости и задней по-верхностью processus frontosphenoidalis скуловой кости, проникает снизу жировой комок, составляющий продолжение bulae Bichati (рис. 8). Этот ко-мок, расположенный между костью и передним краем височной мышцы, слу-жит проводником для гноя или желатины со щеки в ложе височной мышцы или обратно.

Часть жевательного пространства, занятая крыловидными мышцами, носит в анатомии название regio pterygomandibularis. Эта область занята внутренней и наружной крыловидными мышцами, между которыми остается промежуток, чрезвычайно важный в патологии глубоких флегмон лица.

Наружная крыловидная мышца состоит из двух пучков, из которых верх-ний начинается от большого крыла основной кости (facies infratemporalis), a нижний — от наружной пластинки крыловидного отростка этой кости; оба эти пучка направляются прямо назад, соединяются и прикрепляются к шей-ке суставного отростка челюсти. Внутренняя крыловидная мышца начинает-ся в fossa pterygoidea и направляется вниз, назад и кнаружи к месту своего прикрепления у угла челюсти. Благодаря такому косому направлению мыш-цы при операции флегмоны палец, введенный снизу, легко проникает меж-ду мышцей и восходящей ветвью челюсти. На рис. 9 видно, что снаружи от m. pterygoideus externus расположен нижний конец височной мышцы, не

(по Тестю-Жакоб).
Рис. 8. Жировое тело Бита
ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    S3

прилегающий, однако, к крыловидной мышце. Между ними остается очень важный промежуток, в котором проходят a. maxillaris interna, plexus venosus

pterygoideus и ramus III n. trigemini. Если рассматривать regio pterygo-

mandibularis с внутренней стороны, то наружная крыловидная мышца не вид-на; она закрыта плотным фасциальным листком, который носит название аро-neurosis interpterygoidea, так как он проходит между обеими крыловидными мышцами и разделяет regio pterygo-mandibularis на два отдела: верхний, г содержащий m. pterygoideus externus и только что упомянутые сосуды и нер-вы, и нижний, в котором расположена только внутренняя крыловидная мыш-ца. Апоневроз этот (рис. 10) начинает-ся от основания черепа (вдоль fissura Glaseri, spina angularis и внутреннего края foraminis ovalis), отсюда по наруж-

ной поверхности m. pterygoidei interni спускается вниз и кнаружи и при-крепляется к внутренней поверхности челюсти, непосредственно над ме-стом прикрепления этой мышцы. В состав задней части aponeurosis inter-pterygoideae входит lig. sphenomandibulare, и потому здесь апоневроз очень толст. Между этой связкой и шейкой суставного отростка челюсти остается промежуток, в который направляется a. maxillaris interna. Таким образом, здесь имеется сообщение между верхним отделом regionis pterygomandibu-laris, с одной стороны, и fossa retromandibularis и spatium parapharyngeum, с другой стороны. Передняя часть aponeurosis interpterygoideae очень тонка и имеет отверстия, через которые проходят нервы для m. tensor veli palatini и

т.    pterygoideus internus. Здесь имеется, следовательно, второе сообщение между spatium parapharyngeum и верхним отделом spatii pterygomandibularis, однако m. tensor veli palatini прикрывает это слабое место апоневроза.

В    анатомии верхнего отдела spatii pterygomandibularis есть еще важные особенности. В переднюю его часть открывается fossa pterygopalatina, в которую может проникнуть гной, как при инъекции проникает желатина в это пространство. Foramen ovale представляет прямое сообщение это-го пространства с полостью черепа, а из fossa pterygopalatina имеется путь в череп и через foramen rotundum. Наконец, последний факт карди-нальной важности: верхний отдел spatii pterygomandibularis сообщается со щекой в промежутке между верхней челюстью и передним краем нижней (ее восходящей ветви), отграниченном сверху скуловой костью. В этом про-межутке заложен жировой комок Биша (bula Bichati), который и служит проводником для желатины при инъекциях и для гноя при флегмонах (см. рис. 8).

Внутренняя поверхность m. pterygoidei interni покрыта довольно тонким листом фасции, которую можно рассматривать как продолжение aponeurosis interpterygoideae. Этим заканчивается полное отграничение «жевательного пространства»: снаружи его замыкают fascia temporalis и fascia parotideo-

54    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

masseterica, а изнутри aponeurosis interpterygoidea и фасция m. pterygoidei interni. Это пространство служит главным местом развития околоче-люстных флегмон зубного или челюстного происхождения.



















Рис. 9. Жевательные мышцы и их    Рис. 10. Aponeurosis interpterygoidea
взаимоотношение    (по Рувьеру).    (по Рувьеру).
1 — m. temporalis; 2,    3 — т. pterygoideus    1 — aponeurosis interpterygoidea; 2 — m. pte-
externus;  4  —  т.  pterygoideus  internus;    rygoideus intemus; 3 — m. tensor veli palatini:
5, 6,  7  — различные    пучки т. masseter;    4  —  двигательный  корешок  тройничного
8 — восходящая ветвь нижней челюсти.    нерва;  5  — чувствительный  корешок трой-
        ничного нерва; 6  — гассеров узел.

Теперь перейдем к рассмотрению spatii parapharyngei. Это второй глу-бокий межмышечный промежуток лица, очень важный в патологии флег-мон. Его латеральная стенка изображена на рис. 11. Ее составляют apo-neurosis interpterygoidea и внутренняя поверхность m. pterygoidei interni с его фасцией. Медиальную стенку образуют mm. tensor и levator veli palatini,

а    ниже—constrictor pharyngis superior, покрытые тонкой глоточной фасцией (рис. 12). Заднюю границу парафарингеального пространства составляет так называемая diaphragme stylien (Juvara) (рис. 13). В состав этой диафрагмы входит шиловидный отросток с тремя начинающимися от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus) и двумя связками (lig. stylomandibulare и lig. stylohyoideum) и апоневроз, соединяющий и облека-ющий все эти части риоланова пучка. Апоневроз этот (рис. 14, d) начина-ется от заднебокового угла глотки, направляется кнаружи к stylo-мышцам, образует для них фасциальные влагалища, а дальше перекидывается на зад-нее брюшко m. digastrici и, наконец, сливается с фасциальным покровом m. sternocleidomastoidei. Вверху ЭТОТ апоневроз начинается от основания че-репа (по линии, идущей от переднего края сосцевидного отростка до перед-него края aperturae inferioris canalis carotici). Задний вид diaphragme stylien изображен на рис. 13. Это — прочная мышечно-апоневротическая перего-родка, проходящая между глоткой и m. sternocleidomastoideus и отделяю-щая spatium parapharyngeum от расположенного позади него пространства, в котором проходят большие сосуды и нервы. В ней есть, однако, слабое место, допускающее сообщение между этими обоими пространствами, а именно: щель между m. stylohyoideus и остальными элементами риоланова

ГЛУБОКИЕ Флегмоны ЛИЦА    55

пучка, через которую a. carotis externa входит в spatium parapharyngeum (рис. 13 и 14).


Spatium parapharyngeum не имеет передней стенки, так как латеральная и медиальная стенки его сходятся вдоль raphe pterygo-mandibularis (рис. 12).

Внизу spatium parapharynge-um непосредственно переходит

в    дно рта, и никакой анатоми-ческой границы между ними не существует. М. styloglossus слу-жит как бы проводником для распространения нагноений из spatium parapharyngeum в дно рта и обратно. Это очень важ-ный в клиническом отношении факт.

Рыхлая клетчатка дна рта в свою очередь свободно сообща-ется с клетчаткой подчелюстного треугольника позади свободного заднего края m. mylohyoidei, и желатина, впрыснутая в доста-точном количестве в spatium pa-rapharyngeum, почти всегда вы-полняет не только эту область, но и дно рта и ложе подчелюст-ной слюнной железы.

Длинной и широкой верти-кальной щелью spatium parapha-ryngeum сообщается с fossa re-tromandibularis, в которой поме-щается глубокая часть околоуш-

ной слюнной железы.
Заднюю границу этого ложа parotidis составляет та часть апо-невроза diaphragme stylien, кото-рая покрывает заднее брюшко m. digastrici и перекидывается далее на m. sternocleidomastoi-






























8






Рис. 11. Фронтальный разрез через spa-tium parapharyngeun (схема) (по Рувьеру).

Р — spatium parapharyngeum; I — m. ptery-goideus externus; 2 — m. pterygoideus internus; 3 — ramus mandibulae; 4 — a. maxillaris inlerna; 5 — ramus ill n. trigemini; 6—m. constrictor pharyngis superior, 7 — tonsilla palatina; 8 — gl. submaxillaris: 9 — a. maxillaris externa; 10 — a. palatina ascendens; 11 — tuba Eustachii; 12 — os hyoideum; 13 — tendo m. digastrici; 14 — m. tensor veli palatini; 15 — m. levator veli palatini.


deus, переднюю же границу образует задний край челюсти с m. pterygoideus internus и т. masseter. В свободный промежуток между diaphragme stylien и внутренней крыловидной мышцей вдвигается глубокая часть околоушной железы (рис. 14). Это сообщение spatii parapharyngei с ложем parotidis так-же имеет большое клиническое значение, ибо гнойный паротит может дать начало флегмоне spatii parapharyngei.

Между передним краем m. sternocleidomastoideus и углом челюсти по-верхностная шейная фасция сильно утолщена и образует как бы опору для

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нижнего полюса околоушной железы и, кроме того, перегородку, отделяю-щую ложе parotidis от ложа подчелюстной железы. Вследствие этого гной очень редко переходит из одного ложа в другое.

Из сосудов, проходящих в spatium parapharyngeum, большое значение в па-тологии флегмон имеет v. palatina ascen-dens, сопровождающая одноименную ар-терию (рис. 11). Тонзиллярные корешки этой вены, инфицирующиеся при ангине, могут дать начало общей септической инфекции. V. palatina впадает в v. facia-lis posterior, а из последней тромбофле-бит может распространиться по двум на-правлениям: или в v. facialis communis

    и дальше в v. jugularis interna, или в
    v.  jugularis  externa,  в  состав  которой
    входит  крупная  ветвь  от  v.  facialis
    posterior.  Возможен и третий  путь для
    тромбофлебита — в v. jugularis anterior,
Рис.  12. Мышцы нёба, языка и    так как последняя соединяется широким
глотки (по Тольдту).    анастомозом с v. jugularis externa а, кро-
1 — m. tensor veli palatini; 2 — m. levator    Me ТОГО, С V. facialis anterior через ПОСреД-



veli palatini; 3 — m. stylopharyngeus; 4 — m. digastricus (venter posterior); 5 — m. styiogiossus; 6 - m. constrictor pharyngis

superior; 7 — raphe pterygomandibularis;

8 - m stylohyoideus; 9 - m. constrictor pharyngis medius; 10 — m. mylohyoideus:

1 1 -    m.    digastricus    (venter    anterior);

12 — m. buccinator; 13 — ductus parotideus.



CTB0    v   submentalis .    . . .    
,-,    ,.   ,        
__    Позади    d i a p h r a g m e    stylien,  м е ж д у    

ней И  ПОЗВОНОЧНИКОМ,  НЭХОДИТСЯ Особое

просТрансТВО,    В КОТОроМ  прохОДЯТ бОЛЬ-
г    г    •    v    f    «

ШИв СОСудЫ И нервы (рИС.  14). Это Про-









N. hypoglossus

•M glossopharynqeus

N. vagus

dec ess onus willisii

•tt jugularis mt

A. carotis communis










Рис. 13. Глотка и diaphragme stylien сзади (по Рувьеру).

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    57

странство обычно описывают как заднюю часть парафарингеального про-странства. Это мне кажется не особенно правильным даже с анатомической

точки зрения, так как переднюю грани-        
цу  этого  пространства  составляет  dia-        
phragme stylien, начинающаяся от зад-        
нелатерального угла глотки,  и потому        
его  надо  считать  расположенным  не        
сбоку от  глотки  (не  парафарингеаль-        
ным), а кзади от нее. С патологоанато-        
мической и клинической точек зрения        
оно имеет очень важные особенности,        
резко  отличающие  его  от  собственно        
парафарингеального    пространства, по-        
этому  я буду  называть его задиафраг-        
мальным пространством. Это простран-        
ство можно было бы считать прямым        
продолжением  кнаружи  позадиглоточ-    в    
ного  пространства,  если  бы  оно  не    Р и с   1 4 . Spatium parapharyngeum и    
было отделено от последнего сагитталь-    окружающие образования (по Тестю-    
но расположенной    прочной фасциаль-    Жакоб).    
ной  перегородкой,    составляющей  его        
        А — spatium parapharyngeum; В — глоточная    
медиальную границу. Переднюю грани-    фасция, от которой отходит апоневротическая    
цу образует diaphragme  stylien,  а  зад-    перегородка,  отделяющая  заглоточное  про-    
    странство (С) от задиафрагмального (D); d —    
нюю — позвоночник с покрывающими        
    diaphragme stylien. 1 — tonsilla palatina; 2 —    
его мышцами и глубокой шейной фас-    m. constrictor pharyngis superior; 3 — m. pte-    
цией.  Очень узкая    наружная  граница    rygoideus internus; 4 — m. masseter; 5 — gl.    
        parotis;  6  —  m.  stemocleldomastoideus:  7  —    
образована грудино-ключично-сосцевид-        
    m.  digastricus  (venter  posterior);  8  —  pro-    

ной мышцей и глубоким листком ее вла-    cessus styloideus  и  риоланов  пучок.    
        

галища, заполняющим промежуток между этой мышцей и задним брюшком m. digastrici, как это хорошо видно на рис. 14.

В    этом пространстве проходят сонная артерия и яремная вена, IX, X, XI и XII головные нервы и верхний узел симпатического нерва.

A. carotis externa проникает только в нижнюю часть пространства, а немно-го выше угла челюсти она уходит из него в ложе околоушной железы через щель между m. stylohyoideus и остальными частями риоланова пучка. Одна-ко еще в задиафрагмальном пространстве от нее отходит a. occipitalis, и это имеет большое клиническое значение, так как эта артерия уходит назад, в затылочную область, и вместе с ней сюда может распространиться гной из задиафрагмального пространства. Расположенная вначале на внутренней сто-роне m. digastrici затылочная артерия ложится в носящий ее имя желобок на нижней поверхности височной кости; на этом глубоком пути она покрыта снаружи тремя мышцами: sternocleidomastoideus, longissimus и splenius capitis. Под двумя последними мышцами, на поверхности m. semispinalis capitis может образоваться опасный затек гноя. Приводимое ниже весьма важное наблюдение Р. Шредера (Reidar Schroeder) покажет нам, что это не только теоретические рассуждения. V. occipitalis анастомозирует с венозным сплетением, расположенным глубоко в затылочной области, под m. semi-spinalis capitis; стволики этого сплетения несут кровь в крупную v. cervicalis profunda, проходящую также под m. semispinalis capitis, а с другой стороны,

58    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в    v. vertebralis. V. occipitalis состоит в связи с системой задней лицевой вены, и потому тромбофлебит, начавшийся в парафарингеальном простран-стве, может распространиться на v. cervicalis profunda и v. vertebralis. Что это не анатомические тонкости, а вполне реальные возможности, покажут клинические факты, которые мы приведем впоследствии.

Кроме сосудов и нервов, в задиафрагмальном пространстве расположе-но несколько лимфатических железок. Мы не можем пока доказать досто-верными фактами, что от этих железок могут исходить первичные флегмо-ны задиафрагмального пространства, но считаем это возможным и вероят-ным. По сосудистому влагалищу сонной артерии и яремной вены гной из задиафрагмального пространства, конечно, может беспрепятственно распро-страняться далеко вниз, на шею, как это мы наблюдали у 4 наших больных. Отметим, однако, что это бывает главным образом при гнилостных и газовых флегмонах.

Инъекции окрашенной желатины на трупах прибавили весьма многое к этим чисто анатомическим соображениям о топографии глубоких флегмон лица и пролили яркий свет на некоторые наши клинические наблюдения, очень долго остававшиеся для нас непонятными.

Если впрыснуть 70,0-100,0 желатины под слизистую оболочку кнутри от нижнего зуба мудрости, то она выполняет все парафарингеальное про-странство, дно рта и почти всегда подчелюстную область; позади заднего края ветви челюсти она широко проникает в ложе околоушной железы и отсюда разливается по fascia masseterica, часто образуя довольно толстую прослойку между ней и поверхностной частью parotidis, покрывающей m. masseter (рис. 15). В верхнюю часть парафарингеального пространства желатина проникает очень высоко, до самого основания черепа; заднюю ее границу составляет diaphragme stylien, отделяющая ее от больших сосудов. Дно рта всегда туго наполняется желатиной, распределяющейся между mm. styloglossus, hyoglossus и genioglossus, с одной стороны, и внутренней поверхностью челюсти — с другой. Подъязычная слюнная железа со всех сторон окружена желатиной. Позади заднего края m. mylohyoidei вместе с ductus submaxillaris желатина в большом количестве проникает в фасциаль-ное ложе gl. submaxillaris и выполняет весь подчелюстной треугольник, не проникая, однако, сзади в ложе околоушной железы, ибо здесь ее задержи-вает описанная выше фасциальная перегородка, отделяющая подчелюстную железу от околоушной. У нижнего полюса parotidis депо желатины резко отграничивается этой же утолщенной частью шейной фасции, и вниз на шею желатина не проникает.


Наши наблюдения на больных вполне совпадают с этими данными о распространении желатины, и в распространении гноя при парафарингеаль-ных флегмонах мы всегда видели строгую анатомическую закономерность. Интересно, что точно такую же картину распространения желатины в па-рафарингеальном пространстве с проникновением в ложе околоушной желе-зы позади восходящей ветви челюсти можно получить, вводя желатину в переднем углу подчелюстного треугольника. При этом желатина распростра-няется обратным путем — из подчелюстной области в дно рта и дальше в парафарингеальное пространство и зачелюстную ямку.

Этот эксперимент в точности воспроизводит наше наблюдение над флегмоной у больного Кл., у которого имелась обширная флюктуирующая

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    59

подчелюстная флегмона и сведение челюстей. При операции установлено, что флегмона распространяется в дно рта и занимает все парафарингеаль-ное пространство. Через несколько дней было обращено внимание на при-пухлость в области m. masseteris. На 7-й день после первой операции здесь обнаружена флюктуация и сделан разрез, которым вскрыт гнойник между поверхностной частью околоушной железы и шейкой суставного отростка челюсти. Задний край ветви челюсти весь обнажен от надкостницы, и впол-не ясно, что гнойник образовался как затек из парафарингеального про-странства.

Если впрыснуть желатину под слизистую оболочку над верхними ко-ренными зубами, то уже в самом начале инъекции быстро и сильно вздува-
















Рис. 15. Распространение инъекционной массы (желатины) в парафаринге-альном пространстве (по Орлеанскому).

1 — боковая масса I шейного позвонка; 2 — тело II шейного позвонка; 3 — a. carotis interna; 4 — мышцы шиловидного отростка; 5 — парафврингеальное пространство; 6 — m. levator veli palatini: 7 — m. pterygoideus internus: 8 — корни верхних зубов; 9 — processus alveolaris maxillae: 10 — m. digastricus (venter posterior), 11 — gl. parotis; 12 — v. jugularis interna; 13 — a. carotis externa; 14 — желатина; 15 — мягкое нёбо; 16 — m. masseter.

ется щека. Желатина течет по tuber maxillae, наполняет весь верхний отдел spatii pterygomandibularis, проникая при этом глубоко в fossa pterygopalatina,

и    по bula Bichati выходит в клетчатку щеки, образуя в ней большое депо между m. buccinatorius и мимическими мышцами ( т т . zygomaticus, caminus, quadratus labii superioris). По верхнему отростку bulae Bichati же-латина направляется в самый передний отдел височной ямки и образует здесь небольшое депо под передним краем височной мышцы, на задней по-верхности processus frontosphenoidalis скуловой кости.

На основании крайне быстрого проникновения желатины в щеку мож-но заключить, что bula Bichati служит чрезвычайно удобным проводником для желатины и гноя из верхнего отдела spatii pterygomandibularis в щеку и обратно. Вполне точно по этим анатомическим правилам распространялась газовая флегмона в случае, описанном Ф. Бонне-Рэ (Flavien Bonnet-Roy).

У    54-летнего мужчины после очень простой экстракции первого верх-него моляра быстро появилась опухоль в vestibulum oris и в щеке. Разрез через рот ничего не дал. Скоро развилась газовая флегмона под височной мышцей. Из разреза в височной области проведена дренажная трубка в первый разрез. Она, конечно, должна была пройти через верхний отдел spatii

60    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

pterygomandibularis. Несколько позже сделан разрез на щеке, и в ее толще найден абсцесс, из которого гной при давлении на щеку вытекал через ви-сочную рану.

Мы также два раза наблюдали распространение флегмоны верхнего отдела spatii pterygornandibularis в клетчатку щеки по bula Bichati.

В    третьем, исключительно интересном и важном случае мы наблюдали переход гноя из первичной флегмоны щеки по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и дальше, в полость черепа.

Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Температура 40°, пульс 144. Ребенок болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки. Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами ретикулярного лимфангиита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области замет-ная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом на щеке вскрыт глубокий гнойник величиной со сливу, находившийся в толще щеки и содер-жавший жидкий желто-серый гной. При очень незначительном насилии можно было проник-нуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отрос-тком и бугром верхней челюсти до m. pterygoideus externus. Второй маленький разрез сделан

в    височной области до кости, но здесь гноя не оказалось.

К    вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области bulae Bichati и по этому жировому комку распространился в spatium pterygomandibulare, где найде-но очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen ovale вдоль проходящих через эти отверстия II и III ветвей тройничного нерва. Наружная поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоменингит. В sinus cavernosus немного гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки.

Эксперименты на трупе подтверждают это наблюдение: при инъекции желатины в щеку она проникает вдоль bula Bichati в верхний отдел spatii pterygomandibularis, в fossa pterygopalatina, иногда в переднюю часть ви-сочной ямы, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости.

Желатина, впрыснутая в количестве 100,0 мл под височную мышцу, распространилась по planum infratemporale черепа, отслоив от него наруж-ную крыловидную мышцу, и дошла до самого входа в fossa pterygopalatina. Она найдена также на наружной поверхности m. pterygoidei externi и на верхней части наружной поверхности m. pterygoidei interni, покрытой аро-neurosis interpterygoidea, т. е. на внутренней стороне челюстного сустава и
в    области прохождения a. maxillaris internae.

В    другом случае игла была вколота выше скуловой дуги с расчетом по-пасть под m. temporalis, но попала глубже, по-видимому, непосредственно вблизи наружной поверхности гл. pterygoidei externi. Впрыснуто очень мало желатины (около 30,0 мл), и тем не менее щека вздулась. Желатина распре-делилась вдоль переднего края m. temporalis и немного проникла под него. Она лежит позади processus frontosphenoidalis скуловой кости, по переднему краю височной мышцы дошла до bula Bichati и вдоль нее вышла на щеку.

В    глубине этот непрерывный слой желатины туго выполняет вход в крыло-нёбную ямку. На наружную поверхность крыловидных мышц желатина не проникла.

В    других экспериментах желатина, впрыснутая под височную мышцу, выходила в толщу щеки вдоль bula Bichati. При описании анатомии верхне-го отдела spatii pterygomandibularis мы указали, что вдоль a. maxillaris interna это пространство имеет сообщение с зачелюстной ямкой (ложем gl. parotidis), а следовательно, и со spatium parapharyngeum.

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    61

Это нам удалось подтвердить экспериментом, давшим очень яркие и важ-ные результаты. Игла была вколота так, как это делается при регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis по способу Н. Холстед-Брауна. При этом она попадает к lingula, т. е. в верхний отдел spatii pterygoman-dibularis. Впрыснуто 80,0 мл желатины. Она выполнила весь верхний отдел spatii parapharyngei, проникла в fossa pterygopalatina и вышла вдоль а. та-xillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь она расположилась совер-шенно так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, т. е. вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа parotidis в spatium parapharyngeum. Через эту щель желатина широко проникла в spatium parapharyngeum и туго заполнила это пространство, дно рта и ложе подчелюстной слюнной железы.

Все, что мы видели при этих экспериментах, было точно воспроизведе-но флегмоной у душевнобольной женщины, 45 лет, умершей до операции.

На трупе большая тестоватая опухоль занимала всю правую височную область. Остальные части головы и лица, а также шеи имели нормальный вид. Решительно вся височная мышца нафарширована гнойниками до горо-шины величиной, содержащими густой, тягучий гной. Такими же гнойни-ками пронизан и m. pterygoideus externus. Пропитана гноем и частью омертвела вся клетчатка верхнего отдела spatii pterygomandibularis и fossae pterigopalatinae. Gl. parotis нафарширована мелкими абсцессами так же, как и мышцы. Верхняя половина spatii parapharyngei наполнена таким же густым, вязким гноем, но на дне рта и в ложе подчелюстной железы его нет. В небольшом количестве гной выступил из верхнего отдела spatii pterygomandibularis вдоль bula Bichati в клетчатку щеки. В m. stylo-pharyngeus, т. masseter и т. sternocleidomastoideus имелись лишь единич-ные гнойники. В полости черепа гнойная инфильтрация и много мелких гнойничков в твердой оболочке вдоль правой a. meningea media, отек мяг-кой оболочки.


Исходным пунктом флегмоны послужили небольшие ранки на коже вис-ка, очевидно, от ушибов.

Еще в двух наших случаях мы наблюдали локализацию флегмон одно-временно в жевательном пространстве и в spatium parapharyngeum, но это были очень тяжелые гнилостные флегмоны, все уничтожавшие на своем пути. Описания этих наблюдений будут приведены ниже.

Из собранного нами литературного материала только в 6-м случае Грейффенштейна (Greiffenstein) и, по-видимому, в 5-м случае Вессели (Wes-sely) флегмона локализовалась одновременно в spatium parapharyngeum и в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Наполнить желатиной оба эти про-странства одновременно нам удалось только один раз. Очень важные и не-ожиданные результаты мы получили при 6 инъекциях под m. masseter. Ока-залось, что fascia masseterica у переднего и заднего краев этой мышцы нисколько не препятствует выхождению из-под нее желатины как вперед,

т.    е. в клетчатку щеки, так и назад, на processus articularis и на задний край челюсти. В 4 из 6 случаев желатина, вышедшая в клетчатку щеки, проник-ла вдоль bula Bichati в spatium pterygomandibulare и отсюда (в 2 случаях) пошла дальше, в височную область, позади processus frontosphenoidalis ску-ловой кости. Это — «излюбленный» путь желатины. Удивительно также стремление желатины распространяться вдоль bula Bichati; в одном случае

62    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

она вышла из-под m. masseter в количестве всего 1,0 мл и тотчас направи-лась по этому пути.

На поверхности processus articularis челюсти, под околоушной железой, желатина была найдена 3 раза, а в 2 случаях, выйдя из-под заднего края m. masseter, она обогнула задний край челюсти и широко проникла в spatium parapharyngeum. В одном из этих случаев она даже направилась далеко вниз из spatium parapharyngeum вдоль m. stylohyoideus и почти дос-тигла подъязычной кости.

Все эти удивительные результаты были достигнуты инъекциями не-больших количеств желатины.

И    при инъекциях в клетчатку щеки мы наблюдали, что желатина легко проникает под передний край m. masseteris и даже образует большое депо под ним, до самой incisura semilunaris.

По анатомическим соображениям можно было ожидать, что впрыснутая под m. masseter желатина будет распространяться вверх, по m. temporalis, но только в одном из шести случаев мы нашли, что желатина проникла под скуловую дугу и на 3 см проникла вверх, по поверхности височной мышцы. Оказывается, что в височную яму она гораздо легче распространяется окольным путем, через щеку и bula Bichati.


У    больного Г. 12/II 1935 г. разболелся правый нижний зуб мудрости. Высокая темпера-тура, затрудненное глотание, жестокие боли. 13/11 появилась опухоль в области угла челюс-ти и затем быстро распространилась на всю щеку. 16/11, в день поступления в больницу, вся правая щека занята очень большой ярко-красной опухолью, ясно флюктуирующей в середине; внизу эта опухоль продолжается в подчелюстную область и образует здесь довольно твердый инфильтрат. Челюсти умеренно сведены; при расширении их инструментом Гейстера видны большая воспалительная припухлость и отек близ кариозного зуба мудрости. Немедленно сде-лан разрез щеки и в глубине ее найден абсцесс со зловонным гноем, проникшим уже до нижнего края глазницы и под скуловую дугу. Вечером озноб, температура 40° и значительный отек век правого глаза. Однако уже через день температура стала нормальной, и флегмоноз-ный процесс начал явно затихать. К 5/Ш, когда рана заметно уменьшилась и опухоль совсем исчезла, при перевязках замечено, что при надавливании на нижнюю часть m. masseteris в рану щеки выступает капля гноя. Тлеющие под жевательной мышцей остатки флегмоны долго еще поддерживали болезнь и сведение челюстей. Полное выздоровление наступило лишь пос-ле удаления изъеденного угла челюсти долотом.

Долго не мог я понять патогенез флегмоны щеки в этом случае, и только инъекции желатины показали, что болезнь началась с гнойного остеопериостита под жевательной мыш-цей, а флегмона щеки образовалась вследствие выхода гноя из-под переднего края этой мыш-цы. Гной был найден под скуловой дугой и на задней стороне processus sphenofrontalis скуло-вой кости. Это значит, что он проник вдоль bula Bichati в жевательное пространство, но здесь направился по обычному пути желатины вверх, вдоль переднего края m. temporalis. Озноб и подъем температуры до 40°, отек век в день операции, вероятно, надо объяснить тем, что флегмона вызвала тромбоз крупного венозного анастомоза, который отходит от перед-ней лицевой вены и вдоль bula Bichati направляется в plexus venosus pterygoideus.

Обследование пальцем гнойной полости могло вызвать распространение тромбоза на plexus и нижнюю глазничную вену.

Большую флегмону щеки от нижнего зуба мудрости с резко выраженным тризмом на-блюдали мы и у больной Ш. Длинный разрез щеки и жевательной мышцы вскрыл обширную гнилостную флегмону под этой мышцей и в толще щеки, и больная быстро выздоровела.

У    больного Т. через 2 месяца после экстракции нижнего зуба мудрости, при которой обломился один из корней, образовалась опухоль в regio parotideomasseterica и глубокий абсцесс впереди ушного козелка. При вскрытии этого абсцесса, помещавшегося над processus articularis челюсти, оказалось, что под жевательной мышцей гноя нет, и она не была перереза-на. Вследствие этой ошибки гной, помещавшийся тонким слоем под мышцей, вышел из-под переднего ее края, и в нижней части щеки образовался большой гнойник, приведший к силь-ному кровотечению из a. maxillaris externa. Выхождение гноя из-под m. masseter назад, на

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    63

шейку суставного отростка, несомненно, опасно для челюстного сустава и, по нашему убеж-дению, является частой причиной его анкилоза.

Так было у больной Т., обратившейся по поводу полного анкилоза челюстного сустава. Болезнь началась 8 месяцев назад с заболевания верхних и нижних коренных зубов, после которого быстро появилась большая воспалительная опухоль в околоушной области, вскоре распространившаяся почти на всю половину лица. Больная заметила, что припухлость в са-мом начале локализовалась в области челюстного сустава. При лечении припарками образо-вались гнойные свищи в разных местах околоушной области и тогда же началось затрудне-ние движения челюсти, постепенно перешедшее в полную ее неподвижность.

Проникновение желатины в задиафрагмальное пространство мы на-блюдали только один раз, при инъекции большого количества ее (200,0 мл)

в    spatium parapharyngeum, кнутри от нижнего зуба мудрости. Мы нашли ее на внутренней стороне заднего брюшка m. digastrici и т. stylohyoidei; она окрасила здесь наружную сонную артерию и ее ветви (аа. maxillaris externa, lingualis, occipitalis). Нельзя было точно выяснить, каким путем проникла она сюда, но вероятнее всего снизу, так как желатина туго наполнила ложа око-лоушной и подчелюстной желез, по-видимому, разрушила фасциальную пе-регородку между ними, распространилась вдоль v. facialis anterior и окраси-ла верхнюю группу глубоких лимфатических желез, расположенную у ниж-него края заднего брюшка m. digastrici.


Из наших больных распространение флегмоны в задиафрагмальное пространство мы наблюдали у X. и С. У первого гнилостная флегмона, все разрушавшая на своем пути, занима-ла всю щеку, все жевательное и парафарингеальное пространство, дно рта, всю подчелюст-ную область spatium parapharyngeum и mediastinum posterius, мягкое нёбо, распространилась на основание черепа и привела к гнилостному остеомиелиту основания черепа и к менингиту. Немудрено, конечно, что такая флегмона проникла и в задиафрагмальное пространство и вызвала омертвение сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены.

У    больного С, погибшего также от гнилостной флегмоны, начавшейся от колото-реза-ной раны виска, на вскрытии было установлено, что флегмона распространилась из височной области в spatium pterygomandibulare и в spatium parapharyngeum и retropharyngeum, а так-же привела к омертвению сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены в задиаф-рагмальном пространстве.


В    литературе мы не нашли ни одного случая одновременного пораже-ния флегмонозным процессом парафарингеального и задиафрагмального про-

странств. Однако О. Восс (Otto Voss) описал 2 случая, а Р. Шредер — 1 случай изолированных абсцессов в задиафрагмальном пространстве при незатронутом парафарингеальном пространстве.

При анатомическом описании заглоточного пространства мы указали, что с боков оно отделено от задиафрагмальных пространств прочными са-гиттально расположенными фасциальными перегородками. Желатина, вве-денная в наших экспериментах в парафарингеальное пространство, никогда не проникала в заглоточное пространство, но у больных, умерших от тяже-лых гнилостных флегмон, околочелюстных и парафарингеальных, мы неред-ко находили на вскрытии, что флегмона распространялась и сюда; находили даже гнойники в m. longus capitis и омертвение fasciae praevertebralis. Ко-нечно, при этом имелись и затеки в заднее средостение, иногда до самой диафрагмы.

Распространение заглоточных абсцессов у маленьких детей на боковую сторону шеи объясняется тем, что гной расплавляет фасциальную сагитталь-ную перегородку, отделяющую заглоточное пространство от задиафрагмаль-ного, и проходит через последнее кнаружи, под грудино-ключичнососцевид-

64    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ную мышцу. Таким образом, не только гнилостные флегмоны, но и более доб-рокачественные гнойные процессы могут распространяться из заглоточного пространства в задиафрагмальное, а вероятно, и в обратном направлении.

Важный вопрос о путях распространения глубоких флегмон лица на шею до некоторой степени выяснен для нас инъекциями желатины и в гораздо большей степени — клиническими наблюдениями. Из парафарингеального пространства желатина в некоторых экспериментах спускалась вниз, вдоль m. stylohyoideus, и доходила до подъязычной кости, а однажды мы нашли ее даже на поверхности m. omohyoidei. Кроме того, мы наблюдали выхождение желатины из подчелюстного треугольника под передним брюшком m. diga-strici. Эта мышца неплотно прилегает к лежащему под ней m. mylohyoideus, и между ними остается щель, через которую желатина распространяется к се-редине в regio mentalis, или вниз, к подъязычной кости.

Теоретически можно предположить, хотя нам и не удалось подтвердить это экспериментально, что гной из парафарингеального пространства может стекать вниз по поверхности верхнего и среднего сжимателей глотки и раз-литься по той части нижнего сжимателя, которая носит название m. thy-reopharyngeus. Таким образом, гной проникает в переднее висцеральное про-странство шеи и вдоль mm. sternohyoideus и sternothyreoideus и дыхательно-го горла образует затек в mediastinum anterius.

Это мы три раза наблюдали у больных с газовыми или гнилостными флегмонами дна рта или парафарингеального пространства. Так было в третьем случае Грейффенштейна, в десятом случае Вессели и в случае Герр-манна (Herrmann).

Второй случай Цанге (Zange) подтверждает наше мнение о возможнос-ти распространения гноя парафарингеальной флегмоны по m. constrictor pharyngis superior et medius на боковую сторону гортани. Именно такое рас-пространение гноя описывает Цанге в протоколе вскрытия.

Очень интересный результат дал один из наших экспериментов. Жела-тина, впрыснутая в парафарингеальное пространство, вышла из-под заднего брюшка m. digastrici и т. styloglossus, распространилась вперед, вдоль

п.    hypoglossus и v. facialis posterior, и проникла над и под membrana hyo-thyreoidea, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum, окружив там п. laryngeus superior и одноименную артерию. Таким образом, мы должны иметь в виду возможность гнойного затека в это пространство при парафарингеальной флегмоне.

Однажды мы наблюдали совершенно исключительные по обширности затеки на шее и груди, образовавшиеся из парафарингеальной флегмоны per continuitatem.


Четырехлетняя девочка поступила 15/XI 1935 г. в детскую больницу, где был постав-лен диагноз status typhosi, а потом гриппа. 24/XI заметили припухлость в правой околоуш-ной области, a 25/XI изо рта и носа стал обильно вытекать зловонный гной. 28/XI появилась воспалительная опухоль на груди, и на другой день ребенок был переведен в гнойное хирур-гическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области име-ют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся

в    нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый воспалительный инфильтрат, очевидно, место прорыва гноя из парафарингеального простран-ства. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация шеи не изменена.

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    65

Дело представлялось нам ясным. Вероятно, у ребенка во время брюшного тифа образо-вался гнилостный паротит, осложнившийся флегмоной парафарингеального пространства. Эта флегмона вскрылась в глотку и дала огромные затеки вниз на шею и грудь.

30/XI произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвев-шей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюст-ную ямку до самой глотки. Кроме того, найден довольно большой гнойный затек в боковом шейном треугольнике.

Через 6 дней ребенок умер. Вскрытия нельзя было сделать.

Если глубокая флегмона лица захватывает и задиафрагмальное про-странство, то она может распространиться на шею вдоль сонной артерии и яремной вены. Так было у двух наших больных с тяжелыми гнилостными флегмонами.

Таковы пути затеков гноя на шею из парафарингеальных флегмон per continuitatem.

Выше мы уже указывали на возможность распространения флегмон из задиафрагмального пространства на шею вдоль больших сосудов. Отола-рингологи, много писавшие о сепсисе при ангине, наблюдали немало случа-ев флегмон и абсцессов на шее, возникших вследствие распространения воспаления по лимфатическим и венозным сосудам. Так, О. Восс приводит 2 случая аденофлегмон над нижним концом v. jugularis internae. Рейе (Reye) два раза видел флебит и перифлебит v. jugularis anterioris с образованием абсцесса в jugulum. Точно такой же случай описал Э. Френкель (Е. Fran-kel), наблюдавший также гнилостный флебит и перифлебит v. jugularis externae. Особенно большой интерес в изучении флегмон шеи как осложне-ния глубоких флегмон лица представляют 2 случая тромбофлебита v. ver-tebralis и v. cervicalis profundae, описанные Грейффенштейном и Восс.


У    53-летнего мужчины ангина осложнилась флегмоной в области правых mm. scaleni с последующим сепсисом и смертью. В мышцах шеи при вскрытии найдены широкие желто-серые полоски гнойной инфильтрации. Такая же гнойная инфильтрация окружает наружную яремную вену, глубокую вену шеи и позвоночную вену. На внутренней поверхности bulbi inferioris v. jugularis internae, на 1 см выше клапанов, широкий желтоватый налет. На разрезе видно, что к этому месту вены снаружи подходит полосчатый гнойный инфильтрат и перехо-дит на стенку вены. Несколько глубже к вене прилегает окруженная гноем лимфатическая железа. При микроскопическом исследовании этого места венозной стенки найдено, что она разрыхлена, отчасти некротична, эластические волокна распались на короткие кусочки. Кна-ружи от нее — флегмонозная инфильтрация с обширным некрозом и распадом ткани. Большие микротомные срезы через ткани позади bulbus v. jugularis с проходящими в них сосудами (a. tnyreoidea inferior, a. cervicalis profunda, a. vertebralis) с одноименными венами показывают

и    здесь полосчатые и гнойные скопления лейкоцитов в межмышечных промежутках и вокруг сосудов. Мышечные волокна местами омертвели. В стенках вен такие же изменения, как в bulbus inferior v. jugularis: в их просветах свежие тромбы.

Это описание дает нам ясное представление о том, как вообще при флег-монах вовлекаются в процесс кровеносные сосуды. В других своих случаях Грейффенштейн дает яркие описания пери- и эндофлебита, перехода нагное-ния на стенку вен с прилегающих к ним гнойно размягченных лимфатичес-ких желез.

С    топографоанатомической точки зрения тромбоз v. cervicalis profundae

и    v. vertebralis в приведенном случае вполне понятен. Флегмона локализова-лась на mm. scaleni, по которым проходит a. cervicalis ascendens с сопровож-дающей ее веной. От этих сосудов отходят rami spinales, проникающие че-

66    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рез foramina intervertebralia в позвоночный канал, где расположен plexus venosus vertebralis, широко анастомозирующий с v. vertebralis и v. cervicalis profunda. Кроме того, v. cervicalis ascendens и непосредственно сообщается с v. vertebralis.

Из этого мы должны сделать важный практический вывод, что всякая флегмона, локализующаяся на mm. scaleni, т. е. под m. sternocleidomasto-ideus, может осложниться тромбофлебитом v. vertebralis и v. cervicalis profundae.

В    случае О. Восс у 30-летней женщины была двусторонняя тяжелая ангина. Под углом челюсти справа воспаленная, неподвижно фиксированная железа. Вдоль внутренней яремной вены прощупывался большой и очень болезненный тяж. Подобный же тяж проходил непо-средственно под подбородком. Сделан разрез по всему переднему краю m. sternocleido-mastoidei, удалены размягченные лимфатические железы. В v. lacialis communis тромб, неда-леко продолжающийся в v. jugularis interna, последняя вена резецирована. Обследованы про-межутки между передними мышцами шеи и вырезана на передней стороне шеи тромбирован-ная вена.

В    spatium parapharyngeum гноя не было. В следующие дни выделялся жидкий гной с пузырьками газа из промежутков между передними мышцами и из-под т. sternocleido-mastoideus. Улучшение на несколько дней, потом снова тяжелое состояние, потеря сознания и внезапный цианоз. При обследовании пальцем раны через spatium parapharyngeum опорож-нен большой абсцесс у основания черепа, причем гной обильно вытекал из носоглотки. Смерть.

При вскрытии найден тромбоз v. vertebralis, v. facialis anterioris и обоих sinus cavernosi. Базальный гнойный менингит, абсцессы в легких.

Каким же путем в этом случае возник тромбоз v. vertebralis?
Газовый, очевидно, анаэробный гной вытекал из-под m. sternocleido-mastoideus и потому возможно, что и здесь проводником тромбофлебита (как

и    в случае Грейффенштейна) послужила v. cervicalis ascendens. Однако можно представить и другой путь: абсцесс у основания должен был поме-щаться в ближайшем соседстве с articulatio atlantooccipitalis, а там имеется густое сплетение вен, в состав которого входят plexus vertebralis, externus

и    internus, v. vertebralis, emissaria condyloidea. В это же сплетение вливает-ся и plexus basilaris, расположенный на clivus Blumenbachi. Очень возможно, что все это сплетение инфицировалось непосредственно из абсцесса, и та-ким образом возник тромбофлебит v. vertebralis, plexus basilaris и обоих sinus cavernosi. Внезапный цианоз перед смертью мог зависеть от распростране-ния тромбоза на v. anonyma, в которую впадает v. vertebralis.

На возможность перехода тромбофлебита с sinus cavernosus на vv. con-dyloideae, plexus basilaris и plexus spinalis, на vv. vertebrates и anonyma ука-зывали уже Н. Генле и Люшка. Байер (Beyer) собрал в литературе 14 таких случаев.

По венозному пути чаще всего возникают и внутричерепные осложне-ния глубоких флегмон лица, флегмон и карбункулов щеки. В работах отола-рингологов и патологоанатомов (Френкель, Вессели, Рейс, Астериаддес, Грейффенштейн и др.) описано немало случаев тромбофлебита sinus caver-nosi и даже sinus transversi вплоть до confluens sinuum и plexus basilaris при сепсисе, осложнившем ангину. Мы также наблюдали это осложнение при флегмонах щеки у ребенка, о котором мы упоминали выше по поводу воз-можности распространения гноя вдоль bula Bichati, и у больного с карбунку-лом щеки, у которого тромбоз синуса возник не обычным в таких случаях путем, по v. angularis nasi и дальше, по нижней вене глазницы, а через

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    67

plexus pterygoideus, на который инфекция распространилась по крупной ве-нозной ветви, типично отходящей от v. facialis anterior и направляющейся вдоль bula Bichati в plexus pterygoideus (рис. 16).

Надо помнить, что plexus venosus pterygoideus находится не в парафа-рингеальном пространстве, где начинаются тромбофлебиты и абсцессы и при ангине, а в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Поэтому sinus-тром-боз при ангинах обычно возникает окольным путем: первично инфицируется v. pharyngea ascendens, корешки которой начинаются в области миндалины,

и    по ней тромбоз распространяется в v. facialis posterior, начинающуюся отчасти в plexus pharyngeus, на который и переходит тромбоз (рис. 16). Возможен и другой путь: из v. facialis posterior через v. facialis communis в v. jugularis interna и по ней, против тока крови, в полость черепа.

Относительно тромбоза v. jugularis против тока крови предполагают, что он зависит от затруднения оттока крови по этой вене вследствие сдавле-ния ее, увеличенными лимфатическими железами или воспалительным пери-








Анастомоз между
К Facialis и


v Facialis
posterior



-


v Jugularis
еШгпа


V. Facialis
anterior


У. Facialis communis


Рис. 16. Венозные связи на лице (по Рувьеру).

васкулярным отеком. На этом основании Уффенорде (Uffenorde) и Кник (Knick) предостерегают от перевязки v. jugularis internae. Однако при пере-вязках этой вены по другим поводам не наблюдали так далеко идущего об-ратного тромбоза, ибо отток венозной крови в достаточной мере устанавли-вается по коллатералям, в особенности по v. jugularis externa, и потому другие авторы (Рейс, Капплер) перевязывают вену даже профилактически, не находя в ней признаков флебита или тромбоза. Однако с предупрежде-нием Уффенорде и Кник, несомненно, следует считаться в тех случаях, ког-да препятствие к оттоку крови расположено высоко, так как там нет веноз-ных ветвей, и потому опасность ретроградного тромбоза велика.

Вообще надо сказать, что распространение тромбоза в сторону полости черепа при ангине не составляет редкости. Клаус (Claus) считает, что оно имеет место в 10% случаев, а Цанге на 49 случаев наблюдал его 11 раз.

При околочелюстных глубоких флегмонах зубного происхождения, за-хватывающих и верхний отдел spatii pterygomandibularis, plexus pterygoideus инфицируется непосредственно.

68    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Нам дважды пришлось наблюдать распространение инфекции из spatium pterygomandibulare в полость черепа вдоль a. meningea media. Один из этих случаев, относящийся к душевнобольной женщине, был описан выше. В дру-гом случае, при тяжелом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся огромной флегмоной щеки и spatii pterygomandibularis, при вскрытии мы нашли много маленьких гнойничков на твердой мозговой оболочке точно по ходу a. meningeae mediae и ее разветвлений. Эта редкая картина очень напо-минала веточку смородины. Таких наблюдений в литературе я не нашел.

Кроме сосудов, гной может распространяться в полость черепа еще по двум путям: во-первых, через foramen ovale и foramen rotundum вдоль III и

II    ветвей тройничного нерва, как это мы видели у ребенка 1/4 лет (см. выше), а Грейффенштейн в шестом своем случае; во-вторых, непосредствен-но через кости основания черепа, на которые воспалительный процесс пере-ходит в виде гнилостного остеомиелита, приводящего к некрозу кости.

В    одном случае тяжелейшей и обширнейшей околочелюстной и парафа-рингеальной флегмоны мы нашли гнилостный лептоменингит, точно отгра-ничивающийся пределами одного полушария мозга, которое на всем своем протяжении, даже с внутренней стороны, было ярко-красного цвета, тогда как другое полушарие имело нормальный вид. На нижней поверхности височ-ной доли пораженного полушария — начинающееся гнилостное размягчение мозга. Сюда гнилостный процесс распространился через основание большого крыла основной кости, тяжело пораженной гнилостным остеомиелитом.

В    литературе я нашел описания 5 случаев менингита вследствие рас-пространения парафарингеальных флегмон в полость черепа путем гнилост-ного остеомиелита его основания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Глубокие флегмоны лица по патогенезу различны. Причиной тех из них, которые локализуются главным образом или исключительно в жевательном пространстве, являются инфекционные заболевания зубов и челюстей. Их мы называем околочелюстными флегмонами. Флегмоны же парафарингеаль-ного пространства, лишь очень редко имеющие отношение к жевательному пространству, чаще всего имеют своим исходным пунктом воспаление минда-лин, околоушной железы и флегмоны дна рта. Начнем с околочелюстных флегмон.

Все коренные зубы могут быть источниками образования этих флегмон, но мы сразу же должны отметить разницу в локализации их.

Если флегмоны исходят из верхней челюсти и верхних зубов, то типи-ческой и анатомически закономерной локализацией их будет верхний отдел spatii pterygomandibularis с дальнейшим распространением в височную об-ласть в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, начинающиеся от нижней челюсти и нижних коренных зубов, распространяются снизу вверх по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти,

т.    е. под m. masseter, но затем возможно распространение в височную об-ласть под fascia temporalis (поверхностная височная флегмона) или под m. pterygoideus internus, т. е. в нижнем отделе spatii pterygomandibularis. Из нижних коренных зубов самым частым виновником околочелюстных флег-мон бывает зуб мудрости. В самых условиях прорезывания его таятся неред-ко большие опасности, потому что он прорезается далеко не так легко, как

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

другие зубы. Прежде всего для него остается очень мало места в альвеоляр-ном крае челюсти, и ему приходится протискиваться не прямо вверх, а ско-рее сзади наперед, как бы наклонив голову и упираясь ею в коронку или даже в корень второго моляра (рис. 17). При этом только передняя часть его коронки появляется под десной, которая нормальным образом резорбируется перед ней; задняя же часть коронки появляется под надкостницей и слизис-той оболочкой, покрывающими передний край восходящей ветви челюсти. Этот слизисто-надкостничный покров толст, резистентен и не обладает фи-зиологическим свойством десны исчезать перед прорезывающимся зубом, по-этому он только приподнимается и отслаивается коронкой зуба и нередко надолго остается над задней ее половиной в виде капюшона (рис. 18). Под этим капюшоном остается слепое щелевидное пространство, в котором могут застревать частицы пищи и бактерии1. Виллигер (Williger) гистологическим исследованием покрывающей прорезавшийся зуб мудрости слизистой уста-новил, что она даже в тех случаях, когда нет болей, находится в состоянии хронического воспаления, о чем свидетельствуют пронизывающие ее круг-лые клетки, местами образующие целые скопления. Эта воспаленная и утол-щенная слизистая при каждом жевательном движении челюсти придавлива-
















Рис. 17. Положение III большого коренного зуба в альвеолярном от-ростке нижней челюсти (по Омбре-дану).

















Рис. 18. Слизисто-надкостничный капюшон, отделяющий III боль-шой коренной зуб от II (по Омбре-дану).


ется верхним зубом мудрости, и это усиливает и поддерживает инфекцию. Таким образом, капюшон, покрывающий заднюю часть зуба мудрости, может стать исходным пунктом тяжелых воспалений в окружности. Воспаление может распространиться по слизистой оболочке нёбных дужек и перейти на миндалину. Тяжелое воспаление миндалины при флегмонах зубного проис-хождения мы наблюдали не раз, и в литературе нашли такие же случаи. Но воспаление может распространиться по слизистой оболочке на дно рта и дать здесь начало тяжелой флегмоне.

Еще большее значение имеет воспаление надкостницы, составляющей, как мы видели, глубокий слой капюшона. Оно легко приводит к образова-нию поднадкостничных флегмон, распространяющихся по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter


1 Вопрос о прорезывании «зуба мудрости» окончательно не решен. Приведенное описание, осно-ванное на данных Омбредана и Виллигера, разделяется не всеми современными авторами (Ред.).

70    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

или m. pterygoideus internus. Кость при этом вторично вовлекается в гной-ный процесс, ее наружные слои воспаляются и нередко некротизируются, образуя кортикальные секвестры.

Не менее часто околочелюстные флегмоны возникают вследствие ос-теомиелита челюсти, начинающегося из альвеолы зуба при гнойном артрите (периодонтите) последнего. На уровне премоляров и первого моляра, где слой кости, отделяющий альвеолу от надкостницы, сравнительно тонок, гной, проникший в губчатое вещество челюсти, легко прокладывает себе дорогу под надкостницу и вскрывается в преддверие рта. В области же вто-рого и третьего моляров челюсть гораздо толще, и гнойная инфекция, исхо-дящая из этих зубов, нередко принимает форму тяжелого остеомиелита, рас-пространяющегося обычно на восходящую ветвь, которая может целиком омертветь. При поздних операциях мы извлекаем огромные секвестры с це-ликом омертвевшими суставным и венечным отростками. Такой тяжелый остеомиелит, конечно, сопровождается обширными околочелюстными флег-монами, локализующимися в жевательном пространстве и в spatium рага-pharyngeum. В первый период болезни эти опасные для жизни флегмоны имеют доминирующее значение.

Реже, чем на восходящую ветвь, остеомиелит распространяется в сто-рону тела челюсти, и тогда мы имеем дело с тяжелыми подчелюстными флег-монами и флегмонами дна рта.

На верхней челюсти нет условий для трудного прорезывания зуба муд-рости, над ним не бывает капюшона, и потому здесь гораздо реже наблюда-ются околочелюстные флегмоны. Если же они и возникают, то причиной их бывает остеомиелит верхней челюсти, гнилостный гайморит или цинготный некроз челюсти.

Относительно путей распространения сепсиса при ангине много написа-но в отоларингологической литературе. После известного спора между Уф-фенорде и Френкелем и дальнейших важных работ Клауса, Грейффенштей-на, Цанге, Рейе, Вальдапфеля (Waldapfel), Шоттмюллера (Schottmuller), Жоэл (Joel) можно считать установленным, что гнойный процесс, начавший-ся в миндалине, может распространяться по трем путям: per continuitatem, по лимфатическим сосудам, по венам путем эндофлебита.

Чаще всего, по Вальдапфелю — в 72%, образуются перитонзиллярные абсцессы, легко распространяющиеся в парафарингеальное пространство через тонкий m. constrictor pharyngis superior. P. Шредер считает важным,

в    каком месте произошло прободение этой мышцы, так как в зависимости от этого гнойники различно локализуются в парафарингеальном прост-ранстве.

Если перитонзиллярный абсцесс прорывается через m. constrictor очень высоко, то образуется маленький гнойник в верхней части парафарингеаль-ного пространства. В этой части пространство настолько узко, что малень-кий гнойник может образовать ясно заметное выпячивание в сторону глот-ки. Р. Шредер наблюдал 12 таких абсцессов и быстро излечивал их удале-нием миндалины и расширением прободного отверстия. Такие абсцессы он предлагает называть передневерхними.

Если прорыв гноя из ложа миндалины происходит внизу и спереди, то гной распространяется в нижней части парафарингеального пространства и по m. styloglossus опускается ко дну рта, а отсюда в regio submaxillaris и

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    71

submentalis. Клаус, Жоэл, Вальдапфель считают распространение тонзил-лярной инфекции per continuitatem наиболее частым.

На второе место по частоте надо поставить распространение инфекции по лимфатическим путям. При этом особенно важную роль играют лимфати-ческие железы, участие которых в болезненном процессе ярко выражено в большинстве случаев парафарингеальных флегмон. При инфекции высоко-вирулентными микробами лимфатические железы перестают играть роль фильтров для бактерий и подвергаются гнойному размягчению и некрозу. Там, где железы непосредственно прилегают к венам, воспалительный про-цесс легко переходит на стенку вены и развивается гнойный перифлебит и тромбофлебит. Таким образом, парафарингеальный абсцесс может ослож-ниться далеко от него возникшим перифлебитическим абсцессом или адено-флегмоной. Из миндалин могут инфицироваться не только их регионарные железы, расположенные в trigonum caroticum, но, по-видимому, и все дру-гие шейные железы — подчелюстные, подбородочные, передние шейные, яремные, и потому вторичные аденофлегмоны и возникающие из них тром-бофлебиты могут локализоваться далеко от первичного очага в парафарин-геальном пространстве, в fossa jugularis, в области anguli venosi под ниж-ним концом m. sternocleidomastoideus, в боковом шейном треугольнике.

По-видимому, образование здесь гнойников при полной нетронутости собственно парафарингеального пространства надо объяснять главным обра-зом инфекцией лимфатических железок, расположенных в задиафрагмаль-ном пространстве.

Френкель привел 10 случаев сепсиса от ангины, а позже еще 5 случа-ев, прекрасно исследованных патологоанатомически, в которых инфекция распространялась, несомненно, путем эндофлебита, начавшегося в мелких корешках тонзиллярных вен.

Хотя это не имеет прямого отношения к патогенезу парафарингеальных флегмон, но косвенное может иметь, так как флегмоны могут осложнять гематогенный сепсис, комбинируясь с ним, или осложняться им: во флегмо-нозном очаге нередко возникают тромбофлебиты.

Относительно возбудителей глубоких флегмон лица важно отметить, что во многих случаях — это анаэробы, вызывающие наиболее тяжкие забо-левания, очень часто смертельные. Гнилостные и газовые флегмоны, вызы-ваемые ими, весьма часто и рано осложняются путридными абсцессами лег-ких и эмпиемами. Обычные аэробные возбудители, если дело доходит до общей инфекции, дают более доброкачественные и доступные оперативному лечению метастазы в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и значитель-но реже, чем анаэробы, дают абсцессы легких.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Излагая пути распространения гноя при глубоких флегмонах лица, мы описали уже все важнейшие их осложнения: тромбофлебиты, тромбозы си-нусов, менингиты и энцефалиты, передний и задний медиастиниты, гнилост-ный остеомиелит и некроз костей основания черепа, флегмоны шеи и гной-ники глазницы.

Нам остается только упомянуть о кровотечениях из крупных сосудов шеи, не составляющих редкости, в особенности при гнилостных флегмонах. Приведу два ярких примера из наблюдений моих и Р. Шредера.

72    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Ахун X., 54 лет. поступил в больницу 30/VIII  1936 г. в очень тяжелом состоянии.

С    6/VIII у него болели зубы, и 9/VIII один зуб экстрагировали. После этого он почувство-вал себя очень плохо, правая половина лица распухла, температура резко повысилась. При поступлении температура 38,1°, пульс 100. Вся правая щека и височная область сильно рас-пухли. Нижняя граница опухоли у края челюсти, в зачелюстную ямку она заходила лишь на палец. На всем протяжении, даже в височной области, опухоль отчетливо флюктуирует. Это совершенно исключительный симптом, так как околочелюстные флегмоны дают всегда очень плотную опухоль. В околоушной области кожа слегка покраснела. Изо рта выделяется кровь, и весь рот облеплен дегтеобразной массой, за которой не видно зубов и миндалин, но ощупы-ванием можно определить, что нижний зуб мудрости отсутствует, а остальные зубы и минда-лины, по-видимому, нормальны. В толще щеки изо рта прощупывается болезненная полушаро-видная опухоль. Внутренняя поверхность ветви челюсти на ощупь не изменена. Сведение челюстей незначительно. Полный паралич лицевого нерва. Немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальный разрез на щеке впереди ушного козелка. Вместо гноя найдены большие сгустки крови с отвратительным гнилостным запахом, выполнявшие всю щеку и височную область. М. masseter отслоен от кости, но еще держится частью своего нижнего прикрепления. Вся наружная поверхность восходящей ветви челюсти, ее передний и задний край, венечный и суставной отростки обнажены от надкостницы и шероховаты. На внутреннюю поверхность челюсти палец не проникает. Второй разрез сделан в височной области, и здесь найдены сгустки крови под m. temporalis. Вся височная ямка черепа обнаже-на от надкостницы и шероховата. После удаления сгустков кровотечения не было. Рана там-понирована марлей, смоченной перекисью водорода.


После операции состояние больного все более ухудшалось, и он не отвечал ни на один вопрос. При перевязке 31/VIII в ранах найдено обширное омертвение клетчатки и мышц. Ночью больной умер.

При вскрытии найдено, что нижняя челюсть была обнажена гнилостным процессом гораз-до больше, чем это было обнаружено при операции: надкостница была отслоена от всей внут-ренней поверхности восходящей ветви, от наружной и внутренней сторон тела челюсти до уровня малых коренных зубов. Обе крыловидные мышцы вовлечены в гнилостный процесс и наружная мышца размягчена полностью, вплоть до своего начала от наружной пластинки крыловидного отростка и planum infratemporale основной кости, на которые перешло гнилост-ное воспаление. От m. pterygoideus internus уцелела лишь часть мышечных пучков. Полнос-тью омертвела клетчатка spatii parapharyngei. Вдоль stylo-мышц флегмона продолжается вниз

и    распространяется по всей правой половине дна рта. Отсюда она продолжается в подчелюс-тную область, где омертвела не только клетчатка, но и лимфатические железы, и гнилостный процесс распространился даже в интерстициальную соединительную ткань слюнной железы. Из задиафрагмального пространства флегмона распространилась вниз, вдоль больших сосу-дов, и их сосудистое влагалище омертвело до заднего брюшка m. digastrici. При исследовании струей воды, пущенной в сонную артерию, обнаружено небольшое отверстие в a. maxillaris interna, из которой и последовало кровотечение. Флегмона проникла и в заглоточное про-странство, разрушила здесь глубокую фасцию и проникла в передние мышцы позвоночника. В полости черепа найдена упомянутая уже выше редкая картина лептоменингита, точно огра-ниченного пределами правого полушария мозга.


Этот случай является ярким примером того, как ужасны и беспредель-ны могут быть гнилостные околочелюстные флегмоны.

Выше мы привели 2 случая кровотечений при глубоких флегмонах лица. Наблюдение Р. Шредера весьма интересно не только как случай опас-нейшего кровотечения, но и как пример изолированного абсцесса в задиа-

фрагмальном пространстве при ангине.

У    старика, 66 лет, правосторонний перитонзиллярный абсцесс, осложненный верхним передним парафарингеальным абсцессом. Тонзиллэктомия a chaud, расширение отверстия в m. constrictor superior; быстро наступило улучшение. Отделен верхний полюс миндалины, и под ним найден маленький абсцесс. Через 3 дня высокая лихорадка, септическое состояние, боль в затылке. Еще через день появилась припухлость в верхней части бокового шейного треугольника, непосредственно под linea nuchae superior. На 11-й день замечено, что через свищ в ложе миндалины при давлении на эту опухоль вытекает гной. Введенный в свищ зонд направляется назад и несколько вверх и доходит до основания черепа. Шесть дней выдавлива-

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    73

ли гной, а на 7-й день опухоль, на которую давили, внезапно увеличилась и распространилась под m. trapezius. На 23-й день произошло сильное кровотечение (около 0,5 л) в глотке. Произведен разрез через m. splenius capitis и m. levator scapulae, причем вытекло большое количество кровянистого гноя. Гнойная полость вверху достигла основания черепа, а в глуби-не ее ощущалась пульсация внутренней сонной артерии. Введена дренажная трубка, оберну-тая марлей. На другой день сильное кровотечение из раны и глотки (около 1 л). Большой йодоформный тампон, казалось, остановил кровотечение. В течение 3 дней больному перели-то 1,5 л крови. На 4-й день снова сильное кровотечение, коллапс и сильная анемия. Сделана перевязка общей сонной артерии и внутренней яремной вены, но кровотечение продолжалось. После трепанации сосцевидного отростка sinus sigmoideus был обнажен возможно ближе к bulbus v. jugularis и придавлен тампоном. Снята лигатура с сонной артерии. Кровотечение прекратилось и больной выздоровел. Ясно, что кровотечение произошло из bulbus superior v. jugularis.



Этот случай представляет также яркий пример того, какие исключи-тельно тяжелые случаи глубоких флегмон лица могут быть излечены при правильной диагностике и оперативном лечении, основанном на точном зна-нии анатомических данных.

Из наших 55 случаев глубоких флегмон лица 43 закончились выздоров-лением (в том числе были 2 гнилостные флегмоны), 12 больных умерло. Из них у 8 были крайне тяжелые гнилостные флегмоны, а 1 больная была дос-тавлена с множественными пиемическими метастазами при стафилококко-вой инфекции.

Таким образом, прогноз при глубоких флегмонах лица нельзя считать совсем плохим. Можно думать также, что ранняя и анатомически правиль-ная операция околочелюстной флегмоны, в основе которой лежит остеомие-лит челюсти, приведет к значительному ограничению некроза челюсти, ко-торый при неправильном или позднем лечении нередко достигает огромных размеров.


СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Начнем с типичного примера околочелюстной флегмоны зубного проис-хождения.

Яков О., 40 лет, в конце июля 1922 г. просидел ночью несколько часов под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом, но боли от этого нисколько не уменьшились; напротив, близ угла челюсти по-явилась опухоль и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва. Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой.


Боли несколько ослабли, но опухоль у угла челюсти все увели-чивалась, а температура неправильно повышалась, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдал и мог спать только сидя за столом и склонив голову на подушку. Уже вскоре пос-ле извлечения зуба появилось полное сведение челюстей.

Только через 25 дней после начала болезни больной по-

ступил в больницу с большой воспалительной опухолью, зани-

мавшей всю зачелюстную ямку и большую часть околоушной

области.  По  внешнему  виду  эта  опухоль,  обозначенная  на  р    in    с    - 'а

рис. 19 штриховкой, очень похожа на опухоль при паротите,  1.ИС'    Ьольнои Яков

обычные границы которой обозначены пунктиром. При ощу- Глубокая околочелюстная пывании наибольшая болезненность определяется в той части флегмона зубного происхо-опухоли, которая расположена над углом челюсти и непосред- ждения (схема).

74    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ственно позади него. Рот можно раскрыть только винтовым роторасширителем; тогда ощупы-вание показывает, что небольшая воспалительная припухлость имеется только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Больной с трудом проглатывает только жид-кость. Распознан гнойный периостит челюсти, локализующийся под m. masseter, и 24/V1U сделана операция под эфирным опьянением. Глубоким дугообразным разрезом у угла челюсти вскрыт абсцесс, расположенный на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти под m. pterygoideus interims и содержавший около столовой ложки густого гноя; другой абсцесс помещался под m. masseter в зачелюстной ямке. Задний край челюсти на довольно большом протяжении был обнажен от надкостницы. Больной тотчас же получил большое облегчение. Вскоре наступило выздоровление.


В    этой истории болезни мы видим важнейшие черты клинической кар-тины глубоких околочелюстных флегмон. Начинаются эти флегмоны, как правило, заболеванием зуба, именно периодонтитом или воспалением десне-вого кармана над прорезающимся зубом мудрости. Иногда это связано с та-кими на первый взгляд ничтожными поводами, как высверливание мало бес-покоящего больного кариозного зуба или извлечение сильно расшатанного зуба. Поэтому для диагностики глубоких флегмон лица необходимо тща-тельное исследование полости рта, особенно нижних коренных зубов. Не-редко мы находим при этом ярко выраженное воспаление слизистой оболоч-ки у нижнего зуба мудрости с выделением гноя из-под нее. Иногда истечение гноя увеличивается при давлении на опухоль у угла челюсти. При иссле-довании может быть найдена припухлость и отек слизистой оболочки дна рта, особенно выпячивание ее, и боль при ощупывании, что свидетельствует

о    распространении флегмоны в клетчатку дна рта. Васмунд (Wassmund) указывает, что при флегмоне крылонёбной ямки можно иногда прощупать через рот припухлость между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней.

Исследованию  полости  рта  почти  всегда  мешает  сведение  челюстей,

которое  мы    считаем    одним    из  важнейших  симптомов    околочелюстных

и    парафарингеалъных флегмон. Из всех наших больных с флегмонами жевательного пространства только у одной рот раскрывался почти свободно. У нее флегмона локализовалась под m. masseter и под т. pterygoideus interims, но гной прорвался в рот и в большом количестве вытекал из-под слизистой оболочки у зуба мудрости. Этим, конечно, и объясняется отсутствие тризма.

Степень тризма бывает различной — от полного сведения челюстей до открывания их на 1,5—2 см. При самых тяжелых гнилостных флегмонах, приводящих к распаду жевательных мышц, мы наблюдали незначительные степени сведения челюстей.

Для исследования полости рта в большинстве случаев приходится при-менять винтовой роторасширитель Гейстера, но действовать им надо очень осторожно и медленно, не только потому, что раскрывание рта очень болез-ненно, но и потому, что грубое и быстрое расширение может вызвать вне-запную смерть больного вследствие рефлекторной остановки сердца [Парч (Partsch)]. Васмунд указывает, что вслед за насильственным раскрыванием рта нередко наступает потрясающий озноб и температура поднимается до 40-41°, а в одном случае Клештад (Klestadt) наступил сильнейший цианоз и смертельная асфиксия. При сильном тризме следует впрыскивать новокаин

в    m. masseter и т.  pterygoideus internus.

Боли в области задней половины нижней челюсти, а нередко и во всей половине головы начинались почти у всех наших больных очень рано, уже

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    75

в    день манипуляций на больном зубе или на следующее утро, и были на-столько мучительны, что больные не спали подряд много ночей, а некоторые даже теряли сознание. Таких сильных болей не бывает при паротите, с ко-торым часто смешивают глубокие флегмоны лица.

Столь же рано начинается и лихорадка, дающая всегда неправильную кривую и редко достигающая очень высоких цифр. При самых тяжелых, смертельных гнилостных флегмонах мы часто встречали лишь субфебриль-ную температуру, с которой резко расходилась очень высокая кривая пуль-са. Так, например, у больного с гнилостной парафарингеальной флегмоной, осложненной затеками на шею и в переднее средостение, температура была 36,5°, а пульс 160.

Не только при такой тяжелой гнилостной интоксикации, но и при более легкой инфекции обычными гноеродными микробами общее состояние боль-ных часто бывает очень тяжелым и может сопровождаться бредом в течение 2-3 недель.

Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали нечасто, но при парафарингеальных флегмонах, осложняющих ангины, они наблюдаются почти всегда и являются одним из важнейших клинических симптомов. Воспалительная опухоль лица и шеи в большинстве случаев















Рис. 20. Различные лока-    Рис. 21. Локализация око-    Рис. 22. Обширная около-
лизации    околочелюстных    лочелюстной    флегмоны,    челюстная флегмона (схе-
флегмон    (схема).    возникающей  в    результа-    ма).
1, 2 — наиболее частые вариан-    те  остеопериостита  тела    
ты границ воспалительной при-    нижней челюсти    (схема).    
пухлости;    3 — распространение            

последней  на подчелюстную об-

ласть.

бывает приблизительно такой, как и у Якова О., история болезни которого приведена выше. Очень характерно, что опухоль ограничивается обычно уг-лом челюсти, зачелюстной ямкой и trigonum caroticum. Наиболее частые варианты границ этой опухоли указаны на рис. 20 под цифрами 1 и 2.

В    2 случаях при такой же локализации гноя, как и у Якова О., опухоль, типично расположенная под углом челюсти, распространялась также в подчелюстную область (рис. 20, 3).

Если околочелюстная флегмона локализуется в области горизонтальной части челюсти (остеопериостит тела челюсти), то опухоль занимает всю подчелюстную область и нижнюю часть щеки до уровня дна рта (рис. 21),

76    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ


а    нередко распространяется и в regio mentalis. Совершенно такая же опухоль была у больного, у которого во время операции был обнаружен обширный осте-омиелит челюсти с почти полным расплавлением внутренней крыловидной мышцы и большим скоплением гноя в парафарингеальном пространстве.

Очень большую опухоль щеки, угла челюсти и подчелюстной области (рис. 22), представлявшую собой суммирование опухолей, изображенных на рис. 19 и 21, мы видели у больного с флегмоной под m. masseter и с обеих сторон горизонтальной части челюсти в области коренных зубов.

Такие типичные формы воспалительная опухоль имеет при флегмонах, вызываемых обычными гноеродными микробами, но при гнилостных ана-эробных флегмонах дело обстоит иначе. У больного Ахуна X., история бо-лезни которого приведена в разделе «Осложнения и прогноз», огромная опу-холь занимала всю правую половину лица (рис. 23). Напротив, у Алима Ю., умершего от газовой флегмоны парафарингеального пространства, шеи и переднего средостения, никакой опухоли не было, а был только отек всей передней области шеи.

У    больного Б. гнилостная флегмона локализовалась под m. masseter и

т.    pterygoideus internus, под фасцией т. temporalis и в spatium pterygo-mandibulare. При этом у угла челюсти была небольшая твердая опухоль, а в височной области — разлитая флюктуирующая припухлость. Только в этом
















Рис. 23. Больной Ахун X. Гни-    Рис. 24. Больная Юлия Ж. Лока-
лостная околочелюстная флегмо-    лизация припухлости при гнило-
на,  распространившаяся на всю    стной флегмоне парафарингеаль-
правую половину лица (схема).    ного пространства,  распростра-
    нившейся в ложе околоушной и
    подчелюстной  слюнных  желез
    (схема).

случае, а также у Ахуна X. мы наблюдали флюктуацию, у остальных же наших больных опухоли были твердыми, что является характерной чертой опухолей при глубоких флегмонах лица.

У    Юлии Ж., умершей во время операции по поводу гнилостной флегмо-ны, исходившей от миндалины, была очень большая опухоль (рис. 24). Вскрытие показало, что опухоль зависела от влажной гангрены околоушной

и    подчелюстной слюнных желез и боковой стенки глотки. Это была гнилос-тная флегмона парафарингеального пространства, распространившаяся в ложе околоушной и подчелюстной слюнных желез. И здесь, следовательно,

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    77

большая опухоль была вызвана не активной воспалительной реакцией окру-жающих гнойный очаг тканей и лимфатических желез, как при более добро-качественных флегмонах, а влажной гангреной и отеком покровов.

При гнилостных флегмонах кожа над ними часто бывает ярко-красной, почти как при роже, и на ней нередко видны небольшие пузырьки с мутным кровянистым экссудатом. У Юлии Ж. в подбородочной области имелось до-вольно большое пятно серо-фиолетового цвета, окруженное зоной резко бледной кожи. У другого больного отчетливо ощущалась крепитация газо-вых пузырьков над опухолью у угла челюсти.

При всех разновидностях глубоких флегмон лица, особенно при флег-монах языка, мы довольно часто наблюдали очень распространенный herpes labialis и herpes nasalis, исчезавший при излечении флегмон.

Воспалительная краснота кожи при флегмонах, вызванных обычными гноеродными микробами, гораздо менее интенсивна, чем при гнилостных и газовых флегмонах, а иногда и совсем незначительна. Но при них часто рез-ко выражен воспалительный отек подкожной клетчатки, далеко выходящий за пределы опухоли. Так, при небольшой опухоли у угла челюсти отек не-редко распространяется на всю щеку и даже на веки. При ощупывании опу-холи надо точно определить, где кончается опухоль и где начинается отек.

Воспалительную опухоль при глубокой околочелюстной флегмоне врачи, даже опытные хирурги, очень часто принимают за паротит, но именно только на первый взгляд. Имеется существенная разница формы опухоли при паро-тите и при околочелюстной флегмоне. Наиболее существенно то, что при паротите опухоль распространяется позади ушной мочки, над верхушкой со-сцевидного отростка, чего не бывает при околочелюстных флегмонах, и не спускается ниже угла челюсти, тогда как для флегмоны типично образование опухоли именно в области угла челюсти и trigonum caroticum. Кроме того, при паротите опухоль обычно достигает скуловой дуги, тогда как при флегмо-не она чаще всего не поднимается выше середины жевательной мышцы.

Края опухоли при паротите часто бывают резко ограничены, закругле-ны и круто спускаются, при глубоких же флегмонах опухоль определенных краев не имеет и незаметно переходит в отек окружающих частей.

В    анатомической части мы уже говорили, что фасциальное ложе около-ушной железы сообщается с парафарингеальным пространством и в нем при парафарингеальных флегмонах могут образоваться затеки. Но и первичный паротит не особенно редко дает начало флегмоне парафарингеального про-странства.

В    первом случае опухоль имеет типичные для глубоких флегмон свой-ства, т. е. она тверда и непременно локализуется не только в околоушной области, но и позади угла челюсти, и в trigonum caroticum, а иногда и в подчелюстной области. Кроме того, решающее значение при этом имеет тризм, почти всегда наблюдающийся при глубоких флегмонах лица, почему дифференциальный диагноз в таких случаях не представляет затруднений.

Если первичный паротит осложняется парафарингеальной флегмоной, то в диагностическом отношении дело обстоит просто: при всяком тяжелом паротите надо предполагать это осложнение и нередко можно его устано-вить ощупыванием боковой стенки глотки, при котором позади миндалины находят выступающую внутрь воспалительную припухлость, при операции же всегда надо искать затек в парафарингеальное пространство.

78    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Опухоль при парафарингеальных флегмонах мало отличается от опухо-ли при околочелюстных флегмонах. Она также локализуется у угла челюсти,

а    иногда и в подчелюстной области и даже флюктуирует здесь, если уже образовался гнойный затек в ложе подчелюстной железы.

Сведение челюстей бывает в большинстве случаев и при парафаринге-альных флегмонах, особенно если гнойник локализуется в верхней части парафарингеального пространства. В анатомической части указывалось, что при парафарингеальных флегмонах находили гнойную инфильтрацию или даже ограниченный абсцесс во внутренней крыловидной мышце. Если даже дело не доходит до столь явного поражения мышцы, то во всяком случае она соприкасается с гнойником и отделена от него только тонкой фасцией. По-нятно поэтому сведение челюстей и при парафарингеальных флегмонах.

Опухоль у угла челюсти при глубоких флегмонах лица зависит главным образом от воспалительного набухания регионарных лимфатических желез, расположенных в trigonum caroticum, непосредственно под задним брюшком m. digastrici (верхняя группа глубоких шейных желез). Очень редко дело здесь доходит до гнойного расплавления желез и аденофлегмоны; опухоль почти всегда исчезает после вскрытия околочелюстной или парафарингеаль-ной флегмоны. Однако при сепсисе после ангины, когда в клинической кар-тине доминирует распространение инфекции по лимфатическим сосудам, наблюдается, как правило, гнойное или гнилостное размягчение лимфати-ческих желез, часто с образованием аденофлегмон, причем часто бывают по-ражены не только близлежащие регионарные железы, но и разные другие группы глубоких желез. Это можно установить по болезненной припухлос-ти вдоль яремной вены, которая и сама в таких случаях бывает плотной и утолщенной вследствие тромбофлебита. Отоларингологи придают этому при-знаку большое значение.

Затруднение глотания бывает почти постоянным симптомом глубоких флегмон, особенно парафарингеальных, и объясняется воспалительным оте-ком боковой стенки глотки, особенно задних дужек миндалины. Иногда дело доходит и до затруднения дыхания вследствие отека входа в гортань.

Необходим, конечно, самый тщательный осмотр и ощупывание минда-лин и их окружности, при этом здесь нередко обнаруживается первичный очаг в виде гнойника, прорвавшегося в парафарингеальное пространство. Чтобы установить наличие маленьких абсцессов под миндалиной, требует-ся специальный большой опыт и знания. Описано немало случаев, когда их находили только после удаления миндалины, казавшейся почти здоровой, или после оперативного отделения верхней ее половины. В десятом случае Френкеля клинически считалась пораженной правая миндалина и дважды был вскрыт исходивший от нее абсцесс, а на аутопсии под левой миндали-ной найден гнилостный очаг, давший начало смертельному флебиту.

Невралгические боли в области тройничного нерва, которые мы на-блюдали только один раз у Якова О. (история болезни приведена в начале этого раздела), представляют редкий симптом при глубоких флегмонах лица; вообще симптомы участия периферических нервов в флегмонозных воспа-лениях наблюдаются редко. В литературе я нашел лишь 5 случаев, в кото-рых отмечены симптомы со стороны нервов.

Приведем несколько типичных примеров клинической картины флегмо-ны щеки. В анатомической части была приведена история болезни г" бенкя

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    79

11 лет, умершего от первичной флегмоны щеки, осложнившейся переходом инфекции по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и в полость черепа через foramen ovale и foramen rotundum.

А    вот пример легко протекшей флегмоны щеки, тоже первичной и об-разовавшейся, вероятно, вследствие гнойного расплавления щечных лимфа-тических железок, инфицированных из кариозных верхних зубов.

Клавдия С, 23 лет, поступила в больницу 14/1 1937 г. На губах очень распространен-ный herpes. Левая щека выпячивается в виде небольшой круглой опухоли, довольно ясно флюктуирующей; кожа над ней имеет нормальный вид. Все верхние левые коренные зубы раз-рушены кариозным процессом, но десны имеют нормальный вид. Рот раскрывается свободно,

и    со стороны слизистой оболочки прощупывается очень болезненная эластичная опухоль в толще щеки. Болезнь началась 7 дней тому назад без видимой причины. Накануне поступле-ния стал болеть один из кариозных верхних зубов. 14/1 произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки вскрыт больной гнойник, выполнявший всю fossa canina. Дно полости составляла передняя поверхность челюсти, покрытая надкостницей. В по-лости со зловонным гноем проходил наискось m. zygomaticus. Bula Bichati и промежуток меж-ду челюстями были закрыты слоем грануляций. Больная быстро выздоровела.

От таких первичных флегмон, являющихся обыкновенно аденофлегмо-нами и встречающихся не особенно редко, надо отличать вторичные флегмо-ны щеки, о происхождении которых говорилось в анатомической части. Там приведена история больного, у которого первичной была околочелюстная флегмона, но проявилась она под видом тяжелой флегмоны щеки. Чаще все-го флегмоны щеки образуются именно так: вследствие прорыва гноя в щеку из-под m. masseter. Они могут исходить и из верхней челюсти. Так было у одной больной, историю болезни которой я приведу полностью.

Наталья Т., 26 лет, заболела 2/XI 1935 г. Вначале у нее болели два верхних зуба левой стороны, резец и клык. В то же время опухла щека. Зубной врач, к которому больная обрати-лась на другой день, почистил зуб и предложил извлечь его несколько позднее. Опухоль щеки увеличивалась, появился отек век, боли усилились. 10/Х1 зубной врач направил больную к хирургу, который разрезал десну, гноя не нашел и назначил согревающий компресс. День ото дня больной становилось все хуже и хуже, и по совету районного врача муж отвез ее в больницу, где имелось большее хирургическое отделение, но там ему сказали, что «таких больных» не принимают. Тогда муж обратился в Институт неотложной помощи. Здесь, со-славшись на отсутствие свободных мест, записали адрес больной и обещали приехать за ней, когда освободится место. Время шло, за больной не приезжали, а ей становилось все хуже. Наконец, муж обратился прямо в гнойное отделение Института неотложной помощи, и боль-ная была немедленно принята: это было уже через 3 недели после начала болезни, и мы нашли у больной пиемические метастазы в виде больших абсцессов на обоих предплечьях. Высокая температура постоянного типа, пульс 112. Глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке. Язык и губы сухи. Herpes labialis. В нижних долях легких сухие хрипы. Вся левая щека сильно распухла вследствие разлитой флегмоны, ясно флюктуирующей и давшей большой затек над углом челюсти. Кожа нижнего века резко покраснела, а на нем вблизи наружного угла глаза имеется свищ, из которого при надавливании на щеку вытекает желто-ватый сливкообразный гной. При исследовании через рот определяется лишь бугристая неров-ность вблизи бугра верхней челюсти. Рот больная открывает свободно.


Немедленно под эфирным наркозом была произведена операция. Горизонтальные разре-зы на уровне ушного козелка и гнойного затека. Расширен также свищ у угла глаза, после чего вытекло очень много густого гноя. Исследование пальцем показало, что скуловая кость со всех сторон обнажена от надкостницы, а также обнажена значительная часть передней стенки верхней челюсти. Через все разрезы введены марлевые выпускники. Вскрыты обшир-ные подкожные и межмышечные флегмоны обоих предплечий. После операции состояние больной не улучшилось, в легких появились обильные влажные хрипы, сознание постепенно затемнялось, появились фибриллярные подергивания мышц, температура не понижалась. 29/XI больная умерла.

80    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

На вскрытии — резко выраженный остеомиелит верхней челюсти. Вся передняя стенка

ее    обнажена от надкостницы, альвеолярный отросток со всеми зубами шатается и легко был удален пальцами. Гайморова полость полна гноя. Много гноя в spatium pterygomandibulare и в крылонёбной ямке, но в глазницу он не проник. На твердой мозговой оболочке, вдоль левой a. meningea media, много мелких гнойничков. В обоих легких множество уже довольно давних абсцессов. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка1.

Дважды мне пришлось оперировать больных, у которых причина флег-моны осталась неясной. Вот один из этих случаев.

Ирина М., 60 лет, поступила в больницу 13/ХН 1920 г. Около месяца тому назад она попала под проливной дождь и сильно промокла. Вскоре после этого у нее появилась болез-ненная припухлость впереди левого уха. При лечении примочками опухоль эта скоро исчезла, но потом опять появилась и с каждым днем все увеличивалась. Незадолго до поступления в больницу больная, находившаяся уже в тяжелом состоянии, обращалась в амбулаторию, но ей сказали, что болезнь пройдет сама по себе, и дали кусочек марли для компресса. Тяжело больной она считает себя около 2 недель. Вся левая половина лица превратилась в большую ярко-красную опухоль, начинающуюся в околоушной области, где имелось уже зыбление, а

в    одном месте даже гнойная инфильтрация кожи, готовой прорваться. На остальном протяже-нии опухоль тверда и очень болезненна. Большой отек век обоих глаз и левой височной области, полное сведение челюстей, но палец можно провести через отверстие на месте недо-стающих зубов, боковая стенка глотки нормальна и не отечна. Температура 38,5°, пульс 108. 14/XII произведена операция под хлороформным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки на уровне ушной мочки вскрыта большая флегмона с густым гноем. Наружная поверхность ску-ловой кости и скуловая дуга на всем ее протяжении со всех сторон обнажены от надкостницы, отделились верхние прикрепления m. masseteris. Вторым разрезом вскрыт большой гнойник над нижним полюсом околоушной железы. В толщу железы абсцесс не проникал. После опе-рации опухоль очень быстро спала и нагноение прекратилось. 29/ХП больная выписана с почти закрывшейся раной.



25 лет тому назад я считал этот случай первичным остеомиелитом ску-ловой кости, а теперь мне кажется более вероятным, что это была флегмона губного происхождения под m. masseter. Первичный остеомиелит скуловой кости если и бывает, то очень редко, особенно в старческом возрасте, и при нем скуловая кость была бы обнажена от надкостницы вся, со всех сторон, а не только ее наружная поверхность. Но, с другой стороны, в анамнезе нет указаний на заболевание зубов, и я никогда не видел полного отделения m. masseteris от скуловой дуги при флегмонах под этой мышцей.

В    заключение симптоматологии флегмон щеки упомяну еще, что кар-бункул щеки может дать картину, очень похожую на флегмону. Так было у Антонины Т., у которой очень маленький гнойник на щеке, непохожий на карбункул, как нам казалось, осложнился глубокой флегмоной щеки, но на операции ее не оказалось. Больная умерла через б дней после операции, и на вскрытии был обнаружен огромный карбункул, инфильтрирующий всю толщу m. masseteris, а в мозгу в обеих затылочных долях — очаги эмболи-ческого энцефалита.


ЛЕЧЕНИЕ

Почти все, что я мог найти в литературе о лечении глубоких флегмон лица, относится к парафарингеальным флегмонам при ангине. Типичный спо-

'    Остеомиелит в ранних стадиях нельзя распознать рентгенологически, но с помощью этого мето-да можно установить затенение гайморовой пазухи и предположить скопление в ней гноя. В таком случае вскрытие этой пазухи было бы важным добавлением к той операции, которая была сделана боль-ной (Ред.).

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    81

соб оперативного проникновения в парафарингеальное пространство разра-ботан почти исключительно отоларингологами, а из хирургов только В. Ри-дер (Wilheim Rieder) серьезно занимался этим вопросом, да и то с точки зрения перевязки вен при сепсисе после ангины, а не с точки зрения лече-ния флегмон, как и большинство отоларингологов. Все они описывают с небольшими видоизменениями один и тот же способ операции. Разрезом вдоль переднего края m. sternocleidomastoidei, начиная от сосцевидного от-ростка, обнажают яремную вену и в случае ее тромбоза перевязывают и перерезают в нижнем ее конце; при постепенной препаровке вены, оттяги-ваемой по направлению кверху, перевязывают все впадающие в нее вены (vv. thyreoideae, lingualis, facialis communis или отдельно впадающие v. fa-cialis anterior и v. facialis posterior). Удаляют или оттягивают в сторону крупные лимфатические железы, лежащие на поверхности вены под задним брюшком m. digastrici, тщательно отпрепаровывают эту мышцу и идущую по верхнему ее краю m. stylohyoideus, и обе мышцы сильно оттягивают тупым крючком вниз. При этом открывается доступ в задненижнюю часть парафа-рингеального пространства, и при введении желобоватого зонда по направ-лению вверх и вперед опорожняется абсцесс, если он там имеется. При сеп-сисе вследствие тромбофлебита, начавшегося в мелких венах миндалины, производят очень тщательную препаровку вен, собирающих отсюда кровь (vv. tonsillaris, palatina, pharyngea ascendens, facialis posterior), и перевязку или вырезывание их. Этой операции предшествует или за ней следует пол-ное удаление миндалины.


Все авторы, описывающие эту операцию, указывают, что технически она очень трудна, иногда даже невыполнима и во всяком случае требует очень точных анатомических знаний и высокой оперативной техники. Дос-тупу в область выше заднего брюшка m. digastrici мешает угол челюсти; мышца эта расположена глубоко, и в ней проходят разветвления наружной сонной артерии, вены и нервы (nn. hypoglossus, glossopharyngeus, lingualis),

а    легко возникающее кровотечение из вен или даже из артерий совсем за-трудняет и без того трудную и опасную работу. Но такая операция все-таки необходима при сепсисе после ангины, если инфекция распространяется по венам. В таких случаях тщательная препаровка вен парафарингеального про-странства должна быть признана единственно рациональной терапией, так как коллекторы тонзиллярных вен (v. palatina, v. pharyngea ascendes) очень

варьируют и образуют многочисленные анастомозы с plexus pharyngeus, v. jugularis externa и v. jugularis anterior, по которым может беспрепятствен-но распространяться тромбофлебит после перевязки яремной или общей ли-цевой вены.

Для вскрытия флегмон парафарингеального пространства этот трудный

и    опасный путь совсем не нужен, и эти флегмоны мы оперируем настолько просто, что операция занимает 1-2 минуты. Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи (рис. 25, I) с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба a. maxillaris externae через край челюсти, быстро рассекаем fascia colli superficialis и таким образом вскрываем фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края m. mylohyoidei имеется сообщение между ложем подчелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеально-го пространства (дном рта). По этому пути без всякой помехи вводим палец

нение в тексте).
Рис. 25. Разрезы для всрытия глубоких флегмон лица (объяс-
82    ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ


далеко вверх в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку. Как видно на рис. 26, на пути этого разреза проходят v. facialis posterior и a. maxillaris externa, но они располо-жены довольно глубоко, и повреждения их очень легко избежать, отложив скальпель после разреза поверхностной фасции и проникая дальше тупым путем. Воспалительная опухоль часто мешает точно прощупать угол и ниж-ний край челюсти, и потому при разрезе нет возможности наверное избе-жать повреждения двух нижних веточек лицевого нерва: ramus marginalis mandibulae и ramus colli. Однако серьезных последствий повреждение этих

нервов не дает, так как первый из них иннервирует только мышцы подбородка (mm. triangularis и quadratus labii infe-rioris; m. mentalis), а последний — m. pla-tysma myoides.

Этим же разрезом мы пользуемся и для вскрытия флегмон жевательного про-странства, локализующихся на медиаль-ной стороне ветви челюсти, под внутрен-ней крыловидной мышцей. Палец, введен-ный через этот разрез, ощупывает меди-альную поверхность челюсти в том мес-те, где горизонтальная ее часть переходит

в    вертикальную, и если здесь имеется флегмона, беспрепятственно проникает вверх, по внутренней поверхности ветви челюсти, так как крыловидная мышца от-

ходит от нее кнутри, направляясь к fossa pterygoidea. При обширных и особенно при гнилостных флегмонах aponeurosis in-terpterygoidea всегда бывает разрушен, и

потому пальцем можно проникнуть и в верхний отдел spatii pterygoman-dibularis и прощупать весь processus coronoideus mandibulae.

Чтобы проникнуть снаружи в верхний отдел spatii pterygomandibularis, Васмунд и другие авторы производят резекцию скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Я полагаю, что эта калечащая операция может понадобиться только в тех редких случаях, когда необходимо перевязать a. maxillaris interna, для удаления же гноя из этого пространства и введения

в    него дренажа очень простой и легкий путь указывает нам bula Bichati. Из разреза на щеке очень легко через промежуток между бугром верхней челю-сти и венечным отростком нижней ввести палец в верхний отдел spatii pterygomandibularis. Это мне удалось сделать даже у ребенка полутора лет. Если bula Bichati плотна и затрудняет этот путь, то ничего не стоит извлечь ее пинцетом.

Флегмону под m. masseter я вскрываю полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта, где разрез не наносит повреждений важным ветвям лицевого нерва (рис. 25, 2). Первичные или вторичные флегмоны щеки почти всегда следует вскрывать наружным разрезом (рис. 25, 3), так как только при этом способе ощупывание гнойной полости пальцем дает яс-ное представление о ее свойствах и прежде всего о том, закрыта ли отграни-


ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА    83

чиваюшим слоем грануляций bula Bichati и опасный межчелюстной промежу-ток, по которому нагноение может распространиться в верхний отдел spatii pterygomandibularis и в крылонёбную ямку. Разрез со стороны слизистой оболочки щеки допустим только при явно доброкачественных абсцессах в толще щеки1.

В    височной области основным, типичным разрезом должен быть разрез непосредственно позади края processus frontosphenoidalis (рис. 30, 4), где под передним краем m. temporalis расположен верхний конец bulae Bichati (см. рис. 9), этого опасного проводника флегмон. Кроме этого разреза, обыч-но бывают нужны и другие разрезы, которые следует располагать соответ-ственно веерообразному ходу волокон височной мышцы. Поперечного разре-за над скуловой дугой делать не следует.















Рис. 26. Венозные связи на шее (по Рувьеру).

1 — v. maxillaris interna; 2 — v. jugularis anterior; 3 — v. facialis anterior; 4 — v. facialis communis; 5 — венозный ствол, образовавшийся путем слияния v. facialis communis, v. lingualis и v. thyreoideae superioris; 6 — v. thyreoidea superior; 7 — v. jugularis interna, 8, 11 — v. jugularis externa; 9 — v. lingualis; 10 — v. [acialis posterior.

Для вскрытия затеков в ложе подчелюстной железы и других затеков на шее следует руководствоваться анатомическими правилами для операций при флегмонах шеи (рис. 26).

Все отоларингологи согласны, что при сепсисе от ангины и при парафа-рингеальной флегмоне, нередко возникающей при этом, необходимо полнос-тью удалить миндалину, и только относительно срока этого вмешательства существуют различные взгляды: одни авторы советуют делать это в начале операции, другие — в конце, третьи — после ликвидации сепсиса. Р. Шре-дер пользуется экстирпацией миндалины и для вскрытия парафарингеаль-ных флегмон. После тонзиллэктомии он расширяет прободное отверстие в m. constrictor pharyngis, послужившее началом флегмоны, и через него вы-пускает гной. Таким способом ему нередко удавалось достигать излечения в тех случаях, когда гнойник был расположен в самой верхней части парафа-рингеального пространства. Поэтому надо уметь распознать такую локали-


'    В настоящее время почти всегда применяют разрез слизистой оболочки (через преддверие рта) и

в    большинстве случаев получают хорошие результаты. При тяжелом течении околочелюгтных флегмон ne.ive: придерживаться рекомендаций Г Ф. Во1"|ю-Ясенр1!каго (Ред.).

84    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

зацию абсцесса, и Шредер, наблюдавший 12 таких случаев, так определяет их симптомы: 1) перитонзиллярная припухлость, особенно в передней дуж-ке, 2) часто отек входа в гортань, 3) ясно выраженный тризм, 4) припуха-ние лимфатических желез в trigonum caroticum и вдоль яремной вены; опу-холь в области угла челюсти никогда не наблюдалась. Если же этот симптом был налицо, то Шредер всегда находил большое скопление гноя в парафа-рингеальном пространстве. Диагноз ставился обычно только через 1-3 неде-ли. Картина болезни очень похожа на обыкновенный перитонзиллярный абс-цесс с задержкой гноя. Отличительные признаки этого скопления гноя:

1)    большая продолжительность «перитонзиллярного абсцесса», 2) инфильт-рация не исчезает и после разреза, 3) перитонзиллярная инфильтрация очень хорошо выражена в передней дужке.

Сам Шредер полагает, что такая операция не может достигнуть цели при распространенной флегмоне парафарингеального пространства, особен-но при распространении ее в ложе подчелюстной железы.

При околочелюстных флегмонах зубного происхождения необходимо как можно раньше извлечь зуб, послуживший причиной флегмоны. Если удаление зуба оказывается недостаточным, то производят вскрытие флегмо-ны разрезом, иногда оба эти вмешательства выполняют одновременно.

Если обширная околочелюстная флегмона возникла вследствие остеомиелита челюсти, то после сделанных разрезов остаются свищи и боль-шая опухоль щеки. Это указывает на секвестрацию челюсти, часто очень обширную, и поэтому необходимо произвести секвестротомию1. В заключе-ние прибавлю, что наркоз при операции флегмон лица далеко не безопасен вследствие тризма, затруднения дыхания и часто тяжелой интоксикации больного. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, мы оперируем под местной анестезией, иногда в комбинации с эфирным опьянением во время исследования пальцем гнойной полости2.
























1    Степень распространения остеомиелитического процесса можно более точно определить только с помощью хорошего рентгеновского снимка (Ред.).

2    У таких больных удобен внутривенный пентоталовый наркоз (Ред.).

ГЛАВА  VI

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ

ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ


В    хирургическое отделение Ташкентской больницы переведена из терапевтического от-деления 27/VIII 1913 г. Францишка Б., 60 лет, лежавшая там по поводу малярии. Два дня тому назад у нее появилась болезненная припухлость в правой околоушной области и темпе-ратура быстро поднялась до высоких цифр. На следующий день появился воспалительный отек шеи и сильное затруднение глотания. Теперь вся правая околоушная область занята большой, твердой и очень болезненной воспалительной опухолью, простирающейся от скуло-вой дуги до уровня подъязычной кости и от переднего края жевательной мышцы до сосцевид-ного отростка; кожа над ней имеет нормальный цвет, но отечна; размягчения или зыбления нигде найти не удается. На шее значительный отек, занимающий не только правую, но и левую подчелюстную область. В мягком нёбе, над правой миндалиной, большая припухлость ярко-красного цвета, чрезвычайно похожая на перитонзиллярную флегмону. Общее состояние больной очень плохое: пульс 120, температура 40"; глотать она совсем не может, говорит крайне невнятно.


Больная прислана с диагнозом «гнойный паротит». Эта болезнь часто встречается как осложнение при различных инфекционных болезнях, но чаще всего при тифах, скарлатине, оспе и септических заболеваниях. В ред-ких случаях воспаление околоушной железы появляется после операций в брюшной полости.

В    околоушной области появляется быстро увеличивающаяся воспали-тельная припухлость, очень болезненная при давлении. Больной жалуется на сильные боли, особенно при жевании, которое вскоре становится даже не-возможным. Температура поднимается до 39° и выше. Через 5-6 дней появ-ляется покраснение и истончение кожи, чаще всего над нижним полюсом околоушной железы, у угла челюсти. Если больной не умирает к этому вре-мени, как это нередко бывало с ослабленными тифом больными, то гной прорывается в одном или нескольких местах через кожу или в наружный слуховой проход. Часто воспаление железы имеет гнилостный характер, она омертвевает на большем или меньшем протяжении и клочьями выделяется через прободные отверстия или операционные разрезы.

Так бывает  в  обычных неосложненных случаях  гнойного  паротита.

У    Францишки Б. картина болезни имела ряд особенностей. Прежде всего необычайна быстрота развития очень тяжелых симптомов: через 2 дня после начала болезни температура 40°, пульс 120, общее состояние очень плохое, на шее воспалительный отек. Кроме того, необычно для паротита резко вы-раженное воспаление мягкого нёба, весьма напоминающее перитонзилляр-ную флегмону.

Какая связь между этим воспалением и паротитом? Где первичный вос-палительный очаг — в миндалине или в околоушной железе?

В    главе о глубоких флегмонах лица мы говорили, что зачелюстная ямка, в которой расположена околоушная железа, не замкнута с медиальной сто-роны и узкой длинной щелью сообщается с парафарингеальным простран-ством. Через эту щель гной из околоушной железы может проникнуть в парафарингеальное пространство, тогда гнойный паротит осложняется око-логлоточным абсцессом или флегмоной.

Кроме того, мы говорили, что в задиафрагмальном пространстве в ред-ких случаях возможна аденофлегмона от инфекции находящихся в этом про-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

странстве лимфатических железок, в которые поступают и лимфатические сосуды из миндалин. Тогда начинается опасная аденофлегмона в задиафраг-мальном пространстве.

При тяжелых общих явлениях и сильном затруднении глотания образу-ется  выпячивание на  боковой  стенке глотки,  позади  миндалины  и  arcus palatopharyngeus. Вследствие перехода воспаления на важные нервы, проходящие в задиафрагмаль-ном пространстве, наблюдались тяжелые симпто-мы раздражения их: сильные боли, тризм, рвота, замедление  пульса  и даже  внезапная  смерть от спазма  голосовой  щели.  Случались  также  смер-тельные кровотечения вследствие разъедания сон-ной артерии гноем. Ввиду близости больших сосу-дов (рис. 27) нельзя при такой флегмоне делать разрез из полости глотки, хотя бы выпячивание боковой стенки ее и было значительно; разрез все-




гда должен быть сделан снаружи.

Такая  окологлоточная  боковая  флегмона, обычно сопровождающаяся припуханием околоуш-Рис. 27. Ложе gl. parotidis   ной области, может дать картину, очень похожую

в    горизонтально-попереч-   на ту, что мы видим в разбираемом нами случае.
ном  разрезе  (по  Тестю-    Но у Францишки Б. воспалительное выпячивание    
Жакоб).                        находится не позади миндалины, а впереди и выше    
1  —  ветвь        нижней  челюсти;    нее, в мягком нёбе, и потому надо отказаться от    
2 — processus slyloideus с начи-    мысли об аденофлегмоне в задиафрагмальном про-    
нающимися    от него мышцами:    странстве. Однако все симптомы болезни найдут    
3 — m. masseter; 4 — т. ptery-        
goideus  internus;  5  —  т.  diga-    объяснение, если предположить, что флегмона ло-    
stricus;  6    —  т.    sternocleido-    кализуется  в  задиафрагмальном  пространстве  и    
mastoideus;    7    — aponeurosis    gl.        
                развилась здесь вследствие непосредственного пе-    
parotidis  superficial;  8  —  apo-        
neurosis  gl.        carotidis  profunda;    рехода воспаления с околоушной железы. Перед-    
9 — pharynx;    10 — незамкнутая    ний отдел spatii parapharyngei    граничит именно с    
часть ложа околоушной железы,            
    миндалиной, и при флегмоне в этом пространстве    
прилегающая    к  глотке;    11    —        
v. jugularis interna;    12 —    а.    са-    выпячивание  образуется  в    области  миндалины    
rotis interna;    13 —    кожа;    14    —    или даже впереди нее и может распространиться    
подкожная жировая клетчатка.        
в    мягкое нёбо.

У    Францишки Б. опухоль над миндалиной чрезвычайно похожа на пери-тонзиллярную флегмону, но при ощупывании в ней нигде нельзя найти раз-мягчения, и потому, может быть, при разрезе мы не найдем в ней гноя. Тем не менее разрез необходим, как и при всякой перитонзиллярной флегмоне обычного происхождения; его производят обычно на месте наибольшего раз-мягчения, определяемого ощупыванием; если же размягчения найти не уда-ется, то скальпель вкалывают на середине линии, соединяющей язычок (uvula) с последним верхним коренным зубом, разрез делают в вертикальном направлении; он может доходить в глубину до 2 см без опасности поврежде-ния каких-либо сосудов. Так мы начали лечение и у Францишки Б., но несмотря на значительную глубину разреза, из него вытекла только кровь; очевидно, мы имели дело с коллатеральным паренхиматозным воспалением мягкого нёба, не перешедшим еще в нагноение. Гной надо искать снаружи,

у    боковой стенки глотки. Это может показаться очень трудной задачей, но

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    87

на деле оказалось довольно просто: под хлороформным наркозом я сделал разрез через кожу и фасцию в подчелюстной области, вблизи угла челюсти, затем пальцем проник без труда далеко вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцы; на большой глубине я мог делать довольно свободные движения пальцем, так как нагно-ение разрыхлило ткани. Я прощупал шиловидный отросток, боковую стенку глотки, внутреннюю челюстную артерию и лицевой нерв, так как вся глубо-кая (медиальная) часть околоушной железы была размягчена нагноением. Из раны в небольшом количестве вытекла серозно-гнойная жидкость, харак-терная для тяжелых стрептококковых нагноений, сопровождающихся омерт-вением тканей. В глубокую рану введен марлевый выпускник. Уже на следу-ющий день температура резко понизилась, пульс улучшился, отек на шее исчез. Рана быстро покрылась серым налетом, и из нее в течение недели выделялись клочья омертвевшей клетчатки и железистой ткани. На третий день появился паралич нижней ветви лицевого нерва и незначительный па-рез его верхней ветви. Через 2 недели рана совершенно очистилась, и тяж-кий воспалительный процесс был вполне ликвидирован. В мазке гноя найде-но большое количество стрептококков. Воспалительная опухоль мягкого нёба быстро исчезла.


Итак, у Францишки Б. был очень тяжелый гнойный паротит, локализо-вавшийся в глубоких частях околоушной железы и осложнившийся флегмо-ной окологлоточной клетчатки и параличом лицевого нерва. Возможны и другие опасные осложнения, если своевременно не сделаны необходимые разрезы. В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия, начальная часть внутренней челюстной артерии и большая вена, отводящая кровь из крыловидного венозного сплетения в наружную яремную вену или заднюю лицевую. Вдоль этой вены и вдоль внутренней челюстной артерии нагноение из околоушной железы может распространиться в подвисочную ямку. С течением и осложнениями флегмоны подвисочной ямки мы уже ознакомились на предыдущих страницах. Если воспалительный процесс пе-реходит через глубокий листок околоушной фасции на клетчатку задиафраг-мального пространства, то нагноение может распространиться вдоль боль-ших сосудов и нервов (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus, n. glossopharyngeus, n. accessorius Willisii, n. hypoglossus) вверх, в полость черепа, или вниз, на шею, а вдоль fascia praevertebralis гной может затечь в заднее средостение. Наблюдались также опасные и смертельные кровотече-ния из разъеденных гноем сосудов, проходящих в толще околоушной желе-зы или около нее. Вот примеры таких осложнений.


1.    Г. К-ч, 22 лет. Заболел паротитом 2 недели тому назад после сыпного тифа. Большая воспалительная припухлость, довольно мягкая по консистенции, занимает всю правую около-ушную область, спускается на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и даже за-ходит в боковой шейный треугольник. При операции найдено, что гнойное воспаление лока-лизуется в нижнем полюсе околоушной железы и в медиальной (глубокой) ее части и отсю-да распространяется на шею в regio sternocleidomastoidea, образуя глубокую флегмону вдоль сосудисто-нервного пучка. После операции наступило значительное субъективное улучшение, воспалительный процесс стал быстро затихать, тем не менее больной на 5-й день внезапно умер. Вскрытия сделать было нельзя.

2.    А. Кар-ва, 26 лет, 6 дней назад, после сыпного тифа, начался правосторонний паро-тит. Теперь имеется большая разлитая припухлость в околоушной области, сведение челюс-тей, выпячивание боковой стенки глотки над миндалиной и позади нее, обильное истечение гноя из уха. При операции, когда пальцем обследовалась гнойно расплавленная железа, вдруг

88    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

появилось очень сильное артериальное кровотечение, очевидно, из разъеденной гноем наруж-ной сонной артерии. Кровотечение остановлено перевязкой наружной сонной артерии, что в гнойной ране представляло большие трудности. Спустя 3 недели больная заболела возвратным тифом и умерла после второго приступа. Рана к этому времени почти зажила.

С    патологоанатомической стороны, по нашим наблюдениям, при опера-циях паротит довольно многообразен. Иногда, вскрывая большую воспали-тельную опухоль, мы находим лишь мало измененную на вид железистую ткань и ни капли гноя. Весьма часто железа оказывается пронизанной гной-ничками величиной с просяное зерно, и на большом материале можно просле-дить все стадии развития этих гнойничков: первое время среди почти нор-мальной железистой ткани находят лишь 2-3 таких гнойничка; позже видно, как они, появляясь все в большем количестве, усеивают какую-либо часть железы, и, наконец, нередко вся железа бывает точно нафарширована ими.

Вторая форма паротита — это образование крупных гнойников в раз-личных отделах железы: впереди ушного козелка, в нижнем полюсе, в глу-бокой (медиальной) части; гнойники эти имеют такие же свойства, как в грудной железе при мастите, и так же обычно сообщаются друг с другом, если они множественны. Очевидно, это особая форма паротита, ибо я никог-да не встречал переходных форм между ней и первой формой (множествен-ные мелкие гнойнички).

Третья форма — флегмонозная, при которой зачелюстная ямка и вся вообще околоушная область наполнены гноем, причем образуются затеки на щеку, в височную область, на шею, под жевательные мышцы.

Четвертая форма — гангренозная. Околоушная железа частями или це-ликом омертвевает и при операции, в особенности же в послеоперацион-ный период, выделяется в виде грязных вонючих клочьев или даже больши-ми секвестрами.

Пятая, самая редкая, форма по существу патологоанатомического про-цесса весьма напоминает септическую флегмону шеи, о которой будет речь

в    следующей главе. Это крайне тяжелое стрептококковое воспаление, при котором нередко дело не доходит до образования гноя, а железа пропитыва-ется мутным серозным экссудатом и омертвевает, подкожная клетчатка око-лоушной области и соседних частей лица и шеи инфильтрируется, образуя очень твердую плоскую опухоль. Кожа над такой опухолью может быть усе-яна пузырьками с геморрагическим экссудатом. В большинстве случаев это смертельное заболевание.

Уже из описания топографии околоушной железы и патологической анатомии паротита должно быть ясным, что задачи оперативного лечения при этом заболевании очень серьезны и трудны. Между тем многие врачи этого не понимают и, не прибегая к помощи опытного хирурга, ограничива-ются поверхностными разрезами.

Первое, что нужно иметь в виду при операции, — это необходимость исследовать всю железу и вскрыть все гнойные очаги в ней. Наибольшую опасность представляет гнойный процесс в глубокой (медиальной) части железы, и потому никоим образом нельзя ограничиваться разрезами в по-верхностной части, как это обыкновенно делается. Меня могут спросить с недоумением: «Позвольте, неужели при каждом паротите надо проникать в зачелюстную ямку через всю толщу околоушной железы, рискуя повредить лицевой нерв и очень крупные сосуды?» Да, отвечу я, почти при всяком

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    89

паротите1, но это не так трудно и опасно, как вам кажется: в зачелюстную ямку, до самой боковой стенки глотки, надо проникать не ножом, а пальцем или каким-либо тупым инструментом.

На довольно большом материале во время пандемии всех тифов я выра-ботал типичную технику операции паротита. При закинутой назад голове (для увеличения расстояния между задним краем челюсти и грудино-ключич-но-сосцевидной мышцей) проводится разрез параллельно переднему краю гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, между ним

и    задним краем ветви нижней челюсти. Разрез должен проходить на 1-1,5 см позади края че-люсти, чтобы не повредить нижней ветви ли-цевого нерва, которая остается впереди него (рис. 28); он начинается на уровне ушной моч-ки и имеет длину около 3 см. Не опасаясь пе-ререзать лицевой нерв и наружную сонную артерию, можно проникать ножом на глубину 2-2,5 см, ибо и в нормальных условиях нерв

и    артерия расположены глубже, чем это обыч-но представляют, а при большой воспалитель-ной опухоли расстояние до них значительно увеличивается. Правда, по дороге изредка слу-чается ранить наружную яремную вену, но ее легко захватить кровоостанавливающим пинце-
том или остановить кровотечение тампонадой. р и с 28. Ветви лицевого нерва При таком разрезе в большинстве случаев (по Корнингу).
уже вскрывается  гнойник или нафарширован-    , _ r a m i  z y go m a U c o t e m p o r a |e s ;  2  -    
ная мелкими гнойничками околоушная желе-    ramus  superior  n.  facialis,  s.  ramus    
за, но этим ни в коем случае нельзя удовлет-    temporofacialis; 3 — ствол п. facialis;    
воряться. В разрез вводят палец и, осторожно    4  —  ramus  inferior  n.  facialis;  5 —    
пробуравливая железу, проникают им сперва к    ramus  marginalis  mandibulae;    6  —    
    ramus  subcutaneus  colli;  7  —  rami    
шиловидному отростку височной кости, кото-    zygomatici.    

рый очень ясно ощущается, а затем и глубже, до самой боковой стенки глот-ки. В тех случаях, когда в глубокой части железы имеется нагноение, палец проникает до глотки очень легко и оттуда вытекает много гноя; нередко, однако, я находил глубокие окологлоточные гнойники и в таких случаях,

k    В настоящее время столь радикальная хирургическая тактика в большинстве случаев бывает излишней. При уплотнении и болезненности околоушной слюнной железы, когда в ней еще нет гнойно-го расплавления, введение в толщу железы пенициллина (200-250 тысяч единиц), разведенного в 0,5% растворе новокаина, дает отличные лечебные результаты. Воспалительный процесс затихает, при-пухлость исчезает, и больные выздоравливают без оперативного лечения. Столь благоприятные резуль-таты удается получить даже у септических или тяжелых послеоперационных больных, где паротит раз-вивается на фоне другого заболевания. Введение пенициллина следует, разумеется, делать после местно-го обезболивания кожи и мягких тканей.

При гнойном расплавлении околоушной слюнной железы часто можно обойтись щадящим разре-зом, особенно если больному проводилось лечение антибиотиками, что способствует ослаблению инфек-ции и отграничению воспалительного процесса. Разъединение тканей в глубину до боковой стенки глотки у таких больных не требуется.

В    тяжелых случаях паротита с обширным разрушением околоушной слюнной железы и распрост-ранением нагноения на окружающие ткани следует воспользоваться указаниями проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. (Ред III)

Если уж пользоваться пенициллином, то следует применять дозы на порядок выше тех, которые рекомендовали в пятидесятые годы. Более эффективны полусинтетические антибиотики и цефалоспори-ны (Ред. IV).

90    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

когда поверхностная часть железы представлялась почти здоровой и палец проникал в зачелюстную ямку с небольшим насилием. Лишь достаточный оперативный опыт и клиническая наблюдательность могут помочь в реше-нии нелегкого вопроса, когда можно не проникать в глубину зачелюстной ямки. Я обычно не делаю этого лишь тогда, когда по всем признакам (и прежде всего по характеру патологоанатомических изменений) гнойный про-цесс ограничен и локализуется лишь в поверхностной части железы, а так-же тогда, когда получаю ощущение, что палец проникает в здоровую заче-люстную ямку. С таким ощущением нетрудно ознакомиться на трупах и убе-диться при этом, что и при нормальных условиях можно провести палец до боковой стенки глотки.

Безопасен ли, однако, столь решительный оперативный прием? Не впол-не. Я несколько раз наблюдал длительные парезы и параличи лицевого нер-ва и объясняю их сильным растяжением нерва при проведении указательного пальца в толстой резиновой перчатке. Поэтому я пришел к заключению, что безопаснее, хотя далеко не столь удобно, проникать в зачелюстную ямку не пальцем, а тупым инструментом, например уретральным или маточным бужом № 20-24 по Шарьеру1.

Второй типичный разрез, необходимый в большинстве случаев, прово-дится в поперечном направлении, от основания ушной мочки вперед санти-метра на два. Он проникает не особенно глубоко, так как здесь не исключе-на возможность повреждения верхней или средней ветви лицевого нерва. Правда, разрез рассчитан так, чтобы он пришелся в промежуток между этими ветвями, но его нельзя начинать слишком близко от уха. При обшир-ном нагноении околоушной железы и здесь всегда будет найден гнойник, а тщательное обследование пальцем покажет, что он сообщается с гнойником

в    нижнем полюсе железы, вскрытым первым разрезом. Короткую дренаж-ную трубку проводят из второго разреза в первый, а вторую, более длин-ную, — из первого разреза к боковой стенке глотки.

Такова типичная операция, которую почти во всех случаях паротита я произвожу под эфирным опьянением. Конечно, иногда ее приходится не-сколько видоизменять соответственно особенностям случая, преимуществен-но при флегмонозной форме, когда нередко бывают нужны множественные разрезы для вскрытия затеков гноя. Однако при проведении разрезов весь-ма важно считаться с расположением ветвей лицевого нерва, чтобы не по-вредить их. Особенно неуместны разрезы в верхней части околоушной железы, вблизи скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят важ-ные разветвления верхней ветви лицевого нерва и височные артерия и вена.

Далеко не всегда легко решить вопрос, нужна ли немедленная операция или, другими словами, имеется ли уже в околоушной железе гной. Общим правилом, конечно, должна быть ранняя операция, но дело в том, что изред-ка наблюдаются негнойные формы паротита, оканчивающиеся излечением при применении согревающих компрессов. По клиническим симптомам такой паротит может почти ничем не отличаться от гнойного, и мне не раз случа-лось не находить гноя при операции. Этим не следует, однако, смущаться,


1 Едва ли можно рекомендовать раздвигание тканей в глубине буравящими движениями тупого инструмента. Если встретится необходимость проникнуть в зачелюстную ямку, то все-таки лучше это сделать пальцем, ощущая воспалительную инфильтрацию тканей {Ред.).

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    91

ибо и в таких случаях разрез часто бывает полезен: уже при первой пере-вязке на 2-3-й день тампон в большинстве случаев оказывается пропитан-ным гноем и воспалительная опухоль уменьшается. Ни в коем случае, конеч-но, не следует дожидаться зыбления, которое наблюдается только при по-верхностных гнойниках; по большей части приходится оперировать при твер-дой опухоли, которая может не размягчиться в течение 2-3 недель, хотя в глубине имеется обширное нагноение.

Почти всегда я оперирую больных паротитом экстренно, немедленно по поступлении, так как в большинстве случаев это очень тяжелые больные, крайне ослабленные только что перенесенным сыпным или возвратным ти-фом. Кроме того, тяжелый паротит очень мучителен: больному трудно ды-шать, почти невозможно глотать, боли очень сильны, а радикальная опера-ция, только что мной описанная, сразу приносит облегчение. Замечу еще, что перед операцией всегда необходимо исследовать глотку, на боковой стен-ке которой часто оказывается болезненное выпячивание, указывающее на окологлоточный гнойник или по крайней мере на тяжелое воспаление глубо-кой части околоушной железы. Такому исследованию нередко мешает вос-палительное сведение челюстей, которое надо устранить винтовым роторас-ширителем Гейстера.

Для иллюстрации сказанного привожу несколько историй болезни, свя-занных с вспышкой сыпного тифа в 1922 г.

1.    К-на, 40 лет. Свежий паротит после сыпного тифа. Операцию сделал мой опытный сотрудник, но гноя не нашел, ибо, как я думаю, не прошел пальцем до самой глотки. Тяжелые симптомы болезни, воспалительная опухоль и отек век держались по-прежнему. Поэтому через 3 дня я ввел палец в глубину зачелюстной ямки и нашел довольно большой гнойник у самой глотки. Разрезом впереди уха я вскрыл второй гнойник, находившийся в поверхностной части железы. Опухоль стала быстро уменьшаться, но через 2 дня появилась рожа в окруж-ности раны, и очень ослабленная тифом больная умерла.

2.    К-н, 28 лет. Доставлен из эпидемической больницы в разгаре сыпного тифа, на 5-й день которого появился тяжелый паротит. Справа обширная опухоль, твердая, покрасневшая, нигде не зыблющаяся. Общее состояние плохое: бред, температура 39,8°, пульс 122. При первом разрезе вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем полюсе железы гноя не было, но после введения пальца до глотки оттуда вытекло с чайную чашку ихорозного гноя. Можно было думать, что операция окончена, так как над поверхностной частью железы никаких следов зыбления не было, и тем не менее при втором типичном разрезе (впереди уха) вытекло вчетверо больше гноя, чем из окологлоточного гнойника; оказалось, что значитель-ный кусок поверхностной части железы омертвел и секвестрирован. Местный процесс быст-ро пошел на убыль, раны очистились, но от тяжелого тифа больной скоро умер.

3.    Еж., 28 лет. Через неделю после сыпного тифа появилась болезненная припухлость в правой околоушной области. Теперь она тверда, красна, занимает всю околоушную область, но преимущественно соответствует верхней половине ее и незаметно распространяется в височную область. Судя по этим особенностям опухоли, можно думать, что нижний полюс железы и глубокая часть ее свободны от нагноения. Поэтому операция начата разрезом впе-реди уха, и здесь найден маленький гнойник. Вторым разрезом вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы вскрыт большой гнойник в нижнем полюсе железы; палец свободно введен до глотки, и оттуда ручьем потек гной. Быстрое выздоровление.

4.    Н-ва, 27 лет. Заболела паротитом 10 дней назад, после сыпного тифа. Большая воспа-лительная опухоль, в нижней половине уже зыблющаяся, занимает всю правую околоушную область. Кожа над ней красна и отечна. На боковой стенке глотки прощупывается выпячива-ние. Типичная операция. Вся железа оказалась гнойно размягченной вплоть до глотки. Введе-ны дренажная трубка и два марлевых выпускника. При пробуждении больная стала отплевы-вать в большом количестве густой гной. При исследовании пальцем найдено выпячивание над миндалиной, обусловленное тампоном и дренажной трубкой. Очевидно, гнойник вскрылся в

92    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

глотку от давления пальцем на размягченную боковую стенку ее. Через неделю после опера-ции замечен парез лицевого нерва. Через 2 недели больная выписалась здоровой, с полосками грануляций на местах разреза. Парез лицевого нерва не исчез, но идет на убыль.

Не во всех подобных случаях наблюдается паралич лицевого нерва — нерв может иногда сохраниться в целости даже при полном омертвении околоушной железы. Иногда же парез нерва можно обнаружить при свежем паротите, когда больной его еще не замечает. Весьма важно перед всякой операцией паротита обращать внимание на состояние лицевого нерва и пре-дупреждать больного или его родственников о заболевании нерва, чтобы избежать обвинения в увечье больного, если паралич нерва полностью про-явится лишь после операции.


5.    Я-ва, 27 лет. Сыпнотифозный паротит; был оперирован 3 дня назад в амбулатории хирургом. Большая, твердая воспалительная опухоль занимает всю околоушную область и часть теменной; челюсти сведены, дыхание и глотание затруднены; позади челюсти довольно длинный, но неглубокий разрез. Общее состояние тяжелое: температура 39°, пульс 112. Не-медленно разрез углублен и введен палец к боковой стенке глотки; оттуда вытекло много гноя. Вторым разрезом впереди уха вскрыт еще один небольшой гнойник. Больная быстро выздорове-ла. Замеченный перед операцией парез нижней ветви лицевого нерва исчез через 5 дней.

6.    С, 65 лет. Очень тяжелый больной. Обширный двусторонний паротит. Слева воспа-лительная опухоль имеет обычные свойства, справа же она очень обширна, весьма тверда; кожа над ней усеяна геморрагическими, довольно крупными пузырьками; она распространяет-ся на всю подчелюстную область, где образует твердую, плоскую опухоль. Дыхание затруд-ненное, с клокотаньем в глотке. Больной не отвечает ни на один вопрос. Температура 39,5°, пульс 120. Довольно интенсивная желтуха. Немедленно сделана операция под эфирным опья-нением. Типичные разрезы на обеих сторонах. Околоушные железы, как губка, пропитаны гноем и почти целиком омертвели. Из глубины зачелюстных ямок после введения в них паль-ца вытекал гной. В подчелюстной области подкожная клетчатка была пропитана мутным сероз-ным экссудатом; здесь сделаны большие разрезы, и воспалительный инфильтрат отпрепариро-ван от фасции и мышц. После операции больной был без сознания и к вечеру умер при сильной одышке.

7.    С-ко, 26 лет. Сыпнотифозный паротит трехнедельной давности. Умеренная разлитая припухлость в области правой околоушной железы, но от нее распространяются на щеки и веки воспалительный отек и яркая краснота кожи; отечна также и подчелюстная область. Полное сведение челюстей и сильное затруднение глотания. Слизистая оболочка губ воспале-на и покрыта фибринозными налетами. Температура 38°, пульс 96. При типичных разрезах найдена ярко выраженная флегмонозная форма паротита: жидкий гной в большом количестве выполнял всю зачелюстную ямку, палец свободно проникал до глотки, m. masseter был почти полностью отделен гноем от челюсти и последняя местами обнажена от надкостницы. Много гноя было и впереди уха, в щечной части околоушной железы. Через 6 дней после операции началась рожа лица, благополучно протекшая. Довольно быстрое выздоровление.

8.    Е-ов, ТА лет, 8 дней назад, до кризиса при сыпном тифе, у ребенка припухла правая околоушная область, а 2 дня тому назад была замечена опухоль и на шее. Ребенок в бессозна-тельном состоянии. В левом легком разрешающееся воспаление. Разлитая припухлость в обла-сти правой околоушной железы, распространяющаяся на щеку. На шее вся regio suprahyoidea занята обширным подкожным скоплением гноя. При операции найдено диффузное гнойное про-питывание околоушной железы и обширная подфасциальная флегмона обеих подчелюстных и подбородочной областей. Исходным пунктом этой флегмоны было гнойное воспаление и омер-твение подчелюстной слюнной железы, которая легко была удалена пальцем. Ребенок быстро выздоровел.


Если операция при паротите сделана так, как я рекомендую, то после-операционное течение раны совершенно не похоже на то, что обыкновенно бывает после вскрытия лишь поверхностных гнойников. Всем известно, как мало облегчения приносят больным поверхностные разрезы, как медленно уменьшается воспалительная опухоль, как бесконечно выгнаиваются омерт-

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    93

вевшие клочья железы и клетчатки. После радикальной операции больные сразу получают огромное облегчение, воспалительная опухоль быстро опада-ет и омертвевшие клочья выделяются только в тех случаях, если при опера-ции железа была уже омертвевшей и не всю ее можно было удалить.

Есть, однако, одно тяжкое осложнение, весьма омрачающее исходы ра-дикальных операций, — это последовательные кровотечения из наружной и даже внутренней сонной артерии. На 50 стационарно оперированных в эпи-демию 1922 г. я наблюдал такое кровотечение 5 раз, и только один больной остался в живых. Случаи эти таковы.

1.    Ил. Б., 20 лет. Двусторонний паротит при тропической малярии, сопровождавшейся бессознательным состоянием в течение недели. Типичные разрезы с обеих сторон. Справа найдено лишь 2 капли гноя в глубокой части железы, а слева на местах обоих разрезов найдено довольно много гноя. Послеоперационное течение неблагоприятное: на обеих сторо-нах околоушная железа омертвела и выделялась клочьями. Тяжелая малярия продолжалась.

и    больной дошел до очень сильного истощения. Через 10 дней после операции внезапное очень сильное кровотечение из нижнего разреза слева. В несколько минут вся постель была залита кровью. Немедленно была сделана типичная перевязка наружной сонной артерии на шее, затем удален тампон, которым была туго выполнена рана. Удалось найти большое отвер-стие в наружной сонной артерии, возникшее вследствие омертвения стенки ее, и вторично перевязать артерию in loco. Кровотечение больной сверх ожидания перенес хорошо, но в дальнейшем у него стали появляться в различных местах пиемические гнойники, и через 10 дней он умер.

2.    А. В,, 50 лет. Сыпнотифозный правосторонний паротит, паралич лицевого нерва на 4-й день болезни. При типичной операции на 5-й день найдено обширное нагноение во всех частях железы. Послеоперационное течение вначале вполне благоприятное, но через неделю ночью повязка и подушка были сильно промочены кровью. Рана туго затампонировава йодо-формной марлей, и кровотечение остановилось. Через 4 дня такое же кровотечение снова повторилось и опять было остановлено тампонадой. В третий раз кровотечение произошло через несколько дней во время перевязки: тотчас больной был перенесен в операционную, где и сделана перевязка наружной сонной артерии. Несмотря на это, через 4 дня кровотечение снова повторилось, опять было остановлено тампонадой, но еще через 4 дня ослабленный кровотечениями больной умер.

3.    П. П., 20 лет. Двусторонний паротит во время возвратного тифа, непосредственно следовавшего за сыпным. При ранней операции на левой стороне был сделан один разрез и палец проведен в глубину зачелюстной ямки, откуда вытекло лишь несколько капель гноя; в рану введен йодоформный тампон. На правой стороне из двух типичных разрезов вытекло много гноя. Раны дренированы резиновыми трубками. При перевязке на другой день раны найдены в хорошем состоянии.

На 3-й день после операции внезапно появилось сильное кровотечение из раны на левой стороне. Тампон из йодоформной марли на время остановил кровотечение, но через несколько часов оно повторилось, и всю постель быстро залило кровью. Немедленно сделана перевязка наружной сонной артерии, и кровотечение остановилось. Вскоре у больного началась рожа, и он был переведен в рожистое отделение. Через 2 недели после перевязки артерии снова внезапно произошло сильнейшее кровотечение из той же раны. При операции источником кровотечения оказалась омертвевшая культя прежде перевязанной наружной сонной артерии. Перевязана общая сонная артерия и начальная часть внутренней сонной. Через 2 дня больной умер от сильного малокровия.

4.    Б, И., 20 лет. Четыре дня тому назад амбулаторным хирургом был сделан довольно поверхностный разрез по поводу левостороннего сыпнотифозного паротита. На 4-й день про-изошло очень сильное кровотечение из раны, однако самостоятельно остановившееся до при-хода фельдшера, который затампонировал рану и доставил больного в больницу. Немедлен-ная операция. По удалении тампона — кровотечение из наружной сонной артерии. Разрез продолжен на шею, и перевязана наружная сонная артерия у самого m. digastricus. Рана быст-ро зажила, и больной выздоровел.

Пятый больной был оперирован ординатором. Это была женщина 33 лет, заболевшая правосторонним паротитом при возвратном тифе. Артерия была перевязана дважды, кровотече-ния повторялись несколько раз, и больная умерла от малокровия.

94    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Во втором и третьем случаях была сделана та ошибка, что артерия не была перевязана немедленно после первого кровотечения. Кроме того, пере-вязка наружной сонной артерии на протяжении у обоих больных достигла цели лишь на время, и они умерли от кровотечения из дистального конца артерии. Конечно, весьма трудна и даже не всегда выполнима задача двой-ной перевязки артерии на месте ее повреждения, но тем не менее сделать это необходимо, не считаясь даже с весьма вероятным повреждением лицево-го нерва при розысках отверстия в артерии.

По сравнению с паротитом воспаления подчелюстной и подъязычной слюн-ных желез представляют довольно большую редкость. Привожу два примера.

Петр Л., 50 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/VI1I 1913 г. Заболел около недели назад, на другой день после того, как промочил ноги при косьбе. Появились болезненная припухлость в левой подчелюстной области и сильные боли при глотании. При-парки, которыми лечился больной, не приносили никакого облегчения. Во рту и зеве не най-дено ничего ненормального; в подчелюстной области очень плотная, болезненная и непод-вижная опухоль величиной со сливу, по положению своему соответствующая подчелюстной слюнной железе. Температура 37,3°. Операция 11/VIII под местной анестезией. Обнаруже-на увеличенная и воспаленная подчелюстная железа: лимфатические железы имеют нор-мальный вид. Подчелюстная железа разрезана на две половины; на разных местах поверхно-сти разреза выступали капельки гноя1. В разрез введен марлевый выпускник; фасция, клет-чатка и platysma myoides сшиты несколькими швами; кожа оставлена не сшитой. Боли вско-ре исчезли, заживление раны шло без всяких осложнений, и 18/VIII больной выписан для амбулаторного лечения.



Очень ранняя операция остановила гнойный процесс в железе. Без нее дело могло бы кончиться таким же обширным распадением железистой тка-ни, какое мы обычно наблюдаем при гнойном паротите.

Иногда встречаются воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных желез, возникающие главным образом на почве слюнокаменной болезни. Кли-ническое течение их обычно благоприятное.

Зинаида С, 48 лет, обратилась 10/VII 1909 г. в Романовскую земскую больницу. Боль-на около недели. В правой подчелюстной области довольно большая воспалительная опухоль, плотная и болезненная, покрытая слегка отечной кожей. Глотает и говорит с большим трудом. Легкое сведение челюстей. Язык сильно обложен, припух и болезнен. При ощупывании поло-сти рта наибольшая болезненность установлена в правой половине дна рта. Припухание и инфильтрация в этом месте также наиболее заметны. Инфильтрирована и болезненна правая половина нижней поверхности языка. Температура 37,2°. При осмотре замечено, что при надавливании на правую половину дна рта выделяется капелька гноя из caruncula sublingualis. Отверстие это расширено зондом, и в него глубоко введена полоска марли. Снаружи согревающий компресс. Через день наступило улучшение, а затем в несколько дней и полное выздоровление.


В    этом случае, редком по этиологии, картина болезни в общем чрезвы-чайно напоминала то, что часто наблюдается при флегмоне дна рта. Причи-ной такой флегмоны чаще всего бывает гнойный альвеолярный периостит нижней челюсти, локализующийся на медиальной ее поверхности.

Вот типичный пример этой тяжелой и опасной болезни.



'    Однако лишь полное удаление железы может дать гарантию отсутствия рецидива. Поэтому в таких случаях рекомендуется экстирпация подчелюстной слюнной железы {Ред.).

Рис. 29. Флегмона дна полос-ти рта (по Ленорману).
1 — gl. sublingualis; 2 — m. digas-tricus; 3 — m. mylohyoideus.
ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    95

Григорий LLL, 22 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 17/V 1914 г. За 5 дней до поступления у него разболелся правый нижний коренной зуб, и вскоре образовалась болез-ненная припухлость под языком, которая быстро увеличивалась и распространилась на все дно рта и на правую подчелюстную область. Больной имеет страдальческий вид, рот у него приоткрыт, язык слегка высунут; говорит очень невнятно, глотать не может. Слизистая обо-лочка дна рта сильно воспалена и очень отечна, особенно справа; под ней прощупывается очень болезненная припухлость, оттесняющая язык кверху и несколько влево. Исследование полости рта очень затруднено значительным сведением челюстей. В правой подчелюстной об-ласти припухлость и отек. Температура 40°, пульс 120. Вечером под эфирным опьянением сделан разрез в подчелюстной области до дна рта, где оказалась большая полость, содержав-шая бурую водянисто-гнойную жидкость. В полость введен марлевый выпускник. Уже на следующее утро больной почувствовал огромное облегчение, температура в 2-3 дня понизи-лась до нормы, но все ткани в ране поверхностно омертвели, и из нее выделялась в большом количестве сперва ихорозная жидкость, а затем более доброкачественный гной. Дней через десять рана вполне очистилась от омертвевшей клетчатки и выполнилась здоровыми грануля-циями. Через 2 недели после операции прекращено введение выпускников, и рана быстро закрылась. Сведение челюстей продолжалось, и их довольно долго пришлось расширять рото-расширителем Гейстера, чем достигнуто вполне достаточное раскрытие рта. 22/VI больной выписан вполне выздоровевшим.




Гнойник при флегмоне дна рта помещается в рыхлой клетчатке между языком (mm. genioglossus и hyoglossus) и челюстью, вверху доходит до сли-зистой оболочки, а внизу — до m. mylohyoideus (рис. 29).

Вскрывать его всегда следует снизу, из подчелюстной области, чтобы обеспечить хороший сток гноя. Разрез, конечно, должен проникать через m. mylohyoideus. Его можно сделать в несколько секунд без всякий опасно-сти, если иметь точное представление о топографической анатомии подче-люстной области.

Если сделать в подчелюстной области разрез, параллельный краю ниж-ней челюсти и проникающий через кожу и platysma myoides, то перед нами будет подчелюстная слюнная железа, покрытая шейной фасцией, поверх ко-торой (или в толще ее) проходит v. facialis anterior. Слюнная железа распо-ложена на нижней поверхности m. mylohyoidei, но между верхним краем ее и краем челюсти, при откинутой назад и повернутой в противоположную сто-рону голове, остается промежуток шириной около 1 см, в котором легко можно проникнуть до m. mylohyoideus, минуя слюнную железу. По верхне-му краю железы, в задней его половине, проходит a. maxillaris externa, а в передней половине a. submentalis, отходящая от наружной челюстной на том месте, где она перегибается через край челюсти (у переднего края т. masseteris), и продолжающая ее путь по

верхнему краю подчелюстной слюнной железы; ее сопровождает v. submentalis.

В    промежутке, ограниченном краем челюс-ти, верхним краем слюнной железы и пе-регибающейся на лицо наружной челюст-ной артерией, расположено несколько лимфатических железок, по удалении ко-торых виден m. mylohyoideus с проходя-щим по его поверхности одноименным не-

рвом. М. mylohyoideus составляет дно по-лости рта, и при разрезе его будет вскрыт гнойник, образующийся здесь при флегмо-не дна рта.

96    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Разрез делается в только что описанном промежутке, занятом лимфати-ческими железами, непосредственно у края челюсти и впереди места пере-гиба через него наружной челюстной артерии. Разрезав кожу и platysma myoides, проникают дальше через m. mylohyoideus каким-либо тупым инст-рументом, держась поближе к челюсти. При некоторой опытности можно одним глубоким разрезом у самого края челюсти сразу вскрыть гнойник, не повредив никаких сосудов.

Воспалительное сведение челюстей, отмеченное в приведенной исто-рии болезни, очень часто затрудняет исследование и лечение при всякого рода гнойных процессах в полости рта и глотки, но чаще всего при альвео-лярном периостите, локализующемся вблизи восходящей ветви нижней че-люсти. Сведение челюстей зависит от непосредственного перехода воспале-ния на жевательные мышцы или от рефлекторной контрактуры их. Мышца, пропитанная воспалительным экссудатом, инфильтрированная круглыми клетками, остается иногда долгое время укороченной уже после того, как затих основной воспалительный процесс, вызвавший миозит, и тогда прихо-дится систематическим расширением рта и массажем воспаленной мышцы доканчивать лечение. Не следует наркотизировать больного ради устране-ния сведения челюстей, так как наркоз при этих условиях опасен: западение языка может произойти раньше, чем наступит расслабление жевательных мышц, и борьба с асфиксией будет тогда очень затруднительной. Вполне безо-пасно и верно можно достигнуть той же цели очень медленным расширением рта при помощи винтового роторасширителя Гейстера. Винт инструмента нуж-но поворачивать на 3 окружности через каждые 3-5 минут, и таким образом в полчаса почти без боли будет достигнуто раскрытие рта, достаточное для ос-мотра и ощупывания его или для извлечения больного зуба. Этим же способом, ежедневно его применяя, устраняют и остающееся по излечении основной бо-лезни сведение челюстей; массаж ускоряет излечение, если причиной сведения служит m. masseter или т. temporalis, но, к сожалению, чаще всего бывает воспалена внутренняя крыловидная мышца, недоступная для массажа.


Существует и другой способ преодолеть сведение челюстей, которое зависит от воспалительного спазма жевательных мышц. Для прекращения этого спазма достаточно ввести 0,5% раствор новокаина с адреналином в толщу m. masseteris с обеих сторон. Если рот и после этого не открывается, то надо инфильтрировать и m. pterygoideus internus. Для этого иглу вкалы-вают снизу вверх немного впереди угла нижней челюсти, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви, на глубину 2-2,5 см.

Приведенный пример флегмоны дна рта относится к обычным не злока-чественным формам этой болезни. Реже дно рта и подчелюстные области служат местом развития несравненно более опасной анаэробной флегмоны, которая до сих пор носит старинное название ангины Людвига (angina Ludovici). Это — гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна рта (mm. genioglossi, hyoglossi, digastrici) и на фасции. Клетчатка дна рта непосредственно продолжается в клетчатку spatii parapharyngei, и потому гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии

и    яремной вены. В подчелюстную область флегмона распространяется вдоль протока подчелюстной слюнной железы, огибающего задний край m. mylo-

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    97

hyoidei. Вдоль этого протока клетчатка дна рта широко сообщаете» с клет-чаткой подчелюстной области. Мышцы и фасции вместе с клетчаткой омерт-вевают. Гноя при операции не находят: обнаруживают только небольшое количество мутной зловонной ихорозной жидкости.

Прежде считали, что ангина Людвига начинается в подчелюстных слюн-ных железах, но исследования и наблюдения новейших авторов этого не подтверждают; в подчелюстной и подъязычной слюнных железах обычно находят лишь реактивные изменения. Многие хирурги [Фабрикант, Лукомс-кий, Атанасян, Брайс (Brice), Девис (Dawis)] полагают, что ангина Людвига в большинстве случаев имеет одонтогенное происхождение; впрочем, в ряде случаев заболеванию предшествует тонзиллит и перитонзиллит.

Болезнь начинается внезапно болью в подчелюстной или подбородоч-ной области; здесь появляется опухоль, которая, по выражению матери од-ного больного ребенка, растет, «как на дрожжах». Опухоль скоро переходит

и    на другую сторону, иногда в зачелюстную ямку и в околоушную область. Появляется отек на дне рта; язык сильно оттесняется вверх и назад. Глота-ние и речь становятся невозможными. Очень затрудняется дыхание. Все это происходит на фоне сильнейшей интоксикации и тяжелого угнетения или, напротив, возбуждения нервной системы. Опухоль, подчелюстная и подборо-дочная, тверда, кожа над ней не изменена, а в подкожной клетчатке нахо-дят при операции только отек.

В    прежнее время все такие больные умирали, теперь же при самой ранней и очень радикальной операции летальность понизилась до 20-25%, но в более позднем периоде болезни бесполезно и самое радикальное лече-ние1. При операции дно рта должно быть вскрыто на всем его протяжении с обеих сторон. Кожный дугообразный разрез проводится параллельно всему нижнему краю челюсти, отступя на 1,5 см от него, от одного угла до другого. Перерезают передние брюшки mm. digastrici и mm. myloyoidei на всем их протяжении и mm. geniohyoidei, но, конечно, оставляют нетронутыми при-крепления обоих mm. genioglossi. Широко вскрытое таким образом дно рта обследуют пальцем, чтобы определить, нет ли уже затека в парафаринге-альное пространство, и рыхло тампонируют марлей, пропитанной перекисью водорода. Разумеется, ни одного шва не накладывают.

Возбудителями этой страшной флегмоны бывают анаэробные бактерии, чаще всего В. perfringens. Поэтому оперативное лечение должно быть до-полнено применением антигангренозных сывороток. Вот пример этой тяже-лой болезни.


Мужчина, 35 лет, заболел за 5 дней до поступления в гнойное отделение. Появилась боль в области левого нижнего зуба мудрости, лихорадка, воспалительная опухоль в подче-люстной области; движения языка стали затруднительными. Температура не поднималась выше 38,6*. При поступлении пульс 120. Большая твердая опухоль занимает всю левую под-челюстную область и заходит вправо на VA пальца от средней линии, а вниз — до щитовидно-го хряща. Левая половина дна рта сильно выпячена, красна, пастозна на ощупь. Сведения челюстей нет. Операция под местной анестезией произведена в день поступления. Разрез вдоль края нижней челюсти, на расстоянии 1,5 см от него, в левой подчелюстной области. Отпрепарована подчелюстная слюнная железа и лимфатические железы, находящиеся выше нее и впереди челюстной артерии. Разрезаны mm. mylohyoidei, и из-под них вытекло очень мало ихорозной жидкости с пузырьками газа. Обследована пальцем небольшая гнойная по-


1 Своевременное введение (общее и местное) антибиотиков наряду с хирургическим лечением резко снижает летальность при этом заболевании (Ред.).

98    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лость на дне рта, ограничивавшаяся только левой стороной, и в нее введена марля с переки-сью водорода. После операции состояние больного ухудшилось, пульс участился до 140.

В    левой половине дна рта обширное омертвение слизистой оболочки. В правой подчелюстной области и правой щеке — отек и крепитация газов. Произведена вторая операция под эфир-ным наркозом. Рана от первой операции расширена до угла челюсти и продолжена вправо до правого угла челюсти. Перерезаны передние брюшки двубрюшных мышц и докончена пере-резка обоих mm. mylohyoidei. Сделан большой горизонтальный разрез на щеке и тупо отделе-на вся кожа щеки до подчелюстного разреза. Подкожная клетчатка щеки была пропитана мут-ной серозной жидкостью, а в глубине дна рта найдено лишь немного жидкого серого гноя. Под передними брюшками двубрюшных мышц имелся небольшой затек гноя. Огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Противогангренозной сыворотки у нас не было. Вече-ром больной умер. На вскрытии установлено, что газовая флегмона распространилась вдоль больших сосудов шеи и в переднее средостение; заглоточная клетчатка отечна и содержит пузырьки газа; септические изменения во внутренних органах.


При флегмоне дна рта язык припухает, даже высовывается изо рта, гло-тание очень болезненно, речь невнятна. Совершенно такие же симптомы наблюдаются и в тех (гораздо более редких) случаях, когда гнойное воспа-ление локализуется не в клетчатке дна рта, а в толще языка, в его интер-стициальной ткани. На правильное распознавание наводит прежде всего ука-зание больного, что боли начались в языке, а главным образом точный ос-мотр и ощупывание языка. Абсцессы языка локализуются ближе к боковому краю или в основании (корне) его; соответственно этому видно наибольшее припухание в одной половине или в задней части языка; нащупыванием здесь можно определить твердый и очень болезненный инфильтрат; на дне рта лишь воспалительный отек, не столь плотный и болезненный, как при флегмоне дна рта. Нельзя успокаиваться на предположении, что дело огра-ничивается серозным или пластическим воспалением языка, так как больно-му грозит опасность погибнуть от отека гортани, особенно если воспаление локализуется в основании языка; немедленно надо сделать глубокий проб-ный прокол узким обоюдоострым скальпелем, и в большинстве случаев в толще языка будет найден гнойник. Его следует вскрыть широким разрезом, не боясь повредить язычную артерию, которая проходит сбоку языка, между m. genioglossus и т. hyoglossus. Кровотечение из ее веточек может быть, правда, довольно значительным, но опасности не представляет и останавли-вается при тампонаде раны марлей.



Яков Ц., 42 лет, заболел 6 дней тому назад. У него 3 месяца сильно болели зубы, и дня за 3 до начала настоящего заболевания он поранил язык острым краем кариозного нижнего коренного зуба. На языке образовалась язвочка, а потом он опух. Больной обращался за вра-чебной помощью и был направлен в хирургическую больницу, но там его не приняли и посла-ли к отоларингологу, и здесь он не получил помощи. Только на 6-й день болезни больной был принят в гнойное отделение. Он стонет и мечется от болей в языке, не может закрыть рот, так как весь рот занят сильно распухшим языком. Изо рта течет слюна. Ни глотать, ни гово-рить больной не может. Язык сильно воспален и обложен грязно-серым налетом. На левом крае его небольшая язва с некротической поверхностью. Воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка; легкое ощупывание ее вызывает сильную боль, но дает ясное ощущение зыбления. Температура 39°, пульс 96. В день поступления больного сделана опера-ция под эфирным опьянением. Большим разрезом через язву вскрыт абсцесс, содержавший много гноя. Полость обследована пальцем и найдено, что воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка. Довольно сильное кровотечение быстро остановилось после вве-дения в гнойную полость марлевого тампона. Уже на другой день после операции больной получил возможность говорить и глотать и через 5 дней выписан выздоровевшим.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

Это — пример обычного абсцесса языка. Гораздо реже наблюдается абс-цесс или, вернее, флегмона в основании языка, в промежутке между пра-вым и левым mm. genioglossi. Тщательными анатомическими исследованиями Ивер и Фарж (lver и Farges) доказали, что между этими мышцами имеется промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой и содержащий лимфати-ческие сосуды, на пути которых имеются 1-2 маленькие железки. Вели-чину этого промежутка они сравнивают с небольшой косточкой финика (рис. 30, 1). Здесь именно и развивается флегмона (вероятно, аденофлег-мона) основания языка. В раннем периоде, в котором наблюдали 2 случая Ивер и Фарж, это не очень страшная болезнь, весьма отличающаяся по сим-птомам от обыкновенного абсцесса языка. Очень характерно и своеобразно, что язык при этом по величине, положению и свойствам слизистой оболочки представляется нормальным. Но он почти совершенно неподвижен, точно застыл, и потому больной не может ни говорить, ни глотать. Только при ощупывании глубокой части языка с боков, во фронтальном направлении, определяется припухлость и болезненность. Очень сильную боль вызывает попытка вытянуть язык или отдавить его шпателем. Тризма в ранней стадии болезни Ивер и Фарж не наблюдали. В подбородочной области, непосред-ственно выше подъязычной кости, прощупывается небольшая припухлость.

Фабр  (Fabres)  в  своем докладе  в Парижской академии хирургии  о

3 случаях глубокой флегмоны языка в более позднем периоде привел гораз-

до более тяжелую картину болезни. Во всех 3 случаях был очень сильный

тризм, и по симптомам болезнь напоминала тяжелейшую флегмону дна рта.

Состояние двух больных было угрожающим. Они очень мучились, не могли

ни лежать, ни сидеть. Дыхание было чрезвычайно затруднено, имелся циа-

ноз, отек шеи, адинамия. Пульс  120. Фабр считал наиболее тяжелого из

своих больных безнадежным, но все-таки оперировал его. Разрез в подче-

люстной области, где была значительная воспалительная опухоль, и полное

обследование дна рта показали толь-

ко отек тканей. Был сделан разрез

по средней линии, между передними

брюшками двубрюшных мышц, и в

глубину языка введен пинцет Кохе-

ра. Он ушел до самых колец, и из

большой глубины вытек очень зло-

вонный гной. Эффект операции был

поразительным: все грозные симпто-

мы очень скоро исчезли.


Таким же глубоким разрезом языка по средней линии Фабру уда-лось спасти и двух других больных.

Клермон (Clairmont) и Фьевез (Fieves), предложившие этот способ операции, полагают, что во многих случаях глубокой флегмоны языка ставится неправильный диагноз ан-гины Людвига и больные погибают,

ПОТОМУ ЧТО При Операции ГНОЙ ИЩут

не там, где следует. В прениях по









Рис. 30. Клетчаточные пространства н а Дн е ротовой полости в области К О Р Н Я языка (схема).
1 — срединное пространство; 2 — боковое
3    ~  а '  l i n g u a l i s ;   4    "  m ' s t y "

100    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

докладу Фабра Парижская академия признала операцию Клермона крупным вкладом в хирургию.

Так же оперировали с полным успехом Ивер и Фарж. Операция проста: строго срединный разрез проводится от подбородка до подъязычной кости, между передними брюшками двубрюшных мышц. Точно по raphe рассекает-ся m. mylohyoideus. Разрез немного углубляется в язык между брюшками подбородочно-подъязычных мышц, которые можно слегка растянуть малень-кими тупыми крючками. Дальше по направлению к корню языка вводится тупой инструмент — желобоватый зонд, пинцет Кохера, и на большой глу-бине вскрывается абсцесс. В самую глубину языка вводят марлевый выпуск-ник или тонкую дренажную трубку. В одном из случаев Фабр получил при операции только следы гноя, но на следующий день из дренажной трубки вытекло много гноя.

Тяжесть течения болезни в позднем периоде объясняется прежде всего тем, что флегмона локализуется вблизи гортани и воспалительный процесс переходит на нее. Дыхание затрудняется вследствие отека надгортанника и ligg. aryepiglottica. Из заднего отдела основания языка гной может проник-нуть в пространство, ограниченное спереди подъязычно-щитовидной пере-понкой, а сзади надгортанником (spatium hyothyreoepiglotticum), и тогда очень возрастает опасность асфиксии. Об абсцессе в этом пространстве надо вспомнить, если после дренирования глубокого абсцесса языка не пре-кращается удушье. Иногда при этом можно найти небольшую припухлость

в    области membranae thyreohyoideae, т. е. спереди, между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Вскрыть такой абсцесс нетрудно, продол-жив срединный разрез через подъязычную кость до щитовидного хряща и разрезав membrana thyreohyoidea. Другая причина тяжести болезни — высокая вирулентность анаэробных бактерий, которые вызывают глубокую флегмону языка.

На рис. 30,2 виден и второй интерстициальный промежуток в корне языка, в котором также изредка развивается флегмона. Это тот промежуток,

в    котором проходит a. lingualis. Его ограничивает снаружи m. hyoglossus, a изнутри m. genioglossus. Сзади, вдоль язычной артерии, клетчатка этого про-межутка сообщается с глубокой клетчаткой шеи, окружающей большие со-суды, а потому гной из него имеет выход в глубину шеи. Симптомы флегмо-ны этого промежутка похожи на симптомы флегмоны между двумя mm. ge-nioglossi, но отличать ее можно по тому признаку, что воспалительная опу-холь прощупывается на дне рта лишь с одной стороны, на боковой стороне корня языка, между ним и челюстью. И такая флегмона вскрывается средин-ным разрезом, описанным выше, а в случае распространения ее в область больших сосудов нужен и разрез на шее.

Картину болезни, похожую на абсцесс языка, может дать очень редко наблюдаемый нижний перитонзиллярный абсцесс, описанный Муром (Moor). При нем гной находится у нижнего полюса миндалины и в нижнем конце передней нёбной дужки.

Может случиться, что у больного не будет обнаружено ни флегмоны дна рта, ни воспаления языка, а между тем он жалуется на сильные боли при глотании, держит голову неподвижно, изо рта течет слюна, челюсти сильно сведены, общее состояние тяжелое, температура повышена, пульс част. Ис-следование следует начать с медленного расширения рта инструментом Гей-

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    101

стера, и, когда удастся раздвинуть челюсти на 2-3 см, нужно осмотреть прежде всего область нижних зубов мудрости. Дело в том, что прорезыва-ние этих зубов нередко сопровождается тяжелыми воспалительными забо-леваниями десны, которые могут распространиться на надкостницу нижней челюсти и на близлежащую внутреннюю крыловидную мышцу (отсюда све-дение челюстей). Если дело доходит до периодонтита зуба мудрости, то гной из ячейки его может проникнуть в нижнечелюстной канал, к которому очень близко подходят корни этого зуба; вначале это обнаруживается силь-ными болями в челюсти вследствие неврита п. alveolaris inferioris, а не-сколько позже гной может распространиться и по нижнечелюстному каналу

в    проксимальном направлении и, выйдя из foramen mandibulare, образовать гнойник на боковой стенке глотки, позади миндалины. Поэтому надо весьма тщательно ощупать пальцем боковую стенку глотки и удостовериться, нет ли здесь болезненной и твердой припухлости. В начале этой главы мы гово-рили, что такая припухлость может зависеть от боковой окологлоточной флегмоны, локализующейся в заднем отделе spatii parapharyngei, и что при этом нельзя делать разрез со стороны глотки ввиду опасности ранения внут-ренней сонной артерии. И при только что описанном гнойнике, причиной которого является периодонтит зуба мудрости, разрез должен быть сделан снаружи, у угла челюсти; из него можно проникнуть пальцем или тупым инструментом вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви ниж-ней челюсти, и безопасно вскрыть гнойник.

Все гнойные воспаления в заднем отделе полости рта и в глотке весьма часто осложняются крайне опасным отеком гортани и потому требуют вели-чайшего внимания и самого неотложного хирургического лечения. Во всех таких случаях необходима ларингоскопия, при которой должны быть осмот-рены не только гортань, но и корень языка, valleculae epiglotticae и боковые стенки глотки. Если врач не владеет техникой ларингоскопии, то надо осто-рожно ощупать все эти места и вход в гортань пальцем, что часто дает весьма важные результаты; однако надо иметь в виду, что при тяжелых воспалительных заболеваниях гортани такое ощупывание очень болезненно

и    может вызвать опасный спазм гортани. Даже и ларингоскопия не безраз-лична в этом отношении, в чем я убедился на одном печальном случае.

Яков А., 34 лет, поступил в Романовскую больницу 15/ХН 1909 г. Два дня тому назад, в дороге, у него внезапно появились боли в горле с затруднением дыхания. Глотать не мо-

жет, голову держит неподвижно. В области подъязычной кости И выше нее ДОВОЛЬНО ЗНШ-

тельная, болезненная при ощупывании, припухлость. Дыхание затруднено, но не настолько сильно, чтобы надо было спешить с трахеотомией. Температура 39,3°, При ларингоскопии виден резко выраженный воспалительный отек надгортанника: слизистая оболочка его ярко-красного цвета, блестяща и настолько распухла, что надгортанник превратился в толстый дугообразный вал, за которым лишь с трудом можно рассмотреть часть голосовых связок, имеющих нормальный вид. Черпаловидно-надгортанные связки также воспалены, отечны и красны. Ларингоскопия, произведенная осторожно и быстро, вызвала внезапное удушье, на-столько тяжелое, что пришлось крайне спешно перенести больного в операционную для тра-хеотомии. Прокипятить инструменты успели кое-как, шею смазали йодной настойкой, а руки были наскоро вымыты только спиртом. Трахеотомия сопровождалась сильным венозным кро-вотечением и была крайне затруднена сильным возбуждением больного. Дыхание стало вполне свободным лишь минуты через две после введения канюли. На другой день вечером температу-ра поднялась до 40°, шея покраснела и опухла; на третий день замечена рожистая краснота на спине. Появились боли в правом боку и сильный кашель с очень обильной мокротой; при исследовании обнаружен пневмонический очаг в средней доле легкого. К 22/XII рожа рас-

102    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пространилась почти на всю спину, количество мокроты все нарастало, она стала жидкой, и в ночь на 23/ХН больной умер при явлениях отека легких.

Каково происхождение рожи в этом случае? Возможно, что инфекция была занесена плохо вымытыми за недостатком времени руками, но гораздо вероятнее предположение, что у больного отек гортани зависел от рожисто-го воспаления гортани и что рожа после операции распространилась на кожу шеи и спины, на бронхи (сильный кашель с очень обильной мокротой) и на легочные альвеолы (пневмонический очаг в правом легком). Существование первичной рожи гортани многими ларингологами оспаривается, но уже дав-но безупречными наблюдениями доказано, что рожа, начавшаяся из мелких трещин в окружности ноздрей, может быстро распространиться по слизис-той оболочке носа на глотку и гортань.

Чтобы покончить с гнойными заболеваниями в полости рта и глотки, нам остается сказать несколько слов о заглоточном абсцессе, изредка наблю-дающемся у очень маленьких детей (до 3 лет). Нагноение начинается, веро-ятно, в лимфатических железах, расположенных вдоль задней стенки глот-ки, в тонком слое рыхлой клетчатки, заложенном между fascia praevertebralis

и    глоткой. Железы эти собирают лимфу из носоглоточного пространства, евстахиевой трубы, среднего уха и из задней стенки глотки и могут инфици-роваться при разного рода воспалениях в этих областях; с возрастом они атрофируются, и потому заглоточные абсцессы наблюдаются только у ма-леньких детей. Мать ребенка расскажет вам, что уже несколько дней ребе-нок беспокоен, очень плохо сосет, и в последнее время, особенно ночью, у него появляются приступы удушья. У ребенка повышена температура, он держит головку неподвижно, слегка наклонив ее на бок; голос у него очень невнятный, в глотке клокочет слизь. При осмотре на задней стенке глотки, посредине ее, ближе к тому или другому краю, будет найдено большое вы-пячивание, покрытое покрасневшей или нормальной на вид слизистой обо-лочкой; его непременно надо ощупать пальцем, и тогда врач убедится, что оно имеет эластическую консистенцию, но ощупывать следует очень осто-рожно и быстро, так как иначе может наступить внезапный спазм гортани. Выяснив диагноз, надо немедленно сделать разрез, так как ребенку грозит опасность захлебнуться гноем при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Не-обходимо предупредить помощника, держащего ребенка, что тотчас после разреза он должен быстро наклонить его лицом вниз, чтобы гной не попал в гортань. Лезвие скальпеля надо обернуть мокрой стерильной полотняной тряпочкой, оставив свободным только конец его, ввести его по пальцу, при-ставленному к абсцессу, и быстрым движением сделать не только прокол, но

и    разрез. Иногда удается сделать разрез не ощупью, а под контролем глаза, придерживая язык шпателем. Эта маленькая операция должна быть сделана очень быстро и ловко, а главное, как уже говорилось, ребенок после разреза должен быть очень быстро низко наклонен, чтобы гной вышел через рот и не попал в гортань.

Но не всегда диагноз так прост и не всегда заглоточный абсцесс вскры-вают через рот; он может быть расположен очень низко и дать большой затек на шею. Вот два примера.


1.    Анастасия Б., 5 месяцев, поступила в Романовскую земскую больницу 22/V 1909 г. Внезапно тяжело заболела 6 недель тому назад со значительным повышением температуры.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ    103

Затем постепенно стало развиваться затруднение дыхания, а через неделю на левой стороне шеи появилась опухоль. Во время сна у ребенка постоянно возникают тяжелые приступы асфиксии. Ребенок среднего сложения и питания. Дыхание хриплое и очень затрудненное. На левой стороне шеи большая эластическая опухоль, расположенная под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей, впереди и позади нее. Ларингоскопия невозможна. Ощупывание гортани пальцем не обнаруживает причин затруднения дыхания, и только с трудом удалось выяснить, что последнее обусловливается эластическим выпячиванием слизистой оболочки задней стен-ки глотки в самой нижней ее части. Пробный прокол опухоли на шее дал гной. Под хлоро-формным опьянением сделан разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на протяжении только верхней трети, чтобы не поранить ramus externus п. accessorii Willisii). Палец, введенный в гнойную полость, доходит до боковой стенки глотки. Полость рыхло выполнена марлей. Наркоз и операция прошли спокойно, но минут через 20 у задремавшего ребенка наступил тяжелый приступ асфиксии (спазм гортани), вскоре, однако, разрешивший-ся. На следующий день ребенок выписан для амбулаторного лечения. На перевязку его прино-сили только один раз, в хорошем состоянии.

2.    Шестимесячный ребенок заболел 15 дней тому назад. Вначале болело горло, а потом на шее слева появилась опухоль. Ребенок был доставлен в 12 часов ночи. Дежурный хирург

и    консультант не нашли показаний к немедленной операции. Ночью ребенок спал, но тяжело дышал и был цианотичен; изо рта и носа обильно вытекал гной. При осмотре утром найдена большая флюктуирующая опухоль на левой стороне шеи, под всей верхней половиной гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, выступающая из-за краев ее. Резко выраженная одышка. Распознан заглоточный абсцесс, и немедленно сделана операция под местной анестезией в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по переднему краю гл. sternocleidomastoideus. Обнажена общая сонная артерия, но гноя во влагалище ее не было. Закрытые ножницы вве-дены под m. sternocleidomastoideus, к заднему краю этой мышцы, и тогда волной хлынул гной. Пальцем прощупаны поперечные отростки позвонков и впереди них щель, по-видимому, ведущая в spatium praevertebrale. В эту щель введены закрытые ножницы, после чего вытек-ла новая волна гноя. При надавливании введенным в рот пальцем на заднюю стенку глотки вытекло еще много гноя и ясно ощущался конец ножниц под слизистой оболочкой. Рана дре-нирована марлевым выпускником, и ребенок быстро выздоровел. Разрез в этом случае был сделан не по заднему краю m. slernocleidomastoidei, а по переднему, так как затек на шее был большой, а по заднему краю мышцы можно сделать только маленький разрез в верхней части его, чтобы не поранить ramus externus n. accessorii Willisii, выходящую из-под края мышцы немного выше середины его'.























1    Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями околоушной железы, полости рта и глотки должны госпитализироваться в специализированные стационары. В диагностике целесообразно исполь-зование соответствующих средств лучевой диагностики. Оперативные вмешательства, рекомендованные
В.    Ф. Войно-Ясенецким, желательно осуществлять в условиях современных методов общего обезболи-вания (эндотрахеальный с миорелаксацией, в/венный). Учитывая этиологические особенности воспали-тельных процессов челюстно-лицевой области, в программу антибактериальной терапии должны вклю-чаться препараты широкого или целенаправленного действия (Ред. Н. В.).

ГЛАВА VII

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ


Яков О. в конце июля 1922 г. просидел несколько часов ночью под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно раз-болелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом. От этого боли нисколько не уменьшились, а, напротив, появилась припухлость вблизи угла челюсти и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва.

Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой; боли по-степенно уменьшились, но припухлость у угла челюсти все увеличивалась, и больной мог спать по ночам только сидя за столом и склонив голову на подушку. Вскоре после извлечения зуба появилось сведение челюстей, и теперь больной мог раскрыть рот только на 1 см.

Температура неправильно повышается, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдает, оберегает голову от движений, с трудом ходит, едва может глотать и то только жидкую пищу. Пульс 120 в 1 минуту, резко дикротический. Большая воспалительная опу-холь с ярко-красной кожей занимает всю правую зачелюстную ямку и большую часть около-ушной области и весьма похожа на опухоль при гнойном паротите; на шею она распространя-ется в trigonum caroticum и в подчелюстную область. Наибольшая болезненность при осто-рожном ощупывании опухоли определяется под углом челюсти и непосредственно позади него.

Ясно, что где-то в глубине имеется нагноение и неотложно необходимо выпустить гной разрезом. Но где же именно локализуется нагноение, откуда оно исходит и где делать разрез?

Для ответа на эти вопросы проанализируем анамнестические и объек-тивные данные истории болезни.

Болезнь началась с обострения имевшегося хронического околоверху-шечного периодонтита, и зубной врач правильно поступил, удалив зуб. Од-нако экстракция зуба при наличии продолжавшегося воспаления околоверху-шечных тканей оказалась недостаточной. Вслед за этим начались невралги-ческие боли в тройничном нерве и появилась воспалительная припухлость

в    области угла челюсти. В предыдущей главе я уже говорил, что корни нижних зубов мудрости непосредственно граничат с нижнечелюстным кана-лом и при гнойном периостите их гной из луночки легко может проникнуть

в    этот канал и выйти из него на внутреннюю поверхность восходящей вет-ви челюсти под nn. pterygoideus inlernus. Нижний ячеечный нерв при этом омывается гноем, и легко может возникнуть невралгия во всех ветвях трой-ничного нерва. Такое осложнение могло иметь место уже до извлечения зуба, но не исключена возможность, что последнее послужило причиной его. Давно известно, что извлечение зубов при образовавшемся уже перио-стите челюстей может быть причиной быстрого и опасного распространения нагноения на всю челюсть. Вот пример.

У    мужчины, 50 лет, 2 месяца тому назад заболел правый нижний моляр. Вскоре образо-валось болезненное затвердение на челюсти. Зуб был вырван туземным знахарем, после этого наступило резкое ухудшение: опухоль увеличилась, расшатывались и выпадали соседние зубы; во рту стал скопляться зловонный гной; однажды выпал кусок кости. Теперь под углом челю-сти большая воспалительная опухоль, у края челюсти свищ, ведущий в полость рта: при зондировании прощупывается большой секвестр.

Такие случаи внушают даже многим врачам страх перед извлечением зубов при периостите. А между тем страх этот совершенно не основателен, ибо только грубое извлечение прочно сидящего зуба или извлечение нечис-тыми инструментами может быть опасно. Извлечение же шатающегося зуба, корни которого омываются гноем, совершенно необходимо и благодетельно.

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ    105

Часто после извлечения зуба из альвеолы вытекает гной, и воспалительный процесс быстро стихает.

Сделав это небольшое отступление, возвратимся к нашему больному. Мы имеем полное основание предполагать, что гнойник помещается на внут-ренней поверхности ветви челюсти, под m. pterygoideus internus. При этом неизбежно должна образоваться именно такая воспалительная опухоль в зачелюстной ямке, в trigonum caroticum и в подчелюстной области; непре-менно появится и сведение челюстей, и затруднение глотания (вследствие воспалительного отека нёбных дужек).

Этим объясняется и значительная болезненность при ощупывании поза-ди угла челюсти. Отчего же, однако, еще сильнее болезненность непосред-ственно выше этого угла под нижним концом m. masseteris? Нет ли гноя и здесь? Весьма вероятно, потому что при гнойном периодонтите зуба мудрос-ти нагноение распространяется не только в нижнечелюстной канал, но еще чаще и на наружную поверхность челюсти. Посмотрите на череп и вы уви-дите, что латеральная стенка альвеолы зуба мудрости находится в самом близком соседстве с местом нижнего прикрепления m. masseteris и гной, прошедший из нее наружу, должен скопиться под этой мышцей. Такая лока-лизация зубного периостита нижней челюсти весьма обычна и всегда сопро-вождается очень тяжелыми общими и местными явлениями.

Я    только что оперировал больного, у которого вся картина болезни была чрезвычайно похожа на картину, имевшуюся у Якова О., но только еще тя-желее: пульс 140, температура 40,3°, воспалительный отек далеко распрост-раняется на шею. Сделав под местной анестезией небольшой поперечный разрез через нижний конец m. masseteris, я нашел под ним на обнаженной поверхности челюсти небольшое скопление очень вонючего гноя. Больной

уже к вечеру был неузнаваем и быстро выздоровел. В прежние годы мне

много раз приходилось вскрывать такие гнойники и удалять из-под m. masseter кортикальные секвестры величиной до 4 см.

Итак, мы имеем веское основание предполагать, что гнойный периостит больного локализуется не только на внутренней, но и на наружной стороне угла челюсти.

Эти теоретические соображения надо проверить исследованием челюс-ти. Раскрыв рот расширителем Гейстера, мы находим небольшую воспали-тельную припухлость только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Большего нельзя было и ожидать при той локализации периостита, которую мы диагностировали.

Дугообразный разрез позади угла челюсти, который я сделал под эфир-ным опьянением, вполне подтвердил наши предположения: на глубине при-близительно 2 см он проник в гнойную полость, помещающуюся на внутрен-ней поверхности восходящей ветви челюсти, в области прикрепления внут-ренней крыловидной мышцы, и в зачелюстной ямке: здесь было около сто-ловой ложки гноя. Второй гнойник найден под m. masseter. Задний край восходящей ветви челюсти был обнажен от надкостницы на довольно боль-шом расстоянии. Гнойная полость дренирована резиновой трубкой и марле-вым выпускником. Больной тотчас же почувствовал огромное облегчение, и быстро наступило выздоровление.

Далеко не так быстро и благополучно оканчивается болезнь, если свое-временно не поставлен точный диагноз и не произведена основанная на нем операция, обычно весьма несложная. Вот пример.

106    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

У    Василия Р., 44 лет, около 15/VIII 1910 г. заболел левый коренной зуб нижней челюс-ти; по-видимому, был периостит челюсти. Зуб был извлечен врачом, и после этого появилась сильная припухлость левой щеки и отек век. Врач назначил припарки и аспирин. Больной про-лежал 2 месяца в постели, и уже в это время образовались свищи у угла челюсти. Полтора года из них вытекал в большом количестве вонючий гной; на щеке и шее, особенно под углом челюсти, образовалась большая, очень плотная воспалительная опухоль. Через свищи зонд проникает далеко вверх, вдоль обнаженной внутренней поверхности восходящей ветви челюс-ти. Операция сделаны 18/П 1912 г. под регионарной анестезией. Впрыснуто 5 мл 2% адрена-лин-новокаина к третьей ветви п. trigemini у основания черепа по способу Офергауза' и 5 мл 0,5% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кожные нервы шеи). Через полчаса начата операция под полной анестезией в области третьей ветви тройничного нерва и поверхностных шейных нервов. Разрезом вдоль края нижней челюсти об-нажен угол ее, отделены жевательные мышцы, спилен угол челюсти, и из довольно большой полости, помещавшейся на внутренней стороне восходящей ветви, удалены три больших (2-4 см) и три малых (1 см) секвестра. Полость выскоблена и выполнена марлей. Заживление сперва шло хорошо, но затем появились признаки новой секвестрации, и 15/IV операция была повторена под столь же успешной регионарной анестезией. Через разрез по рубцу извлечен секвестр длиной в 4 см. К 22/IV рана зажила, и больной выписан вполне здоровым.


В    этом случае дело не ограничилось гнойным периоститом, но нагное-ние распространилось далеко в толщу кости и привело к частичному не-крозу ее с отделением омертвевших частей в виде секвестров. Величина секвестров была столь значительна, что для удаления их пришлось спилить угол челюсти.

Обратите внимание на большую, твердую воспалительную опухоль со свищами над пораженной частью челюсти. Это постоянный признак частич-ного или полного некроза челюсти.

Видя такую опухоль, и без зондирования можно быть уверенным, что при операции будут найдены большие и многочисленные секвестры.

Я    счел совершенно излишним зондирование у больного могучего сложения, 39 лет, обра-тившегося ко мне по поводу большой воспалительной опухоли на всем протяжении нижней челюсти, изрытой множеством свищей над краем и обеими восходящими ветвями ее. Из сви-щей в большом количестве выделяется зловонный гной. Два месяца тому назад без видимой причины больной внезапно тяжело заболел и поступил в частную лечебницу, где был рас-познан очень обширный и тяжелый остеомиелит нижней челюсти. Огромное скопление гноя на наружной и внутренней поверхности челюсти было вскрыто четырьмя наружными разреза-ми и двумя разрезами на дне рта, после чего державшаяся температура в 40° постепенно понизилась и больной поправился. Несмотря на столь обширное гнойное воспаление челюсти, альвеолярный отросток ее всюду имеет почти нормальный вид и зубы не расшатаны; это значит, что челюсть омертвела не вся и дело ограничилось, вероятно, отделением многочис-ленных больших кусков ее в виде секвестров. При операции это предположение вполне подтвердилось. Был сделан разрез вдоль всего края челюсти, от одного угла до другого. От-слаивать кожу и мышцы от челюсти не пришлось, ибо они уже были отделены гноем; между ними и обнаженной, изъеденной поверхностью челюсти свободно лежало много корковых секвестров. По удалении их поверхность кости была выскоблена острой ложкой, между челю-стью и покрывающими ее мягкими частями рыхло вложена йодоформная марля, и обширная рана оставлена на всем протяжении незашитой. Оба суставных отростка челюсти оказались секвестрированными и были удалены через особые небольшие разрезы над ними. Раны хоро-шо заживали, и через 40 дней остались только неглубокие и чистые свищи у углов челюсти. При осмотре больного через 3 месяца оказалось, что все свищи зажили, но резко нарушена артикуляция зубов; между передними и верхними и нижними зубами при замкнутом рте оста-


1    Описание этого способа см. в моей диссертации «Регионарная анестезия» (Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ    107

ется промежуток в 1 см. Это нарушение артикуляции, очевидно, явилось следствием удале-ния суставных отростков, но их, конечно, необходимо было удалить.

Начав с периостита челюсти, мы незаметно перешли к остеомиелитам

ее.    И в действительности не существует резкой границы между этими дву-мя патологическими формами: редко нагноение ограничивается только над-костницей; в большинстве случаев кость в большей или меньшей степени пропитывается гноем, обнаженная поверхность ее оказывается шероховатой или глубоко изъеденной, от нее отделяются корковые секвестры.

В    огромном большинстве случаев исходным пунктом остеопериоститов челюстей являются кариозные зубы, из луночки гной прокладывает себе до-рогу под надкостницу через кость, так что гнойный процесс в последней надо считать первичным, а гнойник под надкостницей — вторичным. Лишь редко наблюдаются первичные, не зависящие от кариозных зубов периости-ты, особенно у детей после различных инфекционных болезней. Вот пример такой чистой формы периостита.


У    Анны С, 7 лет, была корь, и 3 недели тому назад, в период выздоровления, у нее появилась болезненная припухлость десны, у последнего коренного зуба. Началась ремитти-рующая лихорадка и ознобы, опухоль быстро увеличивалась, вся щека распухла, изо рта — дурной запах. При поступлении в больницу большая опухоль с ярко покрасневшей кожей занимала всю левую половину челюсти от подбородка до угла, значительную часть щеки и всю подчелюстную область. В ней можно было обнаружить довольно явственное зыбление. Слизистая оболочка десны воспалена, разрыхлена и отечна. Немедленно под эфирным опьяне-нием была сделана операция. Гнойник вскрыт широким разрезом слизистой оболочки преддве-рия рта и небольшим наружным разрезом по краю челюсти. Вытекло очень много вонючего гноя, и при исследовании гнойной полости пальцем поверхность челюсти найдена обнаженной от надкостницы, но вполне гладкой. Полость рыхло выполнена марлей, через несколько дней очистилась, а через 2 недели все зажило. Наружный разрез в этом случае был необходим, потому что при больших гнойниках нельзя хорошо дренировать гнойную полость только через разрез в vestibulum oris.


Другую крайность в ряду таких гнойных заболеваний челюстей пред-ставляет первичный инфекционный остеомиелит, не имеющий никакого от-ношения к заболеваниям зубов и возникающий, как и остеомиелит длинных трубчатых костей, гематогенным путем. Это обычно очень тяжелая, часто смертельная болезнь детей и подростков, но не только их; я наблюдал очень типичный и крайне тяжелый гематогенный остеомиелит челюсти у женщи-ны 50 лет, кончившийся, однако, выздоровлением после ранней и энергич-ной операции. Приведу яркий пример.


Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало ника-ких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температу-ра у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°, пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отеч-ная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным нарко-зом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и

108    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менинги-том. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найде-но очень небольшое количество клеточных элементов.

Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен корти-кальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усып-лен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию; поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длин-ной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выпол-нена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на 15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что на-чался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до 41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час ночи умер.



Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходя-щих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую.

Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конеч-но, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся час-тью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестраци-ей,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, при операции, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный альвеолярный отросток.

На верхней челюсти простые альвеолярные периоститы встречаются еще чаще, чем на нижней1, но обширные остеопериоститы и остеомиелиты встречаются гораздо реже. В главе о глубоких флегмонах лица я привел случай цинготного остеомиелита верхней челюсти у взрослого и случай ин-фекционного остеомиелита у ребенка. Еще 3 случая я наблюдал у маленьких детей 3-4 лет; все случаи были осложнениями кори. Все они были очень похожи друг на друга, но резко отличались от обыкновенного инфекционно-го остеомиелита ярко выраженным некротическим характером процесса. Это было, собственно говоря, гнилостное воспаление челюсти, вторичная гнило-стная флегмона и омертвение всех тканей и органов глазницы, подвисочной

и    крылонебной ямок. Вот один из этих случаев.

1    Их следует вскрывать разрезом под регионарной анестезией (п. infraorbitalis и пп. alveolares posteriores для щечной поверхности; nn. palatini anteriores и п. nasopalatinus — для нёбной поверхности)

(Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ    109

Домна М., 4 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1910 г. В первой половине июня перенесла корь и вскоре после этого стала жаловаться на зубную боль. 21/V были извлечены в амбулатории два шатавшихся зуба; появился отек век левого глаза и выпя-чивание его. На операцию мать больной тогда не соглашалась. Принята с температурой выше 40°. Огромное выпячивание левого глаза, как при запущенной саркоме глазницы, воспали-тельный отек конъюнктивы, панофтальмит, омертвение век во внутренних углах их. На месте извлеченных двух коренных зубов обложенное гангренозным налетом отверстие. Из этого отверстия и из левой ноздри при осмотре появилось довольно сильное кровотечение. Подкож-ные вены левой стороны шеи сильно расширены и образуют целую сеть, просвечивающую через кожу. Сильно припухли и образуют целый пакет лимфатические железы левой сторо-ны шеи (подчелюстные и верхняя группа глубоких шейных). Немедленная операция под хло-роформным наркозом. Удален глаз и все содержимое глазницы, превратившееся в гангреноз-ные клочья. На месте слезной кости сильно кровоточащее отверстие, ведущее в полость носа. Верхняя челюсть обнажена разрезом Вельпо (от наружного угла глаза до угла рта), и извлечена омертвевшая секвестрированная часть ее, содержащая всю переднюю стенку, глаз-ничную поверхность и глазничный край, альвеолярный отросток и часть бугра. По удалении челюсти стала хорошо доступной изо рта передняя часть подвисочной ямки, в которой найде-но обширное омертвение клетчатки и крыловидных мышц. Омертвевшие клочья удалены нож-ницами; обширная раневая полость выполнена марлей, смоченной перекисью водорода. Но-чью и утром 3 /VII ребенок в забытьи, иногда бредит, вскакивает, повторные кровотечения из-под тампона. 4/V11 сопорозное состояние. Омертвение распространилось на веки и щеку. Ребенок взят из больницы матерью в безнадежном состоянии и на следующий день умер при симптомах менингита.



Интересный симптом в этом случае представляет сильное расширение подкожных вен щеки и шеи. Чем объяснить его? Я думаю, что причину надо искать в тромбозе, а затем и гнилостном распаде вен plexus pterygoidei. Из направляющихся в это сплетение вен лица кровь должна была направиться

в    систему v. jugularis intemae окольными путями, и расширение последних сказалось сильным расширением подкожных вен. В двух других случаях, ана-логичных только что описанному, дело также закончилось смертью, и я по-лагаю, что подобных больных не стоит вовсе оперировать: их надо считать безнадежными.

ГЛАВА VIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ


Мой ассистент, довольно хорошо подготовленный хирург, направил с амбулаторного приема в хирургическое отделение больного с мастоидитом, настолько редко попадающим в Ташкентскую городскую больницу, что мне приходилось оперировать по поводу него всего 1-2 раза в год; он был, одна-ко, весьма удивлен, узнав, что на вечернем обходе я отменил операцию. На первый взгляд случай этот, действительно, был похож на мастоидит: 10 дней тому назад у больного начались сильные боли в ухе, но гноетечения из него никогда не было; слух очень понижен, позади уха дней 5 тому назад появи-лась болезненная припухлость; температура 39°; больной чувствует себя пло-хо. Ушная раковина довольно сильно оттопырена в сторону вследствие об-разования позади нее очень болезненной воспалительной припухлости с по-красневшей кожей. Как видите, тут имеются почти все симптомы воспале-ния сосцевидного отростка, за исключением головной боли, которая, однако, не обязательна и может совершенно отсутствовать. Что нет гноетечения из уха, также не должно удивлять: я не раз оперировал больных с тяжелым мастоидитом, которые утверждали, что течи из уха у них не было; правда, у некоторых из них я находил небольшие прободения барабанной перепонки, и, очевидно, они просто не замечали незначительной течи, но далеко не редко наблюдается и подлинное развитие мастоидита в ранней стадии otitis media, до прободения барабанной перепонки. Больше того, описан уже ряд случаев так называемого первичного мастоидита, при котором барабанную полость находили вполне здоровой, и некоторые опытные отиатры считают такие наблюдения вполне достоверными, объясняя их первичным остеомие-литом сосцевидного отростка.


Я    обратил, однако, внимание на особое расположение периостита у больного, о котором идет речь: воспалительная припухлость у него была рас-положена не над основанием сосцевидного отростка, а в позадиушном же-лобке, непосредственно позади ушной раковины, и даже немного заходила за последнюю, не доходя, однако, до середины сосцевидного отростка. Под-надкостничный абсцесс при мастоидите не всегда, конечно, располагается над fossa mastoidea; он может помещаться и выше, заходя на чешую височ-ной кости, и сзади, над задним краем сосцевидного отростка и у верхушки его, но локализация припухлости в позадиушном желобке всегда должна обратить внимание врача на возможность периостита в костном слуховом проходе, распространившегося кнаружи, до переднего края сосцевидного от-ростка. Осмотр слухового прохода показал, что дело обстоит именно так: я нашел на его задней стенке большую припухлость, резко выступающую впе-ред, до соприкосновения с передней стенкой; это так называемый otitis externa circumscripta или, точнее говоря, флегмона слухового прохода, нача-ло которой дал фурункул последнего. Воспаление перешло на надкостницу и распространилось уже отчасти на сосцевидный отросток. При разрезе на выпяченной части слухового прохода вытекло много гноя, больной почув-ствовал огромное облегчение и через 3 дня выписался здоровым.

При воспалении наружного слухового прохода возможна и другая диаг-ностическая ошибка: над сосцевидным отростком, ближе к верхушке его.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    111

появляется воспалительная припухлость, которая может быть очень похожа на периостит, если вы видите больного уже не в первые дни болезни. В пер-вые дни легко распознать в чем дело, так как вы найдете воспаленную, но ясно обрисовывающуюся и подвижную позадиушную лимфатическую же-лезку; в дальнейшем же может развиться периаденический абсцесс; для от-личия его от периостального надо исследовать наружный слуховой проход и обратить внимание на предушную железку, расположенную непосредствен-но впереди козелка и воспаляющуюся при otitis externa еще чаще, чем зад-няя.

Встречаются, конечно, и комбинированные заболевания среднего уха, antri mastoidei и наружного слухового прохода. Вот пример.

Варвара Д., 35 лет, поступила в Переславскую больницу 28/XII 1911 г. Около года страдает гноетечением из левого уха. В течение последнего месяца выделение гноя стало значительно обильнее, а около недели назад начались сильные боли в ухе и головные боли, локализующиеся в затылке. Наружный слуховой проход сильно припух, так что едва прохо-дит самая узкая воронка. Значительная припухлость лимфатических желез впереди козелка и

у    верхушки сосцевидного отростка. Постукивание по основанию сосцевидного отростка, осо-бенно над fossa mastoidea, болезненно. Температура 38,4°, до поступления в больницу дохо-дила до 39°. 29/ХП под хлороформно-эфирным наркозом сделана трепанация сосцевидного отростка; в antrum tympanicum найден гной. В наружный слуховой проход ежедневно вводи-ли полоски ксероформной марли, и через неделю выделение гноя резко уменьшилось, рана за ухом покрылась здоровыми грануляциями, и больная чувствовала себя прекрасно.

Признаки воспаления слухового прохода в этом случае были совершен-но ясны, но нетрудно было распознать и мастоидит. Значительное усиление гноетечения при хроническом отите всегда должно обратить внимание врача на возможное осложнение мастоидитом или даже грозным распространением нагноения на sinus sigmoideus и в полость черепа. Не следует ожидать в таких случаях непременно абсцесса или только припухлости на поверхности сосцевидного отростка, так как при долго длящемся гнойном воспалении ба-рабанной полости поверхностные слои кости сосцевидного отростка часто в значительной мере склерозируются и скрыто протекающий остеомиелит мо-жет далеко распространиться в более глубоких слоях по направлению к венозной пазухе или к твердой мозговой оболочке, не сказываясь периости-том на поверхности. Головные боли, локализующиеся в затылке, темени и виске, иногда бывают почти единственным симптомом этого остеомиелита сосцевидного отростка, но их часто принимают за мигрень. Наличие давнего гноетечения из уха всегда должно направить мысль врача на правильный путь, особенно если будет известно об усилении или, наоборот, прекраще-нии гноетечения в последнее время. Если вместе с тем будет установлена болезненность при надавливании или постукивании над основанием сосце-видного отростка или у заднего его края, если при отоскопическом исследо-вании обнаруживается припухание верхней стенки наружного слухового прохода в самой глубокой его части, то не следует медлить ни одного дня с операцией, ибо больному грозят или у него уже начались тяжелые осложне-ния. Под склерозированным кортикальным слоем сосцевидного отростка врач найдет наполненные гноем или только грануляциями ячейки, стенки кото-рых в большей или меньшей степени разрушены прогрессирующим оститом и остеомиелитом.


Усиление гноетечения зависит в таких случаях от распространения на-гноения на antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка: большая

112    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

воспаленная поверхность слизистой оболочки выделяет большее количество гноя. Если при этом вход в барабанную пещеру узок, если первичное пора-жение барабанной полости локализуется в recessus epitympanicus, то при-пухание слизистой оболочки aditus ad antrum и складок ее, расположенных

в    recessus epitympanicus, препятствует выделению гноя наружу, и образу-ется эмпиема сосцевидного отростка острая или хроническая. Прекращение гноетечения часто предшествует тяжелым осложнениям воспаления среднего уха и хорошо известно в народе; оно подало повод к прочно укоренившему-ся предрассудку о вреде лечения течи из уха.

Вообще гораздо чаще бывает, что начинающие врачи не распознают мастоидита и его осложнений тогда, когда они, несомненно, имеются, чем оперируют там, где не следует. Одно только надо напомнить чрезмерно ак-тивным молодым хирургам: в начальной стадии острого воспаления среднего уха более или менее заметная болезненность при давлении над fossa mast-oidea составляет обычное явление, и на основании одного этого признака никак нельзя предпринимать трепанацию сосцевидного отростка; при пра-вильном применении льда в таких случаях боли обыкновенно скоро исчеза-ют и otitis media заканчивается обычным порядком. Только в тех случаях, когда чувствительность сосцевидного отростка к давлению, несмотря на при-менение льда и правильное лечение отита, затягивается на 2-3 недели, ког-да имеются головные боли и лихорадка, — возникают показания к трепана-ции сосцевидного отростка.

При подозрении на мастоидит или при уже вполне ясной картине его никогда не следует упускать тщательное отоскопическое исследование, так как особенности и свойства первичного заболевания барабанной полости часто проливают яркий свет на характер осложнения в сосцевидном отрост-ке. Я не могу здесь входить в подробности, излагаемые в учебниках ушных болезней; знание их необходимо для хирурга и для всякого практического врача.

Итак, диагноз мастоидита поставлен, и встает задача оперативного ле-чения его. Не следует повторять ошибки многих практических врачей, огра-ничивающихся вскрытием периостального гнойника и сдалбливанием лишь кортикального слоя кости или даже только выскабливанием острой ложеч-кой часто находимого кариозного участка на поверхности сосцевидного от-ростка. Надо помнить о необходимости сделать строго анатомическую опе-рацию, которая приносит огромную пользу, если произведена правильно и радикально, но которая может сопровождаться тяжелыми и непоправимыми повреждениями, если делается небрежно и без достаточных анатомических знаний. Надо также помнить, что недоконченная операция острой ложечкой, робкая работа долотом в поверхностных слоях кости может принести вместо ожидаемой пользы серьезный вред, ускорив распространение нагноения на sinus sigmoideus или в полость черепа.

Цель трепанации сосцевидного отростка состоит в том, чтобы вскрыть все воздушные полости его, в которые проникло нагноение, и прежде всего antrum mastoideum. Число и величина воздушных ячеек весьма разнообраз-ны, и при операциях встречаются все переходные формы между сплошь пронизанными воздушными полостями и плотными, даже склерозированны-ми и вовсе не имеющими ячеек сосцевидными отростками. Однако при опе-рации мастоидита, осложнившего острый отит, в большинстве случаев бо-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    113

гатый клетками отросток встречается гораздо чаще, чем на трупах. Это объясняется, вероятно, тем, что в пневматический отросток нагноение из барабанной полости переходит легче, чем в склерозированный. Во всяком случае, как бы ни был плотен сосцевидный отросток, antrum mastoideum в нем всегда имеется, хотя бы и очень малых размеров, и трепанация сосце-видного отростка всегда должна начинаться со вскрытия antri.

Величина antri mastoidei — в среднем 8-10 мм в наибольшем попереч-нике и 5-6 мм в наименьшем, но она весьма колеблется и может превышать эти цифры, может и уменьшаться до размеров хлебного зерна. Antrum на-ходится на значительно большей глубине, чем это обыкновенно представля-ют себе неопытные операторы: надо пройти долотом на глубину 1,5-2 см, чтобы вскрыть пещеру, и вся эта значительная толща кости представляет собой латеральную стенку ее. Проецированные на наружную поверхность сосцевидного отростка границы antri mastoidei (латеральной стенки его) та-ковы: верхняя приходится на уровне linea temporalis — того гребешка (или слегка возвышающейся линии), который является продолжением назад ску-лового отростка; нижняя — на 1 см ниже и идет параллельно верхней; пе-редняя — на 4-5 мм позади заднего края наружного слухового прохода (кост-ного) и задняя — на 1 см кзади от передней и параллельно ей. Прямым долотом шириной в 1 см, последовательно приставляемым к этим четырем границам, очерчивают и сносят квадратик кортикального слоя сосцевидного отростка.

Такие указания даются обычно в учебниках топографической анатомии

и    оперативной хирургии, но Розанов делает к ним поправку на основании своих анатомических исследований, с которыми находится в полном соот-ветствии и мой оперативный опыт. Он указывает, что проекцию передней границы antri mastoidei надо перенести значительно дальше вперед, ибо он всегда находил ее или на уровне задней стенки костного слухового прохода, или лишь на 2 мм кзади от нее. Точно так же верхняя стенка antri mastoidei приходится весьма нередко выше височной линии. Этими указаниями Роза-нова я очень рекомендую руководствоваться при операции, ибо, держась на 4-5 мм позади слухового прохода, можно вовсе не найти antrum mastoideum при небольших размерах его. Обычно советуют также трепанировать сосце-видный отросток на уровне небольшого костного шипа, находящегося непо-средственно выше и немного кзади от костного слухового прохода. Указание это в достаточной мере практично, но надо иметь в виду, что этот костный шип, носящий название spina suprameatum, нередко бывает выражен весьма слабо или вовсе отсутствует, а также, что верхняя стенка antri mastoidei обычно расположена несколько выше него.

Итак, определив должным образом место, соответствующее латераль-ной стенке antri mastoidei, начинают трепанацию сдалбливанием правильно-го квадратика кортикального вещества кости прямым долотом, затем неболь-шим желобоватым долотом постепенно углубляются в кость, образуя в ней ямку строго определенной формы: именно вдоль передней и верхней сторон очерченного прямым долотом квадратика долото нужно вбивать строго верти-кально (для этой цели удобнее пользоваться узеньким прямым долотом); от задней же и нижней сторон квадратика долото надо направлять наискось вверх и вперед, как бы целясь в aditus ad antrum, положение которого соответствует передневерхнему углу очерченного квадратика. Такое скаши-

114    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вание долота особенно важно со стороны задней границы квадратика, ибо здесь можно встретить sinus sigmoideus. Начинающие очень боятся повре-дить эту крупную венозную пазуху и потому с величайшей робостью сносят здесь тонкие костные стружки; однако такая робость неосновательна, ибо в значительном большинстве случаев sinus расположен немного далее кзади и на глубине приблизительно 1-2 см. Правда, бывают случаи очень поверхно-стного расположения синуса или смещения его настолько далеко вперед, что для трепанации antri mastoidei почти не остается места, поэтому осторож-ность весьма необходима, но она не должна переходить в нерешительность

и    боязнь. Еще большая осторожность необходима при углублении долотом по передней стороне квадратика вдоль задней стенки слухового прохода, ибо здесь можно повредить лицевой нерв. Чтобы уверенно и смело трепаниро-вать сосцевидный отросток, необходимо вполне ясно представлять себе то-пографию этого нерва в височной кости, а точное знание ее достигается только непосредственным изучением на трупе. Только тщательно отпрепаро-вав долотом несколько раз на трупе канал лицевого нерва, вы твердо запом-ните, что ранить лицевой нерв можно лишь на довольно значительной глу-бине и притом только на протяжении нижней половины задней стенки слу-хового прохода; на протяжении верхней половины ее, и особенно на уровне spinae suprameatum, ранение нерва, конечно, невозможно, ибо его здесь нет, но зато по мере приближения к antrum mastoideum возникает новая опасность, так как на медиальной стенке aditus ad antrum возвышается вы-пуклость горизонтального полукружного канала и при неосторожной работе в глубине можно его повредить. Результатом такого повреждения может быть гнойное воспаление лабиринта, в большинстве случаев смертельное.

Вскрытием antri mastoidei операция не всегда заканчивается. Мы гово-рили уже, что гноем могут быть наполнены все клетки сосцевидного отрост-ка, и это вполне понятно, ибо все они сообщаются друг с другом и с antrum mastoideum, как это очень ясно видно на коррозионных препаратах. Если вся система ячеек наполнена гноем, то это называют эмпиемой сосцевидного отростка. Но не всегда воспаление сосцевидного отростка бывает выражено в форме эмпиемы: часто мы находим при операции в ячейках не гной, а дряблые грануляции, отчасти подвергшиеся гнойному расплавлению. Эти грануляции разъедают и разрушают тонкие костные перегородки между ячейками, и тогда перед нами кариозный процесс в сосцевидном отростке. При высокой вирулентности микробов, проникающих в сосцевидный отрос-ток, дело может дойти до омертвения и секвестрации значительной части отростка. Это чаще всего бывает при скарлатинозных отитах, и мне не раз приходилось удалять большие секвестры у детей. Понятно, что при эмпиеме

и    грануляционном воспалении сосцевидного отростка операция не может ог-раничиваться только вскрытием antri mastoidei, а должны быть вскрыты так-же все клетки сосцевидного отростка. Для этого нередко приходится сно-сить долотом решительно всю боковую поверхность отростка от слухового прохода до затылочно-сосцевидного шва и от linea temporalis до верхушки. При таком расширении трепанации сосцевидного отростка необходимо, ко-нечно, сперва отделить от него прикрепления грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы, занимающие всю заднюю его половину и всю верхушку; неред-ко и кожный разрез оказывается недостаточным, и тогда от середины перво-начального дугообразного разреза проводят добавочный горизонтальный раз-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    115

рез по направлению к затылку. При такой обширной трепанации необходи-мо иметь ясное представление о топографии сосцевидных ячеек и помнить, что многие из них расположены в ближайшем соседстве с sinus sigmoideus; кроме того, надо знать, что некоторые из передних ячеек вплотную подхо-дят к каналу лицевого нерва, а в самой верхушке сосцевидного отростка расположена очень крупная ячейка. Эта последняя ячейка представляет ин-терес в том отношении, что из нее гной может выйти наружу через тонкий кортикальный слой кости, и тогда он проникает в толщу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это так называемый мастоидит Бецольда, встречаю-щийся, правда, довольно редко. Я два раза наблюдал такие затеки гноя в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае этот затек представлялся в виде обширной флегмоны шеи, имевшей не совсем обыч-ный вид: большая, флюктуирующая припухлость имела форму вала, располо-женного вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и доходила вверху до сосцевидного отростка; над нижней третью этой припухлости кожа была истончена и красна. В другом случае, у старой женщины с крайне запущен-ным мастоидитом, осложнившимся обширной флегмоной сосцевидной, ви-сочной и затылочной областей, я нашел все клетки сосцевидного отростка наполненными гноем, а в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы гнойный затек, расслоивший ее на две половины.

Столь длинное описание трудностей и опасностей трепанации сосцевид-ного отростка может смутить, но необходимо иметь в виду, что при полном знании анатомии и хорошей технике можно в 5 минут вскрыть antrum mastoideum и еще в 5 минут вскрыть долотом все клетки сосцевидного отро-стка и выскоблить их дочиста. После трепанации в antrum вводится полоска марли и кожная рана уменьшается двумя-тремя швами.

Не особенно редко приходится оперировать мастоидит у очень малень-ких детей. Это может показаться очень трудным и опасным, но на самом деле операция у малышей гораздо проще и легче, чем у взрослых. Она имеет, однако, некоторые особенности, обусловленные значительными различиями в анатомии височной кости у маленьких детей и у взрослых.

Тамара К., 7 месяцев. Около 2 недель тому назад ребенок стал очень беспокойным, и мать заметила, что во время плача он хватается за левое ухо. Вскоре появилась течь из уха, весьма ничтожная, скорее серозная, чем гнойная, и через несколько дней прекратилась. Около недели назад мать заметила припухлость за ухом и принесла ребенка в больницу. Ребенок очень здоровый, хорошо упитанный, веселый. За левым ухом, выше слухового прохода, не-большая эластическая припухлость, болезненная при давлении. Обратите внимание на эту локализацию поднадкостничного гнойника: он расположен не позади уха, над fossa mastoidea, как обычно у взрослых, а над слуховым проходом. Так и должно быть, ибо у новорожденных antrum tympanicum помешается не там, где у взрослых, а значительно выше, почти непосред-ственно над слуховым проходом. Только по мере развития сосцевидного отростка височной кости, которого еще нет у новорожденного, antrum tympanicum постепенно перемещается назад и вниз.


Температура, измерявшаяся в течение 2 дней, колеблется между 36,5 и 37,5°. Операция на 3-й день под хлороформным наркозом. Дугообразным разрезом позади ушной раковины вскрыт поднадкостничный абсцесс и найдено шероховатое и мягкое место в кости, кзади и кверху от слухового прохода. На этом месте без труда проложен острой ложечкой ход в antrum tympanicum, выскоблены грануляции в последнем и туда введен выпускник из йодо-формной марли. Нагноение в среднем ухе и в antrum очень быстро прекратилось, и через 10 дней ранка вполне зажила.

116    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Как видите, мне не пришлось даже действовать долотом, и операция была чрезвычайно проста. Это зависит от того, что antrum tympanicum у маленьких детей расположено очень неглубоко, самое большее на глубине 5 мм, и вскрытие его не представляет никаких затруднений. Вследствие этих анатомических особенностей мастоидит у очень маленьких детей всегда про-текает гораздо легче, чем у взрослых. Здесь нельзя даже говорить о мастои-дите, ибо processus mastoideus височной кости у грудных детей еще очень слабо развит, и правильнее было бы говорить о воспалении antri tympanici. Мне нередко приходилось по необходимости ограничиваться лишь простым разрезом гнойника позади уха, так как матери не соглашались на костную операцию, и всегда я наблюдал при этом быстрое и гладкое выздоровление, почти такое же, как после вскрытия antri tympanici. Простота анатомичес-ких отношений у очень маленьких детей в достаточной мере объясняет та-кую легкость течения и излечения болезни.

До сих пор мы говорили о простом мастоидите, самом частом и наиме-нее тяжелом осложнении гнойного воспаления барабанной полости. Теперь я познакомлю с гораздо более тяжкими, весьма часто смертельными гнойны-ми процессами, осложняющими otitis media purulenta. Прежде всего надо заметить, что осложнения эти одинаково часто появляются и при остром, и при хроническом отите.

Павел А., 17 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 9/ХН 1913 г. Около 3 недель тому назад больного сильно продуло в поле, особенно надуло в левое ухо; на следу-ющий день начались сильные боли в ухе, затем потек кровянистый гной. Два раза больной обращался в участковую больницу; 5/XII он почувствовал резкое ухудшение: появилась сильная головная боль, очень тягостные шумы в ухе, сильный жар, через 2 дня начались ежедневные потрясающие ознобы; больной 2 дня пролежал в участковой земской больнице и прислан врачом для операции. Поступил в тяжелом состоянии: температура 41,4°. пульс 120; очень сильная головная боль, в последние дни рвота. В левом ухе свист, жужжание, щелка-нье, не дающие больному покоя; постукивание по сосцевидному отростку болезненно; над последним и над височной частью черепа видны сильно расширенные подкожные вены. В обоих ушах гной и маленькие прободения барабанных перепонок. Язык сильно обложен. В моче ничтожные следы белка. Утром температура 37,8°. Прежде больной был вполне здоров, слышал нормально и гноетечения из ушей не было. Ни в легких, ни в других внутренних органах нет ничего особенного. Правда, в них нельзя было бы ожидать никакого первичного болезненного процесса, который явно относится К левому уху, но вторичные осложнения были бы возможны.



Какие же симптомы болезни должны всего более остановить наше вни-мание? Очевидно, наиболее грозны огромные повышения температуры с потрясающими ознобами и утренними падениями почти до нормы; они, как известно, характерны для всякого заражения крови пиемического типа. Дав-но известно, что при остром и хроническом гнойном отите воспаление может перейти через antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка на sinus sigmoideus, и тромбофлебит этой венозной пазухи сказывается прежде всего потрясающими ознобами и резко ремиттирующей высокой лихорадкой. Правда, у больного нет явных симптомов мастоидита, который обычно со-путствует или, вернее, предшествует флебиту синуса, но припухлость и краснота за ухом вовсе не обязательны при всяком мастоидите. У больного определяется ясная болезненность при постукивании по сосцевидному отро-стку и другой, весьма важный симптом — расширение подкожных вен ви-сочной и сосцевидной областей; оно дает нам основание думать о закупорке

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    117

sinus sigmoidei и emissarii mastoidei и служит почти несомненным подтверж-дением нашего предположения о тромбофлебите венозной пазухи. Сильная головная боль, на которую жалуется больной, тоже может быть объяснена флебитом синуса; она бывает при этом заболевании весьма нередко и может быть очень сильной, но, по моим наблюдениям, локализуется обычно в за-тылке; у нашего больного болит вся голова и, кроме того, многократно была рвота. Хотя рвота бывает и при тромбофлебите синуса, но она мало харак-терна для этой болезни, и потому надо думать о других возможных причи-нах головной боли и рвот. Они весьма характерны для других осложнений гнойного отита — абсцесса мозга и лептоменингита. О последнем мы имеем основание думать не только потому, что флебит синуса может дать начало менингиту, но и потому, что у больного имеется обращающий наше внима-ние симптом, который указывает на другой возможный источник воспаления мозговых оболочек, — это невыносимые шумы в ухе, свист, жужжание, щелканье. Эти шумы указывают на раздражение лабиринта вследствие пе-рехода на него воспаления из среднего уха; такой переход возможен не толь-ко при повреждении целости перепонки, закрывающей вместе со стременем овальное окно, но и вследствие непосредственного перехода воспаления че-рез костную ткань promontorii. Правда, мы имеем основание думать лишь о воспалительном раздражении лабиринта, а не о разлитом гнойном воспале-нии его, при котором были бы симптомы полного прекращения функций обеих ветвей слухового нерва: п. cochleae не реагировал бы даже на самый высокий тон гальтоновского свистка, т. е. была бы полная глухота, а раздра-жение п. vestibuli спринцеванием уха холодной водой не вызывало бы силь-ного головокружения. Наш больной еще удовлетворительно слышит, и у него нет ни головокружения, ни нистагма. '


Воспаление лабиринта может перейти на мозговые оболочки двумя пу-тями: чаще всего широким путем внутреннего слухового прохода и реже че-рез saccus endolymphaticus, который заложен на задней поверхности пира-мидки височной кости, в области aquaeductus vestibuli, между двумя участ-ками твердой мозговой оболочки.

Итак, сильная разлитая головная боль, рвота и раздражение лабиринта навели нас на мысль о менингите, сопутствующем тромбофлебиту синуса. Правда, у больного не был ясно выражен симптом Кернига, характерный для менингита; тем не менее мы сделали поясничный прокол и получили бью-щую струйкой цереброспинальную жидкость, ясно помутневшую при рас-сматривании на свет и содержавшую очень много лейкоцитов под микро-скопом. Итак, мы имеем полное основание поставить диагноз тромбофлеби-та венозной пазухи, осложненного гнойным воспалением мозговых оболочек.

Диагноз столь тяжкого заболевания, как гнойный менингит, ставит пе-ред нами трудный вопрос о возможности и уместности хирургического вме-шательства. Я должен сказать, что этот вопрос еще далеко не решен. Прав-да, до сих пор большинство попыток излечить менингит трепанацией черепа оканчивалось неудачей, и это вполне понятно всякому, кто знаком с менин-гитом не только по описаниям и клиническим симптомам, но и по наблюдени-ям на трупах и при операциях. Здесь ведь нет свободного скопления гноя, которое можно опорожнить путем вскрытия черепа, а есть лишь гнойная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Кроме того, при менингите до-вольно значительно повышается внутреннее давление и потому мозг плотно

118    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вставляется в трепанационное отверстие, закупоривает его и не дает выхо-да цереброспинальной жидкости, содержащей гнойные шарики и микробы. Однако в литературе встречается немало сообщений об излечении гнойного менингита трепанацией. Так, еще в 1905 г. Кюммель (Kummell) сообщил на 34-м конгрессе немецких хирургов об излечении двусторонней трепанацией черепа почти умирающего больного, у которого тяжелый менингит развился после перелома основания черепа, и при спинномозговом проколе был полу-чен почти чистый гной. Лютце и Янсен (Lutze и Jansen) наблюдали излече-ние гнойного лептоменингита височной доли мозга после расщепления твер-дой мозговой оболочки и дренажа. Бертельсман (Bertels-mann) излечил тре-панацией отогенный менингит у больного, у которого при спинномозговом проколе была получена мутная жидкость. Макивен (Macewen) сообщает о 12 больных с ограниченным инфекционным лептоменингитом, из которых шесть были оперированы и излечены. Мигинд (Mygind) за 8 лет наблюдал

в    Копенгагенском коммунальном госпитале 68 случаев отогенного менинги-та, и 14 из них окончились выздоровлением, в одном случае даже без опера-ции. Он полагает, что менингит, развившийся при хроническом гнойном оти-те, дает худшее предсказание, чем острый, а самое плохое предсказание дают те случаи, в которых менингит развивается после гнойного воспаления ла-биринта. Можно считать уже в достаточной мере установленным, что ото-генный менингит нередко бывает в первое время ограниченным, в особен-ности если он развивается вследствие проникания гноеродных микробов через медиальную стенку пораженного тромбофлебитом синуса, и в боль-шинстве описанных случаев излечения менингита трепанацией он был имен-но ограниченным. Основным правилом при хирургическом лечении отогенно-го менингита надо считать возможно широкое вскрытие и удаление первич-ного инфекционного очага, т. е. вскрытие antri mastoidei и всех клеток со-сцевидного отростка при остром отите, радикальную операцию при хрони-ческом, вскрытие синуса и удаление из него тромба при флебите синуса, вскрытие лабиринта при нагноении его. Что касается самой трепанации че-репа, то большинство авторов центр тяжести ее видят в широком вскрытии твердой мозговой оболочки и дренаже субдурального пространства. Однако Мигинд, прежде тоже так поступавший, теперь ограничивался лишь широ-ким обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и вскры-вал ее только тогда, когда находил в ней тяжелые воспалительные измене-ния, омертвение или фистулезные отверстия, или когда имел основание предполагать абсцесс мозга.


В    последние годы в советской и иностранной печати появился ряд со-общений об излечении менингита большими дозами белого стрептоцида или подобными ему препаратами. У Аппельбаума было 21 излечение на 26 слу-чаев менингита, а у Темкина выздоровело 10 больных из 13. Дозы стрепто-цида должны быть очень велики: американские авторы рекомендуют дово-дить количество его в первые дни болезни до 0,15 на 1 кг веса, по мере ослабления симптомов постепенно уменьшая. При таких огромных дозах необходимо иметь в виду токсичность белого стрептоцида, особенно в от-ношении крови, в которой он может вызывать гемолиз, агранулоцитоз и образование сульф- и метгемоглобина, и, начиная с 5-6-го дня, необходимо ежедневно исследовать кровь. Помимо больших доз стрептоцида, Темкин считает необходимым самое радикальное удаление инфекционного очага в

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    119

височной кости. Обычную мастоидэктомию и радикальную операцию сред-него уха он считает недостаточными и настаивает на необходимости вскры-тия клеток пирамидки и лабиринта, если утрачены его функции. Кроме того, он широко трепанирует заднюю и среднюю черепные ямки с целью деком-прессии и розыска латентных экстрадуральных абсцессов, которые нередко бывают причиной менингита. Весьма полезны также повторные спинномоз-говые или субокципитальные пункции.

Мы можем, таким образом, сказать, что положение нашего больного крайне опасно, близко к безнадежному и тем не менее попытка спасти его операцией вполне обоснована. Приступая к такой операции, более чем когда-либо необходимо заранее составить себе план ее. Мы, конечно, должны начать с типичного вскрытия antri mastoidei и клеток сосцевидного отрост-ка, затем широко обнажить sinus sigmoideus и вскрыть его, если это окажет-ся необходимым. Обстоятельства покажут, нужно ли будет, кроме того, пе-ревязать на шее внутреннюю яремную вену. Затем мы должны путем трепа-нации обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ям,

а    может быть, и вскрыть ее. Мы можем найти при этом где-либо экстраду-ральный гнойник, который весьма нередко не дает никаких особенных симп-томов и может сопутствовать всякому тяжелому мастоидиту и тромбо-флебиту.

С    такими соображениями мы приступили к операции на другой день по поступлении больного. Она была начата с типичной трепанации левого со-сцевидного отростка; выраженных клеток в нем не оказалось, была лишь губчатая ткань, здоровая на вид, и даже в antrum mastoideum мы не нашли гноя. Sinus sigmoideus лежал далеко кпереди, у самого antrum, и был обнажен на большом пространстве долотом; он имел нормальный вид, стенка его нис-колько не изменена, на ощупь эластична, тромб не прощупывался; крови при пробном проколе синуса не было получено, но она сочилась из места укола.

Как видите, до сих пор мы не нашли ничего патологического, и неопыт-ный хирург мог бы весьма смутиться, признать свой диагноз ошибочным и прервать операцию, ибо, оперируя при диагнозе тромбофлебита синуса, ес-тественно ожидать ясно выраженное воспаление клеток сосцевидного от-ростка вблизи синуса и более или менее резкое изменение нормальных свойств последнего: твердая мозговая оболочка, составляющая латеральную стенку синуса, обычно бывает в таких случаях покрыта фибринозно-гной-ными наслоениями или даже грануляциями; иногда мы ее находим даже омертвевшей, и только в легких случаях изменения стенки синуса бывают незначительны; они ограничиваются переходом нормального, розово-серого цвета ее в более или менее багровый, а присутствие тромба в просвете синуса нередко можно определить на ощупь, ибо при этом нормальная элас-тичность синуса заменяется довольно плотной пастозностью. Правда, и впол-не нормальный вид пазухи не должен нас успокаивать, так как при этом не исключается возможность пристеночного тромба, когда даже пробный про-кол не может выяснить дела. Мы сделали такой прокол, но крови не полу-чили. Однако из укола сочилась кровь, и из этого можно было сделать за-ключение, что в пазухе, вероятно, имеется тромб, но не вполне ее закупо-ривающий. Надо было поэтому сделать пробный разрез стенки пазухи, как это вообще обязательно при ясных клинических симптомах тромбофлебита. Конечно, это не простое дело, и нельзя решиться на него с легким сердцем.

120    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ибо кровотечения из пазухи твердой мозговой оболочки могут быть поисти-не страшными даже для опытного и смелого хирурга. Поэтому надо заранее принять меры к тому, чтобы не было кровотечения, если только не очевид-но, что пазуха закупорена тромбом. Для этого есть прекрасное средство: выше места предполагаемого разреза вводится длинная полоска марли между черепом и латеральной стенкой пазухи, чтобы придавить ее к медиальной стенке. При этом необходимо умело дозировать плотность тампонады, чтобы она не оказалась ни слишком слабой, не достигающей цели, ни слишком сильной, сдавливающей мозг. После такой предварительной тампонады очень осторожно разрезают стенку пазухи маленьким острым скальпелем. Осторожность весьма необходима, потому что просвет синуса вообще имеет форму не круглого широкого канала, а лишь не особенно просторной щели между двумя листками твердой мозговой оболочки; медиальная стенка сину-са расположена неподалеку от латеральной, и при грубом разрезе ее можно легко повредить. Это надо иметь в виду и при пробном проколе, направляя иглу почти параллельно передней стенке. Тромб, который находят при раз-резе стенки синуса, бывает то обыкновенным свежим, красным тромбом, то нагноившимся или даже гнилостно распавшимся. Его необходимо очень ос-торожно удалить пинцетом или струей стерильной воды. Удалять тромб ост-рой ложечкой, как это многие делают, крайне опасно, ибо очень легко по-вредить тонкую и нередко воспалительно размягченную медиальную стенку пазухи.



Я    это узнал на горьком опыте, оперируя одного 67-летнего старика с очень запущенным мастоидитом. При трепанации все клетки сосцевидного отростка и antrum оказались напол-ненными гноем, а стенка sinus sigmoidei заметно утолщена, и при четырех проколах крови получить не удалось; пазуха широко вскрыта и в ней найден обширный тромб; при удалении его острой ложечкой не ощущалось ни малейшего сопротивления медиальной стенки пазухи, но под конец удаления тромба замечено, что ложечкой извлекаются кусочки мозга. В пазуху и

к    мозгу немедленно введен марлевый выпускник, и операция прервана. После нее более 2 ча-сов больной был в очень возбужденном состоянии, затем потерял сознание, но к 8 часам вечера пришел в себя. На следующий день была два раза рвота, температура поднялась до 39,5°, больной впал в сопорозное состояние и на четвертый день после операции умер.

Удалять тромб надо полностью, и для этого нередко приходится обна-жать пазуху долотом и щипцами Люэра на большом протяжении. Если при этом появляется кровотечение, то останавливать его нужно тампонадой меж-ду черепом и латеральной стенкой синуса, как описано выше. Тампониро-вать самый синус узкими полосками марли или кетгутом, как это многие рекомендуют, я считаю далеко не безопасным, ибо тампон, лежащий в ин-фицированной полости пазухи, легко может вызвать образование нового тромба, начинающегося от конца тампона. Кроме того, при спешной тампо-наде легко можно разорвать медиальную стенку пазухи.

Это осложнение, вероятно, было причиной смерти одного больного, 33 лет, у которого при трепанации сосцевидного отростка я нашел клетки его наполненными грануляциями, ко-торыми на большом протяжении оброс также sinus sigmoideus. По удалении грануляций синус вскрыт небольшим разрезом, и из него потекла сильная струя крови. Кровотечение остановле-но тампонадой синуса. На второй день после операции у больного начались явления менинги-та: очень возбужденное состояние, потеря сознания, высокая температура, рвота. На третий день больной умер. Вскрытия, к сожалению, нельзя было сделать.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    121

Таковы соображения, которые должен иметь хирург, производя вскры-тие венозной пазухи. Не получив при пробном проколе крови из синуса, я воздержался, однако, от вскрытия его, так как был уверен, что у больного имеется тромбофлебит, но ни в антруме, ни в клетках сосцевидного отрос-тка не нашел никаких воспалительных изменений, а стенка синуса имела нормальный вид. Естественно было поэтому думать, что в данном случае тромбофлебит возник не как осложнение мастоидита, а другим, гораздо бо-лее редким путем, а именно, гнойное воспаление могло распространиться до дна барабанной полости непосредственно на bulbus v. jugularis. Толщина ко-стной перегородки, отделяющей на височной кости fossa jugularis от cavum tympani, индивидуально различна, но может быть крайне незначительной, и тогда легко возможен непосредственный переход воспаления со дна барабан-ной полости на bulbus v. jugularis; образующийся при этом тромб распрост-раняется кверху, на нижнее колено sinus sigmoidei, и вниз, в яремную вену. Для таких случаев Грунерт предложил особый способ обширного обнаже-ния sinus sigmoidei, bulbi v. jugularis и верхней трети яремной вены на всем их протяжении, с тем чтобы разрезать их латеральные стенки, удалить тромб и превратить синус и вену в открытый желоб. Я не стану описывать очень трудной операции Грунерта, требующей глубоких и вполне отчетли-вых анатомических знаний и хорошей техники; скажу только, что, по моему мнению, эта операция имеет лишь теоретическое значение, ибо по своей трудности она доступна лишь большим специалистам, сопряжена с большим разрушением височной кости и легко может осложниться повреждением твердой мозговой оболочки при работе долотом на очень большой глубине. Но самое главное то, что эта операция просто не нужна, ибо той же цели можно достигнуть гораздо проще. Я предложил бы взамен операции Грунер-та обнажать по возможности дальше нижнее колено sinus sigmoidei и вскры-вать его на всем протяжении; затем надо обнажить ту часть яремной вены, которая расположена в fossa retromandibularis, непосредственно кнутри от шиловидного отростка и околоушной железы. Для этого разрез за ухом про-должается вниз, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш-цы, как это делается при операции Грунерта. Разрез проникает в глубину вдоль переднего края сосцевидного отростка и обнажает заднее брюшко т. digastrici; при этом перерезается тот плотный, почти фиброзный пучок, кото-рый образует fascia parotidea, перекидываясь позади угла челюсти на груди-но-ключично-сосцевидную мышцу, и тогда околоушную железу легко отде-лить сзади до уровня костного слухового прохода и оттянуть крючком вперед


и    вверх вместе с лицевым нервом. После этого яремная вена становится доступной на всем протяжении, от двубрюшной мышцы до костного слухово-го прохода; ее нетрудно найти, руководствуясь ее важным топографическим отношением к m. digastricus. Если вену перевязать и перерезать по возмож-ности высоко, то разрез ее придется всего на 2-2,5 см ниже места выхода ее из черепа и расстояние между этим разрезом и разрезом в нижнем колене sinus sigmoidei будет настолько невелико, что легко будет полностью уда-лить тромб, действуя пинцетом и струей воды сверху и снизу. Дренирование bulbi и нижнего колена синуса будет вполне обеспечено, если в просвет яремной вены ввести дренажную трубку вплоть до bulbus.

Так я поступил в описываемом случае. Долотом была снесена вся вер-хушка сосцевидного отростка и обнажен sinus sigmoideus возможно дальше

122    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вниз; здесь его стенка оказалась желтовато-серой и потерявшей эластич-ность; синус вскрыт разрезом, и в нем найден размягченный, грязного цвета тромб. Разрез стенки синуса продолжен кверху настолько, что из него до-вольно сильно потекла кровь; это место точно соответствовало пробному проколу, который пришелся как раз у верхней границы тромба. После пере-резки яремной вены в fossa retromandibularis оказалось, что нижний конец тромба сюда не достигает. Кровотечение из синуса было остановлено тампо-надой между черепом и пазухой.

Так была выполнена первая часть оперативной задачи, касавшаяся фле-бита синуса; теперь оставалось исполнить вторую часть ее, относящуюся к менингиту. Для этого трепанация была продолжена вверх, на чешую височ-ной кости, и обнажена твердая мозговая оболочка над височными извилина-ми; она имела нормальный вид, но совершенно не пульсировала. Последний симптом имеет большое значение при всех вообще трепанациях черепа и указывает на значительное повышение внутричерепного давления, которое может зависеть от опухолей, кист и абсцессов мозга, от кровоизлияний и от увеличения количества цереброспинальной жидкости.

В    данном случае можно было думать о менингите и абсцессе мозга, который, как известно, при гнойном отите помещается или в височной доле мозга, или в мозжечке. Поэтому было сделано несколько пробных проко-лов в височной доле мозга, но это ничего не дало. Тогда трепанация была продолжена кзади от синуса и вскрыта задняя черепная ямка; твердая обо-лочка и здесь нормальна на вид, но не пульсирует; пробные проколы и здесь безрезультатны. Твердая мозговая оболочка вскрыта не была.

К    концу операции пульс участился до 184, но после инъекции камфоры

и    вливания под кожу большого количества физиологического раствора он скоро улучшился. Вечером температура 39,5°, сонливость, сильная головная боль. На другой день больному назначен уротропин в большой дозе (10,0 г pro die). Принимаемый в такой дозе уротропин в большом количестве по-ступает в цереброспинальную жидкость и оказывает значительное антисеп-тическое действие. Озноба в этот день не было, температура 38°, сильная головная боль. Внутривенно введен колларгол. При перевязке тампоны про-питаны вонючим ихорозным отделяемым. На 3-4-й день появились боли в ногах и в правом плече и легкие ознобы. Самочувствие больного крайне плохое, он несколько возбужден и мечется в постели. В ране омертвение клетчатки. На 5-й день состояние больного еще более ухудшилось. Сделан спинномозговой прокол, и получена вытекавшая медленными каплями очень мутная жидкость, давшая при отстаивании большой гнойный осадок. Ввиду безнадежного состояния больного ему делали инъекции морфина до дремот-ного состояния. На 5-й день утром он умер. Вскрытия нельзя было делать.

Я    хотел бы, чтобы читатель составил себе возможно полное представ-ление о столь важном и тяжком заболевании, как тромбофлебит S-образной пазухи, и потому я приведу еще несколько ярких примеров из числа опери-рованных мною больных.


1.    Петр Р., 25 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Х 1916 г. С 8 лет больной страдает гнойным воспалением среднего уха (левого). Обильная прежде течь сильно уменьшилась 3 месяца тому назад, а в течение последних 3 недель больной страдает сильны-ми головными болями, локализующимися в затылке и по соседству с больным ухом; он произ-водит впечатление тяжело больного, с трудом и болью наклоняет голову и поворачивает ее

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    123

вправо. Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно. Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические желе-зы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя. Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и не-пульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обна-ружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскры-та выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после опе-рации, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движе-ния в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бо-кам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жид-кость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не пада-ет; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену кол-ларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофалан-говом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП боль-ной выписан вполне выздоровевшим.



2.    Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII 1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота. Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкно-венная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине 4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гной-ным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma). После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы

с    подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокой-но подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность пра-вой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подклю-чичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертве-ла, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб буро-красного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтра-ции и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавше-го их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения дер-жались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер.


В    обоих случаях при операции была сделана большая ошибка: не была перевязана v. jugularis interna на шее. Очень вероятно, что если бы в пер-вом случае не было допущено этой ошибки, то не развилась бы пиемия, так как первые симптомы ее появились лишь на 12-й день после операции. Но во втором случае, крайне тяжком по силе инфекции, вряд ли и ранняя пере-

124    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вязка вены спасла бы больного. Во всяком случае я полагаю, что при флеби-те sinus sigmoidei не следует быть нерешительным в отношении перевязки яремной вены и гораздо лучше перевязать иногда лишний раз вену, чем не перевязать ее тогда, когда от этого зависит жизнь больного. Перевязка ярем-ной вены вовсе не представляет такого вредного в физиологическом отно-шении вмешательства, чтобы имелось серьезное основание воздержаться от нее до крайности. Правда, в техническом отношении она очень трудна вслед-ствие отека и воспалительной инфильтрации сосудистого влагалища, но трудность операции не есть довод против обязательности ее производства. Хирург вообще должен уметь исполнять труднейшие и опаснейшие задачи.

Третий случай чрезвычайно интересен и редок в диагностическом и патологоанатомическом отношении. По клиническим симптомам можно было предполагать внутричерепное осложнение правостороннего гнойного отита,

и    прежде всего мысль останавливалась на гнойнике правой височной доли мозга. При операции справа ничего не было найдено, а вскрытие обнаружи-ло некроз левой височной кости. Вот этот случай.

3.    Федор К., крестьянин, 20 лет, поступил 20/VII 1914 г. в Переславскую земскую больницу. Год тому назад была сделана трепанация сосцевидного отростка на левой стороне. С тех пор был здоров. 13/VII внезапно появились сильные боли в правом ухе. Больной обра-щался в амбулаторию; у него было найдено гнойное воспаление среднего уха с небольшой перфорацией барабанной перепонки и сильная болезненность при надавливании вокруг полю-са ушной раковины, но постукивание по сосцевидному отростку было совершенно безболез-ненно. Больной поступил в терапевтическое отделение в очень тяжелом состоянии, с жало-бой на сильные головные боли. За время пребывания в больнице температура давала чрезвы-чайно резкие колебания, доходя вечером до 41° и опускаясь по утрам до нормы. Ежедневно бывали сильные ознобы. Речь неясна. Многие слова больной выговаривает неотчетливо. Мно-гих вопросов и обращенных к нему фраз, по-видимому, не понимает, на другие отвечает сознательно. Походка паретическая; ходить может лишь при посторонней помощи. Мышечная сила левой руки заметно ослаблена; болевая, тактильная и температурная чувствительность на ней понижены; во всех же других областях тела чувствительность не изменена. При темпе-ратуре около 40° пульс 92. 21 /VII операция под хлороформным наркозом. Широко обнажен sinus sigmoideus, оказавшийся неизмененным и нетромбированным (ясные спадения стенок при глубоком вдохе). Долотом и щипцами Люэра сделано трепанационное отверстие величи-ной 5 х 3 см над височной долей мозга, вскрыта крестообразным разрезом нормальная на вид и пульсировавшая твердая мозговая оболочка и сделано несколько безрезультатных пробных проколов мозга. Твердая оболочка сшита узловатыми нитяными швами. Фрезой Дуайена про-сверлено отверстие в затылочной кости, непосредственно позади затылочно-сосцевидного шва, и сделано несколько пробных проколов мозжечка, также не обнаруживших гноя. Рана зашита с небольшим марлевым выпускником; затем, ввиду того, что не удалось обнаружить источник общей инфекции, обнажена и перевязана правая внутренняя яремная вена; она была сильно переполнена кровью. При разрезе была повреждена v. jugularis externa, и ее также пришлось перевязать. После операции больной чувствовал себя в первые дни лучше, голов-ная боль уменьшилась. Никаких симптомов расстройства кровообращения вследствие пере-вязки внутренней и наружной яремных вен не было. Ознобы и резкие колебания температу-ры продолжались. Три раза внутривенно было введено по 10 мл 2% раствора колларгола, но совершенно безрезультатно. 31/VII, через 10 дней после операции, образовался свищ в руб-це за левым ухом, и из него стал течь гной; в это время больной был уже без сознания и утром 3/VIII умер. На вскрытии была исследована левая височная кость; в ней найдено гни-лостное воспаление барабанной полости, распространившееся почти на всю пирамиду височ-ной кости, губчатое вещество которой пропитано гноем и местами омертвело. Несмотря на такое обширное распространение гнойного процесса в кости, твердая мозговая оболочка сред-ней и задней черепных ямок не изменена. Sinus sigmoideus пуст, его стенки не воспалены, височная доля мозга и мозжечка имела нормальный вид.





Нам остается еще рассмотреть внутричерепные гнойники, осложняющие гнойный отит. И это осложнение, как и вышеописанное, одинаково часто

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    125

наблюдается при остром и хроническом гнойном воспалении среднего уха, а по опасности для жизни лишь немного уступает менингиту. Правда, экстра-дуральные абсцессы, образующиеся между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сами по себе гораздо менее опасны, чем гнойники мозга, но они очень редко бывают самостоятельным осложнением гнойного отита, обычно же сопутствуют флебиту синуса и предшествуют образованию моз-гового абсцесса. Кроме того, они опасны тем, что весьма часто протекают скрыто и нередко лишь случайно обнаруживаются при операции. Важно знать, что экстрадуральные абсцессы и следующие за ними мозговые гной-ники почти всегда развиваются на типичных местах: или в средней череп-ной ямке, над tegmen tympani, или в задней черепной ямке, впереди или позади sulcus sigmoideus. Tegmen tympani, составляющий потолок барабан-ной полости, — это очень тонкая костная пластинка, и потому весьма понят-но, что она может быть разрушена при интенсивном остром гнойном воспале-нии барабанной полости или при хроническом, сопровождающемся кариоз-ным разрушением ее стенок и слуховых косточек. При операциях или на вскрытии при этом находят обычно маленькое отверстие в tegmen tympani, ведущее из барабанной полости в среднюю черепную ямку; через него гной проникает на передневерхнюю поверхность пирамидки и отслаивает твер-дую мозговую оболочку. Такой экстрадуральный абсцесс редко достигает сколько-нибудь значительной величины: обычно находят не больше чайной ложки гноя. Конечно, вскоре воспалительный процесс переходит на твердую мозговую оболочку, она краснеет, размягчается, затем в ней образуется про-бодение; к этому времени в большинстве случаев уже образуется воспали-тельная спайка верхней поверхности твердой мозговой оболочки с височной долей мозга при посредстве паутинной и мягкой оболочек, и потому гной-ный процесс непосредственно переходит на мозг. Таково происхождение аб-сцесса височной доли мозга. Если спайки ко времени прободения твердой мозговой оболочки не успели образоваться, то вместо гнойника мозга разви-вается гнойный лептоменингит.




Иначе образуются экстрадуральные гнойники задней черепной ямки и абсцессы мозжечка. В значительном большинстве случаев воспаление пере-ходит на твердую мозговую оболочку непосредственно с тромбированного S-образного синуса, и гнойник образуется впереди него, на задней поверхно-сти пирамидки, или позади него, на чешуе затылочной кости. Несравненно реже гной проникает на заднюю поверхность пирамидки непосредственно из antrum mastoideum по тонкому костному канальцу, пронизывающему меди-альную костную стенку antri mastoidei.

Особых, сколько-нибудь характерных клинических симптомов экстра-дуральные гнойники не дают, и разрушение tegmenis tympani обычно про-исходит совершенно скрыто; о нем мы узнаем лишь по симптомам абсцесса височной доли мозга, симптомы же гнойников задней черепной ямки по-крываются признаками флебита синуса. Лишь сильная головная боль, изред-ка рвота, дают основание предполагать экстрадуральный или мозговой гной-ник. Надо заметить, что при внутричерепных отогенных гнойниках повыше-ния температуры иногда вовсе не бывает. Вот пример экстрадурального гнойника задней черепной ямки.



Евд. С, 36 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IX 1916 г. С детства страдает гноетечением из левого уха, но с конца июня, т. е. почти 3 месяца назад, оно совер-

126    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

шенно прекратилось. Три недели назад внезапно начались боли в левой половине головы, особенно возле уха. Последние 10 дней у больного сильный жар и частые ознобы. Рвоты ни разу не было. Спать не может вследствие сильных болей в затылке и левой стороне шеи. Внешний вид тяжело больного. Температура при поступлении 37,5°, а вечером 40,5°. В правом легком, под углом лопатки, немного мелкопузырчатых хрипов, дыхание с бронхиальным оттен-ком. Тоны сердца чисты, пульс полный и правильный, 96 в минуту при температуре 39°. В моче следы белка. Запоры по 2-3 дня. Ходит больной осторожно; голову держит неподвиж-но, слегка наклоненной в левую сторону. На левой стороне шеи вдоль яремной вены прощу-пываются припухшие и болезненные железы. Область сосцевидного отростка имеет нормаль-ный вид, постукивание здесь совершенно безболезненно; в височной и затылочной областях постукивание также не вызывает боли. Как на место наибольшей болезненности больной указывает на protuberantia occipitalis externa. Вследствие изогнутости слухового прохода вид-на лишь верхняя половина барабанной перепонки; она имеет почти нормальный вид и только несколько красна. Нет никаких расстройств в двигательной и чувствительной сферах; созна-ние ясное.



Частые ознобы, высокая и резко ремиттирующая лихорадка, тяжкое об-щее состояние — все эти симптомы, появившиеся после остановки привыч-ного гноетечения из уха, дают, конечно, полное основание распознать тром-бофлебит S-образной пазухи. Болезненность в верхней части шеи, вынуж-денное наклоненное положение головы, воспаление шейных лимфатических желез надо истолковать как переход воспаления из пазухи на яремную вену. Сильная же головная боль с необычайной локализацией в затылке навела нас на мысль о гнойнике в задней черепной ямке. Предсказание, и без того весьма мрачное, отягчалось еще симптомами со стороны легкого: мелкопу-зырчатые хрипы и дыхание с бронхиальным оттенком под углом правой ло-патки заставляли предполагать септический перенос в легкое.

21/IX операция под эфирно-хлороформным наркозом. При трепанации сосцевидного от-ростка найдено немного дряблых грануляций в антруме и в клетках. Sinus sigmoideus обна-жен на большом протяжении и широко вскрыт. Он оказался пустым; стенки его значительно утолщены. Трепаном Дуайена проделано отверстие в чешуе затылочной кости, приблизитель-но на 1 см отступя от sutura squamomastoidea, и расширено щипцами Люэра; тотчас потек гной толчками (вследствие пульсации мозга); его было около чайной ложки и помещался он между чешуей затылочной кости и твердой мозговой оболочкой. В череп введена полоска йодоформной марли, и ею же выполнена вся рана за ухом. Затем длинным разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена и иссечена на большом про-тяжении внутренняя яремная вена; она была пуста, стенки ее утолщены вдвое, интима омер-твела. Рана на шее выполнена тампоном из йодоформной марли и частично сшита. Ночью больной был очень беспокоен, утром жаловался на затруднение дыхания и сильные боли под ложечкой, пульс был слаб и част (120 при температуре 38,5°). Печень не увеличена, ощупы-вание в epigastrium болезненно. 23/IX пульс 140, отхаркивается ржавая мокрота (септичес-кий инфаркт). Вечером 24/IX смерть. Вскрытия, как обычно в земских больницах, сделать было нельзя.



Если вы обратили внимание, я вскрыл заднюю черепную ямку не так, как обычно рекомендуют, не путем расширения кзади трепанационного от-верстия в сосцевидном отростке, а сделал особое отверстие фрезой Дуайе-на, на палец отступя от затылочно-сосцевидного шва. И вам советую всегда так поступать, потому что вдоль заднего края сосцевидного отростка кость очень толста, и ее нелегко снести долотом; кроме того, при этом можно повредить emissarium mastoideum и получить сильное, трудно остановимое кровотечение.

Для опорожнения гнойника на задней поверхности пирамидки почти не требуется расширять трепанационное отверстие в сосцевидном отростке: для

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    127

этого почти всегда достаточно пройти узким, изогнутым элеватором впереди синуса, между твердой мозговой оболочкой и пирамидкой; если там есть гной, он тотчас потечет. Для вскрытия гнойника на передневерхней поверх-ности пирамидки (над tegmen tympani) надо продолжить трепанацию вверх, на чешую височной кости, и проделать в ней отверстие диаметром в 3-5 см непосредственно над слуховым проходом. Элеватором осторожно приподни-мают височную долю мозга с твердой оболочкой и опорожняют гнойник.

Об отогенных абсцессах мозга я предпочел бы вовсе не говорить, пото-му что это чрезвычайно обширная тема, в значительной мере выходящая за пределы моей компетентности. При нормальных условиях больной, у кото-рого подозревают абсцесс мозга, должен находиться в ведении не только хирурга, но и невропатолога, ибо диагностика абсцессов мозга не всегда бывает простой и ясной; напротив, нередко она представляет весьма труд-ную задачу, не всегда разрешимую и для опытного специалиста-невропато-лога. Однако, чтобы не обойти абсцессов мозга полным молчанием, я приве-ду лишь краткие общие сведения о них и 3 типичные истории болезни.

1.    Ник. В. 42 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 5/11 1923 г. Около месяца тому назад, в начале января, больного продуло в вагоне железной дороги; вскоре после этого появились сильные боли в левом ухе и резко ухудшился слух. Через несколько дней началось гноетечение из уха, но длилось недолго; боли же не прекращались и очень мучили больного. Тем не менее он мог ходить на службу за несколько километров. Недели две назад состояние больного значительно ухудшилось: появились сильные боли в левой полови-не головы, однажды была рвота; больной чувствовал значительную общую слабость; темпера-тура, прежде нормальная, в последние дни повышается до 37,8°. Недавно стали появляться приступы затемнения сознания, длящиеся по 1-2 часа, и преходящая диплопия. При исследо-вании 3/11 найдено следующее. Больной слаб, заметно апатичен; ясно выражена мышечная астения, слабо выражен симптом Ромберга; рефлексы нормальны, чувствительность также. Слабо выражены амнестическая афазия, алексия, аграфия. При исследовании уха видна по-красневшая барабанная перепонка и желтые хлопья возле нее (вероятно, вливали масло); болезненно давление в зачелюстной ямке, под слуховым проходом. Постукивание над сосце-видным отростком и над чешуей височной кости безболезненно. Слух понижен приблизитель-но наполовину. О головной боли больной говорит, что она невелика, но жена его утверждает, что он очень от нее страдает. При офтальмоскопии сосок зрительного нерва и глазное дно никаких изменений не представляют. Сердце и легкие в порядке, пульс 78 в 1 минуту, не напряжен. Больной очень удручен.



Диагноз не представлял затруднений: острый простудный отит не за-кончился в 1-2 недели, как это бывает при нормальном течении процесса, а затянулся надолго, и притом не перешел обычным порядком в хроническое воспаление, а сказывался лишь болями в ухе; это значит, что наступило какое-то осложнение. В дальнейшем появились типичные общие симптомы абсцесса мозга: резкая астения, головная боль, рвота, затемнение сознания, даже небольшое повышение температуры; правда, нет других признаков повышения давления внутри черепа — замедления пульса, застойного соска, но, конечно, нечасто можно наблюдать одновременно все типичные симпто-мы. Хотя и слабо выраженные, но все-таки определенные, местные симпто-мы — афазия, алексия, аграфия — дают нам право с большой вероятностью локализовать абсцесс в левой височной доле мозга.

5/Н произведена операция под местной анестезией в комбинации с легким эфирным наркозом. Подковообразным разрезом обнажена чешуя ви-сочной кости, и в ней трепаном Дуайена сделано отверстие; кусачками Лю-эра оно расширено до величины двухкопеечной монеты. Твердая мозговая

128    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

оболочка очень напряжена, пульсация ее не видна, но ощутима пальцем; она вскрыта крестообразным разрезом, и под края ее, между ней и мозгом, вве-дена йодоформная марля. Поверхность мозга имеет застойный вид. Сделан пробный прокол по направлению к середине височной доли мозга и к tegmen tympani и сразу получено около 4 мл гноя желтого цвета, негустой консис-тенции. По игле вколот узкий скальпель, и мозг разрезан приблизительно на 2 см. Потек гной, общее количество которого составило около 2—214 чайных ложек. Полость абсцесса промыта физиологическим раствором, и в нее вве-дена дренажная трубка; при этом на глубине приблизительно 5 см ощуща-лось дно абсцесса. Трубка выведена через особый разрез в середине кожно-мышечного лоскута, а вся обнаженная поверхность мозга покрыта йодоформ-ной марлей. Лоскут пришит на место вплоть до выведенного конца марли.

После операции состояние больного до ночи было такое же, как и до операции, по афазия резко усилилась. Ночью больной впал в бессознатель-ное состояние и 6/И в 4 часа дня умер. На вскрытии найдены прочные сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и обширный гнойный лептоменингит, особенно выраженный на всей выпуклой поверхно-сти мозга; на основании мозга гноя под мягкой оболочкой почти нет, но в средней левой черепной ямке и на левой fades orbitalis лобной кости (в передней черепной ямке) гной лежит свободно в количестве нескольких миллилитров. В tegmen tympani — точечное отверстие и над ним маленький экстрадуральный гнойник. В середине левой височной доли мозга совершен-но свободная от гноя полость несколько больше грецкого ореха: стенки ее состоят из размягченной и расплывающейся мозговой ткани. В остальных местах мозг на срезах имеет нормальный вид. Интересно, что гнойная ин-фильтрация мягкой мозговой оболочки найдена даже в щели между больши-ми полушариями и мозжечком, над четверохолмием. Полученный при опера-ции гной посеян на бульон с виноградным сахаром, и получена культура стрептококка.


Поразительна в этом случае быстрота развития менингита. Невропато-лог, исследовавший больного за 2 дня до операции, утверждает, что тогда не было никаких признаков менингита, и уверен, что он развился после опера-ции. Но в таком случае приходится признать, что в течение одних суток гнойный менингит получил столь большое распространение и свел больного

в    могилу, обычно же эта болезнь длится 5-7 дней. Смертность после опера-ций по поводу гнойников мозга составляет вообще около 50-60%, и чаще всего причиной смерти бывает лептоменингит, исходящий из вскрытого абс-цесса. Почти столь же часто больные погибают от неудержимо прогрессиру-ющего размягчения мозговой ткани в стенках абсцесса и вскрытия его в боковой желудочек мозга. Мы до сих пор бессильны противодействовать этому прогрессивному размягчению мозга, а обычные способы дренирова-ния очень мало удовлетворительны по отношению к абсцессам мозга. Смерть больного была для меня неожиданна, так как операция прошла блестяще и казалось, что можно было ожидать от нее быстрого успеха. В чем же причи-на столь быстрого развития менингита? Ведь окружность гнойника была за-ранее защищена йодоформной марлей, тщательно введенной со всех сторон

в    подоболочечное пространство. Конечно, это не особенно надежная защи-та, ибо в полости черепа отграничивающие спайки не могут образоваться так легко, как в других местах тела. Обсудив все возможности, я останав-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    129

ливаюсь на мысли, что причиной менингита и смерти было промывание по-лости абсцесса физиологическим раствором; марля, отграничивавшая подо-болочечное пространство, при этом промокла и вместо защиты от инфекции послужила проводником ее. Это не пришло мне в голову, когда я решил применить промывание с целью самого совершенного и деликатного удале-ния гноя.

Отиатры считают необходимым начинать всякую операцию по поводу абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной опера-ции (вскрытие всех полостей среднего уха). При этом они стараются просле-дить пути распространения гноя. Такой образ действий я считаю весьма правильным и необходимым лишь тогда, когда невозможна точная локализа-ция мозгового абсцесса или даже не существует полной уверенности в на-личии его. В таких же случаях, как только что описанный, не только нет надобности, но и вредно начинать с радикальной операции: зачем чрезвы-чайно осложнять и затягивать операцию у весьма тяжелого больного? Зачем подвергать его череп сотрясению от долгой работы долотом на сосцевидном отростке?

Гнойный менингит грозит больному не только в первые дни после вскрытия мозгового абсцесса. Нередко он начинается лишь через 3-5 не-дель после операции и позже, когда больной считает себя уже выздоровев-шим. Вот пример.


2.    Ан. Б., 28 лет, домашняя хозяйка. Поступила в Ташкентскую городскую больницу 13/VIII 1922 г. С января по март этого года перенесла два тифа, по-видимому, брюшной и сыпной, и после них вполне выздоровела, но осталась небольшая течь из правого уха. 20 дней тому назад началась очень сильная головная боль и сердечные припадки, которые выражались

в    падении пульса, резкой бледности и сопровождались потерей сознания. После каждого такого припадка больная жаловалась на боли в сердце и голове. Головная боль чрезвычайно жестока, и больная сравнивает ее с ударами молотка. На 3-й день болезни началась рвота после каждой еды и продолжается до сих пор. Больная почти все время в полубессознатель-ном состоянии, и только по временам сознание у нее проясняется. На вопросы она отвечает невпопад и путает слова. Пульс 64 в минуту при нормальной температуре. Над чешуей пра-вой височной кости, непосредственно выше 1. temporalis, имеется небольшая болезненная при-пухлость, пастозная и обнаруживающая зыбление. Температура измерялась во все время бо-лезни и всегда была нормальна. В ухе небольшая центральная перфорация барабанной пере-понки и немного гноя. В чувствительной и двигательной областях никаких изменений нет. 14/VIII операция под эфирным наркозом. Дугообразным разрезом позади уха вскрыт неболь-шой гнойник, помещавшийся под надкостницей и в подкожной клетчатке. Дно ее составляла чешуя височной кости; в задней части ее было видно маленькое отверстие, через которое выступал гной. Чешуя трепанирована долотом, образовано круглое отверстие с трехкопееч-ную монету. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсирует; в ней имеется малень-кое отверстие, через которое выступает гной. Оболочка вскрыта крестообразным разрезом; потек густой беловатый гной, находившийся под большим давлением. Обследование пальцем показало, что он помещался в задней части височной доли мозга, в полости, по величине и форме весьма напоминавшей куриное яйцо. Стенки этой полости были гладки, ровны и мяг-ки. Полость дренирована резиновой трубкой длиной с мизинец.


В    первые дни после операции больная не спала от жестокой головной боли; температура стала резко повышаться и доходила по вечерам до 39,8°. К концу первой недели выделение гноя значительно уменьшилось и больная чувствовала значительное облегчение: головные боли по-чти утихли, сердечные припадки прекратились, речь стала нормальной. На 13-й день дренаж был удален, но в связи с этим состояние больной значительно ухудшилось и температура ста-ла повышаться. Дренажная трубка была снова введена, и ее не трогали почти до времени вы-писки больной. Все болезненные явления вскоре исчезли, и 26/Х больная выписана в отлич-ном состоянии для амбулаторного лечения. К этому времени трубка была окончательно удалена после постепенного укорочения, и за ухом осталась слегка гноящаяся грануляционная ранка.

130    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Больная считала себя вполне излеченной и ходила на перевязку не совсем аккуратно, хотя не-большие головные боли все еще не прекращались. Вскоре, однако, головная боль усилилась, и истечение гноя из ранки увеличилось. Больной было предложено снова поступить в больницу, но домашние дела ей помешали, да она и не считала свое положение опасным. 24/XI больная была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с температурой 38,6°, сильными болями во всем теле, особенно же в спине и голове. Пульс 90 в минуту, не напряжен. Рубец над дефек-том в черепе ясно пульсирует. Ночью больная была очень беспокойна, бредила. 26/XI сделан спинномозговой прокол. Выпущено 25 мл очень мутной жидкости, вытекавшей вначале стру-ей, а потом частыми каплями. В центрифугате под микроскопом сплошной слой гнойных телец. При бактериологическом исследовании в мазках найдено множество диплококков, не окраши-вающихся по Граму. Многие из них заключены внутри гнойных клеток. Уже при поступлении

у    больной был замечен паралич п. abducentis sinistri. Симптом Кернига отсутствует. Несмотря на бред и беспокойство, сознание у больной было в значительной мере сохранено, а перед смертью, последовавшей 30/XI, оно вполне прояснилось.

Итак, смертельный менингит начался в этом случае более чем через 3 месяца после операции, когда больная считала себя уже вполне здоровой. Медленно шел процесс расплавления мозговой ткани (гнойный энцефалит)

и    дошел, наконец, до поверхности мозга или до бокового желудочка. Вскры-тия сделать было нельзя, и мы не знаем, каким именно путем развился ме-нингит. Более вероятно, что путем распространения гнойного процесса до мягкой мозговой оболочки, потому что вскрытие гнойника в боковой желу-дочек мозга по большей части приводит к очень быстрой, даже скоропос-тижной смерти.

Пожалуй, чаще, чем с отогенными, хирург имеет дело с травматически-ми гнойниками мозга, и потому я приведу пример этого заболевания, выходя, правда, за пределы темы настоящего очерка. Травматические гнойники моз-га во многих отношениях отличаются от отогенных. Самое важное отличие состоит в том, что вследствие травмы развивается скорее гнойный энцефа-лит с прогрессирующим расплавлением мозговой ткани, тогда как отогенные гнойники в большинстве случаев бывают более или менее хорошо отграни-чены. Это важное патологоанатомическое отличие обусловливает еще менее благоприятный прогноз при травматических абсцессах, чем при отогенных, ибо, как я уже говорил, мы совершенно бессильны задержать расплавление мозговой ткани и излечиваем операцией более или менее надежно отграни-ченные мозговые гнойники с гладкими стенками. Клинические и оперативно-технические особенности ясны сами по себе из истории болезни.

3.    Пав. А., 8 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 12/IX 1918 г. 4/IX мальчик был нечаянно ранен своим товарищем выстрелом из ружья, заряженного дро-бью. Заряд попал в правую теменную область. Первый день мальчик был без сознания, раза два была рвота, на второй день бессознательное состояние сменилось беспокойством, на тре-тий день был замечен паралич левой руки и левой ноги. Теперь мальчик в полном сознании, жалуется только на головную боль; левая рука вполне парализована, левая нога почти вполне. Температура 39,2°, пульс 130. В правой теменной области рана неправильно круглой формы, величиной 3 х 2 см с разорванными и ушибленными краями; на дне ее видна обнаженная кость

и    небольшой кусок выпавшего мозга, возле которого выступает из полости черепа под боль-шим напором гной.

14/IX операция под хлороформным наркозом. Кожа в окружности раны обшита по Гей-денгайну, рана расширена крестообразным разрезом, срезан выпавший кусок мозга'. В темен-

1 В приведенном наблюдении проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий решился срезать выпавшую часть мозга. Как правило, участки мозга, выпирающие из раны черепа, не срезают, чтобы не разрушать мозговое вещество, а главное, чтобы случайно не вскрыть желудочки мозга. При вскрытии желудочков мозга возможны тяжелые последствия (длительное истечение ликвора, инфекция желудочков) (Ред.).

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    131

ной кости найден оскольчатый перелом, осколки удалены; щипцами Люэра расширено отвер-стие в кости. Струей полился гной из мозга, мозг сильно выпирал из раны. При обследовании полости в мозгу пальцем последний свободно проник на глубину 6 см, и на этой огромной глубине я нашел два больших костных осколка, покрытых волосами и грязью. По удалении осколков в гнойную полость введен марлевый выпускник.

Вечером в день операции температура поднялась до 40,8", затем неправильно колеба-лась, поднимаясь по вечерам выше 39°. Сознание все время оставалось ясным, и мальчик жаловался только на небольшую головную боль. Пульс на следующий день после операции был 120, довольно хорошего наполнения, и таким оставался и в дальнейшем. Уже при первой перевязке было найдено очень большое выпадение мозга. 21/IX мальчик умер. При вскрытии найдено очень обширное гнойное размягчение правого полушария мозга и гнойно-гнилостный менингит на нижней поверхности мозга.


Как правило, операция при травматическом абсцессе мозга производится именно так, как в этом случае, т. е. путем расширения раны черепа и обследо-вания поврежденного мозга. Только в исключительных случаях могут быть показания к образованию типического кожно-костного лоскута по Вагнеру над теми центрами, на которые указывают определенные клинические симптомы.

В    последние годы появились новые важные предложения относительно лечения абсцессов мозга. Многие хирурги применяют видоизмененный ме-тод Макивена. Этот хирург еще в 1893 г. имел лишь 10% смертности на 19 случаев, производя предварительную облитерацию субдурального и суба-рахноидального пространств. Для этой цели он производил довольно обшир-ную трепанацию над предполагаемым местом абсцесса и на обнаженную твердую мозговую оболочку укладывал смоченный 20% раствором карболо-вой кислоты тампон. Через 24-48 часов он вскрывал твердую оболочку и мозговой абсцесс и вел дальнейшее лечение обычным открытым способом. Современное видоизменение способа Макивена состоит в том, что твердую мозговую оболочку вскрывают в первый момент операции и тампонируют марлей подоболочечное пространство на 1-2 суток. Лемер (Lemaitre), как и Макивен, оставляет тампон на твердой мозговой оболочке, а позже прокалы-вает эту оболочку и мозг троакаром, через который вводит капиллярный дренаж, заменяемый через 2-3 суток более толстым. Из 20 больных при этом способе выздоровело 15. Вместо капиллярного дренажа можно ввести пучок кетгутовых нитей.

При этих способах облитерации субарахноидального пространства в значительной степени уменьшается опасность менингита, но не устраняется другая, не меньша-я опасность, а именно инфицирование мозговой ткани при широком вскрытии мозгового абсцесса и открытом лечении его. И разрез мозга диатермическим ножом, обычно теперь практикуемый, не устраняет этой опасности, а при последовательном лечении легко может быть внесена вторичная инфекция. Марлевыми тампонами мозговая ткань повреждается и высушивается, а разного рода дренажи, резиновые, стеклянные, сигаретные (пучок кетгутовых нитей, обернутый кондомной резинкой), плохо выполня-ют свое назначение, так как очень редко удается придать им наклонное вниз направление, — обычно они направлены горизонтально или вверх. По ходу дренажей и вокруг абсцесса постепенно развивается энцефалит с размягче-нием мозговой ткани и значительным отеком мозга, который приводит к вы-буханию мозга из раны.

Опасность инфекции мозговой ткани при широком вскрытии абсцесса и открытом лечении почти устраняется при полном удалении абсцесса, недав-

132    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

но предложенном Кингом (King) и Венсаном (Vincent), и при консервативном лечении пункциями, разработанном А. Н. Бакулевым в клинике С. И. Спасо-кукоцкого.

Операции по Кингу и Венсану возможны только в хронической стадии абсцесса, когда вокруг него уже образовалась более или менее прочная кап-сула, а это бывает не скоро, в среднем через VA-2 месяца после начала болезни, а иногда и гораздо позже. Это не умаляет достоинства нового спо-соба, так как вообще не следует спешить с операцией в ранней стадии абсцесса, когда она, почти как правило, кончается смертью. В этой ранней стадии Венсан и А. Н. Бакулев применяют только декомпрессивную трепа-нацию черепа, часто в комбинации с пункциями абсцесса через неповреж-денную твердую мозговую оболочку.

Операция по Кингу1 производится так. На месте абсцесса в черепе тре-панируется отверстие величиной с серебряный рубль. После нахождения абсцесса иглой твердую мозговую оболочку подшивают к мозгу, затем звез-дообразно рассекают ее. Кожную рану и поверхность мозга защищают йодо-формной марлей. Мозговую ткань вырезают до капсулы абсцесса и в абс-цесс вводят катетер № 18, содержимое абсцесса отсасывают, а полость про-мывают официнальным раствором карболовой кислоты и затем спиртом, дре-наж удаляют. После этого вокруг капсулы отсасывают размягченную мозго-вую массу и абсцесс с его капсулой отпрепаровывают электрокоагулятором. Таким образом удаляют весь абсцесс или оставляют только самую глубокую часть его капсулы, подтягивают ее к поверхности мозга и подшивают к твер-дой оболочке. В образовавшуюся полость укладывают резиновую полоску, а сверху марлевую повязку с тремя резиновыми дренажами для орошения каж-дый час дакеновской жидкостью. Через 24-48 часов повязка сменяется. При выбухании мозга производят спинномозговые пункции. Подобным же образом оперирует и Венсан. На заседаниях Парижской академии хирургии в 1938 г. он демонстрировал целый ряд блестяще излеченных больных.

Лечение    мозговых    абсцессов    пункциями    с    1915    г.    разрабатывал

А.    Н. Бакулев в клинике С. И. Спасокукоцкого, а значительно позже его начал применять и Денди (Dandy). Результаты, полученные ими, очень хо-роши: из 20 больных А. Н. Бакулева умерло только три (15%). В одном случае ему удалось излечить повторными пункциями огромный абсцесс лоб-ной доли мозга, содержавший 123 мл гноя. Абсцессы мозжечка при обычном широком вскрытии их разрезом в большинстве случаев кончаются смертью, и только в 9-18% случаев больные выздоравливают. У Свержевского на 33 случая абсцесса мозжечка было только 2 выздоровления, у Бакулева же при лечении пункциями все шестеро больных выздоровели, причем у одного из них была вирулентная анаэробная инфекция. Как и при всех других спо-собах лечения, самые лучшие результаты при пункциях получаются в тех случаях, когда вокруг абсцесса уже образовалась капсула. Сторонники от-крытого лечения, которые до сих пор составляют большинство, указывают на опасность инфекции пункционного канала. Однако эксперименты

А.    Н. Бакулева на трупах и на животных с инъекциями окрашенной жидко-сти в боковой желудочек мозга показали, что краска не просачивается в


1    Цитирую ло А. Н. Бакулеву.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ    133

пункционный канал. Медленное опорожнение абсцесса пункцией имеет еще то важное преимущество, что при нем не образуются те повреждения («изло-мы» капсулы), которые легко возникают при вскрытии абсцесса широким разрезом и быстром истечении гноя. А эти надрывы капсулы могут стать исходным пунктом воспаления окружающей абсцесс мозговой ткани.

В    трудных для распознавания случаях очень важные диагностические данные можно получить путем вентрикулографии. До последнего времени она считалась недопустимой при абсцессах мозга, но А. Н. Бакулев и осо-бенно Венсан убедились в ее безопасности и часто применяют ее. Кроме того, Бакулев для лучшего опорожнения гноя вводит при пункциях фильтро-ванный через вату воздух прямо в абсцесс, и сделанные непосредственно после этого рентгенограммы очень облегчают повторные пункции, а повто-рять пункции ему приходилось до 9 раз, так как весьма нередко после улуч-шения, которое дает первая пункция на 1 — 15 дней, опять появляются мозго-вые симптомы. Воздух, введенный в абсцесс, рассасывается через 3-5 дней.

Техника пункции проста и доступна каждому хирургу, но операция дол-жна быть обставлена так же строго, как большая краниотомия. В черепе делают трепанационное отверстие диаметром в 2 см и через твердую мозго-вую оболочку вкалывают иглу с тупо срезанным концом, как на игле Вира для поясничного прокола. Игла должна быть достаточно толстой, 1,2 мм диа-метром, чтобы можно было получить и самый густой гной. Она должна быть снабжена мандреном или надета на шприц. Когда игла достигнет предполага-емой или установленной пневмографически глубины абсцесса или ощутит его капсулу, мандрен вынимают или снимают шприц и осторожно продвига-ют иглу немного глубже. Если гной не капает из иглы, то делают осторож-ную аспирацию. Когда истечение гноя прекратится, в абсцесс вводят 5 мл воздуха и осторожно отсасывают еще 5 мл гноя. Это повторяют до тех пор, пока не станет выходить воздух. В тех случаях, когда не удается получить гноя при проколе, иглу медленно выводят обратно, разредив воздух в шпри-це, и вкалывают другую иглу или ту же иглу после стерилизации ее, но в несколько ином направлении. По окончании операции кожную рану зашива-ют наглухо, и повторные пункции делают через кожу.

Способ А. Н. Бакулева заслуживает большого внимания.


От редактора 3-го изд. Из содержания главы «Гнойное воспаление среднего уха и его осложнения» видно, что она написана хирургом с большим практическим опытом и обширными теоретическими знаниями. Это обстоя-тельство позволило автору изложить некоторые вопросы отоларингологии, выходящие за пределы компетенции общих хирургов. Однако, отдавая долж-ное клинической осведомленности автора, приходится отметить, что некото-рые положения в упомянутой главе не соответствуют современным взглядам

в    отоларингологии.

В.    Ф. Войно-Ясенецкий не останавливает внимания читателя на важно-сти деталей отоскопической картины (мезо-эпитимпанит, наличие кариеса костных стенок среднего уха, наличие холестеатомы), что имеет огромное значение для диагностики и клиники гнойного среднего отита и его ослож-нений. Известно, что около 90% ушных осложнений бывает в результате холестеатомы, чему не придает должного значения В. Ф. Войно-Ясенецкий.

134    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Наблюдения В. Ф. Войно-Ясенецкого сделаны в скромной обстановке земских больниц, где не было возможности делать рентгенограммы и произ-водить клинические анализы крови. В настоящее время такие исследования, конечно, обязательны и много дают для уточнения характера и динамики заболеваний.

Современным отоларингологам приходится оперировать на ухе и, в част-ности, делать радикальную общеполостную операцию почти только при хро-нических отитах, которые главным образом и вызывают осложнения.

В.    Ф. Войно-Ясенецкий не делал радикальной операции и даже считает из-лишней и .«вредной» установку отиатров «начинать всякую операцию по поводу абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной операции». Производя трепанацию височной кости, автор не считает обяза-тельным удалять первичный очаг инфекции в среднем ухе, с чем нельзя со-гласиться.

В    главе нет упоминания о целесообразности экономного метода при опе-рировании на ухе, ценность которого несомненна. В настоящее время пред-ложен ряд вариантов операций на ухе, преследующих наиболее возможное сохранение функций уха.

Говоря об операции на луковице яремной вены, В. Ф. Войно-Ясенецкий не ссылается на А. Ф. Иванова, предложившего в 1905 г. более простой и анатомически более свободный доступ к луковице в отличие от цитируемых в главе способов зарубежных авторов.

При подозрении на абсцесс мозга приходится прибегать с диагностичес-кой целью к пункции мозга. Между тем, в пользу этого приема не приведе-но достаточно обоснованных данных.

На современном этапе развития отоларингологии достигнуты огромные успехи в лечении гнойных воспалений среднего уха и его осложнений. Такие успехи зависят от ранней и точной диагностики упомянутого заболевания, введения более целесообразных способов оперативного лечения и особенно от применения антибиотиков, позволяющих добиться затихания воспалитель-ного процесса и предупредить тяжелые гнойные осложнения. Вот почему в настоящее время уже нет той огромной летальности, о которой пишет

В.    Ф. Войно-Ясенецкий. Мастоидиты сейчас наблюдаются как редкое исклю-чение, летальность от лабиринтитов и тромбозов синусов приближается к нулю; резко уменьшилась летальность от внутричерепных осложнений.

Несмотря на то, что глава «Гнойное воспаление среднего уха и его ос-ложнения» не отражает некоторых научных достижений новейшего време-ни, она все-таки полезна практическому врачу талантливым описанием обще-хирургических симптомов и мастерским изложением историй болезни, даю-щих возможность ясно представить клинику разбираемых заболеваний1.




1    В диагностике гнойных отитов и их осложнений используются современные методы аппаратной диагностики — рентгенография сосцевидных отростков по Шюллеру. ангиография, эхоэнцефалография, компьютерная томография. При отсутствии внутричерепных осложнений мастоидотомия может быть завершена глухим швом раны. При отогенных абсцессах мозга в операционную бригаду целесообразно включать нейрохирурга. Оперативные вмешательства выполняются симультанно под эндотрахеальным наркозом. Обязательно назначение антибиотиков целенаправленного действия, способных проникать через гемато-энцефалический барьер (Ред. Н. В.).

ГЛАВА IX

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ


Зухри А., 25 лет, поступила в больницу 23/ХП 1918 г. во время тяжелой эпидемии инфлуэнцы в Ташкенте. Дней 15 тому назад у нее начались недомогание, кашель, насморк, а через неделю появилась очень болезненная припухлость в верхней части шеи с левой сторо-ны. Теперь вся левая сторона шеи очень сильно распухла, кожа красна, горяча и отечна, местами под эпидермисом образовались мелкие гнойнички. Очень большая воспалительная опухоль занимает всю грудино-ключично-сосцевидную область от сосцевидного отростка до грудины и ключицы; внизу опухание выходит далеко за пределы грудино-ключично-сосцевид-ной области и распространяется назад в боковой шейный треугольник, почти до края гл. trapezii, а вперед — на всю яремную ямку. Воспалительный отек и краснота кожи распрост-раняются на грудь, до половины грудины. В левой подчелюстной области прощупывается чрезвычайно твердый плоский воспалительный инфильтрат, похожий на тот, что бывает при деревянистой флегмоне. Глотание очень затруднено; по временам бывает затруднение дыха-ния; голос чист. Общее состояние весьма тяжелое. Температура 39°, бывают небольшие по-знабливания; пульс 140, мягкий; тоны сердца чисты, границы нормальны. Под правой лопат-кой довольно много сухих и влажных среднепузырчатых хрипов. Коронка второго нижнего моляра левой стороны почти разрушена кариозным процессом, но зуб не болит, десна имеет нормальный вид; слизистая оболочка рта слегка припухла и покраснела.


Таковы данные исследования и расспроса.

С    чем же мы имеем дело? Ясно, что у больной крайне тяжелая и очень опасная для жизни флегмона шеи. Но можно ли ее считать обычной, столь часто встречающейся аденофлегмоной, исходящей из верхней или нижней группы глубоких шейных лимфатических желез? И аденофлегмоны могут быть тяжелыми и обширными, но клиническая картина их весьма характер-на. У больного вы найдете довольно большую воспалительную опухоль, за-нимающую верхнюю или нижнюю половину грудино-ключично-сосцевидной области, но определенно ограничивающуюся лишь частью шеи; больной все-гда держит голову наклоненной в больную сторону и очень оберегает ее от движений. У нашей же больной воспалительная опухоль гораздо больше, чем при самой большой аденофлегмоне, занимает всю половину шеи и вни-зу выходит очень далеко за пределы грудино-ключично-сосцевидной облас-ти. Уже это одно исключает мысль о простой аденофлегмоне.

Голову больная держит прямо. Обратите внимание на этот важный и очень редкий при глубоких флегмонах шеи симптом; объяснение его мы дадим, когда будем говорить о найденных при операции патологоанатомичес-ких изменениях.

Воспалительная краснота и отек кожи распространяются далеко на грудь; этого тоже не бывает при аденофлегмонах, даже очень тяжелых. Но самое важное указание на сущность болезненного процесса дают нам много-численные гнойнички под эпидермисом; такие гнойнички появляются только

в    том случае, если подкожная клетчатка омертвевает вследствие тяжелого гнойного или гнилостного воспаления (чаще всего это бывает при роже). В полном согласии с этим находится чрезвычайно твердый, плоский инфильт-рат, который прощупывается у больной в подчелюстной области; он тоже свидетельствует о тяжелом, обычно некротическом воспалении подкожной и подфасциальной клетчатки. Правда, очень твердый воспалительный инфиль-трат может и не иметь такого значения, как это видно в одном из примеров, которые мы приведем позже, но в связи с гнойничками под эпидермисом его надо толковать именно так, как толкуем мы.

136    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Итак, мы знаем, что в подкожной клетчатке имеет место септическое воспаление и омертвение, но, конечно, болезненный процесс не ограничива-ется подкожной клетчаткой, огромная опухоль свидетельствует об обширном его распространении в глубине шеи, и там воспаление, очевидно, имеет такой же характер, как и в подкожной клетчатке. Следовательно, мы имеем дело с диффузной септической флегмоной шеи, а по опыту мы знаем, что такие флегмоны исходят из сосудистого влагалища сонной артерии и ярем-ной вены и распространяются вдоль них.

Какова же причина этой тяжкой флегмоны у больной? Одно из двух: или виновна инфлуэнца, или кариозный зуб. Гораздо вероятнее первое, так как начало флегмоны совпадает с насморком, кашлем и общим недомогани-ем. При гриппозных катарах носа, глотки, гортани гноеродные микробы лег-ко могут из миндалин и слизистой оболочки перейти в областные лимфати-ческие железы, т. е. в верхнюю группу глубоких шейных желез, располо-женную под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на ярем-ной вене, а из них — прямой путь для микробов в сосудистое влагалище.

Поразительна и очень характерна для нее быстрота развития этой сеп-тической флегмоны — в одну неделю достиг полного развития тяжкий и обширный воспалительный процесс, тогда как при больших аденофлегмонах шеи больные обычно обращаются за хирургической помощью только недели через три и позже.

Больная 3. А., конечно, погибнет через несколько дней, если не сделать ей немедленно операцию: она задохнется от отека гортани, если раньше не остановится сердце, отравленное токсинами.

В    чем же должна состоять операция, каков план ее? Задача перед нами та же, что и при всякой флегмоне, при всяком гнойнике: необходимо широ-ко раскрыть все очаги нагноения и омертвения и основательно дренировать их. Но просто ли это сделать? Ведь мы предполагаем, что гнойно-некроти-ческий процесс локализуется преимущественно в сосудистом влагалище сонной артерии и яремной вены и распространяется только вдоль этих со-судов и за их пределы. Необходимо, следовательно, прежде всего обнажить на большом протяжении сосуды и окружающую их клетчатку. Сделать это при нормальном состоянии тканей, конечно, не особенно трудно, но при флегмоне препаровка в глубине шеи представляет чрезвычайно трудную задачу даже для самого опытного хирурга. Дело в том, что всякий воспали-тельный процесс неизбежно изменяет нормальные анатомические отноше-ния: все ткани и органы резко меняют свой вид вследствие воспалительно-го уплотнения, утолщения, отека, гиперемии, вследствие дегенеративных процессов и пропитывания гнойным или серозным экссудатом. Фасции, рыхлая клетчатка, мышцы, сосуды и нервы спаиваются в одну сплошную массу и становятся очень трудно различимыми. И все эти изменения тем ярче выражены, чем тяжелее воспалительный процесс. В нашем случае при септической диффузной флегмоне мы должны, конечно, ожидать наиболь-ших трудностей.


При препаровке воспаленного сосудистого влагалища всего серьезнее опасность повреждения яремной вены. Внезапное сильное кровотечение из еще неотпрепарированной вены, замурованной в плотную клетчатку, ста-вит хирурга в очень затруднительное положение. Нельзя никоим образом

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    137

накладывать как попало пинцет Пеана на то место, откуда льется кровь, ибо при этом легко можно захватить пинцетом блуждающий нерв, расположен-ный рядом с веной. Последствием такого раздражения нерва может быть внезапная смерть вследствие остановки сердца и дыхания или по крайней мере более или менее длительные расстройства этих важнейших жизненных функций. Поэтому необходимо предварительно отпрепарировать вену, как ни трудна эта задача, и только тогда перевязать ее выше и ниже места ране-ния. В литературе, особенно у французских авторов, вы найдете совет дей-ствовать в глубине шеи при флегмонах исключительно желобоватым зон-дом. Такой совет я считаю совершенно неприемлемым, так как, во-первых, работа зондом нисколько не гарантирует от повреждения воспаленных и раз-рыхленных стенок вен и, во-вторых, совершенно не соответствует важней-шему требованию чисто анатомической препаровки. Гораздо безопаснее ос-торожно разрезать ткани скальпелем, чем разрывать их желобоватым зон-дом. Впрочем, в большинстве случаев я не вижу надобности в тщательной препаровке сосудистого влагалища при флегмонах шеи: достаточно лишь обнажить сосудисто-нервный пучок in toto на большом протяжении. Эта за-дача не так уж трудна. Надо сделать большой кожный разрез вдоль всего переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тщательно обна-жить этот край; если оттянуть мышцу немного кзади, то перед вами будет слой воспаленной соединительной ткани, это листок шейной фасции, покры-вающей внутреннюю поверхность грудино-ключично-сосцевидной мышцы; непосредственно под этим листком расположена яремная вена, а кнутри и кпереди от нее — сонная артерия. Вся задача сводится к тому, чтобы осто-рожно разрезать эту шейную фасцию, ибо гной вы найдете под ней, вокруг сосудов. Разрезав фасцию, отложите нож в сторону и очень тщательно об-следуйте пальцем всю область распространения гноя.


При обыкновенных глубоких аденофлегмонах на этом дело кончается, но при прогрессирующей септической флегмоне задача гораздо сложнее. Здесь мы обычно находим не гнойник, помещающийся в более или менее сформированной полости, а лишь диффузное, гнойное или гнилостное про-питывание клетчатки и мышц и омертвение их. Нередко такое пропитыва-ние сопровождается резко выраженным склерозом окружающих тканей, ко-торый надо рассматривать как реактивный процесс. Как же поступать нам в подобных случаях, как остановить септическую флегмону? Рекомендуют, особенно французские авторы, действовать термокаутером, производя им длинные и глубокие борозды, а в промежутках между ними образовать мно-гочисленные «колодцы», вертикально погружая наконечник термокаутера. Хотя мне и удалось однажды таким способом быстро излечить деревянистую флегмону подчелюстной области, но я считаю его пригодным только при поверхностных флегмонах. Нельзя же, в самом деле, вслепую погружать термокаутер в глубину шеи, где так много важных сосудов и нервов!

И    здесь на первом плане должен быть анатомический принцип. Вся ин-фильтрированная воспаленная область должна быть тщательно распрепаро-вана скальпелем и ножницами, диффузно пропитанные ткани должны быть расслоены плоскостными разрезами, омертвевшие части должны быть уда-лены, как при операции карбункула.

По такому плану нужно было оперировать и нашу больную. Операция была произведена под хлороформным наркозом в день поступления. Я дол-

138    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

жен был широко раскрыть не только грудино-ключично-сосцевидную об-ласть, но почти всю левую половину шеи, ибо вверху, в подчелюстной об-ласти, у больной была очень твердая припухлость, а внизу воспалительная опухоль далеко распространялась вперед, в область щитовидной железы и

в    яремную ямку, и назад — в надключичную область. Поэтому продоль-ный разрез по переднему краю m. sternocleidomastoideus был совершенно недостаточен. Я сделал дугообразный разрез Кохера в верхней части шеи и второй, параллельный ему и тоже дугообразный, в нижней ее части. Оба эти разреза были соединены третьим, вертикальным, и оба получившихся лоскута отпрепарованы кпереди и кзади. Получился очень хороший доступ к глубоким частям шеи и к подкожной клетчатке. Под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы найден довольно большой гнойник, какой обычно бывает здесь при аденофлегмонах. Подкожная и глубокая клетчатка шеи, сильно утолщенная и очень плотная, повсюду пронизанная мелкими гнойничками и во многих местах омертвевшая, очень напоминала такую же клетчатку карбункула. Она повсюду расслоена глубокими плоскостными раз-резами, параллельными поверхности кожи. В толще грудино-ключично-со-сцевидной мышцы также найдены местами небольшие гнойники и очаги омертвения (гнойный миозит). Сонная артерия, яремная вена и блуждающий нерв замурованы в толстый слой инфильтрированной клетчатки их влага-лища; эта клетчатка осторожно разрезана на всем протяжении, но гноя в ней не найдено. В нижней части шеи и в боковой области ее гнойников не было, и дело ограничивалось лишь вышеописанным гнойным пропитыванием

и    омертвением подкожной клетчатки. Такие же изменения найдены и в под-челюстной области, где до операции прощупывался деревянистый инфильт-рат. Вдоль больших сосудов проложена дренажная трубка, и конец ее выве-ден через заднюю часть верхнего разреза (у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), в расслоенную подкожную клетчатку и во все зако-улки обширной раны введены марлевые выпускники, смоченные перекисью водорода; кожные лоскуты соединены над ними двумя швами.

Уже через день после операции температура упала до нормы, пульс очень улучшился. Повсюду в ране подкожная клетчатка омертвела и выде-лялась клочьями. Швы прорезались вследствие омертвения кожи на месте их, и кожные лоскуты разошлись. Однако рана быстро очистилась, выпол-нилась здоровыми грануляциями и через 20 дней почти зажила.

Выше я обращал внимание на то, что больная держит голову прямо, тогда как обычно при флегмонах шеи голова бывает наклонена в больную сторону. Цель такого наклонения ясна: грудино-ключично-сосцевидная мыш-ца при этом укорачивается и ослабляется давление ее на расположенный под ней гнойник. Операция выяснила, почему наша больная не могла наклонять голову: мышца, пораженная гнойным миозитом, не могла сократиться.

Разобранный нами случай — самая тяжелая и, к счастью, редкая форма флегмон шеи. В той же regio sternocleidomastoidea весьма обычны гораздо менее опасные флегмоны, начинающиеся из глубоких лимфатических желез, цепью расположенных вдоль внутренней яремной вены. Это по большей ча-сти хорошо отграниченные склерозированной клетчаткой глубокие гнойни-ки под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Ряд кратких примеров даст представление об этих флегмонах.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    139
























Рис. 31. Больной П. Флегмона шеи

























Рис. 32.

























Больная М. Флегмона шеи


после ангины (схема).


на почве гриппа (схема).



1.    Больной П. (рис. 31). Флегмона после ангины, трехнедельной давности. Температура доходила до 40°. Плотная и болезненная опухоль обозначена на рисунке штриховкой. Пульс 98, температура 37,9-38,2°. Операция под местной анестезией. Все ткани на месте разреза вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы были отечны и спаяны, так что трудно было отличить эту мышцу. Вскрыт хорошо отграниченный со всех сторон гнойник, помещавшийся над сосудисто-нервным пучком и содержавший около 1 Уг чайных ложек густого гноя. Выздоровление через 8 дней.

2.    Больная М. (рис. 32). Гриппозная флегмона трехне-

дельной давности. Температура до 40°. Опухание имеет тесто-ватую консистенцию и неясно флюктуирует. Гнойная по-лость, вскрытая разрезом вдоль переднего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, была велика и приблизительно со-ответствовала границам опухоли. Она имела ту особенность, что не была отграничена склерозированной клетчаткой, и гус-той гной проникал между мышцами, сосудами и нервами, точ-но распрепаровывая их. Полость достигала сосцевидного от-ростка височной кости. Выздоровление в 7 дней.

3. Больной С. (рис. 33). Гриппозная флегмона, начавша-        
яся около 3 недель назад. Неровность границ плотной малобо-        
лезненной опухоли зависела от спаявшихся в пакеты лимфа-        
тических желез. Кожа над ней слегка покраснела. Не особен-        
но большая гнойная полость помещалась под верхней третью        
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впереди нее в fossa        
carotica. Эта полость везде была отграничена увеличенными и        
спаянными в пакеты лимфатическими железами. Через 4 дня        
больной выписан на амбулаторное лечение.        
4. Ребенок С. (рис. 34, а). Флегмона недельной давнос-    Рис.  33.  Гриппозная    
ти после кори. В результате сильного насморка возникла экс-        
    флегмона шеи (схема).    
кориация кожи на верхней губе, которую усердно смазывали        
        

йодом вплоть до ожога. Температура 38,2°, пульс 112. Опухоль болезненна, обнаруживает глубокую флюктуацию. Под эфирным опьянением вскрыта глубокая, хорошо отграниченная гнойная полость под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. На дне ее ясно прощупывались поперечные отростки шейных позвонков. Выписан через 8 дней.

140    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

5.    Ребенок П. (рис. 34, б). 20 дней тому назад заболел после кори и фурункула шеки. Припухлость тверда, не флюктуирует и в задней части дает ощущение бугристого пакета лим-фатических желез. Разрез вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus глубиной в 1,5 см привел к плотной воспалительной опухоли, очевидно, состоявшей из конгломерата спаянных лимфатических желез. Гноя вышло не больше двух капель, и в глубине пакета его, очевидно, не было, так как глубоко введенные в опухоль и там раскрытые куперовские ножницы гнойни-ка не открыли. В глубину опухоли введен марлевый выпускник. На 11-й день ребенок выписан

с    резко уменьшившейся опухолью, чистой ранкой и нормальной температурой.

Как видите, картина болезни у обоих малышей была почти одинакова, а находки при операции совершенно различны. Кое-кто может сказать, что операция в случае 5 была не нужна. Я этого не думаю: где имелось две капли гноя, там его стало бы много, если бы не был сделан разрез. Но мне иногда случалось совсем не находить гноя в таких случаях, когда я с уверен-ностью ожидал его1.

Так было в случае 6 (б-ной Я., рис. 35), который очень похож на случаи 1 и 2. Это тоже опухоль шеи трехнедельной давности после ангины, плот-ная, нефлюктуирующая. Разница только в том, что самочувствие у больного лучше, чем у тех больных, и температура невысокая. При разрезе вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы все ткани были силь-но инфильтрированы и отечны, спаяны, как обычно при глубоких флегмо-нах. Разрезана сильно утолщенная задняя пластинка влагалища грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, но, вопреки ожиданию, гноя под ней не оказалось. Обнажены почти все глубокие лимфатические железы, но они оказались лишь увеличенными, отечными, разрыхленными и более темными, чем в нормаль-ном состоянии. Никакого жидкого экссудата нигде не было ни капли. Рана рыхло выполнена йодоформной марлей и оставлена открытой. Температура

в    первые дни после операции держалась по вечерам около 39°. На 3-й день удален тампон и в ране найден серый налет и незначительное количество
















а    б

Рис. 34. Послекоревые флегмоны шеи.

а    — у ребенка С; б — у ребенка П. (схемы).

1    В современных условиях при восполительных инфильтратах, где еще не наступило гнойное расплавление тканей, нет необходимости в немедленной операции. В таких случаях введение пеницил-лина в восполительный инфильтрат и применение физиотерапевтического лечения (соллюкс, УВЧ) при-водит иногда к исчезновению воспалительной припухлости и полному излечению больных. При неуспе-хе консервативного лечения нельзя надолго откладывать вскрытие назревающего гнойника (Ред.).

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    141

гноя. Воспалительная опухоль медленно уменьшалась и вполне исчезла лишь ко времени выписки, через 3 недели.

Дважды я ошибочно принял за глубокие флегмоны большие опухоли лимфатических желез при дифтерите. В обоих случаях картина дифтерита была настолько неясна, что в одном из них даже после вскрытия и гистологического ис-следования патологоанатом не был вполне уве-рен в диагнозе.


Хуже, если остается нераспознанной глу-бокая флегмона шеи там, где она есть. Так было у больного Фу-Ю.-В., который обратился к нам через месяц после начала болезни.

Твердая опухоль на шее, сопровождавшаяся болями

и    высокой температурой до 40°, появилась без установ-ленной причины, постепенно увеличивалась и состояние больного ухудшалось. Все хирурги и ортопеды, видевшие больного, ставили диагноз туберкулеза желез и назначи-ли консервативное лечение. Их не убедил даже резуль-тат пробного прокола, при котором получен гной с гемо-литическим стрептококком, и они все-таки отказывались оперировать. При операции мы нашли обширную гной-

ную    полость под грудино-ключично-сосцевидной  мыш-    Рис. 35. Больной Я. Острый    
цей,    простиравшуюся от сосцевидного отростка до клю-        
чицы. За пределы мышцы гной вышел вперед, под кожу,    лимфаденит и серозный пери-    
до самой яремной ямки и назад, под фасцию, в надклю-    аденит, симулировавший глу-    
чичную ямку. Больной выздоровел лишь через 36 дней.    бокую флегмону шеи (схема).    

Обычную, весьма частую форму флегмон шеи представляют аденофлег-моны, т. е. более или менее ограниченные гнойники, исходящие из лимфа-тических желез. Первое, что надо знать и твердо помнить о них, это то, что гнойники всегда бывают подфасциальными, ибо все лимфатические железы шеи (за исключением небольшой группы их на поверхности верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы) расположены под шейной фасцией.

В    огромном большинстве случаев аденофлегмоны локализуются в подчелю-стной области или под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мыш-цы, гораздо реже — под нижним концом этой мышцы или в regio submen-talis между передними брюшками двубрюшных мышц. Типичное расположе-ние гнойников показано на рис. 36 различными кружками. Наиболее много-численна и важна верхняя группа глубоких шейных желез, расположенных под верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на поверхности внутренней яремной вены и позади ее. В эти железы поступает лимфа из полости рта, носа, глотки, где так обычны воспалительные процессы.

После ангины, например, у больного начинается боль в верхней части шеи, вблизи угла челюсти. Вскоре здесь появляется припухлость, с каждым днем нарастающая, а вместе с тем усиливается и боль. Весьма характерно медленное развитие болезни и отсутствие тяжелых общих симптомов. Обыч-но больные обращаются к хирургу через месяц после начала болезни, прав-да, измученные болями и бессонными ночами, но с хорошим пульсом и не особенно высокой температурой. Не раз я наблюдал даже почти безлихора-дочное течение болезни. При осмотре вы найдете большую, твердую, очень болезненную опухоль, занимающую всю верхнебоковую часть шеи. Важно

142    ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ


и    характерно, что кожа над ней часто сохраняет нормальный цвет и только отечна. Это зависит от глубокого расположения гнойника под мышцей и

фасцией. По этой же причине вы

не найдете в большинстве случаев

флюктуации даже через месяц пос-

ле  начала  болезни.  Весьма  харак-

терно положение головы больного,

он тщательно оберегает ее от  ма-

лейших движений и держит накло-

ненной в больную сторону и слег-

ка повернутой в противоположную.












1* локализация

\29локализация

138 локализация














\4?локализация

\ SB локализация


Такова обычная, весьма харак-терная картина аденофлегмоны, ис-ходящей из верхней группы шей-ных желез. Для правильного хирур-гического лечения необходимо бо-лее детально выяснить, где именно надо искать гной, имеется ли в данном случае первая или вторая локализация нашей схемы (рис.

36)    . Часто бывает нетрудно решить этот вопрос по наибольшей болез-ненности и наибольшей эластично-сти в области переднего или задне-

го края грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы. Следует также прини-мать во внимание и этиологию аде-


Рис. 36. Различные локализации шейных аденофлегмон.


нофлегмоны. Так, если она являет-ся осложнением ангины, то нагное-ние всегда исходит из передних же-


лез верхней группы глубоких шейных и из задних подчелюстных желез, т.

е.    имеет место вторая локализация. Если же исходным пунктом была какая-нибудь гнойная сыпь в области уха или затылка, то будет иметь место пер-вая локализация гнойника. Распространение воспалительной опухоли более вперед или более назад также даст нам нужное указание на локализацию гнойника.

Если гнойник расположен ближе к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то вскрывать его нужно разрезом вдоль этого края. При этом, конечно, необходимо руководствоваться анатомическими сообра-жениями, из которых важнейшее — возможность повреждения rami externi п. accessorii Willisii.

Этот нерв, выходя из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы в regio colli lateralis, пересекает задний край ее несколько ниже границы меж-ду верхней и средней третью его, поэтому разрез можно делать только на протяжении верхней трети. Так как при операции необходимо проникнуть пальцем под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, то надо знать, что зад-ний край ее на протяжении верхней трети, т. е. как раз там, где должен быть сделан разрез, соединен фиброзной тканью с подлежащей мышцей (т. splenius capitis). Ввиду этого и вследствие значительной нередко толщины

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    143

воспалительного инфильтрата разрез иногда бывает довольно глубоким; не бойтесь, однако, делать его, так как вы ничего не повредите, если будете твердо помнить о добавочном виллизиевом нерве.




















Рис. 37. Больной Ч. Пределы распрос- Рис. 38. Больной С. Разрезы при транения и размеры гнойной полости тяжелой аденофлегмоне шеи, исхо-при нетяжелой аденофлегмоне, исходя- дящей из верхней группы глубоких щей из верхней группы глубоких шей- лимфатических узлов (схема). ных лимфатических узлов (схема).

Вскрытие гнойника, расположенного под передним краем грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы и в верхнем шейном треугольнике, также не представляет трудностей. Здесь должны быть разрезаны только кожа и шей-ная фасция, под которыми непосредственно вы найдете скопление гноя. Правда, в области разреза находятся крупные вены (v. facialis communis, v. thyreoidea superior, v. lingualis) и сонная артерия с пересекающим ее подъя-зычным нервом (п. hypoglossus), но сосуды эти расположены на дне гнойни-ка, и при осторожном разрезе им не грозит опасность. Гнойная полость, ко-нечно, должна быть обследована пальцем и дренирована резиновой или стек-лянной трубкой или марлевым выпускником. После такой операции, произ-водимой под местной анестезией или под эфирным опьянением, все болез-ненные явления быстро стихают, воспалительная опухоль с каждым днем тает, кривошея вскоре исчезает.

Рис. 37 показывает величину и положение опухоли и размеры гнойной полости при обычной, нетяжелой аденофлегмоне, исходящей из верхней группы глубоких лимфатических желез (вторая локализация нашей схемы). Они вскрываются разрезом вдоль верхней половины переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Но бывают и тяжелые флегмоны в этой об-ласти, требующие больших операций, как у больного, изображенного на рис. 38. У него флегмона началась вследствие инфекции десневого кармана при прорезывании зуба мудрости и в течение 4 дней дала опасную картину болезни. Воспалительная опухоль занимала большую часть правой стороны шеи. Отек распространялся на всю щеку и нижнее веко; было почти полное сведение челюстей, высокая температура и ознобы. При операции была най-

144    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дена большая гнойная полость, центром и исходным пунктом которой была верхняя группа глубоких желез (gl. caroticae), которые найдены омертвев-шими и секвестрированными. Полость доходила до щитовидного хряща и подъязычной кости, а вверху прощупывалась внутренняя поверхность угла челюсти и крыловидная мышца. В гное был найден Streptococcus viridans. Выздоровление шло не так быстро и гладко, как при доброкачественных аденофлегмонах.




Причиной подчелюстных аденофлегмон чаще всего бывает инфекция из кариозных зубов. Очень часто они наблюдаются при скарлатине и дифтерии

и    тогда сопровождаются некрозом клетчатки и фасции. В главе о глубоких флегмонах лица мы говорили, что подчелюстные флегмоны могут быть вто-ричным затеком при первичной флегмоне парафарингеального пространства. В 12% своих случаев Поульсен (Poulsen) наблюдал затеки гноя из подче-люстной области в trigonum caroticum вдоль общей лицевой вены или на-ружной челюстной артерии. У маленьких детей не особенно редко подчелю-стная флегмона осложняется подкожными затеками на щеку и шею. Рис. 39 иллюстрирует эксквизитный случай такого рода: подкожные затеки заняли всю околоушную область, нижнюю часть височной, часть щеки, а на шее далеко вышли за пределы подчелюстного треугольника.

Редкий случай флегмоны, занимавшей почти всю правую подчелюст-ную область, часть левой и всю подбородочную область, представлен на рис. 40. Над краем челюсти виден рубец от воспалительного процесса в кости, имевшего место 15 лет тому назад. Гнилостная флегмона была ре-зультатом вспышки так долго дремавшей инфекции. На дне гнойной полости прощупывались щитовидный хрящ и подъязычная кость, нигде, однако, не обнаженные. Вверху палец неглубоко проникал между расслоенными гноем передними брюшками двубрюшных мышц к дну полости рта через отчасти разрушенный гноем m. mylohyoideus. Прощупывались также край и внутрен-няя поверхность тела челюсти, покрытые надкостницей.


Так обстояло дело у Адрж. Г., поступившего в Ташкентскую городскую больницу 30/XI

1920 г. Месяц тому назад у него появилась болезненная припухлость в верхнем шейном тре-угольнике; под влиянием согревающих компрессов она вскоре исчезла, но затем появилась новая припухлость в другом месте, под нижним концом левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и постепенно увеличивалась. Теперь она распространилась довольно далеко в над-ключичную ямку и у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы размягчилась и флюктуирует; однако во всех других местах она очень тверда. Кожа над припухлостью сине-багрового цвета, голова сильно наклонена в больную сторону и повернута в здоровую; боль-ной оберегает ее от всякого движения. Температура 37,6°, пульс 96. 1/ХИ — операция под эфирным опьянением. Разрезом на месте флюктуации вскрыто скопление гноя под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы; мышца эта была сильно склерозирована, а лим-фатические железы под ней размягчены. Гнойная полость дренирована марлевым выпускником

и    быстро зажила при нормальной температуре. Кривошея скоро исчезла, и через 10 дней после операции больной выписан выздоровевшим.

В    этом случае операция не представляла никаких затруднений, так как гнойник близко подошел к коже. Если бы, однако, пришлось оперировать раньше, когда не было еще флюктуации, необходимо было бы считаться с очень серьезной опасностью повреждения наружной яремной вены, которая

в    нижней своей трети проходит вдоль заднего края грудино-ключично-со-

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    145

сцевидной мышцы, непосредственно под шейной фасцией (fascia colli superficialis). Ранение этой крупной вены (здесь она имеет толщину каран-даша) опасно не только само по себе, но и потому, что может послужить причиной смертельной воздушной эмболии.

Ввиду этого разрез обязательно должен про-ходить на 1-2 см позади края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Конечно, этот



















Рис. 39. Ребенок А. Подчелюстная    Рис. 40. Больной У. Гнилост-
флегмона  с  обширными  подкож-    ная подчелюстная флегмона на
ными гнойными затеками (схема).    почве длительной    латентной
    инфекции в кости    (схема).

край не виден и недоступен ощупыванию при наличии воспалительной опу-холи, но его можно определить, проведя прямую линию от заднего края сосцевидного отростка до границы средней и медиальной трети ключицы. Разрез, конечно, надо делать осторожно препарируя.

Аденофлегмоны, ограничивающиеся только подчелюстной областью и не имеющие отношения к верхнему шейному треугольнику, бывают гораздо реже, чем исходящие из верхней группы глубоких шейных желез. Это объяс-няется тем, что из полости рта, носа и глотки, откуда чаще всего проникают гноеродные микробы, лимфатические сосуды поступают в задние подчелюст-ные железы и передние железы верхней группы глубоких шейных. Только

в    подчелюстной области флегмона образуется лишь тогда, когда она исходит из передних подчелюстных желез, в которые поступают лимфатические со-суды из средней части лица, губ, подбородка. Из последних областей могут быть инфицированы и подбородочные железы, помещающиеся между перед-ними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, и тогда возникает так называемая подбородочная флегмона, обозначенная на нашей схеме как чет-вертая локализация. Экземы и экскориации в области рта встречаются пре-имущественно у маленьких детей, и потому чистые формы подчелюстной и подбородочной аденофлегмон можно причислить к детским болезням. Вскры-тие таких флегмон не представляет никаких трудностей и опасностей, ибо разрез от подбородка до подъязычной кости при подбородочной флегмоне, расположенный строго на средней линии, не может повредить никаких сосу-

146    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

дов и нервов. Хотя в подчелюстной области железы расположены вдоль крупных сосудов (a. maxillaris externa, v. facialis, а. и v. submentalis), тем не



























\,






Рис. 41. Топография подчелюстной области (полусхематически).

менее при должной осторожности повреждение этих сосудов тоже вряд ли возможно, ибо они расположены на дне гнойной полости, а для вскрытия гнойника нужно разрезать лишь кожу, m. platysma myoides и фасцию, под которой непосредственно и будет обнаружен гной. Однако всегда необходи-мо располагать разрез впереди от места, где происходит перегиб наружной челюстной артерии и лицевой вены через край челюсти, которое соответст-вует переднему краю m. masseter (рис. 41). Это необходимо потому, что v. facialis расположена или непосредственно под фасцией, или даже в толще

ее.    Вскрывая аденофлегмону, вы, конечно, не можете различить отдельные анатомические слои и ни подкожной мышцы, ни фасции в воспалительном инфильтрате не увидите; но если будете держаться кпереди от челюстных сосудов, то при раннем разрезе смело можете углубляться ножом в значи-тельную толщу инфильтрированных покровов гнойника: в более же позднем периоде, когда уже имеется размягчение и покраснение кожи, разрез пред-ставляет самую простую задачу, и тогда вы можете не считаться с положе-нием челюстной артерии или лицевой вены.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    147

Значительно реже наблюдаются аденофлегмоны, исходящие из нижней группы глубоких шейных желез. Железы эти расположены под нижним кон-цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в углу слияния яремной и под-ключичной вен, они являются последним этапом для лимфатических сосудов головы, шеи, верхней конечности и груди, так как последние непосредствен-но поступают в верхние шейные, подмышечные, под- и надключичные желе-зы, и только vasa efferentia этих желез несут лимфу в нижнюю группу глубоких шейных желез. Вследствие этого аденофлегмоне под нижним кон-цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы почти всегда предшествует вос-паление желез, служащих первым этапом.


22/X1I 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу поступил Дм. Л., 26 лет, приехав-ший из поселка в тяжелом состоянии. Весь передний отдел шеи у него занят большой при-пухлостью величиной почти с два кулака, наиболее выдающейся слева от средней линии. Кожа над этим участком красна и отечна, над нижней ее половиной, особенно слева, ясно определяется зыбление. Верхняя граница опухания немного выше подъязычный кости, ниж-няя — несколько заходит на грудину, боковые — соответствуют передним краям грудино-ключично-сосцевидных мышц; при ощупывании опухоль очень болезненна. Последние 4 дня сильно затруднены дыхание и глотание. Больной говорит хриплым голосом и тщательно избе-гает всяких движений головой; он не находит себе места от страданий и просит поскорее сделать операцию. Температура 38,3°, пульс 120. В моче следы белка.


Ясно, что у больного тяжелая флегмона шеи, но, как видите, совсем не похожая на те формы флегмоны, которые мы до сих пор рассматривали. Расспрос больного дал нам весьма ценные сведения для выяснения проис-хождения этой флегмоны. Он рассказал, что более года тому назад у него начал расти зоб, локализовавшийся в левой доле щитовидной железы и постепенно достигший величины яблока; опухоль была подвижна и никакого беспокойства больному не причиняла. Двадцать восемь дней тому назад он был в охране против разбойничьей шайки и думает, что простудился; в зобной опухоли начались боли, появилась лихорадка, и с каждым днем бо-лезнь все усиливалась.

Этот рассказ сразу же наводит нас на мысль о гнойном воспалении зоба.

И    в нормальной, и особенно в пораженной зобом щитовидной железе, очень обильно снабжаемой кровью, воспалительные процессы вообще, особенно гнойные, не представляют большой редкости. Почти всегда это бывают гема-тогенные тиреоидиты или струмиты, с патологоанатомической стороны представляющиеся в виде одного крупного гнойника или нескольких мелких в толще железистой ткани. Из различных форм зоба чаще всего гнойным воспалением поражаются кистозные или узловатые зобы, и тогда нагноение находят в толще зобного узла или кисты. Пока гнойный процесс ограничи-вается щитовидной железой, он проявляется при тиреоидите в виде болез-ненного припухания пораженной доли железы, а при зобе — в виде быстро-го увеличения объема зоба и сильной болезненности его. И в том, и в другом случае опухоль при глотании перемещается, и ее можно передвигать вместе с дыхательным горлом и гортанью. Кожа над такой опухолью может остаться неизмененной или только краснеет, становится слегка отечной и менее подвижной, чем в нормальных условиях. При дальнейшем развитии болезни гной выходит за пределы щитовидной железы, и это может про-изойти в различных формах. Хуже всего, если гнойник вскрывается в ды-хательное горло, ибо тогда больной может внезапно умереть от асфиксии;

148    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нехорошо также, если гнойник прорвется в пищевод, ибо гной при этом может попасть не только в просвет пищевода, но и образовать затек по поверхности его, и тогда больной погибнет от гнойного медиастинита. Нако-нец, гной может распространиться из щитовидной железы в глубокую рых-лую клетчатку шеи, выполняющую те промежутки, которые остаются в spatium viscerale между заложенными там органами.

Spatium viscerale — самый важный с патологоанатомической точки зре-ния межфасциальный промежуток шеи. Это обширное пространство, ограни-ченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади глубо-кой фасцией, которая покрывает шейные позвонки и расположенные на них

mm.    longi capitis et colli. В этом пространстве заложены глотка, пищевод, гортань и дыхательное горло, щитовидная железа, сонные артерии и ярем-ные вены, блуждающие и симпатические нервы и глубокие лимфатические железы. Органы эти продолжаются вниз, в грудную полость, а вверх (сосу-ды и нервы) — в зачелюстные ямки и к основанию черепа, и потому рых-лая клетчатка spatii visceralis, окружающая все заложенные в нем органы, непосредственно сообщается с клетчаткой переднего и заднего средостения, а вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и spatii parapharyngei; в сторо-ны она непосредственно переходит в клетчатку regionis colli lateralis.

Вы понимаете поэтому, какие обширные и опасные затеки может обра-зовать гной, вышедший за пределы щитовидной железы, в окружающую ее клетчатку. Таковы анатомические пути распространения гноя из щитовид-ной железы, таковы теоретические возможности и этого распространения. Что же можем мы предполагать у нашего больного? Очевидно, что гной распространился далеко. На это указывает много признаков, но прежде все-го очень значительная величина воспалительной опухоли, далеко выходящей за пределы зоба. Уже по этой опухоли можно предполагать, что гной омыва-ет щитовидную железу со всех сторон и распространяется в spatium vis-cerale шеи. Об этом же свидетельствует значительное ограничение движе-ний головы и затруднения дыхания и глотания.

Значительная длительность болезни, тяжесть общих симптомов (темпе-ратура, пульс, боли) также находятся в полном соответствии с предположе-нием об обширном распространении гноя.

Имеется еще один симптом, на который следует обратить внимание: хриплый голос больного. Хрипота может зависеть от коллатерального воспа-лительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани гортани или от неврита, омываемого гноем возвратного нерва; нужно думать о левом п. ге-currens, ибо явным образом воспалительный процесс исходит из левой доли щитовидной железы. Конечно, точную причину хрипоты легко было бы вы-яснить ларингоскопией, но при столь тяжелой флегмоне шеи исследование гортани было бы не только очень тягостным для больного, но и опасным, так как оно могло бы вызвать внезапную тяжелую асфиксию. Нам нет особой надобности точно устанавливать причины асфиксии, ибо и отек гортани, и парез возвратного нерва одинаково свидетельствуют о распространении гноя в клетчатке spatii visceralis.

Как же оперировать больного? Прежде всего, конечно, операция совер-шенно неотложна, и я сделал ее немедленно по поступлении больного. При затруднении дыхания, при ослаблении деятельности сердца было бы, конеч-но, желательно избежать наркоза, но, к сожалению, его нечем заменить, ибо

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    149

регионарная анестезия корешков шейного нервного сплетения еще недоста-точно разработана и не особенно часто дает положительные результаты. Кроме того, у нашего больного эти корешки, вероятно, уже омываются гно-ем. Впрочем, нет основания особенно бояться наркоза, если оперирует опыт-ный и технически ловкий хирург, ибо опасность асфиксии быстро устраня-ется, когда дается сток гною1. Я сделал воротникообразный разрез Кохера, обычный при операциях зоба, и быстро перерезал шейную фасцию с ее венами и левые грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, не разбирая при этом точно анатомических слоев, ибо все было пропитано и спаяно воспалительным экссудатом. Тотчас же потек в большом количестве серо-желтый гной. Исследование пальцем показало, что левая доля щитовид-ной железы, пораженная зобом, почти вся омертвела и со всех сторон окру-жена гноем, который проник вверх до уровня большого рожка подъязычной кости, вбок — до больших сосудов, а внизу затек до середины задней повер-хности рукоятки грудины и позади левого грудино-ключичного сочленения. Впереди и позади перешейка и значительной части правой доли щитовидной железы также имеются щелевидные продолжения гнойной полости. Омерт-вевшую левую долю щитовидной железы, конечно, надо было удалить, но сделать это было весьма непросто, ибо найти и перевязать артерии железы

в    флегмонозной полости весьма трудно. Мне удалось довольно скоро пере-вязать верхнюю щитовидную артерию, но нижнюю я найти не мог. Не оста-валось ничего другого, как удалить зоб без предварительной перевязки этой артерии; решиться на это было нетрудно, так как при омертвении зоба мож-но было с большой вероятностью рассчитывать на то, что ветви нижней щитовидной артерии тромбированы. Так и оказалось: после удаления зоба, правда, появилось довольно сильное кровотечение, но не артериальное, и его легко удалось остановить марлевой тампонадой. После удаления тампона вся гнойная полость была рыхло выполнена марлей и на рану не наложено ни одного шва. После операции больной почувствовал полнейшее облегче-ние, воспалительный процесс быстро затих, и рана заживала без всяких ос-ложнений. Через 5 недель больной был выписан совершенно выздоровевшим

с    полоской грануляций на месте разреза.

Операция флегмоны при гнойном струмите может быть очень трудной и опасной.

Домна Д., 46 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 19/Х 1918 г. Недели 3 тому назад она обратилась в амбулаторию больницы по поводу небольшого поверхностного гнойника на левой стороне шеи, у верхнего края большого зоба (величиной с два кулака), которым она страдает уже лет двадцать. Зоб уже давно достиг такой величины, но особенного беспокойства больной не причинял. Абсцесс был вскрыт в амбулатории, но через день нача-лось очень сильное кровотечение из раны, и больную пришлось принять в больницу. Крово-течение повторилось еще раз, но больная долго не соглашалась на операцию. Нагноение рас-пространялось по зобу, кожа над ним стала отечной и воспаленной. 27/X произведена опера-ция под хлороформным наркозом. Вскрыта обширная подкожная и подфасциальная полость по всей поверхности зоба и обнаружен глубокий затек под левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Для дренажа этого затека сделан разрез у заднего края этой мышцы, причем поране-на внутренняя яремная вена. Быстро расширен разрез, перерезана мышца, рана затампониро-вана до перевязки вены, но кровотечение не остановилось, а только уменьшилось. Перевязка вены представляла огромные трудности, так как вена была сращена с очень толстой фиброз-ной капсулой зоба и замурована в толстые слои воспаленной и отечной соединительной тка-



1    В таких случаях лучше воспользоваться внутривенным наркозом (пентотал, гексенал) (Ред.).

150    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ни. Вена перевязана в двух местах в нижней ее трети и резецирована. Выделен утолщенный вдвое отечный блуждающий нерв. По удалении сгустков крови из верхнего полюса зоба, где был прежде вскрыт абсцесс, снова появилось сильное кровотечение из глубины зоба, времен-но остановленное тампонадой. Перевязка верхней щитовидной артерии на обычном месте была совершенно невозможна вследствие массы воспалительных сращений, поэтому пришлось от-препаровать общую сонную артерию и начало наружной сонной и перевязать щитовидную артерию у самого начала ее. Место прохождения нижней щитовидной артерии было вполне доступно, но найти ее было нельзя, по-видимому, вследствие слабого ее развития или ано-мального расположения. Распадающиеся мозговидные массы зоба удалены из очень толстой фиброзной капсулы, и через последнюю обколота кровоточившая нижняя щитовидная арте-рия. Полость зобной капсулы и вся рана выполнены марлей, и раны частично зашиты. К концу операции, продолжавшейся около 2 часов, пульс очень ослабел; от большой потери крови больная сильно побледнела. Внутривенно введен 1 л физиологического раствора, и пульс улучшился, поверхностное дыхание стало нормальным. Вечером больная умерла.


Причиной ранения яремной вены в описанном случае было смещение этой вены большим зобом и массивные воспалительные сращения вокруг нее. Обратите внимание на серьезные воспалительные изменения в блуждающем нерве. Это — пример вредного влияния глубоких флегмон шеи на важные нервы, в ней проходящие. Иногда наблюдались изменения зрачков вслед-ствие раздражения симпатического нерва. Воспалительный процесс иногда переходит и на большие сосуды шеи, в особенности вены, и приводит к тромбозу их. Примеры этого мы привели в главе о глубоких флегмонах лица, здесь же сообщим еще одну яркую историю болезни.

Больной Юнус Ю., 41 год, доставлен в очень тяжелом состоянии. Дней 12 тому назад у него появились без видимой причины боли в области нижнего конца правой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы и повысилась температура; ему стало больно глотать, дыхание затруд-нилось. Вечером в день поступления температура 38, Г, утром 37,3°; пульс 120. Отчетливо флюктуирующая опухоль расположена в области правой доли щитовидной железы и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа здесь красна и ощупывание очень болез-ненно. Больной избегает всяких движений головой и держит ее слегка наклоненной вправо. Левая доля щитовидной железы на ощупь вполне нормальна; зоба у больного не было. 26/XI

— операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Вытекло довольно много бурого зловонного гноя. Обследование пальцем пока-зало, что полость расположена главным образом под нижним концом грудино-ключично-сосце-видной мышцы. Она рыхло выполнена марлей. Вечером температура поднялась до 40°, а на следующий день — до 39,8°. При перевязке 29/XI в ране найдено обширное омертвение клетчатки, удалявшейся большими клочьями. Под конец удаления клочьев рана стала напол-няться венозной кровью, но легкая тампонада марлей остановила кровотечение. На следую-щий день больной был в полубессознательном состоянии, а вечером умер.

На вскрытии найден тромбофлебит v. jugularis internae на протяжении нижней трети ее

и    небольшое отверстие в ее стенке, обширное омертвение клечатки переднего и заднего средостения, надключичной ямки и даже клетчатки, расположенной под лопаткой; множе-ственные абсцессы в обоих легких.

В    этом случае имел место не только тромбофлебит, но и перфорация вены. Реже происходят перфорации крупных артерий шеи. Monod собрал в литературе 19 таких случаев; особенно часты они при скарлатинозных аде-нофлегмонах. Кровотечения при перфорациях больших артерий бывают ог-ромными, перевязка артерии в гнойной ране крайне трудна и даже невыпол-нима; большинство больных умирает. Мне пришлось пережить один такой случай. После удаления изъязвленной раковой опухоли на шее с перевязкой наружной сонной артерии инфицированная рана рыхло тампонирована и не зашита. Через неделю при перевязке из раны хлынула высоким фонтаном толстая струя крови. Мои помощники совсем растерялись, и мне пришлось

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    151

действовать одному. Пальцем левой руки я зажал отверстие в сонной арте-рии и одной правой должен был обнажить общую сонную артерию в грану-ляционной ране, в которой невозможно было различить никаких анатоми-ческих слоев. Это удалось сделать не повредив вены и блуждающего нерва. После наложения провизорной лигатуры на артерию можно было видеть, что культя наружной сонной артерии омертвела и образовалось большое отверстие в стенке общей сонной артерии, из которого, несмотря на прови-зорную лигатуру, сильно текла кровь. Она остановилась только после пере-вязки артерии выше и ниже отверстия. Больной выздоровел.

Приведенная выше история болезни Юнуса Ю. представляет также при-мер гнилостной анаэробной флегмоны шеи. Анаэробные и газовые флегмо-ны на шее не представляют редкости, и мы наблюдали их много раз. Даже аденофлегмоны бывают анаэробными, но чаще всего это — обширные перед-ние флегмоны шеи. О флегмонах, занимающих большую часть передней об-ласти шеи, мы уже говорили по поводу гнойного воспаления зоба. Но мы наблюдали 5 случаев очень тяжелых, всегда анаэробных передних флегмон шеи, имевших совсем иное происхождение. Нигде в литературе мне не при-шлось найти упоминания о таких флегмонах, и я долго не мог понять их. Общая для всех этих случаев и весьма своеобразная черта состоит в том, что центральным и исходным пунктом флегмоны всегда является область большого и малого рожков подъязычной кости, всегда в большей или мень-шей степени обнаженной от надкостницы, а иногда и довольно глубоко изъе-денной — по поверхности. Первый такой случай я счел за остеомиелит подъязычной кости, но очень сомневался в возможности первичного остеомиелита в такой маленькой косточке. Дальнейшие наблюдения выяс-нили, что причиной этих флегмон всегда бывает гнойное воспаление боко-вой бранхиогенной кисты шеи. Эти кисты помещаются именно в том месте,

в    котором мы всегда находили исходный пункт флегмоны, и бывают сраще-ны с большим рожком подъязычной кости, а часто также с влагалищем сон-ной артерии и яремной вены. Один из больных нам рассказал, что в этом месте у него много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, временами исчезавшая, а у другого здесь же была «железка», часто воспа-лявшаяся. При операциях ни в одном случае мы не находили следов кисты, но иначе и быть не могло, так как тонкостенная киста неизбежно разруша-ется гнилостным воспалением.

Описывая впервые эту форму передних флегмон шеи, я должен привес-ти истории болезни.

1.    Федот К., 55 лет, пожарник, поступил 31/III 1936 г. Заболел 7 дней тому назад, после того как сильно прозяб во время ночного дежурства. Наутро почувствовал боль при глотании. До этого на шее ничего ненормального не замечал. С 29/Ш появилась опухоль шеи

и    затруднение глотания. Температура 39,7°; пульс 140, самочувствие очень плохое. Вся перед-няя область шеи занята огромной воспалительной опухолью, границы которой видны на рис. 42. Особенно резко выступает в виде шаровидного бугра нижняя часть опухоли, и здесь наиболее выражена эластичность, свойственная, впрочем, и всей опухоли. Флюктуации нигде нет. Кожа над нижней половиной опухоли заметно покраснела.

1    /IV произведена операция под эфирным наркозом. Срединным разрезом вскрыта по-лость, содержавшая гной с очень обильными пузырьками газа. Размеры полости оказались гораздо меньше, чем границы наружной опухоли. Гнойная полость была хорошо отграничена со всех сторон и под грудино-ключично-сосцевидные мышцы не простиралась. На дне ее про-щупывалось обнаженное от надкостницы и глубоко изъеденное по нижнему краю тело подъя-зычной кости. Передние мышцы шеи были отделены гноем от подъязычной кости. Membrana

Рис. 42. Больной Федот К. Передняя флегмона шеи, вызванная анаэробной ин-фекцией (схема).
152    ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ

hyothyreoidea была явно размягчена, но не перфорирована. От нее гной распространялся вниз под mm. sternohyoideus и sternothyreoideus. Вдоль левого большого рожка подъязычной кости гной распространялся в виде слепого мешка по направлению к fossa carotica, но здесь и кончался. Палец проникал также недалеко под верхний край щитовидной железы. Централь-ным местом и несомненным исходным пунктом флегмоны была подъязычная кость и membrana hyothyreoidea. Гнойная полость промыта перекисью водорода и рыхло выполнена йодоформ-ной марлей.

После операции температура ступенеобразно снижалась и с 6/IV стала нормальной.

Рана быстро очистилась и хорошо заживала. К 16/IV больной выздоровел.

2.    Пелагея А., 33 лет, поступила 7/П 1936 г. Больна 6 дней. Вначале были стреляющие боли в левом ухе, а затем появилась и постепенно увеличивалась опухоль на шее с левой стороны. Все время была высокая температура, и теперь еще температура 39,3°, пульс 120.

В    моче 0,396%о белка, до 12 лейкоцитов в поле зрения и единичные эритроциты. Вся перед-няя область шеи занята воспалительной опухолью, делящейся на поперечно расположенные отечные валики. Кожа такого ярко-красного цвета и краснота так резко обрывается по краям. что при первом осмотре вечером 7/П была предположена рожа, тем более, что опухоль шеи

невелика и ее можно было принять за воспалитель-ную инфильтрацию и за отек кожи и подкожной клет-чатки. Ночью у больной гной прорвался в рот, и ут-ром 8/II найдена воспалительная инфильтрация сли-зистой оболочки в передней части левой половины дна рта. Гной прорвался и на шее, где через малень-кое отверстие вытекает буроватая вонючая жидкость.

8/Н операция под эфирным наркозом. Попереч-ным разрезом расширено прободное отверстие, причем вытекло около столовой ложки ихорозной жидкости с пузырьками газа. Исследование пальцем показало, что хотя гнойная полость и распространяется по передним мышцам шеи, но внизу она хорошо отграничена, и опасности перехода гноя в переднее средостение, по-видимому, нет. Подъязычная кость в левой половине

ее    тела, малый рожок и медиальная половина большо-го рожка совершенно обнажены от надкостницы и скелетированы. Membrana hyothyreoidea отделена гно-ем от подъязычной кости на протяжении 1 см, и при небольшом насилии можно проникнуть под нее паль-цем в spatium hyothyreoepiglotticum. Отсюда палец свободно проник в подчелюстную область и остано-

вился под краем челюсти, по-видимому, на m. mylo-hyoideus. Сделан второй разрез по краю челюсти, про-никающий через эту мышцу в дно рта. Здесь гноя не было, но весьма вероятно, что он распространялся вверх и вскрылся на дне рта именно по тому пути, по

которому шел палец, введенный снизу, т. е. через spatium hyothyreoepiglotticum в подчелюс-тную область и затем через m. mylohyoideus. Обе раны выполнены марлей, смоченной пере-кисью водорода.

Посев гноя дал рост Streptococcus viridans. Конечно, он содержал и анаэробные бакте-рии, но анаэробной культуры мы не могли получить. После операции быстро исчез белок в моче, а через 10 дней стала нормальной и температура. Раны быстро очистились, и 2/111 больная выписана.

3.    Василий Р., 68 лет, поступил 16/VII 1935 г. Заболел 1 /VII. В правой подчелюстной области появилась воспалительная припухлость, которая постепенно превратилась в обшир-ную флегмону шеи. С 1914 г. у больного была на правой стороне шеи, вблизи гортани, болез-ненная «железа», которая часто воспалялась. Большая воспалительная опухоль с цианотично покрасневшей кожей занимает всю переднюю область шеи. Ее границы: сверху — край ниж-ней челюсти, справа и слева — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а внизу она на два пальца не доходит до ключицы. Инфильтрат глубокий, твердый и болезненный, но на уровне подъязычной кости определяется флюктуация. В последние дни — боль при глота-нии. Общее состояние больного недурное, температура 39,4°, пульс 92, сердце расширено.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    153

Операция 16/VII. Большим дугообразным разрезом Кохера для верхнего шейного тре-угольника вскрыто глубокое скопление вонючего гноя, на дне которого прощупывался обнажен-ный от надкостницы большой рожок подъязычной кости. Все анатомические слои пропитаны мутным экссудатом. Сделан второй, такой же большой разрез ниже первого и параллельно ему. Осторожной препаровкой пройдены все анатомические слои; здесь обнажены передние мыш-цы шеи, пропитанные мутным экссудатом, и сосудистое влагалище сонной артерии и яремной вены, в верхней части пропитанное гноем. Большие раны рыхло выполнены йодоформной мар-лей. В гное бактериоскопически флоры не обнаружено; посев стерилен. Немедленно после операции боли прекратились, а температура быстро упала до нормы. Через 2 дня по извлече-нии тампонов раны были черны, гнилостно инфицированы, но очищение их шло быстро и хо-рошо при перевязках с применением йодоформа, 2/VIII больной выписан выздоровевшим.

4.    Михаил Л., 40 лет, поступил 30/Х 1934 г. Дней 10 назад начались боли в передней области шеи, на уровне гортани, больше слева. Вскоре здесь появилась припухлость и посте-пенно распространилась на всю переднюю область шеи. Кожа над ней ярко-красная, опухоль была размягчена и флюктуировала в центре, над щитовидной железой. Верхняя граница опу-холи на два пальца не доходит до подбородка, нижняя — на уровне яремной вырезки грудины, боковые — у грудино-ключично-сосцевидных мышц. Общее состояние больного удовлетвори-тельное, температура 38,8°, пульс 102. В том месте, где началось воспаление, у больного много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, по временам исчезавшая. Попе-речным разрезом шеи вскрыта большая гнойная полость в spatium viscerale, с наиболее глубо-кой бухтой вверху и слева от гортани. В этой бухте отчетливо прощупывалась подъязычная кость, большой и малый рожки которой были обнажены от надкостницы.

При первой перевязке рана имела некротический вид, но быстро очистилась, и на 8-й день больной выписан.

Что эта форма передних флегмон начинается именно в том месте, где локализуются боковые бранхиогенные кисты, с особенной ясностью пока-зывает наш пятый случай, относящийся к 1916 г.


5.    У Алексея 3., 9 лет, за 7 дней до поступления в Переславскую земскую больницу среди полного здоровья

и    без видимой причины появилась болезненная припух-лость на левой стороне шеи, общее недомогание и жар, а накануне поступления дыхание стало несколько затруднен-ным. Над левой пластинкой щитовидного хряща и дальше вверх, по направлению к подъязычной кости, определяет-ся припухлость величиной почти с куриное яйцо, эласти-ческой консистенции, мало болезненная. Кожа над этой опухолью не изменена, но выше нее, до угла челюсти — студенистый отек подкожной клетчатки. При ларингоско-пии виден большой абсцесс в vallecula epiglottica sinistra, отодвинувший вход в гортань в правую сторону, и значи-тельный воспалительный отек впереди надгортанника. Тем-пература 38°, общее состояние удовлетворительное. 4/Н под бромэтиловым наркозом сделан поперечный разрез над опухолью и выпущено большое количество зловонного гноя. Пальцем обследована глубокая гнойная полость. Ока-залось, что она окружает со всех сторон левый большой рожок подъязычной кости и продолжается дальше кверху до надгортанника, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum. Малый рожок обнажен от надкостницы и торчит в виде колючего шипа. Полость выполнена марлей. Уже на следу-ющий день наступило улучшение. Выздоровление прошло быстро и без осложнений.


















Рис. 43. Больная Е. Флегмо-на шеи, исходящая из нагно-ившейся передней бранхио-генной кисты (схема).

Заштрихована область воспали-тельного инфильтрата; на левой стороне — распространение ин-фильтрата такое же.


Не только боковые бранхиогенные кисты, но и передние могут при на-гноении давать начало флегмонам шеи. Так было у девочки, изображенной на рис. 43.

154    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В    передней области шеи, кроме описанных выше тяжелых разлитых флегмон при гнойном струмите и нагноившихся бранхиогенных кистах, на-блюдаются еще редкие, но интересные в клиническом отношении ограни-ченные флегмоны, периларингеальные и в spatium interaponeuroticum supra-sternale Gruberi.

Начнем с последней формы.

В    1867 г. Грубером было подробно описано особое межфасциальное про-странство в самой нижней части переднего отдела шеи. Поверхностная шей-ная фасция на несколько сантиметров выше яремной вырезки грудины рас-щепляется на два листка, из которых передний прикрепляется к переднему краю яремной вырезки, а задний — к заднему. В сагиттальном разрезе про-межуток между этими листками имеет форму треугольника с острой верши-

ной, обращенной вверх; основание тре-угольника составляет яремная вырезка грудины (рис. 44). Если распрепаровать это пространство спереди, удалив пе-редний листок фасции, то оно будет
















Рис. 44. Spatium interaponeuroti-cum suprasternale на сагиттальном разрезе.

















Рис. 45. Spatium interaponeuroti-cum suprasternale при препаровке спереди. Зонд проникает в saccus caecus Gruberi.



иметь также треугольную форму (рис. 45), но основание треугольника здесь находится вверху, а закругленная вершина — внизу.

Spatium interaponeuroticum suprasternale имеет два боковых слепых про-должения позади нижних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц (saccus caecus Gruberi). Эти слепые дивертикулы соединяются с надгрудин-ным межфасциальным пространством довольно узкими ходами.

Все пространство Грубера выполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находятся 2-5 лимфатических железок. Кроме того, в него входят нижние концы передних яремных вен и здесь поворачивают кнаружи, в saccus caecus Gruberi, где соединяются с нижним концом наружной яремной вены. Эти горизонтальные части передних яремных вен соединены между собой анастомозом, вместе с которым они образуют arcus venosus juguli, находящийся целиком в spatium interaponeuroticum и его дивертикулах (sacci caeci).

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    155

Лимфатические железки, находящиеся в этом надгрудинном промежутке, могут инфицироваться через vasa afferentia из вышележащих желез и дать на-чало аденофлегмоне в промежутке. Такие случаи редки, и у Поульсена на 530 флегмон шеи встретилось лишь 5 таких случаев. Мне пришлось наблюдать один вполне типичный случай и второй, в котором глубокая передняя флегмона шеи, по-видимому, началась в spatium interaponeuroticum и, разрушив его зад-нюю стенку, широко распространилась в spatium viscerale шеи.

У    Александра М. на лице появились гнойные эктимы, а вслед за ними в подчелюстной области 5 дней тому назад появилась болезненная припухлость величиной с вишню. Была небольшая лихорадка. Скоро припухлость под челюстью исчезла, но появилась боль в ниж-ней части шеи, затруднились движения головы и глотание. При поступлении в Институт неотложной помощи вся fossa suprastemalis была занята твердым болезненным инфильтратом, над которым кожа слегка покраснела. Ясно определяется, что инфильтрат этот распространя-ется в области нижнего конца правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а слева конча-ется у медиального края этой мышцы. Распознан гнойник в spatium interaponeuroticum supra-sternale Gruberi; сделана операция под местной анестезией. Поперечный разрез проходил че-рез инфильтрированную клетчатку, спаянную с поверхностной фасцией, и вскрыл гнойник именно там, где предполагалось, в spatium interaponeuroticum и его продолжении под правую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Гной был густой, желтоватый, как при аденофлегмо-нах; его было всего около половины чайной ложки.


Чтобы познакомиться с флегмонами в окружности гортани, разберем две редкие истории болезни.

1.    Константин Р., 61 года, поступил 18/IX 1936 г. С июня что-то в горле мешало. Все лето носил резиновую обувь, и ноги сильно потели; вечером ходил босиком и ощущал охлаж-дение ног. Раньше больной постоянно надевал на шею кашне, и только летом этого года снял его, но часто ощущал охлаждение шеи. В первых числах сентября началось затруднение гло-тания вследствие боли с левой стороны гортани: постепенно все больше и больше затрудня-лось дыхание. 10/IX был сильный приступ удушья, и с тех пор дыхание очень затрудненное, стерторозное. 15/IX больной поступил в терапевтическое отделение. При осмотре 20/IX было найдено заметное увеличение гортани в объеме, но она была свободно подвижна. При ощупывании — боль с левой стороны гортани. Ларингоскопия: надгортанник отечен, смор-щен, резко сужен и отклонен вправо, слизистая незначительно гиперемирована. Диагноз ла-ринголога: отек гортани, вероятно, на почве сифилиса. Назначена трахеотомия, но ввиду вре-менного улучшения дыхания она была предпринята только 23/IX. Был сделан разрез для нижней трахеотомии, но в клетчатке при обнажении дыхательного горла найдено немного гноя. Гной натекал сверху, и при обследовании пальцем обнаружено ограниченное скопление его перед гортанью. Дыхательное горло не вскрыто, и в рану введен марлевый выпускник. После этой операции наступило значительное улучшение дыхания, но 30/IX оно опять резко ухудшилось. Замечена небольшая опухоль на правой стороне гортани и в области подъязыч-ной кости, выпячивающаяся в виде округлого, очень чувствительного возвышения. Истече-ние гноя через рану, произведенную для трахеотомии, прекратилось. Распознан гнойник на правой пластинке щитовидного хряща, между ним и m. thyreohyoideus, и немедленно сделана операция под местной анестезией: небольшой дугообразный разрез непосредственно ниже правого рожка подъязычной кости. После разреза подкожной мышцы и поверхностной фасции обнажены mm. sternohyoideus и omohyoideus; после перерезки этих двух мышц и лежащего под ними m. thyreohyoideus вытекло под напором приблизительно 10 мл густого гноя. Иссле-дование пальцем показало, что гнойная полость была именно там, где предполагалось: между щитовидным хрящом и m. thyreohyoideus. Палец проникал кзади от подъязычной кости и в глубине ощущал податливую слизистую оболочку глотки. В рану введена дренажная трубка.


После операции быстро улучшилось дыхание, речь и глотание. 7/Х у больного был озноб и опять затруднилось дыхание. 10/Х ларингоскопия показала увеличение отека надгор-танника. 13/Х на повязке довольно много гноя, и потому рана была расширена тупым инстру-ментом, после чего из глубины вытекло около половины чайной ложки гноя. В рану введена половина дренажной трубки, разрезанной по длине. Наступило большое улучшение, и 22/X больной выписан в отличном состоянии. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка

15*    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

2.    Иван П., 27 лет, поступил 7/Ш 1937 г. Болен 5 дней. По неизвестной причине на шее спереди появилась припухлость и немного затруднилось глотание. Изо дня в день состо-яние больного ухудшалось, держалась высокая температура с ознобами, опухоль шеи все уве-личивалась. Теперь на передней ее стороне имеется разлитая, довольно твердая опухоль, по распространению почти точно соответствующая trigonum inlrahyoideum; только внизу она на палец не доходит до яремной вырезки грудины. Опухоль несколько подвижна в боковом на-правлении. Голос у больного слегка хриплый, глотание немного затруднено. Температура 39°, пульс 76.

8/Ш сделан разрез на средней линии шеи, от подъязычной кости до яремной ямки. Нож проникал через отечные и воспалительно-инфильтрированные ткани, из которых вытекало небольшое количество мутного серозного экссудата. Только на глубине 2 см в верхней части разреза показалась тонкая струйка жидкого гноя. Разрез еще немного углублен, и тогда с левой стороны показалось отверстие диаметром около 3 мм, из которого вытекал гной. В это отверстие введен желобоватый зонд, и гноя стало вытекать еще больше. Такое же отверстие было и на правой стороне разреза, но из него гной не вытекал и при введении зонда. Оба эти отверстия расширены скальпелем и пальцем; при этом с левой стороны вытекло еще довольно много гноя. Трудно было точно определить пальцем в толстой резиновой перчатке, что со-ставляло дно гнойной полости с левой стороны, но, по-видимому, это была левая пластинка щитовидного хряща. В гнойную полость введен марлевый выпускник. Через 10 дней больной выздоровел.



Каков же патогенез этих редких флегмон?

На поверхности membranae hyothyreoidae, между ней и щитовидно-подъязычными мышцами, расположена слизистая сумка, описанная Буайе (Воуег). Она образуется вследствие постоянных движений гортани и подъ-

















Рис. 46. Гортань с по-
крывающими ее мышца-
ми. Зонд введен в слизи-
стую сумку Воуег.


















Рис.  47.  Слизистая
сумка Воуег (заштри-
хована).


язычной кости при глотании (рис. 46 и 47). Как и всякая другая слизистая сумка, bursa serosa Boyer может воспаляться или из нее образуется хрони-ческая гигрома. Воспаленная тонкостенная сумка может дать в ее окружно-сти начало флегмоне. На поверхности bursae Boyer часто можно найти ма-ленькую лимфатическую железку, которая тоже может быть источником флегмоны, начинающейся под m. thyreohyoideus, т. е. как раз там, где мы ее нашли в нашем первом случае. Небольшая группа железок расположена так-же на передней поверхности гортани, в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящом. Все эти железки получают лимфу из гортани. Вспомните, что больной Константин Р. имел привычку кутать шею, а неза-

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    157

долго до начала флегмоны ощущал охлаждение ног и шеи. При таких усло-виях очень легко возникает ларингит, а при ларингите могут инфицировать-ся периларингеальные железки. С очень большой вероятностью именно так можно объяснить флегмону Константина Р. Обратите внимание на то, что при второй операции палец проник через membrana hyothyreoidea и ощущал слизистую оболочку глотки. Это значит, что был затек гноя в spatium hyothyreoepiglotticum, о котором мы говорили по поводу глубокой флегмоны языка. Такой же затек имел место в нашем пятом случае флегмоны шеи от воспаления боковой бранхиогенной кисты у Алексея 3.

Во втором случае периларингеальной флегмоны у Ивана П. болезнь, по-видимому, началась вследствие воспаления слизистой сумки Буайе.


Нечасто наблюдаются флегмоны в боковом шейном треугольнике, огра-ниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и ключицей. Они обычно бывают продолжением флегмон, начавшихся в ниж-ней группе глубоких лимфатических желез, под нижним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и гной всегда помещается между поверхнос-тной и средней фасциями шеи. Он может в редких случаях образовать зате-ки в подмышечную ямку вдоль plexus brachialis и подключичных сосудов или под m. trapezius.


Я    был приглашен на консультацию в клинику уха, горла и носа к больному 40 лет, который был оперирован 2 дня тому назад по поводу мастоидита, причем было найдено разру-шение гноем всех клеток сосцевидного отростка вплоть до его верхушки. При операции было замечено обильное истечение гноя из раны при давлении на шею; поэтому был сделан неболь-шой разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней половине ее, но гноя не нашли. Я сделал разрез над ключицей и нашел флегмону, занимавшую весь боковой шейный треугольник и давшую настолько большой затек под m. trapezius, что при-шлось сделать контрразрез у остистого отростка VII шейного позвонка и отсюда провести дренажную трубку в надключичную ямку, в которой ясно прощупывались стволы плечевого сплетения, распрепарованного гноем.


В    этом случае имелся бецольдовский мастоидит, давший гнойный затек во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гной прорвал заднюю, довольно тонкую пластинку фасциального влагалища этой мышцы и разлил-ся в боковом шейном треугольнике.


Несколько раз мы наблюдали редкую глубокую флегмону в самой верх-ней части бокового шейного треугольника, типичная форма которой показа-на на рис. 54.

Это флегмона под m. splenius capitis, там, где проходит a. occipitalis. Причиной ее бывают инфекционные очаги на волосистой части головы, а проявляется она очень характерной полушаровидной опухолью позади со-сцевидного отростка, доходящей вверху до linea nuchae superior затылочной кости. Для вскрытия этой флегмоны надо перерезать поперек m. splenius capitis.

158    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Глубокие флегмоны между затылочными мышцами очень редки. Причи-ной их может быть остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости,

а    также тромбофлебит v. profundae colli, пример которого мы привели в главе о глубоких флегмонах лица. Эти флегмоны могут проникать очень глубоко между затылочными мышцами, и операция при них нелегка, так как необходимо вскрыть иногда очень глубокие межмышечные промежутки, рис-куя при этом ранить затылочную артерию или глубокую вену шеи. Опера-ция должна быть чисто анатомической.


Подкожные флегмоны, нередкие на шее, вы видите на рис. 55 и 56. Они имеют ту особенность, что на протяжении подкожной мышцы шеи помещают-ся под этой мышцей, так как она плотнее соединена с кожей, чем с фасцией.


При лечении флегмон шеи мы руководствуемся основным принципом необходимости чисто анатомически прослеживать при операции пути рас-пространения гноя, в важности чего вы, надеюсь, убедились при чтении этой книги. Я убежден, что только при таком образе действий возможен прогресс в изучении флегмон, и потому был чрезвычайно удивлен, прочи-тав статью Г. Нью и Д. Эрика (Gordon New и John Erich)1, в которой дан обзор литературы и материалов клиники братьев Мейо. Оказывается, что

в    этой знаменитой клинике руководствуются совсем иным принципом и ле-чат флегмоны шеи ультраконсервативно: больным назначают строгий по-стельный режим и ежечасно сменяемые согревающие компрессы. При за-труднении глотания вводят зонд через нос, а при dyspnoe назначают паро-вые ингаляции и кислород. Однако в 6 случаях пришлось прибегнуть к трахеотомии. Маленькие разрезы делают только при появлении флюктуа-ции или в тех случаях, когда при затянувшейся болезни есть основание думать, что в глубине уже отграничился абсцесс. Ранние анатомические разрезы отвергают на том основании, что при них инфицируются здоровые ткани и возможно развитие вторичной инфекции. Но это же относится и ко всем вообще операциям при гнойных процессах, и огромный опыт хирургов вовсе не подтверждает правильности и серьезности таких опасений. При последовательном проведении принципа консервативности вся гнойная хи-рургия оказалась бы почти ненужной. Чрезвычайно часто нам приходилось убеждаться в крайней необходимости и неотложности ранних анатомичес-ких операций при флегмонах, и хотя в Рочестерской клинике из 267 боль-ных с флегмонами шеи при консервативном лечении умерли только 8; но 6 трахеотомий я считаю серьезным возражением против консервативного ле-чения и полагаю, что при флегмонах шеи трахеотомия никогда не должна производиться. Нельзя, конечно, игнорировать и то важное обстоятельство, что ранняя анатомическая операция в огромном большинстве случаев сразу же освобождает больных от страданий, часто очень тяжелых, и приводит к быстрому излечению, а при консервативном лечении их страдания и выздо-ровление затягиваются надолго.




G o r d o n    N e w    a.    J o h n    E r i c h . Deep infections ot the neck. Surg., gyn., obst., № 6, 1939.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ    159

Консервативное лечение, конечно, вполне уместно во всех случаях, ког-да нет тяжелых субъективных и объективных симптомов болезни. Я упоми-нал уже о том, что иногда при операциях я не находил гноя, а только воспа-ленные лимфатические железы. В таких случаях, конечно, вполне оправды-вается консервативное лечение.

По сообщениям Рема (Roehm), Буана (Воупе) и Дорранса (Dorrance), в некоторых случаях целлюлита, аденита, паротита и даже глубокой инфек-ции шеи рентгенотерапия в раннем периоде дает отличные результаты.

Олден (Alden) и Буан, считаясь с частотой инфекции палочкой Венса-на, применяют лечение неоарсфенамином, и в некоторых случаях воспали-тельная опухоль исчезает без всякого другого лечения.

Мелени (Meleny) после операции флегмоны вливает в рану водную взвесь Zinci peroxydati, после чего быстро исчезает зловоние, а бактериоло-гическое исследование показывает быстрое уменьшение числа В. fusiformis, спирохеты Венсана и анаэробных стрептококков.


Для полноты представлений о флегмонах шеи к этой главе надо приба-вить то, что сказано о гнойных затеках на шее в главах о глубоких флегмо-нах лица, о гнойных воспалениях в полости рта и глотки и об остеомиелите позвоночника1.
































1    Лечение больных с флегмонами шеи должно осуществляться в условиях хирургического, жела-тельно специализированного, стационара. Наряду с традиционными, необходимо использование совре-менных средств топической диагностики (УЗИ, КТ), медикаментозного лечения и оперативных вмеша-тельств, рекомендованных в данной главе В. Ф. Войно-Ясенецким (Ред. Н. В.).

ГЛАВА X

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ


Альмамед М. О., 20 лет, поступил в больницу 26/ХП 1919 г. Он имеет жалкий вид, слаб и худ, очень измучен болезнью. У нижнего края левой большой грудной мышцы и на переднемедиальной поверхности верхней трети левого плеча имеются разрезы длиной около дюйма, сделанные на днях врачом; из них ручьем течет жидкий зеленоватый гной. Вся область большой грудной мышцы болезненна, при ощупывании значительно плотнее, чем справа, кожа на ней несколько лоснится. Моренгеймова ямка вполне сглажена, в подмышечной впадине болезненная инфильтрация тканей. Рука приведена, и больной очень оберегает ее от всяких движений. Температура утром и вечером 37°, пульс ПО. Анамнез совершенно неизвестен, так как больной говорит только по-фарсидски, а переводчика найти не удалось.

В    чем же сущность болезни? Опасно ли положение больного, не требу-ется ли еще каких-либо мероприятий, кроме тех разрезов, которые ему уже сделаны? Ответ на последние вопросы найдем в общем состоянии больного. Хотя температура у него не выше 37°, но пульс ПО в 1 минуту, самочув-ствие тяжелое и общее состояние плачевно. Уже из этого видно, что дело обстоит серьезно; обильное истечение гноя из разрезов и резкая болезнен-ность при малейшем движении плеча также свидетельствуют о серьезности положения.

Если после вскрытия какого-либо гнойника нагноение быстро не пре-кращается, если гной долго и упорно истекает в большом количестве, то это всегда свидетельствует о том, что где-то в глубине имеется большое скопле-ние гноя, не имеющего достаточного стока, а при таких условиях нагноение неизбежно распространяется и больному грозит опасность пиемии. Резко выраженное расстройство функций и крайняя болезненность при движениях как нельзя более соответствуют предположению о глубоком и обширном на-гноении.

Итак, положение больного опасно, сделанные разрезы не достигают цели, требуются экстренные и решительные мероприятия. Какие же? Ответ на этот вопрос может дать нам только вполне законченный и строго анато-мический диагноз. Где же локализуется глубокий гнойник? Каковы пути, по которым гной мог распространиться? Вся область грудной мышцы припухла,

и    при ощупывании, помимо резкой болезненности, определяется значитель-ная воспалительная инфильтрация грудной мышцы на всем ее протяжении. Зыбления нигде нет, но это не значит, что под грудной мышцей нет гноя, эта мышца и в нормальном состоянии настолько толста, что очень трудно определить зыбление под ней, а при резко выраженном воспалительном уп-лотнении и напряжении ее это становится и вовсе невозможным. Под боль-шой грудной мышцей имеется выполненный рыхлой клетчаткой промежу-ток, отделяющий ее от fascia coracoclavipectoralis. В этом-то spatum sub-pectorale и может находиться гной. Такая флегмона под большой грудной мышцей может представлять самостоятельную и первичную болезненную форму, ибо в рыхлой клетчатке spatii subpectoralis могут встречаться лим-фатические железки, находящиеся на пути иногда проходящих здесь лим-фатических сосудов, и железки эти могут дать начало аденофлегмоне под грудной мышцей.

Однажды я наблюдал флегмону в spatium subpectorale у семилетней девочки как результат первичного острого остеомиелита III ребра. Однако самостоятельные флегмоны под грудной мышцей представляют редкость, и

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ    161

гнойные скопления здесь обычно являются лишь продолжением флегмон под-мышечной области, последние не редки и почти всегда исходят из лимфати-ческих желез.

Каким же путем распространяется гной из подмышечной ямки в spatium subpectorale? Определенные анатомические пути, соединяющие рыхлую

клетчатку подмышечной области с    б    
клетчаткой  spatii    subpectoralis,        
имеются  в  верхней  части  fasciae        
coracoclavipectoralis,    в  той  части        
этой    плотной    фасции,    которая        
туго    натянута    между    ключицей        
(вернее, m. subclavius), клювовид-        
ным отростком лопатки и верхним        
краем    малой    грудной    мышцы        
(рис. 48). Здесь в фасции имеется        
ряд отверстий, через которые про-        
ходят из подмышечной области в        
spatium subpectorale    или обратно        
а. и v. thoracoacromialis, v. cepha-    гг    
lica  и  nn.  thoracales  anteriores.        
Вдоль этих сосудов и нервов на-        
гноение  может    распространиться        
из  cavum  axillare  в  spatium  sub-        
pectorale. Опыт    показывает, одна-    Рис. 48. Fascia coracoclavipectoralis (по Кор-    
ко, что чаще гной идет другим пу-    нингу).    

тем: при аденофлегмонах, ограни-    1,  12 — m. pectoralis minor, покрытый fascia pecto-
чивающихся основанием или цент-    ralis; 2 — m. deltoideus; 3 — processus coracoideus;    
ральной    частью   подмышечной    4 —  acromion; 5 —  m.  trapezius; 6 — v.  cephalica;    
        7 — m. subclavius: 8 — clavicula; 9 — m. sternoclei-    
ямки, когда он не проник еще до    domastoideus:    10  —  pars  clavicularis  m.  pectoralis    
верхушки    подмышечной ямки, из    majoris;  11 —    rami pectorales a. thoracoacromialis.    

которой ведут только что описанные анатомические пути сообщения, гной тем не менее нередко проникает под латеральную половину большой груд-ной мышцы. С чисто анатомической точки зрения это представляется не совсем понятным, так как fascia coracoclavipectoralis своим нижним краем оканчивается в fascia axillaris и в коже подмышечной ямки; таким образом, spatium subpectorale представляется замкнутым в нижней своей части и не сообщающимся с подмышечной ямкой. Тем не менее, клинические наблюде-ния заставляют нас признать, что в нижней, истончающейся части fascia coracoclavipectoralis не может служить преградой для распространения гноя из cavum axillare и spatium subpectorale. Итак, тем или другим путем нагное-ние у больного распространилось из подмышечной области под грудную мышцу; оно распространилось здесь, очевидно, на большом протяжении, так как воспалительная припухлость и инфильтрация мышцы не ограничиваются латеральной ее частью, как обычно бывает, а распространились на всю мыш-цу. Этим-то скоплением гноя под мышцей и воспалительной инфильтрацией самой мышцы вызвано резко выраженное фиксированное приведение плеча к грудной стенке.

Каковы же пути и границы распространения нагноения в самой подмы-шечной области, в которой оно, надо думать, возникло первично как аде-

162    ОЧЕРКИ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИИ

нофлегмона подмышечных желез? Необходимо ясно представлять себе стро-ение стенок cavi axillaris, чтобы ответить на этот вопрос. Подмышечная впа-дина при отведенном положении плеча имеет форму пирамиды с усеченной вершиной, направляющейся под ключицу, и свободным основанием, границы которого составляют край большой грудной мышцы, боковая стенка груди,

















IS

Рис. 49. Мышцы подмышечной области (по Корнингу).

1 — m. pectoralis major: 2 — сухожилие короткой головки m. bicipitis; 3 — т. coracobrachialis; 4 —

т.    pectoralis minor; 5 — т. trapezius; 6 — т. sca-lenus medius; 7 — т. scalenus anterior; 8 — spatium interscalenum; 9 — m. longus colli; 10 — m. pecto-ralis major (pars clavicularis отрезана); 11 — m. sub-scapularis; 12 — m. serratus anterior; 13 — m. pecto-

ralis    major    (pars    sternalis    отрезана):    14  —
m. pectoralis    minor;    15 —    m.    latissimus    dorsi;
16 — m. teres    major;    17 — m. subscapularis:  18 —
длинная головка m. tricipitis;    19 —    m. biceps.



края mm. latissimi dorsi и teretis majoris и медиальная поверхность плеча. Стенки подмышечной впади-ны изображены на рис. 49. Перед-нюю стенку cavi axillaris составля-ют большая и малая грудные мыш-цы и fascia coracoclavipectoralis, образующая фасциальное влагали-ще для m. pectoralis minor. Меди-альная стенка образована ребрами

и    межреберными мышцами, а на весьма значительном протяжении, кроме того, большой передней зуб-чатой мышцей, пучки которой на-чинаются на всем протяжении по-звоночного края лопатки и отдель-ными зубцами прикрепляются к верхним девяти ребрам. Заднюю стенку образует лопатка и начина-ющиеся от нее мышцы, главным об-разом m. subscapularis; между этой последней мышцей и m. serratus anterior образуется шелевидное пространство, которое служит не-посредственным продолжением cavi axillaris. Это щелевидное простран-


ство имеет чрезвычайно большое значение в патологии флегмон подмышеч-ной области: это опаснейшее место по застою гноя. Узкая латеральная стен-ка cavi axillaris образована медиальной поверхностью плеча с расположенны-ми на ней двумя мышцами: caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis. Вдоль этих мышц при запущенных флегмонах подмышечной ямки нередко образуются затеки гноя на плечо. Так было, очевидно, и у нашего больного, ибо один из двух сделанных врачом разрезов расположен на медиальной стороне плеча. Под ключицей, вдоль больших сосудов и нервных стволов плечевого сплетения, клетчатка подмышечной области свободно сообщается

с    клетчаткой бокового шейного треугольника, и этим путем гной может про-никнуть из подмышечной области в надключичную ямку. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами имеются два важных отверстия, че-рез которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельто-видную и лопаточную. Отверстия эти носят названия: foramen quadrilaterum и foramen trilaterum. Они образуются между m. teres major и т. teres minor; нижние концы этих мышц начинаются вблизи угла лопатки и подмышечного края ее, а затем, постепенно расходясь одна от другой, прикрепляются к большому бугру (m. teres minor) и к crista tuberculi minoris плечевой кости

ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ    163

(m. teres major). Треугольный промежуток, остающийся между этими мыш-цами, пересекается поднимающейся вверх длинной головкой m. tricipitis brachii и таким образом делится на квадратную латеральную часть (foramen quadrilaterum) и треугольную медиальную (foramen trilaterum, рис. 49). Че-рез foramen quadrilaterum проходят из cavum axillare под дельтовидную мышцу a. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, а через foramen trilate-rum — a. subscapularis с сопровождающими ее венами. Вдоль этих сосудов и нерва клетчатка cavi axillaris сообщается с клетчаткой regionis deltoideae и regionis scapularis posterioris; этим путем может происходить распростране-ние гноя при флегмонах подмышечной ямки.

Руководствуясь этими анатомическими сведениями, как представим мы себе локализацию нагноения у больного Альмамеда? Ясно, что флегмона подмышечной ямки распространилась высоко, до самой верхушки ее, так как моренгеймова ямка вполне сглажена и в spatium subpectorale образовал-ся обширный гнойный затек на всем протяжении большой грудной мышцы: имел место также затек на медиальную поверхность плеча, вскрытый уже врачом. Признаков затека назад, в лопаточную или дельтовидную область, нет. Надо представить себе подмышечную ямку сплошь наполненной жид-ким гноем, среди которого, точно отпрепарованные, проходят крупные сосу-ды и нервы.

Такой диагноз вполне закончен и может дать ответ на поставленный нами вопрос о способе оперативного лечения и о необходимой мере его ра-дикальности. Однако с теоретической точки зрения необходимо принять в расчет возможность и другого объяснения всей картины болезни у данного больного. Обсуждая возможные причины первичного скопления гноя в spatium subpectorale, мы не приняли в расчет возможности холодного гной-ника в этой области. Такие гнойники грудной стенки весьма нередки, и огромное большинство их имеет своим исходным пунктом пораженные тубер-кулезом ребра. Весьма обычна локализация холодных гнойников под груд-ной мышцей. Пока гнойник остается замкнутым, а это длится долгое время, он имеет вид характерного полушаровидного выпячивания, обычно безбо-лезненного при ощупывании. В этот период смешать холодный гнойник с флегмоной, конечно, нельзя, но иначе обстоит дело в поздний период, когда гнойник вскрывается и образует свищи. Из spatium subpectorale такой гной-ник легко может распространиться в подмышечную ямку и вскрыться где-либо в области основания последней. После вскрытия гнойника обычно бы-стро присоединяется вторичная инфекция. Больного начинает лихорадить, пульс учащается, и общее состояние прогрессивно ухудшается. Вся картина болезни в таких случаях может быть чрезвычайно похожа на запущенную и самостоятельно вскрывшуюся флегмону подмышечной области. Дело не ог-раничивается только сходством клинической картины, она доходит до тожде-ства по существу: туберкулез ребра осложнился вторичной флегмоной spatii subpectoralis и cavi axillaris. Распознать сущность болезни в таких случаях можно только по анамнезу, в котором найдем ясные указания на предше-ствующий холодный гнойник грудной стенки. Анамнез у Альмамеда совер-шенно неизвестен, и потому нет возможности исключить и только что опи-санное возникновение болезни. Это, однако, не имеет существенного значе-ния, ибо, как бы ни началась болезнь, имеем ли мы дело с первичной или вторичной флегмоной, это нисколько не изменяет плана наших лечебных

164    ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мероприятий. Сущность этого плана сводится к необходимости широко рас-крыть все те места, где может застаиваться гной, и дать ему свободный сток.

На следующий день по поступлении больного я произвел ему операцию под хлороформным наркозом. Сделаны широкие разрезы у нижнего и меди-ального краев большой грудной мышцы и под ключицей, расширен разрез на плече и через все эти разрезы обследованы пути распространения гноя: он помещался под большой грудной мышцей, на всем ее протяжении, и в подмышечной ямке до самой верхушки последней. Казалось, что разрезы дали вполне свободный сток гноя из всех закоулков через введенные в них марлевые выпускники и дренажные трубки, и тем не менее температура у больного после операции повышалась до 38,3-39,6°, пульс был част и слаб, общее состояние плохое, из ран при перевязках вытекал в большом количе-стве гной, застаивавшийся в подмышечной ямке. От чего могло это зави-сеть? Очевидно, где-то застаивался гной и необходимо было выяснить, где именно. При изложении анатомических сведений о стенках подмышечной ямки мы указали, что наиболее опасным в это�