Военно-полевая хирургия, издание МККК. Том 1 на канале Сталинград

ВОЕННОПОЛЕВАЯ
ХИРУРГИЯ
Работа хиРуРгов в условиях огРаниченности РесуРсов
во вРемя вооРужённых конфликтов
и дРугих ситуаций насилия
Том 1
Кристос Жианну
Марко Балдан
Международный Комитет Красного Креста
19 avenue de la Paix
1202 Женева, Швейцария
T + 41 22 734 60 01 F + 41 22 733 20 57
www.icrc.org/rus
Русская версия подготовлена Региональным информационным центром МККК в Москве (CSC EAST)
E-mail: mos_csc@icrc.org
© МККК, октябрь 2010 г.
Фото на обложке: A. Баккур/МККК; A. Баккур /МККК; В. Луи/МККК.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В 1863  году небольшая группа граждан Швейцарии основала
в  Женеве Международный комитет для оказания помощи раненым
военнослужащим. Через год после этого состоялась международная
дипломатическая конференция, принявшая первую Женевскую конвенцию об улучшении участи раненых военнослужащих в действующих армиях. Эта конвенция и  по  сей день является одним из  краеугольных камней международного гуманитарного права. И  именно
во  время этой конференции Международному Комитету Красного
Креста было присвоено его имя.
За прошедшие с  того времени годы международное гуманитарное
право, или право войны, получило дальнейшее развитие, а полномочия, роль и деятельность МККК охватывают теперь оказание защиты
и помощи всем жертвам вооружённых конфликтов и других ситуаций
насилия. Программы поддержки и  помощи осуществляются сегодня
в  соответствии с  концепцией общественного здравоохранения
и нацелены на всеобъемлющее удовлетворение потребностей человека при условии уважения достоинства всех и каждого.
Военно-полевая хирургия – забота о раненых во время вооруженных
конфликтов и других ситуаций насилия – и сегодня является визитной
карточкой МККК. В течение многих лет нелёгкой обязанностью медицинских бригад МККК было быть свидетелями физических и  душевных страданий, выпавших на  долю человечества. Оказывая помощь
больным и раненым в многочисленных зонах конфликтов, МККК и его
партнёры по Международному движению Красного Креста и Красного Полумесяца накопили большой опыт, которым они хотят делиться. Их персонал всегда готов прийти на помощь, облегчая страдания
людей.
В данном руководстве представлен опыт, полученный ценой громадных человеческих жертв, в надежде, что когда-нибудь наступит день,
когда такой опыт больше не будет востребован.
Якоб Келленбергер,
Президент
Международного Комитета Красного Креста

3
СОДЕРЖАНИЕ
введение 9
Глава 1. ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 17
1.1. Различия между хирургией во время вооружённого конфликта и
хирургией мирного времени 19
1.2. Характерные черты военно-полевой хирургии 20
1.3. «Типы хирургий» для жертв войны 26
1.4. Чем отличается армейская военно-полевая хирургия от неармейской:
принципы, которыми руководствуется МККК 28
Приложение 1А. Критерии МККК для внедрения новых технологий 33
Глава 2. ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО 35
2.1. Историческая справка 37
2.2. Международное гуманитарное право: основные принципы 38
2.3. Отличительные эмблемы 41
2.4. Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца
и его основополагающие принципы 41
2.5. Права и обязанности медицинского персонала в соответствии с МГП 42
2.6. Ответственность государств 44
2.7. Существующая реальность: правила не всегда соблюдаются 46
2.8. Нейтральность национального общества
Красного Креста/Красного Полумесяца 48
2.9. Роль и полномочия МККК в ситуациях вооружённого конфликта 49
Приложение 2А. Отличительные эмблемы 53
Приложение 2B. Международное движение
Красного Креста и Красного Полумесяца 55
Глава 3. МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 59
3.1. Разнообразие механизмов ранений 61
3.2 . Баллистика 66
3.3. Терминальная баллистика 70
3.4. Баллистика ранений 76
3.5. Динамика раны и пациент 85

Глава 4. СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИЯ РАН, ПРИНЯТЫЕ В КРАСНОМ КРЕСТЕ 87
4.1. Зачем нужны оценка в баллах и классификация ран 89
4.2. Принципы оценки ран в баллах, принятой в Красном Кресте 90
4.3. Градация ран по их тяжести и по типу повреждённых тканей 94
4.4. Классификация ран 95
4.5. Примеры из клинической практики 95
4.6. Выводы 98
4
Глава 5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 99
5.1. Введение: цели и задачи 101
5.2. Влияние вооружённых конфликтов на здоровье населения 101
5.3. Эпидемиология для военно-полевых хирургов 105
5.4. Общие вопросы методологии 107
5.5. Этиология ранений 112
5.6. Анатомическая локализация ран 114
5.7. Смертельные раны 119
5.8. Летальность, связанная с ситуацией: задержка в оказании
медицинской помощи 125
5.9. Внутрибольничная смертность 127
5.10. Статистический анализ госпитальной загрузки, проводимый МККК 129
5.11. Выводы: что можно почерпнуть из изучения эпидемиологии 133
Приложение 5A. Хирургическая база данных МККК 135
Приложение 5B. Организация хирургической базы данных раненых на войне 137
Глава 6. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ 141
6.1. Этапы оказания помощи: какая медицинская помощь и где она оказывается 143
6.2. Лечение раненых на войне в хирургическом госпитале 145
6.3. Транспорт 146
6.4. Переброска ресурсов на передний край 147
6.5. Реальность: обычные сценарии войны 149
6.6. Подготовленность к действиям в условиях конфликта и применение
плана действий 150
6.7. Пирамида хирургических программ МККК 151
Приложение 6A. Первичная оценка работы хирургической больницы,
обслуживающей раненых на войне 154
Приложение 6B. Стратегическая оценка сценариев конфликта 161
Приложение 6C. Гуманитарная интервенция для оказания помощи раненым
и больным: типовые ситуации 163
Глава 7. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 167
7.1. Первая помощь: её решающее значение 169
7.2. Первая помощь и система оказания помощи раненым 170
7.3. Лица, оказывающие первую помощь: важный кадровый ресурс 171
7.4. Основные начала тактики и техники оказания первой помощи 172
7.5. Развёртывание пункта первой помощи 174
7.6. Участие МККК в программах оказания первой помощи 176
7.7. Рассмотрение ряда сложных и спорных проблем 176
Глава 8. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ 183
8.1. Последовательность действий ABCDE 185
8.2. Первичное обследование 185
8.3. Дыхательные пути 187
8.4. Дыхание и вентиляция лёгких 190
8.5. Кровообращение 193
8.6. Переливание крови при ограниченных запасах крови 198
8.7. Неврологические нарушения 202
8.8. Внешняя среда и раздевание пациента 203
8.9. Полное обследование 203
5
Глава 9. СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ В БОЛЬНИЦЕ В УСЛОВИЯХ МАССОВЫХ ЛЮДСКИХ ПОТЕРЬ 207
9.1. Введение 209
9.2. Установление очерёдности: принятая в МККК система
сортировки раненых 212
9.3. Порядок проведения сортировки раненых 214
9.4. Документирование сортировки раненых 217
9.5. План действий в ситуации массовых людских потерь:
планирование сортировки раненых 218
9.6. Персонал 220
9.7. Рабочее пространство 223
9.8. Оборудование и материалы медицинского назначения 224
9.9. Инфраструктура 225
9.10. Вспомогательные службы 225
9.11. Обучение 225
9.12. Средства связи и обмен информацией 226
9.13. Обеспечение безопасности 226
9.14. Итог сказанного о теории и философии
сортировки раненых: сортировка по приоритетам 227
Приложение 9 A. Пример карты сортировки раненых 229
Приложение 9 B. Чрезвычайный план действий больницы
в случае массового поступления раненых 230
Глава 10. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН, ПОЛУЧЕННЫХ НА ВОЙНЕ 231
10.1. Введение 233
10.2. Полное обследование 234
10.3. Подготовка пациента к операции 235
10.4. Обследование раны 236
10.5. Хирургическое лечение 237
10.6. Оставшиеся в теле пули и осколки 242
10.7. Заключительный осмотр и гемостаз 243
10.8. Иссечение раны: исключения 244
10.9. Оставление раны открытой: исключения 246
10.10. Перевязки 247
10.11. Вакцинация против столбняка, антибиотики и обезболивание 248
10.12. Послеоперационный уход 249
Глава 11. ПЕРВИЧНО-ОТСРОЧЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ И ПЕРЕСАДКА КОЖИ 251
11.1. Первично-отсроченное закрытие раны 253
11.2. Пересадка кожи 255
11.3. Полные кожные трансплантаты 261
11.4. Заживление вторичным натяжением 263
Глава 12. ЗАПУЩЕННЫЕ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО ОБРАБОТАННЫЕ РАНЫ 265
12.1. Общие соображения 267
12.2. Хронический гнойный процесс: значение биоплёнки 269
12.3. Хирургическая обработка 270
12.4. Антибиотики 272
12.5. Закрывать или не закрывать? 273
6
Глава 13 ИНФЕКЦИИ ВОЕННЫХ РАН 275
13.1. Загрязнение и инфекция 277
13.2. Основные бактериальные загрязнители в военных ранах 278
13.3. Основные клинические инфекции военных ран 279
13.4. Антибиотики 286
13.5. Запущенные или неправильно обработанные раны 288
Приложение 13 А. Протокол МККК назначения антибиотиков 289
Глава 14 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА 291
14.1. Как должен поступить хирург с инородным телом 293
14.2. Ранние показания к извлечению 293
14.3. Поздние показания к извлечению 296
14.4. Техника удаления ранящего снаряда 297
Глава 15. ОЖОГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 299
15.1. Введение 301
15.2. Патология 301
15.3. Лечение ожогов 304
15.4. Ожоговые больные, поступившие в поздние сроки 309
15.5. Питание 309
15.6. Уход за ожоговыми ранами 309
15.7. Закрытие ожоговой раны 313
15.8. Обработка рубцов 318
15.9. Электрические ожоги 318
15.10. Химические ожоги 319
Приложение 15 А. Питание при тяжёлых ожогах: расчёт потребности в калориях 322
Глава 16. МЕСТНЫЕ ОТМОРОЖЕНИЯ 325
16.1. Физиология терморегуляции 327
16.2. Типы местных отморожений 327
16.3. Лечение 328
Глава 17. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛГЕЗИЯ В ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ 331
17.1. Введение 333
17.2. Методы анестезии 334
17.3. Местная и региональная анестезия 335
17.4. Диссоциативная анестезия кетамином 336
17.5. Послеоперационное купирование болевого синдрома 339
Приложение 17А. Протоколы МККК купирования болевого синдрома 341
Глава 18 МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ГИПОТЕРМИЯ,
АЦИДОЗ И КОАГУЛОПАТИЯ 347
18.1. Реанимационная хирургия и многоэтапное хирургическое лечение 349
18.2. Гипотермия, ацидоз и коагулопатия 351
СОКРАЩЕНИЯ 357
ИЗБРАННАЯ БИБЛИОГРАФИЯ 359
ВВЕДЕНИЕ
9
ВВЕДЕНИЕ
Преодолевая трудности
Однажды во  время ночного дежурства доктор А., опытный хирург, работавшая
в  полевом госпитале МККК во  время одной из  гражданских войн, произвела
трепанацию черепа пациента, раненного бомбой, затем ампутировала ногу
другому пациенту, пострадавшему от  противопехотной мины, и, наконец, произвела лапаротомию после огнестрельного ранения третьего пациента. Кроме
этого, в самый неподходящий момент, как это обычно случается, после полуночи, она должна была срочно выполнить кесарево сечение. Она была единственным дежурившим в ту ночь хирургом. В то время это считалось обычным делом,
и  надо сказать, мало что изменилось в  этом смысле за  последние тридцать
с лишним лет.
Во многих странах с  низким уровнем доходов системы здравоохранения
мирного времени имеют, как правило, ограниченные или явно недостаточные
ресурсы. Если же на них к тому же ложится дополнительная нагрузка по лечению
раненых на  войне, то  они просто не в  состоянии справиться с  этой работой.
Первой жертвой вооружённого конфликта становится именно ненадёжная
система здравоохранения: как правило, нарушается снабжение, разрушаются
здания, а медицинский персонал спасается бегством.
Нехватка ресурсов надлежащего качества не ограничивается диагностической
и  лечебной техникой, самое главное – это дефицит соответствующих кадров.
Хирурги, подготовленные для работы в  составе бригад, в  которых каждый
владеет своей узкой специальностью, вдруг оказываются перед необходимостью выполнять всю хирургическую работу и заниматься узкоспециализированными делами, о которых они имели лишь самое поверхностное представление.
Пятьдесят лет тому назад хирург обычно был универсалом, способным выполнять «всю работу» самостоятельно, и  сегодня очень непросто возвратиться
к такой постановке дела.
В составе медицинской бригады МККК обычно один или два хирурга. Это специалисты широкого профиля, способные оперировать любые ранения, начиная
с  простых ранений мышечных тканей и  кончая проникающими ранениями
Нашей общей целью является оказание защиты
и помощи жертвам вооружённых конфликтов
и  поддержание их человеческого достоинства. Эту книгу
мы посвящаем жертвам таких ситуаций, которые могли
бы не возникнуть, будь наш мир более совершенным.
11
типа хирургического лечения, которая важна для безопасности как пациентов,
так и медицинского персонала, живущего и работающего в опасных условиях.
Опыт, накопленный МККК
С самого начала своего возникновения МККК оказывал медицинскую помощь
раненым на войне, например, ещё во время франко-прусской войны 1870 года.
Однако в 1970–80
-х годах гуманитарная деятельность, направленная на помощь
жертвам войн, военных конфликтов и других ситуаций насилия, которая к тому
времени уже достигла значительных масштабов, существенно расширилась.
Предоставлялась помощь беженцам, внутренне перемещённым лицам и постра
-
давшему местному населению, оказывалась медицинская помощь больным
и раненым. Кроме этого, появилось много новых организаций, которые вместе
с  агентствами ООН развернули деятельность по  решению этих гуманитарных
задач.
МККК приступил к  осуществлению крупномасштабных программ, имеющих
целью оказание хирургической помощи жертвам войны. Было открыто несколь
-
ко независимых госпиталей, управляемых МККК, и  приглашён хирургический
персонал из  различных национальных обществ Красного Креста и  Красного
Полумесяца, а также из Швейцарии. Большое количество хирургов
-энтузиастов
и  борцов за  идею отправились выполнять гуманитарную миссию. Это были
хорошо подготовленные и  опытные хирурги, но  их обучение и  работа были
в основном связаны с очень хорошими лечебными учреждениями промышлен
-
но развитых стран. Поэтому им пришлось многому быстро учиться заново.
МККК также пришлось быстро многому научиться, и  в  результате он приоб
-
рёл значительный опыт оказания помощи жертвам конфликтов в  ситуациях,
в которых системы здравоохранения находились в очень плачевном состоянии.
Эти практические знания явились плодом трёх разных, но взаимосвязанных про
-
грамм, которые осуществлялись в различных странах мира, страдающих от воо
-
ружённых конфликтов или других ситуаций насилия:
1. Создание независимых госпиталей, управляемых МККК.
2. Поддержка местных госпиталей посредством командирования в них
на короткие сроки иностранных хирургических бригад, специально
нацеленных на обучение и наращивание потенциала; поставка материалов
и оборудования; обновление объектов инфраструктуры, водоснабжения
и санитарно-технических сооружений; и при необходимости финансовое
стимулирование и зарплата местного персонала.
3. Организация семинаров по военно-полевой хирургии, на которых коллеги
имеют возможность обмениваться знаниями и опытом.
Такой триединый подход позволил МККК разработать основные клинические
протоколы и  принципы хирургического вмешательства, применимого для
лечения пациентов, раненных боевым оружием, в  условиях ограниченности
ресурсов и опасной для работы обстановки. Кроме этого, в течение последних
тридцати лет МККК готовил и постоянно поддерживал кадровый резерв опытно
-
го больничного персонала, которому при каждом новом вооружённом конфлик
-
те нет необходимости каждый раз заново изучать известное.
Как бы то ни было, благодаря более широким возможностям получить образо
-
вание, которые появились в  последние годы, наблюдается резкое увеличение
числа хирургов в странах, страдающих от вооружённых конфликтов. Это позво
-
лило МККК сместить акцент в  своей деятельности с  предоставления помощи
силами МККК, то есть с независимых больниц, управляемых МККК, которые заме
-
няли собой плохо функционирующую или несуществующую местную больнич
-
ную систему, на поддержку медицинского персонала и его обучение тонкостям
лечения пациентов, раненных средствами ведения войны.
военно
-по
левая х
ирург
и
я ВВЕДЕНИЕ
10
брюшной полости и  черепно-мозговыми травмами, а  также осложнёнными
переломами. Они также должны оказывать неотложную хирургическую и  аку
-
шерскую помощь местному гражданскому населению. В  идеале это должны
быть хирурги общей практики, владеющие самыми разнообразными навыками
и имеющие большой опыт работы.
Эта общеизвестная истина остаётся верной и по сей день. Военно-полевая хирур
-
гия – вне зависимости от  того, занимаются  ли ею военные или гражданские
хирурги,– обладает специфическими чертами, связанными с  обстановкой воору
-
жённого конфликта и его ограничениями и опасностями, а также с особыми пато
-
физиологическими свойствами проникающих ранений и  контузий, причиняемых
ранящими снарядами высокой энергии и взрывами. Лечение пациентов, раненных
огнестрельным оружием, осуществляют согласно общепринятым хирургическим
стандартам, но в предельно экстремальных условиях. Поэтому опыт лечения огне
-
стрельных ранений, полученных в  результате криминального насилия в  мирное
время, нельзя просто экстраполировать на  хирургию в  ситуации вооружённого
конфликта.
При работе с  ограниченными ресурсами возможности хирургии ограничива
-
ются не только профессиональной компетенцией хирурга, но  в  значительной
степени качественным уровнем анестезии и послеоперационного ухода, а также
доступностью диагностического и лечебного оборудования.
Даже в мирное время отсутствие необходимых ресурсов может привести к смерти
пациентов, которые могли  бы выжить, если  бы имелись более совершенные
лечебные средства. Это нередко происходит в отдалённых – да и не очень отда
-
лённых – больницах в странах с низким уровнем доходов. Во время вооружённых
конфликтов это положение только усугубляется.
Безусловно, всё это означает, что военно-полевая хирургия очень отличается
от  хирургии мирного времени, когда большинство операций являются плано
-
выми, а  большинство травм – травмами, причинёнными тупыми предметами,
и когда хирург делает всё возможное для каждого пациента, используя все необ
-
ходимые ресурсы.
Кроме этого, в  ситуации вооружённого конфликта медицинский персонал
в своей работе руководствуется, наряду с правилами медицинской этики, специ
-
альными нормами, а  именно международным гуманитарным правом, или, как
его ещё называют, правом войны. Это является ещё одной особенностью этого
В условиях ограниченности ресурсов хирург
вынужден исходить из того, что он не может полностью
использовать свои способности и знания.
Когда применяют принципы сортировки раненых,
чаще всего отдают предпочтение сохранению
жизни и здоровья максимально большого числа
людей, используя при этом минимально возможное
количество времени и ресурсов.
Во время вооружённых конфликтов или других
ситуаций насилия международное гуманитарное
право, или право войны, служит дополнением
к  нормам медицинской этики.
Хотя принципы военно-полевой хирургии были
известны в течение многих веков, каждое новое
поколение хирургов во время каждой новой войны
должно изучать их заново.
13
Настоящий первый том посвящён рассмотрению широкого спектра проблем
и  включает ряд совершенно новых глав более общего характера, содержание
которых представляет интерес не только для хирургов, но  и  для лиц, отвечающих за организацию и координацию хирургических программ во время вооружённых конфликтов и других ситуаций насилия. В этих главах на основе опыта
медицинского персонала МККК и  других наших коллег даётся характеристика
хирургической помощи жертвам войны, в  частности её эпидемиологических,
организационных и  логистических аспектов. Второй том посвящён военным
травмам различных систем организма.
Представленная здесь техника хирургического вмешательства во  многом
исходит из тех же основополагающих идей, на которых основаны более совершенные методы медицинских услуг. С другой стороны, эта техника исходит также
из  проверенных на  практике и  успешно применяемых простейших методов
лечения, для которых используют наиболее подходящие в сложившихся условиях ограниченности инфраструктур, оборудования и кадровых ресурсов технологические средства.
Объяснение хирургической техники рассчитано на  уровень знаний и  опыта
хирургов общей практики сельской, районной и  городской неспециализированной больницы. Эти хирурги обычно первыми видят пациентов, раненных
во время конфликта, и они знают, что обращаться за помощью в более совершенные лечебные учреждения, находящиеся далеко в  столице, нецелесообразно
или невозможно. В настоящей книге мы постарались дать хирургам, не получившим узкоспециализированных знаний, основные сведения о лечении различных
ранений, причинённых оружием, и описываем типы операций, показавших свою
эффективность в практике МККК и других аналогичных практиках.
Предыдущее руководство и  другие основные публикации МККК по  вопросам хирургии, а  также документы, представляющие общий интерес, включены
в DVD-диск, прилагаемый к настоящему тому. На диске также имеется несколько доступных для копирования файлов (форм и  контрольных листов), которые
читатель сможет использовать или приспособить для своей ежедневной работы.
Если иное специально не оговорено, грамматические формы мужского рода,
используемые в  данной книге, относятся в  равной степени к  лицам мужского
и  женского пола. Любые торговые марки и  названия брендов даются в  тексте
только в качестве иллюстраций и не несут в себе никакого свидетельства МККК
в пользу того или иного товара.
Мы надеемся, что эта книга окажется полезной для гражданских и  военных
хирургов, а также для хирургов Красного Креста/Красного Полумесяца, которые
впервые сталкиваются с трудностями лечения жертв вооружённых конфликтов
и других ситуаций насилия, находясь в рискованных, а порой в опасных условиях работы.
ВВЕДЕНИЕ
12
В течение последнего десятилетия в рамках программы профессиональной подготовки МККК совместно с другими организациями провёл более 120 хирургических семинаров, то есть более дюжины семинаров ежегодно. На этих семинарах
происходил интенсивный обмен знаниями и  идеями между хирургами из  ряда
стран (обладающими разной степенью опыта в лечении военных травм) и хирургами МККК. Эти обсуждения принесли пользу всем нам, и  многие полученные
там знания нашли отражение в настоящей книге.
Тем не менее в  ряде случаев МККК продолжает оказывать непосредственную
хирургическую помощь, действуя в соответствии с принципами нейтральности
и беспристрастности. Такая форма помощи является важнейшим вкладом в дело
защиты жертв военных конфликтов и в служение высокой миссии врача в ситуациях, в которых эти гуманитарные принципы жестоко нарушаются.
Опубликованные до  сих пор руководства по  военно-полевой хирургии были
разработаны главным образом армиями промышленно развитых стран и предназначены для армий этих стран. Обычно оперативные нормы таких руководств предусматривают привлечение крупных средств и  больших людских
сил: эвакуацию пациентов вертолётами, хорошо подготовленных солдат
медицинских частей и  санитаров-носильщиков, многопрофильных бригад
специалистов-хирургов, анестезиологов и медицинских сестёр. Хотя хирургический персонал МККК и использует такие руководства как справочный материал,
но  описанные в  них условия и  средства редко отвечают реалиям сегодняшних
театров вооружённых конфликтов. Многое из того, что можно в них почерпнуть,
не отвечает тому, что требуется, или даже неприменимо по отношению к гуманитарной военно-полевой хирургии или к функционированию государственных
больниц, которые во многих странах работают с ограниченными ресурсами.
Хирургическая служба МККК стремится быть экономичной, неспециализированной, основанной на прочных научных принципах и дающей хорошие результаты
в условиях имеющихся ограничений. Описанные в настоящем руководстве клинические протоколы и  техника хирургического вмешательства являются стандартными процедурами, которые использует квалифицированный хирургический персонал МККК.
Об этой книге
Для решения проблем, возникающих в  этих условиях, наши предшественники
по  отделу хирургии Медицинского дивизиона МККК выпустили фундаментальное справочное руководство под названием Surgery for Victims of War («Хирургия
для жертв войны», на английском и французском языках), предназначенное для
хирургов, впервые приступающих к гуманитарной миссии.
Первые три издания этой книги разошлись большим тиражом и  получили
высокую оценку хирургов всего мира, которым пришлось впервые столкнуться
с  трудностями лечения пациентов, раненных на  войне. Наверное, наибольшую
пользу эта книга принесла хирургам общей практики в  отдалённых сельских,
районных и городских больницах.
Вначале предполагалось выпустить четвёртое издание «Хирургии для жертв
войны», которое соответствовало  бы специфическим потребностям многих
наших коллег и давало бы ответы на конкретные вопросы, поднятые ими на проводимых МККК семинарах, а также отражало бы последние достижения хирургической практики МККК. Но  вскоре стало ясно, что этой цели будет лучше
соответствовать написание новой книги. И  теперь в  этой новой книге содержится значительное количество нового материала, который будет представлен
в  двух томах, сохраняющих при этом основные концепции первоначального
руководства.
военно-полевая хирургия
Филиппа Паркер,
глава медицинской
секции отдела оказания
помощи МККК
Кристос Жианну,
бывший главный хирург
МККК
Марко Балдан,
главный хирург МККК
15
Месси Беверидж (Massey Beveridge), Канада
Кристос Жианну (Christos Giannou), Греция – Канада
Франсуа Ирмэ (Francois Irmay), Швейцария
Дитер Якоби (Dieter Jacobi), Германия
Бен Мак (Ben Mark), Нидерланды
Валерий Сасин (Valery Sasin), Беларусь
Юкка Сигберг (Jukka Siegberg), Финляндия
Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды
Гюнтер Винхёфер (Gunter Wimhoefer), Германия.
Кроме этого, в ноябре 2002 года МККК провёл в Женеве семинар ведущих ане
-
стезиологов, результаты которого явились основой главы, посвящённой анесте
-
зии. На симпозиуме был также разработан протокол купирования боли. В симпо
-
зиуме принимали участие:
Сунао Асаи (Sunao Asai), Япония
Хайде Бекманн (Haide Beckmann), Германия
Лиза Беннетт (Lisa Bennett), Австралия
Джин Фроссард (Jeanne Frossard), Великобритания
Кристиана Гербер (Christiane Gerber), Швейцария
Кристос Жанну (Christos Giannou), Греция – Канада
Туула Кангаз-Саарела (Tuula Kangas-Saarela), Финляндия
Сванте Линден (Svante Linden), Швеция
Питер Махони (Peter Mahoney), Великобритания
Бартельми Мерзуга (Barthelemy Merzouga), Швейцария
Паскаль Олле (Pascal Olle), Франция
Эркки Саарела (Erkki Saarela), Финляндия
Бернадетта Стэркс (Bernadette Sterckx), Франция
Владислав Фираго, Беларусь
Эрик Врееде (Eric Vreede), Нидерланды
Йоланда Уокер (Jolanda Walker), Швейцария.
Оба эти семинара помогли выработать критерии МККК для применения новых
технологий, определить необходимый уровень квалификации лабораторий
и наметить общие стратегии хирургических программ МККК.
Кристиана де-Шарман организовала редактирование окончательного текста
и отвечала за выпуск, а Пьер Гудель обеспечил графический дизайн. Мы высоко
ценим их вклад в это издание.
Авторы являются штатными сотрудниками МККК, и  они не получали никакой
внешней финансовой или материальной поддержки для публикации настоящей
книги.
Перевод издания на  русский язык был проверен и  отредактирован Валерием
Сасиным, специалистом по военной хирургии и сотрудником МККК. Региональ
-
ный информационный центр МККК в  Москве, который опубликовал русскую
версию этой книги, выражает ему свою искреннюю благодарность.
военно
-по
левая х
ирург
и
я
14
Слова благодарности
Настоящее руководство основано на  книге Surgery for  Victims of War («Хирур
-
гия для жертв войны»), впервые опубликованной МККК в  1988  году под редак
-
цией Даниэля Дюфура (Daniel Dufour), Михаэля Оуэн-Смита (Michael Owen-Smith)
и Г. Франка Стенинга (G. Frank Stening). В число авторов входили:
Бернард Бетранкорт (Bernard Betrancourt), Швейцария
Даниэль Дюфур (Daniel Dufour), Швейцария
Ора Фриберг (Ora Friberg), Финлядия
Соэрон Кроманн Дженсен (Soeren Kromann Jensen), Дания
Антеро Лоунаваара (Antero Lounavaara), Финляндия
Михаэль Оуэн-Смит (Michael Owen-Smith), Великобритания
Йорма Салмела (Jorma Salmela), Финляндия
Эркки Силвонен (Erkki Silvonen), Финляндия
Г. Франк Стенинг (G. Frank Stening), Австралия
Бьёрн Зеттерстрёмп (Bjorn Zetterstrom), Швеция.
Иллюстрации были сделаны Пенелопой Л. Зилстра (Австралия). Многие из  её
прекрасных рисунков включены и в настоящую книгу.
Второе издание (1990  года) было переработано Робином Греем (Robin Gray),
Великобритания, а третье – Азой Молдэ (Asa Molde), Швеция.
Мы выражаем признательность за  их новаторскую работу и  ясный и  простой
подход, который послужил для нас примером в работе над этой книгой. Необхо
-
димо отметить вклад, который внесли в эту книгу многие наши коллеги по МККК
и другим организациям. Критические замечания и ценные советы по всей книге
сделали следующие специалисты:
Кен Барранд (Ken Barrand), Великобритания
Франко ду-Симоне (Franco De Simone), Италия
Герман ду-Плессис (Herman Du Plessis), Южная Африка
Жак Гузен (Jacques Goosen), Южная Африка
Аза Молдэ (Asa Molde), Швеция
Валерий Сасин (Valery Sasin), Беларусь
Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды
Гюнтер Вимхёфер (Gunter Wimhoefer), Германия
Беат Кнойбюль (Beat Kneubuehl), Швейцария, выступил в роли научного консуль
-
танта по вопросам баллистики, а юрист МККК Сильвен Вите, Швейцария, обеспе
-
чил экспертизу по  вопросам международного гуманитарного права и  отредак
-
тировал соответствующие разделы книги. Месси Беверидж (Massey Beveridge),
Канада, выступил в качестве научного консультанта по ожогам и пересадке кожи
и внёс существенный вклад в содержание соответствующих разделов.
Глава, посвящённая балльной оценке ран, принятой в  Красном Кресте, осно
-
вана главным образом на  переработанном издании брошюры МККК, которую
написал Робин Куплэнд (Великобритания). Он также сделал очень важные заме
-
чания по  баллистике и  эпидемиологии и  вообще сыграл очень важную роль
благодаря многим своим публикациям, относящимся к  рассматриваемой теме.
Хольгер Шмидт (Holger Schmidt), Германия, и Эрик Бернс (Eric Bernes), Франция,
консультировали по вопросам ухода за ранами в пунктах первой помощи. Хайде
Бекманн, Германия, и Томас Уокер, Швейцария, участвовали в составлении главы,
посвящённой анестезии, а Дитер Якоби, Германия, дал замечания к главе о хро
-
нических инфекциях.
На семинаре ведущих хирургов, проведённом МККК в марте 2002 года в Женеве,
были пересмотрены балльная оценка ран Красного Креста и  категории МККК
для сортировки раненых, а  также утверждён протокол назначения антибиоти
-
ков. В симпозиуме принимали участие:
Марко Балдан (Marco Baldan), Италия
1
Глава 1
ХАРАКТЕРНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ
ХИРУРГИИ ВО ВРЕМЯ
ВООРУЖЁННЫХ
КОНФЛИКТОВ
18 19
1
военно-полевая хирургия ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
1.1. Различия между хирургией во время
вооружённого конфликта и хирургией мирного
времени
Существует много различий между травмами военного и мирного времени. Опыт
МККК в области хирургии также во многом отличается от того, с чем сталкиваются
обычные военные медицинские службы.
Сегодня большинство хирургов во всём мире приобретают опыт лечения травм,
оказывая помощь жертвам дорожно-транспортных происшествий. Многое
из того, что применяется для лечения пострадавших от несчастных случаев в условиях мирного времени, может быть также применено в ситуациях вооружённых
конфликтов, поскольку военно-полевая хирургия следует классическим правилам хирургии. При этом поколение хирургов, которому в основном приходилось
оказывать помощь сельскохозяйственным или промышленным рабочим, пострадавшим от несчастных случаев, прекрасно знало об опасностях газовой гангрены
и столбняка и понимало необходимость тщательного иссечения ран и их отсроченного надёжного закрытия. И поэтому тем хирургам было относительно просто
переключиться с такой «септической» хирургии мирного времени на лечение
ранений, полученных на войне. Для многих подготовленных сегодня хирургов это
уже не так: лапароскопия, рентгеноскопическая эмболизация и штифт для остеосинтеза вряд ли окажутся полезными, когда вам придётся встретиться с травмой
брюшной полости противопехотной миной или ранением бедра, причинённым
пулемётной очередью. Ранняя узкоспециализированная подготовка хирургов
и современные сложные технологии приносят пользу пациентам в обстановке
мирного времени, но могут служить помехой практической хирургии во время
вооружённого конфликта.
Ранения, причинённые средствами ведения войны, носят совершенно другой
характер. Степень разрушения и загрязнения тканей, наблюдаемая при ранениях
военного времени, не имеет ничего общего с тем, что мы видим в обычной травматологии. Условия работы хирурга во время войны кардинальным образом отличаются от обычных условий работы мирного времени. На войне ресурсы ограничены, и хирурги, решая, как вести операцию, нередко вынуждены импровизировать на ходу и идти на компромиссы. Перед ними стоит задача оказать максимально возможную в сложившихся условиях помощь пациентам, а не ту самую лучшую,
которая описана в учебной литературе.
Военно-полевая хирургия – это хирургия массовых людских потерь. Логика
военной сортировки раненых имеет мало общего с обычной сортировкой
больных в отделении неотложной помощи крупного гражданского травматологического центра. При военной сортировке раненых имеется категория пациентов,
которых «оставляют достойно умереть», о чём не может быть и речи в повседневной практике мирного времени.
Военно-полевая хирургия предусматривает стадийное хирургическое обслуживание раненых с организацией эшелонированного лечения, осуществляемого различными хирургами, особенно в военной обстановке. Даже в практике оказания
гуманитарной помощи, например в хирургических программах МККК, несколько
«Итак, все условия военно-полевой хирургии являются
насилием над концепциями травматологии мирного
времени».
Майкл ДеБейки (Michael E. DeBakey)1
1 DeBakey M. E. Military surgery in World War II – a backward glance and a forward look. NEJM 1947; 236:
341–350. (Майкл ДеБейки. Военно-полевая хирургия во время Второй мировой войны: что было и взгляд
в будущее.) Майкл ДеБейки – американский хирург (1908–2008), родился в семье иммигрантов из Ливана.
Он является основоположником современной сердечнососудистой хирургии. Его монография олечении сердечнососудистых заболеваний – основной справочный труд в этой области. Его авторству принадлежит (Им разработана) система мобильных армейских хирургических госпиталей (Mobile Army Surgical
Hospitals – MASH) для армии США в Корее.
1. ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 17
1.1. Различия между хирургией во время вооружённого конфликта и хирургией
мирного времени 19
1.2. Характерные черты военно-полевой хирургии 20
1.2.1. МГП: защита некомбатантов и лиц, вышедших из строя, а также права и обязанности
медицинского персонала 20
1.2.2. Особая эпидемиология ранений, причинённых средствами ведения войны. 21
1.2.3. Преобладание неотложной хирургической помощи. 21
1.2.4. Проведение хирургических операций в условиях ограниченной технической оснащённости. 22
1.2.5. Проведение хирургических операций в неблагоприятных условиях, когда вокруг
совершается насилие 22
1.2.6. Массовые людские потери, требующие применения принципов сортировки раненых 22
1.2.7. Сортировка раненых и проведение хирургических операций в поэтапных эшелонах ухода
за ранеными. 23
1.2.8. Результативность госпитального ухода за пациентами является функцией эффективности
работы догоспитальных эшелонов. 24
1.2.9. Специфическая патология ранений: пули, снаряды, взрывы и нетрадиционные виды оружия 24
1.2.10. Специфическая техника хирургии, отвечающая требованиям обстановки и патологии. 25
1.2.11. Возрастающее распространение эндемических заболеваний 26
1.3. «Типы хирургий» для жертв войны 26
1.4. Чем отличается армейская военно-полевая хирургия от неармейской: принципы,
которыми руководствуется МККК 28
1.4.1. О сотрудничестве между военным и гражданскими организациями 28
1.4.2. Ограничивающие факторы: безопасность 29
1.4.3. Ограничивающие факторы: логистика, хозяйственная поддержка 29
1.4.4. Ограничивающие факторы: оборудование для больниц 30
1.4.5. Ограничивающие факторы: переливание крови 30
1.4.6. Ограничивающие факторы: география и климат 31
1.4.7. Ограничивающие факторы: различие культур. 31
1.4.8. Ограничивающие факторы: человеческий фактор 31
ПРИЛОЖЕНИЕ 1А. Критерии МККК для внедрения новых технологий 33
20
военно-полевая хирургия
21
1
с болезнью, ранением, кораблекрушением или в результате взятия их в плен,
а также лица, оказывающие помощь больным и раненым, а именно медицинский и духовный персонал. Последние две категории лиц используют защитные эмблемы красного креста, красного полумесяца или красного кристалла для обозначения средств и сооружений, предназначенных для ухода за
больными и ранеными. Согласно международному праву все эти пользующие защитой лица не подлежат нападению, если они не принимают активного участия в военных действиях. Международное гуманитарное право, называемое также правом войны, предоставляет специальные права медицинскому персоналу, в то же время возлагая на него обязанности.
Все работники здравоохранения обязаны соблюдать правила медицинской
этики в мирное и военное время. Эти правила не заменяются, а дополняются
международным гуманитарным правом. Соблюдение этих правил может создавать этические дилеммы и проблемы безопасности, а военная иерархия не
всегда правильно понимает требования медицинской этики. Гражданский медицинский персонал может оказаться в особенно сложной и опасной ситуации во
время гражданской войны, когда община, к которой он принадлежит, является
участницей конфликта. В главе 2 «Применимое международное гуманитарное
право» даётся объяснение основных принципов и правил, регулирующих права
и обязанности медицинского персонала во время вооружённых конфликтов.
1.2.2. Особая эпидемиология ранений, причинённых
средствами ведения войны
Характер ведения войны – на суше, на море или в воздухе – создаёт особую
эпидемиологию ранений. Анатомическая локализация ранения и его тяжесть
зависят от свойств оружия и снаряжения, защищающего тело, а также от того,
насколько быстро удаётся эвакуировать раненого. Понимание этих эпидемиологических факторов имеет очень большое значение для подготовки и
распределения ресурсов, то есть стандартных материальных запасов и специализированного персонала (см. Главу 5).
1.2.3. Преобладание неотложной хирургической помощи
Военно-полевая хирургия – это, прежде всего, хирургия неотложной
помощи, особенно во время боя. Здесь нет места сложной хирургической
технике или пластической хирургии, которыми можно заниматься только
в  отдалённом лечебно-диагностическом центре и после полного окончания боя (см. Главы 6 и 8).
Т. А. Вотен / МККК
хирургов, командируемых на короткое время, могут принимать участие в лечении
одного пациента. В отличие от этого в повседневной практике мирного времени
один и тот же хирург принимает на себя ответственность за всё хирургическое
лечение пациента. В то время как практика мирного времени использует, как
правило, «многодисциплинарный подход», военно-полевая хирургия нередко
требует участия «многих хирургов».
Наличие этих и многих других сложных проблем означает, что практикующие
врачи, впервые столкнувшиеся с хирургической помощью жертвам войны,
должны будут изменить свою ментальность, своё профессиональное «психологическое программное обеспечение».
1.2. Характерные черты военно-полевой хирургии
Хирургию во время войны характеризует ряд отличительных особенностей3
:
1. Применение специальных правил – международного гуманитарного права
(МГП), то есть правил защиты больных и раненых, а также прав и обязанностей медицинского персонала.
2. Особая эпидемиология ранений, причинённых средствами ведения войны.
3. Преобладание неотложной хирургической помощи.
4. Проведение хирургических операций в условиях ограниченной технической оснащённости.
5. Проведение хирургических операций в неблагоприятных условиях,
когда вокруг совершается насилие: ограничения, связанные с боевой
обстановкой.
6. Массовые людские потери, требующие применения принципов сортировки
раненых.
7. Сортировка раненых и проведение хирургических операций в поэтапных
эшелонах ухода за ранеными.
8. Результативность госпитального ухода за пациентами является функцией
эффективности работы догоспитальных эшелонов.
9. Специфическая патология ранений, причинённых пулями, снарядами, взрывами и нетрадиционными видами оружия.
10. Специфическая техника оперирования, отвечающая требованиям обстановки и патологии.
11. Возрастающее распространение эндемических заболеваний.
1.2.1. МГП: защита некомбатантов и лиц, вышедших из строя,
а также права и обязанности медицинского персонала
Женевские конвенции 1949 года и Дополнительные протоколы к ним
1977  года определяют категории лиц, которые в силу этих международных договоров находятся под защитой во время вооружённых конфликтов. К ним относятся некомбатанты, комбатанты, которые больше не принимают участия в военных действия, то есть лица, вышедшие из строя в связи
Рис. 1.1
Военнослужащие, вышедшие из строя:
военнопленные.
Рис. 1.2
Военнослужащие, вышедшие из строя:
раненые.
Рис. 1.3
Те, кто оказывает помощь больным
и раненым.
МККК Японское общество Красного Креста МККК
Военно-полевая хирургия – это организация борьбы
с «травматической эпидемией» посредством
поэтапного или эшелонированного лечения.
Н.И. Пирогов2
Рис. 1.5
Работа в неблагоприятных условиях.
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
2 Николай Иванович Пирогов (1810–1881) – российский хирург и анатом, профессор Медико-хирургической
академии в Санкт-Петербурге. Во время Крымской войны 1854 года явился основателем современной
военно-полевой хирургии. Он изобрёл гипсовую повязку и в массовом порядке использовал анестезию
при проведении хирургических операций на поле боя. Его перу принадлежит руководство по военнополевой медицине. В качестве представителя российского Красного Креста инспектировал состояние
госпиталей по обеим сторонам фронта во время Франко-прусской войны 1870 года.
3 Этот перечень сделан на основе библиографических источников.
Рис. 1.4
Хирургическая операция в условиях
ограниченной технической оснащённости.
В. Луи / МККК
22
военно
-по
левая х
ирург
и
я
23
1
щие сортировку раненых, должны быть готовы соглашаться на эти необходимые
компромиссы, не теряя при этом свою профессиональную честность (см. Главу 9).
1.2.7. Сортировка раненых и проведение хирургических
операций в поэтапных эшелонах ухода за ранеными
Больных и раненых эвакуируют по системе (цепочке) оказания медицинской
помощи раненым. Принципы сортировки раненых применяются на всех этапах
этой системы. Первичная хирургическая помощь не должна входит в противоре
-
чие с последующей окончательной хирургией. Прогноз болезни будет тем благо
-
приятнее, чем быстрее раненого эвакуируют на более высокий эшелон госпиталь
-
ной системы. Хирург, оказывающий первую помощь в боевой обстановке, должен
понимать, как функционирует вся система, и знать, что будет происходить с паци
-
ентом на следующем эшелоне ухода за ним и что требуется от него самого на его
эшелоне (см. Главу 6).
Военно-полевая хирургия требует соблюдения логики поэтапного лечения
раненых. Лечение нередко осуществляют в пять этапов и часто, хотя и не обяза
-
тельно, в пяти разных местах. Таков классический порядок военного планирова
-
ния. Он подразумевает большие расходы, включая стоимость средств транспорта,
а также хорошую дисциплину, необходимую для такой организации дела. В такой
подход могут быть встроены современные концепции, например организация
выдвинутых к линии фронта бригад хирургов, осуществляющих многоэтапное
хирургическое лечение. Пять вышеупомянутых этапов лечения – это:
1. первая помощь на месте ранения: самолечение, или помощь однополчанина,
или помощь полевого военного врача, или лица, оказывающего первую помощь;
2. первичное медицинское лечение: жизненно необходимые экстренные меры,
включая начало реанимации, обычно осуществляемые на пункте первой
помощи, перевязочном пункте, эвакуационном пункте или сборном пункте;
3. первичное хирургическое лечение: санация раневой полости/иссечение раны
без первичного закрытия раны – производят в госпитале первого эшелона;
4. окончательное лечение: отсроченное первичное закрытие ран и хирургическое
лечение согласно традиционным принципам в лечебно-диагностическом
центре. Физиотерапия и период выздоровления;
5. пластическая хирургия и реабилитация: специализированная хирургия,
включающая множественные восстановительные процедуры, а также подгонка
протезов, когда это требуется.
Быстрая смена медицинского персонала, обслуживающего многочислен
-
ных пациентов в различных звеньях системы оказания медицинской помощи
раненым, требует наличия стандартных протоколов, которые не должны
составляться по усмотрению или желанию каждого отдельного хирурга. В
боевой обстановке невозможно индивидуально подходить к лечению каждого
пациента, поскольку на разных эшелонах системы оказания помощи одного и
того же пациента будут оперировать разные хирурги. В отличие от этого в усло
-
виях мирного времени один и тот же хирург обслуживает данного пациента
в течение всего курса его лечения. Если же такого пациента лечит многопро
-
фильная бригада специалистов, то на всех этапах им занимается одна и та же
бригада.
Пять таких эшелонов обслуживания пациентов, раненных на войне, не всегда
существуют в гражданской или гуманитарной практике, где все пять этапов
лечения могут проходить в одном и том же медицинском учреждении, и именно
так чаще всего организуются госпитальные бригады МККК. Однако и в гумани
-
тарной практике происходит быстрая смена медицинского персонала. Поэтому
стандартные протоколы являются единственным средством гарантии преемствен
-
ности лечения и надёжной организации хирургического и сестринского ухода.
Нельзя менять протоколы с каждой сменой бригады хирургов.
1.2.4. Проведение хирургических операций в условиях
ограниченной технической оснащённости
Обстановка во время войны жестока и сурова. Ограничения, накладываемые
на хирургическую работу, определяются, прежде всего, трудностями логи
-
стики, обслуживающей поставку в отдалённые и опасные районы, а также
нехваткой обслуживания, ремонта и запасных частей. Редко когда имеется
достаточное количество технического вспомогательного персонала для обе
-
спечения нормальной работы инфраструктуры.
Несмотря на щедрые вложения в полевые госпитали, которые производят армии
современных промышленно развитых стран, ограничения в части оборудования,
наблюдаемые в боевой обстановке, признают все. Именно нехватка современного
диагностического оборудования, а не навыков и знаний хирургов нередко явля
-
ется фактором, определяющим то, что можно сделать для раненого. Необходи
-
мо различать то, что совершенно необходимо иметь, и то, что «хорошо было бы
иметь».
1.2.5. Проведение хирургических операций в неблагоприятных
условиях, когда вокруг совершается насилие
Неблагоприятные условия боевой обстановки ставят под угрозу безопасность
пациентов и медицинского персонала и представляют собой по меньшей мере
неоптимальные условия для работы. Опасные пути эвакуации могут нарушить
транспортировку людей и привести к временным задержкам. Безопасность паци
-
ентов и персонала необходимо обеспечить, выбирая подходящие места для раз
-
мещения пунктов первой медицинской помощи и госпиталей. Медицинские
учреждения и средства санитарного транспорта следует чётко обозначить эмбле
-
мами красного креста, красного полумесяца или красного кристалла в соответствии с требованиями международного гуманитарного права.
Не все комбатанты являются дисциплинированными и хорошо обученными людьми.
Любой человек, оказавшийся в зоне вооружённого конфликта, слишком хорошо
знаком с синдромом, наблюдающимся среди молодых вооружённых людей, находя
-
щихся под воздействием «ядовитого коктейля» из мужского полового гормона, адре
-
налина, алкоголя и конопли (а иногда также из «других составляющих»).
Обстановка на месте проведения хирургической операции может быстро менять
-
ся, и хирурги должны быть готовы приспосабливаться к различным трудным и
суровым условиям. При малом числе докторов и ограниченном контингенте вспо
-
могательного персонала постоянный приток раненых быстро ведёт к перепол
-
нению лечебного учреждения. Врачи и сёстры тоже устают и болеют, а иногда
бывают и напуганы. Физическое и психическое напряжение, связанное с работой
в новых и непривычных условиях, а порой в опасной обстановке, ведёт к тому, что
люди не могут выполнять свою работу так же хорошо, как они это делали обычно.
1.2.6. Массовые людские потери, требующие применения
принципов сортировки раненых
Много было написано о кровавых бойнях больших войн двадцатого века и о роли
сортировки раненых в организации обслуживания тысяч людей, пострадавших
лишь в одном сражении. Извлечённые из этих событий уроки сохраняют свою
актуальность и в сегодняшних вооружённых конфликтах. В такой ситуации следует
действовать согласно принципу «сделать все возможное для возможно больше
-
го количества людей», но не «сделать всё необходимое для каждого». Это требует
кардинального изменения профессиональной ментальности хирурга.
Решения, принимаемые при сортировке раненых, являются одними из наибо
-
лее трудных во всей медицинской практике, и они могут создавать этические
дилеммы. Кроме этого, иногда может иметь место конфликт между медицинскими
критериями и критериями необходимости, обусловленными военными соображе
-
ниями, что требует достижения какой-то формы компромисса. Лица, осуществляю
-
Рис. 1.6
Массовые людские потери: принцип
сортировки раненых.
Р. Биглер / МККК
ХАРАКТЕ
РНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Х
ИРУРГИИ
24
военно-полевая хирургия
25
1
В практике обычной мирной жизни не встречается ничего похожего на множественные травмы, причиняемые осколками снаряда, на травматическую ампутацию ноги в результате взрыва противопехотной мины или на ужасающий
результат поражения пулей боевой винтовки, обладающей громадной кинетической энергией. И снова, для того чтобы освоиться с лечением ран во время вооружённого конфликта, требуется таким образом изменить свою профессиональную
ментальность хирурга, чтобы она соответствовала обстановке современного травматологического центра. Хирургам, практикующим в странах с низким уровнем
доходов, которым приходится много работать с большой септической патологией,
будет значительно легче освоиться с таким изменением ментальности, чем тем,
чья обычная работа происходит в асептической среде и предусматривает использование сложной техники и неограниченной помощи квалифицированных медицинских сестёр.
1.2.10. Специфическая техника хирургии, отвечающая
требованиям обстановки и патологии
Уход за большим числом пациентов, лечение которых происходит в суровых условиях
во многих местах и разными хирургами, требует простоты, безопасности и скорости
проведения хирургических процедур. Необходимость действовать быстро при массовых людских потерях и недостаточное количество персонала не должны вести к сумятице и беспорядку. Поэтапное лечение раны обязывает придерживаться стандартов и
систематического подхода: выполнить минимальный объём хирургии для достижения
максимального результата, сохранить «жизнь и здоровье», а затем отправить пациента на следующую ступень системы ухода за ранеными. В боевой обстановке хирургу
трудно, если не невозможно наблюдать за больным после хирургической операции, и
поэтому персональный и индивидуальный подход здесь исключён. Нужно следовать,
как указывалось выше, стандартным протоколам.
Большинство ран приходится на конечности, и целью является лечить их таким
образом, чтобы они зажили как можно быстрее, не допуская их инфицирования. Потенциально смертельный сепсис (столбняк, газовая гангрена, гемолитическая септицемия) является самой главной опасностью для тех, кто выжил.
Как указано ранее, необходимо выполнять правила септической хирургии.
Основные принципы лечения военных ран заключаются в следующем:
1. Производить раннее и тщательное иссечение ран и их промывание.
2. Обеспечить адекватное дренирование ран.
3. Не менять повязки без необходимости.
4. Осуществлять отсроченное первичное закрытие ран.
5. Использовать антибиотики в качестве вспомогательного средства.
6. Производить противостолбнячную вакцинацию и назначать иммуноглобулин,
если требуется.
7. Не применять внутрикостную фиксацию.4
8. Начинать раннюю физиотерапию.
1.2.8. Результативность госпитального ухода за пациентами
является функцией эффективности работы
догоспитальных эшелонов
Важнейшее значение имеет первая медицинская помощь, оказанная на месте
ранения или в наиболее безопасном месте вблизи поля боя, а также быстрая эвакуация раненого: любая задержка увеличивает летальность и возможность осложнений.
Если первая медицинская помощь оказывается некачественно или отсутствует, а этап
эвакуации занимает много времени, то судьбой раненого распорядится природа. Как
бы там ни было, больничная смертность уменьшается с увеличением времени эвакуации, поскольку при значительных задержках тяжелораненые умирают в дороге, так и
не добравшись до госпиталя. А врачам приходится в основном заниматься септическими осложнениями выживших раненых (см. Главы 5 и 7).
1.2.9. Специфическая патология ранений: пули, снаряды,
взрывы и нетрадиционные виды оружия
Военные раны качественно отличаются от травм, которые мы видим в мирное
время: все они загрязнены и инфицированы. Осколки могут причинить обширное разрушение мягких тканей, костей и важных органов. Громадной опасностью является инфекция, и поэтому необходимо выполнять правила септической
хирургии (см. Главы 3 и 13).
Старые истины для молодых хирургов
Боритесь за жизнь и здоровье раненого. Пожертвуйте
его конечностью, если это требуется для спасения его
жизни. Предотвращайте инфекцию раны. Обеспечьте
транспортабельность раненого для передачи его
на следующий эшелон.
В хирургии ценится не геройство, а высокое качество.
Старые истины для молодых хирургов
Значительно важнее оказать качественную первую
медицинскую помощь и подготовить раненого
к транспортировке, чем обеспечивать его ранним,
но некачественным и неквалифицированным лечением
негодными средствами.
Старые истины для молодых хирургов
Военные раны загрязнены и инфицированы с момента
ранения. Поэтому необходимо выполнять правила
септической хирургии.
Рис. 1.7
Некачественная доврачебная помощь.
Т. А. Вотен / МККК
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
4 Не применять внутрикостную фиксацию – это правило, которому нужно следовать, во всяком случае
в «острой фазе». Недавний опыт показал, что внутрикостную фиксацию можно применять после того, как
мягкие ткани заживут при отсутствии какой-либо инфекции, но делать это может только высококвалифицированный специалист при отличной гигиене и прекрасном сестринском уходе. Это, однако, не является стандартной политикой МККК, который отвергает любое использование внутрикостной фиксации. Риск
и вероятность неправильного использования внутрикостной фиксации исключают возможность применения этого метода.
26
военно-полевая хирургия
27
1
2. Развивающаяся страна с растущей экономикой. По крайней мере в столице
и  других крупных городах имеется высококачественная специализированная
хирургическая помощь и есть достаточное количество квалифицированного персонала, однако в сельской местности это не так. Эвакуация и транспортировка пациентов в специализированные лечебные учреждения возможна,
хотя в  некоторых случаях затруднительна. Безопасный доступ к медицинской
помощи надлежащего качества является пока ещё целью, которую надо достичь.
3. Бедная страна с ограниченными финансовыми и кадровыми ресурсами.
В  столице может быть лишь несколько крупных хирургических центров,
в то  время как провинциальные и сельские больницы укомплектованы
в  основном молодыми хирургами общей практики или врачами общей
практики, обладающими некоторым опытом в области хирургии. Хронически недостаточное, а иногда и отсутствующее снабжение и финансироваПравильно проведённая хирургия даёт пациенту самые лучшие шансы на выживание и на хорошее качество жизни, а также сокращает срок пребывания
в  больнице. Для быстрого восстановления подвижности и достижения хороших
функциональных показателей необходима высококачественная физиотерапия.
Лечение не может считаться законченным, пока пациент не пройдёт реабилитацию. Для подгонки протезов людям с ампутированными конечностями и для снабжения их другими подходящими устройствами (например, ортозами, костылями
или инвалидными колясками) нужны протезные мастерские.
1.2.11. Возрастающее распространение эндемических
заболеваний
До Первой мировой войны больше солдат умирало от болезней, чем от ран.
Если боевые потери обычно составляли примерно 20%, то из-за болезней
выбывало из строя в четыре раза больше солдат. По сей день доля выбытия
из-за небоевых повреждений остаётся очень высокой. Инфекционные и контагиозные болезни зависят от географии и климата, но психологические
нарушения и дорожно-транспортный травматизм являются универсальными
явлениями.
Система здравоохранения нередко является одной из первых жертв разрушений,
разорения и дезорганизации, сопровождающих вооружённые конфликты. Гуманитарные последствия оборачиваются снижением доступности основных общественных средств к существованию, таких как вода, продовольствие, жильё и т.д.,
для гражданского населения, а учреждения системы здравоохранения часто уже
не могут справиться с наплывом пациентов. Это усугубляет проблемы заботы
о гражданском населении в зоне конфликта, а именно, о местных жителях, внутренне переселённых лицах, а также о людях, спасающихся бегством в соседние
страны или бегущих из соседних стран (см. Главу 5).
1.3. «Типы хирургий» для жертв войны
Существуют разные типы военно-полевой хирургии. В то время как потребности
раненых везде одни и те же, доступные ресурсы, требующиеся для удовлетворения этих потребностей, широко варьируют от страны к стране и от ситуации
к ситуации, результатом чего являются различные подходы к военно-полевой
хирургии. Организация лечения раненых военно-медицинской службой промышленно развитой страны отличается от постановки лечения в общественной
сельской больнице страны с низким уровнем доходов. Хотя принципы лечения
ран в обоих случаях одни и те же, диагностические и терапевтические возможности очень разнятся. То есть методы диагностики и лечения должны соответствовать имеющимся технологическим, финансовым и людским ресурсам. Безусловно,
многие из этих ограничений относятся и к обычной травматологии, и к плановой
хирургии мирного времени во многих странах мира.
В современных вооружённых конфликтах можно описать по меньшей мере
четыре основных сценария хирургического лечения жертв войны.
1. Традиционная армия индустриальной страны с высоким уровнем государственного финансирования, военное руководство которой стремится обеспечить
такое же качество хирургического лечения, которое принято в гражданской
медицине. Обычным делом является быстрая эвакуация пациентов и их транспортировка в специализированные лечебные учреждения. Безопасный доступ
больных и раненых к медицинской помощи надлежащего качества рассматривается как их право, а обязанность обеспечить такой доступ возложена на вооружённые силы.
Х. Дю Плеси / Военная медицинская служба ЮАР
Рис. 1.8
Хирургическое отделение для жертв вооружённого конфликта
в современной больнице.
Ф. МакДугалл / МККК
Рис. 1.9
Другой тип хирургического отделения для жертв вооружённого
конфликта.
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
Старые истины для молодых хирургов
Лучший антибиотик – это качественная хирургия.
28
военно
-по
левая х
ирург
и
я
29
1
МККК настойчиво отстаивает свою независимость и независимость «гуманитар
-
ного пространства» от работы по «помощи и восстановлению», которую осуществляют армии на полях сражения. Многие гуманитарные организации разделяют
такую точку зрения и такой подход.
1.4.2. Ограничивающие факторы: безопасность
Из-за ограничений, связанных с обеспечением безопасности, МККК, как правило,
не может осуществлять практически никакого контроля над эвакуацией раненых.
Во многих странах раненых эвакуируют частными транспортными средствами
(на такси, ослах, воловьих повозках) или пешком. В некоторых случаях МККК уда
-
валось развернуть пункты первой помощи или помочь национальному обществу
Красного Креста или Красного Полумесяца сделать это. Одним исключительно
удачным примером помощи в эвакуации раненых явилась существовавшая 16 лет
система эвакуации самолётами, которой совместно управляли МККК и опера
-
ция ООН «Линия жизни – Судан». Этой системой, предназначенной для помощи
жертвам конфликта на юге Судана, удалось перевезти более 30 тысяч больных и
раненых в госпиталь МККК на севере Кении. Даже при наличии парка самолётов
трудности логистики и большие расстояния регулярно выливались в задержки
эвакуации сроком от одной до трёх недель.
В то время как вооружённые силы развёртывают необходимые средства для
защиты своих медицинских учреждений от «смертоносного хаоса поля боя»
5
,
физическая защита МККК зависит от эмблемы Красного Креста и от переговоров
со всеми участниками конфликта. У МККК нет оружия для своей защиты, и он также
зависит от местных властей и лидеров, как и государственные больницы. МККК
полагается на ограничения, налагаемые международным гуманитарным правом, и
на дисциплинированность комбатантов, а также на своё умение вести дипломати
-
ческие переговоры. Аналогичные ограничивающие факторы испытывают и другие
гуманитарные организации, работающие в зонах военных действий.
1.4.3. Ограничивающие факторы: логистика
Неблагоприятная окружающая среда – это далеко не только угроза безопасности.
В отдаленных районах с опасными дорогами и суровым климатом службы логисти
-
ки сталкиваются с многочисленными проблемами доставки материальных запасов
и поддержания основных инфраструктур как для госпиталей, так и для жилья.
У военных властей нередко имеются средства доставки и транспорта, которых нет
у гражданских институтов. Хотя вооружённые силы также имеют свои логистиче
-
ские ограничения, но они совсем другого порядка, чем те, с которыми сталкиваются министерство здравоохранения, неправительственные организации или МККК.
ние, нехватка кадров. Эвакуация и транспортировка пациентов затруднена
или невозможна. Лишь в редких случаях существует гарантия безопасного
доступа к медицинской помощи надлежащего качества.
4. Негосударственные субъекты, партизанские группы, население, не имеющее
безопасного доступа к общественным медицинским заведениям. Военнополевой хирургией занимаются всего лишь несколько подготовленных докторов и медицинских сестёр, поскольку другой возможности нет. Невозможен, проблематичен или редок безопасный доступ профессиональных врачей к жертвам
войны и жертв войны к медицинскому обслуживанию, и такой доступ всегда
сложная задача.
1.4. Чем отличается армейская военно-полевая
хирургия от неармейской: принципы, которыми
руководствуется МККК
Неармейской военно-полевой хирургией занимаются гражданские медицинские
структуры (министерство здравоохранения, миссионеры и частные больницы),
а также структуры МККК или других гуманитарных агентств. В настоящем разделе
мы подробно рассмотрим опыт МККК в этой области и объясним принципы, кото
-
рыми он руководствуется.
Целями военно-полевой хирургии МККК являются: защита больных и раненых
и   оказание им поддержки в сохранении их достоинства путём обеспечения
доступа к надлежащей медицинской помощи; сохранение «жизни и здоро
-
вья»; сведение к  минимуму остаточной нетрудоспособности и помощь лицам
с  ампутированными конечностями. Кроме помощи непосредственным жертвам,
МККК пытается также поддерживать систему здравоохранения путём оказания
содействия местным медицинским коллегам в деле сохранения инфраструкту
-
ры и кадровых ресурсов, необходимых для возобновления функционирования
системы по окончании конфликта, обеспечивая, таким образом, гражданское
население хотя бы минимальным лечением. Помощь, оказываемая МККК местным
структурам, может включать в себя строительство и ремонт помещений здравоох
-
ранения и сооружений водоснабжения и санитарии, дополнительное питание для
пациентов и персонала, поставку оборудования, материалов, а также предостав
-
ление базовой зарплаты. Могут также организовываться программы обучения для
врачей и медицинских сестёр. Кроме этого, МККК может в некоторых случаях раз
-
вёртывать собственные независимые госпитали, укомплектованные персоналом,
работающим за рубежом, и дополненные местным персоналом (см. Главу 6).
1.4.1. О сотрудничестве между военным и гражданскими
организациями
Развёрнутые на поле боя вооружённые силы выполняют свою специальную
военную миссию. Основной целью их медицинского компонента является оказа
-
ние поддержки своим солдатам в выполнении их миссии, то есть в осуществлении
тактических и стратегических задач. Армия может ставить перед собой многие из
тех же задач «помощи и восстановления», которые ставят перед собой граждан
-
ские организации. Однако медицинские критерии в военном контексте нередко
должны уступать приоритет тактическим и стратегическим требованиям военной
и политической необходимости.
МККК является нейтральным, беспристрастным, независимым и полностью гума
-
нитарным институтом. Он способствует соблюдению международного гумани
-
тарного права и имеет своей целью защищать и поддерживать жертв конфлик
-
та – всех жертв всех сторон конфликта. Любое сотрудничество с армиями на полях
сражения, которое ставит под сомнение восприятие такой нейтральности, беспри
-
страстности или независимости, может лишь скомпрометировать гуманитарную
работу МККК, так же как и других организаций и агентств.
Рис. 1.10
Трудные условия.
В. Мбоа / МККК
ХАРАКТЕ
РНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Х
ИРУРГИИ
5 Butler F. Tactical Combat Casualty Care: combining good medicine with good tactics. J Trauma 2003; 54 (Suppl.): S 2 – 3.
30
военно-полевая хирургия
31
1
ограничить случаями крайней необходимости для пациентов, прошедших сортировку и имеющих хорошие шансы на выживание. Также как это делают во многих,
если не в большинстве провинциальных и сельских больниц мира, в своей практике МККК использует как можно более свежую цельную кровь, обычно предоставляемую родственником.
1.4.6. Ограничивающие факторы: география и климат
Географический фактор может иметь большое значение в смысле заболеваний
и дополнительных проблем, вызываемых ими. Раненый может, помимо ранения,
страдать от других болезней, например, от туберкулёза, малярии, брюшного тифа
и кишечных глистов, а также от недостаточного питания. В странах, где распространена малярия, нередко наблюдается послеоперационный пик лихорадки.
Поэтому хирург должен вооружиться некоторыми основными знаниями о болезнях, характерных для данного региона, и об их лечении. Местные врачи обычно
знакомы с этими условиями и лучше разбираются в их лечении, чем иностранный
персонал. Эти патологии могут также поражать иностранный персонал и представляют для него опасность.
1.4.7. Ограничивающие факторы: различие культур
Культурные ограничения являются ещё одним фактором, чрезвычайно осложняющим медицинскую работу в зоне боевых действий. В некоторых обществах
ампутацию и лапаротомию можно производить лишь с разрешения семьи пациента. После объяснения всех безусловных преимуществ предлагаемой операции
последнее слово остаётся за семьёй. С этой процедурой, демонстрирующей уважение к местной культуре, социальному поведению и нормам, необходимо соглашаться, даже если она воспринимается хирургическим и сестринским персоналом
как ограничение, мешающее их работе. Преданному своей профессии медицинскому персоналу особенно трудно видеть, как молодые люди умирают из-за того,
что им было отказано в проведении необходимой хирургической операции.
Во многих обществах принято, чтобы родственник находился рядом с госпитализированным пациентом, помогая в уходе за ним, в поддержании гигиены, в кормлении и оказывая ему психологическую поддержку. Такие традиции следует
поддерживать.
1.4.8. Ограничивающие факторы: человеческий фактор
Эта классическая цитата из руководства по военно-полевой хирургии швейцарской армии описывает ситуацию, в которой оказывается молодой военных
хирург и в которой всё чаще и чаще оказываются гражданские хирурги, когда
они впервые видят жертв вооружённых конфликтов. Новый хирург МККК, пришедший из национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца
промышленно развитой страны, сталкивается с теми же проблемами: постоянно
меняющееся поле боя с новыми пределами допустимого и новыми ограничиваю1.4.4. Ограничивающие факторы: оборудование для больниц
Эти ограничения также негативно сказываются на больничном оборудовании.
У военных транспортные ограничения связаны с тем, что они должны перевозить
также оружие и боеприпасы. Для МККК ограничения, связанные с оборудованием,
означают необходимость прибегать к подходящей технологии и решать задачи
эксплуатации и ремонта оборудования, а также искать запасные части. Это особенно важно при работе в отдалённых районах бедной страны, осуществляя программы профессиональной подготовки местных коллег. Задача состоит в том, чтобы не
допустить технологической зависимости, с которой постоянный местный персонал не сможет справиться после окончания конфликта, когда МККК покинет госпиталь и уедет из страны. С этой целью МККК разработал критерии для внедрения
любой новой технологии в его стандартный перечень лекарств и оборудования
для госпитальных программ (см. Приложение 1А. Критерии МККК для внедрения
новых технологий).
Стандартный перечень включает в себя ограниченный набор необходимых предметов снабжения, как медицинских, так и немедицинских, отвечающих соответствующему стандарту медицинского ухода. Все предметы стандартного перечня
всегда должны быть в наличии на центральном складе или у надёжного поставщика. Стандартизация даёт простую систему, в пределах которой ресурсы могут
быть использованы максимально эффективно; она способствует преемственности
лечения пациентов, помогает упростить обучение персонала, а также облегчает
вхождение в систему нового и не имеющего опыта персонала. МККК и Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца разработали
Каталог предметов на случай чрезвычайных ситуаций6
с заранее обусловленными
наборами и комплектами, охватывающими весь диапазон программ помощи.
Опыт МККК показал, что хирургию хорошего качества можно осуществлять с  такой
элементарной техникой, как простой рентгеновский аппарат, а электронный мониторинг в операционном театре и послеоперационной палате вести лишь с помощью
пульсоксиметра. Состав лаборатории МККК тоже самый простой: нет ёмкости для бактериальной культуры и определения её чувствительности, нет компонентов крови.
1.4.5. Ограничивающие факторы: переливание крови
В некоторых странах из-за культурных и религиозных ограничений и верований
бывает трудно получить кровь для переливания. Имея в виду неуклонный рост
ВИЧ-инфекции во всём мире, проверка крови должна быть адекватной, а показания для переливания – строго ограничены. В некоторых районах мира донорство
крови следует, по-видимому, полностью исключить. Переливание крови нужно
7 War Surgery Commission of the Federal Military Department. Chirurgie de guerre (Aide-mémoire 59.24 f)
[War Surgery (a primer)]. Bern: Swiss Army, 1970 and 1986.
Рис. 1.11
Хирургическое оборудование с ограниченными возможностями.
К. Барранд / МККК
Адаптация к культурным, социальным
и географическим факторам совершенно необходима.
«Военно-полевая хирургия – это хирургия осложнений,
осуществляемая зачастую плохо подготовленными
или вовсе не подготовленными к хирургии врачами.
Это хирургия нестандартных решений и импровизации
для замены того, что отсутствует, это хирургия
неожиданностей, которые преподносят новые методы
и средства ведения войны».7
Рис. 1.12
Основные материалы.
К. Барранд / МККК
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ
6 См. избранную библиографию
32 33
1
ХАРАКТЕ
РНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Х
ИРУРГИИ
щими факторами – всё это для него является неожиданностью. Поэтому следует
без предубеждений всегда быть готовым к разным вариантам развития событий.
Если армейская военно-полевая хирургия – это борьба с «травматической эпи
-
демией» в последовательности эшелонов, то для неармейской обстановки это
не всегда характерно. В отличие от военного полевого госпиталя госпиталь МККК
берёт на себя ответственность за все уровни медицинской помощи. Он зачастую
одновременно выполняет функции и пункта первой медицинской помощи, и
полевого госпиталя, и базовой больницы, и специализированной клиники. Армей
-
ский принцип «участия многих хирургов» уступает место более традиционному
подходу, заключающемуся в сопровождении пациента через все стадии хирургии.
Тем не менее, поскольку хирургов МККК командируют, как правило, на короткие
сроки (в среднем на три месяца), в лечении одного и того же пациента могут при
-
нимать участие несколько хирургов. Преемственность в оказании медицинской
помощи совершенно необходима.
Современная армия может «выдвигать на передовую» профессиональную помощь
путём развёртывания хирургических бригад вблизи поля боя. Целью является
проведение как можно быстрее крайне необходимых операций, нередко этапно
-
го хирургического лечения, пытаясь спасти жизни и снижая тем самым количество
убитых в бою. МККК также приходилось развёртывать полевые хирургические
бригады (в Сомали в 1992 году, на юге Судана в 2000 году и Дарфуре в 2005 году),
но с иной целью: для защиты некомбатантов и раненых бойцов, не принимавших
больше участия в сражении, которые в противном случае не имели бы доступа
к хирургической помощи. В осуществлении этой медицинской акции и защите
доступа к хирургической помощи МККК исходил из своих основных принципов
нейтрального и беспристрастного гуманитарного действующего лица.
Хирург должен уметь приспособиться к условиям полевой хирургии, когда вместо
стерильной среды хирургического театра приходится довольствоваться «чемнибудь чистым с водой и мылом», а «мои любимые» хирургические инструменты
не числятся в стандартном перечне. Более того, условия жизни могут напоминать
походные, и все четыре члена бригады (хирург, анестезиолог, операционная
сестра и послеоперационная сестра) участвуют в приготовлении пищи и обу
-
стройстве ночлега.
Следующие качества особенно необходимы персоналу, работающему в госпита
-
лях МККК или в его полевых хирургических бригадах:
•     профессионализм;
•     здравый смысл и умение правильно оценивать обстановку;
•     способность приспосабливаться к изменению обстоятельств.
В некоторых странах хирурги могут воспользоваться народными знаниями и сред
-
ствами, обеспечивающими эффективные, дешёвые и полезные методы лечения,
например, пюре из папайи при ожогах или подвергнутые паровой стерилизации
листья бананов в качестве неприлипающих повязок. Персонал, который работает
за рубежом, должен продемонстрировать способность обучаться «новым старым
хитростям», а также умение приспосабливаться к изменению обстоятельств.
Военно-полевая хирургия требует мужества, и это тяжёлая работа. Медицинский
персонал должен быть подготовлен, физически и морально, к неудачам, изнуряю
-
щей многочасовой работе и к свидетельствам результатов «негуманного отноше
-
ния человека к человеку».
Война вредна для вашего здоровья.
П
Р
И
ЛОЖЕНИЕ 1
А
. Критерии МККК для внедрения
новых технологий
1. Оценка потребностей
Какие дополнительные преимущества даёт данная новая технология? Являют
-
ся ли запрашиваемые материалы и предметы «совершенно необходимыми»,
«важными», такими, которые «хорошо было бы иметь», или «излишними» и «непо
-
зволительной роскошью»?
2. Требования по обслуживанию
Какова дополнительная нагрузка по ежедневному обслуживанию такого
оборудования?
3. Сложность ремонта
Требуются ли специалисты-техники для ремонта и имеются ли такие специалисты?
4. Наличие запасных частей
Имеется ли надёжный поставщик запчастей?
5. Стоимость
Сама по себе стоимость не является критерием, если оборудование необходи
-
мо. Тем не менее стоимость следует учитывать наряду с другими факторами при
полном анализе затрат и результатов.
6. Требуемая квалификация для использования рассматриваемой
технологии
Широко ли распространена требуемая квалификация и имеются ли специалисты
такого профиля или такая квалификация соответствует только конкретной практи
-
ке или отдельному врачу или медицинской сестре?
7. Преемственность требуемой квалификации
Смогут ли последующие бригады хирургов использовать это оборудование
или с ним может работать ограниченное число специалистов, знакомых с этим
оборудованием?
8. Присутствие такой технологии в данной стране
В любом случае МККК не возьмётся первым внедрять в данной стране новую тех
-
нологию: необходимо, чтобы уже были определённые местные знания и опыт
в применении этой технологии.
9. Профессионализм и этические соображения
Поставка оборудования и инструментов всегда должна отвечать строгим стан
-
дартам профессионализма хирургического лечения и учитывать возможные
интересы этического порядка. (Например, в Европе после вспышки губчатой
энцефалопатии  – так называемого коровьего бешенства – Европейский Союз и
Швейцария запретили использовать кетгутовый шов. Для МККК было бы этически
неправильно продолжать поставлять такой шовный материал в рамках своих про
-
грамм помощи в другие места мира, поскольку это означало бы применение более
низких стандартов безопасности, чем принято в Европе.) Контроль качества меди
-
каментов и оборудования становится, как выяснила Всемирная организация здра
-
воохранения, серьёзной глобальной проблемой.
10.
Устойчивость
Рассматривать возможность применения новой технологии можно лишь в том
случае, если ею можно будет пользоваться после того, как МККК покинет страну.
военно
-по
левая х
ирург
и
я
2
Глава 2
ПРИМЕНИМОЕ
МЕЖДУНАРОДНОЕ
ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
36
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
37
2
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2 ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО 35
2.1. Историческая справка 37
2.2. Международное гуманитарное право:
основные принципы 38
2.2.1. Принципы, лежащие в основе МГП: «право войны» 39
2.2.2. МГП и право прав человека 40
2.3. Отличительные эмблемы 41
2.4. Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца и его
основополагающие принципы 41
2.5. Права и обязанности медицинского персонала в соответствии с МГП 42
2.6. Ответственность государств 44
2.7. Существующая реальность: правила не всегда соблюдаются 46
2.8. Нейтральность национального общества Красного Креста/Красного Полумесяца 48
2.9. Роль и полномочия МККК в ситуациях вооружённого конфликта 49
2.9.1. Услуги здравоохранения: помощь раненым на войне и больным 51
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 А. Отличительные эмблемы 53
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 B. Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца 55
2.1. Историческая справка
«Возможно, вам война не нужна. Но вы нужны войне».
Лев Троцкий
Одной из  особенностей положения раненых на  войне и  лиц, оказывающих им
помощь, является то, как их статус подтверждается международным гуманитарным правом, главным образом Женевскими конвенциями и  Дополнительными
протоколами к ним.
В девятнадцатом веке в  Европе крупномасштабные сражения оборачивались
кровавыми бойнями. К солдатам относились как к пушечному мясу, и при этом
им не оказывалось почти никакой медицинской помощи. Близ местечка Сольферино на севере Италии в 1859 году развернулось одно из таких ужасных кровопролитий: в  течение 16  часов было убито и  ранено 40000  человек. Многие
из  раненых солдат были оставлены умирать на  поле сражения, хотя многих
из них можно было спасти, если бы вовремя подоспела помощь. Медицинские
службы армий были слишком маломощны, для того чтобы справиться с  таким
количеством раненых: в  войсках было больше ветеринаров для лошадей, чем
врачей для солдат! Раненые солдаты лежали день за днём безо всякой помощи
и мучительно умирали.
Швейцарский предприниматель Анри Дюнан, проезжавший по  этим местам
и  ставший свидетелем битвы, был потрясен масштабами кровопролития.
Из  чувства сострадания он добровольно организовал женщин из  соседних
деревень для помощи раненым. Помощь оказывалась всем раненым солдатам, независимо от  их национальной принадлежности. Люди и  раньше совершали гуманитарные деяния на полях сражения, но выдающаяся заслуга Дюнана
состояла в  том, что он не остановился на  этом. Дюнан возвращается в  свою
родную Женеву, где, всё ещё под впечатлением от увиденного, пишет книгу «Воспоминание о  битве при Сольферино», опубликованную в  1862  году. В  книге он
не только рассказывает об этом ужасном сражении и страданиях солдат, но также
выступает с обращением о поддержке своей мечты и двух ключевых идей.
Мечтой его было предоставить нейтральную медицинскую помощь на  поле
сражения раненым солдатам, а идеи о том, как осуществить эту мечту, состояли
в следующем:
•     С одной стороны, основать в каждой стране общества помощи, которые ещё
в мирное время обучали бы добровольцев для помощи медицинским службам
вооружённых сил, а также врачей и медицинских сестёр, готовых оказывать
помощь раненым солдатам в случае войны – это впоследствии привело к возникновению национальных обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.
•     С другой стороны, принять международное соглашение, которое предоставило бы защиту и помощь больным и раненым, а также медицинским службам,
ухаживающим за ними, гарантируя этим их доступ к раненым. Эта идея была
воплощена в Первой женевской конвенции, ставшей основой современного международного гуманитарного права (МГП). Хотя на протяжении всей
истории каждое человеческое общество имело правила ведения войны, это
явилось первой согласованной попыткой стандартизовать и институционализировать в международном масштабе право войны. МГП называется также
«правом войны» или «правом вооружённых конфликтов».
В 1863 году под влиянием этой книги благотворительное объединение из пяти
граждан Женевы, включая Дюнана, основало Международный комитет по оказанию помощи раненым военнослужащим. Этот Женевский комитет убедил правительство Швейцарии провести в 1864 году дипломатическую конференцию для
придания официального статуса защите медицинских служб на полях сражений
путём заключения международно признанного соглашения. На призыв откликРис. 2.1
Битва при Сольферино, 1859 год.
Карло Боссоли, музей Рисорджименто, Турин
38
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
39
2
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
нулись и приняли участие в конференции двенадцать правительств, результатом
чего явилась Женевская конвенция от 22 августа 1864 года об улучшении участи
раненых и  больных воинов во  время сухопутной войны. Женевский комитет
впоследствии стал именоваться Международным Комитетом Красного Креста,
а  эмблема красного креста была принята в  качестве символа, защищающего
медицинские службы, которые оказывают помощь больным и  раненым. Впоследствии были введены также символы красного полумесяца, красного креста
и льва, а также красного кристалла. Эта первая Женевская конвенция не только
стала решающим шагом на  пути придания официального статуса праву вооружённых конфликтов, она также обязала подписавшие её державы создать
военные медицинские службы для оказания помощи своим собственным
раненым. Отныне солдаты больше не рассматривались как простое пушечное
мясо.
2.2. Международное гуманитарное право:
основные принципы
Войны сопровождали человечество в  течение всей его истории. Все человеческие общества разрабатывали нормы обычного права, регулировавшие правила
ведения войн. Историком известно более 500 текстов – соглашений между воюющими сторонами, кодексов поведения военнослужащих, международных пактов
и  других документов,– которые были призваны регулировать ведение боевых
действий до  появления современного гуманитарного права. Первые правила
ведения войны принимались крупными цивилизациями ещё за несколько тысячелетий до нашей эры. Вавилонский царь Хаммурапи провозгласил: «Я устанавливаю эти законы, чтобы защитить слабого от сильного».
В той же мере как не существовало ни одного общества, не имевшего своего собственного свода правил, точно так же никогда не было войн, обходившихся без
каких-либо расплывчатых или чётких правил, относящихся к  началу и  окончанию военных действий, а также к тому, как их следует вести.
Женевские конвенции в  том виде, в  котором они существуют сегодня, являются результатом долгого процесса. В  Первую Женевскую конвенцию с  течением времени включались новые положения, для того чтобы она удовлетворяла
изменяющимся требованиям современной войны. Затем одна за  другой были
приняты три другие Конвенции, охватывающие своим действием другие категории жертв: лиц, потерпевших кораблекрушение, военнопленных и  гражданское население. Главным образом четыре Женевские конвенции 1949  года
и  два Дополнительных протокола к  ним 1977  года, а  также другие писаные
международные договоры и  обычное право составляют международное гуманитарное право (МГП), то есть то, что разрешено и что не разрешено во время
международных и  немеждународных вооружённых конфликтов. К  настоящему
времени все страны мира ратифицировали Женевские конвенции, что означает,
что они обязаны выполнять положения этих правовых инструментов.
Четыре Женевские конвенции предназначены в  основном для регулирования
поведения комбатантов и для защиты лиц, которые не принимают (или больше
не принимают) участия в военных действиях во время вооружённых конфликтов
между государствами (международных вооружённых конфликтах).
I. Конвенция об  улучшении участи раненых и  больных в  действующих армиях
(ЖК I: пересмотренная версия Конвенции 1864 года).
II. Конвенция об улучшении участи раненых, больных и лиц, потерпевших кораблекрушение, из  состава вооруженных сил на  море (ЖК  II: пересмотренная
версия Конвенции 1899 года).
III.Конвенция об обращении с военнопленными (ЖК III: пересмотренная версия
Конвенции 1929 года).
Рис. 2.2
I. Улучшение участи раненых и больных
в действующих армиях.
Рис. 2.3
II. Улучшение участи раненых, больных и лиц,
потерпевших кораблекрушение, из состава
вооруженных сил на море.
Рис. 2.4
III. Обращение с военнопленными.
Рис. 2.5
IV. Защита гражданского населения во время
войны.
МККК МККК МККК МККК
IV.Конвенция о защите гражданского населения во время войны (ЖК IV: это новая
Конвенция, принятая в 1949 году).
Статья 3, общая для всех четырёх Женевских конвенций 1949 года, предусматривает также основные правила, применимые «в случае вооруженного конфликта,
не носящего международного характера и возникающего на территории одной
из Высоких Договаривающихся Сторон».
Отвечая новым потребностям, вызванным современными вооружёнными
конфликтами, Конвенции были развиты и  дополнены в  1977  году двумя следующими соглашениями: Дополнительными протоколами I и II, касающимися, соответственно, защиты жертв международных вооруженных конфликтов и  жертв
вооруженных конфликтов немеждународного характера. В 2005 году был принят
третий Дополнительный протокол, вводящий в  действие в  дополнение к  красному кресту и  красному полумесяцу новую защитную эмблему, называемую
красным кристаллом.
МГП регулирует гуманитарные проблемы во время войн. Его цель – очертить права
и обязанности сторон конфликта во время ведения боевых действий и защитить
лиц, которые не участвуют (или больше не участвуют) в военных действиях (гражданских лиц, раненых и больных солдат и военнопленных). Все стороны должны
уважать и  защищать этих лиц и  гуманно обращаться с  ними. Кроме этого, всем
раненым и больным следует предоставлять медицинскую помощь, соответствующую их состоянию. Лиц, оказывающих такую помощь, следует уважать и защищать
во время их участия в выполнении гуманитарных задач.
Многообразные международные договоры, формулирующие МГП, могут казаться сложными для понимания, но суть их проста: необходимо всегда и без всякого
различия уважать человеческое достоинство всех индивидуумов; необходимо делать всё возможное для облегчения страданий лиц, «вышедших из строя»
(тех, кто не принимает непосредственного участия в  конфликте, и  тех, кто был
выведен из строя в результате болезни, ранения или пленения).
Международное гуманитарное право: его основные источники
• Обычное право.
• Четыре Женевские конвенции 1949 года (194 государства являются
участниками Конвенций).
• Два дополнительных протокола 1977 года.
• Третий Дополнительный протокол 2005 года.
• Гаагские конвенции 1899 и 1907 годов.
• Конвенция ООН 1980 года о конкретных видах обычного оружия.
• Конвенция 1997 года о запрещении применения противопехотных мин.
• Конвенция 2008 года о кассетных боеприпасах.
2.2.1. Принципы, лежащие в основе МГП: «право войны»
•    Человеческое достоинство всех индивидуумов должно уважаться при всех
обстоятельствах.
•    Лица, прекратившие принимать участие в военных действиях (больные,
раненые и потерпевшие кораблекрушение комбатанты, а также
военнопленные), а также лица, не принимающие в них непосредственного
участия, имеют право на уважение своей жизни, а также психическую
и физическую неприкосновенность. При всех обстоятельствах они должны
находиться под защитой и пользоваться гуманным обращением без какоголибо различия неблагоприятного характера.
•    Раненых и больных необходимо подбирать, и им должна быть оказана помощь.
•    Взятые в плен комбатанты и гражданские лица, находящиеся во власти
противника, имеют право на сохранение жизни, уважение достоинства,
40
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
41
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
личных прав и убеждений. Запрещается убивать или ранить сдавшегося
в плен противника.
•    Каждому человеку должны быть предоставлены основные судебные гарантии.
Никто не несет ответственности за действия, которые он не совершал. Никто
не может быть подвергнут физическим или психическим пыткам, телесным
наказаниям или жестокому и унижающему достоинство человека обращению.
Захват заложников запрещён.
•    Выбор методов и средств ведения военных действий не является
неограниченным и должен быть пропорционален военным целям, которые
предполагается достичь. Запрещается применять оружие и методы ведения
военных действий, способные причинить излишние повреждения или
чрезмерные страдания.
•    При нападении должно всегда проводиться различие между гражданским
населением и комбатантами и между гражданскими объектами и военными
целями. Соответственно, военные операции должны быть направлены только
на военные цели.
•    Во время вооружённых конфликтов медицинский персонал наделяется
правами и имеет обязанности.
2.2.2. МГП и право прав человека
Если МГП применимо во  время вооружённых конфликтов, то  права человека
или хотя  бы некоторые из  них защищают людей при всех обстоятельствах, как
во время войны, так и в мирной жизни. Ряд международных договоров о правах
человека позволяет правительствам частично отменять некоторые права человека в  ситуациях чрезвычайного положения и  при строгом выполнении определённых условий. Однако некоторые основные права человека подлежат
уважению во всех обстоятельствах, и люди не могут быть лишены их независимо от любого чрезвычайного положения. В особенности это относится к праву
на  жизнь, к  запрещению пыток, жестоких наказаний и  жестокого обращения
и к отсутствию обратной силы закона. Не допускается никаких отмен положений
МГП, поскольку это право было специально задумано для чрезвычайных положений, а именно для вооружённых конфликтов.
Рис. 2.7
Медицинские службы вооружённых сил.
В. Луи / МККК
Основной целью МГП является защита людей, не принимающих или больше
не принимающих участия в  военных действиях. Правила, включённые в  МГП,
налагают обязанности на  все стороны конфликта, включая неправительственные группы. Права человека, предназначенные главным образом для мирного
времени, применимы ко всем людям без исключения. Их главная цель – защита
индивидуумов от произвола их собственных правительств. Право прав человека
не рассматривает ведение войны.
2.3. Отличительные эмблемы
Отличительные эмблемы красного креста, красного полумесяца и красного кристалла предназначены для обозначения определённых категорий лиц из числа
медицинского и  духовного персонала, а  также оборудования, которые подлежат уважению и защите во время вооружённого конфликта (защитная функция
эмблем). Они также служат для того, чтобы показать, что лица или объекты
связаны с Международным движением Красного Креста и Красного Полумесяца,
в том числе в ситуациях, отличающихся от вооружённого конфликта (обозначающая функция эмблем). Использование этих эмблем строго регламентировано
(см. Приложение 2 А. Отличительные эмблемы).
Эмблемами могут пользоваться только следующие лица:
1. Медицинский персонал и медицинские службы вооружённых сил – самые
первые лица, имеющие право использовать отличительную эмблему в её
защитной функции.
2. Добровольцы национального общества Красного Креста или Красного
Полумесяца, если они должным образом уполномочены на это компетентной
государственной властью.
3. Персонал Международного Комитета Красного Креста и Международной
Федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.
На лица и  объекты, носящие эмблемы, не только запрещается нападать, но  их,
напротив, следует уважать и защищать; лицам, носящим эмблему, следует оказывать поддержку в их работе.
2.4. Международное движение Красного Креста
и Красного Полумесяца и его основополагающие
принципы
Международный Комитет Красного Креста и  Международная Федерация
обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца вместе с  национальными
обществами Красного Креста и Красного Полумесяца образуют Международное
движение Красного Креста и Красного Полумесяца.
Рис. 2.6
Пример средств ведения войны, причиняющих излишние повреждения и чрезмерные
страдания: солдаты, ослеплённые химическим оружием во время Первой мировой войны.
Британский музей
Рис. 2.8
Добровольцы национального общества.
Рис. 2.9
Персонал МККК, Международной Федерации
и национального общества.
Б. Фьортофт / MKKK
Б. Хегер / MKKK
42
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
43
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
Основополагающие принципы Международного движения Красного
Креста и Красного Полумесяца1
Гуманность
Беспристрастность
Нейтральность
Независимость
Добровольность
Единство
Универсальность
В мирное время, так же как и во время конфликта, обязанностью вооружённых
сил и национальных обществ каждой страны является распространение знаний
о  правах и  обязанностях, закреплённых в  МГП. Это нужно не только для того,
чтобы эти правила знали, понимали, признавали и уважали комбатанты, но также
для того, чтобы всё население понимало и поддерживало своё общество Красного Креста или Красного Полумесяца. Тогда это общество будет работать более
эффективно на  благо населения как во  времена конфликтов, так и  в  мирное
время. Частью такого распространения знаний должна быть пропаганда уважения к  эмблемам красного креста, красного полумесяца и  красного кристалла,
являющимся символами защиты.
2.5. Права и обязанности медицинского персонала
в соответствии с МГП
Во времена вооружённых конфликтов МГП предоставляет медицинскому персоналу права, но  также и  налагает на  него обязанности. Права, возложенные
на  медицинский персонал, непосредственно связаны с  правами защищаемых
лиц, забота о  которых возложена на  этот персонал. Эти положения являются
конкретизацией для целей МГП основных прав и обязанностей, обусловленных
врачебной этикой и  клятвой Гиппократа. Медицинский персонал обязан, руководствуясь врачебной этикой и МГП, лечить пациентов, исходя исключительно
из  их потребностей и  независимо от  их национальной принадлежности, расы,
класса, религиозных или политических убеждений. Эти права и  обязанности
были сформулированы для того, чтобы медицинский персонал, вдохновлённый
желанием облегчить человеческие страдания, смог выполнить возложенную
на него гуманитарную задачу, оказывая помощь раненым и больным и ухаживая
за ними, что именно и является высокой миссией врача.
Согласно Женевским конвенциям медицинский персонал определяется как:
•    лица, назначенные стороной, находящейся в конфликте, на постоянной или
временной основе исключительно для медицинских целей (для розыска,
сбора, транспортировки, установления диагноза и лечения раненых
и больных, а также для профилактики заболеваний); в их число входят
врачи, медицинский сёстры, санитары, лица, оказывающие первую помощь,
и санитары-носильщики;
•    лица, назначенные стороной, находящейся в конфликте, на постоянной или
временной основе исключительно для административно-хозяйственного
обеспечения медицинских формирований или для работы на санитарнотранспортных средствах; в их число входят административные работники,
шофёры, повара, механики и т.д.
1 См. Приложение 2B. Основополагающие принципы Международного движения Красного Креста
и Красного Полумесяца.
Таким образом, термин «медицинский персонал» понимается не только в узком
значении этих слов. Весь персонал, необходимый для обеспечения надлежащего
обслуживания раненых и больных, подлежит защите, предоставляемой им Конвенциями, при условии что он является составной частью медицинской службы.
Медицинские формирования, как военные, так и гражданские, включают в себя
всё, что предназначено для медицинских целей:
•    все здания или сооружения (больницы, клиники, пункты первой медицинской
помощи, полевые госпитали, палатки и т.д.);
•    центры переливания крови и центры профилактической медицины;
•    склады медицинского имущества и медико-фармацевтические склады.
Эти формирования могут быть стационарными или подвижными, постоянными
или временными.
Медицинское оборудование включает в себя:
•    носилки;
•    медицинские и хирургические приборы и инструменты;
•    медикаменты, повязки и т.д.
Медицинские перевозки могут быть организованы по  суше, воде и  воздуху
с использованием:
•    машин скорой помощи, грузовиков или автофургонов;
•    госпитальных судов, спасательных судов;
•    медицинской авиации и т.д.
Медицинский персонал не должен быть объектом нападения, ему необходимо
дать возможность беспрепятственно оказывать помощь больным и  раненым.
Медицинский персонал должен носить отличительную эмблему красного
креста, красного полумесяца или красного кристалла на  белом поле, а  также
иметь с  собой удостоверения личности. Военные медики имеют право иметь
при себе оружие только для самозащиты, а также для защиты раненых и больных
от мародёрства. Тем не менее они не должны применять оружие для предотвращения пленения противником их пациентов, медицинского формирования или
их самих: если они применят оружие, они потеряют статус лиц, находящихся под
защитой права.
Если медицинский персонал попадает под контроль войск противника, ему
должна быть предоставлена возможность продолжать выполнять свои обязанности по  отношению к  раненым и  больным. Его нельзя принуждать поступать вопреки правилам врачебной этики и заставлять отказываться выполнять
действия, требуемые врачебной этикой. Пациент всегда остаётся пациентом,
и медицинский персонал обязан оказывать ему помощь в соответствии со своей
подготовкой и  имеющимися средствами. Если взятые в  плен лица из  числа
медицинского персонала не нужны для ухода за  другими военнопленными,
то  они должны быть репатриированы. Лица, которых продолжают удерживать,
не считаются военнопленными, и им следует оказывать содействие в их работе.
На оккупированной территории гражданскому медицинскому персоналу
следует дать возможность продолжать оказывать надлежащую медицинскую
помощь гражданскому населению.
Гражданское население обязано проявлять уважение к  раненым и  больным,
даже если они принадлежат к стороне противника, и оно не имеет права совершать насильственные действия по отношению к ним. Гражданским лицам разрешается подбирать и  ухаживать за  ранеными и  больными любой национальной
принадлежности, запрещается наказывать эти лиц за такие действия. Напротив,
им надлежит оказывать помощь в их работе.
Медицинские формирования пользуются статусом покровительствуемых,
при  условии что они не привлекаются для совершения действий, наносящих вред противнику, как например, для предоставления убежища годным
44
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
45
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
к  военной службе комбатантам, для складирования оружия или боеприпасов
или для использования их в качестве военных наблюдательных пунктов. В противном случае их защита прекращает действовать и они становятся законными
военными целями. Именно поэтому необходимо установить строгие ограничения, гарантирующие покровительствуемый статус медицинских формирований
и транспортных средств.
Для усиления защиты медицинских формирований и медицинского транспорта
они должны быть чётно обозначены эмблемой красного креста, красного полумесяца или красного кристалла, причём размер эмблемы должен быть максимально большим. Эмблема является видимым знаком защиты, предоставляемой
Женевскими конвенциями и Дополнительными протоколами к ним.
2.6. Ответственность государств
Становясь участниками Женевских конвенций, так  же как и  любых других
международных соглашений, государства берут на  себя чётко выраженные
обязательства.
•    Женевские конвенции и Дополнительные протоколы к ним являются
одновременно и договорными обязательствами с другими государствами,
и обязательствами перед человечеством, посредством которых правительства
соглашаются с определёнными правилами, регулирующими ведение
вооружённых действий и защиту лиц, которые не принимают (или больше
не принимают) участия в боях. Это называется правом войны, или jus in bello
на латинском языке.
•    Становясь участниками Женевских конвенций 1949 года, государства
обязуются при любых обстоятельствах соблюдать и заставлять соблюдать
обязательства по Конвенциям (Статья 1, общая для всех Конвенций).
•    Взаимность не считается предварительным требованием соблюдения
и применения страной этих правил, но такая взаимность существует
в реальности и на практике. Это в интересах всех, чтобы каждый
по собственной воле действовал согласно закону.
•    Обязанностью государств является защита тех, кто не принимает участия или
больше не принимает участия в военных действиях.
•    В мирное время государства должны способствовать соблюдению МГП
и обучать личный состав своих вооружённых сил уважать МГП.
•    При всех обстоятельствах государства обязаны принимать все необходимые
меры для предотвращения и пресечения любого ненадлежащего
использования отличительной эмблемы или злоупотребления ею.
•    Становясь участниками Женевских конвенций, государства берут на себя
обязательство ввести в действие всё необходимое законодательство для
наказания лиц, виновных в серьёзных нарушениях Конвенций. Они также
обязаны предавать любого человека, подозреваемого в совершении этого
нарушения, своему суду или передавать такое лицо другому государству
для судебного разбирательства. Другими словами, виновники тяжёлых
преступлений, а именно военные преступники, должны всегда и везде
преследоваться в судебном порядке, а государства обязаны гарантировать,
чтобы это было сделано.
•    Для того чтобы способствовать лучшему соблюдению МГП, задействован ряд
независимых механизмов, каждый из которых осуществляет это в пределах
своих обязанностей и полномочий. Этим занимаются МККК, Международная
комиссия по установлению фактов, региональные органы и органы ООН,
а также Международный уголовный суд (в соответствии с Римским статутом
1998 года). Насколько хорошо и успешно они справляются с этой работой,
покажет время.
•    Вообще говоря, уголовное право государства применимо только
к преступлениям, совершаемым на территории этого государства его
гражданами. Международное гуманитарное право идёт в этом отношении
дальше, требуя, чтобы государства разыскивали и наказывали любого
человека, совершившего тяжкое преступление, независимо от его
национальной принадлежности и места, где было совершено преступление.
Этот принцип универсальной юрисдикции необходим для того, чтобы было
обеспечено эффективное пресечение тяжких преступлений. Такое уголовное
преследование может быть возбуждено либо национальными судами
различных государств, либо международной судебной властью. Например,
в 1993 и 1994 годах Совет Безопасности ООН создал Международные
уголовные трибуналы по бывшей Югославии и по Руанде для привлечения
к судебной ответственности лиц, обвиняемых в совершении преступлений
во время конфликтов в этих странах.
•    И наконец, международное сообщество создало постоянный Международный
уголовный суд (согласно Римскому статуту 1998 года), который правомочен
привлекать к судебной ответственности лиц, обвиняемых в военных
преступлениях, преступлениях против человечности, а также в геноциде.
•    Совет Безопасности ООН является основным органом, отвечающим
за сохранение международного мира и безопасности. В этих целях Совет
Безопасности может принять решение о мерах, в том числе принудительного
характера, в отношении государства, несущего угрозу международному миру
или нарушающего мир (главы VI и VII Устава ООН). Правила, ставящие войну
вне закона за некоторыми исключениями, называются правом применения
силы, или jus ad bellum. Это право отличается от МГП, являющегося правом,
применимым во время вооружённых конфликтов.
•    Конфликты «нового» или «анархичного» характера ведут к частичному, а иногда
и ко всеохватывающему ослаблению или слому государственных структур.
В такой обстановке вооружённые группы используют политический вакуум
в своих интересах, пытаясь захватить власть. Что касается международного
права, то нельзя говорить об его исчезновении из-за ослабления или
отсутствия государственных структур: это право и его обязательства
продолжают существовать.
Следует признать, что во время таких конфликтов гуманитарные правила применять труднее. Отсутствие дисциплины в рядах воюющих сторон, избыток оружия
на  территории, в  результате которого оружие попадает в  руки гражданского
населения, а также постепенное стирание различия между бойцами и гражданскими лицами – всё это ведёт к тому, что противостояние нередко принимает исключительно жестокие формы и оставляет мало пространства для уважения МГП.
Рис. 2.10
К сожалению, эмблему красного креста очень часто используют для обозначения
любой медицинской службы, не учитывая, действительно ли эта служба обладает
привилегированным правовым статусом, дающим право на защиту.
МККК
46
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
47
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
В результате мы имеет ситуацию, в  которой необходимо прилагать особые
усилия для того, чтобы люди были осведомлены о гуманитарном праве. Конечно,
лучшее знание правовых норм не может решить проблем, лежащих в  основе
конфликта, но оно способно ослабить его наиболее ужасные последствия.
Если «право, или даже обязанность вмешиваться» равносильно оправданию
вооружённого вмешательства, предпринимаемого в  гуманитарных целях, это
является вопросом не гуманитарного права, а  правил законности применения вооружённой силы в международных отношениях, а именно jus ad bellum,
согласно Уставу ООН.
2.7. Существующая реальность: правила не всегда
соблюдаются
Имея предписания международного права, что мы в  действительности имеем
на полях сражений? Идёт ли речь о ситуации конфликта или о мирном времени,
применимо  ли национальное или международное право – везде нарушаются
законы и совершаются преступления. Есть много примеров нарушения МГП: для
защиты от  нападения вокруг военных объектов помещают медицинские формирования; в  больницах прячут оружие; в  машинах скорой помощи перевозят
здоровых комбатантов; самолёты с  эмблемой используют для разведывательных полётов; не уважаются больные и раненые, имеющие статус некомбатантов,
а  напротив, тот факт, что они выжили, слишком часто рассматривается некоторыми как повод «окончательно разделаться» с  ними, и  в  результате совершаются зверства. Слишком часто больницы и  медицинский персонал становятся
объектами нападений или им не дают возможности выполнять их обязанности
по уходу за больными и ранеными, поскольку такой уход рассматривается некоторыми как «оказание помощи и  поддержки врагу». Все эти нарушения характеризуются тремя общими чертами: они серьёзно ослабляют систему защиты,
содержащуюся в  МГП, они мешают лицам и  объектам, обозначенным красным
крестом, красным полумесяцем или красным кристаллом, выполнять свои гуманитарные цели, и, сея недоверие, они подвергают опасности жизни людей.
Персонал Красного Креста и  Красного Полумесяца беззащитен перед таким
отсутствием уважения к  МГП. Например, 30  декабря 1935  года во  время вторжения в  Абиссинию военная авиация Муссолини разбомбила полевой госпиталь шведского Красного Креста, убив 28 и ранив 50 человек. Уже в наше время,
в  декабре 1996  года, вооружённые боевики в  масках ворвались в  помещение
госпиталя МККК в  деревне Новые Атаги в  Чечне и  хладнокровно убили пять
медицинских сестёр и  инженера-строителя. Авторам этих строк очень часто
угрожали, отказывали в доступе к жертвам и не давали возможности оказать им
помощь, их больницы нередко подвергались нападениям и бомбёжкам. Повсеместно снова и снова повторяется та же история: наших коллег, как гражданских,
так и  военных, заставляют страдать из-за того, что они хотят выполнить свой
гуманитарный, этический и правовой долг помощи своим пациентам.
Как писал Жан Пикте2
, гуманитарное действие исходит из лежащей в его основе
«оптимистической философии». Этот оптимизм, однако, нисколько не умаляет
значения «реализма в  философии», и  он понимает, что гуманитарная работа
является сложным делом. Не оружие и не несчастья являются главными врагами
такого оптимизма. Его величайшие враги – эгоизм, безразличие и  разочарование. Не нужно, однако, отчаиваться. Наоборот, пусть это подвигнет нас на удвоение усилий по  просвещению участников вооружённого конфликта. Врачебная
этика неразрывно связана с  МГП и  с  основополагающим принципом беспристрастности: больные и раненые имеют право на уход независимо от национальной принадлежности или политических убеждений.
Весь медицинский персонал должен не только
выполнять требования врачебной этики и МГП,
но также объяснять значение этих требований
военным и гражданским властям, простым солдатам
и гражданам.
Особенно важную роль в  этом должны играть практикующие врачи, которые
имеют обязанности не только по  отношению к  конкретным пациентам,
но  и  к  обществу в  целом. Они должны убеждать комбатантов в  том, что необходимо уважать МГП и воздерживаться от нападения на медицинские объекты
и  медицинский персонал противника и  дать этому персоналу возможность
выполнять свою гуманитарную миссию. Хотя философия, лежащая в основе Движения, не базируется на принципе взаимности, на практике медицинские работники могут рассчитывать на «защиту», предоставляемую Женевскими конвенциями, только в том случае, если – в общей атмосфере уважения к Основополагающим принципам – их коллеги, практикующие по «другую» сторону фронта, будут
пользоваться такой же защитой. Они должны напоминать тем, кто носит оружие,
об их обязанностях, и они должны верить, что их коллеги по ту сторону линии
фронта поступают так же. Это оправдывало себя в прошлом, и солдаты нередко
уважали принципы защиты, предоставляемой больным и  раненым, а  также
медицинскому и духовному персоналу.
2 Жан Пикте (1914–2002) был генеральным директором и почётным вице-президентом МККК. Он отвечал за
подготовительную работу, результатом которой были пересмотренные в 1949 году Женевские конвенции,
а затем, в 1977 году, Дополнительные протоколы к ним. В его трудах сформулированы Основополагающие
принципы Международного движения Красного Креста и Красного Полумесяца, которые были приняты в
1965 году.
Рис. 2.11
На этот автомобиль МККК было совершено нападение «неподконтрольными элементами».
Рис. 2.12
Больницы, к сожалению, не гарантированы от нападений. На этой фотографии мы видим
результат вопиющего нарушения МГП.
Р. Сидлер / MKKK
Т. Пайзер / МККК
48 49 ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
ВОЕННО-ПО
ЛЕВАЯ
Х
ИРУРГ
И
Я
2.8. Нейтральность национального общества
Красного Креста/Красного Полумесяца
Другой важной проблемой, с  которой приходится сталкиваться во  время кон
-
фликтов немеждународного характера, иначе говоря, во  время внутренних
конфликтов, является проблема нейтральности, особенно нейтральности, нацио
-
нального общества Красного Креста или Красного Полумесяца. Требование недо
-
пущения дискриминации особенно важно для общества Красного Креста или
Красного Полумесяца, более того, оно является требованием, от которого зависит
признание такого общества. Такие общества должны быть открыты для всех лиц,
желающих стать их членами, и  для всех социальных, политических и  религиоз
-
ных групп, которые хотели  бы быть в  них представлены. Такая широкая пред
-
ставительность является гарантией того, что Общество будет принимать участие
только в  гуманитарной деятельности и  что оно будет способно противостоять
любым узкопартийным интересам.
Безусловно, не всегда просто проводить принцип нейтральности, не в  послед
-
нюю очередь потому, что каждый человек имеет собственные убеждения. Когда
возрастает напряжённость и накаляются страсти, каждый член Красного Креста
или Красного Полумесяца должен проявлять умение владеть собой и воздержи
-
ваться от высказывания своих мнений при исполнении служебных обязанностей.
Никто не требует от добровольцев быть нейтральными, поскольку каждый имеет
право на собственное мнение, но действовать все должны, соблюдая нейтраль
-
ность. Это очень важное различие. Следующая трудность заключается в  том,
что стороны конфликта без энтузиазма относятся к  нейтральному поведению.
В стране, где идёт внутренний конфликт, вооружённые силы отказываются пони
-
мать, почему национальное общество не осуждает деятельность групп, которых
вооружённые силы считают «бандитами», и ещё меньше понимают, почему нацио
-
нальное общество стремится оказывать помощь кому-либо из  этих «бандитов»,
которые уже не могут воевать. Что касается оппозиции, то она недовольна тем,
что национальное общество имеет контакты с властями.
Любого, кто пытается работать на  благо некомбатантов обеих сторон, считают
в лучшем случае наивным человеком, а в худшем – предателем. Резко поляризо
-
ванный характер многих схваток ведёт к тому, что само по себе нежелание при
-
нимать чью-либо сторону рассматривается как враждебное действие. Именно
поэтому необходимо разъяснять смысл нейтральности и  беспристрастности
обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца. Вот как сформулировал это
один человек, участвующий в  оказании первой медицинской помощи: «Самый
убедительный аргумент, который я  могу привести, это сказать одной из  сторон
конфликта, что если я встану на её сторону и пренебрегу нуждами жертв другой
стороны, то  я  никогда не смогу больше оказывать помощь её собственным
раненым людям».
Из этого, несомненно, следует, что принципы нейтральности и беспристрастности
являются идеалами, к которым следует стремиться, что обладание такими прин
-
ципами – это внутренние качества, которые редко даются от  рождения, но, как
правило, требуют преодоления собственных инстинктов. Они требуют от членов
Красного Креста и  Красного Полумесяца постоянных напряжённых усилий для
преодоления своих собственных предрассудков и  предпочтений. Только после
этого члены этих обществ смогут проявлять безупречную беспристрастность,
то есть оказывать больше помощи противнику, попавшему в большую беду, чем
другу, чьи страдания не столь велики, или ухаживать за более тяжело раненным
преступником, прежде чем помочь невинному, чьи раны менее серьёзны.
2.9. Роль и полномочия МККК в ситуациях
вооружённого конфликта
Международный Комитет Красного Креста (МККК) является беспристраст
-
ной, нейтральной и независимой организацией, чьи цели и задачи носят исклю
-
чительно гуманитарный характер и заключаются в том, чтобы защищать жизнь
и  достоинство людей, пострадавших от  вооруженных конфликтов и  других
ситуаций насилия, и  предоставлять им помощь. Пропагандируя и  укрепляя
гуманитарное право и  универсальные гуманитарные принципы, МККК прила
-
гает все усилия к  тому, чтобы предотвратить страдания людей. МККК, основан
-
ный в  1863  году, стоит у  истоков Международного движения Красного Креста
и Красного Полумесяца. МККК руководит деятельностью Движения по оказанию
международной гуманитарной помощи в  ситуациях вооруженных конфликтов
и других ситуациях насилия и координирует ее.
Коротко о МККК:
Нейтральная, беспристрастная и независимая гуманитарная организация.
Работает в ситуациях вооружённых конфликтов.
Наделена международными полномочиями в соответствии с Женевскими
Конвенциями.
Защищает жертв конфликтов и оказывает им помощь.
Является частью Международного движения Красного Креста и Красного
Полумесяца.
Государства – участники Женевских конвенций назвали МККК «защитником
и  пропагандистом» МГП. Он работает во  времена вооружённых конфлик
-
тов с  целью оказания защиты и  помощи жертвам этих конфликтов, а  именно,
раненым и  больным, военнопленным и  другим лицам, находящимся под
стражей, а также гражданскому населению.
МККК не становится на чью-либо сторону и не ищет правых и виноватых в кон
-
фликте. Тем не менее нейтральность МККК не является широко ценимым
в  мире принципом. Есть много людей, выражающих негодование по  поводу
его нейтральности, ошибочно полагая, что она как таковая служит признаком
отсутствия убеждений и мужества. МККК со своей стороны испытывает громад
-
ные трудности, пытаясь убедить стороны конфликта в том, что единственное, что
МККК обязан предоставлять им в равной степени,– это его готовность служить
на  их благо, и  что во  всех других отношениях его вклад распределяется про
-
порционально потребностям сторон, и, следовательно, когда бедствия одной
из  сторон больше бедствий другой стороны, то  и  помощь, оказываемая МККК,
будет разной.
После начала военных действий МККК:
•    напоминает воюющим сторонам об их обязанностях в соответствии с МГП;
•    предлагает свои услуги в качестве нейтрального посредника в области
гуманитарной деятельности;
•    оценивает потребности сторон;
•    действует в интересах жертв в соответствии с их нуждами.
Защитная роль МККК состоит в  действиях в  защиту людей, которые не прини
-
мают или больше не принимают участия в  военных действиях: раненых или
больных, находящихся под стражей или военнопленных, а  также гражданских
лиц, включая жителей территорий, находящихся под управлением неприя
-
тельского государства или оккупированного им.  МККК вступает в  переговоры
с  компетентными властями, для того чтобы жертвам было обеспечено гуман
-
ное обращение. МККК имеет право доступа к  военнопленным (в  соответствии
с  третьей Женевской конвенцией) и  к  лицам, содержащимся под стражей,
50 51
2
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
о которых говорится в четвёртой Женевской конвенции, включая право посещения лагерей для интернированных лиц.
Официальной политикой МККК является конфиденциальность. Только в случае
обнаружения серьёзных и  неоднократных нарушений МГП, и  если его конфиденциальные представления об этом оказываются безрезультатными, и если он
посчитает, что единственным способом помочь жертвам является обращение
к международному сообществу за поддержкой, только в этом случае он выступает с публичными заявлениями. В некоторых случаях это происходит в форме
призыва к  государствам – членам Женевских конвенций, чьей обязанностью
является уважение и  обеспечение уважения МГП. Такие инициативы являются,
однако, скорее исключением, чем правилом.
Деятельность МККК
1 Защита во время вооружённого конфликта:
     •     защита гражданских лиц, страдающих от насилия во время
вооружённого конфликта;
     •     защита раненых, больных и потерпевших кораблекрушение, а также
уход за ними;
     •     защита военнопленных и других лиц, содержащихся под стражей
(регистрация этих лиц и посещение их);
     •     помощь в качестве нейтрального посредника в освобождении
военнопленных и сопровождение процесса такого освобождения;
     •     восстановление семейных связей посредством посланий Красного
Креста;
     •     восстановление семейных связей посредством агентства по розыску
без вести пропавших и умерших.
2. Помощь жертвам вооружённого конфликта в соответствии с концепцией
общественного здравоохранения (жилище, вода, канализация, продукты
питания, профилактическая и лечебная медицинская помощь):
     •     экономическая безопасность;
     •     вода и жилище;
     •     медицинское обслуживание (включая помощь раненым на войне
и больным).
3. Действия превентивного характера
     •     пропаганда международного гуманитарного права (МГП)
и распространение знаний о нём;
     •     рекомендации и помощь в отношении национальных мер
по имплементации МГП;
     •     образовательные программы по опасностям, исходящим от мин,
с целью повышения осведомлённости населения районов, где имеются
мины и неразорвавшиеся боеприпасы.
Делегаты МККК должны стремиться говорить со всеми причастными к нарушению МГП и прав человека. Они не могут публично выражать своё мнение о таких
нарушениях, но должны говорить с ними в интересах тех, кому отказано в праве
голоса и кому некуда больше обратиться за помощью. Делегаты говорят с нарушителями, часто сильно рискуя собственной безопасностью, и нередко их слова
не находят отклика. Но если такая политика воздержания от публичного осуждения позволит облегчить страдания даже одного человека – мужчины, женщины
или ребёнка, – то уже одно это будет великим достижением.
В качестве нейтрального и  независимого института МККК наделён согласно
Женевским конвенциям и  Дополнительным протоколам к  ним полномочиями
оказывать на  полях сражения первую медицинскую и  иную помощь жертвам
вооружённых конфликтов. Военные власти обязаны предоставлять МККК возможность подбирать раненых и  больных и  оказывать им помощь независимо
от  национальной принадлежности даже на  захваченных или оккупированных
территориях. МККК может предложить сторонам конфликта свои услуги, осоРис. 2.13
Пирамида помощи: потребности
населения с точки зрения общественного
здравоохранения.
бенно в области медицины, для организации нейтральных или санитарных зон,
развёртывания госпиталей для больных и  раненых, помощи существующим
больницам и для реабилитации лиц, у которых были ампутированы конечности,
особенно жертв противопехотных минных полей.
МККК оказывает содействие в  организации поставок помощи или непосредственно осуществляет такие поставки жертвам вооружённых конфликтов. Такие
поставки рассчитаны на удовлетворение самых насущных потребностей и включают в  себя, например, продукты питания, чистую питьевую воду, укрытия для
жилья, одежду и медицинскую помощь.
2.9.1. Услуги здравоохранения: помощь раненым на войне
и больным
Хотя надлежащая медицинская помощь во  время вооружённого конфликта
больным и раненым солдатам и гражданским лицам многими правительствами
считается сегодня само собой разумеющимся делом, нищета может поставить
под угрозу усилия правительства предоставить такую помощь. МККК постоянно поддерживает у себя запас средств, предназначенных для оказания помощи
государствам, чьи власти демонстрируют желание взять на себя ответственность
за судьбы своих собственных солдат и своего гражданского населения.
На счету МККК много программ помощи и обучения, которые он вводил в действие для этой цели. Одним из  примеров помощи, предложенной МККК
двум вовлечённым в  конфликт странам, была его помощь во  время войны
1998–2000  годов между Эфиопией и  Эритреей. МККК оказал поддержку обоим
правительствам в осуществлении нижеследующих программ.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
С 1998 по 2001 годы МККК осуществил в Эритрее и Эфиопии следующие
программы:
Эфиопия
•    Обучение методам оказания первой медицинской помощи на передовой,
сортировки и эвакуации раненых.
•    Семинары по военно-полевой хирургии.
•    Обучение специальным методам хирургического лечения раненых:
торакальной, васкулярной, ортопедической хирургии, а также
нейрохирургии.
•    Программа обучения челюстно-лицевой восстановительной хирургии.
•    Краткосрочное пребывание хирургических бригад МККК во время
чрезвычайных ситуаций.
•    Оказание поддержки службе скорой помощи Общества Красного Креста
Эфиопии.
•    Хирургические материалы и оборудование.
•    Посещения тысяч военнопленных и их репатриация после окончания
военных действий.
Водоснабжение и канлизация •    Репатриация тысяч интернированных граждан неприятельского государства. Жильё
Продукты питания
Профилактическая
медицина
Лечебная
медицина
52 53
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
Эритрея
•    Обучение бригад скорой медицинской помощи передовым методам
травматологии.
•    Курс оказания помощи в пункте неотложной хирургии раненым на войне.
•    Семинар по военно-полевой хирургии.
•    Краткосрочное пребывание хирургических бригад МККК во время
чрезвычайных ситуаций.
•    Обучение интенсивной сестринской помощи раненым на войне.
•     Разработка учебного курса по физиотерапии в Институте сестринского
дела.
•    Оказание поддержки службе скорой помощи Общества Красного Креста
Эритреи.
•    Поставка материалов и оборудования.
•    Посещение тысяч военнопленных и их репатриация после окончания
военных действий.
•    Репатриация тысяч интернированных граждан неприятельского
государства.
•    Оказание помощи тысячам внутренне перемещённых лиц (продукты
питания, укрытия для жилья, водоснабжение, канализация, медицинское
обслуживание).
МККК не только наделён полномочиями ухаживать за  ранеными и  больными
во время вооружённого конфликта, но он также участвует в послевоенном восстановлении, оказывая фактически помощь в целях развития. И нередко МККК
добивается успеха в обеих областях.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
«Мы выражаем благодарность врачам и медицинским сёстрам
МККК. Большое спасибо за то, что вы к нам пришли. И большое спасибо
за то, что вы оставляете нам, покидая нашу страну».
Руи Паоло3
3 Выступление Руи Паоло, директора больничного обслуживания Министерства здравоохранения
Восточного Тимора, в городе Дили по случаю передачи управления госпиталем МККК общего профиля
в Дили Министерству здравоохранения.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 А. Отличительные эмблемы
Отличительные эмблемы красного креста, красного полумесяца и  красного
кристалла на  белом фоне являются символами беспристрастной гуманитарной работы и не являются знаками какой-либо конкретной религиозной веры.
Они обеспечивают защиту во  время вооружённых конфликтов военных медицинских служб и лиц, оказывающих помощь. Кроме этого, они используются для
целей обозначения национальными обществами Движения Красного Креста
и Красного Полумесяца каждой страны.
В случае вооружённого конфликта отличительные эмблемы являются видимым
знаком защиты, предоставляемой международным гуманитарным правом медицинскому персоналу и  оборудованию. На  лица и  объекты, носящие эмблемы,
не только запрещается нападать, но их, напротив, следует уважать и защищать.
Использовать их в качестве защитных знаков во время вооружённых конфликтов имеют право только:
•    едицинские формирования, медицинский транспорт и медицинский персонал,
а также духовный персонал вооружённых сил;
•    гражданские медицинские формирования, медицинский транспорт
и медицинский персонал, а также духовный персонал при условии получения
от компетентных властей специального разрешения на использование ими
эмблемы;
•    медицинские формирования, медицинский транспорт и медицинский
персонал, предоставленные национальным обществом Красного Креста или
Красного Полумесяца в распоряжение медицинских служб вооружённых сил.
Лица и  здания/сооружения/объекты с  изображением эмблемы запрещается
атаковать, повреждать или препятствовать их деятельности, а напротив, их надлежит уважать и  защищать, даже если в  какой-то момент они не обслуживают
раненых или больных людей или в  них не находятся такие люди. Вероломное
использование эмблем категорически запрещено.
Для обеспечения эффективной защиты во время войны использование эмблемы
в целях обозначения должно находиться под строгим контролем. Использовать
эмблему в целях обозначения могут только:
•    национальные общества Красного Креста или Красного Полумесяца для
обозначения лиц или предметов, относящихся к данному обществу (эта
эмблема должна быть небольшого размера, чтобы её нельзя было спутать
с эмблемой, используемой в качестве защитного символа);
•    в виде исключения машины скорой помощи и станции первой медицинской
помощи, предназначенные с разрешения национального общества
единственно для оказания бесплатной помощи раненым и больным.
Международный Комитет Красного Креста и  Международная Федерация
обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца имеют право использовать
эмблему во всей своей деятельности и при любых обстоятельствах.
Ненадлежащее использование эмблемы является серьёзной проблемой.
В  мирное время больницы, клиники, кабинеты врачей, аптеки, неправительственные организации и  торговые фирмы имеют тенденцию использовать
эмблему, с  тем чтобы извлекать выгоду из  её репутации, хотя они не имеют
права делать это. Такое ненадлежащее использование, безусловно, ослабляет
защитную ценность эмблемы во время войны.
О любом случае ненадлежащего использования эмблемы необходимо сообщать в соответствующее национальное общество Красного Креста или Красного Полумесяца, в  МККК или в  Международную Федерацию обществ Красного
Креста и Красного Полумесяца.
54 55
ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Участники Женевских конвенций обязаны принимать предупредительные меры
для предотвращения или пресечения любого ненадлежащего использования
эмблем.
В мирное время сотрудники и  добровольцы Международного движения Красного Креста и  Красного Полумесяца обязаны своим поведением, деятельностью и  разъяснительной работой обеспечивать такое положение, чтобы
защитные свойства отличительных знаков были хорошо известны военнослужащим и широкой публике.
Примечание:
8  декабря 2005  года Дипломатическая конференция приняла Дополнительный
протокол III к Женевским конвенциям, в котором признаётся ещё один отличительный знак. «Эмблема третьего Протокола», красный кристалл, представляет собой красную рамку в форме стоящего на одной из своих вершин квадрата
на белом фоне.
Согласно Протоколу III все отличительные эмблемы имеют одинаковый статус.4
Условия использования и  уважения знака третьего Протокола идентичны
условиям, действующим в  отношении отличительных эмблем, которые были
установлены Женевскими конвенциями, а также в применимых случаях Дополнительными протоколами 1977 года.
4 Не используемый больше отличительный знак красного льва и солнца на белом фоне всё ещё признаётся
Женевскими конвенциями.
Ж. Перез / Международная Федерация
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 B. Международное движение
Красного Креста и Красного
Полумесяца
Международный Комитет Красного Креста и  Международная Федерация
обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца вместе с  национальными
обществами Красного Креста и Красного Полумесяца образуют Международное
движение Красного Креста и Красного Полумесяца.
У истоков Международного движения Красного Креста и Красного Полумесяца
стоял гражданин Швейцарии Анри Дюнан, потрясённый видом убитых и  покинутых на  произвол судьбы раненых на  поле боя под Сольферино. Движение
исходит из  того, что войны, которые, к  сожалению, не удаётся предотвратить,
нужно сделать не такими бесчеловечными, и считает своей первостепенной обязанностью облегчать вызываемые этими войнами страдания людей. Его целью
всегда было внесение хоть какого-то элемента гуманности в  ужасные события
войны. Движение было основано в  результате вооружённого конфликта и  для
того, чтобы действовать во  времена вооружённых конфликтов, оказывая
помощь людям, страдающим на полях сражений.
Международное движение Красного Креста и  Красного Полумесяца стремится в обоих своих качествах, международном и национальном, везде и в любых
обстоятельствах предотвращать и облегчать человеческие страдания. Его целью
является защита жизни и здоровья, а также обеспечение уважения к человеческой личности. Оно содействует взаимопониманию, дружбе, сотрудничеству
и прочному миру между всеми народами.
Гуманитарные идеи Движения нашли своё отражение в  семи основополагающих принципах, которыми всегда руководствуются составные части движения.
Это гуманность, беспристрастность, нейтральность, независимость, добровольность, единство и универсальность.
Составные части Международного движения Красного Креста
и Красного Полумесяца
Международный Комитет Красного Креста (МККК)
Основателем Международного движения Красного Креста и  Красного Полумесяца стал Международный Комитет Красного Креста, созданный в швейцарском
городе Женеве в 1863 году. Он является независимой гуманитарной организацией. В качестве нейтрального посредника, действующего на базе Женевских конвенций, или обычного права наций, предоставившего ему право инициативы,
он стремится оказать помощь военным и  гражданским жертвам международных и немеждународных конфликтов, а также нарушений внутреннего порядка
и возникновения обстановки внутренней напряженности.
Государства мира возложили на МККК миссию пропагандиста и хранителя международного гуманитарного права и  поручили ему развивать это право и  распространять знания о нём по всему миру.
Обязанности МККК закреплены в его уставе, в уставах Движения Красного Креста
и Красного Полумесяца, а также в международных соглашениях, известных под
наименованием Женевских конвенций 1949 года и Дополнительных протоколов
к ним 1977 года.
Международная Федерация обществ Красного Креста
и Красного Полумесяца
Международная Федерация является постоянным органом связи между национальными обществами Красного Креста и Красного Полумесяца. Она старается
предотвращать и облегчать страдания людей, способствуя деятельности национальных обществ и внося тем самым вклад в дело мира. Международная Федерация содействует созданию и развитию национальных обществ, предоставляя
услуги местным общинам.
2
56 57
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ПРИМЕНИМОЕ МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО
2
Международная Федерация организует и координирует международные усилия
по  оказанию помощи жертвам стихийных бедствий и  способствует принятию
национальных планов готовности к  бедствиям. Важной частью ежедневной
работы по предоставлению услуг на уровне общин и повышению подготовленности к бедствиям является организация первой медицинской помощи.
Национальные общества Красного Креста и Красного Полумесяца
В настоящее время в  мире насчитывается 186  национальных обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца и  идёт процесс создания новых обществ.
С момента своего возникновения целью Движения Красного Креста и Красного
Полумесяца было создание обществ милосердия, которые в  качестве помощников медицинских служб вооружённых сил своих стран будут призываться
для оказания помощи раненым и  больным военнослужащим. Основание таких
обществ соответствовало целям первой Женевской конвенции 1864 года.
С годами деятельность национальных обществ постоянно развивалась и  становилась более многообразной. Заботы национальных обществ прежде распространялись только на  лиц из  числа вооружённых сил. Сегодня в  тесном
взаимодействии с  МККК национальные общества охватывают своей защитой
и  помощью всех жертв вооружённых конфликтов, как военнослужащих, так
и  гражданских лиц, а  в  тесном сотрудничестве с  Международной Федерацией
обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца – всех жертв стихийных бедствий. Национальные общества также осуществляют многие виды деятельности
в мирное время, помогая органам государственной власти облегчать страдания
людей, улучшать здравоохранение и предупреждать болезни.
Членство в  национальном обществе открыто для всех, а  услуги оно оказывает исходя из единственного критерия: тем, кто в них нуждается. Национальные
общества должны соответствовать строгим условиям, для того чтобы быть признанными МККК и получить членство в Международной Федерации. В числе этих
условий уважение Основополагающих принципов, а  также признание обществ
правительствами их стран в качестве добровольных обществ помощи, оказывающих содействие органам государственной власти.
Каждое национальное общество Красного Креста или Красного Полумесяца
характеризуется своим особыми качествами, и  его деятельность охватывает
широкий спектр задач, зависящих от  потребностей страны и  от  оперативных
возможностей Общества. Одним из  видов деятельности, которой занимаются
все национальные общества, является оказание первой медицинской помощи
и обучение оказанию такой помощи.
Основополагающие принципы Международного движения
Красного Креста и Красного Полумесяца
Гуманность
Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца, порожденное стремлением оказывать помощь всем раненым на поле боя без исключения
или предпочтения, старается при любых обстоятельствах, как на  международном, так и  на  национальном уровне, предотвращать или облегчать страдания
человека. Движение призвано защищать жизнь и  здоровье людей и  обеспечивать уважение к человеческой личности. Оно способствует достижению взаимопонимания, дружбы, сотрудничества и прочного мира между народами.
Беспристрастность
Движение не проводит никакой дискриминации по  признаку национальности,
расы, религии, класса или политических убеждений. Оно лишь стремится облегчать страдания людей, в первую очередь тех, кто больше всего в этом нуждается.
Нейтральность
Для того чтобы сохранить всеобщее доверие, Движение не может принимать
чью-либо сторону в вооруженных конфликтах и вступать в споры политического, расового, религиозного или идеологического характера.
Независимость
Движение независимо. Национальные общества, оказывая своим правительствам помощь в  их гуманитарной деятельности и  подчиняясь законам своей
страны, должны тем не менее всегда сохранять автономию, чтобы иметь возможность действовать в соответствии с принципами Красного Креста.
Добровольность
В своей добровольной деятельности по оказанию помощи Движение ни в коей
мере не руководствуется стремлением к получению выгоды.
Единство
В стране может быть только одно национальное общество Красного Креста или
Красного Полумесяца. Оно должно быть открыто для всех и осуществлять свою
гуманитарную деятельность на всей территории страны.
Универсальность
Движение является всемирным. Все национальные общества пользуются
равными правами и обязаны оказывать помощь друг другу.
Гуманность и беспристрастность выражают цели Движения.
Нейтральность и  независимость гарантируют доступ к  тем, кто нуждается
в помощи.
Добровольность, единство и универсальность дают возможность Международному движению Красного Креста и Красного Полумесяца эффективно работать
по всему миру.
3
Глава 3
МЕХАНИЗМЫ
РАНЕНИЙ
ВО ВРЕМЯ
ВООРУЖЁННЫХ
КОНФЛИКТОВ 1
1 Выражение благодарности: сведения по баллистике в настоящей главе основаны главным образом
на работе доктора криминалистики из Института судебной медицины Бернского университета Беата
Кнойбюля, выполненной им совместно со швейцарской баллистической лабораторией в городе Туне
Центра военных и гражданских систем, исследований и технологий «Armasuisse». Его многолетнее
плодотворное сотрудничество с МККК позволило целому поколению военных хирургов хорошо понять
ранящие свойства средств ведения войны. Мы полагаем, что эти знания вооружили хирургов более
совершенными методами помощи жертвам вооружённых конфликтов и других ситуаций насилия,
в которых применяют оружие войны.
60
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
61
3
3.1. Разнообразие механизмов ранений
Хирургу, оказывающему помощь раненым на  войне, приходится встречаться
с большим разнообразием ран. Во время вооружённых конфликтов все обычные
травмы мирного времени продолжают иметь место, а также происходят стихийные бедствия. Сама по  себе ситуация вооружённого конфликта провоцирует
тупые травмы и ожоги, а также специфические травмы, причиняемые оружием
и связанные непосредственно с боевыми действиями. Если говорить более конкретно, то во время сражений причиняются проникающие раны и повреждения
взрывной волной (контузии). Именно о них главным образом и будет идти речь
в настоящей книге.
Во время современных вооружённых конфликтов
причиняются проникающие раны и контузии, а также
тупые травмы и ожоги.
3.1.1. Раны, причиняемые на войне тупыми предметами
Повреждения тупыми предметами часто встречаются на  войне. Тяжёлые
ранения в  результате повреждений тупыми предметами обнаружить труднее,
чем это происходит при проникающих ранах, и для постановки диагноза пациенту нужна рентгенологическая диагностика и другие, более совершенные методы
обследования.
Дорожно-транспортные аварии
Военные транспортные средства нередко движутся с  высокой скоростью
по  пересечённой местности, где отсутствуют безопасные дороги. Кроме этого,
обстановка во  время любого инцидента может быть неблагоприятной (присутствие неприятельского войска, минные поля и т.д.).
Разрушающиеся здания и падения
При разрушении здания, в  которое попала бомба, происходят повреждения
находящихся внутри них людей тупыми предметами и  повреждения раздавливанием. При разрушении зданий люди могут падать с разрушающихся конструкций или балконов.
Взрывы и противотанковые мины
Взрыв бомбы или снаряда может отбросить людей на  какие-то предметы. Легковой автомобиль, автобус или грузовой автомобиль, везущий людей, может
наехать на  противотанковую мину. В  результате взрыва транспортное средство опрокидывается или разрушается, а  люди вылетают наружу и  ударяются
о землю, в результате чего они получают тупые повреждения.
Избиение
Дурное обращение с  заключёнными, официальными лицами, «подозрительными сторонниками» и  другими гражданскими лицами встречается, к  сожалению, нередко.
3.1.2. Проникающие ранения, причиняемые средствами
ведения войны
Летящий предмет обладает кинетической энергией. Когда такой предмет попадает в  тело человека, его энергия отдаётся тканям, образуя рану. Существуют
два типа ранящих летящих предметов: пули и фрагменты металла (или обломки,
осколки и шрапнель) 2 .
2 Слово «шрапнель» произошло от фамилии генерал-майора Генри Шрэпнела (1761–1842), английского
офицера, который изобрёл новый тип артиллерийского снаряда. Вначале это термин относился
только к металлическим шарикам, разлетающимся во все стороны при взрыве шрапнельного снаряда.
Но сегодня его используют для обозначения металлических фрагментов, специально заложенных
во взрывчатое устройство. Технический термин для этих металлических частиц, заключённых внутри
снарядов, бомб и других боеприпасов, «осколки», «обломки» или «куски металла». В специальной
литературе предпочтение отдают термину «осколки», и его же мы будем использовать в данном пособии.
3. МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 59
3.1. Разнообразие механизмов ранений 61
3.1.1. Раны, причиняемые на войне тупыми предметами 61
3.1.2. Проникающие ранения, причиняемые средствами ведения войны 61
3.1.3. Ранения, причиняемые противопехотными минами 63
3.1.4. Повреждения взрывной волной 64
3.1.5. Ожоги 65
3.1.6. Неконвенционное оружие 65
3.2. Баллистика 66
3.2.1. Введение 66
3.2.2. Внутренняя баллистика 67
3.2.3. Внешняя баллистика 69
3.2.4. Выводы 69
3.3. Терминальная баллистика 70
3.3.1. Значение кинетической энергии 70
3.3.2. Лабораторные эксперименты 70
3.3.3. Недеформируемые винтовочные пули: боевая пуля в сплошной металлической оболочке 71
3.3.4. Деформируемые винтовочные пули: дум-дум 73
3.3.5. Пистолетные пули 75
3.3.6. Осколки 75
3.4. Баллистика ранений 76
3.4.1. Лабораторные исследования и поведение тела человека 76
3.4.2. Взаимодействие между пулей и тканью 77
3.4.3. Свойства тканей 78
3.4.4. Анатомо-патологическое описание остаточной раневой полости 80
3.4.5. Применение в клинической практике 81
3.4.6. Звуковая ударная волна в тканях 84
3.4.7. Волна давления в тканях и кровеносных сосудах 84
3.4.8. Осколочные раны 84
3.5. Динамика раны и пациент 85
62
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
63
3
В соответствии с  международным гуманитарным правом – как обычным, так
и договорным – во время вооружённых конфликтов запрещается использовать
разрывающиеся или легко сплющивающиеся в  теле человека пули. Используемые пули не должны причинять чрезмерных повреждений или излишних страданий. Это важнейшее правило основано на общем принципе международного
гуманитарного права, согласно которому «… достаточно выводить из строя наибольшее по возможности число людей» и «… что употребление такого оружия,
которое по  нанесении противнику раны без пользы увеличивает страдания
людей, выведенных из  строя, или делает смерть их неизбежною, должно признавать не соответствующим упомянутой цели»3
. Вследствие различных баллистических эффектов некоторые пули тем не менее разрушаются в теле человека
на отдельные фрагменты.
Резаные раны, холодное оружие
Наряду с  современным солдатским штыком, в  «традиционной» войне комбатанты некоторых обществ могут использовать ножи, мачете или мачете-панга4
.
Такое оружие наносит резаные или колотые раны.
3.1.3. Ранения, причиняемые противопехотными минами
Противопехотные мины бывают двух типов: фугасные мины с нажимными крышками, которые взрываются, когда кто-нибудь наступает на  них, и  осколочные
мины, которые взрываются, когда задевают растяжку. Неразорвавшиеся боеприпасы (смертельно-опасное наследие войны, то  есть мелкие взрывные устройства кассетных бомб, авиационные бомбы и  снаряды, не разорвавшиеся при
падении), которые нередко остаются на полях сражений, обладают тем же поражающим действием, что и  осколочные мины. Это оружие продолжает убивать
и  калечить большое число гражданских лиц в  течение долгого времени после
окончания боёв, что выливается в широкомасштабные гуманитарные и экономические проблемы.
3 Цитата из преамбулы Санкт-Петербургской декларации 1868 года о запрещении использования во время
войны некоторых взрывчатых пуль.
4 В некоторых странах, где всё ещё практикуют «традиционные» формы ведения войны, часто в качестве
оружия используют большой тяжёлый нож — мачете или панга. Удар наносится сверху вниз по голове,
шее или плечу жертвы.
МККК
МККК
МККК
Рис. 3.3.1
Фугасная мина.
Рис. 3.3.2
Осколочная мина.
Рис. 3.3.3
Противопехотная фугасная мина
«мина-бабочка».
Осколочные ранения
При взрыве бомб, снарядов, ракет и  гранат, малокалиберных боеприпасов
(поражающих элементов кассетного боеприпаса) и  некоторых противопехотных мин их корпуса разрушаются, порождая металлические осколки (первичные
разлетающиеся фрагменты). В  прошлом такие осколки обычно бывали неправильных форм и  размеров. Однако внутренние поверхности корпусов многих
современных боеприпасов имеют рифлёный рисунок, образующий слабые
места, по которым корпус легко разрушается при взрыве. При этом происходит
контролируемая фрагментация корпуса на  осколки заранее заданной формы
и  размера, вес каждого из  которых обычно меньше одного грамма. В  других,
как правило самодельных, бомбах и  взрывных устройствах внутрь помещают
гвозди, болты, стальные дробинки или другие металлические обрезки, окружённые взрывчатым веществом.
Осколки разлетаются с  очень высокой скоростью, которая быстро снижается с  пройденным расстоянием, поскольку форма осколков не аэродинамическая. Чем дальше от места взрыва окажется потерпевший, тем менее глубоким
будет ранение. На очень близком от места взрыва расстоянии ранение множеством обладающих высокой энергией осколков в сочетании с действием взрывной волны нередко является смертельным.
В результате взрывов могут разрушаться камни или кирпичи, вдребезги разлетаются стеклянные витрины, взрывная волна разбрасывает другие предметы,
также образуя проникающие осколки (вторичные разлетающиеся фрагменты),
как это изложено в параграфе 3.1.4.
Осколочные ранения обычно имеют множественный характер, причём раневой
канал всегда имеет самую большую ширину на входе. Может иметься выходное
отверстие раневого канала, но такого отверстия может и не быть.
Пулевые раны
Пули ручного огнестрельного оружия и боевых автоматов имеют высокую скорость. Наблюдаемые у  раненых пулевые раны обычно одиночные с  малым
входным отверстием. Множественные пулевые ранения чаще всего приводят
к смерти. При ранении пулей может не быть выходного отверстия, но если оно
есть, то размер его бывает разным. Объём повреждения тканей зависит от ряда
факторов.
Рис. 3.1
Различные типы снарядов и взрывных
устройств.
Т. А. Вотен / МККК
Б. Кнойбиель
Б. Кнойбиель
Рис. 3.2.3
Полуавтоматический пистолет калибра 9 мм
люгер (SIG-Sauer P 228).
Рис. 3.2.4
Боевой автомат Калашникова АК-47 калибра
7,62 x 39 мм.
Б. Кнойбиель
Б. Кнойбиель
Рис. 3.2.1
Примеры пистолетных боеприпасов:
a. 5,45 x 19 мм;
b. 6,35 мм браунинг;
c. 7,63 мм маузер;
d. 9 мм люгер;
e. 45 калибра автоматический пистолет;
f. 50 калибра AE (Action Express) частично
покрытая медной оболочкой пуля.
Рис. 3.2.2
Примеры боеприпасов для боевых винтовок:
a. 5,45 x 39 мм автомат Калашникова;
b. 7,62 x 39 мм автомат Калашникова;
c. 7,62 x 54 R снайперская винтовка
Драгунова.
a b c d e f a b c
64
военно
-по
левая х
ирург
и
я МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
65
3
в непосредственной близости от места взрыва. В некотором удалении от места
взрыва может произойти травматическая ампутация и  выпадение внутренних
органов. Волна может разрушить здания и отбросить людей, ударяя их о различ
-
ные предметы. Травмы могут быть тупыми, раздавливающими и проникающими.
Четвертичные
Это различные сопутствующие повреждения в  результате ожогов, удушья
угарным газом и  отравляющими газами, а  также от  вдыхания пыли, дыма или
загрязняющих веществ.
Мощные взрывы причиняют целую гамму различных травм, и  многие пациен
-
ты страдают от нескольких поражающих действий взрыва. То есть одна система
оружия наносит множественные повреждения.
Другие ситуации повреждений взрывной волной
В воде взрывная волна распространяется с большей скоростью и на значитель
-
но большие расстояния, чем в воздухе. Повреждения от взрывной волны в воде
происходят на бо́льших расстояниях от места взрыва и могут оказаться более
серьёзными. Кроме этого, подводные взрывы причиняют, как правило, чисто
первичные контузии. Чисто первичные контузии происходят также при исполь
-
зовании взрывчатой топливовоздушной смеси, то есть когда жидкое взрывчатое
вещество распыляют в воздухе как аэрозоль, а затем поджигают. Такие контузии
сопровождаются четвертичным эффектом в результате выгорания всего кисло
-
рода в окружающем воздухе.
Взрыв морской мины подо льдом или «удар по палубе» при попадании в корабль
торпеды вызывают взрывную волну, которая может привести к тяжёлому пере
-
лому костей любого человека, находящегося на палубе или внутри корабля. Ана
-
логичным образом при взрыве некоторых противотанковых мин генерируется
взрывная волна, которая, распространяясь через днище транспортного сред
-
ства, причиняет закрытые переломы ступни и ноги. Нога превращается в «мешок
с  костями» с  неповрежденной кожей. Во  время Первой мировой войны такое
ранение называли pied de mine (фр.) – «минной стопой». Взрыв противопехотной
фугасной мины действует локально, срезая ткани вошедшей в соприкосновение
с миной ноги.
Более подробно о повреждениях взрывной волной см. в Томе 2.
3.1.5. Ожоги
Мощный взрыв может вызвать тепловой ожог или карбонизацию тканей. Вто
-
ричным результатом бомбёжки может быть пожар в зданиях, а противотанковая
мина может воспламенить бензиновый бак транспортного средства. От ожогов
часто страдают экипажи танков, кораблей и  самолётов, поражённых ракета
-
ми. Некоторые типы противопехотных фугасных мин, наряду с  травматической
ампутацией конечности, вызывают ожоги.
Некоторые типы оружия причиняют специфические ожоги. Таковы напалм, фос
-
форные бомбы, магниевые осветительные ракеты и тепловые ловушки.
3.1.6. Неконвенционное оружие
Международное гуманитарное право запрещает использовать химическое
и биологическое оружие. Тем не менее такой полный запрет не может гаранти
-
ровать, что какое-либо государство или какая-нибудь негосударственная воору
-
жённая группа прибегнет к использованию такого оружия.
Бомба с взрывчатым веществом в радиоактивной оболочке, которую называют
«грязной бомбой», не является ядерной бомбой. Взрыв производится обычны
-
ми средствами, но в зависимости от силы взрыва радиоактивный материал рас
-
пыляется на  большой площади. При бомбардировке медицинских или других
лабораторий, атомных электростанций также может произойти высвобождение
радиоактивных материалов в атмосферу.
Картины повреждений
Противопехотные мины причиняют повреждения трёх чётко различимых типов,
зависящих от фугасного эффекта или от образования осколков.
Тип 1
Человек наступает ногой на нажимную крышку фугасной мины. Взрыв и местный
первичный фугасный эффект ведут к  травматической ампутации или тяжёло
-
му ранению вошедшей в соприкосновение с миной ступни и ноги. Может также
произойти ранение другой ноги, гениталий, брюшной полости, таза и противо
-
положной руки. Тяжесть ранения зависит от  количества взрывчатого вещества
в мине по отношению к массе тела (рис. 3.4).
Тип 2
Человек задевает растяжку, прикреплённую к  осколочной мине, вызывая тем
самым детонацию. Осколочные мины причиняют такие же ранения, как и другие
взрывные устройства осколочного действия (например, бомбы и  гранаты),
а тяжесть ранения зависит от расстояния, на котором жертва находилась в этот
момент от места взрыва.
Тип 3
Человек держит мину в руках: устанавливает, пытается обезвредить её; ребёнок
играет с миной. Взрыв причиняет тяжёлое ранение кисти руки и всей руки, часто
имеет место ранение лица и глаз или груди.
Более подробно о  ранениях, причиняемых противопехотными минами,
см. в Томе 2.
3.1.4. Повреждения взрывной волной
Детонация высокоэнергетических взрывчатых веществ создаёт бегущую взрыв
-
ную волну в воздухе (или в воде при подводных взрывах). Волна вызывает быстрые
и сильные изменения внешнего атмосферного давления: вслед за ударной волной
повышенного давления наступает разрежение (см. рис. 3.5). Сразу же за волной дав
-
ления наблюдается движение массы воздуха – взрывная волна.
Достигнув находящегося вне укрытия человека, она воздействует на  все его
органы, особенно на  те, в  которых обычно содержится воздух. Жертва воздей
-
ствия взрывной волны может не иметь никаких видимых наружных поврежде
-
ний. От одного большого взрыва могут одновременно пострадать много людей.
Взрывы в закрытых пространствах (в зданиях, автобусах и т.д.) более смертонос
-
ны, чем взрывы на открытом воздухе.
Классификация повреждений, причиняемых взрывами
Повреждения, причиняемые взрывами, обычно подразделяют на четыре типа:
Первичные
Такие травмы (контузии) являются результатом непосредственного воздействия
давления. Наиболее распространённой травмой считается разрыв барабанной
перепонки. Разрыв альвеол лёгких и их капиллярных сосудов («взрыв лёгких») –
самая тяжелая травма, чаще всего приводящая к  последующей гибели выжив
-
ших при взрыве.
Вторичные
Вторичные ранения включают в  себя осколочные раны. Осколки могут быть
фрагментами корпуса или содержимого бомбы (первичные осколки). Взрывные
устройства кустарного изготовления (самодельные взрывные устройства, сокра
-
щённо СВУ) могут быть заполнены болтами и  гайками, шурупами и  шариками
от подшипников. Кроме этого, взрывная волна может поднять в воздух различ
-
ные предметы (вторичные осколки), которые причиняют проникающие ранения.
Третичные
Эти ранения являются прямым результатом воздействия взрывной волны.
Взрывная волна может полностью разрушить тело человека, находящегося
Рис. 3.4
«Зонтичный» эффект фугасной мины:
поверхностные ткани повреждаются меньше,
чем глубокие слои. Раны сильно загрязнены
землёй, травой и кусками обуви, глубоко
проникшими в ткани в момент взрыва.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 3.5
За избыточным давлением ударной волны
следует впадина разрежения.
Time
Pressure 0
66
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
67
3
Терминальная баллистика
Терминальная баллистика описывает процессы взаимодействия снаряда и цели,
в  которую он попадает, а  также обратное воздействие цели на  снаряд. Если
мишень является биологической тканью, то терминальную баллистику называют
баллистикой ранений, которая описывает воздействие снаряда на ткани.
3.2.2. Внутренняя баллистика
Пули: основные концепции
На рис.  3.6  изображены основные компоненты патрона с  пулей. Ударник огнестрельного оружия бьёт по капсюлю-воспламенителю, производя слабую детонацию и  создавая выброс пламени, поджигающий пороховой заряд. Происходит очень быстрое сгорание заряда с выделением большого количества быстро
расширяющегося газа, который выталкивает пулю из  ствола оружия. Скорость,
с которой пуля покидает ствол, называется дульной скоростью.
Конструкция пуль
Пули классифицируются по  ряду параметров. Один из  этих параметров – их
устройство, то есть внутренняя структура и составные части (см. рис. 3.7). Пули
различаются по калибру и массе.
Сведения о боевых химических веществах читатель может почерпнуть из стандартных военных наставлений, а также из материалов Организации по запрещению химического оружия (ОЗХО), а о боевых биологических средствах – из соответствующих документов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Ядерное оружие в настоящей книге не рассматривается.
3.2. Баллистика
3.2.1. Введение
Повреждения взрывной волной и проникающие пулевые и осколочные ранения
происходят во  время вооружённых конфликтов, а  также если в  мирное время
используются средства ведения войны. Оружие причиняет ранения, отличающиеся специфическими и разнообразными картинами повреждений. Если стандартная техника проведения хирургических операций годится для лечения
простых ран, то  обработка военных ран, причинённых высокоэнергетическим
оружием, должна базироваться на  понимании механизма пулевого ранения,
то есть баллистики ранений. Только поняв определённые физические явления,
хирург сможет разобраться в  разнообразии ранений, наблюдаемых во  время
вооружённых конфликтов, и  понять, в  чём заключается различие между этими
ранами и  травмами, встречающимися в  ежедневной практике гражданского
хирурга.
Хотя изучение баллистики может представлять самостоятельный интерес, врач
в  клинике не всегда знает, каким оружием было нанесено данное ранение,
и, конечно, никогда не знает, какой энергией оно обладало в  точке попадания. Оценить количество перенесённой на  ткани энергии можно только
по степени повреждения этих тканей.
Изучение баллистики помогает понять основные механизмы, действующие при
ранении. Значение этого знания заключается в том, что пулевые ранения нельзя
ни  недолечивать, ни  перелечивать. Общая клиническая оценка фактической
раны является самым важным фактором, определяющим способ её лечения,
кроме того, понимание баллистики – а не объяснение того, как и каким оружием
была нанесена каждая рана,– даёт хирургу возможность лучше понять патологию, оценить раны, которые он видит, и  определить конкретные способы
их лечения. Не зря говорят: «Надо лечить рану, а  не выяснять характеристики
оружия, которым она была нанесена»5
.
Основные понятия
Баллистика – это наука, занимающаяся исследованием движения и  поведения
снарядов и их взаимодействия с телами, в которые они попадают.
Внутренняя баллистика
Внутренняя баллистика занимается исследованием процессов, происходящих
в  ружейном стволе при производстве выстрела: давления газов при возгорании порохового заряда, выделения энергии и тепла, движения снаряда в канале
орудия, а также целого ряда других процессов.
Внешняя баллистика
Внешняя баллистика описывает траекторию снаряда по  выходе его из  канала
орудия. В  число факторов, влияющих на  полёт снаряда, входят сила тяжести,
сопротивление воздуха и  снос под действием бокового ветра, устойчивость
снаряда (вращение и  рыскание), а  также контакт с  любым предметом, прежде
чем снаряд попадёт в цель, что называют рикошетом.
5 Lindsey D.)The idolatry of velocity, or lies, damn lies, and ballistics. Журнал Trauma. 1980; 20: 1068–1069.
Б. Кнойбиель
Рис. 3.7
Различные конструкции пуль:
a. патрон 303 British Mk II, изготовлен в ДумДум, Индия, в 1896 году (см. сноску 7);
b. пуля в сплошной металлической оболочке:
пуля военного назначения имеет мягкий
сердечник (из свинца) и сплошную
металлическую оболочку из меди;
c. пуля с твёрдым сердечником: свинец
был заменён на сталь или вольфрам для
увеличения пробивной способности;
d. трассирующая пуля: содержит
пиротехническую смесь в хвостовой части,
которая горит во время полёта, обозначая
его траекторию. Используется для
выявления цели и указания направления
огня;
e. частично покрытая медной оболочкой
пуля: носовая её часть не покрыта
оболочкой, и поэтому внутренний
свинцовый сердечник открыт. Такие пули
должны использоваться только для охоты.
Комбатанты не имеют права применять их
во время вооруженных конфликтов;
f. частично покрытая оболочкой пуля
с полостью в головной части: это охотничья
пуля с полостью в носовой части. Её также
запрещается использовать во время
вооружённых конфликтов.
Боевые пули Охотничьи пули
a b c d e f
Рис. 3.6
Основные части оружейного патрона.
Б. Кнойбиель
Пистолет Автомат
Пуля
Гильза
Пороховой
заряд
Капсюльвоспламенитель
Помимо охотничьих пуль, показанных на рис. 3.7, существуют другие специальные ружья и боеприпасы для охоты: дробовые ружья, патроны которых выбрасывают множество свинцовых или стальных дробинок, диаметр которых колеблется от 2 до 9 мм (рис. 3.8).
Комбатанты не должны применять охотничьи пули во  время вооружённых
конфликтов. Эти пули сконструированы таким образом, чтобы они не ранили,
а  убивали. Идея заключается в  том, чтобы сделать охоту более «гуманной»,
убивая диких животных «быстро и безболезненно». Тем не менее хирургам приходится иметь дело с ранениями, причинёнными таким оружием либо в резульБ. Кнойбиель
Рис. 3.8
Патрон дробового ружья и его заряд.
Оболочка патрона
Войлочный пыж
Порох
Капсюль-детонатор
Заряд
68
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
69
3
3.2.3. Внешняя баллистика
Полёт в воздухе
После выстрела на летящую пулю действуют несколько переменных, влияющих
на её устойчивость, точность попадания в цель и скорость. К наиболее важным
переменным относятся:
•    скорость вращения вокруг собственной продольной оси, придающая пуле
гироскопическую устойчивость;
•    пройденный путь и воздействие гравитации, а также вертикальный угол
стрельбы (то есть был ли выстрел произведён вверх под углом к горизонту или
параллельно поверхности земли);
•    сопротивление воздуха: сопротивление трения даёт 10% общего
сопротивления воздуха, а сопротивление давления – 90%. Поскольку быстро
летящие тела испытывают большое сопротивление воздуха, винтовочным
пулям, чтобы снизить это сопротивление, придают аэродинамическую форму.
К ружейной дроби и металлическим осколкам это не относится;
•    снос под действием бокового ветра;
•    дождевые капли, ударяющие по пуле;
•    удары пули о препятствие, прежде чем она достигнет цели.
Рыскание
Винтовочная пуля в полёте совершает не только простое поступательное движение. Поскольку она является вращающимся гироскопом, пуля «рыскает» и испытывает ряд очень сложных перемещений (нутацию, прецессионное колебание),
наиболее важным из  которых является поворот продольной оси пули относительно курса, или рыскание: носовая часть пули поднимается и  опускается,
отклоняясь от линии полёта, и ударяется о цель под некоторым углом (рис. 3.11).
Это влияет на  ранящее действие пули, поскольку при существенном отклонении её продольной оси от курса нарушается устойчивость пули при движении её
внутри тела мишени.
Рикошет
Во время полёта пуля может удариться о  какое-либо препятствие. На  пути её
движения может оказаться ветка дерева, пряжка ремня, бетонная стена или
земля, солдатский шлем или бронежилет. В результате возникает явление рикошета: пуля получает некоторый «толчок», который выводит её из  равновесия (рис. 3.12). Увеличивается отклонение головной части пули от курса полёта
(рыскание), пуля может даже начать вращаться вокруг своей оси. Такой большой
поворот продольной оси в  точке удара окажет, как указано выше, серьёзное
влияние на ранящее действие пули при её движении внутри тела мишени.
Кроме этого, если такой толчок окажется достаточно сильным, пуля может
деформироваться или даже разрушиться на отдельные фрагменты, прежде чем
она попадёт в цель.
3.2.4. Выводы
Таким образом, на динамические характеристики летящей пули, прежде чем она
попадёт в цель, оказывает влияние целый ряд переменных, которые воздействуют на её поведение при движении внутри тела мишени и на её ранящую способность. Такими переменными являются:
•    скорость в момент удара о цель и остаточная скорость, если есть выходное
отверстие;
•    масса, форма, внутренняя структура и составные части пули;
•     тип оружия, пистолет или винтовка;
•    устойчивость пули в полёте;
•    любое рыскание пули в момент удара о цель.
тате несчастных случаев или криминальных действий, либо вследствие того, что
комбатанты противозаконно используют эти пули в бою.
Международные правовые ограничения, установленные в  отношении пуль,
которыми пользуется армия, не применимы к использованию таких пуль внутри
страны, и поэтому гражданским хирургам приходится время от времени иметь
дело с более тяжёлыми огнестрельными ранениями, чем те, с которыми встречаются военные хирурги на полях сражений.
Дульные скорости
Ручное стрелковое оружие традиционно делят на  две категории: высокоскоростное (винтовки) и  низкоскоростное (пистолеты). Последние стреляют относительно тяжёлыми пулями при низкой дульной скорости в  пределах от 150 до 200 метров в секунду. Обычная боевая винтовка стреляет более
лёгкими пулями при скорости от  700  до  950  метров в  секунду. Это, однако,
ничего не говорит о фактической скорости пуль в момент, когда они достигают цели.
9 мм пистолет люгер 350 м/с
.38 револьвер специальный 260 м/с
.44 револьвер магнум 440 м/с
7,62 x 51 мм винтовка НАТО 830 м/с
5,56 x 45 мм винтовка M16 960 м/с
7,62 x 39 мм AK-47 автомат Калашникова 720 м/с
5,45 x 39 мм AK-74 автомат Калашникова 900 м/с
Пистолет12 калибра 420 м/с
Таблица 3.1 Примеры дульных скоростей разного стрелкового оружия.
Ружейный ствол
Пуля является длинным снарядом цилиндрической формы, устойчивость которого при полёте достигается быстрым вращением его вокруг продольной оси,
то есть гироскопическим эффектом. Для придания пуле такого вращения на внутренней поверхности ружейного ствола делают спиральные канавки (нарезы).
Это и есть «нарезной» ствол, который используется во всех пистолетах и высокоскоростных винтовках (рис. 3.9).
Стволы охотничьих ружей гладкие внутри, они не имеют нарезки. Это ограничивает меткость их стрельбы и дальнобойность (рис. 3.10).
Способ управления и удержания оружия
Ручное огнестрельное оружие классифицируется также по способу управления
и удержания. Оружие, из которого стреляют, держа его в одной руке, называют
пистолетом или револьвером. Если дуло и  патронник составляют одно целое,
то это пистолет. Если за дулом находится вращающийся барабан с несколькими
камерами, то это револьвер. Если из оружия стреляют, держа его двумя руками,
то это или винтовка, или охотничье ружьё.
От требуемой скорострельности зависит способ производства каждого
выстрела. В  оружии одиночного заряжания каждый выстрел заряжается
индивидуально. В  магазинном оружии имеется магазин, в  котором помещается комплект патронов, которые заряжаются вручную один за другим. Если
перезарядка повторяется автоматически после каждого выстрела, а каждый
выстрел производится индивидуально, то  такое оружие называют полуавтоматическим. Если при автоматической перезарядке патронов можно
делать несколько выстрелов одним нажатием на  спусковой рычаг, то  такое
оружие называют автоматическим.
В современных вооружённых силах большая часть оружия – это автоматические
винтовки и пистолеты-пулемёты, а также полуавтоматические пистолеты.
Рис. 3.9
Поперечное сечение ствола нарезного
оружия: боевая винтовка М-16 калибра
5,56 х 45 мм. Видны нарезы и поля нарезов
(выступающие участки между нарезами).
Б. Кнойбиель
Рис. 3.10
Обычное гладкоствольное охотничье ружьё.
Б. Кнойбиель
Нарез
Поле нареза
b
Б. Кнойбиель
Рис. 3.12
Рикошет: движение пули после удара
о препятствие.
Нутация
a
a~b~c
c
Прецессия
После удара
Перед ударом
Б. Кнойбиель
Рис. 3.11
Угол атаки и угол встречи:
a. продольная ось пули;
b. направление полёта;
Ψ. угол атаки;
δ. угол встречи.
Ψ
δ
b
a
70
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
71
3
перименты являются лишь приближённым воспроизведением того, что действительно происходит в теле живого человека.
Хирурги, работающие в МККК, много лет сотрудничали с баллистической лабораторией Федерального департамента обороны Швейцарии6
. В этой лаборатории
для баллистических экспериментов используют желатин и глицериновое мыло.
Полученные результаты нашли подтверждение при сравнении их с клинической
практикой хирургов МККК, работающих в  различных зонах военных действий
по всему миру.
По результатам этих лабораторных исследований были выведены пять категорий, описывающих поведение снарядов: недеформируемые и  деформируемые
пули, как винтовочные, так и пистолетные, а также осколки.
3.3.3. Недеформируемые винтовочные пули: боевая пуля
в сплошной металлической оболочке
Когда стандартная боевая пуля, летящая в  устойчивом положении, попадает
в мягкое тело, она образует пулевой канал, состоящий из трёх хорошо различимых зон: узкого канала, основной временной полости и конечного узкого канала
(рис. 3.13).
Зона 1
Прямой узкий канал диаметром примерно в  полтора раза больше калибра
пули. Чем больше скорость, тем шире канал. Разные типы пуль образуют каналы
разной длины, обычно в пределах от 15 до 25 см.
Зона 2
Канал переходит в  «первичную временную полость». По  имеющимся данным,
диаметр этой полости в 10–15 раз больше калибра пули.
На рис. 3.14 показано движение пули в желатине. Она начинает рыскать и делает
поворот на целых 270°, а затем продолжает движение хвостовой частью вперёд.
Вся боковая поверхность пули входит в  соприкосновение со  средой, которая
резко замедляет её движение и подвергает её большим нагрузкам.
Снижение скорости движения пули ведёт к  высвобождению кинетической энергии, что, в  свою очередь, приводит к  массированному вытеснению
желатина радиально наружу с  образованием полости за  пулей. Наблюдает6 См. сноску 1
3.3. Терминальная баллистика
3.3.1. Значение кинетической энергии
Любое движущееся тело обладает кинетической энергией, будь то  брошенный
рукой нож или дубинка, винтовочная пуля или осколок разорвавшегося снаряда.
Количество кинетической энергии выражается хорошо известной формулой:
EK = ½ m v2
Эта формула даёт общую кинетическую энергию, которой обладает данный
объект, но  не определяет количество энергии, потраченной при вхождении
в тело мишени и прохождении сквозь него. Если масса пули или осколка не изменилась, то  количество потраченной энергии определяется из  разницы скоростей на входе и выходе:
m (v1
2
– v2
2
)
EK EXP =
2
Если  же нет выходного отверстия, то  v2 = 0  и  вся кинетическая энергия была
перенесена на цель, в которую попала пуля. Если же пуля разрушилась на фрагменты, то масса также изменилась и, соответственно, меняется и EK EXP.
Общая кинетическая энергия показывает, какой может быть нанесён ущерб.
А  переданная кинетическая энергия – это та энергия, которая действительно
причиняет ущерб. Однако фактическое повреждение тканей зависит от эффективности этой передачи энергии, на  которую влияют многие другие переменные, как будет показано дальше.
Классификация оружия по EK
Есть ещё одна классификация оружия, основанная на количестве кинетической
энергии, доступной для перенесения:
•    оружие низкой энергии: ножи или ручные метательные снаряды;
•    оружие средней энергии: пистолеты;
•    оружие высокой энергии: боевые или охотничьи винтовки с дульной
скоростью выше 600 м/с или пулями большой массы.
Металлические осколки, образующиеся при взрыве, обладают очень высокой
начальной скоростью, которая быстро уменьшается с  расстоянием. Ранящая
способность осколка зависит от его массы и от удаленности жертвы от источника взрыва.
3.3.2. Лабораторные эксперименты
Многие исследователи проводили различные эксперименты, для того чтобы
описать воздействие всевозможных снарядов на  ткани. В  качестве мишеней
использовались трупы людей, различные животные (свиньи, собаки, козы)
и имитаторы тканей.
Имитаторы тканей – это специально подготовленные блоки из желатина или глицеринового мыла, плотность и/или вязкость которых близки к  этим показателям у мышечной ткани. Мыло поддаётся формовке, и поэтому любые его деформации остаются без изменения, отражая максимальный эффект воздействия.
Желатин – это упругий материал, и его деформации пропадают почти сразу же.
Поэтому деформации желатина исследуют с  помощью высокоскоростных съёмочных камер. Если напряжение в блоке желатина превысит предел упругости,
то в нём появляются трещины и он разрывается, обнаруживая линии разлома.
По сравнению с  трупами людей и  лабораторными животными преимущество
имитаторов тканей заключается в  том, что можно повторять эксперименты,
меняя каждый раз по одной переменной. Тем не менее такие лабораторные эксРис. 3.13
Прохождение недеформируемой
винтовочной пули в мыле.
Б. Кнойбиель Б. Кнойбиель
40 см
Зона 1:
узкий канал
Зона 3:
конечный канал
Зона 2:
временная полость
Рис. 3.14
Пуля разворачивается в желатине или
мыле: она поворачивается на 270° вокруг
поперечной оси, перпендикулярной
к продольной оси. (Наглядное изображение
пули, наложенное на блоки мыла.
Соотношение размеров пули и траектории
её движения специально искажено для более
полной ясности.)
Узкий канал
Временная полость
Конечный канал
40 см
72
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
73
3
Пуля расплющивается с  двух сторон, изгибается посередине, и, наконец, оболочка лопается, а свинцовый сердечник ломается, и его осколки выбрасываются наружу (рис. 3.17). Образуется «свинцовый дождь», картинка которого часто
видна на рентгеновских снимках (см. рис. 3.35, 4.5 и 10.5). Если пуля разламывается, то  маленькие фрагменты её обычно отклоняются вниз. Степень фрагментации зависит от конструкции пули и её скорости. При скорости столкновения
с мишенью ниже 600 м/с винтовочные пули в сплошной металлической оболочке не деформируются и не разрушаются.
Если пуля разламывается, то основная временная полость получается большего
размера, чем полость в случае неповреждённой пули. Фрагментация пули показывает значительно больший перенос энергии и  имеет важные клинические
последствия.
3.3.4. Деформируемые винтовочные пули: дум-дум7
Некоторые пули (например, охотничьи) сконструированы так, что они всегда
деформируются, например расплющиванием. К ним относятся пули с полостью
в головной части, частично покрытые оболочкой пули, пули с мягкой свинцовой
вершинкой и  т.д. (рис.  3.7  e и  f). Такие пули, обычно называемые пулями «думдум», международное право запрещает использовать в военных целях.
Конструкция деформируемых пуль такова, что они легко расплющиваются в грибовидную форму, в результате чего увеличивается размер поперечного сечения
без потери массы. Стреляные пули весят столько же, сколько и новые. Их применяют главным образом для пистолетов с дульной скоростью меньше 450 м/с,
и они доступны для использования внутри страны (спецназом и преступниками).
С другой стороны, осколочные пули распадаются на отдельные частицы, теряют
массу и создают «стену» из этих частиц, увеличивая, таким образом, свою эффективную площадь или поперечное сечение. Применяют их для охоты.
На рис. 3.18 показана частично покрытая оболочкой винтовочная пуля, расплющивающаяся в  грибовидную форму сразу  же после удара о  мягкую среду. Увеличенное поперечное сечение создаёт более интенсивное взаимодействие пули
со средой, пуля быстро теряет скорость и на очень ранней стадии высвобождает кинетическую энергию. Узкий канал почти полностью исчезает, а временная
полость появляется сразу же после удара. В первый момент полость имеет почти
цилиндрическую форму, а затем сужается в конус.
Принципиальное различие между пулей со сплошной металлической оболочкой
и пулей, частично покрытой оболочкой, заключается в разной глубине проникновения, на которой происходит максимальный перенос энергии этими пулями
в пулевых каналах. Объём полостей в обоих примерах на рис. 3.19 одинаковый,
что говорит об одинаковом переносе кинетической энергии.
7 В 1897 году Индийское артиллерийско-техническое управление Британской армии разработало на патронном
заводе в городе Дум-Дум, на северо-востоке от Калькутты, пулю для своих колониальных войск. Сделано это было
потому, что считалось, что предыдущая пуля была неэффективной и причиняла лишь незначительные ранения.
Новая пуля имела круглую носовую часть, медно-никелевая оболочка которой закрывала почти весь свинцовый
сердечник, оставляя непокрытым лишь 1 мм на самой верхушке пули. Пуля была использована в войне 1897–98
годов против афганцев племени Африди, а затем, в 1989 году, против армии Махди в сражении при Омдурмане
в Судане. В обоих случаях эффект оказался ужасающим. В 1868 году Санкт-Петербургская декларация объявила,
что использование таких пуль «было бы противно законам человеколюбия», а в 1899 году её применение было
запрещено Гаагской конвенцией. Пули, причиняющие чрезмерные повреждения (maux superflus– фр.), были
запрещены. В качестве примера в Конвенции упомянуты пули, металлические оболочки которых не полностью
закрывают свинцовый сердечник. С тех пор все пули, обладающие теми же свойствами (легко деформироваться
путём расширения или сплющивания), были объединены одним именем– пули дум-дум.
ся некоторое отставание образования этой полости из-за инерции желатиновой массы. В полости образуется почти полный вакуум, который быстро засасывает воздух через входное отверстие и через выходное, если таковое имеется.
Через несколько миллисекунд происходит спадение полости, а затем она снова
восстанавливается, но уже в меньшем объёме. Колебание полости продолжается до  тех пор, пока вся перенесённая энергия не будет израсходована. То  есть
полость пульсирует! В воде или желатине происходит до 7–8 пульсаций, а в биологических тканях – обычно 3 или 4.
Диаметр этой полости зависит от  упругих свойств среды, а  также от  количества переносимой энергии. Трещины, радиально отходящие от пулевого канала,
показывают, что сдвигающая деформация полости превзошла упругость желатина.
Зона 3
Колебание пули замедляется, и  она продолжает движение в  положении боком
со  значительно меньшей скоростью. В  некоторых случаях наблюдается образование узкого прямого канала, а  иногда пуля, видимо, продолжает колебание, но уже в обратном направлении, занимает положение на боку и в результате такого движения появляется вторая полость. Но  эта вторая полость уже
не достигает размера первой временной полости. Затем пуля продвигается немного вперёд и наконец останавливается, всегда хвостовой частью вперёд.
То, что остаётся в пулевом канале в такой упругой среде, как глицерин, по окончании этого процесса и завершении всех временных эффектов, называют «остаточным каналом».
Эти основные термины, относящиеся к зонам пулевого канала, мы будем использовать в данной главе.
Примечание:
Такие три зоны образуют все винтовочные пули в сплошной металлической оболочке. Однако каждый тип пули оставляет свой особый пулевой канал, прежде
чем начинается образование полости: узкий канал, оставляемый пулей калибра
7,62 мм автомата АК-47, имеет большую длину (15–20 см), а пуля калибра 5,45 мм
автомата АК-74 образует узкий канал длиной менее 5 см.
Колебание, отклонение от направления движения в теле мишени
При достаточно длинном пулевом канале любая винтовочная пуля в сплошной
металлической оболочке отклоняется в нём. От того, в какой момент начинается
колебание, зависит длина узкого канала и момент образования полости. А на это
влияет устойчивость пули – отклонение от направления движения в точке удара
о мишень. Чем менее устойчива пуля, то есть чем больше угол поворота продольной оси, тем раньше приходит в  соприкосновение со  средой мишени боковая
поверхность пули, раньше начинается колебание и образуется более короткий
узкий канал. Момент начала кувыркания винтовочных пуль в сплошной металлической оболочке зависит и  от  их конструкции (массы, расположения центра
тяжести и т.д.), а также от расстояния, с которого произведён выстрел.
Разрушение винтовочных пуль в сплошной металлической оболочке
на отдельные фрагменты
Именно во  время образования зоны 2, то  есть временной полости, некоторые пули деформируются или даже разрушаются на  отдельные фрагменты
из-за громадных нагрузок, воздействующих на  них. Это происходит в  момент,
когда площадь соприкосновения пули со  средой и  размер полости достигают своего максимума и происходит самая интенсивная передача кинетической
энергии (рис. 3.15 и 3.16). И если пуля воздействует на среду тела, то здесь мы
видим, как среда воздействует на  пулю. Разрушение пули на  отдельные фрагменты происходит только при ведении огня с  близкого расстояния, в  пределах от 30 до 100 метров, в зависимости от конструкции пули и её устойчивости
в полёте.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 3.15
На схеме мы видим положение пули
и пространство, которое занимает пулевой
канал в моменты образования разных зон.
А на графике представлено изменение
переноса кинетической энергии по ходу
движения пули: фрагментация пули
происходит при максимуме передачи
энергии. Энергия
Расстояние
МККК
Рис. 3.17
Оболочка лопнула, выбросив наружу
находившийся внутри неё свинец.
Рис. 3.16
Фрагментация винтовочной пули в сплошной
металлической оболочке во время
образования зоны 2, то есть временной
полости.
40 см
Осколок выброшенного
из пули свинца Основная часть пули Хвостовая часть пули
Б. Кнойбиель
74
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
75
3
Примечание:
Конструкция оболочки является не единственным фактором, определяющим
поведение пули, будь она полностью или частично закрытая. Вполне возможно сконструировать пулю, которая будет разрушаться при высокой скорости,
деформироваться при средней и сохранять свою форму при низкой скорости.
3.3.5. Пистолетные пули
Пистолетные пули могут быть значительно тяжелее винтовочных.
Недеформируемая пуля
Пулевой канал, образованный недеформируемой пулей, показывает, что
такая пуля мало отклоняется от  оси движения и  вообще не разворачивается.
Пуля продолжает двигаться носовой частью вперёд, глубоко проникая в  тело
мишени (рис. 3.22). Временная полость длинная и узкая.
Деформируемая пуля
Деформирующаяся пистолетная пуля с  мягкой головной частью (используется
спецназом), расплющивается на входе в грибовидную форму (рис. 3.23). Большая
площадь поперечного сечения вызывает резкое снижение скорости и интенсивный перенос кинетической энергии с немедленным образованием большой временной полости.
3.3.6. Осколки
Осколки, образующиеся при взрыве бомбы, ракеты или гранаты имеют неправильную, то есть не аэродинамическую форму. Из-за сопротивления воздуха их
скорость быстро снижается с  расстоянием. Траектория их полёта неустойчива, они беспорядочно вращаются в  любых направлениях. При ударе о  мишень
в  соприкосновение с  нею входит максимально большое поперечное сечение
осколка и  происходит перенос максимума кинетической энергии. Внутри тела
мишени не наблюдается ни рыскания, ни вращения осколка.
Такой же эффект демонстрируется при использовании синтетического имитатора кости, заключённого в желатин (рис. 3.20).
Эффект рикошета
Когда пуля в  сплошной металлической оболочке, прежде чем попасть в  тело
мишени, ударяется о  препятствие, она теряет устойчивость. После удара
о  мишень почти нет никакого узкого канала, а  пулевой канал напоминает тот,
который образуется от  деформируемой пули или пули дум-дум (рис.  3.21). Это
явление имеет важные клинические последствия.
Рис. 3.20
Сравнение действия пули в сплошной
металлической оболочке (СМО) и пули,
частично покрытой оболочкой (ЧПО).
Синтетическая кость прикрыта небольшим
слоем желатина. Пуля СМО ломает имитатор
кости в зоне узкого канала. Пулевые каналы
в присутствии имитатора кости и без него
практически одинаковые. Пуля ЧПО на той же
самой глубине полностью разрушает
имитатор кости.
Б. Кнойбиель
СМО ЧПО СМО ЧПО
Рис. 3.21
Винтовочная пуля СМО в блоке мыла после
рикошета. Большой угол встречи после
рикошета выводит пулю из равновесия.
В результате пуля начинает свободно
кувыркаться в самом начале пулевого канала.
Обратите внимание, что полость образуется
почти сразу же после удара, аналогично тому,
что происходит при попадании в мишень
пули ЧПО.
Б. Кнойбиель
40 см
Рис. 3.18
Частично покрытая оболочкой
деформируемая пуля в блоках мыла. Пуля
расплющивается в грибовидную форму
сразу же после удара, а затем продолжает
двигаться по прямолинейной траектории.
(Наглядное изображение пули, наложенное
на блоки мыла.)
40 см
Б. Кнойбиель
Рис. 3.19
На блоках показано сравнение
баллистических характеристик пули
со сплошной металлической оболочкой
и пули, частично покрытой оболочкой.
У пули, частично покрытой оболочкой,
перенос кинетической энергии происходит
значительно раньше, чем у пули со сплошной
оболочкой.
Перенос энергии
Перенос энергии
Глубина проникновения Глубина проникновения
Б. Кнойбиель
Рис. 3.22
Стандартная пуля боевого пистолета,
полная металлическая оболочка, не
наблюдается никакого колебания. (Наглядное
изображение пули, наложенное на блоки
мыла.)
40 см
Б. Кнойбиель
Рис. 3.23
Деформируемая пистолетная пуля в блоке
мыла: эффект расплющивания в грибовидную
форму. (Наглядное изображение пули,
наложенное на блоки мыла.)
40 см
Б. Кнойбиель
76
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
77
3
ческую сторону процесса. Структура тканей человеческого организма слишком
сложна для того, чтобы в  лабораторных условиях можно было повторить ход
ранения. Недостаток имитаторов тканей в  том, что они являются гомогенной
средой, в то время как живая ткань, как будет показано дальше, таковой не является. Для подтверждения результатов лабораторных исследований их необходимо сравнивать с результатами клинического опыта. Именно такую методику применяют эксперты МККК и других организаций в области баллистики, в том числе
и лаборатория «Armasuisse», Тун, Швейцария.
В реальной клинической практике присутствует такое большое количество
переменных, что трудно что-либо предсказать. Хирург не может с уверенностью
утверждать, что такая-то пуля причинит именно такое-то ранение. Тем не менее
можно делать выводы, анализируя факты, и  после тщательного клинического
исследования хирург сможет лучше понять патологию, которую он наблюдает,
что привело к ней и какое требуется хирургическое вмешательство. Определяющими клиническими факторами являются тип раны, её анатомическая локализация и фактический объём разрушенной ткани.
3.4.2. Взаимодействие между пулей и тканью
Когда пуля попадает в тело человека, происходит взаимодействие между пулей
и тканями тела, в результате которого ткани повреждаются, при этом они оказывают обратное воздействие на пулю. Такое взаимодействие зависит от ряда факторов, сумма которых приводит к переносу кинетической энергии пули на ткани.
При таком переносе кинетической энергии происходит либо сжатие, либо рассечение, либо сдвиг тканей, результатом чего становится их раздавливание, разрывание или растягивание. При этом большее значение имеет местный перенос
энергии в  каждой точке траектории движения пули, чем общее количество
энергии, переданное при причинении повреждения тканей.
Разрушение тканей происходит вследствие сжатия,
рассечения или сдвига. При этом отмечается их
раздавливание, разрыв или растягивание.
Пуля, попавшая в тело человека, образует те же самые три зоны, которые наблюдаются в  лабораторных имитаторах, если, конечно, пулевой канал достаточно
длинен. В  лабораторных экспериментах с  глицериновым мылом «остаточным
каналом» мы назвали то, что осталось от  пулевого канала по  окончании процесса и всех временных эффектов. В биологических тканях «остаточная раневая
полость» пулевого канала – это результирующее повреждение тканей после
завершения всех временных явлений. Это тот раневой канал, который видит
хирург и  который является конечным результатом раздавливания и  растягивания тканей.8
Раздавливающее и разрывающее ранение
Пуля, двигаясь по ходу пулевого канала, физически сжимает и раздирает ткани,
то  есть раздавливает и  рвёт их. Это непосредственный физический результат
проникновения в  тело чужеродного предмета. Пуля повреждает ткани, с  которыми она вступает в непосредственный контакт, рассекает их как ножом. Такое
повреждение тканей является остаточным, и  оно наблюдается в  причинённой пулей ране. Это главный результат воздействия оружия низкой и  средней
энергии, как, например, пистолетных пуль.
8 В хирургической литературе было много путаницы в связи с тем, что авторы называли первое
раздавливающее повреждение в момент образования зоны 1 «остаточной полостью» в отличие
от «временной полости», в которой наблюдается растягивающее повреждение. В настоящем пособии
в соответствии с методикой лаборатории «Armasuisse», Тун, Швейцария, остаточной раневой полостью мы
называем канал, которые остаётся после завершения процесса ранения и который представляет собой
сумму раздавливающих и растягивающих повреждений.
Наибольший диаметр полость пулевого канала всегда имеет на  входе, причём
она шире диаметра осколка. Затем полость постепенно сужается в  конус
(рис. 3.24).
Глубина проникновения осколка всегда зависит от  его кинетической энергии
и от соотношения скорости и массы этого осколка. На рис. 3.25 показаны конусы,
образованные двумя осколками, обладающими одинаковой кинетической энергией: объёмы их конусов одинаковы.
Таким образом, лёгкий, быстро летящий осколок переносит на мишень большую
часть своей энергии сразу же после удара. Тяжёлый, медленно летящий осколок
проникает дальше вглубь мишени и рассеивает свою энергию вдоль более длинного пулевого канала.
3.4. Баллистика ранений
Движущийся снаряд причиняет ранение посредством переноса на тело кинетической энергии – энергии, которая разрушает, разрывает и деформирует ткани.
Мы изучаем баллистику ранений для того, чтобы понять механизм причинения
этого ранения.
С одной стороны, мы имеет поражающую способность
пули, а с другой – фактическую рану, которую видит
перед собой хирург.
3.4.1. Лабораторные исследования и поведение тела человека
Описанные выше эксперименты с  использованием имитаторов тканей помогают понять течение процесса ранения. Тем не менее лабораторные модели являются лишь приблизительным аналогом реальности, показывающим только физиРис. 3.25
Два осколка, обладающие одинаковой
кинетической энергией. Обратите внимание
на разницу в выделении энергии вдоль
траектории движения, что отражается
в разной конфигурации полостей:
a. лёгкий, быстро летящий осколок;
b. тяжёлый, медленно летящий осколок.
a.
b.
Рис. 3.24
Поведение осколка в блоке мыла:
наибольшую ширину канал имеет на входе,
полость конической формы.
40 см
Б. Кнойбиель
78
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
79
3
Нервы и сухожилия подвижны, а кровеносные сосуды эластичны, и они обычно
оттесняются в сторону при образовании полости.
Трубчатые кости обладают большой плотностью и жёсткостью и сопротивляются
растягиванию. Тем не менее если при образовании полости происходит энергичное ускорение достаточно большой мускульной массы, то  напряжение в  кости
при изгибе может превзойти предел её прочности и  кость сломается. Кость,
особенно диафиз длинной кости, может даже разлететься на мелкие куски. Это
явление служит примером перелома кости без непосредственного удара в неё
пули. Тот же самый механизм действует при переломе в результате удара тупым
предметом, за исключением того, что источник переноса энергии, изгибающей
кость, находится вне организма.
Неоднородность тканей
Помимо факторов, относящихся к  эластичности тканей, необходимо учитывать также конкретную локальную анатомию. Блок желатина приблизительно
моделирует эластичность и  плотность скелетной мышцы, но  не её неоднородность. Конечность или лицо человека представляют собой сочетание жёстких
и  эластичных тканей, состоящее из  фасциальных футляров, в  которые заключены мышцы, сухожилий и  связок, больших кровеносных сосудов и  нервов,
а  также костей. Помимо того что каждый анатомический элемент обладает
своим упругим пределом прочности, каждое сочетание таких элементов имеет
свои воздействующие друг на  друга свойства. Разнообразные взаимодействия
ранящего снаряда, мышечных органов и  фрагментов кости могут иметь очень
сложный характер.
Прочность скрепления тканей и границы
От того, насколько прочно ткани скреплены между собой и с соседними структурами, например с фасциями различных толщин, также зависит объём повреждения, остающегося после растяжения полости. Если одна сторона структуры
закреплена, а  другая имеет возможность свободно перемещаться, то  возникает срезывающее усилие. Фасциальные плоскости, являясь путями наименьшего
сопротивления, могут также служить переносчиками энергии к более отдалённым тканям.
Границы, сдерживающие пульсацию временной полости, могут быть очень существенными. К ним относятся не только фасции и апоневрозы, но также границы
полостных наполненных жидкостью органов: мозга в  жёстком черепе, сердца,
полного мочевого пузыря. Пустой желудок будет просто пронзён устойчиво
летящей пулей. Но та же самая пуля «взорвёт» полный желудок.
Наглядный лабораторный пример граничного эффекта показан на
рис.  3.26.1  и  3.26.2. На  обоих рисунках видно, что происходит с  полостью при
прохождении пули высокой энергии. Яблоко буквально взрывается после прохождения пули. Следует иметь в виду, что полость образуется всегда после прохождения пули, но не одновременно с её прохождением.
С точки зрения клиники эти эффекты могут породить удивительные на первый
взгляд явления. Например, тяжёлая медленная пуля может причинить значительно более тяжёлое ранение такой высокоэластичной ткани, как лёгкое, чем
При более высоких энергиях, когда пуля вращается и деформируется, разрушающему воздействию её эффективной площади сечения подвергается бо́льшая
площадь тканей. Канал, оставляемый этим разрушающим воздействием, имеет
переменную ширину, которая увеличивается с  возрастанием рыскания пули
в ткани.
Растягивающее ранение
Ткани обладают упругим пределом прочности, который сопротивляется растяжению. При достижении определённого предела растяжения капиллярные
каналы лопаются и возникает контузия тканей. По достижении предела упругости сами ткани рвутся так, как это показывает линия разлома на лабораторном
блоке желатина. Такое повреждение в  результате растяжения может иметь как
остаточный, так и временный характер.
Растяжение тканей происходит при образовании полостей, наблюдающемся во всех пулевых ранах независимо от энергии пули, характера её движения,
а также на всём протяжении пулевого канала. Образование небольшой полости
возможно даже на стадии образования зоны 1 узкого канала.
Объём полости определяется количеством выделяемой энергии и упругой прочностью тканей. Это растягивающее усилие в  полости прилагается к  тканям,
которые уже повреждены раздавливанием и, таким образом, увеличивают
местное первоначальное повреждение. В  ранах, причинённых пулями малых
и средних энергий, это дополнительное повреждение незначительно.
Если пуля вращается (или деформируется, или разламывается на  фрагменты),
происходит значительно больший выброс кинетической энергии, и  она накладывается на больший объём повреждённой раздавливанием ткани. В результате
появляется большая временная полость зоны 2: массивное моментальное перемещение тканей во всех направлениях от траектории движения пули.
Полость пульсирует так  же, как в  желатине: упругое ускорение окружающих
тканей сменяется замедлением, результатом чего является деформация сдвига.
Почти полный вакуум, образующийся в  полости, засасывает через входное
отверстие (и через выходное, если таковое имеется) воздух, загрязнения и чужеродные тела (нити текстиля от одежды, пыль и т.д.), а также бактерии.
В ранах, причинённых пулями высокой энергии, объём временной полости
может быть в  25  раз больше остаточной полости, а  её диаметр может быть
в 10–15 раз больше диаметра пули. Несмотря на то что этот объём пропорционален выделенной кинетической энергии и что он влияет на количество повреждаемой ткани, другие факторы, относящиеся к свойствам тканей, могут оказать
более существенное влияние на фактическую степень ранения.
3.4.3. Свойства тканей
Сопротивление раздавливанию, разрыву и растяжению различных типов тканей
колеблется в  широких пределах и  зависит также от  анатомических структур,
к  которым относятся эти ткани. Важными факторами, определяющими взаимодействие пули с тканями, являются степень их эластичности и неоднородности.
Эластичность тканей
Эластичные ткани хорошо выдерживают растяжение, но  могут тем не менее
быть подвергнуты сильному раздавливанию. Легкие и кожа обладают прекрасной сопротивляемостью, и после растяжения их остаточное повреждение относительно невелико. Скелетная мускулатура и стенка тощей кишки характеризуются хорошей сопротивляемостью. Мозг, печень, селезёнка и почки не эластичны и  разрываются при растяжении. Органы, заполненные жидкостью (сердце,
полный мочевой пузырь, полный желудок и  кишечник), плохо реагируют
на  напряжение, что связано с  несжимаемостью заполняющих их жидкостей;
они могут даже «взрываться».
Рис. 3.26.1 и 3.26.2
Демонстрация граничного эффекта
на временной полости, образованной
пулей высокой энергии: яблоко буквально
взрывается после прохождения пули.
Фонд Гарольда и Эстер Эдгертон, с разрешения Палм Пресс
Фонд Гарольда и Эстер Эдгертон, с разрешения Палм Пресс
80
военно-полевая хирургия МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
81
3
В остаточной полости наблюдается также бактериальная флора. Разрежение
в полости засасывает бактерии снаружи, да и сама пуля не стерильна, поскольку тепла во время выстрела мало и оно действует недостаточно долго для стерилизации пули.
3.4.5. Применение в клинической практике
Внешний вид пулевой раны может вводить
в заблуждение. За очень маленькими входными
и выходными отверстиями нередко скрываются
большие внутренние повреждения.
Длина пулевого канала в теле, наличие или отсутствие выходной раны, а также
характеристики конкретных структур, сквозь которые прошла пуля,– от  всего
этого в  решающей степени зависит состояние раны, причинённой пулей
с высокой энергией, которую видит перед собой хирург.
С клинической точки зрения очень важно, в каком месте пулевого канал расположена временная полость зоны 2. На рис. 3.28 показана траектория прохождения в лабораторном блоке мыла винтовочной пули в сплошной металлической
оболочке. Видны небольшое входное отверстие и  три возможных положения
выходного отверстия.
Раненая часть тела может быть недостаточно протяжённой для образования временной полости. На рис. 3.29.1 и 3.29.2 показаны небольшие входные и выходные раны на узком канале зоны 1 при небольшом повреждении промежуточных
тканей.
лёгкая быстрая пуля, обладающая большей кинетической энергией. Более
тяжёлая медленная пуля оказывает более сильный раздавливающий эффект.
А  более быстрая лёгкая пуля отдаёт больше энергии на  создание временной
полости, остаточное повреждение после которой невелико. С  другой стороны,
в менее эластичной среде (в печени, мозге), которая не выдерживает растягивающих усилий, быстрая лёгкая пуля причинит больше повреждений.
Передача кинетической энергии по-разному и в разной
степени отражается на различных тканях.
3.4.4. Анатомо-патологическое описание остаточной раневой
полости
Остаточная полость раны, которую видит хирург, есть совместный результат раздавливания, разрыва и  растяжения тканей. Основные повреждения при большинстве огнестрельных ранений наступают в  результате непосредственного
раздавливания и разрыва.
Возникает целый ряд макроскопических и микроскопических изменений. Из-за
растяжения вокруг входной раны происходит резкое сужение кровеносных
сосудов, что обескровливает кожу на 3–4 часа. Затем наступает гиперемическая
реакция продолжительностью до 72 часов.9
В ране самой скелетной мускулатуры были описаны три гистологические зоны
(рис. 3.27)10.
1. Зона раздавливания раневого канала, заполненная разорванной
и некротической тканью. Диаметр этой зоны в 2–4 раза больше диаметра
пули.
2. Зона контузии мускулатуры, прилегающая к пулевому каналу. Толщина этой
зоны колеблется и составляет в среднем 0,5 см. Повреждение ткани в этой
зоне прерывистое и неровное.
3. Зона сотрясения, на разных расстояниях от пулевого канала с застоями
крови и кровоподтёками. Здесь растяжение не настолько большое, чтобы
разрывать ткани, но достаточное для повреждения капилляров. Не всегда
есть чёткая граница между зонами контузии и сотрясения.
Эти гистологические изменения имеют более серьёзный характер при передаче высокой кинетической энергии (при кувыркании или деформации пули),
и  они заметно не меняются в  течение 72  часов. Повреждение тканей неравномерно вдоль раневого канала, и  вначале непонятно, насколько необратимо это повреждение. Всё это, очевидно, влияет на  характер лечения раны
и на объём необходимого хирургического вмешательства (см. Главу 10).
9 Fackler M. L., Breteau D. V. M. et al. Open wound drainage versus wound excision in treating the modern assault
rifle wound. Surgery 1989; 105: 576–584.
10 Wang Z., Feng J. X., Liu Y. Q. Pathomorphological observation of gunshot wounds. Acta Chir Scan 1982; 508:
185–189.
Б. Кнойбиэль
Б. Кнойбиэль
Б. Кнойбиэль
Рис. 3.27.1 Рис. 3.27.2
d c ba d c b a
Рис. 3.27.3
Б. Кнойбиэль
Рис. 3.28
В зависимости от длины пулевого канала
в теле выходные раны могут появиться перед
образованием полости, во время или после
её образования.
Малая входная рана Малые выходные раны
Большая выходная рана
40 см
Рис. 3.27
Схематическое изображение
гистопатологических изменений в пулевом
канале:
3.27.1 геометрическое место расположения
канала;
3.27.2 фаза максимальной временной
полости;
3.27.3 остаточный раневой канал:
a: зона раздавленной ткани;
b: зона контузии;
c: зона сотрясения;
d: неповреждённая ткань.
Рис. 3.29.1
Небольшие входная и выходная раны,
сквозное ранение.
Рис. 3.29.2
На рентгеновском снимке видно небольшое
отверстие, пробитое пулей в акромионе.
Здесь имеется только узкий раневой канал
зоны 1.
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Entry
Exit
Fracture
82
военно-полевая хирургия
83
3
МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
ную мышцу, обладающую пониженной прочностью на  разрыв; размер полости
больше, а окончательный остаточный раневой канал шире. Осколки кости всегда
остаются внутри временной полости, и они не создают новой раны вне полости.
Внутри раны, которая обычно бывает очень тяжёлой, обнаруживаются свободные куски мышцы и осколки кости. Это имеет очевидное клиническое значение
для лечения таких ран.
Объём повреждения кости в фазе образования зоны 3 пулевого канала зависит
от  количества кинетической энергии, остающейся у  пули. Если энергии очень
мало, то кость останавливает пулю, не разрушаясь при этом.
Рикошет
Как видно на имитаторах тканей, летящая рикошетом пуля в сплошной металлической оболочке причиняет ранение, напоминающее ранение пулей дум-дум,
частично покрытой оболочкой: происходит раннее высвобождение энергии
посредством раздавливания и  растяжения (рис.  3.34). Это явление может быть
очень существенным для солдата в броневом жилете. Если пуля пробьёт жилет,
то рана может оказаться более тяжёлой, чем если бы солдат был без защитного
снаряжения.
Примечание
Человека ранят не в  стандартном анатомическом положении. Расположение
группы мышц меняется в зависимости от положения пациента в момент ранения,
и поэтому траектория пули в теле может быть неясной, удлинённой или укороченной.
Разрушение пули и вторичные осколки
При скорости в момент удара больше 700 м/с и ведении огня с близкого расстояния (< 30–100 м) стандартные пули в сплошной металлической оболочке обычно
разрушаются в  тканях. Некоторые из  этих осколков пуль продолжают двигаться по своим собственным траекториям, раздавливая ткани. Разрушение тканей
в  результате фрагментации пули имеет усиливающийся характер: целостность
тканей нарушается многими металлическими осколками, а затем они подвергаются растягивающим усилиям в результате образования полости. Ранение очень
тяжёлое. Такое же явление наблюдается при применении дроби: каждая дробинка пробивает свой собственный разрушительный путь.
С клинической точки зрения рентгеновский снимок, показывающий «свинцовый
дождь», который образовался в результате разрушения пули, должен привлечь
внимание хирурга к  тому, что, возможно, произошёл перенос большого количества кинетической энергии на ткани и, соответственно, имеет место тяжёлое
ранение (рис. 3.35, 4.5 и 10.5).
Выходная рана большая, если выход пули происходит в  момент образования
полости (рис. 3.30.1–3.30.3).
Если небольшая выходная рана появилась после образования полости, повреждение может быть очень тяжёлым (рис. 3.31.1 и 3.31.2).
При ранении пистолетной пулей размер полости минимален, а  остаточный
раневой канал является почти полностью результатом раздавливания независимо от длины пулевого канала (рис. 3.32.1 и 3.32.2).
Случаи попадания пули в кость
Непосредственное воздействие пули на  кость зависит от  того, в  какой части
пулевого канала это происходит. В зависимости от зоны пулевого канала могут
возникнуть три клинические ситуации. В первом случае устойчиво летящая пуля
в  зоне 1  пробивает небольшую дырку. Возникает небольшая полость, и  кость
разрушается. Окончательное отверстие меньше калибра пули (рис. 3.29.2)
Во втором случае в  результате большего поперечного сечения движущейся пули в  фазе зоны 2  выделяется больше кинетической энергии, и  кость разрушается на  большое количество осколков (рис.  3.33). Каждый осколок причиняет своё собственное раздавливающее повреждение, и  мышца разрезается
этими осколками. После этого временная полость воздействует на эту разорванмккк
Рис. 3.33
Тяжёлый раздробленный перелом большой
берцовой кости.
Impact
Рис. 3.34
Летящая рикошетом пуля в сплошной
металлической оболочке причиняет
ранение, напоминающее ранение пулей
дум-дум. Головка плечевой кости буквально
взорвалась.
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 3.30.1
Огнестрельная рана бедра. Небольшое
входное отверстие на медиальной стороне
бедра и большое выходное отверстие
на латеральной стороне.
Рис. 3.30.2
Тяжёлый
раздробленный
перелом бедренной
кости и фрагментация
пули.
Рис. 3.30.3
Выходное отверстие появилось во время
образования полости. Фрагментация пули
является красноречивым свидетельством
очень тяжёлого повреждения тканей. Оценка
раны в баллах: группа 3, тип F (см. Главу 4).
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 3.31.1
Небольшие входная и выходная раны при
тяжёлом повреждении тканей между ними.
Рис. 3.31.2
Та же рана после иссечения и частичного
заживления.
Entry
Exit
Рис. 3.32.1
Небольшие входная и выходная раны
от пистолетной пули в сплошной
металлической оболочке.
Рис. 3.32.2
Рана в бедре от пистолетной пули.
Малое входное
отверстие
Малое выходное
отверстие
Б. Кнойбиель
40 см
Б. Кнойбиель
Рис. 3.35
Разрушение пули и «свинцовый дождь».
МККК
3
84
военно-полевая хирургия
85
Крупные, медленно летящие осколки глубже проникают и сильнее ранят раздавливанием, мелкие, быстролетящие в большей степени ранят растягиванием. Это
значит, что крупные, медленно летящие осколки причиняют раны одинакового типа независимо от вида ткани, а раны от мелких быстрых осколков зависят
от степени эластичности ткани. Тем не менее во всех осколочных ранах площадь
повреждения тканей всегда больше размера осколка.
Анатомо-патологическое описание раневого канала
На острых неровных краях осколка в  рану попадают кусочки кожи и  материала одежды. На осколочных ранах, так же как и на огнестрельных, видны зоны
разной степени поражения тканей. Полость раны содержит некротическую
ткань, окружённую зоной фрагментации мышечной ткани с  кровоизлияниями,
как в тканях, так и между ними. Ещё дальше находится область острых воспалительных изменений и отёка.
Неравномерное распределение тканевых повреждений в  зонах сотрясения
и  контузии в  литературе описывают как «скачки» или «мозаику» 11. Объясняется это, по-видимому, тем, что перенос энергии происходит как вдоль мышечного волокна (эффект раздавливания), так и поперёк него (эффекты сдвига и растягивания).
3.5. Динамика раны и пациент
Рана претерпевает цикл своего развития, от момента ранения до полного заживления. Как мы видели, степень повреждения тканей зависит от  ряда физических факторов. Тем не менее физическое воздействие переноса энергии ничего
не говорит обо всех патологических и  физиологических последствиях факта
ранения.
Ткани внутри и вокруг раны испытывают обратимые и необратимые патологические изменения, а также воспалительные реакции. Исключительно сложно с уверенностью сказать, какая повреждённая ткань заживёт, а какая нежизнеспособна и не заживёт (см. Главу 10).
Общая кинетическая энергия показывает, какой может
быть нанесён ущерб. А перенесенная кинетическая
энергия – это та энергия, которая действительно
наносит ущерб. Фактическое повреждение тканей
зависит от эффективности этой передачи энергии.
11 Wang Z. G., Tang C. G., Chen X. Y., Shi T. Z. Early pathomorphologic characteristics of the wound track caused by
fragments. J Trauma 1988; 28 (1 Suppl.): 89–95.
85
Другими вторичными ранящими снарядами являются объекты, которым пуля
сообщает достаточное движение посредством передачи им кинетической
энергии. Это могут быть такие посторонние тела, как пряжка от ремня, маленький камешек, металлические предметы из  кармана одежды или бронежилета.
Это могут быть и части собственного тела: зубы, зубные пломбы и осколки кости
(однажды хирург МККК обнаружил кусочек разбитой челюсти, застрявший в шее
пациента).
3.4.6. Звуковая ударная волна в тканях
Летящий снаряд сопровождается серией волн, распространяющихся со  скоростью звука (330 м/с в воздухе). Когда ранящий снаряд попадает в человека, звуковая волна распространяется по телу со скоростью звука в тканях (эта скорость
в четыре раза больше скорости звука в воздухе).
Эта звуковая ударная волна может обладать большой амплитудой, но  продолжительность её очень коротка и недостаточна для перемещения или ранения ткани.
Исследователи, однако, зафиксировали микроскопические изменения в  клетках,
а  также возбуждение периферических нервов в  тех случаях, когда создаваемое
волной давление достигало определенного предела. Если стимуляция нерва происходит мгновенно, то  повреждения в  клетках обнаруживаются только по  прошествии 6  часов. В  некоторых случаях кратковременная нейропраксия является,
по-видимому, единственным клинически заметным повреждением.
3.4.7. Волна давления в тканях и кровеносных сосудах
Волна давления сопровождает образование временной полости, и  её
не нужно путать со звуковой ударной волной. Внешняя граница полости состоит
из  «фронта» сжатой ткани, которая создаёт волну давления при достижении
тканью предела упругости при сжатии. Эта волна достигает максимального значения только после образования полости и ослабевает с расстоянием. Продолжительность её составляет миллисекунды (в  тысячу раз продолжительнее звуковой ударной волны). Поэтому волна давления может повредить капилляры или спровоцировать их закупорку, разорвать полный кишечник или печень,
а  также привести к  отслоению или повреждению сетчатки глаза, находящейся
на большом расстоянии от полости.
Кроме этого, при сжатии ткани происходит неожиданное обжатие и опорожнение содержащихся в  ней кровеносных сосудов. Это создаёт волну гидравлического удара в столбе крови, который распространяется во все стороны от места
возникновения полости. Клиническим результатом этого гидравлического удара
может быть тромбоз или рассечение интимы или мышечного слоя.
3.4.8. Осколочные раны
Неаэродинамическая форма осколков означает, что они быстро теряют скорость
в воздухе. Если их начальная скорость достигает 2000 м/с, то скорость в момент
удара о человека, оставшегося в живых, обычно значительно ниже. Если человек
находится очень близко к  взрывному устройству, то  осколок глубоко проникает в тело, если же далеко, то жертву только слегка «осыпает» многочисленными
осколками.
Осколки не вращаются в  тканях, как было показано на  имитаторах тканей.
Поэтому бόльшая часть повреждений носит характер раздавливания. В  конце
траектории своего движения острые неровные края осколка режут ткани.
В отличие от этого пуля в конце своей траектории стремится раздвинуть ткань.
Форма раны напоминает конус разрушения ткани, максимальный диаметр
которого находится на  входе, поскольку большая часть энергии отдаётся
на поверхности. Диаметр входной раны зависит от скорости осколка в момент
удара, от  его массы и  формы и  может в  2–10  раз превышать размер осколка
(рис. 3.36.1–3.36.3).
Рис. 3.36.2 и 3.36.3
Осколочное ранение с большим входным
и малым выходным отверстиями.
Рис. 3.36.1
Демонстрация осколочной раны на блоке мыла.
Большое входное отверстие Малая выходная рана
40 см
Б. Кнойбиель
Entry
Exit
Р. Купллэнд / МККК Р. Купллэнд / МККК
МЕХАНИЗМЫ РАНЕНИЙ
4
Глава 4
СИСТЕМА ОЦЕНКИ
В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ
РАН, ПРИНЯТАЯ
В КРАСНОМ КРЕСТЕ
Наиболее ценная информация, которую мы почерпнули из  этого обсужде
-
ния, заключается в том, что небольшие снаряды могут причинить либо неболь
-
шие и незначительные раны, либо большие и серьёзные и что за малой входной
раной может скрываться большое внутреннее повреждение. Ничто не может
заменить хорошее клиническое обследование пациента и  раны. Степени раз
-
давливания и растяжения хорошо описываются в Системе оценки ран Красного
Креста в баллах (см. Главу 4).
Однако для пациента опасные факторы ранения не исчерпываются лишь
местной патологией. Так  же как и  при любых травмах и  многих болезнях, при
ранениях необходимо учитывать физиологическое и  психологическое состо
-
яние жертвы. Физически сильные молодые военнослужащие, хорошо подго
-
товленные к  участию в  боевых действиях и  психологически подготовленные
к возможности ранения и к ранению и убийству других людей, очень отличают
-
ся от гражданских лиц. Психологический настрой невозможно вычислить мето
-
дами баллистики. Именно этим объясняются многочисленные случаи, когда
человека как будто убили – да ещё и  не один раз, – а  он продолжал атаковать
и драться в бою.
военно
-по
левая х
ирург
и
я
88
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ РАН
89
4
4. СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИЯ РАН,
ПРИНЯТЫЕ В КРАСНОМ КРЕСТЕ 87
4.1. Зачем нужны оценка в баллах и классификация ран 89
4.1.1. Оценка ран, полученных на войне, и обмен информацией о них
по стандартной схеме 89
4.1.2. Научный подход к военно-полевой хирургии 89
4.1.3. Проверка качества работы хирургов и больниц в целом 89
4.1.4. Информация о ранах из зон конфликтов 90
4.2. Принципы оценки ран в баллах, принятой в Красном Кресте 90
4.2.1. Примеры 92
4.2.2. Примечания к оценке ран в баллах 93
4.3. Градация ран по их тяжести и по типу повреждённых тканей 94
4.3.1. Группировка ран в зависимости от количества повреждённой ткани 94
4.3.2. Категории ран по типу повреждённых тканей 94
4.4. Классификация ран 95
4.5. Примеры из клинической практики 95
4.6. Выводы 98
4.1. Зачем нужны оценка в баллах
и классификация ран
Гражданские хирурги обычно не имеют опыта хирургического лечения ран,
полученных на войне. Даже опытные хирурги зачастую не могут определить действительную степень поражения тканей. Как уже отмечалось в Главе 3, баллистические исследования показывают, что не существует каких-либо универсальных
картин повреждений или степени ранений. Подготовка к военно-полевой хирургии требует понимания механизма обращения кинетической энергии ранящего
снаряда в повреждение тканей, то есть в реальные раны, с которыми приходится
иметь дело хирургу.
Тяжесть таких ран зависит от  степени поражения тканей и  структур, которые
могли быть повреждены. Таким образом, клиническая значимость раны зависит
от её размера и места ранения. Система оценки в баллах и классификации ран,
принятая в  Красном Кресте1
, основана на  характерных признаках самой раны,
а  не на  свойствах оружия или предполагаемой скорости или кинетической
энергии ранящего снаряда.
Любая классификация ран окажет помощь хирургу в том случае, если она будет
способствовать правильной оценке тяжести раны, окажет влияние на  хирургическое лечение и  на  прогнозирование его результата, а  также обеспечит
составление надёжной базы данных, которую можно будет использовать
в  сравнительных исследованиях. Оценка в  баллах Красного Креста в  большой
степени отвечает этим критериям.
4.1.1. Оценка ран, полученных на войне, и обмен информацией
о них по стандартной схеме
Оценка ран в баллах является полезным клиническим инструментом, позволяющим передавать персоналу и коллегам информацию о тяжести раны, не снимая
повязок. Это также важный элемент, который следует принимать во внимание
для целей сортировки раненых.
4.1.2. Научный подход к военно-полевой хирургии
Оценка ран в  баллах Красного Креста позволяет сравнивать методы лечения
аналогичных ран и  прогнозы по  ним. Подобием такой системы может служить
система TNM классификации стадийности различных злокачественных опухолей (Т – tumor – «размеры опухоли», N – noduli – «лимфатические узлы»,
M – metastasus – «метастазы»), которая даёт возможность сравнивать режимы
лечения аналогичных патологий. Например, в  случае огнестрельного ранения
бедра лечение и  прогноз будут зависеть от  количества повреждённой ткани,
степени раздробленности кости и  повреждения бедренных кровяных сосудов.
Другие системы оценки ран предназначены главным образом для тупых травм.
В этих системах проникающее ранение часто обозначается как «серьёзная рана»
почти без всяких дополнительных уточнений.
4.1.3. Проверка качества работы хирургов и больниц в целом
Оценка ран в баллах, если она сочетается с информацией о продолжительности
пребывания в стационаре, количестве операций, приходящихся на одного пациента, или использованных доз донорской крови, заболеваемости и смертности,
может применяться для проверки качества медицинского обслуживания. Параметрами, характеризующими качество первичного хирургического вмешательства, являются количество и  причины смерти пациентов, имевших нетяжёлые
раны, или количество операций по ранам каждой категории тяжести, приходящихся на одного пациента.
1 Настоящая глава основана большей частью на брошюре доктора Робина Куплэнда (Dr R.M. Coupland) The
Red Cross Wound Classification, Revised Edition. На Семинаре ведущих хирургов, проведённом МККК в 2002
году в Женеве, первоначальная «Оценка ран в баллах» была пересмотрена (см. Введение к данной книге).
90
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ РАН
91
4
4.1.4. Информация о ранах из зон конфликтов
Хирургические бригады МККК ежегодно лечат тысячи раненых на  войне. Анализ
большего количества ран, которым присвоены баллы, даст в  конечном итоге возможность лучше понять корреляцию между экспериментальной баллистикой
в лаборатории и клинической практикой лечения ран, полученных на войне. Заслуживает внимания тот факт, что информация, полученная из зон конфликтов, послужила научным обоснованием кампании за  запрещение противопехотных мин,
способствуя тем самым принятию новых стандартов международного гуманитарного права.
4.2. Принципы оценки ран в баллах, принятой
в Красном Кресте
Каждой ране присваивают один из шести баллов в зависимости от нескольких параметров. Затем баллы преобразовывают в классификационную систему, в которой:
•    раны делятся на группы согласно тяжести повреждения тканей;
•    ранам присваивают типы согласно структурам, ткани которых повреждены.
Оценка ран в баллах Красного Креста (назовём её сокращённо БОРКК) предназначена для быстрого и простого использования её в зоне конфликта в условиях
стрессовых ситуаций. Это простая клиническая система, не требующая никакого
дополнительного оборудования или сложных процедур. Время, требующееся
для назначения ране балла, измеряется секундами.
E Размер входной раны в
сантиметрах
X
Размер выходной раны
в сантиметрах (X = 0,
если выходная рана
отсутствует)
C Полость Помещаются ли в ране два пальца до её хирургического иссечения?
C 0 = нет
C 1 = да
F Перелом Имеются ли переломы костей?
F 0 = нет переломов
F 1 = простой перелом, отверстие или незначительной
раздробление
F 2 = клинически значимое раздробление
V Жизненно важная
структура
Имеется ли проникновение в твёрдую мозговую оболочку, плевру,
брюшную полость? Или повреждение главных кровеносных
сосудов?
V 0 = жизненно важные структуры не повреждены
V N = (неврология) проникновение в твёрдую мозговую оболочку
или спинной мозг
V T = (грудная клетка или трахея) проникновение в плевру или
гортань/шейный отдел трахеи
V A = (брюшная полость) проникновение в брюшную полость
V H = (кровотечение) повреждение главных кровеносных сосудов
вплоть до плечевых артерий или сонной артерии в шее
M Металлическое тело Видны ли на рентгеновском снимке пули или осколки?
M 0 = нет
M 1 = да, одно металлическое тело
M 2 = да, несколько металлических тел
Таблица 4.1. Параметры оценки раны в баллах.
E (вход) сантиметры
X (выход) сантиметры
C (полость) C 0, C 1
F (перелом) F 0, F 1, F 2
V (жизненно важная структура) V 0, VN, VT, VA, VH
M (металлические тела) M 0, M 1, M 2
Таблица 4.2. Общий перечень оценок ран в баллах.
Раны оцениваются после операции или после первоначального осмотра,
если не  было хирургического вмешательства, и записываются в карту приёма
пациента.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.1
Ширина двух пальцев примерно
соответствует длине боевой винтовочной
пули.
Ф. Херкерт / МККК
Рис. 4.2.1
Огнестрельная рана: перелом F1 локтевой
кости.
Рис. 4.2.2
Огнестрельная рана: перелом F2
бедренной кости.
Р. Куплэнд / МККК Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.2.3
Огнестрельная рана: перелом F1
(клинически незначимый раздробленный
перелом) малоберцовой кости.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Карта приёма пациента МККК с записью оценки раны в баллах.
Ф.И.О.: И.И. Раненый
Откуда доставлен: от границы
НОМЕР: 16838
МУЖ. ЖЕН. ВОЗРАСТ 40
ДАТА 04.03.90 ВРЕМЯ 15.00 ПУЛЯ МИНА СНАРЯД БОМБА ОЖОГИ ДРУГОЕ
Время, прошедшее после ранения: 4 часа
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ХОРОШЕЕ
ПУЛЬС 90. ДАВЛЕНИЕ 110
ТЕМПЕРАТУРА нормальная
Вакцина против столбняка / Анатоксин
Антибиотики: пенициллин 5 мегаединиц
Медицинская оценка:
пулевая рана левого бедра,
перелом бедренной кости,
пульс и чувствительность в норме
Гемоглобин 12,5
Послеоперационные инструкции:
Антибиотики:
пенициллин 5 мегаединиц
четыре раза в день
прекратить: 48 часов
Вытяжение: 4 кг вытяжение
Перорально Зондовое питание Ничего
Другое
Сортировка: I. Тяжелораненый II. Вторая очередь II. Поверхностные раны IV. Поддерживающее лечение
МЕДИЦИНСКИЕ
ПРЕДПИСАНИЯ
Внутривенная жидкость:
1 л изотонического
раствора
Ничего перорально: с 8 утра
Хирургические процедуры:
иссечение раны левого бедра,
большая рана, удалены омертвелые мышцы и осколки кости,
промывание раствором, сухая
объёмная повязка, спица для
вытяжения
БАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ
E 1 X 8 C 1 F 2 V 0 M 2
E X C F V M
92
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ РАН
93
4
4.2.2. Примечания к оценке ран в баллах
1. Если невозможно определить, какая рана является входной, а какая –
выходной, между баллами E и X нужно поставить вопросительный знак.
2. При множественном ранении баллы определяются только для двух
самых серьёзных ран.
3. Если ране невозможно присвоить балл (то есть она неклассифицируемая), то нужно написать оценку Н/К. Это применимо к небольшому числу
ран.
4. Если один снаряд производит две отдельные раны (например, сквозь
руку и в грудь), то два разных балла заключаются в скобки.
5. Оценку нужно давать только проникающим ранам, но не поверхностным
ранениям кожи по касательной. Например, не нужно оценивать кожную рану
длиной 20 см и шириной 1 см, но без глубокого проникновения в фасцию.
6. Оценка полости: ширина двух пальцев примерно соответствует длине
пули боевой винтовки (рис. 4.1). Если в остаточную полость перед
хирургическим иссечением помещаются два пальца, то это значит, что
помимо раздавливания, вызванного двигавшейся боком пулей, произошло что-то ещё, например растяжение и разрыв в результате образования полости. В ране C1 независимо от причины её возникновения может
быть серьёзное повреждение тканей.
7. Тяжесть перелома: тяжесть некоторых травм неизбежно будет находиться где-то между баллами F1 и F2. Для простоты изложения мы не
рассматриваем это более подробно. Дальнейшее уточнение дано в Томе
2. Примером клинически незначимого раздробленного перелома (F1)
является рана с раздробленной малоберцовой костью, но с незатронутой большой берцовой костью (рис. 4.2.3).
8. Тяжёлое ранение подразумевает образование опасной раны, требующей, помимо простого ухода, хирургического вмешательства (например, трепанации черепа, плеврального дренажа или торакотомии,
лапаротомии). Балльная оценка VH относится к подколенным и плечевым сосудам, но не к периферическим. Последствия ранения головы,
грудной клетки и брюшной полости или ранений, вызывающих массивные периферические кровоизлияния, только частично зависят от клинических размеров ран, определяемых посредством БОРКК (см. ниже).
9. Металлические осколки: обратите внимание на разницу между неповреждённой пулей (M1) и разрушенной пулей (M2), как это показано
на рис. 4.5. Если сплошная металлическая оболочка пули разрушается
и внутренний свинцовый сердечник разлетается в виде осколков, то
это является показателем громадной нагрузки, приложенной к пуле,
и большой передачи кинетической энергии на ткани (рис. 3.35 и 10.5).
Обратите также внимание на разницу между многочисленными металлическими осколками гранаты или снаряда (рис. 4.6), что случается часто
и не является обязательно показателем большой передачи кинетической энергии и, как следствие, разрушением и фрагментацией пули.
Если вы видите многочисленные металлические осколки в ране, не  подсчитывайте, сколько их, а просто напишите: M = 2.
10. Если нет возможности сделать рентгеновский снимок, то БОРКК всё
равно имеет силу. Показатель F определяют клинически, а параметр
M пропускают или записывают после того, как осколки обнаружатся
во время хирургического иссечения. Не следует делать рентгеновский
снимок только ради того, чтобы заполнить графы M и F.
4.2.1. Примеры
На следующих двух эскизах (рис. 4.3 и 4.4) представлены различные раны, причинённые оружием, и их оценка в соответствии с системой баллов МККК.
Рис. 4.3
Примеры оценки ран в баллах
a. простой пулевой канал;
b. пулевой канал с временной полостью
на выходе;
c. простой канал с повреждением жизненно
важной структуры (артерии);
d. рана с простым переломом при низком
уровне переданной от ранящего снаряда
энергии;
e. рана с раздробленным переломом,
причинённая осколком высокой энергии.
E X C F V M
Рана (a) 1 2 0 0 0 0
Рана (b) 1 4 1 0 0 0
Рана (c) 1 0 0 0 H 1
Рана (d) 1 0 0 1 0 1
Рана (e) 6 0 1 2 0 1
?
МККК
a
b
c d
e
МККК
a
b
c
Рис. 4.4
Другие примеры оценки ран:
a. сквозная пулевая рана мягких тканей
с полостью в центре пулевого канала;
b. сквозная пулевая рана с раздробленным
переломом и с полостью в центре пулевого
канала;
c. рана с полостью при высоком уровне
перенесённой от пули энергии.
E X C F V M
Рана (a) 1 1 1 0 0 0
Рана (b) 1 1 1 2 0 0
Wound (c) 1 6 1 2 0 2
?
?
МККК МККК
Рис. 4.5
Разрушенная и фрагментированная пуля: M2.
Рис. 4.6
Множественные осколки снаряда: M2.
94
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ РАН
95
4
11. Травматическая ампутация конечности (рис. 4.7): эта травма нередко
встречается в результате действия противопехотных фугасных мин.
Открытый конец ампутированной конечности тождественен входувыходу, а его диаметр равен сумме E+X. Он эквивалентен полости
(C = 1), а пропавшая недостающая часть конечности определяется как
тяжёлый перелом (F = 2). От уровня травматической ампутации (выше
или ниже колена или локтя) зависит, будет ли бальная оценка жизненно
необходимой структуры 0 или H.
4.3. Градация ран по их тяжести и по типу
повреждённых тканей
После оценки ране можно присвоить категорию тяжести (E, X, C или F) и тип
в зависимости от типа повреждённой ткани (F или V).
4.3.1. Группировка ран в зависимости от количества
повреждённой ткани
Ране необходимо присвоить группу в зависимости от её тяжести.
Группа 1
E + X меньше 10 см, а баллы C0 и F0 или F1.
(Низкий уровень передачи энергии.)
Группа 2
E + X меньше 10 см, а баллы C1 и F2 или F2.
(Высокий уровень передачи энергии.)
Группа 3
E + X больше 10 см, а баллы C1 и F2.
(Очень высокий уровень передачи энергии.)
Эти группы представляют собой результат простой клинической оценки и соответствуют действительной передаче кинетической энергии снаряда на ткани
тела. Большие раны являются более тяжёлыми и требуют больше ресурсов
для их лечения. Это особенно верно в отношении ран конечностей.
4.3.2. Категории ран по типу повреждённых тканей
После оценки ране можно присвоить тип в зависимости от повреждённых
тканевых структур.
Тип ST
Раны мягких тканей: F0 и V0.
Тип F
Раны с переломами костей: F1 или F2 и V0.
Тип V
Тяжёлые раны, ставящие жизнь человека под угрозу: F0 и V = N, T, A или H.
Тип VF
Раны с переломами и повреждениями жизненно важных структур, ставящие
под угрозу жизнь или здоровье человека: F1 или F2 и V = N, T, A или H.
4.4. Классификация ран
Сопоставляя группы и типы ран, мы получаем систему классификации,
подразделённую на 12 категорий.
Группа 1 Группа 2 Группа 3
Тип ST
1 ST
Небольшая простая рана
2 ST
Рана мягких тканей среднего
размера
3 ST
Рана мягких тканей большого
размера
Тип F
1 F
Простой перелом
2 F
Сложный перелом
3 F
Тяжёлый раздробленный
перелом, грозящий потерей
конечности
Тип V
1 V
Небольшая рана,
угрожающая жизни
2 V
Среднего размера рана,
угрожающая жизни
3 V
Большая рана, угрожающая
жизни
Тип VF
1 VF
Небольшая рана, ставящая
под угрозу здоровье или
жизнь
2 VF
Серьёзная рана, ставящая
под угрозу здоровье или
жизнь
3 VF
Большая рана, ставящая под
угрозу здоровье или жизнь
Таблица 4.3. Категории ран по группам тяжести и типам повреждённых тканей .
Эти категории помогают подобрать хирургическое лечение для целого ряда ран,
но, конечно, далеко не для всех (см. Главы 10 и 12).
Возможна дальнейшая детализация типов переломов, особенно в целях оценки
степени дефекта кости. Это может оказаться полезным для специального изучения военных ран с переломами (см. Том 2).
4.5. Примеры из клинической практики
Эпидемиологические исследования на основе хирургической базы данных МККК,
содержащей сведения о более чем 32 тысячах пациентов, показали, что оценка ран
в баллах Красного Креста даёт прекрасный прогноз в отношении нагрузки хирурга
и заболеваемости, связанной с военными ранами. Как показано в статистическом
анализе, приведённом в Главе 5, группа раны имеет самое прямое отношение к
количеству операций, приходящихся на одного пациента. Это особенно верно в
отношении ранений конечностей. Оценка тяжёлых ран в баллах (V = H) также является надёжным показателем процентов смертности и ампутаций.
Одна из общепризнанных слабостей этой классификации относится к прогнозу
смертности от ранений жизненно важных органов. Анатомической особенностью
мозга, сердца и магистральных кровеносных сосудов является то, что даже очень
небольшая рана, причинённая снарядом малой кинетической энергии, может оказаться смертельной при ранении этих жизненно важных центров. БОРКК действительно классифицирует такие раны как «потенциально» смертельные. То есть по
определению их относят к «тяжёлым» ранам. Тем не менее рана группы 1 может
быть так же смертельно опасной, как и рана группы 3, всё зависит от того, какая
конкретно структура была повреждена: продолговатый мозг или височная область
коры головного мозга, восходящий отдел аорты или паренхима лёгких.
Что, безусловно, верно, так это то, что при большинстве ран группы 3 головы,
грудной клетки и брюшной полости догоспитальная смертность не может не
быть высокой. Без вскрытия трупов солдат, павших в бою, можно проанализировать истории болезни только относительно небольшого числа «оставшихся в  живых», которым удалось добраться до госпиталя. А для них оценка раны
с точки зрения смертности не существенна (см. Таблицы 4.4–4.6).
Таким образом, последствия ранения головы, грудной клетки и брюшной
полости — ни в решающей мере, ни в основном — не предопределяются клиническим размером раны, установленным посредством БОРКК. Различные
К. Баранд / МККК
Рис. 4.7
Травматическая ампутация предплечья.
E X C F V M
20 ? 1 2 0 0
96
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОЦЕНКИ В БАЛЛАХ И КЛАССИФИКАЦИИ РАН
97
4
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.8.1
Два осколочных ранения бедра. Хирург
осматривает полость большей раны.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.8.2
Обе раны типа ST. Меньшая рана группы 1,
а большая — группы 2.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.9.1
Сквозная огнестрельная рана колена.
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.9.2
Виден небольшой перелом выше наружного
мыщелка.
Fracture
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.10.1
Пулевое ранение брюшной полости.
Рис. 4.10.2
Пуля засела в мошонке. Виден небольшой
перелом правой лобковой кости.
Рис. 4.10.3
Это рана группы 2 типа V(A)F.
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.9.3
Повреждена подколенная артерия.
Рис. 4.9.4
Это рана типа V(H)F, группы 1.
Р. Куплэнд / МККК
Р. Куплэнд / МККК
Рис. 4.11.1
Пуля повредила кожу на левой ягодице,
а затем вошла в правую ягодицу у анальной
щели. Выход расположен латерально.
Рис. 4.11.2
Это рана группы 2 типа ST.
Рис. 4.12.1
Осколочное ранение головы с входом
в правой теменной области. Обратите
внимание на тяжёлые линейные переломы.
Рис. 4.12.2
Конус разрушения тканей простирается до
затылочной доли головного мозга. Группа 2,
тип V(N)F.
факторы, влияющие на смертность от тяжёлых ран (например, для брюшной
полости это количество повреждённых органов, степень загрязнения калом,
интраоперационная потеря крови, задержка хирургического вмешательства
и т.д.) мы рассмотрим в Томе 2.
Количество Смерти % смертности
Группа 1 75 14 18.7
Группа 2 70 15 21.4
Группа 3 9 3 33.3
Таблица 4.4 .Смертность от ранений головы и шеи (VN). Общее количество пациентов 154 (МККК,
Кабул, 1990–92 годы).
Количество Смерти % смертности
Группа 1 82 4 4.9
Группа 2 41 2 4.9
Группа 3 3 0 0
Таблица 4.5. Смертность от травм грудной клетки (VT). Общее количество пациентов 126 (МККК,
Кабул, 1990–92 годы).
Количество Смерти % смертности
Группа 1 120 9 7.5
Группа 2 70 11 15.7
Группа 3 5 0 0
Таблица 4.6. Смертность от ранений брюшной полости (VA). Общее количество пациентов 195 (МККК,
Кабул, 1990–92 годы).
Тем не менее, как объясняется в Главе 5, в базах данных пациентов следует
проводить различие между поверхностными и проникающими ранами головы,
грудной клетки и брюшной полости, с тем чтобы лучше проанализировать
результаты лечения. Сделать это можно именно с помощью БОРКК.
военно
-по
левая х
ирург
и
я
4.6. Выводы
Оценка ран в баллах Красного Креста даёт медицинскому персоналу возмож
-
ность извлечь из опыта лечения ран, полученных на войне, хирургические
уроки, а не понять характеристики оружия. Такая оценка более точно характе
-
ризует раны во всём их многообразии, учитывая их клиническую значимость.
Она также является хорошим показателем степени повреждения тканей, возни
-
кающего вследствие перенесения кинетической энергии в проникающих ранах.
Возможности этой системы, конечно, не беспредельны, и на абсолютную точ
-
ность рассчитывать не приходится. Следует ещё раз подчеркнуть, что БОРКК
предназначена для быстрого использования в неблагоприятной обстанов
-
ке, в  том числе в условиях крайних стрессовых ситуаций. Кроме этого, она не
требует никакого дополнительного оборудования или сложных технологий.
Простота и преимущества БОРКК перевешивают любые недостатки, которые
могут быть иногда вызваны ошибкой наблюдателя. Как и при работе с любой
классификационной системой, чем больше набираешься опыта в использова
-
нии БОРКК, тем точнее получаешь результаты и меньше допускаешь ошибок
наблюдателя.
5
Глава 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВООРУЖЁННЫХ
КОНФЛИКТОВ
100
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
101
5
5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 99
5.1. Введение: цели и задачи 101
5.1.1. Для кого предназначено настоящее руководство 101
5.2. Влияние вооружённых конфликтов на здоровье населения 101
5.2.1. Исторический аспект 101
5.2.2. Воздействие социальной дезорганизации на здоровье населения 102
5.2.3. Бремя последствий войны: гражданские лица, раненные на войне 103
5.2.4. Методология 104
5.3. Эпидемиология для военно-полевых хирургов 105
5.3.1. Подготовка хирургов 105
5.3.2. Подготовка медицинских служб 105
5.3.3. Проверка качества работы хирургов: мониторинг 106
5.3.4. Хирурги и МГП 106
5.3.5. Хирурги и специальная литература 107
5.4. Общие вопросы методологии 107
5.4.1. Большие и малые числа 108
5.4.2. Проблемы, связанные со сбором данных 108
5.4.3. Существенные первые вопросы: кто считает и кого считают? 109
5.4.4. Некоторые термины: раненые и умершие 110
5.4.5. Клинические и оперативные последствия и МГП 111
5.5. Этиология ранений 112
5.5.1. Сценарии военных действий 112
5.5.2. Термины, относящиеся к системам оружия: методология 113
5.5.3. Статистика МККК 114
5.6. Анатомическая локализация ран 114
5.6.1. Степень защищённости частей тела 115
5.6.2. Термины и методология 115
5.6.3. Исторические данные 116
5.6.4. Данные МККК 117
5.6.5. Тяжёлые повреждения тканей 117
5.7. Смертельные раны 119
5.7.1. Где расположена смертельная рана 119
5.7.2. Трёхвершинное распределение травматической смертности 119
5.7.3. Соотношение умерших и оставшихся в живых 122
5.7.4. Смертоносность оружия 123
5.7.5. Важные для клинической практики выводы 124
5.8. Летальность, связанная с ситуацией: задержка в оказании медицинской помощи 125
5.8.1. Новые технологические достижения 125
5.8.2. Выдвижение ресурсов на передний край 125
5.8.3. Военные действия в городах: больницы на линии фронта 125
5.8.4. Парадокс своевременного лечения: изменение коэффициентов и абсолютных цифр
смертности 126
5.9. Внутрибольничная смертность 127
5.9.1. Исторический контекст 127
5.9.2. Внутрибольничная смертность и послеоперационная смертность 128
5.9.3. Смертность в госпиталях МККК 129
5.10. Статистический анализ госпитальной загрузки, проводимый МККК 129
5.10.1. Проверка качества работы хирургов: методология 129
5.10.2. Распределение количества операций, приходящихся на одного пациента:
все пациенты МККК 130
5.10.3. Распределение числа операций в зависимости от времени задержки эвакуации 130
5.10.4. Зависимость числа операций от группы раны 131
5.10.5. Количество операций в зависимости от их тяжести и задержки с эвакуацией 131
5.10.6. Количество операций в зависимости от оружия, которым они были причинены 132
5.11. Выводы: что можно почерпнуть из изучения эпидемиологии 133
5.11.1. Организация хирургической базы данных раненых на войне 134
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 A. Хирургическая база данных МККК 135
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 B. Организация хирургической базы данных раненых на войне 137
5.1. Введение: цели и задачи
Эпидемиологические исследования являются стандартной медицинской
практикой. Врачи должны понимать характерные особенности своего кон
-
тингента больных и зависимость между конкретными обстоятельства
-
ми и результатами лечения. Эти элементы дают возможность установить
факторы высокого риска.
Что касается жертв войны, то  необходимо проанализировать совокуп
-
ные последствия конфликта, воздействие его на  гражданское население
и  на  вооружённые силы, непосредственные результаты военных травм
и косвенное влияние войны на здоровье населения. Такой анализ позволя
-
ет МККК и другим организациям определить действия, которые необходимо
предпринять в области оказания помощи (см. Главу 2).
5.1.1. Для кого предназначено настоящее руководство
Читателями этого руководства будут главным образом гражданские хирурги,
не знакомые с  практикой военно-полевой хирургии и  с  литературой в  этой
области. Даже многим военным хирургам, возможно, лишь поверхностно
известна эта тематика. Настоящая глава, посвящённая эпидемиологии воору
-
жённых конфликтов, является попыткой объяснить многочисленные факторы,
влияющие на лечение жертв и на результаты этого лечения.
Вначале мы коротко рассмотрим, как влияет вооружённый конфликт на здоро
-
вье населения, а  затем более подробно остановимся на  чисто хирургических
аспектах этой проблемы. Рассмотрение хирургических аспектов мы начнём
с вопросов общей методологии и толкования терминов, а после этого обратим
-
ся к историческому опыту, опыту МККК и достигнутым им результатам. По ходу
изложения всего материала мы будем особо останавливаться на  актуальных
клинических рекомендациях и нерешённых проблемах методологии.
В настоящей работе авторы непосредственно рассматривают только опыт
работы МККК в  вооружённых конфликтах и  подчёркивают определяю
-
щее значение эпидемиологических исследований для хирургической дея
-
тельности МККК. Кроме этого, мы ссылаемся на  статистику, приведённую
в авторитетных научных книгах и журнальных статьях, относящуюся к исто
-
рическим данным, которые оказали влияние на  клиническую практику
(см. Избранную библиографию).
5.2. Влияние вооружённых конфликтов на здоровье
населения
5.2.1. Исторический аспект
Общеизвестно, что в  числе жертв современных войн больше гражданских
лиц, чем военнослужащих, и что негативное воздействие войн на здоровье
населения значительно существеннее, чем непосредственно причиняемое
травмами. Во  всех основных вооружённых конфликтах последних ста лет
за немногими исключениями (Первая мировая война является таким исклю
-
чением) гражданское население становилось прямым объектом нападений
и на него приходилось от половины до двух третей всех людских потерь.
«На протяжении веков было много малых локальных
войн, часто сопровождаемых массовым голодом,
а иногда – уничтожением целых народов или племён».
Джон Одлинг-Сми
1
1 Odling-Smee G.W. Ibo civilian casualties in the Nigerian civil war. BMJ 1970;
2: 592–596.
102
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
103
5
Таким образом, тяжёлые потери гражданского населения в  современных
конфликтах не являются чем-то новым. Тем не менее в  ряде недавних кон
-
фликтов – будь то  революционные национально-освободительные войны,
гражданские войны, территориальные или пограничные споры или кре
-
стьянские восстания – дестабилизация политических, социальных и  эко
-
номических структур, разрушение культурных памятников и  институтов,
а  также психологический террор против населения превратились в  непо
-
средственные политические и  военные цели. Во  многих исследованиях
отмечается, что косвенное воздействие социальной дезорганизации обо
-
рачивается громадными жертвами среди гражданского населения: гибнет
в  2–15  раз больше людей, чем от  ран на  войне, а  в  некоторых случаях
на долю гражданских лиц приходится до 90% всех жертв.
«Сегодняшние вооружённые конфликты являются,
по своей сути, войнами против здоровья населения».
Реми Руссбах, бывший начальник медицинской службы МККК
5.2.2. Воздействие социальной дезорганизации на здоровье
населения
Социальная дезорганизация включает в себя перемещение населения (либо
внутреннее, либо превращение людей в  беженцев), обнищание, разруше
-
ние систем питания и  санитарии, отсутствие нормальной питьевой воды,
а также дезорганизацию медицинских систем.
Прямые результаты Косвенные результаты
Смерть Напряжённая экономическая обстановка и разрушение экономики
Инвалидность
Уменьшение производства продуктов питания и разрушение систем
снабжения
Распад семей (сироты, брошенные дети)
Разрушение системы
здравоохранения
Беженцы
Психологический стресс
Нарушение программ
медицинской помощи Ухудшение жилищных условий, водоснабжения и канализации
Психологический стресс Напряжённая экономическая ситуация для людей, ухаживающих
за инвалидами войны
Болезни Экологические проблемы (противопехотные мины, уничтожение лесов)
Таблица 5.1. Как отражается политическое насилие наздоровье населения и насистеме
здравоохранения.
2
Патологии и патология системы здравоохранения
Комплексные чрезвычайные ситуации, возникающие в  бедных странах
во  время вооружённых конфликтов, обычно приводят ко  многим смертям
от  заразных эндемических болезней и  недостаточного питания. В  более
развитых странах повышенная смертность является, как правило, резуль
-
татом травм и  хронических болезней. Отсутствие доступа к  медицинской
помощи вследствие нищеты, дезорганизации системы здравоохранения
или по соображениям безопасности усугубляет эти проблемы.
К имеющимся ещё до  начала конфликта проблемам – нищете и  слабосиль
-
ным системам медицинского обслуживания – добавляется крах системы
снабжения и  распределения лекарств, нападения в  нарушение нейтраль
-
ного статуса медицинских учреждений на  больницы и  клиники, а  также
запущенность программ профилактики болезней или отказ от  них. Вдоба
-
вок ко  всему работники здравоохранения обычно первыми пытаются спа
-
стись бегством из зоны конфликта. Необходимость принятия мер на случай
2 Zwi A., Ugalde A. Towards an epidemiology of political violence in the third world. Soc Sci Med 1989: 28: 633–
642. Cited in Lautze S, et al., 2004.
3 Взято из: Perrin P. War and Public Health: A Handbook. Geneva: ICRC; 1996. (Имеется на английском и
французском языках.)
П. Перрин / МККК
военных травм означает также вложение больших средств в  лечебную
медицину в  ущерб профилактике. Вся система здравоохранения начина
-
ет работать на  войну, в  результате чего возникает несоответствие между
потребностями жертв и  наличными силами служб государственной меди
-
цинской помощи.
Более того, слишком часто случается так, что увеличение военных расхо
-
дов страны, находящейся в  состоянии войны, происходит за  счёт соци
-
альных потребностей и  инвестиций в  здравоохранение. Ещё одно недав
-
нее явление – возникновение военных экономик, контролируемых крими
-
нальными милитаристскими структурами. Добыча алмазов и  других драго
-
ценных камней, нефти и  различных полезных ископаемых, вывоз древеси
-
ны, контрабанда наркотиков и  настоящий бандитизм – всё это ведёт к  еще
более тяжёлым социальным потерям.
Концепция общественного здравоохранения раскрывает широкий
спектр гуманитарных последствий использования противопехот
-
ных мин, особенно в  постконфликтный период. Они не только сеют
смерть и  калечат людей, но  и  ведут к  долговременным социальноэкономическим потерям. Из-за наличия мин теряются сельскохозяйственные угодья и  источники воды, гибнет скот, снижается промышленный потенциал.
Мины и  другие неразорвавшиеся боеприпасы являются не единственны
-
ми видами оружия, остающимся после войны. Вооружённые комбатан
-
ты далеко не всегда успешно вписываются в социальную и экономическую
жизнь. В результате политическое насилие сменяется насилием криминаль
-
ным, и  для этих комбатантов мир в  сочетании с  высокой преступностью
мало чем отличается от войны. А социальные и экономические потери про
-
должают омрачать повседневную жизнь людей.
Кроме этого, необходимо учитывать социальные последствия умышленного
физического, психологического и  сексуального надругательства, использу
-
емого в качестве метода ведения войны. Пытки и изнасилование оставляют
тяжёлые и долговременные душевные раны.
Состояние здравоохранения в армии
Даже в  классических армиях промышленно развитых стран до  Второй
мировой войны от  болезней погибало больше людей, чем в  бою. Причём
дело не только в смертности. Тяжёлые болезни продолжают наносить урон
современным армиям, всё ещё являясь причиной высокого процента небо
-
еспособности военного персонала. Конечно, и тяжёлые природные условия
(джунгли, высокогорье) повышают вероятность небоевой патологии.
5.2.3. Бремя последствий войны: гражданские лица,
раненные на войне
Среди данного контингента гражданского населения смертность от  ран
может составлять лишь небольшой процент от общего числа смертей, свя
-
занных с  обстоятельствами войны. Однако относительные цифры смерт
-
ности и  заболеваемости в  связи с  болезнями и  травмами варьируют
по  времени, и  они различны в  разных зонах вооружённых конфликтов,
а также в разных лагерях беженцев.
Во время некоторых конфликтов число раненых среди гражданского насе
-
ления превышает число жертв заболеваний, не связанных непосредствен
-
но с  военными действиями. Именно так было во  время войн в  бывшей
Югославии (1991–99), в  Ливане (1975–90), Руанде (1994) и  в  других местах.
Следует учитывать также относительно небольшое население некоторых
стран: незначительное число погибших может представлять собой большой
процент по отношению ко всему населению.
Увеличение потребностей: • увеличение количества
населения
• увеличение
заболеваемости из-за
плохих санитарных
условий
Появление новых
потребностей,
например, для лечения
инвалидов войны
Ухудшение
эффективности услуг: • недостаток средств • персонал не следит
за состоянием
медицинских
учреждений
• подорванная система
управления
Разрушение
медицинских
учреждений
Наиболее важные услуги
П
о
т
р
ебно
с
ти
ж
е
р
т
в
Кон
цепц
ия не
с
о
о
т
в
е
т
с
т
в
ия
п
о
т
р
ебно
с
тей
ж
е
р
тв и
меющи
м
ся
ре
сур
сам
Рис. 5.1
Потребность жертв и имеющиеся ресурсы
во время вооружённых конфликтов.
3
104
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
105
5
Во время некоторых конфликтов число раненых среди
гражданского населения превышает число жертв
заболеваний, не связанных непосредственно
с военными действиями.
Характер некоторых вооружённых конфликтов таков, что в  гражданские
лечебные учреждения поступает громадное число раненых. В  результате
этого даже там, где заболеваемость гражданского населения имеет более
тяжёлые последствия, чем ранения, пациенты просто не могут попасть
в  переполненные ранеными больницы (так было, например, в  Биафре
в 1967–70 годах, в Уганде в 1987 году, в Демократической республике Конго
с 1997 года и вплоть до момента, когда пишутся эти строки).
По данным о  смертности, однако, нельзя получить представление о  рас
-
пространённости и  тяжести боевых ранений. Показатели заболеваемости
и  нетрудоспособности в  результате ранений являются признаком того, что
в  долговременной перспективе обществу предстоит нести тяжёлое соци
-
альное и экономическое бремя.
Демография жертв
Историческая статистика жертв войн касалась молодых, физически
сильных и  здоровых мужчин. В  прошлом в  большинстве классических
армий женщины находились далеко от полей сражений. В последнее время,
однако, в  различных революционных партизанских движениях принимают
участие женщины-комбатанты.
Когда гражданское население оказывается в гуще военных действий, демогра
-
фический профиль жертв становится похожим на  демографическую пирами
-
ду населения в целом. Это обстоятельство имеет клинические последствия для
лечения эндемических болезней и хронических патологий среди раненых.
5.2.4. Методология
Общеизвестно, что очень трудно осуществлять мониторинг здоровья насе
-
ления и  сбор данных во  время хаоса и  в  исключительно сложных услови
-
ях комплексных чрезвычайных ситуаций. Без вести пропавшие и  пере
-
мещённые люди, недостаток времени, сложности доступа к  населению,
а  также непростая ситуация в  области безопасности – всё это создаёт гро
-
мадные препятствия для проведения качественного исследования ограни
-
ченным числом квалифицированных людей. Кроме этого, различие между
гражданскими лицами и  военнослужащими во  время гражданской войны
не всегда является очевидным.
Соотношение числа раненых и  больных военнослужащих и  гражданских
лиц является очень чувствительной политической и военной информацией,
которую с  готовностью используют в  пропагандистских целях различные
противоборствующие стороны. МККК пытается предотвратить такое раз
-
витие событий, и когда делегаты МККК обнаруживают, что комбатанты спе
-
циально нападают на гражданских лиц, МККК посылает особые обращения
заинтересованным властям в отношении ведения боевых действий, исполь
-
зуя свои традиционные конфиденциальные процедуры.
В последнее время было опубликовано много исследований о  воздей
-
ствии вооружённых конфликтов на  здоровье населения. В  1996  году МККК
впервые опубликовал стандартное руководство War and Public Health
(«Война и  здоровье населения», издано на  английском и  французском
языках). Совместно с  Всемирной организацией здравоохранения и  целым
рядом университетов разных стран МККК ежегодно проводит более десяти
учебных курсов «H. E.L. P.»
4 по организации гуманитарной помощи.
4 Английское сокращение от Health Emergencies in Large Populations («чрезвычайные ситуации, связанные
со здоровьем населения»). Читатель может подробно познакомиться с публикациями, приведёнными
в «Избранной библиографии».
5.3. Эпидемиология для военно-полевых хирургов
Какую цель следует ставить перед собой, изучая эпидемиологию? Какая
информация окажется полезной хирургу, впервые сталкивающемуся с лече
-
нием военных ран? Что необходимо принимать во  внимание, организуя
эффективную систему ухода за  ранеными на  войне? Возможно  ли устано
-
вить «нормальные» уровни заболеваемости и  смертности во  время воору
-
жённых конфликтов?
Для надлежащего решения стоящих задач необходимо, чтобы и  данный
хирург, и  медицинские службы в  целом имели соответствующую подго
-
товку, а  также была система мониторинга результатов обслуживания
больных.
5.3.1. Подготовка хирургов
Хирурга, которому впервые предстоит оперировать людей, получив
-
ших военные ранения, будет беспокоить ряд вопросов. С  какими ранами
мне придётся иметь дело? Какие раны являются смертельными? Какова
будет нагрузка хирурга?
Во многих вооружённых конфликтах гражданским хирургам, у  которых,
возможно, никогда не было военного опыта, приходится активно вклю
-
чаться в  лечение раненных на  войне людей. При этом эпидемиологиче
-
ские исследования показывают, что раны, полученные в  бою, отличаются
от ран, встречающихся в практике мирного времени: в бою другая этиоло
-
гия и  другая патология. Множественные причины телесных повреждений,
задержка доступа к  врачебному уходу и  суровые условия работы хирурга
требуют другой философии лечения.
Эпидемиологические исследования показывают,
что лечение раненных в бою отличается от лечения
людей, получивших бытовые травмы. Военно-полевой
хирург должен выработать в себе новую клиническую
ментальность.
Для описания картины повреждений были разработаны различные
показатели, меняющиеся в  зависимости от  типов конфликтов и  свойств
используемого оружия. Важнейшими из  этих показателей являются
летальность средств нанесения ранений, анатомическая локализация
ран, степень задержки с  оказанием медицинской помощи, а  также дого
-
спитальная и  послеоперационная смертность. Знание этих показате
-
лей помогает выявить факторы высокого риска, влияющие на  результа
-
ты хирургического вмешательства, и понять, какие хирургические специ
-
альности необходимы: ортопедическая хирургия, сердечнососудистая,
полостная и т. д.
Эти показатели картин повреждения оказывают влияние на  деятельность
госпиталей и  нагрузку хирургов, а  также являются факторами, которые
используют для стандартизации протоколов лечения больных.
5.3.2. Подготовка медицинских служб
Задействованные институты – военные санитарные службы, министерство
здравоохранения, МККК или любые другие гуманитарные агентства – также
должны быть подготовлены к этой работе.
Стандартизация протоколов и  знание рабочих нагрузок специалистов
позволяют заранее подготовить наборы оборудования, медикаментов
и  вспомогательных материалов, которые можно легко перемещать в  чрез
-
вычайных ситуациях, быстро удовлетворяя хорошо известные потребно
-
Дж.-П. Ди Сильвестро / МККК
Рис. 5.2
Число раненых и погибших в результате
прямых травм иногда значительно
превышает негативные последствия войны
на здоровье населения.
106
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
107
5
сти. Это ускоряет развёртывание хирургических госпиталей для оказания
помощи жертвам войны.
5
Подготовка также предполагает правильный подбор хирургов нужных специ
-
альностей и  их обучение, с  тем чтобы они понимали обстановку, патологию
ранений, функционирование лечебного учреждения, в котором им предстоит
работать, а также самые распространённые клинические протоколы.
Зная, какого рода пациенты поступают в госпиталь,
проще планировать свои действия: распределять
медицинские ресурсы и персонал, а также обучать
хирургов.
5.3.3. Проверка качества работы хирургов: мониторинг
Мониторинг результатов лечения пациентов в  обстановке вооружённого
конфликта включает в  себя проверку качества работы хирурга, используя
эпидемиологический подход: изучение демографии пациентов, типов ран,
их анатомическую локализацию, механизм ранения, время, прошедшее
с момента хирургического вмешательства, послеоперационную смертность,
количество операций и переливаний крови, приходящихся на одного паци
-
ента, заболеваемость и  т. д. Существует ряд причин необходимости такого
подхода:
•    Профессиональная компетентность, соответствующая реальным условиям,
очень важна: неясность боевой обстановки, а также беспорядок и напряжён
-
ность ситуации вооружённого конфликта не могут служить оправданием
плохой хирургии. Профессиональные стандарты необходимо соблюдать даже
при ограниченных ресурсах.
•    Работоспособность используемых клинических протоколов необходимо
подвергать проверке: в случае плохих или непредвиденных результатов их
следует изменять. Многие хирурги впервые встречаются с военной пато
-
логией в условиях, совершенно не похожих на обстановку, в которой им
приходилось работать до этого. В некоторых случаях надо будет строжай
-
шим образом соблюдать протоколы, а в других – придумывать и применять
что-то новое.
•    Цепочка оказания медицинской помощи раненым также подлежит провер
-
ке на соответствие требованиям: догоспитальные и госпитальные данные дают
возможность оценить эффективность первой помощи, оказанной на поле боя,
а также системы эвакуации. Хирурги, как гражданские, так и военные, могут
принимать участие в программах догоспитальной подготовки персонала или
оказывать помощь в организации таких программ, с тем чтобы раненые посту
-
пали к хирургам в лучшем состоянии и своевременно. Это облегчает хирур
-
гическое вмешательство и гарантирует более благоприятные для пациентов
результаты.
•    Роль, которую играют хирургов в развитии и применении международного
гуманитарного права (МГП).
5.3.4. Хирурги и М
Г
П
Хирурги, работающие в  МККК, считают, что врачи-префессионалы обязаны
собирать сведения, относящиеся к  законам и  нормам поведения во  время
боевых действий, то  есть сведения, помогающие «не только лечить,
но и предотвращать».
Врачи-профессионалы сыграли решающую роль в  сборе эпидемиологиче
-
ских данных, основанных на клинических исследованиях, которые явились
гуманитарным обоснованием запрета ослепляющего оружия и  противопе
-
хотных мин.
6
Делегаты МККК, работающие на полях сражений в зонах вооружённых кон
-
фликтов, проверяют, выполняют ли воюющие стороны требования МГП. Это
является важнейшим элементом миссии МККК, заключающейся в  защите
жертв вооружённых конфликтов и  оказании им помощи, а  также в  содей
-
ствии уважению права войны. Эпидемиологические исследования в  госпи
-
талях и догоспитальной обстановке помогают выявить определённые нару
-
шения МГП. Например, статистика смертности позволяет пролить свет
на  случаи убийства военнопленных, которых затем выдают за  погибших
в  бою. В  этих случаях МККК выступает с  конфиденциальными демарша
-
ми перед виновной стороной, добиваясь соблюдения норм гуманитарного
права.
Другие действующие лица могут поступать аналогичным образом в  соот
-
ветствии со  своими гуманитарными обязанностями
7
. Тем не менее МККК
предостерегает против возможного использования статистических эпиде
-
миологических исследований в политических целях и против манипуляции
такой статистикой.
5.3.5. Хирурги и специальная литература
Избитая фраза гласит, что статистику можно заставить выдавать такие
цифры, которые вам нужны. Поэтому очень важно, чтобы хирург, читаю
-
щий обширную литературу по военно-полевой хирургии, понимал, что дей
-
ствительно в  ней говорится, какие в  ней недостатки и  что может вводить
в заблуждение.
Большая часть литературы по  военно-полевой хирургии – это объёмные
относящиеся к  прошлому труды, написанные военными хирургами про
-
мышленно развитых стран. Некоторые исключения из этого правила поме
-
щены в  «Избранную библиографию» в  конце настоящего тома. Большин
-
ство хирургов не являются большими знатоками эпидемиологии и методов
статистики, а  гражданские хирурги не знакомы с  военной терминологи
-
ей. Поэтому хирург, которому предстоит заняться новым для него делом
лечения раненых на войне и который хочет углубить свои знания предмета,
обнаружит ставящую его в тупик терминологию и непонятную методологию.
В чём заключаются различия
Помимо различий между военными и  бытовыми травмами, имеется несо
-
ответствие между опытом работы МККК (и  других гуманитарных агентств)
и  структур министерства здравоохранения, с  одной стороны, и  классиче
-
ских военных медицинских служб – с  другой. Далее в  настоящей главе мы
рассмотрим некоторые из этих различий и несоответствий.
5.4. Общие вопросы методологии
Имеется ряд проблем и  сложностей, относящихся к  тому, как проводились
эпидемиологические исследования. Хирург, читающий специальную лите
-
ратуру, должен знать это. 6 Речь идёт, соответственно, о Протоколе об ослепляющем лазерном оружии (Дополнительный прото
-
кол IV к Конвенции 1980 года о запрещении или ограничении применения конкретных видов обычного
оружия, которые могут считаться наносящими чрезмерные повреждения или имеющими неизбиратель
-
ное действие) и о Конвенции 1997 года о запрещении применения, накопления запасов, производства и
передачи противопехотных мин и об их уничтожении, известной под именем Оттавской конвенции.
7 Burnham G., Lafta R., Doocy S., Roberts L. Mortality after the 2003 invasion of Iraq: a cross-sectional cluster
sample survey. Lancet 2006; 368: 1421–1429.; Dudley H.A.F., Knight R.J., McNeur J.C., Rosengarten D.S. Civilian
battle casualties in South Vietnam. Br J Surg 1968; 55: 332–340.
5 Каталог материалов и оборудования для чрезвычайных ситуаций Международного движения Красного
Креста и Красного Полумесяца содержит перечень таких наборов, предназначенных для развёртывания
военно-хирургического госпиталя, рассчитанного на лечение 100 госпитализированных раненых и ока
-
зания им хирургической помощи.
108
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
109
5
5.4.1. Большие и малые числа
Во
-первых, следует чётко понимать, какие явления исследуются. Сравне
-
ние данных по  одному сражению с  данными длительных войн может ока
-
заться некорректным, поскольку данные по  небольшому контингенту
могут быть непредставительными. В  большинстве клинических протоко
-
лов за основу берутся большие числа больших войн. С другой стороны, кон
-
кретный хирург имеет дело с конкретным человеком, раненным на конкрет
-
ной войне. Поэтому опыт, почерпнутый из лечения небольшого контингента
пациентов, может пригодиться в подготовке хирурга, которому нужно спра
-
виться с новой ситуацией или специфическими ранами.
5.4.2. Проблемы, связанные со сбором данных
Общеизвестно, что во  время войны трудно вести журналы травм. Усталость
и  дефицит времени, нехватка подготовленных кадров, а  также опасности,
с  которыми часто встречается медицинский персонал, – всё это осложня
-
ет ведение статистики. Административный персонал, время и  усилия, требу
-
ющиеся для ведения полной документации и  архивов, могут считаться непо
-
зволительной роскошью в условиях напряжённой работы по уходу за жертва
-
ми боёв. В  статье, посвящённой американским жертвам войны во  Вьетнаме,
которая основана на данных, полученных из статистического журнала, запол
-
ненного врачами во Вьетнаме во время их увольнения из армии или при пере
-
воде в другие места, автор делает следующее красноречиво замечание:
«Многие из врачей, заполнявших эти бланки, признались,
что делали эти записи под давлением, выполняя команду
и без всякого энтузиазма, рассматривая это как ещё одну
неблагодарную работу, и поэтому точность некоторых
данных сомнительна…»
Р.М. Хардауэй III
8
Помимо ранее упомянутых проблем, которые связаны со  сбором данных,
относящихся к  статистике здоровья населения и  с  вынужденным переме
-
щением населения, появляются другие несоответствия и  трудности, когда
имеешь дело с ретроспективным анализом госпитальных данных.
•    Количество и качество данных по разным госпиталям неравномерно.
•    Первоначальные данные при приёме пациента, данные наблюдений
в операционной и записи о состоянии здоровья в палате не всегда
соответствуют друг другу.
•    Записи в картах стационарных больных нередко не завершены или содержат
канцелярские ошибки.
•    Организация обслуживания раненых в различных точках военной системы
эвакуации осложняет проблемы отчётности, особенно в отношении
результатов лечения пациентов.
•    У раненых, особенно у гражданских лиц и комбатантов во время гражданской
войны или во время войны, ведущейся нерегулярными партизанскими
силами, не всегда есть доступ к медицинской помощи или же такая помощь
должна оказываться втайне.
•    Пациенты могут неожиданно покидать госпиталь, не дождавшись
завершения лечения, по причине опасения за свою личную безопасность.
•    Семьи не всегда официально регистрируют смерть своих близких.
Как мы указывали ранее, необходимо всегда учитывать политическую
и  военную чувствительность информации о  ранениях. Были случаи, когда
медицинский персонал МККК обвиняли в «шпионаже», поскольку он запра
-
шивал у руководителя госпиталя статистику поступления раненых.
5.4.3. Существенные первые вопросы: кто считает и кого
считают?
Прежде всего, это очень важная проблема разных толкований эпидемиоло
-
гических категорий. За  предыдущие сто лет значения некоторых военных
терминов изменились или они были заменены другими терминами. Граж
-
данские авторы в  своих статьях по  этому предмету нередко изобрета
-
ли свои собственные эпидемиологические категории и  термины. В  разных
научных статьях, где говорится о  «раненых» в  ходе одной и  той  же войны,
по-разному трактуется, кто точно входит в  состав изучаемого целевого
населения. Большие ретроспективные исследования полны таких  же неяс
-
ностей.
Важные вопросы, которые читатель должен задать, читая любое исследова
-
ние по  военно-полевой хирургии, заключаются в  следующем. Кто считает,
кого и  где считают? В  какой момент раненый человек начинает числить
-
ся в  качестве раненого человека? Какие пациенты попадают в  числитель,
а какие – в знаменатель различных формул или уравнений?
Важные первые вопросы:
Кто считает и кого считают?
В какой момент рана регистрируется как рана?
Кто в числителе и кто в знаменателе?
Кто считает?
Разные больницы – военные, государственные и  другие (миссионерские
больницы, неправительственные организации, МККК) – имеют свои цели,
полномочия и порядки. Все они собирают статистику, но зачастую по совер
-
шенно разным причинам и  совершенно разную статистику (см.  Приложе
-
ние 5 А. Хирургическая база данных МККК).
Хорошо организованная классическая армия может сообщить, сколько её
солдат было убито или ранено, поскольку пенсии и  льготы должны быть
предоставлены и  существуют необходимые административные структуры,
занимающиеся этими вопросами. Партизанские силы и  гражданские меди
-
цинские учреждения не способны, за  редкими исключениями, полностью
вести такую статистику.
Кого и где считают?
Подсчитывают ли раненых в местах ранения, или в пунктах оказания первой
помощи, или в  первом эшелоне, или в  лечебно-диагностических центрах?
Общее количество раненых зависит от того, на каком уровне системы эваку
-
ации происходит подсчёт, и от того, что происходит с ними после ранения.
Раненые, которые появляются в  госпиталях, – а  именно в  госпиталях
в  большинстве случаев проводят исследования – представляют собой
только некоторую часть раненых, которая не отражает всей реальности
войны.
В какой момент раненый человек начинает числиться в качестве раненого
человека?
Многие исследования в военной литературе, даже когда речь идёт об одной
и  той  же войне, по-разному определяют количество раненых. Например,
в  статистическом отчёте по  Второй мировой войне начальника медицин
-
ской службы армии США указаны 724 тысячи раненых и 228 тысяч смертей,
8 Hardaway R.M. III. Viet Nam Wound Analysis. J Trauma 1978; 18: 635–643.
110
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
111
5
связанных с  военными действиями, среди американских войск. То  есть
смертность составила 23,9%. А  в  отчёте начальника административностроевого управления сухопутных войск США указаны 593 тысячи раненных
в бою и 235 тысяч смертей, то есть смертность составила 28,4%. Во втором
отчёте не учтены легкораненые.
9
В  ретроспективных анализах не всегда
сообщается, что за цифры в них были использованы.
В исследованиях зачастую чётко не указывается, были или не были исклю
-
чены из  расчётов все поверхностные и  лёгкие раны. Очевидно, что скаль
-
пированная рана головы – это совсем не одно и то же, что открытая прони
-
кающая рана черепа. Читатель должен иметь в  виду, что не всегда прово
-
дится чёткое разграничение между непроникающими ранами головы, груди
и брюшной полости и проникающими ранениями. Использование балльной
оценки ран Красного Креста позволяет такое разграничение (см. Главу 4).
Аналогичным образом в исследованиях, посвящённых анатомической лока
-
лизации ран, средствам нанесения ранений и  задержкам с  эвакуацией,
не всегда понятно, имеют  ли авторы в  виду только выживших или общие
боевые потери, включающие и умерших, и оставшихся в живых раненых.
5.4.4. Некоторые термины: раненые и умершие
В таблице 5.2  даны некоторые основные эпидемиологические термины,
используемые в  Вооружённых силах США и  предназначенные для того,
чтобы стандартизировать отчётность.
Павшие в бою (KIA) Умершие от боевых ран до поступления в медицинские учреждения.
Аналогия в гражданской жизни – умершие до поступления
в больницы (DOA).
Раненые в бою (WIA) Те из числа раненных в бою, кто остался в живых и поступил
в лечебное учреждение, в котором имеется врач, способный
поддержать жизнедеятельность раненого человека
в догоспитальных или госпитальных условиях.
Умершие от ран (DOW) Те из числа раненных в бою, кто умер в дальнейшем.
Возвратившиеся на военную
службу (RTD) или только
зарегистрированные в картотеке
(CRO)
Раненые, но не госпитализированные и возвратившиеся на военную
службу в течение 72 часов. В их число могут входить также пациенты,
зарегистрированные в догоспитальной обстановке, то есть только
внесённые в картотеку учёта раненых, но не эвакуированные.
Больничная смертность Умершие после операции в хирургическом учреждении.
Таблица 5.2. Стандартные эпидемиологические термины, используемые в Вооружённых силах США
(в скобках даны английские сокращения, принятые в армии США). 10
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Тяжёлые бои в городе Кисангани с населением 600 тысяч человек
на востоке Демократической республики Конго разразились в июне
2000 года. Сражение продолжалось семь дней. Через неделю после этого
приглашённые в страну делегаты МККК зафиксировали, что в 4 госпиталях
и 62 медпунктах зарегистрировали 1691 раненого. Из них 369 были всё
ещё госпитализированы (более 90% из них были гражданскими лицами,
поскольку большинство раненых военнослужащих были уже эвакуированы).
Оставшиеся в лечебных учреждениях раненые находились на амбулаторном
лечении. Определить количество погибших людей оказалось невозможно.
Примерно через месяц в лечебных учреждениях было зарегистрировано
2393 раненых, из которых 248 пациентов были всё ещё госпитализированы.
Подавляющее большинство из них имели такие небольшие ранения,
что если бы они жили в сельской местности вдалеке от учреждений
здравоохранения, они никогда не обратились бы за помощью. Эти пациенты
из числа гражданских лиц аналогичны тем, которых в армии называют
возвратившимися на военную службу или только зарегистрированными
в картотеке пациентами.
В течение девяти с половиной месяцев 1976 года в полевом госпитале МККК
в Бейруте 1289 раненых на войне проходили амбулаторное лечение, а 696 –
стационарное. Аналогичным образом в течение длившихся три месяца
городских боёв в Монровии (Либерия) в 2003 году бригада хирургов МККК
приняла в сортировочном отделении 2588 пациентов, из которых только
1015 были госпитализированы.
Эти примеры очень хорошо демонстрируют социологию медицинской
помощи во время вооружённых конфликтов и то, как она отражается в ста
-
тистических показателях. Во время боевых действий в городах все раненые
городские жители из  числа гражданских лиц обращаются за  медицинской
помощью даже с самыми незначительными ранами, и всех их регистрируют
как раненых во время войны. Все обращаются в больницы! Есть целый ряд
причин, по которым люди обращаются в больницы или поликлиники в этой
обстановке. Городские жители, знакомые с  достижениями медицины, при
-
выкли обращаться за медицинской помощью; людям нужно, чтобы их успо
-
коили, и  они хотят быть в  «безопасном» убежище; они надеются получить
финансовую компенсацию за  ранения; и  наконец, травмированное граж
-
данское население ищет простую психологическую поддержку.
Несмотря на  то  что присутствие в  больницах и  клиниках такого большого
количества легкораненых пациентов может и  не отражать действительную
нагрузку, приходящуюся на  хирургов, нагрузка на  отделение неотложной
помощи (сортировка и  оказание первой помощи), на  медицинских сестёр
(обработка и перевязка ран) и немедицинский персонал (управление, реги
-
страция, прачечная, кухня) может оказаться непосильной. В  таких услови
-
ях статистический анализ может оказаться очень трудным и долгим (напри
-
мер, в Монровии) или почти невозможным (например, в Кисангани).
5.4.5. Клинические и оперативные последствия и М
Г
П
С точки зрения МГП существенное значение имеет ряд клинических и опе
-
ративных элементов.
1. Для армий общее количество людских потерь, то есть солдат, выбывших
из строя и не принимающих активного участия в боях или в службах под
-
держки, а также общая летальность на поле боя, выражающаяся процентом
смертности, важны с точки зрения плана медицинского обеспечения и раз
-
мещения боевых ресурсов.
Для гражданских органов здравоохранения общее количество раненых
и убитых является лишь одним из показателей социального и экономическо
-
го бремени войны и гуманитарных последствий дезорганизации общества.
2. Количество павших в бою позволяет определить смертоносность оружия
и данного вида боя. МГП занимается вопросами смертоносности систем
оружия и ведения боевых действий.
3. Количество павших в бою и умерших от ран позволяет оценить эффектив
-
ность работы системы эвакуации, которая зависит от возможности доступа
к раненым, надлежащей догоспитальной помощи (сортировки на поле боя
и первоначальной помощи) и транспортной логистики (продолжительности
эвакуации и доставки раненых в госпиталь). Доступ медицинского персо
-
нала к раненым и доступ раненых к медицинским учреждениям должен
быть гарантирован в соответствии с защитой, предоставляемой этим лицам
и учреждениям международным гуманитарным правом.
9 Carey M.E. Learning fr om traditional combat mortality and morbidity data used in the evaluation of combat
medical care. Mil Med 1987; 152: 6–12.
10 Holcomb J.B., Stansbury L.G., Champion H.R., Wade C., Bellamy R.F. Understanding combat casualty care
statistics. J Trauma 2006; 60: 397–401.
112
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
113
5
4. Эффективность медицинской помощи зависит от оперативности системы
эвакуации, механизма ранения и патологии (ожоги, контузии, проникающие
раны, действие противопехотных мин и т.д.), а также от квалификации госпи
-
таля. Основными показателями при этом являются число умерших от ран
и больничная смертность. И опять же МГП рассматривает вопросы медицин
-
ских последствий применённых систем вооружения.
5. Эти различные показатели смертности имеют большое значение. Однако они
ничего не говорят о тяжести ранений, причинённых оставшимся в живых,
то есть об их заболеваемости или инвалидности, а также о нагрузках, ложа
-
щихся на плечи хирургов. А между тем всё это может иметь долговременные
тяжёлые последствия для гражданского населения и системы здравоохра
-
нения. Количество операций, приходящихся на одного пациента, уровень
инфекционных заболеваний, процент ампутаций и продолжительность
госпитализации лучше характеризуют тяжесть ранений и нагрузку больниц
раненными на войне. Гуманитарные последствия всего этого являются непо
-
средственной заботой МГП.
5.5. Этиология ранений
5.5.1. Сценарии военных действий
Способ ведения военных действий в огромной степени влияет на характер
ран, которые видит хирург, и  на  их анатомическую локализацию, всё это,
безусловно, отражается на  нагрузке больницы. Результатом широкого рас
-
пространения противопехотных фугасных мин, используемых в  военных
действиях партизанами и  противоповстанческими силами, являются мно
-
гочисленные травматические ампутации ног.  В  ближнем бою с  примене
-
нием боевых винтовок причиняется много огнестрельных ранений с  тяжё
-
лыми единичными повреждениями. Артиллерийский и  бомбовый огонь
с  дальних дистанций приводит к  множественным осколочным ранениям,
многие из которых являются поверхностными. В крупных войнах современ
-
ности у  большинства жертв наблюдались не огнестрельные, а  в  основном
осколочные ранения.
В межобщинных раздорах комбатанты некоторых обществ ведут «тради
-
ционные» военные действия с  применением мачете и  ножей панга. В  этих
случаях, во
-первых, преобладают резаные раны головы, шеи и  плеч,
а  во
-вторых – ранения предплечий, когда жертва пытается защититься
от  удара. В  других местах лёгкая доступность стрелкового оружия ведёт
к  тому, что сегодня как «традиционные» военные действия, так и  угон стад
скота ведутся с применением автоматов Калашникова АК-47.
Разным воюющим сторонам доступны разные системы оружия. Классиче
-
ские армии промышленно развитых стран используют воздушные бомбар
-
дировки, а  также артиллерию и  бронетанковые силы, а  их пехота нередко
оснащена индивидуальным защитным снаряжением. Классические армии
стран с низким уровнем доходов в основном полагаются на пехоту и артил
-
лерию. Сельские партизанские соединения устраивают засады, использу
-
ют личное стрелковое оружие и мины. Партизанская война в городах – это,
как правило, уличные бои с  применением винтовок, реактивных гранат
и в некоторых случаях миномётов малой дальности стрельбы. Кроме этого,
системы оружия, доступные комбатантам, могут по ходу войны меняться.
Интенсивность боя, является  ли данный бой наступательным или обо
-
ронительным, выигрывается  ли бой или терпится поражение, количе
-
ство военных частей, фактически задействованных в  бою, а  также процент
солдат, действительно подвергающихся опасностям боя, – всё это отражает
-
ся на статистике людских потерь.
Важные клинические последствия
Абсолютные и относительные цифры раненых и погибших гражданских лиц
и  военнослужащих в  большой степени зависят от  стратегии боя и  опера
-
тивной тактики, географии поля боя, доступности медицинской помощи и,
наконец, от того, кто побеждает, а кто терпит поражение.
5.5.2. Термины, относящиеся к системам оружия: методология
Некоторая путаница в  хирургической литературе возникает вследствие
того, что существуют различающиеся по  названиям категории и  определе
-
ния средств нанесения ранений и механизмов ранения: здесь нет общепри
-
нятого стандарта.
Термин «фугасы» (или «мины») включает в себя как противотанковые (ПТМ),
так и  противопехотные мины (ППМ), а  в  литературе они обычно идут под
общим названием. Да, противотанковая мина – это средство нанесения
ранения, но  её механизмом ранения может быть взрыв, тупой удар, ожог
или проникающие осколки. Противопехотная мина может быть устройством
либо фугасного, либо осколочного действия. Тяжесть ранения определя
-
ется механизмом ранения и  этиологией, но  это не всегда можно выяснить
по названиям категорий в исследовании.
В категорию «осколочные ранения» нередко объединены раны, причинён
-
ные снарядами, бомбами и  гранатами, а  также противопехотными минами.
Однако с  точки зрения хирургического лечения между ними существуют
важные различия. Небольшие поверхностные раны от готовых осколочных
поражающих элементов гранат часто даже не требуют хирургического вме
-
шательства. Это отнюдь не так при взрыве противопехотной мины (см. Главу
10). В таблице 5.3 приведено процентное распределение ран, причинённых
разными снарядами во время ряда вооружённых конфликтов.
Пулевые раны,% Осколочные
раны,%
Другие раны,%
Первая мировая война (западные союзники) 39 61
Вторая мировая война (западные союзники) 10 85
5
Корейская война (США)
7 92
1
Война в Индокитае (Франция) 62 38
Война в Алжире (Франция) 71 23
Война на Борнео (Великобритания) 90
9
1
Война в Ливане: Бейрут, 1975–86 годы 49 36 14
Северная Ирландия 55 22 20
Фолклендские острова/Мальвинские острова
(Великобритания)
32 56 12
Тайланд, 1981 год 38 20 42 (ППМ)
Ливан, 1982 год (Израиль) 12 53 35
Ливан: лагерь беженцев Бурж эльБурежне в 1986–87 годах
20 60 20
Эритрея, 1988–91 годы 33 63 2.2 (ППМ)
Босния и Герцеговина: Сараево
в 1992–96 годах (Франция)
59 37 4 (ППМ)
Босния и Герцеговина в 1993 году (Босния
и Герцеговина)
49 46
5
Хорватия в 1991–93 годах (Хорватия) 25 70 6 (ППМ)
Югославия в 1991–92 годах (Югославия) 41
2 52 (ППМ)
Сомали: Могадишо в 1992 году (вертолёт США) 55 31 14
Таблица 5.3. Этиологическое распределение раненых на войне: общепризнанные исторические
примеры. Некоторые примеры включают раны, причинённые противопехотными минами.
Наименования стран в скобках указывают на источник информации (см. Избранную библиографию).
114
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
115
5
5.6.1. Степень защищённости частей тела
Степень защищённости частей тела зависит от типа оружия:
•    противопехотные фугасные мины ранят ноги (ранение типа 1 противопехотной
миной);
•    при неосторожном обращении с минами происходит ранение верхних
конечностей, лица и груди (ранение типа 3 противопехотной миной), как это
описано в Главе 3;
•    осколочные устройства осыпают всё тело произвольно расположенными
многочисленными ударами.
Степень защищённости зависит также от типа сражения и характера боевых
действий:
•    прицельный снайперский огонь ведётся по голове или груди;
•    при окопной войне особенно незащищённым местом является голова,
результатом становятся многочисленные уродующие лицо раны, которые
во время Первой мировой войны французы называли gueule cassee («разбитой
мордой»);
•    целенаправленное наблюдение и выглядывание из-за бруствера также
увеличивает риск ранения в голову и шею.
С другой стороны, усовершенствованные шлемы и бронежилеты, закрываю
-
щие грудь и верх брюшной полости, существенно повышают защищённость
анатомических отделов тела.
Помимо прицельного снайперского огня, пули причиняют раны в результа
-
те случайного поражения. Традиционно защищённость тела в  бою рассчи
-
тывают на основе процентов площадей поверхности тела, по которым оце
-
нивают ожоги, делая поправку на боевые оперативные потребности солдат
(Таблица 5.5). Обратите внимание на  то, что по  сравнению с  расчётными
площадями ожогов защищённость головы и конечностей значительно ниже.
Голова Шея Грудная
клетка
Брюшной
отдел
Конечности
Площадь тела, открытая
в бою,% 12 16 11 61
Площадь тела (ожоги),%
9
1 18 18 54
Таблица 5.5. Проценты площади поверхности тела и проценты тела, открытые в бою. 11
5.6.2. Термины и методология
В течение прошедших ста лет анатомическая локализация ран сохраня
-
ла удивительное постоянство. Однако отчётность по  ранениям была уди
-
вительно непоследовательной. В  некоторых исследованиях учитывает
-
ся только основное место ранения, если их было больше одного. В  других
исследованиях имеется категория «множественные». В  одних исследова
-
ниях учитывают количество «ран», а не количество «раненых», в результате
чего количество мест ранения превышает количество раненых. Во  многих
исследованиях нет чёткого объяснения метода подсчёта. В  некоторых
отчётах подсчитывают только оставшихся в живых, в то время как в других –
общие потери живой силы, то  есть павших в  бою и  раненных в  бою.
И опять же не всегда оговаривается методология.
Нет также устойчивых определений анатомических отделов. В  разных
исследованиях одни и те же отделы называются по-разному, то есть опятьтаки нет универсального стандарта. Некоторые авторы говорят только
о «торсе»; у одних авторов «таз и ягодицы» не входят в категорию «брюшной
отдел», а  у  других входят. Для полной точности категории головы, лица
и  шеи необходимо чётко разграничивать, а  это делают нечасто. Ранения
этих трёх разных областей представляют собой очень разные клинические
5.5.3. Статистика МККК
Бригады хирургов МККК работали во  время многих войн и  военных дей
-
ствий разных сценариев. В таблице 5.4 приведены механизмы ранений, при
-
чинённых при разных типах военных действий.
Больница N = Осколки,% Пули,% Мины,%
Бутар 40
8 92
-
Кабул 6244 52 29 19
Кхаоиданг 1067 22 16 63
Кандагар 1159 24 50 26
Новые Атаги 186 44 35 22
Пешавар 4340 42 23 35
Квета 6570 33 39 28
Локичокио 12196 10 87
2
Медицинский центр
имени Дж. Ф.Кеннеди
в Монровии
867 38 62
-
Таблица 5.4. Этиология раненых на войне в ряде больниц МККК.
Большая неравномерность распределения механизмов ранения, которые
мы видим в  этих очень разных вооружённых конфликтах, отражена в  ста
-
тистике, которая велась в  различных больницах (рис.  5.3). Юг Судана был
ареной сельской партизанской войны в  полупустынной Сахели и  трост
-
никовых болотах, где большая часть ран были огнестрельными (больни
-
ца в  Локичокио на  севере Кении). Сражение в  Монровии, Либерия, было
городской войной нерегулярных вооружённых формирований (Медицин
-
ский центр имени Дж. Ф. Кеннеди в  Монровии). Пациенты, обращавшие
-
ся за  помощью в  больницу Кхаоиданга (Таиланд), были ранены в  сельской
партизанской войне в  лесах и  джунглях Камбоджи, где широко применя
-
лись противопехотные мины. Само собой разумеется, что типы патологий,
наблюдавшихся в этих трёх больницах, очень разнятся между собой.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Лок
ичокио,
Кен
и
я
М
едицинский
ц
е
н
т
р имени
Дж.Ф. Кеннеди в Монровии
Кхаоидан
г,
Та
иланд
GSW
О
гне
с
т
р
ельные раны
Мины
+
д
р
у
гое
5.6. Анатомическая локализация ран
Этиология ран и их анатомическая локализация постоянно меняются вслед
-
ствие разработки новых систем оружия и  материалов для индивидуаль
-
ной защиты (бронежилетов), а  также изменения характера ведения боя.
Есть, однако, один неизменный показатель: преобладание ран конечностей
у оставшихся в живых.
Рис. 5.3
В разных условиях боевых действий
распределение средств нанесения
ранений отличается очень большим
разнообразием.
11 Carey M.E., 1987.
116
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
117
5
проблемы и очень разные степени летальности: травматическое поврежде
-
ние мозга, асфиксию, кровоизлияние.
К тому  же анатомическая локализация указывает лишь на  потенциальную
опасность; очень упрощённая статистика часто учитывает поверхност
-
ные раны, которые не являются действительным показателем больничной
нагрузки и  опасности для жизни и  здоровья. Как указано выше, было  бы
предпочтительно отделять проникающие и  непроникающие ранения
жизненно важных органов: головы, грудной клетки и  брюшной полости.
Система балльной оценки и  классификации ран, принятая в  Красном
Кресте, предлагает простые решения части этих проблем.
5.6.3. Исторические данные
Читатель, знакомящийся с  литературой, обнаружит, что цифры, относя
-
щиеся к  одной и  той  же войне, сильно разнятся в  зависимости от  источ
-
ника и  методологии. Такое чтение может привести в  замешательство. Тем
не менее в таблице 5.6 представлены некоторые исторические приближён
-
ные данные. Ранения конечностей преобладают, на них приходится от 50%
до 79% всех ран.
Конфликт Голова
и шея,%
Грудная
клетка, %
Брюшная
полость, %
Конечности, %
Другие области
и множественные
ранения,%
Первая мировая война
(западные союзники) 17
4
2 70
7
Вторая мировая война
(западные союзники)
4
8
4 79
9
Вторая мировая война (СССР) 19
9
5 67
-
Корейская война (США) 17
7
7 67
2
Вьетнамская война (США) 14
7
5 74
-
Борнео (Великобритания) 12 12 20 56
-
Северная Ирландия 20 15 15 50
-
Арабо-израильская война
1973 года (Израиль) 13
5
7 40 31
Таиланд, 1981 год 10 12
4 66
8
Фолклендские острова/
Мальвинские острова
(Великобритания)
16 15 10 59
-
Ливан, 1982 год (Израиль) 14
5
5 41 34
Ливан: лагерь беженцев Бурж
эль-Бурежне в 1986–87 годах 12 16 18 54
-
Война в Персидском заливе
1991 года (Великобритания)
6 12 11 71 (32)*
Война в Персидском заливе
1991 года (США) 11
8
7 56 (18)**
Война в Афганистане (СССР) 16 12 11 61
-
Чечня, 1995 год (Россия) 24
9
4 63
-
Сомали: Могадишо в 1992 году
(США) 20
8
5 65 (2)**
Хорватия в 1991–93 годах
(Хорватия) 15 11
4 69
1
Югославия в 1991–92 годах
(Югославия) 21
9
8 62 (23)**
Хорватия, 1991 год (Югославия) 12 15
8 65
-
Босния и Герцеговина в 1992 году
(Босния и Герцеговина) 14 15
9 62
-
Босния и Герцеговина в 1993 году
(Босния и Герцеговина) 19 16 11 53
-
Босния и Герцеговина: Сараево
в 1992–96 годах (Франция) 11 11 14 61
3
Босния и Герцеговина: Сараево,
взрывы на рынке в 1995 году 13 13 12 62
-
Эритрея 1988–91 годы 20
9
6 63
2
Хирургическая база данных
МККК 12,5 7,2 7,8 65,5
7
Общие средние значения ~15 ~10 ~7 ~65
* Отдельная цифра ранений ягодиц и спины – все множественные осколочные раны.
** Множественные раны.
Таблица 5.6. Анатомическая локализация тяжёлых ранений; некоторые статистические данные
включают как оставшихся в живых, так и умерших, другие данные учитывают незначительные
раны. Наименования стран в скобках указывают на источник информации (см. Избранную
библиографию).
5.6.4. Данные МККК
Опыт работы хирургических бригад МККК в различных конфликтах показы
-
вает, что данные по  разным войнам близко совпадают, особенно когда это
касается конфликтов одинакового типа (таблица 5.7). У  многих пациентов
множественные ранения, распределение даётся по  ранам, а  не по  пациен
-
там, и поэтому в таблице ран больше, чем пациентов. По каждому анатоми
-
ческому отделу учитывалась, однако, только одна рана.
Отдельно даны раны таза и  ягодиц, спины и  мягких тканей. Голова, лицо
и шея более подробно не дифференцируются.
Больница Общее
количество
Голова
и шея,%
Грудная
клетка,%
Брюшная
полость,%
Таз
и ягодицы, %
Спина
и мягкие
ткани,%
Верхние
конечности, %
Нижние
конечности, %
Всего
по конечностям, %
Кабул 8804 15
9 10
4
3 24 35 59
Кхаоиданг 1660 15
8
7
4
3 24 39 63
Пешавар 6840 18
8
6
5
3 25 35 60
Кандагар 1396 11
9 11
3
2 24 40 64
Квета 9,373 15
9
8
5
3 24 36 60
Бутар 45 16
7
2
-
2 31 42 73
Новые Атаги 210 10
3
7
2
3 26 50 76
Локичокио 14203
7
8
3
7
3 29 44 73
Монровия 904 14 13
4
4
- 21 43 64
Таблица 5.7. Анатомическая локализация ран в разных больницах МККК, обслуживающих жертв конфликтов
различных типов.
5.6.5. Тяжёлые повреждения тканей
Изучение анатомической локализации ран, как и  анализ тяжёлых повреж
-
дений тканей дают возможность оценить нагрузку хирурга. В обеих группах
данных преобладают ранения конечностей; ранения мягких тканей и пере
-
ломы длинных костей составляют большинство ранений во  всей опубли
-
кованной литературе. Статистика группы WDMET12 по  войне во  Вьетнаме
является очень убедительной (таблица 5.8). Не менее убедительны и данные
по  французскому полевому госпиталю в  Сараево в  1992–1996  годах
(таблица  5.9). В  этих анализах учтены непроникающие ранения жизненно
важных областей.
12 Эталоном сбора данных в медицинской литературе являются работы Группы по сбору данных о ранах
и поражающих свойствах боеприпасов США (WDMET — Wound Data and Munitions Effectiveness Team).
Большая группа административного персонала с 1967 по 1969 год тщательно и систематическим образом
собирала информацию о 7989 раненых во время войны во Вьетнаме. Этот анализ был опубликован:
Bellamy R.F. Combat trauma overview. In: Sajtchuk R., Grande C.M., eds. Textbook of Military Medicine, Anesthesia
and Perioperative Care of the Combat Casualty. Falls Church, VA: Office of the Surgeon General, United States
Army; 1995: 1–42. На этот отчёт часто ссылаются в обзорных статьях.
118
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
119
5
Данные МККК
В больницах, включённых в  базу данных МККК, которые находились
в  местах, где эвакуировать многочисленных пациентов было трудно,
а многие пациенты с лёгкими ранами мягких тканей просто не обращались
в  больницу, тем не менее раны мягких тканей составляли 36% от  всех ран,
переломы конечностей – 46%, а раны жизненно важных органов – 20%.
Целый ряд других докладов МККК подтверждает эти выводы (таблицы
5.10 и 5.11).
5.7. Смертельные раны
5.7.1. Где расположена смертельная рана
Очень непросто определить причину смерти и  где расположена смертель
-
ная рана. Множественные раны дают, как правило, эффект совместного дей
-
ствия, и бывает невозможно сказать, какая из нескольких ран явилась непо
-
средственной причиной смерти. Более того, многие смертельные ранения
на войне приводят к полному расчленению тела или к очень сильному его
повреждению.
Полную официальную аутопсию по  каждой смерти в  бою не могут позво
-
лить себе даже вооружённые силы богатой промышленно развитой страны,
это делалось в очень редких случаях. Три примера анатомической локали
-
зации смертельных ран приведены в таблице 5.12.
Военнослужащие
США, погибшие
во время Второй
мировой войны17
Военнослужащие США,
погибшие во время войны
во Вьетнаме (по данным
WDMET)18
Военнослужащие
Израиля, погибшие
в Ливане в 1992 году19
Голова 42% 37% 46% 9% 34%
Шея 6% 3%
Лицо 3% 22%
Грудная клетка 30% 24% 45%
Брюшная полость 12% 9%
Множественные раны
– 17%
–
Конечности 13% 3% 21%
Мягкие ткани
– 1%
–
Таблица 5.12. Анатомическая локализация смертельных ран.
Преобладают, как можно было предположить, раны жизненно важных
отделов, особенно раны головы, лица, шеи и грудной клетки.
Подавляющее большинство военных ран приходится
на конечности. Наиболее смертельными являются
раны головы и груди.
5.7.2. Трёхвершинное распределение травматической
смертности
Классическое описание смертности от  бытовых травм дано доктором
Д. Транки (D. Trunkey) в 1983 году20. Согласно ему смертность укладывается
в три категории: немедленная смерть (50%), ранняя смерть (30%) и поздняя
смерть (20%) (см. рис. 5.4).
13 Champion H.R., Bellamy R.F., Roberts P., and Leppäniemi A. A profile of combat injury. J Trauma 2003; 54 (Suppl.):
S13–S19.
14 Versier G., Le Marec C., Rouffi J. Quatre ans de chirurgie de guerre au GMC de Sarajevo (juillet 1992 à août 1996)
Médecine et armées 1998; 26: 213–218.
15 Взято из: Kjaergaard J. Les blessés de guerre de l’hôpital de campagne du CICR à Beyrouth en 1976.
Schweiz Z. Milit Med 1978; 55: 1–23.
16 Trouwborst A., Weber B.K., Dufour D. Medical statistics of battlefield casualties. Injury 1987; 18: 96–99.
17 Garfield R.M., Neugut A.I. Epidemiologic analysis of warfare. JAMA 1991; 266: 688 – 692.
18 Versier G., Le Marec C., Rouffi J. Quatre ans de chirurgie de guerre au GMC de Sarajevo (juillet 1992 à août 1996)
Médecine et armées 1998; 26: 213–218.
19 Gofrit O.N., Kovalski N., Leibovici D., Shemer J., O’Hana A., Shapira S.C. Accurate anatomical location of war injur
-
ies: analysis of the Lebanon war fatal casualties and the proposition of new principles for the design of military
personal armour system. Injury 1996; 27: 577 – 581.
20 Trunkey D.D. Trauma. Sci Am 1983; 249: 220–227.
Мягкие ткани (особенно
ткани конечностей) 47%
Конечности (переломы
длинных костей) 26%
Брюшная полость 8%
Грудь 4%
Шея 2%
Лицо 6%
Голова 2%
Множественные раны 5%
Таблица 5.8. Распределение ран
по повреждениям важнейших тканей (США). 13
Мягкие ткани (особенно
ткани конечностей) 56%
Конечности (переломы длинных
костей) 22%
Брюшная полость 14,5%
Грудь 11%
Лицо и шея 6%
Голова 6%
Периферические сосуды 6%
Множественные раны 6%
Таблица 5.9. Распределение ран
по повреждениям важнейших тканей
(французский военный госпиталь в Сараево). 14
Травмы мочеполовой системы 5%
Травмы груди 9%
Травмы мозга и позвоночника 3%
Челюстно-лицевые травмы 3%
Травмы глаз и внутреннего уха 2%
Другие травмы 1%
Мягкие ткани 33%
Кости и суставы 33%
Травмы сосудов 11%
Травмы периферических нервов 11%
Полые органы брюшной полости 17%
Цельные органы брюшной полости 9%
Таблица 5.10. Распределение ран по повреждениям тканей. Госпитализированные пациенты в полевом госпитале в Бейруте, 1976 год (N = 696). 15
Раненые органы Всего,%
(N = 1033)
Пулевые
ранения,% (n =
231)
Ранения
осколками
снарядов,% (n =
508)
Ранения минами,%
(n = 294)
Мягкие ткани 73 67 75 70
Кости 39 52 20 63
Грудной отдел
7 7,5
9
4
Брюшная полость 11 10,5 14 7,5
Мозг 2,5
-
5
1
Другое
4 2,
4
4
Таблица 5.11. Распределение травм тканей в зависимости от оружия, причинившего ранения,
больница МККК в Кхаоиданге, 1984–85 годы. 16
Важным с клинической точки зрения является то, что очень большая часть
больничной нагрузки представлена ранениями мягких тканей и поврежде
-
ниями опорно-двигательного аппарата.
120
военно-полевая хирургия эпидемиология
121
5
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 2 3 4
Количество смертей
Немедленная смерть
Поздняя смерть
Недели
Время, прошедшее после травмы
Ранняя смерть
Часы
Вершина 1: немедленная смерть
Большинство смертей наступает в момент ранения или в пределах нескольких
минут после него. Это является результатом тяжелейших травм, несовместимых с
жизнью (серьёзная травма головного мозга, массивное кровоизлияние).
На войне, помимо тяжёлых травм головы и туловища (сердца, печени и основных
кровеносных сосудов), у некоторых жертв происходит полное разрушение тела
или сожжение в результате ожогов. Подсчитано, что 70% смертей происходит в
течение пяти минут, и практически ничем нельзя помочь этим людям, которые
составляют от 17% до 20% тяжелораненых.
Вершина 2: ранняя смерть
Такая смерть наступает в интервале от нескольких минут до нескольких часов
после ранения. Эта вершина ассоциируется с понятием «золотого часа», то есть
если быстро предпринять определённые меры, то пациента можно спасти.
При ранениях на войне присутствуют три главных фактора ранней смерти:
•    продолжительное обескровливающее кровоизлияние;
•    недостаточное/нарушенное функционирование дыхательных путей в связи
с несмертельным проникающим ранением головы;
•    обструкция дыхательных путей, вызванная напряжённым пневмотораксом.
Многие из этих ранних смертей можно предотвратить в течение этого первого
«золотого часа», если будут вовремя приняты надлежащие меры первой
медицинской помощи.
Вершина 3: поздняя смерть
Эта смерть наступает в интервале времени от нескольких дней до нескольких
недель после ранения в результате последующих осложнений или инфекций,
полиорганной недостаточности и коагулопатии, а также не поддающегося
контролю увеличения внутричерепного давления, которое является следствием
посттравматического церебрального отёка (закрытая травма).
В условиях вооружённого конфликта, когда раны загрязнены и инфицированы с
самого начала, качественные и ранние меры первой медицинской помощи могут
уменьшить инфекцию и другие осложнения. Некачественная ранняя первая
помощь может спровоцировать заболевание (сепсис, обездвиженность), а также
смерть.
Понимание этого трёхвершинного распределения травматической смертности способствовало совершенствованию неотложной медицинской помощи
и перевозки больных в мирных условиях. Во многих промышленно развитых
странах быстрая эвакуация и ранняя специализированная реаниматологическая помощь, организованная в стремлении успеть оказать помощь больному
в течение «золотого часа», свели эти три вершины распределения смертности
к двум: немедленным и поздним смертям.
Применимость распределения смертности по отношению
к военнослужащим, раненным на войне
Руководство вооружённых сил пришло к заключению, что трёхвершинное
распределение травматической смертности актуально и в условиях вооружённого конфликта. В армии стремятся выделить три категории пациентов
в соответствии с тем, что можно сделать при различных оперативных сценариях на поле боя. Это существенным образом влияет на категории сортировки раненых.
1. С безнадёжно тяжёлыми ранами: то есть раненные в бою, для которых ничего
уже нельзя сделать (от 17 до 20%).
2. С тяжёлыми, но потенциально излечимыми ранами (от10 до 15%).
3. С ранениями от средней тяжести до незначительных (от 65 до 70%).
Одним из результатов улучшения догоспитальной помощи и эвакуации является
то, что некоторые раненые переходят из категории павших в бою (немедленные
смерти) в категорию умерших от ран (ранние смерти), в то время как некоторых
других удаётся спасти. Среди наиболее важных мер, предпринимаемых на поле
боя, следует отметить остановку кровоизлияния при поддающемся контролю
кровотечении и  поддержание путем использования простых процедур
работоспособности дыхательных путей и дыхания.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Не все проникающие ранения головы являются настолько тяжёлыми,
чтобы быть несовместимыми с жизнью. Тем не менее небрежно оказанная
догоспитальная помощь и долгая и тяжёлая эвакуация могут привести
к тому, что большое число оставшихся в живых с травмами головы
(раненные в бою) погибает позже (переходят в разряд умерших от ран)
вследствие ненадлежащего контроля верхних дыхательных путей, что ведёт
к асфиксии или рвоте и проникновению её в дыхательные пути.
Именно это произошло во время одной недавней войны в Африке,
в которой принимала участие «классическая» армия. Большое
количество пациентов с излечимыми ранами головы умирали во время
продолжавшейся три дня эвакуации в кузовах грузовиков, двигавшихся
по просёлочным дорогам через заросли кустарника. Не было возможности
произвести эндотрахеальную интубацию.
Хирург МККК предложил провести перед эвакуацией в прифронтовом
полевом госпитале трахеотомию этим находившимся в коматозном
состоянии пациентам, что в сложившихся условиях было единственной
возможностью обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
Эта простая процедура позволила вдвое снизить смертность среди этих
пациентов.
Применимость распределения смертности по отношению к раненным
во время гражданских войн
28  августа 1995  года в  результате артиллерийского обстрела рынка Маркале
в  Сараево, находящегося в  нескольких минутах ходьбы от  двух лечебнодиагностических центров, были ранены 104  человека, 42  из  которых в  итоге
скончались, то есть смертность составила 40,8%. 21
Рис. 5.4.
Трёхвершинное распределение
травматической смертности.
21 Suljevic I., Surkovic I. Medical aspects of the mass-scale civilian casualties at Sarajevo Markale Market on August
28, 1995: triage, resuscitation, and treatment. Croat Med J 2002; 43: 209–212.
122
военно-полевая хирургия эпидемиология
123
5
и брюшной полости, но одновременно увеличилось относительное количество
ран головы и шеи у оставшихся в живых. Ни одна другая армия мира не использует столь широко такое совершенное индивидуальное защитное снаряжение,
как это делает армия США. Перенести этот опыт в другие армии нелегко, но тем
не менее с США надо брать пример.
5.7.4. Смертоносность оружия
Если количество павших в бою составляет примерно 20%, а количество умерших
от ран – 5%, то в сумме это и есть показатель смертоносности оружия во время
сухопутной войны. Войны на море и в воздухе дают другие цифры.
Давно общепризнано, что поражающее действие разных систем оружия разное.
В  общем и  целом при рассмотрении больших выборок людских потерь мы
получаем следующие проценты:
•    Пули боевых винтовок: летальность от 30% до 40%, или одна смерть
на 3–4 раненых.
•    Осколки случайных форм: 20% – летальность от снарядных осколков и 10% –
летальность от осколков гранат.
•    Готовые осколочные поражающие элементы: 15% – летальность от снарядных
осколков и 5% – летальность от осколков гранат.
•    При поражении ударной волной смертность составляет порядка 22%.
Оперативно-тактические действия в конкретном бою могут изменить эти цифры
смертности. Например, хорошо продуманная засада с  применением лёгкого
стрелкового оружия вполне может обернуться для небольшого отряда 40-процентной потерей личного состава.
Рассмотрим отдельно проблему смертоносности противопехотных мин
Во всех исследованиях отмечается большая хирургическая и  сестринская
нагрузка от  ранений, причиняемых противопехотными минами (ППМ), особенно фугасного типа. Особый тип ППМ – прыгающие мины, которые подскакивают
на высоту одного метра и затем взрываются, – неизменно убивают своих жертв,
то есть их смертоносность близка к 100%.
Исследования состояния здоровья населения и изыскания МККК, проведённые
в  бедных странах, в  которых ППМ широко использовались в  сельских местностях без организованной системы эвакуации и  при ограниченных возможностях хирургических учреждений (Мозамбик, Сомали, Камбоджа, Афганистан
и  Ангола), показывают, что процент смертности в  результате травматических
ампутаций, причинённых ППМ, значительно превышает 50%.
Во всех этих исследованиях и  статистике смертности нельзя не принимать
во  внимание факторы, не связанные непосредственно с  оружием. Достаточно сказать, что смертоносность оружия включает в  себя фактические условия
его боевого применения, а  также всю совокупность социально-экономических
и  гуманитарных последствий его применения. Это важно с  точки зрения МГП
и  это стало одним из  решающих факторов, заставивших государства договориться о принятии Оттавской конвенции 1997 года о запрещении применения,
накопления запасов, производства и  передачи противопехотных мин и  об  их
уничтожении.
Двадцать три человека погибли немедленно, а ещё десять – по прибытии в больницу (то есть на вершине 1 смертность была 79%). Пять человек умерли во время
операций (вершина 2–12%) и  ещё четыре – через неделю (вершина 3–10%).
Можно считать, что трёхвершинное распределение смертности подтвердилось.
Рис. 5.5
Трёхвершинное распределение
травматической смертности после
артиллерийского обстрела рынка Маркале
в Сараево.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0 1 час 2 часа 2 - 6 часов 6 дней 7 дней 8 дней 9 дней
Время, прошедшее после травмы
Количество смертей
Трёхвершинное распределение травматической смертности после артиллерийского обстрела рынка Маркале в Сараево.
Более того, в отдалённых районах с трудными маршрутами эвакуации трёхвершинное распределение травматической смертности, как оно было первоначально описано, будет наблюдаться, по-видимому, как в армиях, так и среди гражданского населения. Процент оставшихся в живых раненых в таких условиях зависит
от географии.
5.7.3. Соотношение умерших и оставшихся в живых
По наблюдению многих авторов, соотношение умерших и  оставшихся в  живых
в  современных конфликтах составляет, если брать большие отрезки времени,
примерно 1:4. Это соответствует нашей пороговой смертности в районе 20–25%.
Умершие = павшие в бою + умершие от ран
= 1:4
Оставшиеся в живых = раненые в бою – умершие от ран
В каждой конкретной ситуации может наблюдаться отклонение от этого соотношения под влиянием множества факторов, среди которых:
•    включение в расчёты незначительных ран (пресловутая методологическая
проблема);
•     тактическая обстановка (например: 40-процентная смертность при упомянутом
выше артиллерийском обстреле рынка Маркале, ожоговое поражение
экипажей танков или судов, успешная неожиданная засада и т.д.);
•    поражающее действие конкретной системы оружия (противопехотных мин,
напалма и т.д.);
•    любая задержка медицинской эвакуации;
•    убийство раненых военнопленных в нарушение права войны.
Усовершенствование индивидуального защитного снаряжения (бронежилетов),
повышение качества догоспитальной медицинской помощи, а  также доступность на  ранних стадиях более радикальной хирургии и  современных средств
интенсивной терапии – всё это улучшило данное соотношение во время последних вооружённых конфликтов. В  американской армии в  Ираке и  Афганистане
соотношение убитых к  оставшимся в  живых сегодня 1:822. Применение эффективных бронежилетов привело к снижению количество смертельных ран груди
22 Holcomb J.B., et al., 2006
124
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
125
5
5.8. Летальность, связанная с ситуацией: задержка
в оказании медицинской помощи
5.8.1. Новые технологические достижения
Возможно, одними из  самых больших достижений в  системе ухода за  раненными
в  бою за  последние полстолетия являются повышение качества догоспитальной
медицинской помощи и своевременная эвакуация раненых в хирургические лечеб
-
ные учреждения. Если во  время Первой мировой войны время эвакуации исчис
-
лялось днями, то во Второй мировой войне среднее время эвакуации составляло
10,5 часов. Использование американскими войсками в Корее вертолётов позволи
-
ло снизить это время в среднем до 6,3 часа, а во Вьетнаме – в среднем до 2,8 часа.
Переброска раненых израильтян во  время ливанской войны 1982  года занимала
в среднем 2,3 часа. Использование вертолётов радикальным образом изменило всю
систему эвакуации раненых и оказания им догоспитальной медицинской помощи
в  армиях промышленно развитых стран, но  для её эффективности требуется пре
-
восходство в воздухе. Использование вертолётов также революционизировало ана
-
логичные гражданские системы оказания травматологической помощи. Для стран
с низкими доходами такой ресурс редко бывает доступным.
5.8.2. Выдвижение ресурсов на передний край
И тем не менее задержка эвакуации может быть вызвана непредвиденными
обстоятельствами оперативного характера, тактической обстановкой и сложной
географией. Вследствие этого многие армии выдвигают свои хирургические
силы вперёд, ближе к  зоне реального боя, пытаясь успеть оказать помощь
раненым солдатам как можно раньше и избежать смертности и заболеваемости,
связанных с  любой задержкой. Основной целью при этом является уменьшить
число ранних смертей.
Развёртывание советскими войсками в  Афганистане специальных хирургиче
-
ских отрядов у  переднего края сократило время доставки раненых к  хирурги
-
ческой помощи: 31% раненых доставлялись в  операционные в  течение 1  часа,
а 39% – в течение 2
-х часов. В совокупности эта система позволила доставлять
92% раненых в  операционные в  пределах 6  часов. Для сравнения: в  среднем
за всё время войны (то есть до и после организации хирургических отрядов) 88%
раненых получали хирургическую помощь в пределах 12 часов.
Во время боёв в Хорватии в 1991 году югославский мобильный полевой госпи
-
таль находился в 5–10 км от линии фронта. В результате 61% раненых эвакуиро
-
вались в течение первых 30 минут, а 22% – от 30 до 60 минут после ранения.
Войска США в  Афганистане и  Ираке также направляют к  полю боя «передо
-
вые хирургические бригады» и  «передовые хирургические реанимационные
блоки». Как правило, оказание хирургической помощи начинается в  пределах
от 1 до 4 часов после ранения. По предварительным отчётам, в Ираке среднее
время эвакуации военнослужащего США в выдвинутую к переднему краю опера
-
ционную составляет полтора часа.
5.8.3. Военные действия в городах: больницы на линии фронта
Во время военных действий в  городе сражение может происходить букваль
-
но рядом с  хирургическим учреждением. Было много случаев, когда человек
был ранен у  дверей госпиталя. Такое нередко случалось в  Бейруте во  время
ливанской гражданской войны, и  поэтому время эвакуации иногда исчисля
-
лось минутами. У французской медицинской бригады в Сараево в 1992–96 годах
(в  составе Сил ООН по  охране), оказывавшей медицинскую помощь раненым
из  числа военнослужащих и  гражданских лиц, время эвакуации составляло
от 15 до 45 минут.
5.7.5. Важные для клинической практики выводы
На основе этого анализа и его дальнейшей экстраполяции можно сделать ряд
выводов.
1. Наибольшей летальностью обладают раны головы и туловища, и они дают
наибольший процент смертности. Подавляющее большинство оставшихся
в живых имеют раны конечностей, и именно эти раны представляют
собой наибольшую хирургическую нагрузку и дают наибольший процент
заболеваемости.
2. Несмотря на то что поверхность головы составляет лишь 9% подверженной
опасности поверхности тела, на её долю приходится несоразмерно большая
(25%) доля всех боевых потерь в живой силе. Летальность проникающих
ран головы составляет примерно 75%, и на их долю приходится немного
меньше 50% погибших в сражениях (раненых в бою + умерших от ран)
и около 8% оставшихся в живых раненых.
3. От ранения в голову смерть наступает либо вследствие обширного
повреждения мозга, либо из-за асфиксии пациента, находящегося
в коматозном состоянии, который иначе мог бы остаться в живых.
4. Смерть от закрытой черепно-мозговой травмы наступает относительно
чаще в мирных условиях, чем во время вооружённых конфликтов.
5. На неконтролируемое обескровливающее кровоизлияние приходится
ещё порядка 50% смертей. В большинстве случаев (80%) причиной
этого являются ранения жизненно важных органов грудной клетки и/
или брюшной полости, и остановить такое кровотечение можно только
в хирургическом учреждении. Летальность ран грудной клетки – около 70%.
6. Оставшиеся 20% смертей от кровопотерь происходят из-за кровотечения
из периферических кровеносных сосудов, которые можно пережать
(половина на шее и половина на конечностях). Таким образом, около 10%
смертей наступают из-за кровотечения из конечностей.
7. Смертность от геморрагического шока во время вооружённых конфликтов
выше, чем при бытовых травмах.
8. Медицина мало чем может помочь при большинстве немедленных смертей,
и существует пороговый процент павших в бою независимо от того, какие
медицинские меры мы предпринимаем.
Выводы: что нужно сделать для улучшения результатов лечения
пациентов
1. Часть немедленных и ранних смертей можно предотвратить путём ношения
защитных бронежилетов, закрывающих торс.
2. Многие ранние смерти могут быть предотвращены простыми мерами,
обеспечивающими:
     •      прекращение кровотечения из конечностей;
     •      снятия обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов
в коматозном состоянии в результате черепно-мозговой травмы;
     •      снятие напряжённого пневмоторакса.
3. Некоторые ранние смерти от кровоизлияния, особенно от кровоизлияния
в брюшную полость, можно предотвратить, немедленно эвакуировав
раненого в хирургическое медицинское учреждение.
126
военно
-по
левая х
ирург
и
я эпидемио
л
о
г
ия
127
5
Госпитальные бригады МККК в  Кабуле в  1992  году и  в  Монровии (Либерия)
в 2003 году были свидетелями примерно такой же скорости эвакуации. Хирур
-
гические бригады МККК и Красного Полумесяца Сомали, работающие в госпита
-
ле Кейсаней на севере Могадишо с 1992 года и вплоть до настоящего момента,
когда пишутся эти строки, также являются свидетелями таких коротких сроков
эвакуации.
Хотя в этих условиях подавляющее большинство раненых пациентов оказывает
-
ся в больнице в течение считанных минут, некоторым удаётся добраться до вра
-
чебной помощи отнюдь не сразу. Без организованной догоспитальной системы
и  при полном отсутствии машин скорой помощи гражданские лица во  время
уличных боёв зачастую оказываются полностью отрезанными от  учреждений
медицинской помощи и должны часами или даже днями дожидаться эвакуации.
5.8.4. Парадокс своевременного лечения: изменение
коэффициентов и абсолютных цифр смертности
Быстрая эвакуация и своевременное лечение дают парадоксальный эффект: уве
-
личение абсолютного количества оставшихся в  живых сопровождается увели
-
чением числа умерших от ран и увеличением коэффициента внутрибольничной
смертности. Медики вовремя оказываются около раненых, которые при других
обстоятельствах умерли  бы до  поступления в  больницу, и  большее количе
-
ство тяжелораненых раньше попадает в систему эвакуации. Но поскольку есте
-
ственная автоматически работающая сортировка раненых не вступает в  силу,
то  теперь более высокий процент раненых умирает от  своих ранений после
получения медицинской помощи.
В Вооружённых силах США среди погибших во  время Второй мировой и  вьет
-
намской войн 88% были павшими в бою и 12% – умершими от ран. В конфликтах
в Ираке и Афганистане соответствующие цифры – это 77% и 23%.23
То  же самое происходило с  коэффициентами внутрибольничной смертности
в лечебных учреждениях МККК (таблицы 5.13 и 5.14).
Время до прибытия
в больницу Количество пациентов Умерло Смертность
< 6 часов 3114 172 5,5%
6–24 часа 3588 141 3,9%
24–72 часа 1668 46 2,8%
> 72 часов 2430 55 2,3%
Таблица 5.13. Зависимость смертности от продолжительности эвакуации до больниц МККК (период с января 1991 года по июль 1993 года).
Более продолжительная эвакуация позволяет «естественной сортировке
раненых» делать своё дело. Самые тяжелораненые умирают до  прибытия
в больницу из-за задержки эвакуации.
Время до прибытия
в больницу Количество пациентов Умерло Смертность
< 6 часов 79
5 6,3%
6–24 часа 704 21 3,0%
24–72 часа 210
5 2,4%
> 72 часов 134
2 1,5%
Таблица 5.14. Зависимость смертности от продолжительности эвакуации: пациенты, переведённые
из пункта первой медицинской помощи МККК в больницу МККК в Пешаваре в 1990–91 годах. 24
Новый коэффициент: отношение количества ран жизненно важных обла
-
стей к количеству ран конечностей
Для устранения этого парадокса, вызываемого прогрессом логистики, и для того
чтобы лучше оценить действие «естественной сортировки раненых», которая
является результатом отсутствия надлежащей хирургической помощи и  необ
-
ходимых средств эвакуации раненых в странах с низким уровнем доходов, был
использован другой статистический метод. В таких условиях трудно также пра
-
вильно оценить догоспитальную смертность. Поэтому среди оставшихся в живых
вычисляется отношение количества ран жизненно важных областей (туловища,
головы и шеи) к количеству ран конечностей: РЖ: РК.
Жизненно важные области
(голова, лицо, шея, грудная клетка, брюшная полость, таз)
= РЖ: РК
Нежизненно важные области
(конечности, спина, раны мягких тканей туловища)
РЖ – количество ран жизненно важных областей.
РК – количество ран конечностей и нежизненно важных областей.
Совершенно очевидно, что использование бронежилетов, а  также включение
в  статистические данные незначительных или поверхностных непроникающих
ран головы и туловища исказят анатомическую локализацию ран и, следователь
-
но, этот коэффициент.
В большинстве войн, в которых время эвакуации исчисляется часами, этот коэф
-
фициент равен примерно 0,5. В городских районах и в других ситуациях быстрой
эвакуации он стремится к 1,0. При задержке эвакуации более чем на 24 часа или
даже на дни и недели коэффициент уменьшается.
Поэтому исследования партизанских и  противоповстанческих боевых действий
в сложных географических местностях дают значительно более низкие коэффици
-
енты, что указывает на то, что наиболее тяжелораненые пациенты (раны жизненно
важных областей) умирают, не успев получить никакой помощи (таблица 5.15).
Конфликт Коэффициент
Таиланд, операции против повстанцев 0,39
Война за независимость в Эритрее 0,26
Партизанская война в Уганде 0,21
Афганские моджахеды 0,07
Партизанская война в Южном Судане (больница МККК
в Локичокио) 0,33
Таблица 5.15. Отношение количества ран жизненно важных областей кколичеству ран конечностей в различных повстанческих войнах. 25
5.9. Внутрибольничная смертность
5.9.1. Исторический контекст
Как указывалось выше, проценты павших в  бою военнослужащих оставались
относительно стабильными в  течение последних пятидесяти лет и  составля
-
ли 20–25%. Однако внутрибольничная смертность снизилась существенным
образом благодаря прогрессу медицины (безопасной анестезии, переливанию
крови, лучшему пониманию физиологии шока, антибиотикам и более радикаль
-
ной технике хирургии), что видно в таблице 5.16.
23 Holcomb J.B., et al., 2006.
24 Korver A.J.H. Outcome of war-injured patients treated at first aid posts of the International Committee of the
Red Cross. Injury 1994; 25: 25–30.
25 Взято из: Bhatnagar M.K., Smith G.S. Trauma in the Afghan guerrilla war: effects of lack of access to care. Surgery
1989; 105: 699–705.
128
военно
-по
левая х
ирург
и
я
129
5
эпидемио
л
о
г
ия
Конфликт Больничная смертность,%
Крымская война 1854–55 годов (потери
Великобритании)
16,7
Гражданская война в Америке 1861–65 годов (потери
Союза)
14,1
Бурская война 1899–1901 годов (потери
Великобритании)
8,6
Первая мировая война, 1917–18 годы (потери США) 7,6
Вторая мировая война (потери США) 4,5
Американо-вьетнамская война (потери США) 2,5
Таблица 5.16. Внутрибольничная смертность: примеры из прошлого.
Внутрибольничная смертность считается сегодня показателем эффективно
-
сти системы лечения, имея в виду то, что было сказано выше о парадоксе, свя
-
занном со своевременной эвакуацией наиболее тяжелораненых. При подсчёте
этих цифр следует, однако, учесть процент ранений действительно «жизненно
важных» органов и исключить или специально оговорить несущественные раны.
5.9.2. Внутрибольничная смертность и послеоперационная
смертность
Если мы хотим использовать больничную смертность в  качестве меры эффек
-
тивности системы лечения пациентов, то следует учесть ряд факторов. Во время
вооружённых конфликтов хирургам нередко приходится сталкиваться с массо
-
выми людскими потерями. Некоторые пациенты в процессе сортировки раненых
будут отнесены к категории «ожидающих» (агонирующих), и им будет оказывать
-
ся только поддерживающий уход, дающий им возможность умереть без боли
и с достоинством (см. Главу 9). Эти пациенты регистрируются как умершие от ран,
и их часто включают в процент больничной смертности.
Другие пациенты умирают вскоре после прибытия или «на  операционном
столе», когда делается отчаянная попытка спасти им жизнь. Если  бы эвакуация
ещё немного задержалась, то многие из этих пациентов были бы павшими в бою,
умерев, как мы говорили выше, так и не поступив в больницу. Тем не менее их
регистрируют как умерших от  ран и  также включают в  процент больничной
смертности.
Кроме этого, есть действительные послеоперационные смерти: некоторые
умирают от необратимого шока, другие – от необратимого повреждения мозга,
а третьи – от хирургических осложнений, главным образом от сепсиса, а также
от других медицинских патологий.
Упрощённая статистика больничной смертности не всегда принимает
во внимание различие этих очень разных категорий пациентов.
5.9.3. Смертность в госпиталях МККК
Суровые условия работы в  больницах МККК, нередко ограниченное количе
-
ство профессионального персонала и временами рискованная ситуация с точки
зрения безопасности – всё это напоминает обстановку, которую обычно прихо
-
дится наблюдать в государственных больницах бедных стран. Военные медицин
-
ские службы промышленно развитых стран тоже могут сталкивать с такими про
-
блемами, но у них масштаб подобных проблем неизмеримо меньше.
Послеоперационная смертность в госпиталях МККК колеблется от 2,2% в Квете
и  3,1% в  Пешаваре до  4,2% в  Кхаоиданге, 4,8% в  Кабуле и, наконец, до  6,1%
во время боёв в Монровии, где эвакуация происходила исключительно быстро.
5.10. Статистический анализ госпитальной загрузки,
проводимый МККК
5.10.1. Проверка качества работы хирургов: методология
Поскольку МККК не владеет ситуацией на  догоспитальной фазе обслужива
-
ния пациентов, а  также учитывая общеизвестные недостатки, которыми стра
-
дает система сбора информации, смертность не является надёжным статисти
-
ческим показателем работы хирургических программ и  больниц МККК. Это
верно и в отношении большинства государственных гражданских медицинских
учреждений. Значительно более надёжными показателями являются врачебная
нагрузка и заболеваемость, что отражается в количестве операций и перелива
-
ний крови, приходящихся на одного пациента, и в продолжительности госпита
-
лизации.
В целях статистики принимаем, что всем пациентам, которых лечат надлежащим
образом, делают по  две операции: иссечение раны и  первично-отсроченное
закрытие раны. Есть целый ряд факторов, объясняющих такой наш подход:
•    МККК в отличие от армии не имеет эшелонированной системы хирургического
лечения; все стадии лечения осуществляются в одной и той же больнице
(см. Главы 1 и 6);
•    хирурги МККК редко проводят плановые поэтапные иссечения ран, требующие
большего количества операций (см. Главу 10);
•    некоторым пациентам требуется третья операция с целью пересадки кожи
для закрытия раны или даже больше операций, если проникающая рана
осложнена ожогом (см. Главу 11);
•    другим нужна только одна операция: краниотомия, наложение плеврального
дренажа или лапаротомия;
•    некоторым пациентам вообще не требуется никаких операций, если они были
приняты только для обследования: категории агонирующих при сортировке
раненых (имеющих несовместимые с жизнью ранения), страдающие
параличом нижних конечностей и т.д. (см. Главу 9);
•    небольшие поверхностные раны часто лечат консервативно при
помощи повязок и антибиотиков, за исключением ран, причинённых
противопехотными минами.
Количество этих «обычных» одиночных и многократных операций, как правило,
взаимно уравновешивается. (Чисто ожоговые поражения мы здесь не рассма
-
триваем.)
Большинству пациентов требуются две операции:
иссечение/санация и первично-отсроченное закрытие
раны. Если требуется более двух операций, это обычно
является показателем осложнения, как правило
сепсиса.
Если на каждого пациента приходится более двух операций, то это обычно ука
-
зывает на осложнения, как правило на сепсис, что является надёжным показате
-
лем заболеваемости. Поэтому в исследованиях больших выборок МККК исполь
-
зует в  качестве хорошего приближенного показателя нагрузки и  надлежащего
хирургического лечения две операции в  среднем на  одного пациента. На  этих
исходных предпосылках мы строим наши дальнейшие рассуждения.
130
военно-полевая хирургия
5
5.10.2. Распределение количества операций, приходящихся
на одного пациента: все пациенты МККК
В таблице 5.17  дано распределение количества операций, приходящихся
на одного пациента, по всем пациентам базы данных МККК.
Без операций 9%
1 операция 16%
2 операции 41%
≤ 2 операций 66%
3 операции 14%
≥ 4 операций 20%
Таблица 5.17. Распределение количества операций, приходящихся на одного пациента (N = 16172).
Для упрощения даны три группы количеств операций: две или меньше, три,
четыре и больше (рис. 5.6).
По меньшей мере двум третям всех пациентов базы данных были сделаны две
или меньше операций, что является показателем минимальной заболеваемости
и  хорошего хирургического лечения. Эта хирургическая нагрузка является
следствием ряда факторов: времени задержки эвакуации, степени тяжести
ранения, типа ран и механизма ранения.
5.10.3. Распределение числа операций в зависимости
от времени задержки эвакуации
В таблице 5.18  даны результаты подсчёта распределения числа операций,
приходящихся на  одного пациента, в  зависимости от  времени задержки
эвакуации в больницу МККК в Кабуле в период, когда в городе шли крупные бои.
Время
эвакуации
N = 6140 Без
операций 1 операция 2 операции ≤ 2 операций 3 операции ≥ 4 операций
< 6 часов 3214 7% 30% 47% 84% 7% 8%
6–24 часа 1606 7% 23% 51% 81% 9% 11%
24–72 часа 605 6% 24% 50% 80% 7% 12%
> 72 часов 715 9% 26% 42% 77% 9% 14%
Таблица 5.18. Распределение числа операций, приходящихся на одного пациента, в зависимости
от времени задержки эвакуации в больницу МККК в Кабуле в 1990–92 годах.
Эти цифры находят своё подтверждение, если мы рассмотрим всю базу данных
МККК (таблица 5.19).
Время эвакуации N = 16172 ≤ 2 операций 3 операции ≥ 4 операций
< 6 часов 2409 81% 9% 10%
6–24 часа 3727 70% 13% 17%
24–72 часа 2785 69% 13% 17%
> 72 часов 7251 71% 12% 17%
Таблица 5.19. Распределение числа операций, приходящихся на одного пациента, в зависимости
от времени задержки эвакуации в больницы МККК в 1990–99 годах.
Если внутрибольничная смертность зависит от  времени задержки эвакуации,
то  заболеваемость, определяемая числом операций, приходящихся на  одного
пациента, от времени задержки, по всей видимости, не зависит. Получается так,
что критическим пределом является задержка на 6 часов (поскольку категории
«от 6 до 12 часов после ранения» в базе данных МККК нет, и это является областью будущих изучений). Тем не менее прежде чем делать поспешный вывод,
следует проанализировать ещё один фактор, а именно тяжесть ранения.
эпидемиология
5
131
5.10.4. Зависимость числа операций от группы раны
Раны, полученные на  войне, подразделяются на  три группы тяжести в  соответствии с  системой балльной оценки и  классификации ран Красного Креста
(см. Главу 4). Распределение ран по тяжести в хирургической базе данных МККК
следующее:
•    группа 1–42%;
•    группа 2–37%;
•    группа 3–21%.
Если взглянуть на распределение количества операций в зависимости от групп
ран, обнаруживается важная закономерность (см. таблицу 5.20 и рис. 5.7.1–5.7.3)
Степень тяжести раны Number of operations per patient
Количество
пациентов
(N =16172)
Без операций,
%
1 операция,
%
2 операции,
%
≤ 2 операций,
%
3 операции,
%
≥ 4 операций,
%
Группа 1 n = 6729 16 23 45 84 9 7
Группа 2 n = 5974 4 12 44 61 16 23
Группа 3 n = 3469 3 7 30 40 19 41
Таблица 5.20. Распределение количества операций в зависимости от их тяжести по оценке в баллах
ран Красного Креста.
Тяжесть по БОРКК показывает четко выраженное различие в количестве необходимых операций. Хирургическая нагрузка, как и следовало ожидать, непосредственно
зависит от тяжести ран, и БОРКК даёт возможность выявлять это различие.
5.10.5. Количество операций в зависимости от их тяжести
и задержки с эвакуацией
Если мы теперь проанализируем зависимость количества операций каждой
группы тяжести по БОРКК от времени задержки эвакуации, то получим следующие убедительные результаты (таблица 5.21).
Группа ран и время
эвакуации
Число пациентов ≤ 2 операций 3 операции ≥ 4 операций
Группа 1 N = 6729
< 6 часов 1124 93% 5% 3%
6–24 часа 1694 84% 9% 7%
24–72 часа 1182 82% 11% 7%
> 72 часов 2729 82% 10% 9%
Группа 2 N = 5974
< 6 часов 788 77% 11% 12%
6–24 часа 1186 62% 16% 22%
24–72 часа 1110 58% 17% 25%
> 72 часов 2890 56% 18% 26%
Группа 3 N =3469
< 6 часов 497 47% 17% 35%
6– 24 часа 847 37% 19% 44%
24–72 часа 493 39% 19% 42%
> 72 часов 1632 40% 20% 40%
Таблица 5.21. Количество операций разных групп тяжести по классификации Красного Креста,
приходящихся на одного пациента, и время, прошедшее после причинения ранений.
Таким образом, оценка ран в баллах Красного Креста лучше отражает заболеваемость и хирургическую нагрузку, чем одна лишь задержка эвакуации пациентов
в больницу. Но ещё более показательно сочетание обоих факторов. Раны группы
3 – это главным образом очень тяжёлые раны, и  задержка с  доставкой таких
Рис. 5.6
Упрощённая схема распределения
количества операций, приходящихся
на одного пациента (N = 16172).
≤ 2 операций
(66%)
3 операции
(14%)
≥ 4 операций
(20%)
≤2 операций
(84%)
3 операции
(9%)
≥ 4 операций
(7%)
Рис. 5.7.1
Количество операций, приходящихся
на одного пациента, на ранах группы 1
(N = 6729).
≤2 операций
(61%)
3 операции
(16%)
≥ 4 операций
(23%)
Рис. 5.7.2
Количество операций, приходящихся
на одного пациента, на ранах группы 2
(N = 5974).
≤2 операций
(40%)
3 операции
(19%)
≥ 4 операций
(41%)
Рис. 5.7.3
Количество операций, приходящихся
на одного пациента, на ранах группы 3
(N = 3469).
132
военно-полевая хирургия
133
5
эпидемиология
пациентов в больницу, судя по всему, ни на что не влияет: многие из таких пациентов просто умирают раньше, чем их успевают доставить в больницу.
5.10.6. Количество операций в зависимости от оружия,
которым они были причинены
Результаты анализа работы больниц МККК по  лечению ран, причинённых
разным оружием (в  Кабуле, Кандагаре, Кхаоиданге, Новых Атагах, Пешаваре
и Квете), представлены в таблице 5.22.
В базе данных МККК не проводится различие между ранами, причинёнными
противопехотными минами, противотанковыми минами или неразорвавшимися
боеприпасами. Более того, некоторые раны, отнесённые к категории причинённых осколками, вполне могли быть причинены осколочными противопехотными минами. Персонал больниц располагает только рассказами самих пациентов
о том, что с ними произошло, и, естественно, многие пациенты не имеют никакого понятия о системах оружия. Они знают только «бомбы» или «винтовки».
Тип оружия Без операций 1 операция 2 операции ≤ 2 операций 3 операции ≥ 4 операций
Мины N = 5236 9% 15% 38% 62% 14% 24%
Огнестрельные
раны
N = 5984
9% 22% 44% 75% 12% 13%
Осколки N = 7674 11% 24% 44% 80% 9% 11%
Таблица 5.22. Количество операций, приходящихся на одного пациента, в зависимости оттипа
оружия, которым были причинены раны.
Очевидно, что мины влекут за собой значительно более высокую больничную
нагрузку и большую заболеваемость, чем огнестрельные или осколочные раны
(таблица 5.22 и рис. 5.8).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Мины
≤ 2 операций 3 операции ≥ 4 операций
Огнестрельные раны Осколки
Несмотря на  всё значение смертоносности оружия, необходимо также учитывать совокупный эффект хирургической нагрузки, заболеваемости и  страданий,
а  также социально-экономические последствия применения оружия. Есть веские
причины, по  которым отравляющие газы, бактериологическое оружие, ослепляющее лазерное оружие, противопехотные мины и кассетные боеприпасы были объявлены вне закона и запрещены международными договорами.
5.11. Выводы: что можно почерпнуть из изучения
эпидемиологии
Из настоящего краткого обзора эпидемиологии военных конфликтов можно сделать
ряд выводов, важных для клинической практики и гуманитарной деятельности.
1. В бедной стране последствия войны значительно сильнее сказываются
на здоровье населения, чем одни лишь прямые результаты травм.
Полученные в некоторых конфликтах военные раны могут оказаться более
тяжёлым бременем для общества, а посттравматическая заболеваемость
может иметь более серьёзные долговременные последствия, чем смертность.
Это особенно верно для постконфликтных ситуаций, характеризующихся
широкомасштабным «минным загрязнением» территорий, которое имеет
долгосрочные социально-экономические последствия.
2. На результаты военно-полевой хирургии в гражданском контексте влияет:
     •      тип раны, зависящий от средства, которым было нанесено повреждение;
     •      тяжесть раны;
     •      общее состояние пациента (недостаточное питание, хроническая болезнь,
сопутствующее эндемическое заболевание, как, например, малярия, и т.д.);
     •      своевременность и адекватность первой медицинской помощи;
     •      время, необходимое для транспортировки пациента в больницу;
     •      качество стационарного лечения (реанимации, хирургии,
послеоперационного лечения, физиотерапии и реабилитации);
     •      возможность эвакуации в лучше оборудованную больницу с более
квалифицированными специалистами.
3. Среди гражданского населения, особенно в бедных странах, требуется существенно улучшить догоспитальную помощь. Многое можно сделать для предотвращения смертей и болезней, если вовремя оказать эффективную
первую помощь и принять меры для поддержания жизни.
Эффективная система первой помощи и эвакуации позволяет предотвращать смерти от поддающегося контролю кровотечения и обструкции дыхательных путей. С улучшением догоспитального лечения количество жертв
категорий «павшие в бою» и «умершие до поступления в больницу» может
несколько уменьшиться, но вместе с тем увеличится количество жертв категории «умершие от ран» и внутрибольничная смертность. То есть больше
жертв удастся спасти, но соотношения будут искажены. Этот парадокс необходимо учитывать при оценке качества лечения.
Результатом долгой и тяжёлой эвакуации является автоматическая «естественная сортировка раненых», наиболее тяжелораненых. Вследствие этого
падает больничная смертность.
4. От 40 до 50% гражданских лиц, раненных во время городских боёв, не нуждаются в госпитализации. Всё, что им требуется, – это первая медицинская
помощь плюс простой пероральный антибиотик и болеутоляющее средство.
Их присутствие в больнице является дополнительной нагрузкой для администрации. Тем не менее выписывать их сложно из-за проблем с безопасностью,
социально-экономических факторов и боязни, испытываемой пациентами.
5. Наиболее летальными являются ранения головы и туловища. Лечение ран мягких
тканей и конечностей составляет большую часть хирургической нагрузки.
6. Огнестрельные раны являются более тяжёлыми по  сравнению с  ранами, причинными осколками; однако лечение ожогов и  ран, причинённых противопехотными минами, составляет наибольшую часть больничной нагрузки
и заболеваемости.
7. Балльная оценка ран Красного Креста хорошо отражает тяжесть военных ран
и хирургическую нагрузку по их лечению.
Рис. 5.8
Количество операций, приходящихся
на одного пациента, в зависимости от типа
оружия, которым были причинены раны
(упрощённая схема распределения).
5
134
военно-полевая хирургия эпидемиология
5
135
5.11.1. Организация хирургической базы данных раненых
на войне
Различные военные медицинские службы используют свои собственные категории сбора данных и  заполняют собственные таблицы. МККК предлагает гражданским учреждениям здравоохранения пример категорий, которые можно поместить
в простую электронную таблицу (Excel®) для сбора необходимых данных и их дальнейшего изучения (см.  Приложение 5  B.Организация хирургической базы данных
раненых на войне).
Кроме этого, на прилагаемом DVD-диске имеется доступный для копирования файл
формы Приложения 5 B. Пользователь может внести в эту форму необходимые ему
изменения.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 A. Хирургическая база данных МККК
В 1990  году МККК организовал централизованную базу данных ран и  реестр
травм, которые первоначально предназначались для того, чтобы ориентироваться в  хирургической нагрузке в  независимых больницах (то  есть в  больницах, учреждённых и управляемых МККК). На всех раненных на войне пациентов,
принятых в больницы МККК, после их выписки или смерти в плановом порядке
заполняется форма данных. У пациентов не спрашивают, являются ли они комбатантами или гражданскими лицами.
Записывают возраст и пол каждого пациента, причину и анатомическое место
раны, а  также время, прошедшее между моментом ранения и  поступлением
в  больницу. Ранам, причинённым пулями и  осколками, присваивают категории согласно оценке ран Красного Креста, описанной в Главе 4. Основная идея
сбора такой информации заключается в определении хирургической загрузки
как функции количества операций, приходящихся на  одного пациента, числа
требующихся переливаний крови и продолжительности госпитализации.
Эти независимые больницы МККК лечили жертв ряда вооружённых конфликтов, в которых стороны участвовали в самых различных видах боя. По состоянию на 31 декабря 2007 года база данных содержала записи о 32285 раненных в боях пациентах. Конечно, не все эти записи содержат все необходимые
данные.
Больница Период работы Вид боя
Больница в Кхаоиданге, Таиланд 1979–92 Партизанская война в джунглях
Камбоджи
Больница в Пешаваре, Пакистан 1981–93 Партизанская война в горах
Афганистана
Больница в Квете, Пакистан 1983–96 Партизанская война в горах
Афганистана
Больница в Кабульском
районе Карте-Сех, Афганистан 1988–92
Война с нерегулярными
вооружёнными
формированиями, в основном
в городе
Больница Мирвайс в Кандагаре,
Афганистан 1996–2001
Война с нерегулярными
вооружёнными
формированиями, в основном
в городе
Больница в городе Бутаре, Руанда 1995
Война с нерегулярными
паризанскими формированиями,
в основном в городе
Больница в Новых Атагах, Чечня,
Российская Федерация 1996
Война с нерегулярными
вооружёнными формированиями
в городах и сельской местности
Больницы Лопидинг в Локичокио,
Кения 1987–2006
Сельская партизанская война
в полупустынной Сахели
и тростниковых болотах на юге
Судана
Вышеупомянутые конфликты носили самый разный характер. Время, которое
проходило с  момента ранения до  получения медицинской помощи, иногда
исчислялось минутами, а  иногда – неделями. Из-за трудностей логистики,
связанных с  большими расстояниями, МККК лишь в  редких случаях мог
организовать эффективную и  своевременную эвакуацию жертв. Хорошо
известными исключениями являются пункты первой помощи, развёрнутые
около афганской границы с Пакистаном и около Кабула. Программа медицинской
эвакуации по  воздуху для южного Судана, которой совместно управляли
МККК и  операция ООН «Линия жизни – Судан», позволила перевести более
20  тысяч пациентов в  госпиталь МККК в  Локичокио на  севере Кении. Однако
и в этом случае расстояния и задержки в уведомлении пациентов редко давали
возможность вовремя осуществить эвакуацию.
5
136 137
МККК развёртывал и  другие больницы, а  его хирургические бригады работали
в местных государственных больницах, но их пациенты не включены в базу данных.
Наряду с  хирургической базой данных, другими важными источниками информации являются данные госпиталя Кейсаней Красного Полумесяца Сомали (с 1992 года
вплоть до  настоящего момента) и  Медицинского центра имени Дж. Ф. Кеннеди
в Монровии, Либерия (с 2001 по 2004 год).
При ретроспективном анализе статистики, взятой из базы данных МККК, необходимо учитывать возможность неточностей в  информации, собранной в  своё время
для будущего анализа исключительно при поступлении пациентов в  больницы.
Обычные проблемы с этой информацией заключаются в следующем:
•    случаются канцелярские ошибки;
•    отсутствуют карты пациентов;
•    карты пациентов не полностью заполнены (не все категории были заполнены
для всех пациентов);
•    возникает путаница с определениями категорий;
•    нет преемственности ведения записей из-за постоянной смены больничного
персонала;
•    не хватает должным образом подготовленных административно-технических
работников для ведения базы данных.
Следует учитывать, что статистика МККК по различным зонам военных конфликтов,
представленная на  страницах настоящего руководства, относится к  раненым,
не входящим в  состав вооружённых сил. Поэтому она только приблизительно
отражает реальность того, что происходило на  полях сражений, особенно
в отношении населения, не являющегося комбатантами.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5 B. Организация хирургической базы
данных раненых на войне
Предлагаемые ниже категории можно регистрировать в  электронной базе данных
Approach® или вносить в  столбцы простой электронной таблицы (например, Excel®),
а пациентов записывать в рядах таблицы. Опыт использования хирургической базы данных
МККК выявил ряд её недостатков, которые были устранены в предлагаемой здесь версии.
Административная информация:
•    наименование больницы (если база данных содержит сведения о пациентах более
чем одной больницы);
•    регистрационный больничный номер пациента;
•    номер базы данных;
•    дата поступления;
•    дата выписки;
•    продолжительность госпитализации в днях;
•    является ли это повторным поступлением пациента для лечения той же раны;
•    возраст;
•    пол.
Время, прошедшее после ранения:
•    часы (или < 6; 6–12; 12– 4):
•    дни (или 24–72 часа; > 72 часов):
•    недели.
Оружие, причинившее рану:
•    винтовка, пистолет;
•     бомба, снаряд, миномёт, граната;
•    противопехотная мина (ППМ);
•    противотанковая мина (ПТМ);
•    неразорвавшийся боеприпас, в том числе кассетная бомба;
•    холодное оружие: штык, мачете, панга.
Механизм травмы:
•    огнестрельная рана;
•    осколок;
•    взрыв;
•    удар тупым предметом;
•    ожог.
Примечание:
При взрывах бомб, артиллерийских снарядов или противотанковых мин образуются осколки, которые вызывают проникающие ранения; это оружие вызывает повреждения взрывной волной и ожоговое поражение; если оно разрушает транспортное средство
или здание, то причиняются тупые травмы. То есть при одном и том же оружии действует несколько механизмов ранения. Это же относится и к противопехотным минам.
военно-полевая хирургия эпидемиология
военно-полевая хирургия эпидемиология
139
5
138
Клинические данные:
•    кровяное давление при поступлении;
•    количество операций;
•    количество обезболиваний;
•    количество перелитых доз донорской крови;
•    исход: вылечен, осложнения, смерть (в том числе причина).
Анатомические данные:
Место ранения (если больше одного места, то  каждой ране присваивают номер
и  соответствующий номер вносят в  столбец данного анатомического отдела.
В каждом анатомическом отделе отмечают только одну рану):
•    голова;
•    лицо;
•    шея;
•    грудная клетка;
•    брюшная полость;
•     таз, ягодицы;
•    спина и мягкие ткани туловища;
•    верхняя конечность левая (для того чтобы отмечать двусторонние ранения
конечностей);
•    верхняя конечность правая;
•    нижняя конечность левая;
•    нижняя конечность правая.
Оценка ран в баллах в Красном Кресте
Оценки нужно присваивать двум наиболее серьёзным ранам или по желанию большему количеству ран. Первая оценка должна соответствовать первому анатомическому отделу, вторая – второму.
•    Рана 1: Вход.
•    Рана 1: Выход.
•    Рана 1: Полость.
•    Рана 1: Перелом.
•    Рана 1: Тяжёлая рана.
•    Рана 1: Металлические осколки.
•    Рана 1: Группа.
•    Рана 1: Тип.
•    Рана 2: Вход.
•    Рана 2: Выход.
•    Рана 2: Полость.
•    Рана 2: Перелом.
•    Рана 2: Тяжёлая рана.
•    Рана 2: Металлические осколки.
•    Рана 2: Группа.
•    Рана 2: Тип.
Сложные операции:
•    краниотомия;
•     торакотомия;
•    плевральная дренажная трубка;
•    лапаротомия;
•    восстановление периферического кровотока;
•    ампутация выше локтевого сустава левая;
•    ампутация выше локтевого сустава правая;
•    ампутация ниже локтевого сустава левая;
•    ампутация ниже локтевого сустава правая;
•    ампутация выше коленного сустава левая;
•    ампутация выше коленного сустава правая;
•    ампутация ниже коленного сустава левая;
•    ампутация ниже коленного сустава правая.
Для заметок:
Примечание:
Этот пример базы данных доступен для скачивания в  виде файла электронной
таблицы (Excel®) с прилагаемого DVD-диска.
военно-полевая хирургия
5
эпидемиология
6
Глава 6
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
142
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
143
6
6. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ 141
6.1. Этапы оказания помощи: какая медицинская помощь и где она оказывается? 143
6.1.1. Защита: МГП 143
6.1.2. Уровни оказания медицинской помощи и где такая помощь оказывается 144
6.2. Лечение раненых на войне в хирургическом госпитале 145
6.2.1. Больница А: районная больница = элементарная травматологическая помощь 145
6.2.2. Больница Б: региональная больница = продвинутая травматологическая помощь 145
6.2.3. Больница В: большая городская больница = полноценная травматологическая помощь 145
6.2.4. Оценка работы больницы 146
6.3. Транспорт 146
6.3.1. Командование, управление и связь: координация 147
6.4. Переброска ресурсов на передний край 147
6.5. Реальность: обычные сценарии войны 149
6.6. Подготовленность к действиям в условиях конфликта и применение плана действий 150
6.7. Пирамида хирургических программ МККК 151
6.7.1. Контрольный список 152
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 A. Первичная оценка работы хирургической больницы,
обслуживающей раненых на войне 154
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 B. Стратегическая оценка сценариев конфликта 161
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 C. Гуманитарная интервенция для оказания помощи раненым и больным:
типовые ситуации 163
6.1. Этапы оказания помощи: какая медицинская
помощь и где она оказывается?
Современные военные конфликты – это и  войны между традиционными
армиями, и  городские бои между боевиками, и  отдельные спорадические,
но  тем не менее ожесточённые нападения партизан в  отдалённых сельских
регионах. Это могут быть широкомасштабные конфликты или хронические
нерегулярные бои малой интенсивности, или одиночные террористические
атаки. Зачастую большинство жертв – это гражданские лица (см. Главу 5). Ситуации на  поле боя могут быть самые разнообразные, но  основные медицинские проблемы у  раненых одни и  те же. Необходимо разработать и  внедрить
систему, позволяющую своевременно оказывать наилучшую возможную медицинскую помощь во всех обстоятельствах.
Современные вооружённые конфликты происходят
как в сельских местностях, так и в городах.
Гражданское население подвергается всё большему
и большему риску.
Противопехотные мины и неразорвавшиеся кассетные
боеприпасы продолжают сеять смерть и раны и после
завершения конфликта.
Ситуации на поле боя бывают разные, а медицинские
нужды универсальны.
Система эвакуации и медицинской помощи больным и раненым – цепочка оказания помощи, – как и  всякая цепь, настолько прочна, насколько прочно её
самое слабое звено. Длина этой цепи измеряется не километрами, а  часами
и  днями. Для развёртывания такой системы требуется всё заранее спланировать: нужно оценить боевую обстановку, проанализировать ограничения физического характера и имеющиеся людские ресурсы и наконец, порядок применения плана.
Раненых пациентов передают по  системе оказания медицинской помощи,
начиная с  простых процедур «спасения жизни и  здоровья» и  дальше вверх
на уровни всё более сложных медицинских методов. Принцип эшелонированного лечения в военной системе мы описали в Главе 1. В гражданской практике также имеется тенденция использовать цепочку эвакуации и лечения, хотя
во многих странах такая система не очень эффективна.
6.1.1. Защита: МГП
Защита раненых и предотвращение нанесения им дальнейших повреждений
является первой и наиболее важной задачей ухода за ранеными.
Статья 3, общая для всех четырёх Женевских
конвенций, и статья 7 Дополнительного
протокола II:
Раненых и больных необходимо подбирать, и им
должна быть оказана помощь.
Раненые и  больные имеют право на  уход и  на  доступ к  надлежащей медицинской помощи. Эмблемы красного креста, красного полумесяца и  красного кристалла символизируют правовую защиту, предоставляемую раненым
и медицинскому персоналу, который имеет право и обязан оказывать помощь
раненым и больным. Защитное свойство этих эмблем является функцией профессиональной подготовки и  дисциплинированности боевых сил, а  также их
приверженности международно признанным нормам поведения на  полях
144
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
145
6
сражений, а  именно Женевским конвенциям и  Дополнительным протоколам к ним. Эта защита начинается с лица, оказывающего первую медицинскую
помощь, и продолжает действовать на всех уровнях лечения.
Для предотвращения нанесения раненым любых дальнейших повреждений
и  для защиты их от  неблагоприятного воздействия среды необходимо
предпринимать специальные меры (см. Главу 7).
6.1.2. Уровни оказания медицинской помощи и где такая
помощь оказывается
В нижеследующем перечне указаны типовые места многоступенчатой системы
лечения военных ран, где раненым оказывается помощь различных уровней.
1. Немедленная помощь на месте ранения.
2. Пункт сбора раненых: первая медицинская помощь с реанимацией или
без неё.
3. Промежуточная ступень: реанимация с неотложной хирургической
помощью или без неё.
4. Хирургический госпиталь: первичное хирургическое лечение.
5. Специализированный центр: окончательное хирургическое лечение,
включая пластические процедуры; физиотерапия и реабилитация,
как физическая, так и психологическая.
6. Транспортные системы для перемещения пациентов между эшелонами.
Первая помощь на  месте ранения может быть самолечением, или помощью
однополчанина, или помощью солдата медицинской части, или лица, оказывающего первую помощь. Первая помощь начинается на месте ранения, но может
также оказываться в любой точке маршрута эвакуации вплоть до места окончательного лечения. На  поле боя первая помощь является единственно возможным видом помощи.
Развёртывание пункта сбора раненых или эвакуационного пункта может быть
вынужденной срочной мерой. В  других случаях для этой цели может служить
пункт первой медицинской помощи, амбулаторный пункт или отделение скорой
помощи. Некоторые пункты первой медицинской помощи будут укомплектованы военными санитарами-носильщиками и  солдатами медицинских частей,
другие – добровольцами Красного Креста или Красного Полумесяца или другим
гражданским персоналом. Чем ближе к  району боевых действий, тем более
заметную роль играют военные медицинские службы. В ситуации вооружённого конфликта в сельской местности, где проживает только гражданское население, единственными работниками здравоохранения часто являются деревенские медики, сёстры или фельдшеры. Сбор раненых в одном конкретном месте
позволяет должным образом организовать их сортировку и быструю эвакуацию.
Помимо основной первой помощи и мер по поддержанию жизни, здесь можно
также начинать процедуры реанимации.
Поликлиника или сельская больница могут служить промежуточной ступенью
медицинской помощи, где доступны более сложные меры реанимации и  неотложной хирургии. Военное командование может организовать здесь передовой
хирургический отряд.
6.2. Лечение раненых на войне в хирургическом
госпитале
Уровень качества стационарного лечения зависит от социально-экономического
развития страны до начала конфликта. Во время войны качество работы любой
ранее существовавшей больницы обычно ухудшается. Быстрая эвакуация
раненых в несовершенные хирургические больницы не является эффективным
звеном системы лечения раненых.
Уровень профессионализма лечебных учреждений в  разных странах и  разных
географических регионах разный. Можно выделить три основных уровня.
6.2.1. Больница А: районная больница = элементарная
травматологическая помощь
Типичным примером такой больницы является районная больница (в Африке) или
отделение скорой помощи (в  Южной Африке) без работающих полный рабочий
день врачей-специалистов и, что существенно, без дипломированного хирурга
общей практики. Такие больницы обычно укомплектованы врачами общей практики или фельдшерами, имеющими некоторую хирургическую подготовку, и  оборудованы минимумом нужного хирургического оборудования. Существующие
в некоторых военных медицинских службах фронтовые госпитали, укомплектованные «полевыми хирургами» 1
, являются аналогами таких больниц.
6.2.2. Больница Б: региональная больница = продвинутая
травматологическая помощь
Региональная больница (в  Африке), районная больница (в  Южной Африке)
или больница общего профиля (в  Латинской Америке) имеют работающего
на полной ставке хирурга общей практики, нормальную операционную и средства стерилизации. Большинство опасных для жизни состояний здесь может
быть взято под контроль. Военным эквивалентом такой больницы является
выдвинутый к линии фронта полевой госпиталь, специализирующийся на многоэтапном хирургическом лечении и реанимационной хирургии.
6.2.3. Больница В: большая городская больница = полноценная
травматологическая помощь
Это лечебно-диагностический центр, в  котором работают разнообразные специалисты широкого и  узкого профиля. Такого рода центр обычно является самым
передовым лечебным учреждением в  стране или в  административном регионе.
В  военно-медицинской службе это лечебно-диагностический центр, расположенный далеко от линии фронта.
1 Полевые хирурги – это врачи общей практики или опытные медицинские сестры, которые, не имея возможности получить университетское образование, приобрели богатый хирургический опыт непосредственно на рабочем месте. Чаще всего полевые хирурги встречаются в рядах революционных движений
в Африке.
Рис. 6.1
Работники национального общества оказывают
первую помощь на поле сражения.
Б. Фьортофт / МККК
Ж.-П. Колли / МКК
Рис. 6.2
Пункт первой медицинской помощи
на границе Афганистана с Пакистаном.
Ж.-Ж. Курц / МККК
Рис. 6.3
Транспортировка пациентов в больницу МККК
в Пешаваре, Пакистан.
М. Блейх / МККК
Рис. 6.4
Полевой госпиталь МККК в Локичокио, Кения.
146
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
147
6
6.2.4. Оценка работы больницы
Программы МККК нацелены на  поддержание и, если возможно и  необходимо,
повышение профессионализма этих больниц различных уровней. МККК разработал аналитический инструмент для оценки качества управления больницами и  их
хирургии. Прежде чем оказывать поддержку больнице, МККК проверяет её работу
с помощью этого инструмента. Данный аналитический инструмент учитывает целый
ряд факторов. Изучаются внешние по  отношению к  больнице факторы, например характер национальной и  провинциальной системы здравоохранения. Анализируются факторы внутреннего порядка: инфраструктура больницы, административная и  функциональная её организация, какие в  больнице есть отделения,
ресурсы, которыми она располагает, персонал (количественный и  качественный
состав), немедицинские службы поддержки, финансы (см. Приложение 6 A.Первичная оценка работы хирургической больницы, обслуживающей раненых на войне).
На этих секторных диаграммах показаны различные факторы, влияющие на функционирование больницы, на которую ложится дополнительная нагрузка по лечению
пациентов, раненных на войне, в условиях ограничений, связанных с ослаблением
всей системы здравоохранения. Диаграммы помогают выявить слабые места. Ещё
одним фактором, осложняющим работу больницы, является эмоциональный стресс,
вызванный присутствием раненых, которые являются родственниками или друзьями медицинского персонала.
6.3. Транспорт
Различные транспортные средства обеспечивают перевозки между эшелонами
системы оказания медицинской помощи раненым. Перевозить раненых – непростое дело, поскольку сам процесс транспортировки является травмой. Перевозка требует дополнительных ресурсов и  связана с  риском для безопасности
(«смертность при поездке на машине скорой помощи») и даже с вероятностью
оказаться в районе боевых действий. Все эти дополнительные издержки нужно
сопоставить с  возможными преимуществами перевозки раненых. Во  многих
ситуациях наличие транспортных средств для перевозки больных и  раненых
является почти «роскошью».
Перевозить раненых людей очень непросто. Перевозка
всегда занимает больше времени, чем мы рассчитываем,
она дополнительно травмирует пациента и очень часто
связана с опасностями.
Т. Гассманн / МККК
Рис. 6.7.1
Добровольцы национального общества
перевозят пациентов на лодке.
Л. Петридис / МККК
Рис. 6.7.2
Медицинская эвакуация самолётами
из южного Судана в госпиталь МККК
в Локичокио.
Т. Гассманн / МККК
Рис. 6.7.3
Конный экипаж скорой помощи
национального общества.
6.3.1. Командование, управление и связь: координация
Для того чтобы система эшелонов функционировала нормально, должен быть
установлен порядок подчиненности. Центральный командный или диспетчерский пункт берёт на  себя общую координацию (то  есть принимает решения
о  том, кого и  куда перемещать или эвакуировать, какие привлекать ресурсы
и т.д.). Он отвечает за связь с соответствующими командными инстанциями различных руководящих органов (например, с  вооружёнными силами, полицией,
штаб-квартирой национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца, органами гражданской обороны, национальной службой спасения
и т.д.).
Обмен информацией между различными уровнями должен быть обеспечен
какими-либо средствами телекоммуникации: радио или мобильными телефонами, если это возможно, или другими средствами (например, пешими связными).
Во время кризисов или вооружённых конфликтов системы мобильной телефонной связи часто не функционируют: их просто отключают. Эффективность систем
командования и обмена информацией зависит от строгого выполнения установленных процедур.
6.4. Переброска ресурсов на передний край
Когда мы выдвигаем ближе к пункту сбора раненых средства оказания медицинской помощи, не ограничиваясь лишь самой простой первой помощью, это называется «переброской ресурсов на передний край». Наличие более совершенных
процедур недалеко от поля боя даёт много преимуществ. Это позволяет быстрее
прибегать к  экстренным мерам по  спасению жизни и  здоровья людей, снижая
тем самым смертность и заболеваемость. Уменьшается потребность в потенциально опасном транспорте. Переброска ресурсов на передний край применима
в первую очередь к оказанию медицинской помощи на промежуточной ступени,
но может быть использована на любом эшелоне системы.
Переброска ресурсов на передний край позволяет
быстрее прибегать к мерам по спасению
жизни и здоровья.
Тем не менее при этом должны быть
соблюдены некоторые условия.
Существует ряд факторов, ограничивающих возможность переброски ресурсов
на передний край.
1. Безопасность (самый существенный фактор).
2. Наличие кадров и их квалификация (самый существенный фактор).
3. Оборудование (наличие подходящих технологий).
4. Материальное обеспечение (отвечающее требованиям).
5. Инфраструктура (минимальные требования).
6. Возможность эвакуации в эшелон следующего уровня.
Когда находящийся на передовой госпиталь попадает под бомбёжку, риск, которому подвергаются пациенты и  персонал, лишает смысла попытки оказывать
раненым что-то более существенное, чем первую медицинскую помощь, если
Инфраструктура
Квалификация
Организация/
управление
Оборудование
Снабжение
Финансы
Инфраструктура
Квалификация
Организация/
управление
Оборудование
Снабжение
Финансы
Рис. 6.5
Оценка работы хирургической больницы, обслуживающей раненых
на войне.
Рис. 6.6
Результаты оценки работы хирургической больницы, обслуживающей
раненых на войне.
148
военно
-по
левая х
ирург
и
я СИСТЕМ
А ОК
А
З
АНИ
Я МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
149
6
есть возможность эвакуировать их в  другое лечебное учреждение. С  другой
стороны, выдвинутый к  линии фронта пункт сбора раненых может обеспе
-
чить более сложную помощь. Хорошо обученному санитару требуется лишь
минимум оборудования для выполнения интратрахеальной интубации или уста
-
новки плевральной дренажной трубки, а затем необходимо эвакуировать паци
-
ента. Прочное и соответствующим образом оборудованное здание может быть
использовано на  промежуточной ступени лечения. В  таком здании передовая
хирургическая бригада может выполнять этапное хирургическое лечение и про
-
цедуры реанимационной хирургии.
Все эти возможности осуществимы при условии соблюдения вышеуказанных
критериев, особенно при обеспечении безопасности и  наличия квалифициро
-
ванных кадров. Инфраструктура, оборудование и  материальное обеспечение
должны соответствовать минимальным требованиям, то есть быть достаточны
-
ми для выполнения поставленных задач в сложившихся условиях.
Самыми важными факторами, определяющими
возможность выдвижения медицинской помощи
раненым на войне на передний край, являются
безопасность и квалификация кадров.
Выбор подходящих процедур для лечения раненого вне стен официально
-
го лечебного учреждения зависит от  вышеуказанных факторов и  будет варьи
-
ровать от страны к стране и даже от региона к региону внутри одной и той же
страны.
При организации любой системы оказания медицинской помощи раненым
на  войне, будь то  военнослужащие или гражданские лица, нужно в  первую
очередь исходить из  здравого смысла. Необходимо определить, что целесоо
-
бразно и что реально можно достичь для обеспечения лучших результатов для
максимально большого числа раненых, гарантируя одновременно их безопас
-
ность и  безопасность медицинских работников. Что точно можно сделать для
раненых вне стен официального лечебного учреждения, будет зависеть от кон
-
кретной ситуации и доступных средств. Не существует никаких готовых решений,
которых можно было бы строго придерживаться. Ситуации бывают разные, и для
успеха требуются нестандартные решения и импровизация.
Немедленная помощь
на месте ранения
Пункт сбора раненых Промежуточная ступень
Кто? Родственники, друзья,
община
2
Работники
здравоохранения
общины
Лица, оказывающие
первую медицинскую
помощь (из Красного
Креста или Красного
Полумесяца, военные
санитары-носильщики,
солдаты медицинских
частей, комбатанты
и т. д.)
Врачи-профессионалы
Врачи-профессионалы
Лица, оказывающие первую
медицинскую помощь
(из Красного Креста или
Красного Полумесяца,
военные санитарыносильщики, солдаты
медицинских частей,
комбатанты и т. д.)
Врачи общей практики,
персонал пункта первой
помощи, другие специалистымедики и хирурги
Полевые хирургические бригады
Где? В зоне боевых действий,
на передовой
Более-менее подходящее
место (например,
в тени дерева)
Пункт первой медицинской
помощи
Амбулаторный пункт, центр
первичной врачебной
помощи
Пункт первой медицинской
помощи, амбулаторный пункт,
центр первичной врачебной
помощи
Районная больница
Передовой хирургический
госпиталь
Что? Меры по спасению жизней
и оказанию первой
помощи
Единственная
возможная здесь
помощь
Сбор раненых
Диагностирование их
состояния
Дополнительная неотложная
помощь и/или стабилизация
Планирование эвакуации
Рутинное лечение
(лихорадка, диарея,
чесотка и т. д.), а также
амбулаторное лечение
(пневмония, невоенные
травмы и т. д.)
Дополнительная неотложная
помощь
Хирургическая помощь
по спасению жизни в первом
эшелоне
Иногда больничное лечение,
но несложное и требующее
лишь нескольких дней
наблюдения
Рутинное лечение (лихорадка,
диарея, чесотка и т. д.),
а также амбулаторное лечение
(пневмония, невоенные травмы
и т. д.)
Таблица 6.1. Что и накаком уровне можно сделать.
6.5. Реальность: обычные сценарии войны
Как было отмечено в Главе 1, существует несколько типов военно-полевой хирургии
для лечения раненых на войне. Точное количество разных уровней помощи и после
-
довательность прохождения ранеными разных ступеней определяется в  каждом
конкретном случае в соответствии со сложностью лечения и имеющейся в наличии
логистикой. В  некоторых армиях или странах организация лечения может быть
настолько эффективной, что раненый солдат может рассчитывать на  получение
почти такой же всесторонней медицинской помощи, как и в мирное время.
Однако в  развивающихся странах система здравоохранения бывает очень
слабой и  в  мирное время, а  в  результате конфликта она практически переста
-
ёт существовать. Водоснабжение и  электроснабжение могут функциониро
-
вать ненадёжно, обученный персонал нередко бежит из региона, медикаменты
и предметы одноразового использования нечем заменить, бюджета нет, зарпла
-
ты не платят, здания разрушаются. В  результате качество больничной помощи
резко падает.
Возможна любая комбинация уровней медицинской помощи:
•    раненого современной армии промышленно развитой страны перевозят
на вертолёте с места, где он был ранен, сразу же в хирургический госпиталь;
•    пациенты в странах с низким уровнем доходов добираются до учреждений
здравоохранения пешком, на повозках, запряжённых волами, верхом на ослах,
на частных автомобилях, такси или на грузовиках;
•    во время городских боёв члены семьи раненого и соседи перевозят его
непосредственно в пункт скорой помощи хирургического госпиталя, который
в этом случае служит пунктом сбора раненых;
•    в сельских местностях стран с низким уровнем доходов больница является
единственным функционирующим учреждением здравоохранения, и она
объединяет в себе все уровни обслуживания, поскольку направить пациента
в более совершенное лечебное учреждение нет возможности;
•    сельских поликлиник может быть много, в то время как хирургические
госпитали могут существовать только в больших городах;
•    пункт сбора раненых или учреждение промежуточной стадии лечения,
расположенные в надёжном здании, могут быть оснащены необходимым
оборудованием и укомплектованы персоналом для использования в качестве
хирургического госпиталя первого эшелона с возможностью направления
пациентов в следующий эшелон или без такой возможности.
2 В соответствии с международным гуманитарным правом во время вооружённых конфликтов граждан
-
ским лицам разрешается подбирать и ухаживать за ранеными и больными любой национальной при
-
надлежности; запрещается наказывать этих лиц за такие действия. Напротив, им надлежит оказывать
помощь в их работе. Более того, МГП обязывает гражданское население проявлять уважение к раненым
и больным, даже если они принадлежат к стороне противника, и оно не имеет права совершать насиль
-
ственные действия по отношению к ним.
150
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
151
6
В некоторых ситуациях МККК прибегал к  развёртыванию полевой хирургической бригады вне стен больницы. Такая мобильная бригада «сама идёт
к раненым», вместо того чтобы раненых доставляли в госпиталь, то есть в этом
случае цепочка оказания медицинской помощи работает в  обратном порядке.
Необходимость этого возникала в тех случаях, когда раненые не имели возможности добраться до медицинской помощи, поскольку опасались за личную безопасность (рис. 1.4 и 6.8).
Техника оказания помощи также зависит от  обстановки. В  армии используют
принцип баланса интересов раненого солдата и военной необходимости. В некоторых вооружённых силах обучают навыку самостоятельно накладывать жгут,
предполагая, что это позволит раненому солдату продолжать вести огонь. Такая
логика неприменима к гражданским институтам. Руководство по первой медицинской помощи МККК3
запрещает использовать кровоостанавливающий жгут
на поле боя, за исключением очень редких обстоятельств.
6.6. Подготовленность к действиям в условиях
конфликта и применение плана действий
Каждая страна имеет план действий на  случай чрезвычайной ситуации. Подготовленность к  чрезвычайным ситуациям включает в  себя способность действовать в  ситуациях вооружённых конфликтов или внутренней напряжённости, а  также при стихийных бедствиях. Для большинства вооружённых сил это
обычные процедуры. Министерства здравоохранения и  национальные общества Красного Креста и  Красного Полумесяца также обычно имеют планы действий на случай чрезвычайной ситуации, которые должны быть интегрированы
с национальными программами обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям.
Цель планирования состоит в том, чтобы раненым людям
была обеспечена должная медицинская помощь –
там, где они в ней нуждаются, и вовремя.
Те, кому предстоит работать в  трудных условиях вооружённых конфликтов,
должны знать, как приступить к  созданию системы оказания медицинской
помощи раненым. Наилучшего результата для раненых людей можно добиться только посредством надлежащего планирования и обучения. Планы должны
быть реальными и гибкими, и их следует регулярно пересматривать. Если страна
застигнута врасплох разразившимся конфликтом, не имея заранее заготовленного плана, то процесс планирования нужно осуществить быстро и немедленно
провести необходимый анализ обстановки.
Все планы начинаются со  стратегической оценки возможных сценариев конфликта. Что и где может произойти? Какие прогнозируются потребности? Какие
имеются ресурсы? (См. Приложение 6 B. Стратегическая оценка сценариев конфликта).
После этого анализ оценки позволит ответить на вопрос, что и где необходимо
сделать и кто это должен сделать для улучшения медицинской помощи раненым.
Проверка в реальных условиях даёт ответы на ряд основных вопросов. Согласуются ли рекомендации с обстановкой? Являются ли они обоснованными? Осуществимы ли они? Проверка в реальных условиях важна, поскольку от неё зависит
планирование, оказание помощи и  обучение. Она позволяет убедиться в  том,
что теоретические построения не противоречат здравому смыслу.
3 Жианну К., Бернс Э., Первая медицинская помощь, МККК, 2009.
При организации системы оказания медицинской помощи раненым, в частности
при распределении ресурсов (физических и  людских) между различными эшелонами, необходимо принять во внимание ряд факторов:
•    характер конфликта, тактические и географические условия и соображения
безопасности;
•    размер контингента раненых;
•    характеристику контингента раненых, то есть типы ран;
•    соответствующий потребностям кадровый потенциал (пропускная
способность хирургического госпиталя зависит от количества хирургических
бригад и от скорости поступления раненых);
•    качество кадрового потенциала, то есть его квалификацию;
•    логистику и материально-техническое снабжение;
•    инфраструктуру.
В процессе планирования можно описать некоторое количество типичных ситуаций вооружённого конфликта и внутренних беспорядков. После этого строятся
модели сценариев с учётом вышеуказанных факторов и аналитического инструмента стратегической оценки (см.  Приложение 6  C. Гуманитарная интервенция
для оказания помощи раненым и больным: типовые ситуации).
6.7. Пирамида хирургических программ МККК
Делегатов МККК нередко приглашают оказать содействие в  организации
системы медицинской помощи раненым. В некоторых случаях речь идёт о поддержке существующих государственных или неправительственных структур.
Иногда требуют или просят, чтобы МККК развернул свои собственные независимые больницы. Делают это по двум основным причинам: это либо вопрос безопасности, то есть защиты пациентов или работы врача, либо проблема крайней
нехватки местных людских ресурсов.
В отличие от военного полевого госпиталя независимая больница МККК нередко
берёт ответственность за  все уровни медицинского обслуживания. Она одновременно является и пунктом первой медицинской помощи, и полевым госпиталем, и базовой больницей, и специализированной клиникой. В этом отношении
она напоминает провинциальные больницы промышленно неразвитых стран,
опустошённых войной. По  уровню медицинского обслуживания она является
сочетанием неотложной и всесторонней помощи раненым. Работают в независимой больнице МККК только хирурги общей практики, и они не имеют возможности направлять пациентов в специализированный центр.
Независимая больница МККК совмещает в одной
структуре все эшелоны лечения.
В обоих случаях – как при поддержке национальной структуры, так и  при развёртывании собственной больницы МККК – для обеспечения, с одной стороны,
нейтральности и независимости деятельности МККК, а с другой – качества и профессионализма оказания помощи, необходимо учитывать ряд факторов. То  же
относится и к другим гуманитарным агентствам. Эти факторы суммированы ниже
в схематической пирамиде и контрольном списке (рис. 6.9 и параграф 6.7.1).
В. Луи / МККК
Рис. 6.8
Полевая хирургическая бригада МККК
в Дарфуре.
6
152
6.7.1. Контрольный список
Политические и оперативные соображения
•    Восприятие нейтральности и беспристрастности, то есть образа МККК.
•    Доверие к МККК со стороны политических фракций, армии и населения.
•    Возможность вести переговоры: наличие партнёров по переговорам
и доступ к ним (министерства здравоохранения, обороны, иностранных дел
и внутренних дел, лидеры фракций); контакты с владельцами помещений,
которые нужно взять в аренду.
•    Роль больницы в защите госпитализированных пациентов.
•    Роль больницы в защите миссии врача путём обеспечения доступа
к нейтральной медицинской помощи, при необходимости – даже через линии
войск противника.
•    Любая возможная конкуренция с другими медицинскими учреждениями,
частными или государственными, то есть «рынок медицинских услуг».
Безопасность
•    Опасения в отношении безопасности больницы и персонала в связи
с конфликтом или возможным развитием военных событий:
– место расположения и окружающая обстановка, то есть расстояние до боёв
или военных целей;
– тип здания, то есть количество этажей, цокольный этаж, подвал или
бомбоубежище, палатки.
•    Случаи бандитизма, захвата заложников и т.д.
•    Безопасность пациентов в стенах больницы и после выписки.
Доступ
•    Расстояние эвакуации и время в пути.
•    Наличие средств передвижения: дороги, транспортные средства, эвакуация
по воздуху.
•    Безопасность дорог и блокпостов: военные действия, политическая
принадлежность, бандитизм.
•    Возможность развёртывания пунктов первой медицинской помощи.
•    Логистика: медицинское снабжение, топливо, продовольствие (из местных
источников, из региональных источников, из штаб-квартиры МККК).
6
153
Инфраструктура
•    Ранее существовавшее больничное здание.
•    Здание, которое можно переоборудовать в больницу (школьное или
производственное здание); надёжность здания, возможность его расширения.
•    Использование палаток, сборных и/или временных сооружений.
•    Вода, канализация, электроснабжение.
•    Оборудование здания: кухня, прачечная, жильё для персонала.
•    Складское помещение
•    Местный и иностранный персонал
•    Наличие и количество местного и иностранного медицинского персонала
Красного Креста/Красного Полумесяца.
•    Наём нового национального персонала и проблема нейтральности.
•    Профессиональная компетенция и уровень образования.
•    Проблема языка: потребность в переводчиках.
•    Наличие вспомогательного персонала: делегаты МККК, медицинские и общие
администраторы, слесарь-сантехник, строитель, механик, электрик и т.д.
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
Инфраструктура
Квалификация
Иностранный
и местный
персонал
Кров, еда и постель
Вода, канализация и  электроэнергия
Телекоммуникации Вспомогательный персонал
Эвакуация
Первая медицинская помощь
Безопасный доступ
Нейтральность и беспристрастность
Хирургия
Догоспитальная помощь
Защита
Восприятие МККК
Рис. 6.9
Пирамида хирургических программ МККК.
6

154
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 A. Первичная оценка работы
хирургической больницы,
обслуживающей раненых
на войне
Настоящую форму следует рассматривать как общее руководство, как контрольный список вопросов, предназначенный помочь медицинскому работнику,
отвечающему за  экспертную оценку больницы, не упустить из  виду некоторые
ключевые моменты.
Целью оценки является быстрое получение общего представления о  функционировании больницы, выяснение её пропускной способности, ограничений
и недостатков. Оценка должна позволить быстро принять правильное решение
о поддержке, которая может потребоваться больнице.
Форму можно использовать полностью или частично, в  зависимости от  целей
оценки. Форма состоит из вопросов, специально оставленных открытыми, с тем
чтобы медицинский работник, которому поручена эта работа, решал, в зависимости от ожидаемых результатов, необходимо ли более подробное обследование. Важнее попытаться получить правильное понимание того, как работает
больница, чем иметь какие-то точные цифры.
Оценка состоит из шести разделов
Общие вопросы
Управление и руководство (в том числе немедицинские службы поддержки)
Медицинские службы поддержки
Клинические службы (в настоящем приложении рассматривается только
хирургический компонент)
Дополнительные замечания и предложения
Выводы
Общие вопросы
Наименование больницы: Город: Страна:
Оценка подготовлена (ФИО):
Дата:
Кто дал информацию о больнице:
1. Тип больницы (в ведении министерства здравоохранения, частная, военная,
миссионерская, НПО, другая).
2. Обслуживаемое население.
3. Получает ли помощь от кого-либо, кроме ведомства, которому она
принадлежит.
4. Категория больницы (сельская, районная, региональная).
5. Если сельская и районная больница, то сколько первичных пунктов она
обслуживает (пунктов первой медицинской помощи, амбулаторных пунктов,
поликлиник).
6. Возможности направлять больных в специализированные клиники.
7. Средства транспорта для пациентов (в больницу и из больницы).
8. Репутация больницы (указать источник информации).
9. Число коек, средний оборот койки (разбивка по отделениям).
6
155
10. Сегодняшняя средняя занятость койки.
11. Деятельность, включая специальности (хирургия, терапия, педиатрия,
акушерство, специализированные службы и т.д.).
12. Безопасность (Безопасен ли район? Охраняется ли больница, то есть чётко ли
она обозначена, огорожена, имеется ли охрана, нет ли оружия на территории
больницы?).
13. Эндемические болезни и риск эпидемий в регионе.
Управление и руководство
I. Общее управление
1. Структура (руководящая группа/правление)
2. Порядок принятия и осуществления решений
II.  Управление кадровыми ресурсами
1. Кто за это отвечает?
2. Получает ли персонал заработную плату/поощрения?
3. Общее количество персонала/разбивка по функциям (врачи, фельдшеры,
медицинские сёстры, студенты и т.д.)
4. Имеется ли в больнице расписание дежурств?
III. Финансовая служба
1. Управление финансами (Есть ли у больницы бюджет? Как финансируется
больница?)
2. Участвуют ли пациенты в расходах на лечение, есть ли «система возмещения
издержек»? Имеют ли неимущие доступ к лечению?
IV. Ведение статистики
1. Ведение статистики и отчётности
2. Доступна ли статистика?
3. Есть ли годовая отчётность?
4. Имеются ли работники, специально занимающиеся сбором данных?
V. Инфраструктура и инженерные сети (их общее состояние)
1. Стены и кровля
2. Водоснабжение (водопровод, колодцы, надёжность водоснабжения и т.д.)
3. Канализация (тип уборных и т.д.)
4. Электроснабжение и/или генератор (количество часов подачи электричества
в день, снабжение топливом и т.д.)
5. Отопление/вентиляторы/кондиционирование воздуха
6. Группа технического обслуживания (количество людей, состав и т.д.).
Имеется ли график обслуживания?
7. Имеется ли механическая мастерская?
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
6
156
VI. Удаление отходов
1. Имеется ли система обработки отходов (в том числе проявителя
и закрепителя для рентгеновский плёнок и т.д.)?
2. Мусоросжигательная печь (тип, состояние и т.д.)
VII. Немедицинские службы поддержки
1. Кухня (штат, диетолог, откуда поступают продукты, количество приемов пищи
в день, специальные диеты и т.д.)
2. Прачечная (штат, ручная стирка, машинная стирка, расходуемые материалы
и т.д.)
3. Пошивочная (штат, поставка материалов и т.д.)
4. Уборка и гигиена (система, штат, поставка материалов и т.д.)
5. Морг (инфраструктура, руководство и т.д.)
Медицинские службы поддержки
I.  Аптека
1. Штат аптеки и руководство
2. Имеется ли стандартный перечень медикаментов?
3. Используются ли карточки учёта запасов?
4. Откуда поступают лекарства и медицинское оборудование (поставки
на регулярной основе, местный рынок, пожертвования и т.д.)?
5. Имеется ли надёжная система обмена информацией между аптекой
и палатами (бланки заказа, формуляры доставки и т.д.)?
6. Заканчивались ли в прошлом месяце в аптеке основные лекарства
(пенициллин, противомалярийные средства, парацетамол, соль для
оральной регидратации)?
7. Каковы условия складирования (кондиционирование воздуха, холодильник
и т.д.)?
8. Проводится ли регулярный ремонт и обслуживание медицинского
оборудования?
II.   Лаборатория
1. Штат и руководство лаборатории
2. Анализы, которые можно проводить (гематология, химия, паразитология,
бактериология, серология и т.д.)
3. Источник снабжения
4. Имеется ли надёжная система обмена информацией между лабораторией
и палатами (бланки заказа, формуляры результатов)?
5. Качество рабочих отношений между врачами и работниками лаборатории
III. Переливание крови
1. Штат и руководство
2. Политика в области забора крови и переливания: политика в отношении
ВИЧ/СПИД
6
157
3. Показания для переливания крови/среднее количество запросов
на переливание
4. Как хранят дозы донорской крови? Есть ли работающий холодильник для
хранения крови?
5. Методика испытания и контроль качества
IV. Диагностическая визуализация (рентген и ультразвук)
1. Штат и руководство
2. Среднее количество рентгенограмм в день
3. Тип и качество рентгеновского аппарата
4. Имеются ли инструкции для назначения рентгеноскопии?
5. Имеется ли более совершенное оборудование для диагностической
визуализации?
V. Другие диагностические службы
1. ЭКГ, ЭЭГ и др.
Врачебные услуги
I. Амбулаторное отделение
1. Функции амбулаторного отделения (консультирование, наблюдение
за пациентами, приём, неотложная помощь)
2. Имеются ли специализированные амбулаторные отделения?
3. Существуют ли критерии для приёма пациента в амбулаторное отделение?
4. Ведётся ли ежедневный журнал регистрации всех наблюдавшихся
пациентов?
5. Среднее количество больных, наблюдаемых ежедневно (терапия, педиатрия,
хирургия, акушерство и т.д.)
6. Персонал амбулаторного отделения (врачи, фельдшеры, медицинские
сёстры)
7. Имеется ли чёткое расписание дежурств?
8. Дни и часы приёма
9. Основные паталогии
10. Доступ к лаборатории и диагностической визуализации
II. Приёмное отделение/отделение неотложной помощи
1. Количество коек
2. Работает ли дежурная бригада 24 часа в сутки? Состав бригады
3. Имеется ли система телефонной консультации?
4. Имеется ли журнал записи пациентов на приём или установленная
процедура приёма и регистрации пациентов?
5. Имеется ли установленная процедура направления пациентов
в соответствующие палаты или в операционную?
6. Количество и состав экстренных больных, поступающих в день
7. Имеются ли основные медицинские принадлежности и оборудование?
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
6
158
III. Операционная
1. Штат и расписание дежурств
2. Гигиена операционной
3. Ведётся ли точный журнал операций? Если ведётся, то сколько операций
было сделано в прошлом месяце
4. Какого рода хирургия проводится?
5. Какие инструменты и наборы имеются (наборы инструментов для
лапаротомии, кесарева сечения, санации раневой полости, скелетного
вытяжения и т.д.)?
6. Количество операционных столов?
7. Хирургическое бельё (наличие и кто поставляет)
8. Действующее хирургическое оборудование (лампы, откачка, диатермия,
кислород и т.д.)
9. Источник получения расходных и иных материалов
IV. Стерилизация
1. Штат и расписание дежурств
2. Оборудование (автоклавы, сушилки)
3. Какие используются протоколы?
V.  Анестезия
1. Штат и расписание дежурств: (врачи и/или медицинские
сёстры-анестезиологи)
2. Производится ли лапаротомия (включая внутритрахейную интубацию)
надёжно с полной миорелаксацией, осуществляемой опытным
анестезиологом?
3. Обычно используемая анестезия (газ, кетамин, спинномозговое
обезболивание, местное)
4. Тип наркозной аппаратуры
5. Наличие другого оборудования (пульсоксиметров, кислородного питания
и т.д.)
VI. Сестринский уход
1. Организовано ли круглосуточное дежурство сестёр в палатах?
2. Полностью ли ведутся записи историй болезней пациентов?
3. Правильно ли ведётся журнал передачи дежурств медицинских сестёр?
4. Вовремя ли даются лекарства?
5. Производится ли лапаротомия надёжно и ведётся ли наблюдение
за пациентом в течение 24 часов после операции (по основным показателям
жизнедеятельности) в освещённой комнате и с внутривенной подачей
жидкостей и антибиотиков пациенту?
6. Как выглядят повязки (чистые, дурно пахнущие и т.д.)?
7. Есть ли проблема пролежней?
8. Участвуют ли родственники в уходе за пациентами?
6
159
VII. Часто задаваемые вопросы
1. Наличие противомоскитных сеток для всех коек
2. Есть ли журнал госпитализации или установленная процедура приёма
и регистрации пациентов в палате? Если есть, то сколько пациентов было
госпитализировано в палате в прошлом месяце?
3. Имеется ли в приёмном отделении/пункте неотложной помощи и в палатах
человек, который следит за системой осмотра пациентов и направления их
в операционную или на лечение?
4. Обследует ли главный хирург/главный врач на регулярной основе вновь
поступивших пациентов и в течение какого времени это происходит?
5. Производятся ли регулярные обходы палат и/или регулярные совещания для
обсуждения больных?
6. Чётко ли формулируются диагнозы и назначенное лечение в историях
болезни пациентов и записывается ли затем лечение в листы назначений
пациентов?
VIII. Хирургическое лечение
1. Основные патологии, имеющиеся в палатах (переломы, ожоги, раны грудной
клетки, брюшной полости и т.д.)
2. Наблюдение за палатой/гигиена
3. Кадровые ресурсы (количество, состав, расписание дежурств)
4. Инфраструктура и койки
5. Производится ли лапаротомия надёжно, то есть так, что через несколько
дней рана у пациента уже заживает и он может нормально есть?
6. Можно ли в больнице при хороших условиях произвести пять или больше
лапаротомий, включая анестезию, в течение 24 часов? Если нет, то почему?
7. Какое ортопедическое лечение проводится в хирургических палатах
(наложение гипса, скелетное вытяжение, внешняя фиксация, внутрикостная
фиксация)?
8. Как выглядят раны больных в палате (чистые, грязные, дурно пахнущие,
с гноем)?
IX. Физиотерапевтическое отделение
1. Пользуются ли пациенты костылями в палатах? Если нет, то почему?
2. Наблюдение за физиотерапевтическим отделением
3. Кадровые ресурсы
Дополнительные замечания и предложения
1. Подробности обстановки
2. Имеются ли у вас какие-либо пожелания в отношении МККК (аргументируйте
пожелания)?
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
6
160
Выводы
1. Первое общее впечатление (чистота, гигиена, существующий штат, как
выглядят пациенты)
2. Основные позитивные выводы
3. Основные негативные выводы
4. Сможет ли справиться с массовым поступлением раненых
5. План действий в чрезвычайных/непредвиденных обстоятельствах
6. Предложения
7. Что нужно сделать дальше?
Примечание:
Данную примерную форму можно фотокопировать. Она также имеется на прилагаемом DVD-диске в виде доступного для скачивания документа.
6
161
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 B. Стратегическая оценка сценариев
конфликта
Для того чтобы определить некоторые факторы, влияющие на систему оказания
медицинской помощи раненым, при стратегической оценке ситуации конфликта
подлежат рассмотрению следующие основные элементы:
1. География:
а) топография района конфликта;
б) коммуникации и транспортные пути;
в) расположение имеющихся медицинских учреждений и их безопасность.
2. Где происходят бои? Какие районы являются безопасными,
а какие – опасными?
3. Откуда поступают пациенты?
4. Сколько там раненых?
5. Кто эти раненые?
а) обученные солдаты регулярной армии;
б) партизанские бойцы, ополченцы;
в) гражданские лица.
6. Оказывает ли кто-нибудь первую помощь и если оказывает, то кто?
а) добровольцы национального общества Красного Креста или Красного
Полумесяца;
б) армейские медицинские службы;
в) обученные гражданские лица (от Красного Креста/Красного полумесяца
по месту жительства, министерство здравоохранения;
г) необученные гражданские лица;
д) неправительственные организации.
7. Оценка эффективности системы первой медицинской помощи.
8. Каким образом раненых доставляют от места ранения до больницы?
а) частными транспортными средствами;
б) общественным транспортом;
в) службой санитарного транспорта;
г) армейскими службами: по воздуху, по земле и т.д.
9. Оценка эффективности системы эвакуации.
10. Какие больницы принимают раненых?
11. Оценка работы, выполняемой в больницах, пропускная способность больниц
по приёму и лечению пациентов (см. Приложение 6 A. Первоначальная
оценка работы хирургической больницы, обслуживающей раненых
на войне).
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
6
162
12. Какие ещё действующие лица присутствуют в районе:
а) национальное общество Красного Креста/Красного Полумесяца;
б) министерство здравоохранения;
в) армейские медицинские службы;
г) национальные неправительственные организации;
д) миссионерские клиники или больницы;
е) иностранные неправительственные организации.
На основе вышеуказанной оценки армейские или гражданские медицинские
службы или национальное общество Красного Креста/Красного Полумесяца
должны восполнить любые пробелы, создавая для этого:
1 систему пунктов первой медицинской помощи;
2 транспортную систему;
3 надёжные хирургические пункты: центральные, региональные, зональные,
местные; запасные места для больниц; восстановительные заведения.
Для создания эффективной системы медицинской помощи раненым вышеуказанные медицинские учреждения могут воспользоваться несколькими методами гуманитарной интервенции:
1. Провести переговоры с разными воюющими сторонами для обеспечения
соблюдения международного гуманитарного права, с тем чтобы:
а) медицинский персонал имел доступ к больным и раненым;
б) раненые и больные могли иметь доступ к медицинской помощи;
в) персонал и сооружения пунктов первой помощи и больниц были
в безопасности.
2. Оказать поддержку существующим учреждениям здравоохранения
посредством, например, ремонта инфраструктуры, предоставления
оборудования и медицинских материалов или же помощи кадрами.
3. Мобилизовать местную инфраструктуру и кадры для совершенствования
системы медицинской помощи раненым или для переброски ресурсов
медицинской помощи на передний край.
4. Мобилизовать международные агентства на оказание поддержки местным
властям.
Примечание
Пункты 1–12 данной примерной формы имеются в виде доступного для скачивания документа на прилагаемом DVD-диске.
6
163
ПРИЛОЖЕНИЕ 6 C.  Гуманитарная интервенция
для оказания помощи раненым
и больным: типовые ситуации
Успех развёртывания гуманитарных медицинских бригад зависит от  многих
факторов. В  настоящем Приложении мы проанализируем некоторые из  них.
Применённая здесь терминология является лишь описательной, а не официальной военной оперативной терминологией.
Возможные сценарии
1. Военные действия, стихийное бедствие или крупная авария (повреждена ли
инфраструктура здравоохранения?).
2. Военный контекст: классическая позиционная война, партизанская война,
внутренние беспорядки, послевоенная обстановка (особенно наличие
противопехотных мин, кассетных бомб и других неразорвавшихся
боеприпасов).
3. Место действия: городские или сельские районы?
4. Промышленно развитая или бедная страна: какие средства доступны?
5. Кадровый потенциал: достаточное количество, ограниченное число
или очень мало квалифицированных врачей, медицинских сестёр и лиц,
оказывающих первую медицинскую помощь?
Общая обстановка, в  которой происходит гуманитарная интервенция, может
быть трёх типов.
1. Оптимальная ситуация:
нормальный доступ к медицинской помощи, несмотря на насилие
и военный конфликт.
2. Тяжёлая ситуация:
нищета, существовавшая ещё до начала конфликта, очень затрудняет доступ
к медицинской помощи.
3. Катастрофическая ситуация:
насилие и военный конфликт, нередко сопровождаемые уже
существовавшей до этого нищетой, делают доступ к медицинской помощи
очень трудным.
ОПТИМАЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ ТЯЖЁЛАЯ СИТУАЦИЯ КАТАСТРОФИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
Район действия Городской район
в развитой стране
Бедный сельский район Сильно разорённая
развивающаяся страна
Продолжительность
конфликта
Единичный
изолированный
случай (например,
террористический акт)
Непрекращающиеся бои
малой интенсивности
(например, партизанская
война)
Непрерывные тяжёлые
бои и/или бомбёжки
Интенсивность
потока раненых
Небольшое
и нерегулярное число
раненых (по сравнению
с населением города)
Неравномерный/
прерывающийся
поток раненых, иногда
поступление больших
контингентов раненых
Постоянный,
но непредсказуемый
поток, иногда поступление
больших контингентов
раненых
Инфраструктура
(дороги, служба
скорой помощи,
учреждения
здравоохранения)
Не повреждена
и функционирует
В плохом состоянии
или функционирует
с перебоями (например,
мало хороших дорог,
плохое снабжение
больниц)
Сильно повреждена или
не функционирует (дороги
повреждены, на улицах
мусор, больницы
разграблены и т. д.)
военно-полевая хирургия СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
военно
-по
левая х
ирург
и
я СИСТЕМ
А ОК
А
З
АНИ
Я МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
165
6
164
Средства связи Хорошие Плохие или работающие
с перебоями
Отсутствуют или плохие
Персонал Отвечает требованиям
(по количеству
и квалификации)
Непостоянный Очень мало или
полностью отсутствует
Материалы
и поставки
медицинского
имущества
Отвечают требованиям
(по количеству и качеству)
Непостоянные поставки
и плохого качества
Непостоянные поставки
или полностью
отсутствуют
Природные условия Хорошие (дневное время
суток, хорошая погода)
Тяжёлые Суровые (ночь, холод,
жара и т. д.)
Эвакуация Безопасная и быстрая Предсказуемые условия,
но длительная и трудная
эвакуация
Недостоверные
или неизвестные условия
эвакуации
Место назначения
перевозки
Известно и доступно Известно, но может
меняться
Неизвестно или
отсутствует
Типы ситуаций вооружённых конфликтов и насилия и как они
отражаются на гуманитарной медицинской работе
4
Пример Международный
вооружённый
конфликт
Внутренний
вооружённый
конфликт/
партизанская война
Гражданские
беспорядки/
восстание
Повсеместный
бандитизм
и другие виды
преступности
Описание Открытая
война между
государством X
и его союзниками
и государством Y
и его союзниками
Интенсивные бои
в границах одной
страны
Непредсказуемая
обстановка; короткие
набеги и отступления,
зачастую с личной
заинтересованностью
в продолжении
анархии
Может
сопутствовать
любой другой
ситуации
Комбатанты/Воины Хорошо
видны, носят
различимую
военную форму
Не все носят форму.
Правительственные
силы,
противостоящие
хорошо
организованным
вооружённым
группам
Отдельные
вооружённые
лица, преступные
группировки,
бандиты и группы
боевиков
Лица и группы,
движимые лишь
чисто корыстными
интересами
Линии фронтов Хорошо известны Могут
не существовать
или очень быстро
меняться
Меняются
в зависимости
от постоянно
меняющихся союзов
между разными
силами
Эти группы
действуют
на обочине кон
-
фликта и в любой
момент готовы
использовать
ситуацию в своих
интересах
Порядок
подчинённости
Структурно
оформленный,
с доступными
точками контакта
с военными
властями
Ненадёжные
точки контакта
с противостоящими
сторонами
конфликта
Порядок
подчинённости
не ясен и разный
у разных
группировок
(часто зависит
от конкретного
лидера с его
окружением,
состоящим
из небольшой
группы лиц, которого
поддерживает
какая-то часть
населения)
Традиционный или
местный лидер,
олицетворяющий
собой группу
(например, e.g.
уличные банды)
4 Применённая здесь терминология является лишь описательной, а не официальной военной
оперативной терминологией.
Уважение МГП Стороны
конфликта знают
свои обязанности
и стараются их
выполнять
Известная мера
уважения
Очень мало
уважения
в обстановке
полной деградации
законности
и правопорядка
МГП никому
не известно
или никем
не уважается
Гуманитарные
задачи
Классическая
гуманитарная
интервенция
Классическая
гуманитарная
интервенция
Исключительно
сложная задача
?
Уровень риска Низкий Растущий и менее
предсказуемый
Очень высокий и,
возможно, на границе
допустимого
Очень реальные
и большие
опасности
Препятствия работе
врача
Мало или
вообще нет
Больше всяких
ограничений,
переговоров,
указаний, задержек
и т.д.
Чрезвычайно
ограниченные
возможности
интервенции:
транспортные
средства, радио
аппаратура, вещи
и т.д.– всё это
является очень
желаемыми для
воюющих сторон
объектами.
Очень много
опасностей:
требуется
величайшая
осторожность
Типовые сценарии
В современных вооружённых конфликтах медицинский персонал и  медицинские учреждения должны
уметь функционировать в различных ситуациях. Ниже перечислены такие типовые ситуации.
1. Безопасные ситуации в городской среде:
•    Хорошо обустроенная городская среда.
•    Единичные изолированные происшествия.
•    Количество раненых относительно мало, если сравнивать с населением города.
•    Инфраструктура не повреждена: дороги, аварийно-спасательные автомобили.
•    Инфраструктура медицинской помощи не повреждена, хорошо оборудованные больницы.
•    Время эвакуации короткое, маршруты безопасные.
•    Хорошие средства связи.
•    Персонал: необходимое количество должным образом обученного медицинского персонала.
•    Достаточное количество материалов.
•    Природные условия: хорошая погода, дневное время суток.
•    Пункт назначения эвакуации раненых известен.
2. Опасные ситуации в городской среде:
•    Страна с низким уровнем доходов: экономически отсталая или разрушенная городская среда.
•    Непрерывная опасность: уличные бои и бомбёжки в городе.
•    Постоянный и непредсказуемый поток раненых, иногда поступление больших контингентов раненых.
•    Инфраструктура в плохом состоянии: дороги в ямах, мусор на улицах.
•    Разрушенная инфраструктура здравоохранения: больницы повреждены или разграблены.
•    Нет уверенности или ничего не известно в отношении возможности эвакуации и её продолжительности.
•    Средства связи плохие или вообще отсутствуют.
•    Имеется лишь небольшое количество медицинского персонала.
6
165
военно
-по
левая х
ирург
и
я СИСТЕМ
А ОК
А
З
АНИ
Я МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
военно-полевая хирургия
•    Пополнение запасов медицинского имущества ненадёжно, происходит
с перебоями или вообще отсутствует.
•    Природные условия плохие: холодно, мокро, темно.
•    Пункт назначения эвакуации раненых не всегда ясен.
3. Опасные ситуации в сельской среде:
•     Страна с низким уровнем доходов: экономически отсталый сельский
регион запущенный и в мирное время.
•    Постоянная опасность: непрерывные бои, противопехотные мины.
•    Постоянный и непредсказуемый поток раненых.
•    Плохая инфраструктура: дороги в плохом состоянии или вовсе нет дорог.
•    Плохая инфраструктура здравоохранения: лишь несколько здравпунктов,
ещё меньше районных больниц.
•    Нет уверенности в отношении возможности эвакуации, эвакуация долгая
и тяжёлая.
•    Средства связи плохие или вообще отсутствуют.
•    Имеется лишь небольшое количество медицинского персонала.
•    Пополнение запасов медицинского имущества ненадёжно, происходит
с перебоями или вообще отсутствует.
•    Природные условия плохие: сильные холода или жара, сезон дождей
и сухой сезон.
•    Пункт назначения эвакуации раненых не всегда ясен.
4. Безопасная, но суровая ситуация:
•    Страна с низким уровнем доходов.
•    Непрерывная опасность: постоянные бои низкой интенсивности.
•    Перемежающийся поток раненых; иногда наблюдается массовая эвакуация.
•    Плохая инфраструктура: мало хороших дорог, мало транспортных средств.
•    Минимальная инфраструктура медицинской помощи: некоторое
количество сельских больниц или поликлиник, меньше районных больниц.
•    Эвакуация предсказуема, но долга и трудна.
•    Средства связи от плохих до среднего качества.
•    Количество медицинского персонала от малого до среднего.
•    Пополнение запасов медицинского имущества на минимальном уровне.
•    Природные условия суровые.
•    Пункт назначения эвакуации раненых известен, но находится далеко.
7
Глава 7
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
ВО ВРЕМЯ
ВООРУЖЁННЫХ
КОНФЛИКТОВ
военно-полевая хирургия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
169
7
168
7.1. Первая помощь: её решающее значение
Оптимальное лечение раненых предполагает оказание им непрерывной медицинской помощи, начиная с  места ранения и  вплоть до  хирургического госпиталя. Это называется системой, или цепочкой, оказания медицинской помощи
раненым. Хирург хотел бы, чтобы к  нему на  лечение поступали пациенты
в  хорошем и  стабильном состоянии, своевременно и  в  соответствии с  очерёдностью оказания им помощи. Для того чтобы понять, как это достигается – или
почему не достигается,– следует иметь некоторые сведения о первой помощи.
Кроме этого, к  хирургу, работающему в  зоне вооружённого конфликта,
вполне могут обратиться с просьбой принять участие в обучении лиц, оказывающих первую помощь, с тем чтобы повысить эффективность системы оказания
медицинской помощи раненым.
Первая помощь – это самая первая помощь, оказываемая раненому или больному человеку вплоть до того момента, как его состояние стабилизируется или
улучшится или когда появится возможность оказать ему профессиональную
медицинскую помощь. Способ оказания первой помощи варьирует в  зависимости от  условий безопасности, количества и  состояния раненых в  данном
месте, от  ресурсов, которые могут быть мобилизованы для оказания помощи,
от  наличия транспортных средств и  доступа к  хирургическим госпиталям и,
наконец, от  пропускной способности этих госпиталей по  приёму и  лечению
пациентов.
Со времени своего основания Международное движение Красного Креста
и  Красного Полумесяца всегда воспринималось и  продолжает восприниматься в  первую очередь в  связи с  оказанием первой помощи. Движение первым
выдвинуло концепцию безотлагательных действий лиц, оказывающих первую
помощь, и местных жителей для преодоления последствий войн, стихийных бедствий и эпидемий.
Задачи лица, оказывающего первую помощь в бою, заключаются в следующем:
•    сохранить жизнь посредством поддержки жизненно важных функций организма человека;
•    осуществлять помощь безопасно и надёжно;
•    свести к минимуму результаты ранения и предотвратить причинение дополнительных травм раненому;
•    предотвратить осложнения и обездвиженность;
•    облегчить страдания и оказать психологическую/моральную поддержку;
•    способствовать выздоровлению;
•    обеспечить, когда это требуется, надлежащую передачу раненых и больных
профессиональным врачам.
Лица, оказывающие первую помощь, могут также мобилизовать жителей своих
общин готовиться действовать в  чрезвычайных ситуациях, которые случаются
в повседневной жизни, и во время таких кризисных ситуаций, как вооружённые
конфликты.
Опыт показал, что одним из  самых важных факторов, определяющих результат лечения раненых на  войне, является догоспитальная фаза. Первая помощь
спасает жизни и  снижает заболеваемость. Она также обеспечивает более
лёгкую хирургию, снижая тем самым хирургическую нагрузку больницы. Более
того, от  40% до  60% гражданских лиц и  солдат, раненных во  время вооруженных конфликтов, не нуждаются в  госпитализации. Меры первой помощи плюс
простой пероральный антибиотик и болеутоляющее средство – это всё лечение,
которое им нужно. В военной терминологии они называются «возвратившимися
на военную службу» (см. Главу 5).
7. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ 167
7.1. Первая помощь: её решающее значение 169
7.2. Первая помощь и система оказания помощи раненым 170
7.3. Лица, оказывающие первую помощь: важный кадровый ресурс 171
7.4. Основные начала тактики и техники оказания первой помощи 172
7.4.1. Безопасность превыше всего 172
7.4.2. Основные действия 173
7.5. Развёртывание пункта первой помощи 174
7.5.1. Выбор места для пункта первой помощи 174
7.5.2. Инфраструктура 174
7.5.3. Персонал, оборудование и материалы 175
7.5.4. Организация работы 175
7.6. Участие МККК в программах оказания первой помощи 176
7.7. Рассмотрение ряда сложных и спорных проблем 176
7.7.1. «Хватай-и-беги» или «оставайся-на-месте-и-лечи» 177
7.7.2. Механизм ранения и проблема шейного отдела позвоночника 177
7.7.3. Последовательность ABCDE или последовательность К-ABCDE 178
7.7.4. Кровоостанавливающий жгут: когда и как его накладывать? 178
7.7.5. Реанимация или компенсация потери воды 179
7.7.6. Можно ли применять вспомогательный кислород на поле боя? 180
7.7.7. Обездвиженность: АРБН-схема 180
7.7.8. Эвакуация всегда связана с риском 181
170
военно-полевая хирургия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
171
7
Эвакуация
Решение о перевозке раненого нужно тщательно продумать, учитывая опасности и  трудности, присущие ситуациям вооружённых конфликтов. Независимо
от  способа транспортировки раненого первая медицинская помощь должна
оказываться на протяжении всего пути.
Пункт неотложной помощи больницы
Во время вооружённого конфликта в  бедной стране единственным местом,
где можно получить какую-то медицинскую помощь в  сельской местности
и  в  городе, часто является приёмное отделение официальной больницы. Даже
если имеется хорошо работающая служба скорой помощи, семьи и  соседи
обычно не дожидаются приезда машин, а предпочитают самостоятельно доставить раненого непосредственно в  приёмное отделение, которое в  этом случае
служит пунктом первой медицинской помощи.
Оттого, насколько в данной стране развита и совершенна служба срочной перевозки больных и неотложной медицинской помощи, зависит, какая медицинская
помощь и  сортировка раненых может производиться на  «поле боя», а  какая –
только в медицинском учреждении.
Первая помощь может оказываться в любой точке
по всей цепочке системы оказания помощи раненым.
Обычная жизнь продолжается даже во время вооружённых конфликтов. Не прекращаются дорожно-транспортные происшествия, аварии и болезни среди местного населения и комбатантов. Эффективная работа лиц, оказывающих первую
помощь, остаётся востребованной как обычно.
7.3. Лица, оказывающие первую помощь:
важный кадровый ресурс
Лица, оказывающие первую помощь, обычно работают в  составе должным
образом организованных и  снабжённых необходимым оборудованием бригад
Красного Креста или Красного Полумесяца или армейских служб. Лица из числа
гражданского населения и  членов Красного Креста/Красного Полумесяца, оказывающие первую помощь, являются самой важной составной частью медицинских бригад, поскольку все они местные жители, отражают характерные
особенности местного населения и пользуются доверием общества. Они трудятся в самых разных местах, начиная от линии фронта и заканчивая учреждениями
здравоохранения. Их уважают за их неприхотливость и за то, что они всегда там,
где требуется их помощь.
Поэтому важно, чтобы люди с  уважением относились к  их знаниям и  ценили
их мужество и  преданность делу. Согласно международному гуманитарному
праву они обладают важными правами и  большими обязанностями, и  поэтому
их следует соответствующим образом обучать. Их также нужно обучать методам
и практике сортировки раненых. Важно не только похвалить их, когда они доставят раненого, но также дать оценку мерам, которые они предприняли. Для подготовки к  дальнейшей работе и  для обеспечения должной передачи раненых
им нужно также рассказать о  состоянии раненых, доставленных ими ранее.
Решающая роль в таком обмене информацией с лицами, оказывающими первую
помощь, принадлежит хирургу.
Лица, оказывающие первую помощь, – это часто добровольцы, они являются самой важной составной частью
медицинских бригад и заслуживают соответствующего
уважения.
Оказанная вовремя первая помощь спасает
жизни и может предохранить от многих осложнений
и тяжелой инвалидности.
Оказание первой помощи является одной из основополагающих обязанностей
военных медицинских служб, национальных обществ Красного Креста и  Красного Полумесяца и – во  всё больше степени во  время сегодняшних вооружённых конфликтов – медицинского персонала городских и сельских государственных больниц. Необходимо всегда помнить о важнейшей роли местных жителей
в оказании немедленной помощи, как об этом говорил основоположник Красного Креста и вдохновитель идей, лежащих в основе Женевских конвенций, Анри
Дюнан, который был свидетелем битвы при Сольферино 24 июня 1859 года 1
.
Следовательно, необходимо поддерживать начальное обучение и  повышение
квалификации по оказанию первой медицинской помощи среди:
•    населения в целом;
•    военнослужащих и служащих сил безопасности;
•    местных работников здравоохранения;
•    военного и другого медицинского персонала (медицинских сестёр, врачей
и хирургов).
Командиры не хотят, чтобы численный состав их войск уменьшался из-за того,
что их здоровые и  не получившие ранений солдаты участвуют в  транспортировке раненых товарищей, из-за того что службы первой помощи на  поле
боя не справляются со  своей работой. Боеспособность их войск в  этом случае
дважды уменьшается: за счёт раненых и за счёт тех, кто выносит раненых из боя.
Программа подготовки лиц, которые специально занимаются оказанием первой
медицинской помощи на  поле боя, может быть дополнена самыми новыми
знаниями. В  число таких лиц, представляющих собой ресурсы, выдвигаемые
на передний край, входят солдаты медицинских частей и члены бригад первой
помощи национальных обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.
7.2. Первая помощь и система оказания помощи
раненым
Первую помощь начинают на  месте ранения, но  могут оказывать её в  любой
точке по  всей системе помощи раненым вплоть до  места окончательного
лечения.
Место ранения
Немедленная помощь на месте ранения может заключаться в самолечении или
помощи однополчанина, если комбатанты были должным образом обучены
этому до ввода их в бой. В противном случае такую помощь оказывают военный
медик, гражданское лицо, обученное оказанию первой помощи, или работник
службы первой помощи Красного Креста/Красного Полумесяца.
Пункт сбора раненых
Обычной практикой, если позволяет оперативная обстановка, является доставлять всех раненых в одну точку. Здесь удобно оценить их состояние, оказать им
первую помощь, если она не была им оказана ранее, и осуществить стабилизацию тех из них, для которых меры по спасению жизни уже были предприняты.
Затем в соответствии с результатами сортировки раненых здесь можно решить,
кого следует эвакуировать для продолжения лечения. Всё это лучше всего
делать в пункте первой помощи.
1 Дюнан А. Воспоминание о битве при Сольферино/Пер. с фр. – 3-е изд., без изм. – М.: Международный
Комитет Красного Креста, 2004.
172
военно-полевая хирургия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
173
7
зовать необходимый для оказания первой медицинской помощи персонал,
нужные материалы и оборудование. Это не менее сложная задача и для армии,
но она вкладывает в это несколько иной смысл. Тактические соображения могут
означать, что солдаты должны «выиграть» огневой бой, прежде чем оказывать
помощь раненым или эвакуировать их.
7.4.2. Основные действия
Одновременно с  выполнением всех штатных мероприятий, предусмотренных
развёртыванием сил и средств первой помощи, необходимо обеспечить защиту
и безопасность.
Предотвращение причинения дополнительных травм:
перемещение раненых в безопасное место
Раненый человек с  большей вероятностью может быть вновь ранен или даже
убит, особенно если он не имеет возможности принять меры по  самозащите,
например не может укрыться от стрельбы или бомбёжки. Поэтому для предотвращения дополнительных травм необходимо вынести раненых из  того места,
где они были ранены, и поместить их и медицинский персонал в наиболее безопасное в существующих условиях место. Кроме этого, в качестве меры обеспечения безопасности места действия, а также для сортировки раненых находящиеся
в сознании и ходячие раненые должны быть отделены от остальных.
Предотвращение ухудшения состояния раны: перенос раненых в укрытие
Укрытие даёт некоторую защиту от причинения дополнительных травм в ситуации боевых действий, а  также служит защитой от  неблагоприятного воздействия среды. Солнце и жара, холод и дождь плохо влияют на здоровье раненого
и препятствуют стабилизации его состояния. Кроме этого, в более комфортных
условиях легче работать и  можно более эффективно оказывать медицинскую
помощь.
Осуществление стандартной последовательности действий
по поддержанию жизненно важных функций
1. Последовательность ABCDE немедленных действий по спасению жизни.
2. Полное обследование, после которого принимаются меры по стабилизации.
3. Дополнительные меры:
– следить, чтобы раненому было тепло;
– компенсировать потерю воды;
– оказать психологическую поддержку.
4. Наблюдение за состоянием раненого и за эффективностью принятых мер.
На поле боя основными обязанностями лица, оказывающего первую помощь, являются защита раненого,
предотвращение причинения ему дополнительных
травм и принятие мер по спасению жизни и стабилизации его состояния.
Трёхвершинное распределение травматической смертности, о  котором говорилось в Главе 5, показывает, что меры первой помощи должны, прежде всего,
оказываться тяжёлым, но потенциально излечимым раненым. Поэтому главными
целями немедленных мер по спасению жизни являются следующие:
1. Восстановление и поддержание адекватного открытия верхних дыхательных
путей.
2. Поддержание дыхания.
3. Поддержание кровообращения путём остановки периферического кровотечения и снижение или предотвращение шока.
Присутствие лиц, оказывающих первую помощь, до, во  время и  после чрезвычайных ситуаций помогает возродить гуманистический дух человека и  общества, пробудить толерантность и  в  конце концов создать более здоровую
и безопасную среду обитания.
7.4. Основные начала тактики и техники оказания
первой помощи
7.4.1. Безопасность превыше всего
Одной из специфических особенностей вооружённых конфликтов является, как
мы уже говорили, опасная для людей обстановка, более опасная, чем во время
стихийных бедствий или производственных аварий. Ситуация усугубляется
желанием комбатантов продолжать бой и причинять вред даже после того, как
вред уже был причинён, а также постоянно растущим нежеланием многих комбатантов признавать и уважать правила вооружённых конфликтов.
Лица, оказывающие первую помощь, беззащитны и  подвержены очень большому риску. На них временами устраивают засады, в них стреляют. Очень часто
после взрыва бомбы или снаряда именно лица, оказывающие первую помощь,
бегут туда спасать людей, а  в  это время взрывается вторая бомба, нанося значительно больше потерь, чем первая. Более того, бывает, что место, где работают спасатели, окружает возбуждённая и гневная толпа случайных свидетелей
и  друзей, родственников и  товарищей по  оружию жертв, которые угрожают
лицам, оказывающим помощь.
Место ранения является по определению очень опасным
местом, где царит полный хаос.
Из этого следуют практические выводы для лиц, оказывающих первую помощь,
и это налагает ограничения, необходимые для безопасности и пациента, и спасателя. Если человек, оказывающий первую помощь, ранен, то он сам нуждается в помощи и не может оказывать её другим. Вопрос оказания первой помощи
военнослужащим под огнём решается в  каждой армии в  зависимости от  её
военной доктрины и выучки.
Как мы уже говорили, больные и раненые подлежат защите, а лица, оказывающие первую помощь, имеют права и обязанности в соответствии с международным гуманитарным правом. Возможность оказывать первую помощь в  более
безопасных условиях может появиться в результате переговоров о прекращении
огня. Армия может принять решение об устранении опасности или об обеспечении безопасности вооружённой силой. Это не означает, что лица, оказывающие
первую помощь, не должны принимать меры безопасности перед тем, как приступить к работе на поле боя. Каким образом и когда можно оказывать помощь
с допустимым риском, зависит от конкретной обстановки.
Оказывая помощь раненым, никогда нельзя забывать
о риске выбытия из строя в результате ранения самих лиц,
оказывающих первую помощь.
К сожалению, слишком часто в ситуациях, в которых работает МККК, случается
так, что из-за политических проблем или ограничений, связанных с обеспечением безопасности, отсутствуют или ограничены возможности транспортировки
и не удаётся перебросить на поле боя персонал для оказания первой медицинской помощи. В результате этого погибают некоторые пациенты, которые иначе
могли бы выжить, а те, кому удалось остаться в живых, приобретают инфекции
и  другие осложнения, что снижает их шансы на  качественное выздоровление
в дальнейшем. Задача состоит в том, чтобы перебросить на поле боя и органиA = Airway (дыхательные пути)
B = Breathing (дыхание)
C = Circulation (кровообращение)
D = Disability (неврологический
статус – обездвиженность)
E = Extremities (конечности)
и Exposure (воздействие внешней
среды).
174
военно-полевая хирургия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
175
7
Во вторую очередь первая помощь оказывается подавляющему большинству
раненых, а  именно раненым с  переломами костей и  ранами мягких тканей,
то есть с травмами, которые могут привести к инвалидности.
Для полного и правильного обследования с пациента нужно снять одежду. Культурные и  религиозные ограничения, а  также оперативная обстановка могут
наложить ограничения на степень раскрытия тела раненого на поле боя.
Все раненые люди, у которых было кровотечение, теряют тепло тела, даже в тропиках. Очень важно не допустить переохлаждения, которое может иметь катастрофические последствия, приведя к  коагулопатии (см.  Главу 18). Раненого
следует накрыть обычной простынёй или одеялом в  зависимости от  погодных
условий и не забыть постелить что-нибудь под него, поскольку много тепла тела
уходит в землю.
В государственных и  ведомственных руководствах имеются протоколы назначений (физиологического раствора, антибиотиков, обезболивания, внутритрахейной интубации и  т.д.), которые применяются во  время любой программы
оказания первой медицинской помощи.
Простые процедуры по спасению жизней на поле боя –
безотлагательные меры по спасению жизней, основанные
на хорошо известной очерёдности системы ABCDE,– дают
лучшие результаты, чем более сложные методы.
7.5. Развёртывание пункта первой помощи
Устройство и организация работы пункта первой помощи должно быть хорошо
продумано: нужно определить, что целесообразно и  чего реально можно
достичь в данной ситуации. Кроме этого, многое зависит оттого, как долго пункт
будет работать (от нескольких минут до нескольких дней или недель).
7.5.1. Выбор места для пункта первой помощи
При выборе места расположения пункта первой помощи необходимо соблюдать некоторые правила. Он должен располагаться в  безопасном месте: достаточно далеко от места боя, но одновременно достаточно близко, для того чтобы
туда можно было быстро доставлять раненых. Координаты его необходимо как
можно быстрее сообщить в диспетчерский или командный центр системы оказания помощи раненым, исходя из оперативных требований и требований безопасности. О его местоположении должно быть сообщено местному населению
и комбатантам, которым, возможно, предстоит пользоваться его услугами. Пункт
должен быть обозначен четко видимым с самых разных сторон и с максимально
большого расстояния отличительным знаком (красным крестом, красным полумесяцем или красным кристаллом), с  тем чтобы можно было сразу понять, что
это за учреждение, и чтобы ему была обеспечена защита по МГП.
Безопасность и защита раненых и лиц, оказывающих
первую помощь, являются главными факторами, учитываемыми при развёртывании пункта первой помощи.
7.5.2. Инфраструктура
Пункт первой помощи является подразделением чисто функционального назначения, и  поэтому он может быть устроен в  любом подходящем помещении,
например в  палатке, в  здании школы, в  любом имеющемся здании или существующей амбулатории либо в центре первичной врачебной помощи. При этом
должны соблюдаться некоторые минимальные условия: пункт должен хорошо
защищать от  неблагоприятных погодных условий; быть достаточно просторМККК
Т. Гассманн / МККК
Рис. 7.1.1
Постоянный пункт первой помощи.
Рис. 7.1.2
Временный пункт первой помощи.
ным для размещения раненых на  носилках-каталках; иметь удобный вход для
ходячих раненых (например, без длинных лестничных маршей); и наконец, иметь
удобные подъезды для машин скорой помощи и достаточно парковочных мест.
7.5.3. Персонал, оборудование и материалы
Уровень специальных знаний персонала пункта первой помощи будет зависеть
от  конкретных условий и  стандартов данной страны в  этой области. На  пункте
первой помощи может работать человек, имеющий навыки оказания первой
медицинской помощи, медсестра, врач общей практики и даже хирург. Благодаря этому имеется возможность «перебросить силы оказания помощи» раненым как
можно ближе к линии фронта (см. Главу 6). Оборудование и материалы должны отвечать минимальным стандартам, быть пригодными для основных работ, относящихся
к уходу за ранеными, и учитывать квалификацию персонала и местные стандарты.
Телекоммуникационное оборудование, если оно имеется, должно быть установлено
в специально выделенной зоне пункта первой помощи.
Примечание:
Каталог материалов и оборудования для чрезвычайных ситуаций Международного движения Красного Креста и  Красного Полумесяца содержит описание
стандартного пункта первой помощи и  сортировки раненых. Перечисленные
в каталоге средства, оборудование и материалы рассчитаны на опытный средний
медперсонал и/или на врачей общей практики (см. Избранную библиографию).
7.5.4. Организация работы
Помещение пункта должно быть рассчитано на  массовый приток раненых,
и персонал должен быть готов к этому. Все присутствующие в пункте сотрудники должны быть хорошо обучены в процессе имитационных учений принципам
и практике сортировки раненых (см. Главу 9).
Если пункту первой помощи предстоит проработать определенное время и для
этого есть соответствующие сооружения, то необходимо организовать:
•    приёмное отделение на входе для регистрации и сортировки раненых;
•    зону ожидания для ухода и наблюдения за ранеными, ожидающими эвакуации;
•    зал ожидания для родственников, друзей и товарищей по оружию;
•    временный морг;
•    склад для оборудования и материалов;
•    склад для оружия, снятого с раненых;
•    зону отдыха для персонала и служебный санитарный узел.
176
военно-полевая хирургия ПЕРВАЯ ПО
М
ОЩЬ ВО ВРЕ
М
Я ВООРУЖЁНН
Ы
Х КОН
ФЛИКТОВ
177
7
7.7.1.
«
Хватай-и-беги» или «оставайся-на-месте-и-лечи»
Организация первой помощи, так  же как и  всех остальных звеньев системы
оказания медицинской помощи раненым, требует планирования и  обучения.
Должна быть принята стратегия эффективного лечения и  эвакуации раненых.
Две хорошо известные стратегии описываются выражениями «хватай-и-беги»
и «оставайся-на-месте-и-лечи». Они используются в основном в практике граж
-
данских служб скорой помощи промышленно развитых стран и  не особенно
актуальны в условиях вооружённых конфликтов.
В условиях мирного времени задержка перевозки пациента может быть связана
только с  инфраструктурой и  географией. Эффективность эвакуации определя
-
ется наличием, координацией и  качеством транспортных средств (самолётов
и  аэропортов, вертолётов и  вертолётных площадок, наземных дорог и  необхо
-
димых автомобилей), а также расстояниями. Во время вооружённого конфликта
всё не так просто.
Стратегия «хватай-и-беги» подразумевает принятие основных мер по  спасению
жизни и немедленное после этого направление пациента в хирургический госпи
-
таль. Это возможно, если расстояния короткие, имеется надёжный транспорт,
а  расположенная недалеко больница соответствующим образом оборудована
и  укомплектована. Оставлять пациентов на  месте ранения до  стабилизации их
состояния, а затем эвакуировать, то есть действовать по принципу «оставайсяна-месте-и-лечи», будет правильным в  том случае, если расстояния большие,
инфраструктура и средства транспорта не очень хороши и доставить пациентов
в надлежащую хирургическую больницу сложно.
В военной обстановке к факторам, существующим в мирное время, нужно доба
-
вить непрерывно идущий бой и активность противника. Здесь тактика «хватайи-беги» подразумевает превосходство в воздухе, если используются вертолёты,
надёжные и  находящиеся под контролем дороги, если речь идёт о  наземном
транспорте, и  наличие хирургических больниц на  приемлемом расстоянии.
Такие условия имеются лишь у немногих армий мира, да и то не во всякой боевой
обстановке. Более обычным делом является развёртывание пункта сбора
раненых или эвакуационного пункта, то есть действие по принципу «оставайсяна-месте-и-лечи». Степень лечения зависит от объёма выдвинутых на передний
край ресурсов. О выполнении более сложных операций на поле боя мы говори
-
ли в Главе 6.
7.7.2. Механизм ранения и проблема шейного отдела
позвоночника
Лицо, оказывающее первую помощь, или другой медицинский работник
должны немедленно определить, какого рода травма была причинена ране
-
ному: тупым предметом или это проникающее ранение. Травма тупым предме
-
том выше уровня ключицы или травма, в  результате которой человек потерял
сознание, требует немедленного осмотра и  иммобилизации шейного отдела
позвоночника, при этом первоочередной задачей должно оставаться обеспе
-
чение проходимости дыхательных путей. При проникающей черепно-мозговой
травме, вызвавшей потерю сознания, специального предохранения шейного
отдела не требуется.
В случае проникающей пулевой или осколочной раны в  шею, поразившей
шейные позвонки, никакое самое тяжёлое повреждение спинного мозга
не исключено. Результатом нестабильного повреждения шейного отдела позво
-
ночника, причинённого пулей или осколком, является неизлечимая травма.
По  опубликованным данным, смертность при этом превышает 95%. Человек,
оказывающий первую помощь, должен соблюдать осторожность при обращении
с раненым, но он ничего не сможет сделать для предупреждения необратимого
нарушения. При одновременном тупом и проникающем повреждении шеи дей
-
ствовать нужно так же, как и при тупом повреждении.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Иногда, в тех случаях, когда доступ в хирургические больницы для раненых
был сопряжён с опасностями, МККК вынужден был развёртывать временные
пункты первой помощи. Во время длительной гражданской войны в СьерраЛеоне бои несколько раз разгорались в столице страны, в городе Фритауне.
Во время одного из таких эпизодов в 1998 году территория и помещения деле
-
гации МККК были превращены в пункт первой медицинской помощи. Стоянка
для машин использовалась в качестве приёмного покоя и отделения сорти
-
ровки раненых, а различные рабочие комнаты превратились в больничные
палаты и отделения интенсивной терапии. В течение 10 дней 6 медицинских
сестёр и 3 добровольца Красного Креста ухаживали за 244 ранеными на войне
и за 228 больными пациентами, в то время как хирургическая бригада «Врачей
без границ» оперировала в больнице общего профиля. Из-за уличных боёв
пациентам нередко было опасно добираться до больницы, и во временном
пункте первой медицинской помощи они регулярно проводили перед эвакуа
-
цией по 2–3 дня.
Помимо основной первой помощи, проводилась внутривенная инфузионная
реанимация и обезболивание, больным давали противостолбнячный иммуно
-
глобулин и пенициллин. Многих пациентов удавалось поддерживать в течение
2–4 дней, прежде чем направлять их в больницу на операции. Хирургическая
бригада «Врачей без границ», принимая наших пациентов, была признательна
нам за то, что раны перевязаны, «хорошо компенсировано обезвоживание»
и больные подготовлены для хирургии.
Основной проблемой, однако, было обеспечение безопасности. Делегация
МККК дважды подвергалась разграблению вооруженными людьми. Несколько
человек из числа 4500 гражданских лиц, нашедших убежище на территории
делегации и фактически превративших её в лагерь перемещённых лиц, были
ранены и убиты шальными пулями. В таких ситуациях эмблема красного
креста обеспечивает лишь ограниченную защиту.
7.6. Участие МККК в программах оказания первой
помощи
МККК оказывает поддержку программам и  деятельности по  оказанию первой
помощи во время военных конфликтов и в других ситуациях насилия. Такие про
-
граммы включают в себя:
•    переброску медицинского персонала для работы на пунктах первой помощи;
•    обучение оказанию первой помощи там, куда другие организации не имеют
доступа (например, в нерегулярных партизанских группах);
•    оказание помощи в адаптации стандартных программ национальных обществ
Красного Креста и Красного Полумесяца и других организаций для целей под
-
готовленности и реагирования на случай возникновения военного конфликта;
•    развитие у национальных и местных институтов и руководителей команд стра
-
тегического мышления, деловых качеств и умения планировать;
•    поставку материалов и оборудования;
•    содействие в организации неотложной медицинской помощи;
•    выпуск стандартов и справочных материалов (см. Избранную библиографию).
7.7. Рассмотрение ряда сложных и спорных проблем
Подробности техники оказания первой помощи даны в руководствах, перечис
-
ленных в  «Избранной библиографии». Поэтому оставшаяся часть этой главы
будет посвящена только нескольким темам, которые могут вызвать споры
и  недопонимание или характерны именно для ситуаций вооружённых кон
-
фликтов.
178
военно-полевая хирургия
179
7
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
жгут из подручных материалов обычно неэффективен и сам по себе повреждает
ткани (рис. 7.3.1 и 7.3.2). При оказании помощи раненым на войне неармейские
медицинские службы почти не используют кровоостанавливающие жгуты. Жгут
можно использовать как крайнюю меру, когда ничего больше не помогает, при
тампонировании раны и наложении давящей повязки для временного прекращения кровотечения. После этого жгут необходимо снять.
Для лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, наиболее обычным
и  самым эффективным методом остановки периферического кровотечения
является прямое надавливание выше раны, а затем наложение давящей повязки.
Если это не помогает, надавливание на  проксимальную артерию в  подмышке
или пахе, тампонирование раны перевязочным материалом, а затем наложение
давящей повязки.
В армии использование кровоостанавливающего жгута может продолжаться при определённой тактической обстановке: когда при массовых людских
потерях имеется только один медик и  ему нужно успевать повсюду; или если
первая помощь оказывается под прямым огнём противника, особенно ночью.
В  некоторых армиях солдат снабжают готовыми кровоостанавливающими
жгутами, которые можно накладывать одной рукой, с тем чтобы раненый солдат
имел возможность продолжать вести бой. МККК отказывается комментировать
эти тактические соображения, а  лишь предупреждает, что в  прошлых войнах
слишком часто наблюдалось неправильное использование жгутов.
Использование жгутов при повреждениях с  размозжением тканей (например,
у людей, придавленных обломками зданий в результате землетрясения или бомбёжки) оправдано, но  при этом необходимо принять меры для компенсации
потери воды и/или реанимации, с тем чтобы не допустить осложнения, связанные с неминуемой в противном случае миоглобинемией.
Более подробно о повреждениях с размозжением тканей см. в Томе 2.
В некоторых армиях испытывают новые кровоостанавливающие порошки
и  тампоны локального действия, предназначенные для стимулирования свёртывания крови; тем не менее прямое надавливание должно всё ещё применяться. У  МККК нет опыта использования этих новых средств, и  как многие другие
организации, мы с  нетерпением ждём публикаций о  результатах их испытаний
в боевой обстановке. Определяющими факторами для их повсеместного внедрения будут стоимость и доступность этих средств.
Периферическое кровотечение можно остановить
внешним надавливанием и наложением давящей
повязки.
7.7.5. Реанимация или компенсация потери воды
На поле боя человек, оказывающий первую помощь, может применить лишь
простые процедуры. Внутривенная инъекция жидкостей требует определённых
познаний в медицине и специального оборудования, то есть того, чем в обычных
условиях человек, оказывающий первую помощь, не располагает. Он, однако,
может принимать участие в мониторинге процесса перфузии.
Вопрос догоспитального внутривенного вливания жидкостей связан с  существенным противоречием. При поддержании достаточной тканевой перфузии
и оксигенации происходит ослабление факторов свёртывания крови и выбивание существующих сгустков при повышении кровяного давления («выталкивание сгустка»). Согласно рекомендуемой сегодня «гипотензивной реанимации»
вливание жидкостей производят только до слегка ощутимой пульсации лучевой
артерии, что соответствует систолическому артериальному давлению 90  мм
ртутного столба,– не больше (см. Главу 8).
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Следующие два примера из жизни, взятые из опыта МККК, показывают
разницу между тупым и проникающим ранениями.
Человек, у которого в результате дорожно-транспортной аварии сломана
челюсть и наблюдается кровотечение изо рта, вызывающее обструкцию
верхних дыхательных путей, нуждается, помимо прочего, в предохранении
шейного отдела позвоночника, поскольку у него может быть скрытое повреждение. При пулевом ранении челюсти с костными обломками, гематомой, слюнотечением и повреждением мягких тканей диафрагмы полости рта в таком
предохранении нет необходимости. Если раненый находится в сознании, он
будет сохранять определённую позу: держать голову вперёд и вниз, позволяя
крови и слюне свободно вытекать, с тем чтобы обеспечить максимально возможную проходимость дыхательных путей. Нет смысла накладывать корсет
такому пациенту для фиксации шейных позвонков, и если лицо, оказывающее
первую помощь, попытается придать раненому полулежачее положение,
то раненый будет этому сопротивляться.
Если травма явилась результатом падения, то может наблюдаться и потеря
сознания, и повреждение шейного отдела позвоночника. Однако потеря
сознания, вызванная пулевым ранением головы, не требует принятия какихлибо специальных мер предосторожности в отношении шейного отдела
позвоночника.
7.7.3. Последовательность ABCDE или последовательность
К-ABCDE
Несмотря на  то  что при сильном периферическом кровотечении человека
можно спасти, такое кровотечение тем не менее является основной причиной
смерти в ситуациях вооружённых конфликтов (см. Главу 5). Различные исследования показывают, что от  катастрофического периферического кровотечения
умирает значительно больше солдат, чем от  обструкции дыхательных путей
или дыхательной недостаточности. Поэтому буквы «КК», которыми мы обозначим катастрофическое кровотечение, вполне можно поставить вначале по  той
простой причине, что оно встречается чаще.
Если катастрофическое кровотечение, которое является самым распространённым и  самым очевидным результатом ранения, отсутствует, то  лицо, оказывающее первую помощь, должно немедленно приступить к  выполнению
стандартной последовательности ABCDE-процедур.
7.7.4. Кровоостанавливающий жгут: когда и как его
накладывать?
Считается, что кровоостанавливающий жгут спасает жизни, но  подвергает
опасности конечности. Его трудно правильно накладывать, обслуживать и контролировать, и при широком применении, когда в этом нет необходимости, он
вызывает много осложнений. Более того, при продолжительном использовании Р. Куплэнд / МККК
Рис. 7.3.2
Жгут из подручных материалов: насколько он опасен? Этим жгутом
нога была перевязана более шести часов. Результат: очень высокая
ампутация на уровне бедра.
Е. Винигер / МККК
Рис. 7.3.1
Жгут из подручных материалов: эффективен ли он?
М. Далла Торре / МККК
Рис. 7.2
Пулевое ранение челюсти: опасности
для шейного отдела позвоночника нет.
180
военно-полевая хирургия
181
7
Однако очень многое из  этого противоречия относится к  эффективным системам гражданской травматологической помощи, в  которых время эвакуации
раненых не превышает двух часов. Вероятнее всего, только раненым на войне,
у которых наблюдаются явные признаки шока, может требоваться догоспитальное внутривенное вливание жидкостей. Кроме этого, во  многих сегодняшних
вооружённых конфликтах транспортировка раненых в больницы занимает значительно больше времени, от  дней и  даже до  недель, и  поэтому здесь «выталкивание сгустка» не является в  действительности актуальной проблемой.
Компенсация потери жидкости (как часть мер по реанимации) – это более подходящий термин в таких условиях.
Если раненый в сознании и у него нет травмы черепа, то человек, оказывающий
ему первую помощь, может компенсировать потерю жидкости, давая раненому пить (например, раствор солей для оральной регидратации). Это особенно
важно, если эвакуация откладывается, а  дорога занимает много времени. Эта
процедура используется, судя по  всему, совершенно недостаточно. Оральную
регидратацию можно, по-видимому, рекомендовать даже при травмах брюшной
полости и, уж конечно, в случаях тяжёлых ожогов.
7.7.6. Можно ли применять вспомогательный кислород
на поле боя?
Предупреждение
При попадании в кислородный баллон пули или куска шрапнели он взрывается
как бомба. Помимо опасности, которую они представляют, эти баллоны тяжелы
и требуют частой замены при больших расходах кислорода. К тому же их дозаправка сложна и требует специального производственного оборудования.
Исключается применение кислородных баллонов в  случае дислоцирования
медицинских служб в  опасном регионе. Сегодня это официальная политика
МККК.
Рис. 7.5.1 и 7.5.2
Различные средства эвакуации пациента:
современные и традиционные.
Л. Берлемонт / МККК
Й. Мюллер / МККК
Если условия безопасности позволяют, то  на  сборном пункте или промежуточной станции может иметься кислород. Предпочтительно иметь кислородную
установку (требующую подачи электроэнергии), а не баллоны со сжатым газом.
7.7.7. Обездвиженность: АРБН-схема
Обездвиженность – это неврологический статус раненого, а  именно состояние
угнетения сознания и паралича вследствие травмы позвоночника.
В условиях больницы степень угнетения сознания определяют шкалой глубины
комы Глазго. Упрощённым способом, который может применять человек, оказывающий первую медицинскую помощь на поле боя, является АРБН-схема. Когда
пациента доставляют в больницу, эту схему легко перевести в шкалу Глазго, и она
Палестинское общество Красного Полумесяца
Палестинское общество Красного Полумесяца
Рис. 7.4.1 и 7.4.2
Машина скорой помощи, уничтоженная взрывом кислородного баллона, который прошил крышу машины как реактивный снаряд. На фотографиях мы видим машину и лежащий на земле баллон.
позволяет хирургу хорошо понять эволюцию состояния пациента. АРБН-схема
выглядит следующим образом:
АКТИВНОСТЬ Раненый пришёл в сознание, ясно всё понимает, нормально разговаривает и реагирует на окружающую обстановку (например, открывает глаза сразу же, как
только вы приближаетесь к нему).
Реакция на РЕЧЬ Раненый осмысленно реагирует на то, что вы ему говорите.
Реакция на БОЛЬ Раненый не отвечает на вопросы, но шевелится или вскрикивает в ответ на болезненный раздражитель (ущипните мускул шеи, мочку уха или сосок груди; потрите
надбровную дугу или угол челюсти, придерживая при этом голову раненого).
НЕТ реакции
на раздражители
Раненый не реагирует ни на какой раздражитель.
Уровень сознания может определяться также другими условиями: кислородной недостаточностью, шоком, лекарственными средствами, а  также наркотиками и алкоголем (во времена вооружённых конфликтов наркотики и алкоголь
зачастую потребляются в чрезмерных количествах).
При оказании помощи на поле боя раненому с угнетённым сознанием в первую
очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.
Обследование спинного мозга и позвоночника
Обследование включает в себя две стадии: определение подвижности конечностей (сравнение правых и левых конечностей) и пальпацию костных выступов позвоночника. Пальпацией каждого позвонка (перемещая пальцы,
«как при игре на  пианино») определяют, нет  ли уплотнений или деформаций. Если имеется опасность травмы позвоночника, то  укладывать пациента на носилки должны четыре человека, перекатывая его со спины на живот.
До наложения наружной голово-шейно-грудной гипсовой повязки (так называемого корсета Минерва) первоначальную иммобилизацию позвоночника можно обеспечить путём удержания головы руками. При этом иммобилизация позвоночника не должна увеличивать риск обструкции дыхательных
путей.
Механизм травмы, то есть+ была ли эта травма тупой или проникающей, очень
важен, как мы уже указывали, для определения тактики оказания помощи.
Во  всех случаях, когда имеется подозрение на  повреждение позвоночника, исключительное значение приобретают правильное обращение с  пациентом и  техника иммобилизации. Следует исходить из  того, что повреждение
имеет место, и лицо, оказывающее первую помощь, должно действовать таким
образом, чтобы не ухудшить ситуацию.
7.7.8. Эвакуация всегда связана с риском
Перевозить раненых людей всегда трудно, перевозка, как правило, занимает
больше времени, чем мы рассчитываем, она дополнительно травмирует пациента и очень часто связана с опасностями для пациента и для тех, кто его сопровождает. Это то, что называют «смертностью при поездке на  машине скорой
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННЫХ КОНФЛИКТОВ
военно-полевая хирургия
8
помощи». В  ситуации вооружённого конфликта опасности перевозки усугубляются рисками, связанными с идущими военными действиями.
Не так важна скорость передвижения, как безопасность: аварии с  участием
машин скорой помощи хорошо известны. Все эти обстоятельства, а также риск
ухудшения состояния пациента, необходимые для эвакуации ресурсы и  соображения безопасности следует сопоставить с  возможными преимуществами
транспортировки раненого.
В условиях города лица, оказывающие первую медицинскую помощь, обычно
не обращаются в  местные поликлиники, если у  пациента серьёзное ранение,
а если рана небольшая, то ведут раненого в поликлинику, чтобы не перегружать
больницы. К сожалению, городские жители сразу же везут пациентов в больницы независимо от  того, насколько незначительно ранение. Во  время уличных
боёв эвакуация может быть трудной и опасной, даже если расстояние до больницы очень небольшое, и приходится дожидаться затишья или прекращения огня.
Следует также учитывать неразбериху, царящую во время уличных боёв, и эмоционально напряжённую обстановку, в  которой приходится действовать.
Расхлябанность при проведении сортировки раненых, а также «давление» сторонних наблюдателей может привести к хаосу в больнице, принимающей пациентов. С первой партией машин скорой помощи прибывают умершие и тяжело
искалеченные. Вторая партия машин привозит людей кричащих, находящихся
в состоянии истерии и очень испуганных: пришедших в сознание и незначительно раненных. И  только с  третьей партией машин прибывают тяжелораненые,
которые действительно нуждаются в  неотложной медицинской помощи; эти
пациенты обычно истекают кровью, спокойно лежат и не привлекают к себе внимания криками.
В отдалённых сельских районах, где транспортировка раненых занимает много
часов или даже дней, логично иметь близко от  места действия грамотных специалистов, обучая местные медицинские службы новым методам работы. Принципы сортировки раненых применимы к  назначению очерёдности эвакуации
пациентов (см.  Главу 9). Необходимо иметь в  виду, что имеется существенная
разница между сортировкой раненых по  очерёдности оказания им первой
помощи и по очерёдности их эвакуации, особенно если эвакуация затягивается.
Выявляя ранения, не совместимые с жизнью, мы избавляем раненых и тех, кто
будет пытаться их спасти, от мук и страданий, безуспешных попыток обращения
к более совершенным медицинским средствам и одновременно получаем возможность оказать лучшую помощь тем раненым, которые могут выжить.
Задержка с  эвакуацией приводит к  увеличению догоспитальной смертности,
то есть происходит «естественная сортировка» самых тяжелораненых. Как было
показано в Главе 5, во время длительной и тяжёлой эвакуации смерть забирает
людей с ранениями жизненно важных органов и, соответственно, уменьшается
больничная смертность. До  госпиталя удаётся добраться только тем раненым,
у которых был хороший шанс выжить. Это остаётся самой большой проблемой
оказания медицинской помощи раненым на войне.
8
Глава 8
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
В ОТДЕЛЕНИИ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНИЦЫ
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
185
8
8.1. Последовательность действий ABCDE
Система лечения раненого в отделении неотложной помощи больницы является продолжением процедур поддержания жизненно важных функций в процессе оказания первой помощи. Логика та же самая, но средства диагностики и
лечения здесь более совершенные.
Независимо от того, была ли или нет оказана раненому, поступившему в больницу, первая помощь на поле боя, его нужно подвергнуть полному обследованию в последовательности ABCDE. Во время перевозки состояние больного
могло измениться, в суматохе боевой обстановки могли не заметить каких-либо
серьёзных ран, и профессиональные знания лиц, оказывавших первую помощь,
могли быть недостаточными или вовсе отсутствовать. В больнице усилия также
должны быть в первую очередь направлены на спасение жизней от удушья
и шока, которые поддаются устранению, но тем не мене, являются самыми
частыми причинами смерти. Отсчёт «золотого часа» начинается на месте
ранения, а не в момент поступления человека в отделение неотложной помощи.
Приоритеты: Последовательность ABCDE принятия
решений
Вначале обеспечить проходимость дыхательных
путей и лишь после этого заняться дыханием и
кровообращением.
1. Оцените ситуацию:
Первичное обследование: дыхательные пути (Airway), дыхание (Breathing),
кровотечение (Circulation), неврологический статус (Disability), конечности
(Extremities) и воздействие внешней среды и раздевание пациента (Exposure).
Сортировка раненых в ситуации массовых людских потерь: см. Главу 9.
2. Действуйте:
Неотложная реанимация: действуйте в соответствии с ситуацией, угрожающей
жизни.
3. Оцените ситуацию:
Полное обследование: пальпация с головы до ног, спереди, сзади и с боков.
4. Действуйте:
Радикальное лечение, хирургическое или нехирургическое: стабилизация.
5. Оцените ситуацию и действуйте:
Лечение или при необходимости эвакуация раненого в соответствии с его сортировочной категорией в госпиталь более высокого эшелона для специализированного лечения.
Примечание:
В некоторых странах неотложное обследование и лечение раненых мужчин и
женщин должно производиться строго раздельно. Хотя в ситуациях массовых
людских потерь выполнить это непросто, тем не менее отделение неотложной
помощи следует организовать соответствующим образом.
8.2. Первичное обследование
Первичное обследование и неотложная реанимация должны проводиться одновременно. Врач, ведущий приём в отделении неотложной помощи, должен автоматически задать себе ряд вопросов:
1. Раненый жив или мёртв?
2. Раненый находится в сознании или нет?
8. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНИЦЫ 183
8.1. Последовательность действий ABCDE 185
8.2. Первичное обследование 185
8.3. Дыхательные пути 187
8.3.1. Открытие дыхательных путей 187
8.3.2. Радикальные меры обеспечения свободной проходимости
дыхательных путей 188
8.3.3. Радикальные меры обеспечения свободной проходимости
дыхательных путей: эндотрахеальная интубация 189
8.3.4. Радикальные меры обеспечения свободной проходимости
дыхательных путей: хирургическое вскрытие верхних
дыхательных путей 189
8.4. Дыхание и вентиляция лёгких 190
8.4.1. Вспомогательная вентиляция легких 192
8.5. Кровообращение 193
8.5.1. Тампонада полости перикарда и пункция перикарда 193
8.5.2. Геморрагический шок 194
8.5.3. Возмещение объёма потерянной жидкости 195
8.5.4. Гипотензивная реанимация 197
8.5.5. Вспомогательная терапия 198
8.6. Переливание крови при ограниченных запасах крови 198
8.6.1. Правила использования крови в клинической практике МККК 199
8.6.2. Правило двух доз донорской крови 200
8.6.3. Свежая донорская кровь 200
8.6.4. Аутогемотрансфузия 200
8.6.5. Общая потребность в донорской крови: опыт МККК 200
8.7. Неврологические нарушения 202
8.8. Внешняя среда и раздевание пациента 203
8.8.1. «Смертельная триада»: коагулопатия, ацидоз и гипотермия 203
8.9. Полное обследование 203
8.9.1. Дополнительное диагностическое обследование и наблюдение 205
184
186
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
187
8
3. Каков механизм ранения: проникающее ранение или травма, причинённая
тупым предметом?
4. Наблюдаются ли у раненого угрожающие жизни симптомы согласно схеме
ABCDE и если да, то какие?
Когда вы видите раненого, то невольно первых делом обращаете внимание на
кровотечение. Однако необходимо помнить, что самой большой опасностью для
жизни является недостаточное поступление воздуха в лёгкие. В первую очередь
проходимость дыхательных путей, а затем дыхание и кровообращение. Приобретя опыт, вы достаточно быстро восстановите проходимость дыхательных
путей и дыхание, а уже затем врач сможет заняться любым открытым кровотечением. (Как мы говорили в Главе 7, посвящённой первой помощи, ситуация при
кровотечении в отделении неотложной помощи больницы отличается от «катастрофического кровотечения» на поле боя.)
Врач, ведущий приём в отделении неотложной помощи, должен приучиться думать в категориях последовательности ABCD, раз за разом повторяя
этот процесс. Для того чтобы выяснить, жив или умер пациент, следует начать
с  быстрого ABCD-обследования. У умерших нет проходимости дыхательного
канала (A), не происходит вентиляция лёгких (B), нет пульса (C), зрачки расширены и не реагируют на свет, нет реакции на болезненный раздражитель (D), конечности неподвижны, а тело холодное (E).
Овладев методом ABCD-схемы, врач сможет получать ответы на вышеуказанные
вопросы в едином совмещённом процессе.
Большинство раненых находятся в сознании, в тревожном состоянии или испуганы, они испытывают боль. Они расскажут вам, что с ними случилось, где «у них
болит». Они живы, в сознании, и тот факт, что они способны говорить, указывает на то, что дыхательные пути у них свободны. Эти признаки жизни как будто бы
очевидны. Тем не менее врач должен составить для себя мысленный список первоначальных контрольных вопросов и приучиться всегда задавать их себе, с тем
чтобы раз и навсегда установить упорядоченный и последовательный метод
обследования.
Как указано в предыдущей главе, посвящённой первой помощи, травма тупым
предметом выше уровня ключицы требует надлежащего ухода за шейным
отделом позвоночника, но при этом первоочередной задачей должно оставаться предотвращение угрожающих жизни проблем с дыхательными путями.
В качестве простых средств применяют ручную стабилизацию в нейтральном
положении, удерживая голову на аксиальной линии; полужёсткий воротник;
мешочки с песком; укрепление клейкой лентой; специальный спинодержатель.
Первичное обследование должно включать в себя диагноз любых угрожающих
жизни проблем категорий «A», «B» или «C», а также определение тяжести, локализации и количества видимых ран. Совокупность этих двух элементов обследования необходима для установления приоритетов при сортировке раненых
(см. Главу 9). Более всестороннее обследование для выявления всех ран должно
проводиться после первичного ABCDE-обследования.
Важно определить, сколько времени прошло после ранения, какова была потеря
крови и имеется ли у раненого какой-либо вид аллергии. У раненых из  числа
гражданского населения нужно учитывать прошлые или предшествующие
болезни, а также лечение хронических заболеваний. У молодых здоровых комбатантов обычно не бывает таких медицинских проблем.
В условиях больницы для проведения правильного обследования раненого
нужно полностью раздеть, соблюдая, как говорилось ранее, некоторые культурные или религиозные ограничения. Необходимо измерить основные показатели
жизнедеятельности, ввести внутривенный катетер и взять пробы крови одновременно для определения группы крови и проверки совместимости крови
донора и реципиента, а также для оценки гематокритного числа или гемоглобина, с тем чтобы иметь базу данных для дальнейших сравнений. Некоторые другие
анализы, например, на электролиты плазмы крови, газы крови, глюкозу и т.д.,
проводят в зависимости от местных стандартов и возможностей лаборатории.
8.3. Дыхательные пути
Обструкция дыхательных путей является критической ситуацией, требующей
принятия безотлагательных мер. При некоторых ранениях обструкция дыхательных путей возникает сразу же, при других – через некоторое время.
Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся состояния, в результате
которых возникают проблемы с дыхательными путями.
Черепно-мозговая травма, сопровождаемая угнетением сознания
Помимо опасности аспирации рвоты, крови, сломанных зубов, кусков костей и
инородных тел, язык и надгортанник могут запасть в гортань и закупорить дыхательные пути. Кроме этого, находившийся вначале в сознании раненый может
через некоторое время мало-помалу терять сознание.
Челюстно-лицевые травмы
Даже если вначале пациент может нормально дышать, развитие отёка языка,
диафрагмы полости рта и глотки через несколько часов приведёт к блокированию канала для поступления воздуха.
Проникающие ранения гортани или верхней трахеи
При достаточно больших ранениях возникает «раневая трахеотомия».
Тупое ранение гортани (винтовочным прикладом)
Может произойти разрушение хрящей, ведущее к коллапсу дыхательных путей.
Компрессионная гематома шеи
Гематома может постепенно накапливаться, сжимая снаружи гипофаринкс или
дыхательное горло.
Ожоги лица и шеи или ожоги дыхательного горла или трахеи при вдыхании
горячих газов
Ожоги в результате воздействия обычного огня и дыма или специальных химических веществ раздражающего действия требуют внимательного наблюдения
на предмет отёков и последующей обструкции или нарушения дыхания.
Примечание:
При травмах в результате вдыхания химических веществ требуется принимать особые меры предосторожности для обеззараживания пациента и любого
оборудования, контактирующего с ним. Это не только является важной частью
лечения, но и необходимо для защиты персонала больницы и других пациентов.
Состояния, ведущие к отложенной обструкции дыхательных путей, могут развиваться постепенно, и поэтому существует опасность того, что они не будут
обнаружены вовремя, особенно во время массовой сортировки раненых без
должного контроля.
8.3.1. Открытие дыхательных путей
Так же как и при оказании первой медицинской помощи, здесь применимы стандартные приёмы лечения действительной или предполагаемой обструкции
дыхательных путей.
188
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
189
8
Последовательность основных действий для обеспечения проходимости дыхательных путей
1. Открыть рот раненого.
2. Вытянуть язык вперёд.
3. Удалите изо рта и мезофаринкса кровь или обломки и
инородные тела.
4. Поддерживать проходимость дыхательных путей.
Стандартными приёмами для открытия и очистки рта являются выдвижение
нижней челюсти или подъём подбородка: выдвинуть язык вперёд, а затем
пальцем и с помощью отсоса, если он имеется, очистить ротовую полость, принимая меры для предохранения пальца. Эти приёмы могут вызвать некоторое
смещение шейного отдела позвоночника. Для уменьшения такого смещения
нужно руками удерживать голову на аксиальной линии. В любом случае преимущественное значение имеет открытое состояние дыхательных путей.
Для поддержания проходимости дыхательных путей можно использовать ряд
приспособлений:
•    ротоглоточный воздуховод (трубка Гюдела);
•    назофарингеальный воздуховод;
•    ларингеальную маску;
•    комбинированную трубку (двухпросветную интубационную трубку, которая
вводится в трахею и пищевод без визуального наблюдения).
Все эти приспособления поддерживают дыхательные пути открытыми, однако
они не могут гарантировать защиту от рвоты и аспирации содержимого желудка.
При массовом потоке раненых персонал отделения неотложной помощи,
пытаясь помочь всем, возможно, вынужден будет обратиться к более простому методу в качестве временной меры. В таких условиях спасительное
положение (положение лёжа на боку, посттонзиллэктомическое или полупронированное положение) будет самым лучшим положением для большинства
раненых, у которых есть опасность обструкции дыхательных путей. До того как
появится возможность применить более надёжные процедуры, спасительное
положение на боку гарантирует определённую защиту от рвоты и аспирации.
8.3.2. Радикальные меры обеспечения свободной
проходимости дыхательных путей
Следующие состояния пациента требуют принятия радикальных мер для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей:
•    остановка дыхания или остановка сердца независимо от причин (при вспомогательной вентиляции легких);
•    8 или менее баллов по шкале глубины комы Глазго, что соответствует состоянию невосприимчивости к боли;
•    продолжающиеся судороги и спазмы (при вспомогательной вентиляции
легких);
•    неустойчивые переломы верхней или нижней челюсти (обычно двусторонние
переломы нижней челюсти или неустойчивость всей средней зоны лица на
уровне надпереносья и скуловой кости);
•    большой сегмент флотирующей грудной клетки (при вспомогательной вентиляции легких);
•    дыхательная недостаточность (при вспомогательной вентиляции легких);
•    ожоги лица и ротоглотки от средней до тяжёлой степени.
8.3.3. Радикальные меры обеспечения свободной
проходимости дыхательных путей: эндотрахеальная
интубация
Наилучшим и самым простым способом поддержания проходимости верхних
дыхательных путей и одновременной защиты от аспирации является эндотрахеальная интубация через нос или рот. Легко делать интубацию пациентам,
находящимся в глубоком обмороке. Другие пациенты могут быть легковозбудимыми, раздражительными, несговорчивыми и страдать гипоксией. В таких
случаях интубация требует применения седативных средств. Внутривенное
введение различных препаратов (диазепама, пентотала, пропофола, кетамина)
позволяет проводить быструю интубацию, не преодолевая сопротивления больного и не усугубляя гипоксию. Остановка сердца независимо от вызвавшей её
причины, а также тяжёлый геморрагический шок (класса IV, см. ниже) требуют
безотлагательной эндотрахеальной интубации. Альтернативой эндотрахеальной
интубации является хирургическое вскрытие верхних дыхательных путей.
8.3.4. Радикальные меры обеспечения свободной
проходимости дыхательных путей: хирургическое
вскрытие верхних дыхательных путей
Необходимость хирургического вскрытия верхних дыхательных путей следует
выявить на ранней стадии и незамедлительно осуществить. Это может быть
первичным вскрытием дыхательных путей (при челюстно-лицевых травмах,
ранениях шеи, затрагивающих дыхательное горло или глотку или сопровождаемых гематомой) или вскрытием после неудавшейся попытки эндотрахеальной
интубации. Хирургическое вскрытие дыхательных путей полезно также в случае
отсутствия оборудования для искусственного дыхания.
Крикотироидотомия предпочтительнее трахеостомии,
которую в экстремальных условиях выполнить трудно,
и она может быть связана с массивным кровотечением.
Крикотироидотомия
Эта процедура быстрая, безопасная и относительно бескровная (рис. 8.1.1–8.1.4).
Проводят горизонтальный разрез кожи, далее рассекают эластический конус
гортани. Затем в разрез вводится рукоятка скальпеля и поворачивается горизонтально, поддерживая эластический конус в открытом состоянии, пока не будет
вставлена малая трахеостомическая трубка.
Рис. 8.1.1–8.1.4
Крикотироидотомия
П. Зилстра / МККК
Рис. 8.1.1
Хирургические ориентиры: шея пациента
должны быть вытянута, для чего под плечи
нужно подложить подушечку. Пальпацией
находим щитовидный и перстневидный хрящи,
а эластический конус обнаруживается как углубление между ними.
П. Зилстра / МККК
Рис. 8.1.2
Над эластическим конусом проводят горизонтальный разрез кожи. Разрез раздвигают
большим и указательным пальцами. Далее
рассекают эластический конус гортани и
расширяют разрез, вставляя в него рукоятку
скальпеля, а затем поворачивая её на 90°.
Щитовидный хрящ
Перстневидный хрящ
Надгрудинная ямка
190
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
191
8
Трахеостомия
Трахеостомия должна быть плановой операцией. Единственным специфическим
показанием для неотложной трахеостомии при пулевых или осколочных ранениях является прямое поражение гортани, то есть когда травматическую трахеостомию мы преобразовываем в хирургическую. Выбор наиболее безопасной и
подходящей методики обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
определяется в этом случае срочностью проблемы.
8.4. Дыхание и вентиляция лёгких
Причину дыхательной недостаточности надо выяснить и лечить. Пациентам с
черепно-мозговыми травмами для поддержания респирации нередко требуется
интубация и вентиляция лёгких. Это же относится к параличу четырёх конечностей, травме лёгких взрывной волной, химическим ожогам и ожогам при вдыхании дымовых газов. Перенесённое ранее заболевание также может ухудшить
вентиляцию лёгких раненого пациента.
При клиническом обследовании может обнаружиться травма грудной клетки,
снижающая респирацию:
•    сегмент флотирующей грудной клетки;
•    открытый пневмоторакс или всасывающая рана грудной стенки;
•    напряжённый пневмоторакс и гемопневмоторакс.
Болтающийся сегмент грудной клетки
Это состояние следует вначале лечить накладыванием бинта или липкопластырной повязки, хорошим обезболиванием и удобной укладкой пациента. При
более тяжёлых и сложных случаях может потребоваться плевральная дренажная
трубка и интубация совместно с механической вентиляцией. Наибольшая сложность лечения связана с тем, что первопричиной обычно является ушиб лёгочной паренхимы.
Более подробно о флотирующем сегменте грудной клетки см. в Томе 2.
Открытый пневмоторакс
При открытом пневмотораксе в отделении неотложной помощи накладывают
окклюзионную повязку, приклеиваемую с трёх сторон. После этого пациента
направляют в операционную для обработки и закрытия раны в стенке грудной
клетки и для введения межрёберного дренажа.
Примечание:
Если плотно приклеить повязку со всех четырёх сторон, то имеется риск превращения открытой раны в закрытый напряжённый пневмоторакс.
Напряжённый пневмоторакс
Диагностировать напряжённый пневмоторакс по чисто клиническим показателям трудно, за исключением случая явной дыхательной недостаточности, когда
не следует терять время на рентгенографию (рис. 8.2). Это состояние требует
немедленного введения канюли большого диаметра для венепункции во втором
или третьем межреберье по среднеключичной линии (плевральная пункция),
подсоединённой в качестве временной меры к одностороннему клапану Геймлиха, сделанному из подручных материалов (рис. 8.3). Несомненным показателем пневмоторакса является внезапный прорыв воздуха, когда игла входит
в плевральную полость. Канюля должна быть достаточно длинной (8 см), для
того чтобы полностью пройти сквозь мышцы стенки грудной клетки (толщина
которой в среднем составляет 4–6  см). Плевральную пункцию необходимо как
можно скорее заменить межрёберной плевральной дренажной трубкой (установленной по среднеключичной линии или в пятом межрёберье по переднеподмышечной линии).
Рис. 8.2
Напряжённый
пневмоторакс с
дыхательной недостаточностью: рентгеновский снимок
хороший, но его не
следовало делать.
Диагностировать
надо было по клиническим показателям.
Х. Насреддин / МККК
П. Зилстра / МККК
Рис. 8.1.3
В разрез вставляют трахеостомическую
трубку и закрепляют её.
П. Зилстра / МККК
Рис. 8.1.4
Вся процедура занимает не более 30 секунд.
Х. Насреддин / МККК
Рис. 8.4.1
Простой, но обширный пневмоторакс.
Пациент лежит удобно и дышит без напряжения. В этом случае выполнение рентгенограммы оправдано.
Х. Насреддин / МККК
Рис. 8.4.2
Переднезадняя рентгенограмма, на которой
виден обширный правосторонний пневмоторакс. Стрелкой показано положение пули.
Плевральная пункция, однако, может оказаться безрезультатной даже при
наличии напряжённого пневмоторакса. Но отрицательный результат не обязательно говорит о его отсутствии. Хорошей проверкой является простая торакостомия пальцем в пятом межрёберье по переднеподмышечной линии. И снова
показателем положительного результата будет внезапный прорыв выходящего
воздуха. Немедленно после этого нужно ввести плевральную дренажную трубку.
Другие, менее явные проявления напряжённого пневмоторакса встречаются
чаще, чем мы думаем. В таблице 8.1 показаны важные для его диагностики признаки и симптомы. Они относятся к раненым, находящимся в сознании, и отличаются от симптомов пациентов, находящихся под воздействием седативных
средств и под искусственной вентиляцией лёгких. Если пациенты не страдают
дыхательной недостаточностью, но их болезненные проявления настораживают,
то для подтверждения диагноза таких пациентов можно направить на рентгеновское обследование. Тем не менее таких пациентов должны сопровождать лица,
способные провести экстренную плевральную пункцию в случае быстрой декомпенсации их состояния.
Надёжные и ранние
признаки
Ипсилатеральная
сторона
Контралатеральная
сторона
Предсмертная
декомпенсация
Ненадёжные
признаки
Плевритная боль в
груди (универсальный
признак)
Чрезмерное увеличение объёма
грудной клетки
Повышенная подвижность грудной
клетки
Уменьшенная
частота дыхания
Смещение трахеи к
контралатеральной
стороне
Кислородное голодание (универсальный
признак)
Пониженная подвижность грудной
клетки
Пониженное
давление
Набухшие вены
шеи
Дыхательная недостаточность (универсальный признак)
Высокий тимпанический звук при
перкуссии
Существенно
уменьшенный
показатель SpO2
Послеоперационная эмфизема
стенки грудной
клетки
Рис. 8.3
Односторонний «трепещущий» клапан Геймлиха из подручных материалов: широкая канюля
вводится у верхнего края ребра. Палец хирургической перчатки с разрезом длиной 1 см у
верхушки завязан вокруг канюли.
П. Зилстра / МККК
192
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
193
8
Учащенное дыхание Сниженные
дыхательные
шумы при
выслушивании
Понижающийся уровень
сознания
Тахикардия Дополнительные шумы при
дыхании: потрескивание, хрипы
Снижение показателя
SpO2
Возбуждение
Таблица 8.1. Диагностика напряжённого пневмоторакса у пациентов в сознании.1
Кровотечение в грудную полость
Дренирование кровотечения в грудную полость следует производить широкой
плевральной дренажной трубкой. Эта процедура может спасти жизнь. При
наличии клинических симптомов кровоизлияния в грудную полость межрёберную трубку необходимо ввести до рентгеновского обследования. Плевральные
дренажные трубки обычно вводят под местной анестезией. При необходимости
иссечения раны лучше подходит анестезия кетамином.
Информацию о введении плевральной дренажной трубки (торакостомии) см.
в Томе 2.
8.4.1. Вспомогательная вентиляция легких
После введения трубки может потребоваться вспомогательная вентиляция
лёгких. Следующие часто встречающиеся патологии требуют такой вентиляции:
•    черепно-мозговая травма;
•    большой сегмент флотирующей грудной клетки;
•    повреждение лёгких взрывной волной;
•    ингаляция токсичных газов или дыма или тепловой ожог трахеобронхиального дерева;
•    аспирационный пневмонит;
•    другие медицинские показания респираторной недостаточности.
Вспомогательную вентиляцию лёгких можно проводить с помощью ручных приспособлений:
•    «рот в рот» или «рот в нос» (используйте влажную салфетку);
•    «рот-маска»;
•    маски с клапаном;
•    эндотрахеальной трубки с клапаном или хирургического вскрытия дыхательных путей.
Вспомогательную вентиляцию можно производить также с помощью аппарата
искусственной вентиляции лёгких.
В условиях больницы имеется возможность назначать вспомогательную кислородную терапию либо посредством централизованной подачи кислорода, либо
из баллонов с кислородом, либо используя экстракторы или концентраторы кислорода.
МККК обычно работает в условиях ограниченных ресурсов, и поэтому аппараты
искусственной вентиляции лёгких не являются для него стандартно применяемым оборудованием. Лишь немногих пациентов сёстры и врачи могут в течение
какого-то времени поддерживать искусственным дыханием с помощью ручных
приспособлений. При этом в ситуации массовых людских потерь применяют
принцип сортировки раненых, и большинство пациентом, которым требуется
вспомогательная вентиляция лёгких, будут отнесены к категории IV, то есть вспомогательную вентиляцию им делать не будут (см. Главу 9).
1 Взято из: Leigh-Smith S., Harris T. Tension pneumothorax – time for a re-think? Emerg Med J 2005; 22: 8–16.
8.5. Кровообращение
Основной проблемой кровообращения, с которой приходится иметь дело при
оказании помощи раненым на войне, является гиповолемический шок, наступающий, как правило, вследствие кровотечения или ожогов. Помимо потери
крови, при обширных ранах мягких тканей происходит секвестрация больших
участков отёчных тканей с дополнительной потерей плазмы и циркуляторного
объёма. Обезвоживание при длительной и поздней эвакуации усугубляет предыдущие потери жидкостей.
Может также возникнуть нейрогенный, анафилактический или кардиогенный
шок. Отсроченным осложнением может быть септический шок. Травма позвоночника, вызывающая паралич верхних или нижних конечностей, или паралич
четырёх конечностей, ведёт к нейрогенному шоку из-за диспропорции между
объёмом циркулирующей крови и расширенным сосудистым ложем. Необходимо также не забывать о возможной аллергии на антибиотики. Причиной травматического кардиогенного шока является прямое повреждение сердца, не вызывающее немедленную смерть (например, маленькая осколочная рана, причиняющая травматический инфаркт миокарда и/или тампонаду полости перикарда). Кроме этого, причиной кардиогенного шока может быть первичное воздействие ударной волны либо непосредственно на миокард, либо опосредовано
через чрезмерную вагусную реакцию, вызываемую дисфункцией вегетативной
нервной системы (см. Том 2).
8.5.1. Тампонада полости перикарда и пункция перикарда
В редких случаях стенозирующего гемоперикарда с тампонадой полости перикарда в результате проникающего пулевого ранения сердца, если наблюдается
острая декомпенсация, может потребоваться пункция перикарда, с тем чтобы
выиграть время до того момента, когда можно будет выполнить экстренную
торакотомию.
Процедура пункции перикарда выполняется следующим образом:
1. Шприц объёмом 20 мл подсоединяют к длинному наигольному катетеру (или
же к игле для спинномозгового обезболивания).
2. Кожу прокалывают на расстоянии от 1 до 2 см влево от мечевидного отростка под углом в 45° и проводят иглу сквозь фасцию и мышцу.
3. (Если используют иглу для спинномозгового обезболивания, то после этого
вытягивают внутренний троакар. При использовании иглы катетера этого
делать не нужно.)
4. Иглу осторожно вводят, направляя её на верхушку левой лопатки и непрерывно отсасывая жидкость шприцем.
5. Как только игла войдёт в околосердечную сумку, в шприце сразу же появится кровь. Если используют катетер, то иглу вытягивают, а катетер продвигают
в сумку.
6. Откачивают как можно больше крови. После устранения тампонады состояние пациент немедленно улучшается. Если игла вошла в правый желудочек,
то никакого изменения наблюдаться не будет.
7. По окончании удаления жидкости пластмассовый наигольный катетер с трёхходовым запорным клапаном оставляют в полости. (При использовании иглы
для спинномозгового обезболивания её вытягивают осторожно, миллиметр
за миллиметром.)
8. При быстром повторении тампонады можно вновь открыть запорный клапан
и повторить аспирацию (или повторить аспирацию иглой для спинномозгового обезболивания).
9. Пациента необходимо немедленно направить в операционную!
Х. Насреддин / МККК
Рис. 8.4.1
Рентгенограмма в боковой проекции.
Х. Насреддин / МККК
Рис. 8.5
Межрёберная трубка.
194
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
195
8
Торакотомию не следует производить в отделении неотложной помощи, если
операционная находится тут же, недалеко. В большинстве больниц мира делать
это бессмысленно и небезопасно.
8.5.2. Геморрагический шок
Типы кровотечения
Кровотечение может быть артериальным, венозным и капиллярным, а потеря
крови может быть:
•    периферической и видимой (сгусток крови величиной с кулак или открытая
рана величиной с ладонь представляют собой потерю крови в 500 мл);
•    периферической и скрытой:
– закрытые переломы длинных костей (большая берцовая кость даёт 500 мл,
бедренная кость – 1,5 л);
– открытая рана с малым входным отверстием, блокированным куском разорванной мышцы;
•    внутренней (в грудной клетке, брюшной полости, в области таза и в забрюшинном пространстве); обширное внутреннее кровотечение в грудной клетке
должно было быть обнаружено в процессе фазы «дыхание» первичного обследования; массивное кровоизлияние в грудную полость может составлять
от 2 до 3 литров крови, а тяжёлый перелом таза – 3 литра.
Проникающее ранение с внутренним кровоизлиянием в полости тела требует
того или иного хирургического вмешательства, а при обширном внутреннем
кровотечении безотлагательная операция может быть неотъемлемой частью
процесса реанимации. Таких пациентов необходимо в первоочерёдном порядке
направлять на хирургию.
В большинстве случаев периферическое венозное и капиллярное кровотечение
удаётся остановить прямым надавливанием выше раны и поднятием конечности. Переломы следует шинировать.
Если в глубине раны виден кровоточащий кровеносный сосуд – и только если он
ясно виден, – можно сразу остановить кровотечение артериальным зажимом.
Ни в коем случае нельзя пытаться вслепую пережать
сосуд.
В противном случае обширное периферическое кровотечение обычно удаётся
остановить тампонированием раны. Пальцами нажимают на проксимальную по
отношению к ране артерию (на точку для прижатия артерии) и одновременно
тщательно тампонируют рану небольшими кусками мягкой марли, затем накладывают более объёмную повязку и, наконец, плотно укрепляют сдавливающий
эластичный бинт для равномерного прижатия с целью прекращения кровотечения. Или же во время транспортировки пациента в операционную используют
пневматический жгут, при наличии такового, для временной остановки обширного артериального кровотечения.
После того как рана тампонирована и кровотечение остановлено, повязку
(или жгут) не снимают до тех пор, пока пациент не реанимирован и не доставлен в операционную, где имеется запас крови для переливания. Хирургическая
бригада должна быть готова к быстрой хирургической интервенции для получения доступа к основным кровеносным сосудам и остановке кровотечения.
Действуя согласно этой же логике, оставшиеся в ране пули, осколки или другие
инородные тела надлежит удалять только в процессе хирургической операции.
Ни в коем случае не убирайте тампоны из пулевой или
осколочной раны, так как может начаться обильное кровотечение, с которым трудно будет справиться.
Реакция организма и классы шока
Как только начинается кровотечение, организм включает в работу ряд гомеостатических циркуляционных функций, предназначенных для прекращения кровотечения, а также для компенсации и поддержания кровоснабжения жизненно
важных органов. Объём циркулирующей крови взрослого человека составляет
от 7% до 8% массы его тела (5–5,6 литров при массе мужчины 70 кг, или 70 мл
на килограмм массы тела). У детей – 9% (80 мл на килограмм массы тела).
Потеря крови и шоковая реакция организма традиционно подразделяются
на 4 класса в зависимости от объёма острой кровопотери.
Класс I
Потеря до 15% объёма крови (750 мл или меньше). Единственным клиническим
проявлением является слабо выраженная тахикардия, поскольку обычные гомеостатические механизмы организма способны полностью компенсировать такую
потерю.
Класс II
Потеря от 15 до 30% объёма крови (от 750 до 1500 мл). Определённая тахикардия; небольшое уменьшение систолического артериального давления при увеличении диастолического давления (уменьшенное пульсовое кровяное давление); задержка наполнения обескровленного капиллярного ложа пальцев; возбуждённое или беспокойное состояние.
Класс III
Потеря от 30 до 40% объёма крови (от 1500 до 2000 мл). Выраженная тахикардия;
учащенное дыхание; пониженное артериальное давление; малые объёмы мочи;
классическая картина шока. Компенсаторные механизмы начинают отказывать.
Класс IV
Потеря объёма крови > 40% (> 2000  мл). Присутствуют все классические симптомы шока: холодная, влажная на ощупь и бледная кожа; раздражительность,
агрессивность и замешательство; при потере больше 50% объёма циркулирующей крови – отключение сознания.
Класс
I
до 750 мл
(потеря < 15%)
II
750–1500 мл
(потеря 15–30%)
III
1500–2000 мл
(потеря 30–40%)
IV
> 2000 мл
(потеря > 40%)
Пульс < 100/мин
Полный и сильный
100–120/мин
Полный
120–140/мин
Слабый
>140/мин
Нитевидный
Систолическое
артериальное давление
120
Нормальное 90–120
< 90
Пульсация лучевой
артерии отсутствует
< 60
Пульсация сонной
артерии отсутствует
Пульсовое кровяное
давление Нормальное Суженное Существенно сниженное Отсутствует
Наполнение капилляров Нормальное С задержкой С задержкой Отсутствует
Частота дыхания 14–20/мин
20–30/мин
Слабо выраженная
тахикардия
> 30/мин
Выраженная тахикардия
> 35/мин
Выраженная тахикардия
Диурез > 30 мл/ч 20–30 мл/ч 5–20 мл/ч Ничтожный
Психическая функция
Ясное восприятие/
ощущение жажды/
лёгкое беспокойство
Беспокойство/ испуг/
раздражение
Агрессивность/
раздражение/
растерянность
Растерянность/ вялость/
отсутствие реакции
Физиологическое состояние Полная компенсация Сужение периферических
кровеносных сосудов
Компенсация не работает,
классическая клиническая
картина
Непосредственная угроза
жизни
Таблица 8.2. Признаки и симптомы геморрагического шока в зависимости от его класса.
8.5.3. Возмещение объёма потерянной жидкости
Необходимо поддерживать тканевую перфузию до того момента, пока не удастся
остановить кровотечение. Кровяным давлением, достаточным для поддержания
этой тканевой перфузии, считается систолическое артериальное давление 90 мм
ртутного столба, что соответствует прощупываемой пульсации лучевой артерии.
196
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
197
8
Подавляющее большинство раненных на войне пациентов являются относительно здоровыми молодыми людьми с ранениями конечностей и с несмертельной потерей крови. Они гемодинамически стабильны (класс I потери крови), и,
судя по всему, польза их оральной регидратации в процессе реанимации, как на
поле боя, так и в больнице, недооценивается. Однако травмы черепно-мозговые,
брюшной полости и грудной клетки даже в случае потери крови класса I требуют
введения внутривенного катетера.
При обширном ранении, когда очевидна массовая потеря крови, следует установить несколько внутривенных катетеров большого диаметра. При остром шоке
может потребоваться венесекция. Местами венесекции могут быть: подкожная
медиальная или латеральная вена руки, большая подкожная вена ноги в области
паха и дистальная подкожная вена во внутренней лодыжке. Венесекцию следует
использовать менее 24 часов или до того момента, когда пациент будет наполнен жидкостями и будет введён другой внутривенный катетер. Место введения
катетера зависит от анатомического места раны.
В современной клинической практике пациенту вводят пробный объём физиологического раствора и наблюдают за реакцией организма. Как правило,
пробный объём равняется 2 литрам изотонического кристаллоидного раствора2
, вводимого в течение 30 минут, или из принятого на практике расчёта: 3 мл
на каждый миллилитр предполагаемой потери крови. (Это не относится к очень
большим потерям крови, поскольку при предполагаемой потере 3000 мл нужно
было бы ввести 9000 мл лактатного раствора Рингера!) Пробный объём лактатного раствора Рингера, вводимого одномоментно ребёнку, принимают из расчёта
20 мл на каждый килограмм массы тела.
Наблюдение за клинической реакцией
Однако оценить потерю крови можно лишь весьма приблизительно. Вместо того
чтобы планировать меры реанимации, исходя из такой оценки, врачам следует
наблюдать за признаками и симптомами клинической реакции и на основании
этого определять последующие потребности организма в жидкости. Такими признаками и симптомами являются:
•    пульс;
•    систолическое артериальное давление;
•    пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением;
•    наполнение капилляров;
•    диурез;
•    психическое состояние.
Наиболее важным простым параметром для определения адекватности возмещения жидкости является диурез: целью должно быть выделение мочи в объёме
0,5–1 мл на килограмм массы тела в час и даже больше в случае синдрома раздавливания.
На введение пробного объёма физиологического раствора может быть следующая клиническая реакция.
Быстрая и стабильная реакция
Пульс урежается меньше 100, систолическое артериальное давление поднимается выше 100, а пульсовое давление увеличивается. Диурез хороший. Эти показатели остаются стабильными. Дальнейшая жидкостная реанимация не требуется,
однако внутривенный катетер продолжает функционировать. Всё это обычные
результаты для потери крови класса II и иногда класса III.
Неустановившаяся и нестабильная реакция
После позитивной вначале реакции пульса, кровяного давления и пульсового давления эти показатели возвращаются к уровню ниже нормального. Диурез
остаётся низким. Возникает необходимость в новом пробном объёме лактатно2 МККК в своей практике предпочитает использовать в качестве физиологической жидкости лактатный
раствор Рингера.
го раствора Рингера или плазмозаменителя (декстрана-70, коллоидов и т.д.). Возвращение к нормальным значениям будет показывать, что имеет место компенсированная потеря крови класса III, но что тем не менее необходимо своевременное хирургическое вмешательство. Если же показатели шока будут продолжать оставаться на уровне ниже нормального, то это будет указывать на продолжающуюся потерю крови и на то, что пациента надлежит готовить к экстренному
оперативному вмешательству.
Примечание:
В течение любого 24-часового периода не надлежит давать более двух единиц
коллоида или декстрана. Коллоиды не только дороже лактатного раствора
Рингера, но и менее эффективно диффундируют в межклеточное пространство, а
также могут спровоцировать дефекты свёртывания крови и помешать проверке
совместимости крови донора и реципиента.
Отсутствие реакции
Пациент продолжает оставаться в состоянии шока, что указывает на потерю
крови класса IV, то есть более 40% объёма крови. Это требует экстренного оперативного вмешательства в рамках реанимации или же – в ситуации массовых людских потерь – отнесения пациента к категории IV в рамках сортировки
раненых (см. Главу 9).
Или же
не были своевременно выявлены другие, менее распространённые патологии,
которые дали о себе знать с течением времени. Нужно вновь проверить верхние
дыхательные пути и дыхание для диагностирования возможной тампонады
полости перикарда, напряжённого пневмоторакса или повреждения миокарда.
Нельзя пропустить симптомы нейрогенного шока и острой гастрэктазии.
Для оценки эволюции шокового состояния необходимо также учесть время,
прошедшее с момента ранения. Если шок класса IV наблюдается в течение менее
часа после ранения, то для реанимации необходимо экстренное хирургическое
вмешательство. Если же шоковое состояние класса IV обнаруживается через
четыре часа, то до операции требуется реанимация.
Внимание!
Остерегайтесь опасности повреждения в результате мер реанимации: «шоковое
легкое» или синдром острой дыхательной недостаточности может быть результатом вливания больших объёмов кристаллоидного раствора, которые оказываются непосильными для сердца и лёгких.
8.5.4. Гипотензивная реанимация
Специалисты сомневаются, правильно ли давать всем находящимся в шоковом
состоянии пациентам стандартную пробную дозу раствора примерно 2 литра.
Быстрое восстановление нормального кровяного давления до остановки кровотечения может быть результатом гидравлического разрушения эффективно
закупоривающего сгустка крови («выталкивание сгустка»), ослабления факторов
свёртывания крови, а также уменьшения вязкости крови, ведущего к снижению
гидравлического сопротивления в районе не полностью свернувшегося сгустка
крови. Все эти факторы могут вызвать возобновление временно прекратившегося
кровотечения, особенно если речь идёт о кровотечении из центральных сосудов,
которые невозможно пережать. Следовательно, умеренная реанимация может оказаться лучше слишком энергичной, то есть систолическое артериальное давление
не нужно поднимать выше 100 мм, а ограничиться лишь 90 мм ртутного столба. Это
называют «гипотензивной реанимацией», и возможность её применения должна
рассматриваться в отношении классов III и IV потери крови. Она не применима
к  черепно-мозговым травмам, при которых любое понижение давления губительно, а также если пациенты очень молодые или очень старые люди.
198
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
199
8
Поэтому в случаях массивного кровотечения врач должен стремиться, с одной
стороны, не допустить смерти пациента от шока, вызванного первичным обескровливанием, а с другой стороны, избежать увеличения кровотечения, возникающего вследствие предотвращения образования сгустков крови или выбивания сформированных и эффективных сгустков вторичным кровотечением.
В  таких экстремальных обстоятельствах хирургия, направленная на прекращение кровотечения, является частью реанимации, и об этом никогда нельзя забывать. Сегодня хирурги МККК широко используют гипотензивную реанимацию
пациентов, которые были быстро доставлены в больницы.
Однако когда эвакуация задерживается (более чем на 6–12 часов), повторное
кровотечение менее вероятно. Кроме этого, результатом отсроченной эвакуации является более острый шок, вызванный скорее потерей плазмы вследствие
посттравматического отёка тканей и общим обезвоживанием организма, чем
просто потерей крови. Избыточное потоотделение, рвота или диарея, небрежное обращение с раненым во время транспортировки, а также отсутствие шин
на сломанных конечностях – всё это усугубляет общую потерю жидкости и электролитов. В таких условиях допустима более энергичная реанимация и до операции пациента следует полностью гидратировать.
8.5.5. Вспомогательная терапия
Не применяйте холодные жидкости при быстром внутривенном вливании.
Необходимо делать всё возможное для предотвращения гипотермии пациента,
находящегося в состоянии шока. Жидкости для внутривенного вливания должны
быть подогреты (см. параграф 8.8.1 и Главу 18).
Важен также кислород и небольшие дозы внутривенного обезболивания. Лучше
всего подойдет морфин (5 мг внутривенно через каждые 10 минут по необходимости). Морфин нельзя давать, если есть какое-либо подозрение на черепномозговую травму или дыхательную недостаточность. В этих случаях лучшим
заменителем является трамадол. При шоковом состоянии обезболивание
следует давать только внутривенно.
Не следует упускать из вида назогастральный зонд для опорожнения желудка
и для предупреждения гастрэктазии.
При геморрагическом шоке не следует вводить стероиды или «коктейль из витамина C».
Проводились клинические эксперименты по использованию для реанимации
гипертонического раствора NaCl. Хирургические бригады МККК не имеют такого
опыта и поэтому не могут это комментировать.
8.6. Переливание крови при ограниченных
запасах крови
Если крови для переливания недостаточно, то какова же может быть роль
переливания крови? Эта ситуация, очень не похожая на оптимальные условия,
при которых существует относительно мало ограничений на кровь и компоненты крови для переливаний, тем не менее встречается часто.
Цель переливания крови заключается в спасении жизни или предотвращении опасного заболевания, но не в восстановлении нормального уровня гемоглобина. Кровь является дефицитным и дорогим продуктом, её применение
связано с серьёзными рисками, и поэтому пользоваться ею нужно, соблюдая
меры предосторожности. Решение о переливании крови конкретному пациенту должно базироваться главным образом на его клиническом состоянии, соотнесённом с данными лабораторного исследования, и должно принимать во внимание риски и дефицитность крови. Лучшее понимание физиологии транспорта кислорода, нехватка доноров и повышенный риск вирусных инфекций – всё
это привело к тому, что сегодня считаются приемлемыми и не наносящими чрезмерный вред пациенту более низкие уровни гемоглобина, чем это считалось
в прошлом. Не следует применять переливание крови для достижения таких
целей, как «ускорение выздоровления пациента» и улучшение самочувствия
пациента, или в качестве вспомогательного средства для коррекции анемии.
(Исключениями из этого последнего правила являются некоторые медицинские
состояния, например тяжёлая форма малярии у маленьких детей.)
Политика МККК в отношении переливания крови заключается в проверке
донорской крови на гепатит B и C, на ВИЧ, сифилис, а в эндемических районах –
на  малярию. В странах, где малярия является эндемическим заболеванием, не
редкость, когда у пациента бывает приступ малярии через 2–3 дня после операции без всякого переливания крови; и проводят соответствующее лечение, когда
это происходит. Когда доноров мало, от них не отказываются из-за малярии.
Переливание крови никогда не бывает на 100% безопасным.
МККК ищет доноров в общине раненого. Его семья, друзья, члены клана обычно
являются источниками донорской крови. В ряде стран национальные общества
Красного Креста/Красного Полумесяца играют важную роль в сборе донорской
крови.
В некоторых обществах культурные и традиционные ограничения делают сбор
крови исключительно трудным делом, и, следовательно, донорская кровь для переливаний нередко бывает очень дефицитной. Учитывая это, а также действуя в соответствии с принципами сортировки раненых, МККК устанавливает для себя максимальное количество доз донорской крови, которое может быть использовано в процессе одной хирургической операции. Сегодня это обычно около четырёх доз, и
эта цифра может быть превышена только для пациентов, переживших травматическую ампутацию в результате подрыва противопехотной мины, а также для пациентов с тяжёлыми ожогами, которым делают пересадку кожи. (Хирургические бригады
МККК не практикуют раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной пластикой, в частности из-за опасности больших потерь крови.)
В своей практике МККК использует как можно более свежую цельную кровь.
В других случаях хранят кровь, стабилизированную антикоагулянтом, известным
под названием ЦФДА (цитрат – фосфат – декстроза – аденин). Компоненты крови
не присутствуют в хирургических программах МККК, их нет также во  многих
сельских государственных больницах. На практике отсутствие компонентов
не считается большим затруднием.
8.6.1. Правила использования крови в клинической
практике МККК
•    При проведении реанимации не начинать переливание крови, прежде чем
не будет остановлено кровотечение.
•    Вначале проводят вливание кристаллоидов и/или коллоидов. Если после этого
состояние пациента продолжает оставаться гемодинамически нестабильным
и уровень гемоглобина менее 6 г/дл, то проводят переливание крови. Уровень
гемоглобина ниже 6 г/дл, но при стабильном состоянии не является показанием для переливания крови. (Однако имеется пороговое значение гематокритного числа в пределах 5–10%, ниже которого продолжение вливания жидкостей может спровоцировать остановку сердца от анемии вследствие разведения
крови кристаллоидами или коллоидами.3
)
3 Takaori M, Safar P. Treatment of massive hemorrhage with colloid and crystalloid solutions. JAMA 1967; 199: 297–
302. Цитируется в Barkana Y, Stein M, et al. Prehospital blood transfusion in prolonged evacuation. J Trauma
1999; 46: 176–180 and Shoemaker WC, Peitzman AB, Bellamy R, et al. Resuscitation for severe hemorrhage. Crit
Care Med 1996; 24(2suppl.): S12–S23.
200
военно-полевая хирургия
201
8
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
•    В ситуации без реанимации (при подготовке пациента ко второй операции) дооперационное переливание крови не производят, если донорской крови мало,
за исключением случаев, когда у пациента симптоматическая анемия.
•    От поступления донорской крови и её запасов зависит, будет ли конкретному
больному сделано переливание крови: вступают в силу принципы сортировки
раненых.
•    Следует рассмотреть вариант аутогемотрансфузии, когда это возможно
(см. параграф 8.6.4).
В случаях когда необходимо проводить переливание больших объёмов заготовленной крови, каждую вторую дозу донорской крови следует дополнять одной
ампулой бикарбоната натрия (44,3  мЭкв) и одной ампулой кальция хлорида
(10  г) через отдельную капельницу. Так же как и кристаллоидные жидкости,
кровь следует нагреть до температуры тела, с тем чтобы не допустить гипотермии. Это можно сделать либо с помощью сделанных на месте водяных ванн, либо
теплом тел персонала.
8.6.2. Правило двух доз донорской крови
Существует традиционное правило давать любому пациенту, нуждающемуся в  переливании крови, не менее двух доз донорской крови. В ситуациях,
в  которых работает МККК, это не всегда надлежит делать, поскольку дефицит
крови является самым обычным делом. Иногда лучше назначать только одну
дозу определённой категории симптоматических пациентов, поскольку это
может существенно улучшить их состояние и одновременно даст возможность
сохранить этот дефицитный ресурс для других нуждающихся в нём пациентов.
Это особенно важно для пациентов, которым угрожает упомянутая выше анемия
вследствие разведения крови кристаллоидами или коллоидами. Всемирная
организация здравоохранения (ВОЗ) в своих рекомендациях также подтверждает возможность использования одной дозы донорской крови в случае симптоматической анемии.
8.6.3. Свежая донорская кровь
Самая лучшая донорская кровь – это свежая проверенная кровь, которую переливают в пределах одного часа после её сбора. Свежая донорская кровь специально резервируется для:
•    обширного кровотечения;
•    коагулопатии;
•    септического шока;
•    нетравматических патологий:
– укусов змей, вызывающих гемолиз;
– амниотической жидкой эмболии.
8.6.4. Аутогемотрансфузия
Для лечения пациентов с обильным кровотечением при дефиците донорской
крови хирургические бригады МККК практикуют восстановление потерянной
крови и аутогемотрансфузию. Наиболее часто показаниями для этого является
кровоизлияние в грудную полость, а также гемоперитонеум при повреждении
селезёнки, печени или разрыве трубы при внематочной беременности.
Более подробную информацию об аутогемотрансфузии см. в Томе 2.
8.6.5. Общая потребность в донорской крови: опыт МККК4
Сотрудники МККК исследовали общую потребность в донорской крови в течение
шести месяцев 1990–1991 годов для 4770 пациентов двух больниц, в которых
4 Eshaya-Chauvin B, Coupland RM. Transfusion requirements for the management of war injured: the experience
of the International Committee of the Red Cross. Br J Anaesth 1992; 68: 221–223.
проходили лечение раненые на войне в Афганистане. В исследовании не проводилось различие между переливаниями крови до операций, во время операций или непосредственно после операций: все переливания крови рассматривались в качестве неотъемлемой части работы по реанимации пациентов в условиях трудностей и задержек с получением донорской крови. В рекомендациях
того времени на каждого пациента выделялось максимум 6 доз донорской крови
(хотя в некоторых случаях этот лимит превышался), а пороговый уровень гемоглобина был 8 г/дл. Аутогемотрансфузия в изучаемый период не использовалась.
В исследовании количество перелитых доз крови было рассмотрено в зависимости от времени, прошедшего после ранения, и в зависимости от причин
повреждений. Сравнение было сделано по всем раненым пациентам и отдельно – по пациентам с ранениями жизненно важных отделов (головы, шеи, грудной
клетки и брюшной полости).
Наибольшая потребность в переливании крови была у пациентов, которые
поступали в больницы менее чем через шесть часов после ранения, и эта
потребность неуклонно понижалась у пациентов, поступавших более чем через
72 часа. Такая зависимость была справедлива для всех пациентов. Оказалось, что
пациентам с ранениями центральных органов в среднем требовалось меньше
донорской крови, чем пациентам с периферическими ранениями.
Наиболее примечательные результаты исследования относятся к потребности
в донорской крови в зависимости от причин ранения. Для ранений, причинённых противопехотными минами, эта потребность значительно выше потребности при пулевых и осколочных ранениях (таблица 8.3), а противопехотные мины
являются основной причиной высокой потребности в донорской крови при
периферических ранениях.
Мины Осколки Пули Ожоги
Число пациентов 787 2,577 1,016 111
Процент пациентов, которым сделано
переливание крови 27,9% 13,1% 15,0% 18,0%
Среднее количество доз донорской
крови, перелитой одному пациенту 3,7 2,6 2,7 4,1
Среднее количество доз донорской крови
на 100 пациентов 103,2 34,1 40,5 73,8
Таблица 8.3. Количество перелитой донорской крови в зависимости от причины ранения
(279 пациентов были отнесены к категории с ранениями вследствие других причин).
Исходя из этого, МККК даёт следующие краткие рекомендации для больниц, осуществляющих полный цикл хирургической помощи раненым во время военных
действий с применением обычных видов оружия:
•    на каждые 100 раненных на войне пациентов расчётный запас донорской
крови должен быть равен 45 дозам;
•    если большинство раненых поступает в больницу в пределах 6 часов после
ранения, то этот расчётных запас надлежит увеличить до 60 доз;
•    если в военных действиях широко используются противопехотные мины,
то расчётный запас надлежит увеличить до 100 доз;
•    для пациентов с ожогами требуется больший запас донорской крови, даже
если не производится раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной
пластикой (что не практикуется в больницах МККК);
•    при длинных маршрутах эвакуации и больших задержках, но без использования противопехотных мин в боевых действиях запас донорской крови,
по-видимому, не нужен, а кровь для переливания следует собирать на основе
конкретных нужд пациентов.
202
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
203
8
Эти рекомендации, возможно, не очень актуальны для современной армии промышленной развитой страны, которая проводит своевременную эвакуацию
и реанимацию раненых. Но в условиях ограниченности ресурсов они вполне
уместны.
Примечание:
Сегодняшние рекомендации МККК ещё более строгие: не более четырёх доз и
уровень гемоглобина менее 6 г/дл при условии гемодинамической нестабильности.
8.7. Неврологические нарушения
Необходимо выявить любые неврологические расстройства как центрального,
так и периферического характера. Как указывалось выше, травма тупым предметом выше уровня ключицы требует надлежащего ухода за шейным отделом
позвоночника.
В зависимости от клинического опыта можно либо использовать АРБН-схему,
либо сразу же переходить к шкале глубины комы Глазго для определения
степени угнетения сознания и наличия травматического повреждения мозга
(таблица 8.4). Хотя шкала глубины комы Глазго первоначально предназначалась
для выявления закрытых черепно-мозговых травм и несмотря на то что использование этой шкалы применительно к проникающим травмам головы характеризуется некоторыми ограничениями, тем не менее МККК использует её в своей
практике.
Реакция Балл
Открывание глаз Произвольное 4
Как реакция на голос 3
Как реакция на боль 2
Отсутствует 1
Речевая реакция Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
5
Больной дезориентирован, спутанная речь 4
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу 3
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос 2
Отсутствие речи 1
Двигательная реакция Выполнение движений по команде 6
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание)
5
Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение 4
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие движений 1
Таблица 8.4. Присваиваются баллы лучшей реакции по каждой переменной.
Максимальная сумма баллов – 15, минимальная –3.
Глубина комы меньше 8 показывает тяжёлую черепно-мозговую травму, при
которой защита верхних дыхательных путей обязательна путём интубации или
крикотироидотомии/трахеостомии.
Обследование на обездвиженность включает осмотр всего позвоночника
и спинного мозга: наличие параплегии, на уровне каких позвонков произошло
ранение и т.д. Пальпация позвонков один за другим на чувствительность, отвердение и крепитацию более важна, чем выявления деформаций, которые могут
быть скрыты гематомой. Ректальное исследование с целью определения тонуса
сфинктера очень важно для прогноза пациента!
Необходимо принять надлежащие меры по стабилизации и поставить мочевой
катетер. У пациентов, страдающих параличом нижних конечностей, нередко
наблюдается нейрогенный шок, и им часто требуется жидкостная реанимация и
капельница для внутривенного введения сосудосуживающих средств.
Подробнее о лечении пациентов, страдающих параличом нижних конечностей,
см. в Томе 2.
8.8. Внешняя среда и раздевание пациента
Необходимо любыми средствами предотвратить гипотермию: произвести
быстрое и тщательное обследование пациента и незамедлительно принять
необходимые меры. При температуре ядра тела 37 °C температура среды в пределах 32–34 °С считается нейтральной. При более низкой температуре тело
начинает терять тепло. После обследования пациента необходимо накрыть даже
в тропическом климате.
8.8.1. «Смертельная триада»: коагулопатия, ацидоз
и гипотермия
В последнее время значение потенциально «смертельной триады» – коагулопатии, ацидоза и гипотермии – получило всеобщее признание специалистов. Гипотермия (температура тела ниже 35 °C) является, по-видимому, самым мощным
фактором, запускающим фатальный механизм этого синдрома.
Необходимо принять все возможные меры для сохранения тепла тела раненого, поскольку повторное нагревание отнимает значительно больше энергии,
чем поддержание нормальной температуры тела. Первое, что нужно сделать,  –
это подать тёплый О2
для дыхания, ввести тёплые физиологические растворы
и обеспечить внешний подогрев до температуры в пределах 40–42 °C. Можно
также использовать такие более энергичные меры «центрального обогрева»,
как постановка ректальной клизмы и промывание желудка, мочевого пузыря
и брюшины (при температуре 37 °C).
Общепризнанной опасностью является посттравматическая коагулопатия пациентов, находящихся в состоянии глубокого шока, особенно если они получили
большие объёмы физиологических растворов и консервированной крови. Эта
опасность возникает от сочетания ряда факторов. При отсутствии компонентов
крови и, по-видимому, при их наличии очень большую пользу в этой ситуации
приносит переливание свежей донорской крови (см. Главу 18).
8.9. Полное обследование
На этой стадии ещё более важно, чем в догоспитальных условиях, раздеть пациента и провести тщательное обследование с головы до ног, спереди, сзади
и с боков. В некоторых обществах это может противоречить определённым культурным и религиозным традициям (например, когда врачи-мужчины осматривают женщин-пациентов). В этих случаях нужно находить какие-то компромиссы.
В более приспособленных условиях отделения неотложной помощи больницы необходимо применить системный подход и тщательно обследовать
череп и голову (рот, нос и уши), шею, грудную клетку, брюшной отдел, промежность (мошонку и уретру, прямую кишку и влагалище), задний отдел туловища
и ягодицы, а также конечности. Сравнивают периферический пульс, температуру и наполнение капилляров обеих сторон тела. Проверяют моторные функции
основных периферических нервов. Целью всего этого является получить полную
картину всех ранений и более точную оценку повреждений каждого органа.
204
военно-полевая хирургия ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНИЦЫ
205
8
Под полным обследованием понимается тщательная пальпация. Входная рана
может быть очень маленькой и невидимой. Это особенно касается осколочных ранений головы или промежности, где окровавленный волосяной покров
тела может эффективно скрыть рану (рис. 8.6). Входную рану следует находить
с  помощью очень тщательной пальпации. Нужно также помнить, что у темнокожих людей ушибы и покраснения плохо видны, они лучше распознаются
на ощупь.
Врач должен попытаться определить возможный путь ранящего снаряда в теле.
Он может пройти через любой орган тела, находящийся между входным и выходным отверстием. При отсутствии выходного отверстия положение снаряда в теле
определяют по рентгеновскому снимку. Необходимо помнить, что ранения
груди, ягодиц, бедра или промежности могут захватывать и брюшную полость
(рис. 8.7.1–8.7.3).
На карте приёма пациента полезно иметь схематический рисунок тела человека
(спереди и сзади), на котором можно обозначить все раны.
Если состояние раненого гемодинамически нестабильно, то не следует снимать
повязки с конечностей. Обследование ран конечностей можно производить только после начала реанимации пациента и при условии, что его состояние находится под контролем, причём делать это желательно в операционной.
Однако переломы следует иммобилизовать, если это не было сделано на поле
боя.
При любом изменении состояния пациента нужно произвести его обследование
по схеме ABCDE. Продолжается реанимация и стабилизация, и одновременно
проводятся дополнительные обследования. Глубина этих обследований зависит
от уровня оснащения и профессионализма данной больницы.
Основным из этих дополнительных обследований является простая рентгеноскопия одной полости выше и ниже каждого входного и выходного отверстия.
Если выходного отверстия нет, а снаряд не обнаружен, то необходимо продолжить
рентгеноскопию. Бывает трудно различить рентгеноконтрастную пулю на  фоне
нормальной анатомической рентгеноконтрастности, например тени сердца
(см. Главу 10 и рис. 8.4.2 и 14.9.1).
Полному и исчерпывающему обследованию надлежит подвергнуть каждую основную систему организма. Признаки, симптомы и лечение будут описаны в соответствующих главах Тома 2.
8.9.1. Дополнительное диагностическое обследование
и наблюдение
В хирургических госпиталях МККК, как правило, нет оборудования для ЭКГ, компьютерной томографии, сканирования, рентгеноангиографии, сонографии, лазерной доплеровской флоуметрии или для анализа крови на газы и кислотность.
Использование венозного катетера для измерения центрального венозного давления в условиях, в которых в большинстве случаев работает МККК, сопряжено со  слишком высоким риском септицемии. Диагностический перитонеальный
лаваж при ранениях брюшной полости также не является стандартной методикой.
Минимальные стандарты МККК для неотложной военно-полевой хирургии в рискованной обстановке для госпиталя в условиях ограниченных ресурсов включают:
•    простой рентгеновский аппарат;
•    пульсоксиметр;
•    анализ на гемоглобин;
•    гематокрит;
•    определение общего и дифференциального уровня лейкоцитов в крови;
•    определение количества тромбоцитов;
•    определение времени свёртывания крови;
•    определение времени кровотечения;
•    определение уровня сахара в крови через 8 часов после еды;
•    клинический анализ крови на малярию (или в зависимости от местности
на другие кровепаразиты);
•    анализ на серповидные эритроциты;
•    анализ мочи: экспресс-проба с импрегнированным субстратом, проба на наличие
беременности;
•    определение группы крови и проверка совместимости крови донора и реципиента.
Если в больнице МККК практикуется хирургия более широкого профиля, а также
лечение внутренних болезней и педиатрия, то там проводят и другие сложные
анализы. В более опасных ситуациях, в которых приходится работать полевым бригадам хирургов, не доступно ничто из вышеуказанного.
Х. Насреддин / МККК
Х. Насреддин / МККК
Х. Насреддин / МККК
входное
отверстие
входное
отверстие
выходная рана
Рис. 8.7.1
Пулевое ранение таза: входное отверстие
расположено на правой стороне. Была произведена колостомия на выключение.
Рис. 8.7.2
Выходная рана на левой ягодице.
Рис. 8.7.3
Необходимо проверить каждый орган между
входным и выходным отверстиями. Здесь
кровь видна в прямой кишке.
М. Балдан / МККК
Рис. 8.6
Маленькая входная
височно-скуловая
рана, закрытая волосами.
9
Глава 9
СОРТИРОВКА
РАНЕНЫХ В БОЛЬНИЦЕ
В УСЛОВИЯХ
МАССОВЫХ ЛЮДСКИХ
ПОТЕРЬ
военно-полевая хирургия
СОР
ТИРОВ
К
А РАНЕН
Ы
Х
209
9
9.1. Введение
9.1.1. В чём заключается смысл сортировки раненых
В обычной практике мирного времени хирурги работают с  каждым пациентом
поочерёдно. Они используют все свои средства, оборудование и  медицинские
материалы, для того чтобы сделать всё максимально возможное для каждого
человека. Приоритетом здесь является высокоинтенсивное лечение наиболее
тяжёлых больных.
При единичном инциденте, жертвами которого стало много людей, оказывать
им помощь в определенной степени будет сложно, тем не менее врач всё-таки
сможет сделать максимально возможное для всех пациентов. Однако при массо
-
вом потоке раненых больница не может с ним справиться, а имеющиеся ресурсы
не способны удовлетворить потребности всех раненых. Именно в таких условиях
массовых людских потерь начинает работать принцип сортировки раненых. Ста
-
новится уже невозможно делать всё для всех. Врачи должны стараться сделать
то, что в их силах: максимально хорошее, но не обязательно всё возможное для
максимально возможного количества людей. Это ещё один пример изменения
профессионального «психологического программного обеспечения», менталь
-
ности, которое требуется при хирургическом лечении жертв войны.
Изменение ментальности: вместо «всё для всех» –
«то, что лучше для большинства».
Сортировку раненых на полях сражений производили ещё во времена хирурга
наполеоновской императорской гвардии барона Доминика-Жана Ларрея,
который понял необходимость разделения раненных во время сражения солдат
на категории согласно очерёдности оказания им медицинской помощи.
Опыт двух мировых войн двадцатого столетия, когда десятки тысяч людей оказы
-
вались ранеными в ходе одного сражения, показал необходимость сортировки
раненых и определения очерёдности их эвакуации и оказания им медицинской
помощи. Позже эта концепция сортировки стала с успехом применяться в усло
-
виях стихийных бедствий и единичных инцидентов с массовыми людскими поте
-
рями (при атаках террористов, промышленных катастрофах, пожарах в  обще
-
ственных учреждениях и т.д.). Сегодня преимущества этой концепции общепри
-
знанны.
Однако сортировка раненых в  результате стихийных бедствий отличается
от сортировки раненых на войне. Серьёзное стихийное бедствие является еди
-
ничным случаем массовых людских потерь, когда больницы не в силах помочь
всем. Масса людей получают ранения одновременно, но затем наступает пере
-
дышка. Это  же относится и  к  другим чрезвычайным происшествиям, связан
-
ным с  массовыми людскими потерями. В  отличие от  этого во  время вооружён
-
ного конфликта раненые могут прибывать непрерывным потоком в  течение
многих недель или месяцев, и передышка наступает лишь по окончании военных
действий. Тем не менее многие основополагающие идеи сортировки раненых
на войне применимы и к ситуациям катастроф.
Установление очерёдности оказания медицинской помощи при наличии мно
-
жества раненых является самым трудным решением, которое приходит
-
ся принимать в  медицинской практике. Тяжелораненым пациентам, лечение
которых требует затрат больших ресурсов и занимает много времени и которые
имеют очень мало шансов выжить даже с  медицинской помощью, приходит
-
ся ждать, пока до  них дойдёт очередь, или  же им оказывают лишь минималь
-
ную помощь – всё это для того, чтобы врач имел возможность эффективно помо
-
гать другим раненым. Врач нередко вынужден в  первую очередь лечить паци
-
ентов, у  которых при минимальном хирургическом вмешательстве будет мак
-
9. СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ В БОЛЬНИЦЕ В УСЛОВИЯХ МАССОВЫХ
ЛЮДСКИХ ПОТЕРЬ 207
9.1. Введение 209
9.1.1. В чём заключается смысл сортировки раненых 209
9.1.2. Где проводить сортировку 210
9.1.3. Динамический баланс потребностей и ресурсов 210
9.2. Установление очерёдности: принятая в МККК система
сортировки раненых 212
9.2.1. Категории МККК для сортировки раненых 212
9.2.2. О категориях для сортировки раненых 213
9.3. Порядок проведения сортировки раненых 214
9.3.1. «Просеивание» 215
9.3.2. «Сортировка» 216
9.3.3. Не допускать недооценки и переоценки тяжести ранения 217
9.3.4. Не допускать неразберихи и разногласий в работе бригады 217
9.4. Документирование сортировки раненых 217
9.5. План действий в ситуации массовых людских потерь:
планирование сортировки раненых 218
9.5.1. Планирование 218
9.5.2. Персонал больницы 219
9.6. Персонал 220
9.6.1. Руководитель сортировочной бригады 220
9.6.2. Врач-сортировщик 220
9.6.3. Старшая медицинская сестра 221
9.6.4. Сортировочная бригада 221
9.6.5. Группы или бригады сестёр во время сортировки 222
9.6.6. Хирурги и хирургический персонал 222
9.6.7. Отдых и снятие напряжения 222
9.7. Рабочее пространство 223
9.8. Оборудование и материалы медицинского назначения 224
9.9. Инфраструктура 225
9.10. Вспомогательные службы 225
9.11. Обучение 225
9.12. Средства связи и обмен информацией 226
9.13. Обеспечение безопасности 226
9.14. Итог сказанного о теории и философии
сортировки раненых: сортировка по приоритетам 227
9.14.1. Система сортировки раненых: простой план для организации
работы персонала, рабочего пространства, инфраструктуры,
оборудования и предметов медицинского назначения
в чрезвычайной ситуации 228
9.14.2. Не бывает двух одинаковых планов действий больницы
по сортировке раненых в условиях чрезвычайных ситуаций,
так же как не бывает двух одинаковых сценариев сортировки 228
9.14.3. Принцип «самое лучшее для большинства» 228
ПРИЛОЖЕНИЕ 9 A. Пример карты сортировки раненых 229
ПРИЛОЖЕНИЕ 9 B. Чрезвычайный план действий больницы
в случае массового поступления раненых 230
208
210
военно-полевая хирургия
СОР
ТИРОВ
К
А РАНЕН
Ы
Х
211
9
симальный положительный результат, то  есть пациентов с  тяжёлыми ранами,
но имеющих тем не менее неплохие шансы «благополучно выжить».
В ситуации массовых людских потерь целью является
сделать то, что лучше для большинства.
Некоторые армии практиковали или «перевёрнутую», или «обратную» сорти
-
ровку: вначале лечили самых легкораненых, с тем чтобы они как можно быстрее
вернулись на поле боя! Необходимо заметить, что такая практика противоречит
принципам международного гуманитарного права.
Организация сортировки не является догмой. Это не набор правил, а логический
подход и философия, которые необходимо индивидуально применять в каждой
конкретной ситуации.
9.1.2. Где проводить сортировку
Как отмечалось в  Главе 1, одной из  особенностей хирургии во  время войны
является стадийное хирургическое обслуживание пациентов в  системе оказа
-
ния медицинской помощи раненым. Принципы сортировки раненых применяют
на каждой стадии.
Сортировка происходит на каждом эшелоне системы
оказания медицинской помощи раненых, в том числе
во время эвакуации.
Организация пункта сбора и  рациональная сортировка раненых позволяют
осуществлять их упорядоченную эвакуацию, наиболее эффективно использо
-
вать носилки, санитарные или другие транспортные средства и  оптимальным
образом распорядиться имеющимся персоналом. Быстро оценивать состоя
-
ние раненых могут не только врачи, но при достаточной подготовке и медицин
-
ские сёстры, фельдшерский персонал и  лица, оказывающие первую медицин
-
скую помощь. Должны быть созданы условия для сортировки раненых в любом
звене системы оказания им медицинской помощи, с  тем чтобы устанавливать
очерёдность оказания им первой помощи и их эвакуации на следующий эшелон
медицинского лечения.
Более рациональные маршруты эвакуации и  более короткие сроки транспор
-
тировки вкупе с более совершенной догоспитальной помощью должны помочь
большему числу тяжелораненых добраться живыми до  хирургического госпи
-
таля. Количество павших в бою уменьшится, при этом процент умерших от ран
во многих случаях может увеличиться (см. Главу 5).
Однако в  странах с  низким уровнем доходов раненые из  числа гражданско
-
го населения нередко поступают в больницы, не получив первой медицинской
помощи и  без помощи санитарного транспорта. В  этих случаях легкораненые
обычно появляются в больнице первыми, и больница становится пунктом сорти
-
ровки раненых.
При поступлении раненых в больницу их необходимо вновь подвергнуть сорти
-
ровке, независимо от  ранее оказанной помощи или сортировки. Состояние
раненых меняется, и очерёдность оказания им помощи в больнице может отли
-
чаться от той, которая была на поле боя. Все раненые, поступающие в больницу
во время их массового притока, подлежат сортировке.
1
9.1.3. Динамический баланс потребностей и ресурсов
При установке очерёдности оказания помощи пациентам необходимо принять
во внимание ряд факторов, с тем чтобы, с одной стороны, определить потреб
-
1 О сортировке раненых на поле боя см.: Жианну К., Бернс Э. Первая медицинская помощь, МККК, 2009.
ности, а с другой – оценить имеющиеся ресурсы. Практика сортировки раненых
является нахождением тонкого баланса между этими потребностями и  ресур
-
сами.
Сортировка раненых – это поддержание динамического равновесия
между потребностями и наличными ресурсами:
•    потребности = количество раненых и типы ран;
•    ресурсы = имеющиеся лечебные учреждения и количество квалифицирован
-
ного персонала.
Потребности • Сколько поступает пациентов? 10, 50 или 100? • Все  ли они с  проникающими ранениями? Или среди них много раненых
с ожогами?
Подсчитывая общую рабочую нагрузку больницы, необходимо учитывать коли
-
чество раненых и  различные их патологии. Проникающие раны требуют боль
-
шого объёма хирургического вмешательства. Пациентам с  ожогами требуется
относительно мало неотложной хирургии, но они нуждаются в очень большом
сестринском уходе. Ресурсы
•    Сколько имеется хирургов и анестезиологов?
•    Сколько имеется операционных столов?
•    Сколько имеется ящиков хирургического инструмента и какова производи
-
тельность системы стерилизации?
•    Сколько имеется коек? И т.д.
Если в больнице есть три полностью оборудованные операционные, но только
один хирург, то  одновременно можно будет производить операцию только
одному пациенту. Если есть три хирурга и  три анестезиолога, но  только одна
операционная, то  бригада должна будет придумать, как оборудовать дополни
-
тельные операционные места, при условии что имеется достаточное количество
хирургического инструмента.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Во время боёв в Кабуле в 1992 году в больнице МККК, в которую посту
-
пал большой поток раненых, работали четыре бригады хирургов, им помо
-
гали афганские врачи общей практики, имевшие некоторый хирургиче
-
ский опыт. В двух разных зданиях больницы были две хирургические опе
-
рационные с четырьмя операционными столами, которые могли функ
-
ционировать одновременно. Одна бригада оперировал в одном здании,
другая – в другом. Третья бригада занималась сортировкой раненых, а чет
-
вёртая отдыхала!
Все эти факторы, потребности и  ресурсы, необходимо уравновесить. Нет двух
одинаковых ситуаций сортировки раненых. Именно это постоянно меняющееся
равновесие между потребностями и ресурсами определяет очерёдность оказа
-
ния помощи пациентам, поступающим в больницу. Догматичный подход к тому,
кого первого лечить, здесь неуместен, поскольку нет двух одинаковых ситуаций.
Только полностью понимая логику и  философию сортировки раненых, можно
установить эффективную очерёдность, результатом которой будет оказание наи
-
лучшей возможной помощи максимально большому количеству раненых.
212
военно-полевая хирургия
СОР
ТИРОВ
К
А РАНЕН
Ы
Х
213
9
9.2. Установление очерёдности: принятая в МККК
система сортировки раненых
В мире сегодня используют целый ряд систем категоризации раненых
при их сортировке. Некоторые системы сложнее, другие проще, и  основа
-
ны они на  оценке тяжести ран и  физиологических показателях. При выборе
системы, которую будут использовать в  больнице, необходимо учитывать два
важных фактора:
1) она должна быть максимально прос