ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ, ИЗДАНИЕ МККК. ТОМ 2

Работа хиРуРгов в условиях огРаниченности РесуРсов
во вРемя вооРуженных конфликтов
и дРугих ситуаций насилия
Том 2
К. Жианну
М. Балдан
А. Молде

ПРЕДИСЛОВИЕ
С большим удовольствием я приветствую завершение второго тома книги «Военно-полевая хирургия. Как и в случае с первым томом, второй том является результатом сотрудничества большого количества врачей и научных работников
с авторским коллективом в составе докторов Кристоса Жианну, Марко Балдана
и Азы Молде. Я уверен, что второй том явится ценнейшим пособием для медицинского персонала, спасающего жизни людей в опасных условиях.
Очень удачно, что выход в свет второго тома совпал со 150-й годовщиной основания Международного Комитета Красного Креста. В 1863 году группа граждан
Швейцарии основала женевский Международный комитет для оказания помощи раненым военнослужащим. Это событие ознаменовало собой зарождение
нового отношения к судьбе выведенных из строя раненых, оставленных на поле
боя в состоянии полной беспомощности. История МККК и Движения Красного
Креста /Красного Полумесяца тесно переплетена с развитием военно-полевой
хирургии как в отношении ее профессионализма, так и с точки зрения соблюдения этических норм во времена вооруженных конфликтов.
Это новое руководство по хирургии свидетельствует о стремлении хирургов
Красного Креста и Красного Полумесяца систематизировать и передать свой опыт
новому поколению профессионалов, вооружить их знаниями и возможностями,
которые позволят им в будущем стать знаменосцами военно-полевой хирургии.
После публикации в 1988 году книги Surgery for the Victims of War (Хирургическая
помощь жертвам войны) МККК удалось достичь многого, хотя многое еще предстоит сделать. Совершенствовались лечебные протоколы, применимые в условиях ограниченных ресурсов. Это был непрерывный процесс обновления и расширения важных и актуальных знаний, способствующих спасению жизней и облегчению страданий людей, несмотря на трудные и порой ужасающие условия.
Поэтому настоящее руководство, прежде всего, служит интересам людей и общин, во имя которых он создан. Кроме этого, стремясь защитить жертв вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия, МККК настоятельно требует придерживаться нейтрального статуса и одинаковой доступности медицинской помощи
для всех нуждающихся в ней. Это является основополагающим принципом Международного Движения Красного Креста и Красного Полумесяца и вообще всей
гуманитарной деятельности. И действительно, как говорится в призыве кампании «Медицинская помощь под угрозой», «это вопрос жизни и смерти».
Петер Маурер
Президент Международного Комитета
Красного Креста

3
СОДЕРжанИЕ
Введение к тому 2 9
Часть А. Явление взрыва 17
А.1 Краткая история вооружений и вооруженных конфликтов 19
A.2 Устройство боеприпасов 20
A.3 Взрыв бомбы в воздухе 20
A.4 Влияние окружающей обстановки 22
A.5 Конкретные виды взрывных устройств 22
Глава 19. ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА 25
19.1 Введение 27
19.2 Одиночное происшествие с применением взрывного устройства 28
19.3 Эпидемиология 29
19.4 Патогенез и патофизиология 32
19.5 Клиническая картина и лечение 35
19.6 Ухо и разорванная барабанная перепонка 37
19.7 Взрывное легкое 38
19.8 Артериальная воздушная эмболия 41
19.9 Повреждение внутренних органов 41
19.10 Травмы глаз и челюстно-лицевые травмы 42
19.11 Другие травмы 42
19.12 Извлечение неразорвавшегося боеприпаса 42
Глава 20. РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ 45
20.1 Введение 47
20.2 Эпидемиология 47
20.3 Воздействие ППМ на бронированную машину 48
20.4 Клиническая картина 50
Глава 21. РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОПЕХОТНЫМИ МИНАМИ 53
21.1 Введение. Гуманитарные последствия 55
21.2 Механизм ранения 56
21.3 Клинико-патологические типы ранений 57
21.4 Эпидемиология 59
21.5 Ранение фугасной миной: патогенез и клинические проявления 64
21.6 Клиническая картина и лечение 68
21.7 Хирургическое лечение травматических ампутаций картины ранения 1 70
21.8 Характерные особенности минного ранения стопы 73
21.9 Характерные особенности минного ранения кисти руки: тип ранения 3 74
21.10 Хирургическое лечение ранений типа 2 74
21.11 Физическая и психологическая реабилитация 75
21.12 Заключение: гуманитарные последствия 75
Приложение 21. A Гуманитарные последствия применения мин 76
4
Часть B. КОНЕЧНОСТИ 81
B.1 Введение 83
B.2 Баллистика ранений 84
B.3 Эпидемиология 85
B.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 87
B.5 Принятие решения хирургом 89
B.6 Подготовка пациента 93
B.7 Хирургическое лечение 94
B.8 Местная вакуум-терапия и вакуумные повязки 98
B.9 Повреждения конечностей с размозжением тканей: острый некроз
скелетных мышц 99
B.10 Синдром сдавления в межфасциальных пространствах и фасциотомия 100
B.11 Реконструктивная хирургия конечностей 105
Приложение B.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут 107
Приложение B.2 Повреждение с размозжением тканей 108
Глава 22. ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ 113
22.1 Введение 115
22.2 Баллистика ранений 115
22.3 Эпидемиология 119
22.4 Лечение полученных на войне ран с переломами 122
22.5 Методы иммобилизации переломов кости: принятие решения хирургом 126
22.6 Ранения суставов 133
22.7 Ранения кисти руки и стопы 136
22.8 Сложные и запущенные ранения 138
22.9 Инфицирование костей 141
22.10 Пересадка кости 145
Приложение 22.A Гипс 147
Приложение 22.B Скелетное вытяжение 160
Приложение 22.C Внешняя фиксация 172
Приложение 22.D Работа МККК по изучению хронического остеомиелита 181
Приложение 22.E Пересадка кости 184
Глава 23. ампутации И экзартикуляции 187
23.1 Введение 189
23.2 Эпидемиология 190
23.3 Принятие решения хирургом 191
23.4 Классическое хирургическое вмешательство: первичная операция 194
23.5 Отсроченное первичное закрытие раны 197
23.6 Миопластические ампутации 199
23.7 Гильотинная ампутация 205
23.8 Особые случаи ампутаций и экзартикуляций 206
23.9 Послеоперационное наблюдение 213
23.10 Реабилитация пациента 214
23.11 Осложнения и ревизия культи 215
5
Глава 24. СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 219
24.1 Введение 221
24.2 Баллистика ранений и типы повреждений артерий 221
24.3 Эпидемиология 223
24.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 227
24.5 Постановка диагноза и принятие решения хирургом 228
24.6 Хирургическое лечение 230
24.7 Послеоперационный уход 238
24.8 Многоэтапное хирургическое лечение и временное шунтирование 238
24.9 Сложные ранения конечностей: сочетание сосудистого повреждения
с переломом кости 239
24.10 Особые случаи артериальных повреждений 240
24.11 Повреждение вен 241
24.12 Артериовенозный свищ и псевдоаневризма 243
24.13 Осложнения 244
Глава 25. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 245
25.1 Введение 247
25.2 Раневая баллистика 247
25.3 Патофизиология 248
25.4 Эпидемиология 249
25.5 Клиническая картина 250
25.6 Хирургическое лечение 250
25.7 Техника хирургического ушивания нервов 254
25.8 Послеоперационный уход 256
25.9 Посттравматические осложнения 257
Часть С. Голова, лицо и шея 261
C.1 Хирург общей практики: хирургия головы, лица и шеи 264
Глава 26. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ 267
26.1 Введение 269
26.2 Механизм ранения и раневая баллистика 270
26.3 Эпидемиология 273
26.4 Патофизиология 275
26.5 Клиническое обследование 277
26.6 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 279
26.7 Принятие решения о хирургическом вмешательстве 281
26.8 Операционная 282
26.9 Черепно-мозговая санация: рана в виде трепанационного отверстия 284
26.10 Касательные ранения 288
26.11 Другие проникающие ранения 290
26.12 Трепанация 292
26.13 Сложные случаи 293
26.14 Послеоперационное и консервативное лечение 297
26.15 Повышенное внутричерепное давление 300
26.16 Ликворный свищ подпаутинного пространства 301
26.17 Инфекция 301
26.18 Первичная взрывная травма нервной системы 303
26.19 Посттравматическая реабилитация 303
Приложение 26.A Трепанация 305
6
Глава 27. Челюстно-лицевые ранения 309
27.1 Введение 311
27.2 Раневая баллистика 312
27.3 Эпидемиология 313
27.4 Клинический осмотр и оказание помощи в отделении неотложной помощи
больницы 314
27.5 Решение об операции 317
27.6 Остановка кровотечения и первичная хирургическая обработка раны 319
27.7 Переломы нижней челюсти 321
27.8 Переломы средней зоны лица 329
27.9 Закрытие кожи 332
27.10 Послеоперационное ведение пациента 333
27.11 Осложнения 334
Глава 28. Ранения и повреждения уха 337
28.1 Эпидемиология и механизм повреждения 339
28.2 Наружное ухо 340
28.3 Среднее ухо 340
28.4 Внутреннее ухо 341
Глава 29. ранения и повреждения глаз 343
29.1 Введение 345
29.2 Механизмы поражения и баллистика 346
29.3 Эпидемиология 347
29.4 Первая и неотложная помощь 348
29.5 Клиническая картина и обследование 349
29.6 Основное лечение 351
29.7 Оценка ранения и решение оперировать 351
29.8 Анестезия 353
29.9 Малые хирургические процедуры 353
29.10 Промежуточные ранения 356
29.11 Иссечение глаза 358
29.12 Ретробульбарное кровотечение 360
29.13 Лечение осложнений 361
29.14 Ожоги век и глаза 362
Приложение 29.А Полное обследование глаза 364
Глава 30. травмы шеи 367
30.1 Введение 369
30.2 Хирургическая анатомия 369
30.3 Раневая баллистика 371
30.4 Эпидемиология 371
30.5 Клинические проявления и оказание помощи в отделении неотложной
помощи 373
30.6 Принятие решения о хирургическом вмешательстве 377
30.7 Подготовка пациента 378
30.8 Хирургическое лечение сосудистых повреждений 379
30.9 Хирургическое лечение гортанно-трахеальных повреждений 384
30.10 Хирургическое лечение фарингеально-пищеводных повреждений 385
30.11 Послеоперационное наблюдение 387
30.12 Трахеостомия 388
Часть D. ТУЛОВИЩЕ 393
D.1 Введение 395
D.2 Эпидемиология 395
D.3 Торакоабдоминальные ранения 396
D.4 Ранения диафрагмы 398
D.5 Трансаксиальные огнестрельные ранения 399
D.6 Ранения соединений 399
D.7 Общий хирург и грудная клетка: физиологический барьер 400
7
Глава 31. травмы груди 403
31.1 Введение 405
31.2 Раневая баллистика 405
31.3 Эпидемиология 407
31.4 Клиническая картина 410
31.5 Лечение в отделении неотложной помощи 415
31.6 Межреберный плевральный дренаж 416
31.7 Торакотомия 420
31.8 Ревизия грудной полости 425
31.9 Ранения грудной клетки 426
31.10 Ранения легких 427
31.11 Магистральные сосуды, сердце и перикард 430
31.12 Ранения пищевода 433
31.13 Другие ранения 434
31.14 Многоэтапная хирургическая тактика контроля повреждений при
ранениях груди 435
31.15 Уход за ранеными после торакотомии 436
31.16 Остаточный гемоторакс 437
31.17 Эмпиема 437
Приложение 31.A Блокада межреберных нервов 441
Приложение 31.В Межреберный плевральный дренаж 442
Приложение 31.С Разрезы грудной клетки 448
Глава 32. РАНЕНИЯ ЖИВОТА 455
32.1 Введение 457
32.2 Раневая баллистика 458
32.3 Эпидемиология 462
32.4 Клиническая картина 469
32.5 Оказание неотложной помощи 471
32.6 Решение о проведении хирургического вмешательства 473
32.7 Подготовка пациента и анестезия 475
32.8 Общий план хирургического вмешательства 475
32.9 Многоэтапная хирургическая тактика контроля повреждений,
сокращенная лапаротомия 481
32.10 «Лапаротомия на передовой» и поздно прибывшие пациенты 484
32.11 Срединные магистральные сосуды 485
32.12 Печень и желчевыводящие пути 490
32.13 Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка 499
32.14 Желудок 506
32.15 Тонкий кишечник 507
32.16 Толстый кишечник 509
32.17 Таз 516
32.18 Дренирование брюшной полости 520
32.19 Послеоперационный уход 521
32.20 Послеоперационные осложнения 522
Приложение 32.А Синдром абдоминальной компрессии 525
Глава 33. повреждения мочеполовых органов 527
33.1 Введение 529
33.2 Раневая баллистика 529
33.3 Эпидемиология 529
33.4 Осмотр и постановка диагноза 530
33.5 Почки 531
33.6 Мочеточники 537
33.7 Мочевой пузырь 543
33.8 Предстательная железа и задняя уретра 545
33.9 Мужские внешние половые органы и передняя уретра 547
33.10 Женские половые органы и уретра 550
33.11 Послеоперационный уход 551
8
Глава 34. Аутогемотрансфузия 553
34.1 К истории вопроса 555
34.2 Методология аутогемотрансфузии 556
34.3 Патофизиологические изменения 557
34.4 Показания 558
34.5 Практические методы аутогемотрансфузии 559
34.6 Осложнения и риски 564
Глава 35. Боевые травмы беременных женщин 567
35.1 Введение 569
35.2 Раневая баллистика 569
35.3 Эпидемиология и международное гуманитарное право 570
35.4 Клиническая картина и неотложная помощь матери 571
35.5 Обследование плода 574
35.6 Хирургическое принятие решений 575
35.7 Хирургия брюшной полости 576
35.8 Послеоперационный уход 577
Часть Е. Позвоночник 579
Глава 36. РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 585
36.1 Раневая баллистика 587
36.2 Эпидемиология 588
36.3 Патофизиология 589
36.4 Клиническая картина и осмотр 591
36.5 Неотложная помощь 594
36.6 Хирургическое принятие решений 596
36.7 Организация дальнейшего ведения пациента 598
36.8 Уход за кожей 598
36.9 Уход за мочевым пузырем 600
36.10 Питание и уход за кишечником 603
36.11 Физиотерапия и мобилизация 604
36.12 Осложнения 605
Приложение 36.А Сестринский уход в госпитале 609
Часть F. Управление госпиталем и уход за пациентами 617
F.1 Управление госпиталем 619
F.2 Послеоперационный уход 620
F.3 Лечение и уход за пациентами в критическом состоянии в странах с низким
уровнем доходов 625
F.4 Импровизация 627
F.5 Итоговые замечания 629
Приложение F.1 Баллистика 630
Приложение F.2 Система оценки в баллах и классификация ран, принятая
в красном кресте 633
Приложение F.3 Протокол МККК по применению антибиотиков 635
Избранная библиография 637
9
ВВЕДЕНИЕ К ТОМУ 2
Выход первого тома настоящего руководства был благожелательно встречен целевой читательской аудиторией — хирургами Движения Красного Креста / Красного Полумесяца и других гуманитарных организаций, а также гражданскими и
военными коллегами, работающими в суровых, напряженных и подчас враждебных условиях. Если первый том посвящен общим вопросам и темам, то задача настоящего второго тома заключается в применении этих принципов для лечения
конкретных ран систем органов.
В разделах 1.3 и 6.5 первого тома говорится о том, что разнообразие социальноэкономических и боевых условий требует применения «разных типов» военнополевой хирургии. Не существует единой модели организации хирургической
помощи, которая могла бы соответствовать потребностям и ограничениям любых
конкретных условий. Это могут быть условия военного или мирного времени, это
может происходить в богатой индустриальной стране, в экономике переходного
периода или в стране с низким уровнем доходов. Ограничения могут быть связаны: с проблемами обеспечения безопасности; со степенью эффективности систем
догоспитального лечения и эвакуации пациентов; с качеством снабжения медикаментами и расходными материалами, а также ремонта и обслуживания оборудования и, конечно, с кадровым потенциалом — его количеством и профессиональной
компетентностью. Слишком часто, к сожалению, при больших наплывах раненых
в боях персонал больниц оказывается без ресурсов, необходимых для оказания
оптимальной помощи пациентам. Именно в этих условиях, независимо от типа
ограничений, будь они материального или кадрового характера, первостепенное
значение для спасения жизней приобретает применение подходящих клинических методов и протоколов с использованием соответствующих технологий.
Описанные здесь приемы, безусловно, нельзя отнести к последним достижениям, используемым специалистами в академической среде. Многие из этих приемов отсылают нас к тому, что можно было ожидать от хирурга общей практики
одно или два поколения тому назад. Тот факт, что такие приемы все еще признаются сегодняшней наукой, является высокой оценкой трудов наших предшественников. Во многих странах, где даже в мирное время недостаточно ресурсов и
условия работы небезопасны, эти приемы продолжают составлять основу надежной хирургической практики.
Как уже упоминалось, настоящее руководство рассчитано на потребности квалифицированного хирурга общей практики, работающего в более или менее
отдаленной местности в сельской больнице, откуда нецелесообразно или невозможно направлять пациентов в более совершенное лечебное учреждение,
находящееся в крупном городе. При составлении руководства учитывался большой разброс специальных знаний и профессионального опыта его читателей.
Поэтому, например, одинаково подробно описаны операция по установке плевральной дренажной трубки и торакотомия.
10
Хирургическое лечение различных систем органов тела разбито в настоящем
руководстве на такие хирургические подразделы, как нейрохирургия, челюстнолицевая хирургия, офтальмология и оториноларингология, грудная и сосудистая
хирургия и, наконец, ортопедия. Хирург общей практики обычно имеет лишь поверхностное представление о процедурах, требующихся для лечения травм, затрагивающих эти различные системы органов. Тем не менее очень многое может
быть сделано путем использования простейших базовых приемов, которыми,
безусловно, владеет хирург общей практики. Описанные в руководстве операции успешно применялись хирургами МККК и другими нашими коллегами, работающими в аналогичных условиях.
Более сложные процедуры, например реконструктивная хирургия, уже требуют
специальных знаний узкого специалиста и поэтому не рассматриваются в настоящей книге.
Мы надеемся, что опыт, накопленный МККК, окажется полезным и актуальным
также и для высококвалифицированных хирургов узкого профиля при работе в
условиях ограниченности ресурсов. Отсутствие достаточных ресурсов требует
от хирурга понимания того, что он не может полностью реализовывать свои возможности и специальные знания в связи с нехваткой диагностического оборудования и таких терапевтических средств, как, например, кровь для переливаний.
Более того, пределы того, чего можно достичь хирургическим вмешательством,
чаще всего зависят от качества анестезии, послеоперационного ухода и доступных средств физиотерапии. Поэтому хирург, работающий в условиях ограниченных ресурсов, несет особую ответственность и должен, например, хотеть и уметь
без посторонней помощи заставлять пациента прокашляться, глубоко дышать,
не лежать в постели, а ходить и делать физические упражнения.
Во втором томе настоящего руководства рассматриваются травмы, специфичные
именно для вооруженных конфликтов. Например, тупые травмы также встречаются во время войн, но здесь мы их упоминаем только для того, чтобы отличить
их от ранений, причиненных пулями или взрывом.
Все главы составлены по одинаковой схеме. Они начинаются с описания особенностей баллистики, относящейся к органам данной области, и включают краткий
обзор соответствующей эпидемиологии и важнейшие клинико-патологические
проявления. Далее приводится описание параклинических обследований с помощью применимого уровня технологий, исходя из опыта МККК. Затем объясняются предоперационные и операционные процедуры согласно протоколам
МККК. Завершает последовательность действий описание основных процедур
контроля состояния пациента с использованием имеющихся ограниченных
средств, а также описание физиотерапии. Завершает главу перечисление наиболее часто встречающихся осложнений.
Как уже было сказано в предисловии к тому 2, авторы надеются, что эта книга окажется полезной коллегам-врачам, перед которыми стоит задача лечения жертв
вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия в рискованных, а подчас
и опасных условиях,
Кристос Жианну
Старший хирург МККК,
бывший главный
хирург МККК
Марко Балдан
Старший хирург МККК,
бывший главный хирург
МККК
Аза Молде
Старший хирург МККК,
бывший координатор хирургических программ МККК
и бывший вице-президент
Общества Красного Креста
Швеции
11
Примечание:
Для облегчения изучения настоящего тома в его часть F включены три приложения. Это краткое изложение баллистики ранений, балльная оценка ран, принятая
в Красном Кресте, и протокол МККК назначения антибиотиков. Включение этих
приложений в том 2 дает возможность быстро находить нужные сведения. Более
детальные объяснения читатель найдет в соответствующих главах первого тома.
Настоящее руководство, фильм о лечении ран, причиненных противопехотными
минами, и брошюры, посвященные технике физиотерапии, применению гипсовых повязок и вытяжения при переломах, а также технологии изготовления протезов из полипропилена имеются на DVD-диске, прилагаемом к данному тому.
Диск также содержит несколько доступных для скачивания файлов (материалы
об уходе в домашних условиях за больными с повреждением позвоночника).
Большинство материалов на русском языке, но есть и на английском. Эти материалы можно перевести и использовать в повседневной практике.
Перекрестные ссылки на темы, представленные в томе 1, отсылают к конкретным
главам или разделам без дополнительного указания на то, что имеется в виду том 1.
Если иное специально не оговорено, грамматические формы мужского рода, используемые в данной книге, относятся в равной степени к лицам мужского и женского пола. Все фотографии пациентов были сделаны исключительно с их согласия, явного или подразумеваемого.
Настоящий том заменяет собой ряд указанных ниже публикаций МККК, которые
теперь уже недоступны. Знания и опыт, отраженные в этих публикациях, являлись постоянной основой хирургических протоколов МККК.
•     Surgery for Victims of War, by Daniel Dufour, Soeren Kromann Jensen, Michael OwenSmith, Jorma Salmela, G. Frank Stening, and Björn Zetterström. Second edition
edited by Robin Gray; third edition revised and edited by Åsa Molde.
•    Amputation for War Wounds, by Robin M. Coupland.
•    War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management, by David I. Rowley.
Авторы не получили никакого внешнего вознаграждения и заявляют об отсутствии конфликта интересов.
12
Слова благодарности
В томе 2 закончено обновление книги Surgery for Victims of War (Хирургия для
жертв войны), впервые опубликованной МККК в 1988 году. Кроме этого, в ряде
глав широко используются материалы изданных МККК брошюр Робина Коупленда Amputations for War Wounds (Ампутации при ранениях на войне) (1992) и Давида Роули, профессора ортопедии и травматологии Университета Данди War
Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management (Боевые ранения с переломами: руководство по хирургическому лечению, (1996).
Авторы настоящего руководства и все хирурги МККК бесконечно благодарны
своим предшественникам за их новаторскую работу и четкий и понятный подход,
который и сегодня служит образцом для подражания.
Необходимо отметить вклад, который внесли в эту книгу многие наши коллеги по
МККК и другим организациям. Ценные советы по всей книге сделали следующие
специалисты:
Кен Барранд (Ken Barrand), Великобритания
Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды
Гюнтер Вимхефер (Günter Wimhoefer), Германия
Герман де Плессис (Herman Du Plessis), Южная Африка
Мауро Дэлла Торре (Mauro Della Torre), Италия
Жак Гузен (Jacques Goosen), Южная Африка
Ганс Гусум (Hans Husum), Норвегия
Йорма Салмела (Jorma Salmela), Финляндия
Валерий Сасин (Беларусь)
Даниель Брехбухлер (Daniel Brechbuehler), Швейцария,
Виктор Уранга (Мексика) и Бьерн Закари (Швеция) прокомментировали ряд глав.
Беат Кнойбюль (Beat Kneubuehl), Швейцария, выступил в роли научного консультанта по вопросам баллистики и воздействия взрыва. Сотрудник МККК Бен Ларк
(Ben Lark), Великобритания, был приглашен для консультирования по техническим вопросам проявлений взрыва. Нам был любезно предоставлен курс лекций
по баллистике ранений, прочитанный М. С. Иорданом (M. C. Jourdan) в военном
госпитале Святой Анны, Тулон, Франция. Сотрудник МККК Доменик Лойе (Dominique Loye), Швейцария, был техническим консультантом по проблемам, относящимся к вооружениям и к международному гуманитарному праву.
Техническими консультантами по ортопедии были Давид Роули (David Rowley),
Великобритания, и Ричард Госселин (Richard Gosselin), Канада, по челюстно-лицевым травмам — Мишель Рихтер (Michel Richter), Швейцария, а по краниоцервикальнам ранам — Ален Ревердин (Alain Reverdin). Техническими консультантами
по ранам, полученным на войне беременными женщинами, были Фабрис Жамет
(Fabrice Jamet), Франция, и Хелена Йаасонен (Helena Iaasonen), Финляндия, по ранам в области туловища — Ассад Мухиддин Таха (Assad Muhyddin Taha), Ливан.
Ценные замечания по повреждениям спинного мозга сделали Микаэль Баумбергер (Michael Baumberger) и Карин Рот (Karin Roth) из шведского Параплегического
центра в Ноттвиле, а по челюстно-лицевым травмам — Махибан Томас (Mahiban
Thomas), Индия — Австралия.
Проницательными наблюдениями и запоминающимися цитатами поделились
Тим Хардкасл (Tim Hardcastle), Южная Африка, Луи Риддез (Louis Riddez), Швеция,
Норман Мак Свейн (Norman E. McSwain Jr.), США, и Жан-Луи Винсент (Jean-Louis
Vincent), Бельгия, которые также дали разрешение цитировать их.
На семинаре ведущих хирургов, проведенном МККК в декабре 2010 года в Женеве, в числе других проблем были пересмотрены протоколы назначения антибиотиков, питания, установки плевральной дренажной трубки и скелетного вытяжения. В симпозиуме приняли участие:
Джозеф Адасе (Joseph Adase), Гана
Марко Балдан (Marco Baldan), Италия
Кен Барранд (Ken Barrand), Великобритания
13
Месси Беверидж (Massey Beveridge), Канада
Даниель Брехбухлер (Daniel Brechbuehler), Швейцария
Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды
Хулио Гибер Видал (Julio Guibert Vidal), Перу
Гюнтер Вимхефер (Günter Wimhoefer), Германия
Марко Гаратти (Marco Garatti), Италия, представляющий неправительственную
организацию EMERGENCY
Ричард Госселин (Richard Gosselin), Канада
Мауро делла Торре (Mauro Della Torre), Италия
Фабрис Жамет (Fabrice Jamet), Франция
Кристос Жианну (Christos Giannou), Греция — Канада
Амилькар Контрерас (Amilcar Contreras), Сальвадор
Поль Мак-Мастер (Paul Mac Master), представляющий организацию «Врачи без
границ» (MSF), Нидерланды
Тесфайе Маконнен (Tesfaye Makonnen), Эфиопия
Альберто Нардини (Alberto Nardini), Италия
Хассан Насреддин (Hassan Nasreddine), Ливан — Швейцария
Валерий Сасин (Беларусь)
Жан-Марк Фиала (Jean-Marc Fiala), Швейцария
Казмер Шабо (Kazmer Szabo), Венгрия
Энрике Штайгер (Enrique Steiger), Швейцария
Авторы с удовлетворением отмечают, что ряд лиц, участвовавших в работе над
томом 1, приняли также участие и в работе над этим томом: Кристиана де Шарман организовала редактирование окончательного текста и отвечала за выпуск,
а Лиза Цейтоут и Пьер Гудель из фирмы Simple Com Graphics (Ивердон, Швейцария) обеспечили графический дизайн. Мы, как всегда, высоко ценим их вклад
в это издание.
Разрешения на публикацию, помощь
Наряду с хирургами МККК, ряд других наших коллег также предоставили фотографии для настоящего руководства. Мы выражаем нашу благодарность следующим лицам: Такаши Широко (Takashi Shiroko) и Масахару Накаде (Masaharu
Nakade) из Общества Красного Креста Японии; Франко Плани (Franco Plani) из
госпиталя Крис Хани Барагванат в Соуэто, Южная Африка; Гамини Гоонетиллеке
(Gamini Goonetilleke) из многопрофильного госпиталя в  Шри-Джаяварденепура,
бывшему президенту Корпорации хирургов Шри-Ланки; К. Н. Джоши (K. N. Joshi) из
Зонального госпиталя Лумбини, Непал; Дану Мекельбауму (Dan Meckelbaum) из
госпиталя Университета Макгилла; Русте Салеах (Rusta Saleah) из госпиталя провинции Паттини, Таиланд; Бурапату Сангтонгу (Burapat Sangthong) из госпиталя
университета Сонгкла, Таиланд; Михаэлю Штейну (Michael Stein) из Медицинского центра Рабина госпиталя Бейлинсона, Петах-Тиква, председателю Общества
травматологов Израиля; Ассаду Таха (Assad Taha) из Американского университета
Бейрутского медицинского центра; Моуфиду Йакоубу (Moufid Yacoub) из больницы Рафадиа, Наблус, Западный Берег (Палестина) и Ассефе Уэлду (Assefa Weldu) из
Главного военного госпиталя Аддис-Абебы, Эфиопия.
Авторы также благодарят кабульский Хирургический центр для жертв войны
EMERGENCY, Афганистан, а также доктора Эрика Эриксена и госпиталь Аира, область Оромиа, Эфиопия, за разрешение использовать их фотографии.
Иллюстрация А.5 (авторское право, принадлежащее короне), была использована с любезного разрешения редактора Журнала Королевской медицинской
службы. Разрешение на публикацию и использование некоторых рисунков было
дано авторами следующих трудов: Брюсов П. Г., Шаповалов В. М., Артемьев А. А.,
Дулаев А. К., Гололобов В. Г. Боевые повреждения конечностей. М.: Военно-медицинская академия, ГЭОТАР-Медиа, 1996 и Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Фомин Н. Ф.,
Миннуллин И. П. Минно-взрывная травма: Опыт работы в Афганистане. СПб.: Министерство здравоохранения и медицинской промышленности, Научно-исследовательский институт травматологии им. Р. Р. Вредена, 1995.
14
Авторы не могут не упомянуть учебника «Первичная хирургия» под редакций
Мориса Кинга, рядом рисунков из которого воспользовался художник МККК. Эта
книга была впервые опубликована издательством Оксфордского университета
и в настоящее время, благодаря щедрости GTZ (Германского агентства по техническому сотрудничеству) доступна на сайте http://www.primary-surgery.org/ps/
vol2/html/index.html. По причинам технического характера размножение оригинала не представлялось возможным. Художником МККК был Никос Папас, с которым мы с удовольствием сотрудничали.
Редактор журнала «Военная медицина: Международный журнал Ассоциации военных врачей США» предоставил нам ряд статей, оказав тем самым помощь в наших исследованиях. Кроме этого, ведущий автор чрезвычайно признателен Проекту Птоломея Офиса международной хирургии Университета Торонто, Канада,
за предоставления нам доступа к университетской библиотеке. Трудно переоценить значение этого доступа для исследований, проведенных с целью написания
обоих томов настоящего руководства.
Перевод издания на русский язык был проверен и отредактирован Валерием
Сасиным, специалистом по военной хирургии, много лет посвятившим работе в
МККК. Региональный информационный центр МККК в Москве, который опубликовал русскую версию этой книги, выражает ему свою искреннюю благодарность.

16
17
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
18
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
А. Явление взрыва
А.1 Краткая история вооружений и вооруженных конфликтов 19
A.2 Устройство боеприпасов 20
A.3 Взрыв бомбы в воздухе 20
A.3.1 Взрывная волна повышенного давления 21
A.3.2 Волна отрицательного давления, или разрежения 21
A.3.3 Взрывная волна 21
A.4 Влияние окружающей обстановки 22
A.5 Конкретные виды взрывных устройств 22
A.5.1 Взрывные устройства повышенной мощности 22
A.5.2 Заряды направленного действия 22
A.5.3 Самодельные взрывные устройства (СВУ) 23
A.5.4 Плотные инертные металлические взрывчатые вещества (ПИМВВ) 23
A.5.5 Мины и неразорвавшиеся боеприпасы 23
19
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
А.1 Краткая история вооружений и вооруженных
конфликтов
Вначале был ближний бой, оружием которого были кулаки, палки, камни, ножи,
мечи и  копья. Затем появилось оружие, действующее на расстоянии с  использованием энергии руки: камень на коротком ремне, метательное копье и лук со
стрелой. Изобретение и распространение пороха привело к революции в военном деле, появилось оружие, действующее на большем расстоянии: взрывные
устройства и нарезное оружие.
В  некоторых отношениях эволюция военного дела в  значительной мере основывалась на технологическом прогрессе, породившем широкий спектр боевых
ситуаций, в громадной степени увеличивших количество людских потерь и типов
причиненных ранений.
Прогресс технологии современных высокобризантных взрывчатых веществ,
и особенно систем их доставки, представляет собой один из важнейших факторов, позволяющих комбатантам более свободно преодолевать «естественное
сопротивление» убийству таких же, как мы, людей1, 2, 3. Все это привело к возникновению огромного разнообразия сценариев ведения боевых действий, начиная
от массированной артиллерийской и воздушной бомбардировки городских территорий и кончая широким использованием мин, этого «идеального» дистанционного оружия неизбирательного действия, которое даже не требует от исполнителя спускать курок.
По сути дела, результатом такой эволюции за последние 100 лет была замена пуль
как преобладающего механизма поражения на осколки или шрапнель, которые
сегодня причиняют до 80% ранений в войнах между традиционными армиями.
Партизанские войны все еще дают более высокий процент огнестрельных ранений (см. раздел 5.5).
Осколки появляются в результате действия различных взрывных устройств и систем: авиационных бомб, артиллерийских или минометных снарядов, реактивных
и ручных гранат, мин и самодельных взрывных устройств.
В разделах 3.3.6 и 3.4.8 тома 1 рассмотрена баллистика ранений осколками. Однако, в дополнение к генерации осколков, взрывные устройства характеризуются
первичным фактором взрыва, который вызывает повреждения специфического
характера. Часть A тома 2 посвящена повреждениям взрывной волной.
1 John Keegan. The Face of Battle. London: Jonathan Cape Ltd, 1976.
2 Lt. Col. Dave Grossman. On Killing: The Psychological Cost of Learning to Kill in War and Society. New York, NY:
Little, Brown and Co., 1995.
3 Joanna Bourke. An Intimate History of Killing: Face-to-Face Killing in Twentieth-Century Warfare. London: GrantaBooks, 1999.
Основные принципы
Дистанция поражения систем оружия постоянно возрастает.
Взрывные устройства стали основным видом оружия, развертываемым в современных
войнах.
Осколки взрывных устройств стали наиболее распространенным механизмом поражения.
Взрыв бомбы в воздухе протекает в три стадии: ударной волны повышенного давления, разрежения и взрывной волны.
Рис. A.1
Различные виды боеприпасов.
ICRC
20
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
A.2 Устройство боеприпасов
Взрывчатые вещества бывают высокобризантными и метательными взрывчатыми веществами, и они вызывают различные картины повреждения. К метательным взрывчатым веществам относится порох, небольшие бомбы, как, например,
трубчатые взрывные устройства и  «коктейль Молотова» (на основе нефтяного
сырья). Высокобризантные взрывчатые вещества делятся на самодельные, изготовленные из имеющихся в продаже простых веществ, например из удобрений
и дизельного топлива, и на ВВ промышленного производства. Последние могут
предназначаться для гражданских целей (например, для разработки полезных
ископаемых открытым способом, для строительства дамб и  других крупных гражданских сооружений) или предназначаться для военного применения. К ВВ военного применения относятся тринитротолуол, динамит, пентрит и  пластиты
(пластичное ВВ, си-четыре, семтекс). В  боеприпасах обычно используют смесь
специализированных высокобризантных взрывчатых веществ.
Во всех боеприпасах имеется огневая цепь: последовательность компонентов,
предназначенных для того, чтобы взрывной заряд сработал требуемым образом
в требуемый момент времени. В револьвере или винтовке это цепь с низкоэнергетическим взрывчатым веществом — боезарядом, находящимся в гильзе патрона. Поджигают боезаряд ударом по капсюлю, который инициирует вспышку.
При горении боезаряда в закрытом пространстве образуются газы высокого давления, которые с большой скоростью проталкивают пулю сквозь дуло (рис. 3.6).
В бомбе или во взрывном устройстве взрывная цепь из бризантного взрывчатого
вещества состоит из следующих трех основных последовательных компонентов:
капсюля, или детонатора, промежуточного инициирующего заряда и основного
боевого заряда, производящего желаемый эффект и  являющегося решающим
фактором поражающего действия. Оболочка бомбы удерживает компоненты
устройства вместе. Оболочка может быть специально запроектирована таким
образом, чтобы при взрыве она распадалась на разлетающиеся осколки (готовые
осколочные поражающие элементы современных средств поражения весом по
100—500 мг и размером 2—3 мм в поперечнике), которые увеличивают вероятность попадания в человека и обладают большей убойной силой по сравнению
с обычными осколками случайных размеров. Или же оболочка разламывается на
осколки случайных размеров.
A.3 Взрыв бомбы в воздухе
Детонация взрывчатого вещества является экзотермическим4
химическим процессом, который превращает боевой заряд в газы высокого давления, и происходит это в исключительно короткий промежуток времени, измеряемый микросекундами5
.
При взрыве бомбы в  воздухе часть энергии образовавшихся газов разрывает
оболочку и передает разлетающимся осколкам высокую кинетическую энергию.
Их начальная скорость может достигать 2000 м/с. Другая часть энергии газов
превращается в тепло в виде огненного шара, а также в звук, свет и дым. И наконец, оставшаяся часть энергии заставляет газы быстро расширяться, сжимая
окружающий воздух с  образованием взрывной, или ударной, волны  — то есть
колебания величины давления, — которая распространяется сферически во все
стороны от точки ее возникновения. Эта ударная волна, распространяющаяся со
скоростью, превышающей скорость звука, состоит из трех компонентов.
4 Экзотермическая химическая реакция превращает энергию химических связей в тепло, а при эндотермической реакции, наоборот, происходит поглощение тепла.
5 При низкоэнергетическом сгорании, например при сгорании пороха, которое происходит в гильзе патрона, этот процесс протекает с относительно небольшой скоростью порядка 200—400 м/с. При высокоэнергетическом сгорании, происходящем в боеприпасах, это превращение протекает со скоростями вплоть до
9000 м/с и даже выше.
Рис. A.2
Пластические взрывчатые вещества гражданского и военного назначения.
Рис. A.3
Осколок случайной формы, извлеченный
из тела раненого.
ICRC ICRC
21
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
A.3.1 Взрывная волна повышенного давления
Взрывная волна повышенного давления представляет собой пик высокого давления и плотности, перемещающийся со сверхзвуковой скоростью, которая вначале достигает 3000—9000 м/с, а затем очень быстро гасится с расстоянием. Ее
продолжительность очень мала — порядка миллисекунд, — но сила ее нарастает очень быстро и достигает максимума давления почти мгновенно. Этот пик высокого давления, достигающий сотен бар6
, также быстро снижается по мере того,
как волна уходит все дальше от источника взрыва (обратно пропорционально
кубу расстояния). Его передний край в  воздухе называется фронтом взрывной
волны, который виден благодаря тому, как он отражает свет (рис. A.5). Избыточное давление во фронте взрывной волны производит дробящий эффект, называемый также бризантным действием. Характер повреждения тканей зависит
от величины и продолжительности пика избыточного давления — от ударного
импульса.
A.3.2 Волна отрицательного давления, или разрежения
Вслед за прохождением компонента положительного давления идет минимум
отрицательного давления, относительный вакуум, втягивающий в  себя воздух
и различные обломки. Перепад давления здесь значительно меньше, чем в фазе
положительного давления, но продолжительность этой фазы может быть от трех
до десяти раз длиннее, а в своем начале она обладает большей разрушительной
энергией, чем положительный пик.
A.3.3 Взрывная волна
Быстро расширяющиеся газы, генерируемые взрывом, вытесняют равный им
объем воздуха и совместно с ним образуют взрывную волну. Движение больших
масс воздуха создает «динамическое избыточное давление», которое движется
непосредственно за взрывной волной, но со значительно меньшей скоростью.
Тем не менее его скорость может достигать нескольких сотен км/ч (примерно
100 м/с). Его амплитуда ниже амплитуды взрывной волны, но его продолжительность значительно дольше, и оно распространяется значительно дальше. Это динамическое избыточное давление опрокидывает или разбрасывает любые объекты, разрушенные бризантным действием взрывной волны.
6 В физике правильным термином является ньютон на м², и эта единица называется «паскаль». В баллистике
и метеорологии используют термин «бар». Один бар равен 100 килопаскалей и примерно соответствует
атмосферному давлению на уровне моря. В ненаучном языке, в данном конкретном случае, это является
эквивалентом сотен кг/см².
7 Harrisson S. E., Kirkman E., Mahoney P. Lessons learnt fr om explosive attacks. J R Army Med Corps 2007; 153: 278—
282.
Рис. A.4
Кривая Фридлендера: соотношение давление — время во взрывной волне в открытом
воздухе при отсутствии преград на пути ее
движения. Площадь под кривой представляет
собой суммарный импульс на единицу площади.
Ударная волна положительного давления:
колебание пикового избыточного давления, которое движется через окружающую
среду — воздух, воду или землю. Ударную
волну избыточного давления создают только
высокобризантные взрывчатые вещества.
Фаза отрицательного давления, или разрежения: волну разрежения также создают только
высокобризантные взрывчатые вещества.
Взрывная волна: фаза динамического избыточного давления, сопровождаемая движением
больших масс разогретого воздуха и продуктов сгорания. Такую волну создают и высокои низкоэнергетические взрывчатые вещества.
Время
Пиковое избыточное давление ударной волны
Фаза положительного давления
Фаза отрицательного
давления
Атмосферное
давление
Взрывная волна
Давление
ICRC
Рис. A.5
Взрывная детонация. Обратите внимание
на фронт взрывной волны, показанный стрелкой7
.
Crown Copyright
22
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
A.4 Влияние окружающей обстановки
Характер распространения взрывной волны очень усложняется в  присутствии
препятствий, или когда волна идет вдоль улиц, коридоров или сквозь трубы
и туннели. Взрывная волна, подобно звуковым волнам, обегает встречающееся
ей препятствие со всех сторон и  воздействует на человека, укрывающегося за
ним. В  то же время непосредственно за препятствием может возникнуть турбулентность взрывной волны с формированием относительно безопасных зон,
и поэтому бывает так, что люди, находившиеся близко к месту взрыва, выживают,
отделавшись сравнительно легкими травмами или вовсе не пострадав, а те, кто
находились дальше, получают серьезные повреждения или погибают. Броневой
жилет предохраняет тело от проникновения осколков, но не спасает от избыточного давления взрывной волны.
Ударяясь о стену перпендикулярно к ее поверхности, взрывная волны давит на
нее значительно сильнее, чем при ударе под углом. Кроме этого, перпендикулярно ударяющаяся волна сжимается и отражается стеной назад, в результате чего
происходит усиление волн и создается зона более интенсивного давления. Поэтому при взрыве в закрытом пространстве (в здании, в автобусе и т. д.) происходят дополнительные отражения волны давления от стен; усиленное избыточное
давление в этом случае значительно выше, а продолжительность импульса больше (рис. A.6). Все это существенно увеличивает смертность среди людей, находящихся внутри, и тяжесть их ранения. Кроме этого, взрыв в закрытом помещении
увеличивает вероятность разрушения здания.
Взрывные волны от подземного и подводного взрывов распространяются с большей скоростью и на большие расстояния, поскольку скорость звука в более плотных средах выше. Радиус зоны смертельного поражения от подводного взрыва
примерно в три раза больше радиуса при взрыве в воздухе, а причиняемые повреждения на том же самом расстоянии — более тяжелые.
A.5 Конкретные виды взрывных устройств
Для удовлетворения различных военных потребностей был разработан целый
ряд разновидностей основных боеприпасов. Приводим короткий и  неполный
список таких разновидностей.
A.5.1 Взрывные устройства повышенной мощности
В термобарической бомбе или в бомбе с топливно-воздушной взрывной смесью
вначале происходит слабая детонация, которая распыляет взрывчатый материал
в виде тонкого аэрозоля, смешивающегося с кислородом воздуха, а затем смесь
поджигают для производства второго взрыва. Рассеянный взрывчатый аэрозоль образует значительно больший объем распространения взрывной волны.
В результате этого первоначальное избыточное давление существует более длительное время и простирается дальше, чем при обычном взрыве. Кроме этого,
расходование атмосферного кислорода в процессе взрыва приводит к смертям
от удушья. В пределах радиуса действия первичного фактора взрыва мало кому
удается уцелеть.
A.5.2 Заряды направленного действия
В оружии этого типа взрывное устройство сконструировано таким образом, чтобы усилить избыточное давление и бризантное действие, направив их по сжатой
траектории. В результате этого взрывная волна распространяется не по сфере,
а по конусу, начинающемуся с точки. Избыточное давление взрыва производит
разрушительное действие внутри конуса, а вне его  — поражение очень мало.
Один из типов противотанковых мин (ПТМ) снабжен зарядом направленного действия.
Рис. A.6
Типовая картина соотношения давление—
время при взрыве в закрытом пространстве.
Время
Атмосферное
давление
Фаза положительного давления
Избыточное давление
ударной волны
Давление
ICRC
23
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
Снарядоформирующий заряд является специальным типом заряда направленного действия. В нем имеется диск, который изменяет свою форму под воздействием детонации, превращаясь в аэродинамически эффективную металлическую
пулю, способную пробивать броню. Такие поражающие элементы используют
в ПТМ промышленного изготовления и все чаще устанавливают в виде самодельных придорожных мин, направленных против танков и  бронетранспортеров.
Пробив броню, они причиняют тяжелейшие ранения людям, в которых они попадают, при сравнительно небольшом поражении ударной волной лиц, находящихся рядом.
A.5.3 Самодельные взрывные устройства (СВУ)
Как видно из названия, это бомбы кустарного производства. В качестве взрывчатого материала могут служить армейские боеприпасы (минометные или артиллерийские снаряды или мины) или имеющиеся в продаже продукты. СВУ используются повстанческими группами, негосударственными вооруженными силами
и фракциями. Встречается громадное разнообразие больших и малых и в той или
иной степени эффективных СВУ: бомбы из отрезков труб, автомобильные бомбы,
придорожные мины, мины-ловушки и т.д.
A.5.4 Плотные инертные металлические взрывчатые
вещества (ПИМВВ)
В  таком устройстве мелкие частицы инертного тяжелого металла (например,
вольфрама) смешаны с  взрывчатым веществом, то есть осколки уже находятся
во взрывчатке и не являются частями оболочки. Оболочка же делается из материала малого осколочного действия. При взрыве относительно малой мощности
образуется ливень микроосколков усиленного бризантного действия. Эти микроосколки высоколетальны на близком расстоянии, но их убойная сила быстро
уменьшается с  расстоянием, а  отсутствие осколков оболочки снижает возможность поражения других людей, находящихся поблизости. У выживших, как правило, наблюдаются травматические ампутации или тяжелые раны мягких тканей,
а  также оставшаяся в  организме пыль тяжелых металлов, которая может представлять токсикологическую угрозу8
.
A.5.5 Мины и неразорвавшиеся боеприпасы
Мина представляет собой особое взрывное устройство, получившее юридическое определение по методу его активации. Мины промышленного и кустарного
производства активируют их жертвы. Противотанковая или противотранспортная мина «означает боеприпас… предназначенный для взрыва от присутствия,
близости или контакта… транспортного средства»9
. Противопехотная мина
определяется как «боеприпас… предназначенный для взрыва от присутствия,
близости или контакта человека».
Противопехотные мины были запрещены международной конвенцией, которая
изменила военные доктрины многих стран10. Тем не менее противопехотные
мины все еще используют в некоторых конфликтах, хотя значительно реже и в существенно меньших объемах, чем это было раньше.
Рис. A.7
Диск снарядоформирующего заряда.
ICRC
Рис. A.8
Неразорвавшиеся боеприпасы.
08 Данные относительно токсичности вольфрама весьма неполны и противоречивы, и касаются они
в  основном хронического воздействия. Острая интоксикация встречается редко, но проявляться она
может тошнотой, внезапными судорогами, коматозным состоянием и энцефалопатией, а также острым
тубулярным некрозом. Возможна канцерогенность. Лечение поддерживающее и симптоматическое (см.
избранную библиографию).
09 Конвенция о запрещении или ограничении применения конкретных видов обычного оружия, которые
могут считаться наносящими чрезмерные повреждения или имеющими неизбирательное действие, Протокол II о запрещении или ограничении применения мин, мин-ловушек и других устройств. Женева, 10 октября 1980 года с поправками, внесенными 3 мая 1996 года.
10 Конвенция о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных
мин и об их уничтожении, 18 сентября 1997 года. По состоянию на 31.12.2012 было 160 государств-участников этой конвенции.
M. kokic / ICRC
24
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Другие неразорвавшиеся боеприпасы и брошенные боеприпасы взрывного действия также засоряют поля сражений спустя долгое время после прекращения
боев. Все это называют взрывоопасными пережитками войны (ВПВ)11. Кассетный боеприпас «предназначен для… высвобождения разрывных суббоеприпасов, каждый из которых весит менее 20 килограммов»12. Во многих случаях эти
суббоеприпасы не взрываются как положено и образуют неразорвавшиеся боеприпасы. То же самое можно сказать и о минах-ловушках13.
Ни наблюдатели, ни системы сбора информации не могут обычно провести различие между разными типами мин и неразорвавшимися боеприпасам, а между
тем все это оружие продолжает представлять опасность для гражданского населения и специалистов по разминированию спустя долгое время после прекращения военных действий. Механизм травм и клинически важные последствия одинаковы для раненных бомбами, минами или неразорвавшимися боеприпасами.
Глава 19 более широко освещает первичное воздействие взрыва и  подробнее
рассматривает тему, изложенную в разделе 3.1.4. В главе 20 рассмотрены противотанковые мины, а в главе 21 мы находим дальнейшее развитие раздела 3.1.3
и детальное рассмотрение конкретного примера противопехотной мины.
Рис. A.9.1 — A.9.3
Кассетные боеприпасы.
ICRC
M. Baldan / ICRC
M. Baldan / ICRC
11 Протокол по взрывоопасным пережиткам войны (Протокол V к Конвенции 1980 года), 28 ноября 2003
года.
12 Конвенция по кассетным боеприпасам, 30 мая 2008 года запрещает применение кассетных боеприпасов.
По состоянию на 31.12.2012 года было 77 государств-участников этой конвенции.
13 Согласно Конвенции о конкретных видах обычного оружия (Протокол II) «мина-ловушка» определяется
как «любое устройство или материал, который предназначен, сконструирован или приспособлен для
того, чтобы убивать или наносить повреждения, и который срабатывает неожиданно, когда человек прикасается или приближается к кажущемуся безвредным предмету или совершает действие, кажущееся
безопасным».
25
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
ПОРАЖЕНИЯ,
ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ
ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
26
19. ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19.1 Введение 27
19.2 Одиночное происшествие с применением взрывного устройства 28
19.3 Эпидемиология 29
19.3.1 Летальность 29
19.3.2 Выжившие 31
19.4 Патогенез и патофизиология 32
19.4.1 Первичная взрывная травма: баротравма 32
19.4.2 Вторичная взрывная травма: осколочные ранения 35
19.4.3 Взрывная травма третьего порядка: взрывная волна 35
19.4.4 Взрывные травмы четвертого порядка или прочие травмы от взрыва 35
19.5 Клиническая картина и лечение 35
19.5.1 Синдромом общей контузии: сопротивляемость реанимации 36
19.5.2 «Военный невроз» волной и «ошеломленный» ходячий раненый 36
19.6 Ухо и разорванная барабанная перепонка 37
19.6.1 Лечение 37
19.7 Взрывное легкое 38
19.7.1 Клиническая картина 38
19.7.2 Рентгенография грудной клетки и пульсовая оксиметрия 38
19.7.3 Обследование пациентов с подозрением на травму легких 39
19.7.4 Ведение пациента 40
19.8 Артериальная воздушная эмболия 41
19.9 Повреждение внутренних органов 41
19.10 Травмы глаз и челюстно-лицевые травмы 42
19.11 Другие травмы 42
19.12 Извлечение неразорвавшегося боеприпаса 42
27
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
Основные принципы
Один взрыв может покалечить много людей, причинив им разнообразные ранения.
У одного и того же раненого могут быть все четыре типа ранений, причиняемых взрывом;
осколочные ранения обычно преобладают.
Лишь немногие из числа людей, пораженных первичным фактором взрыва большой силы,
выживают.
Если пациент находится в замешательстве или не реагирует, то следует подозревать потерю
слуха.
Взрывное легкое может развиться незаметно в течение до 48 часов после инцидента,
и во многих случаях исход летальный.
19.1 Введение
Причиной взрывов могут быть различные явления:
•    Физико-механические: взрыв кастрюли-скороварки.
•    Химические экзотермические: обычный боевой взрыв, превращающий химическое вещество (твердое или жидкое) в большое количество газа в процессе
экзотермической реакции. Это происходит в бомбах, снарядах, минах и в зажигательных бомбах (напалм, белый фосфор).
•    Ядерные: ядерное или термоядерное устройство, атомная и водородная бомбы.
Неконвенциональное химическое оружие может иметь (а может и не иметь)
в своем составе обычное устройство детонации, которое разрушает контейнер
с  токсичным химическим веществом, распыляя его. Устройство, распыляющее
радиоактивный материал, так называемая «грязная бомба» — не являющееся
ядерным устройством — действует аналогичным образом: обычное взрывчатое
вещество окружено радиоактивным материалом, который распыляется взрывом. В этой главе рассматриваются только обычные виды оружия.
Взрывные устройства называют по-разному, обычно по названию средства его
доставки: бомба-письмо, трубчатая бомба, автомобильная бомба, авиационная
бомба; ручная граната и реактивная граната; мина. Некоторые взрывные устройства, как, например, войсковые боеприпасы, производит промышленность;
другие — «домашнего» изготовления, и их называют взрывными устройствами
кустарного производства. Независимо от того, промышленного или кустарного
производства взрывные устройства, нет никакого качественного различия физики их взрыва и клинических результатов воздействия ударной волны.
См. также раздел 3.1.4.
Большая часть клинического разбора в настоящей главе относится к первичной
взрывной травме.
Ранения, причиняемые взрывом, обычно подразделяют на четыре типа:
1. Первичные, причиняемые непосредственным воздействием давления.
2. Вторичные, причиняемые осколками.
3. Третьего порядка, причиняемые взрывной волной.
4. Четвертого порядка, или прочие: ожоги, отравление газами и т.д.
28
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
19.2 Одиночное происшествие с применением
взрывного устройства
Громадная разница между боевой винтовкой и взрывным устройством заключается в числе людей, которых может убить и ранить один комбатант в процессе одного происшествия. И поэтому многообразие сценариев с применением
взрывных устройств во время вооруженных конфликтов значительно шире, чем
с применением простого огнестрельного оружия, а ранения, причиняемые различными факторами взрыва, широко распространены в современных войнах.
Однако лишь при некоторых одиночных взрывах бомб основное значение приобретает первичный фактор взрыва (подрыв эсминца США «Коул» в порту Адена
в 2000 году является одним из таких сравнительно недавних примеров).
В военное время большая часть медицинских служб и учреждений — независимо от уровня обеспеченности ресурсами — готовятся к приему большого числа
раненых, которым они оказывают помощь по мере своих сил и возможностей.
Даже гражданское население обучается некоторым мерам предосторожности,
если ожидается насилие. Однако при неожиданном происшествии с применением взрывного устройств в условиях города, застающем всех врасплох, возникает
ряд характерных проблем: царит общее замешательство; уцелевших и случайных
свидетелей зачастую охватывает паника и истерика; координация и связь между вооруженными силами или ополчением, полицией, пожарными и бригадами
первой помощи или вспомогательного медицинского персонала обычно оказывается неудовлетворительной. Кроме этого линии связи часто отключены или
перегружены и не могут функционировать.
Если разрушается несущая конструкция здания, то спасение и эвакуация пострадавших осуществляются чаще всего несвоевременно и число погибших бывает
велико. Среди спасателей также бывают раненые. Эвакуация большинства пострадавших осуществляется частными средствами: на такси, частными автомобилями или ручными носилками. Улицы при этом запружены народом, везде транспортные пробки. Ближайшие больницы всегда переполнены массой быстро прибывших сюда пациентов с относительно легкими ранами: эффект так называемой
«обратной сортировки раненых» (см. разделы 7.7.8 и 9.13).
Среди погибших большинство тех, кто погиб в момент взрыва, и их тела находятся тут же. Примерно половина всех выживших оказывается в больнице в течение
первого часа после инцидента, что дает примерное представление об общем
числе раненых. Большинство выживших, однако, не имеют серьезных ранений
и их можно лечить амбулаторно. Нередки среди них отсроченные неврологические и психологические осложнения, которые могут накладываться на симптомы
посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Magnum / C. Anderson / ICRC
Рис. 19.1
Огненный шар и клубы дыма и пыли, поднимающиеся на месте взрыва.
Рис. 19.2
Обрушение здания — часто наблюдаемый
результат взрыва бомбы.
M. Della Torre / ICRC
29
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
Наиболее часто травмируемыми областями тела являются конечности, голова и
шея, особенно у людей, получивших лишь поверхностные ранения. Тяжелые ранения имеют лишь около 10% выживших, принятых в больницу.
19.3 Эпидемиология
Здесь применима общая эпидемиология вооруженных конфликтов так, как
она изложена в главе 5. Большая часть ран, полученных на войне, причиняется
осколками какого-либо взрывного устройства, но большинство выживших ранены вне радиуса действия первичного фактора взрыва. Дело в том, что внутри
этого радиуса интенсивность действия первичного фактора взрыва и вторичных
осколков столь велика, что смертельное поражение причиняется как первичным фактором взрыва, так и осколками. Тем не менее оперативная обстановка
бывает самой различной. В настоящем разделе изложены некоторые наблюдения, относящиеся к эпидемиологии одиночного взрыва бомбы, когда жертвы
находятся настолько близко от взрыва, что в действие вступают все четыре механизма травмы.
При взрыве бомбы могут пострадать много людей, а каждый человек может получить множественные травмы. Травмы от большинства взрывов носят смешанный
характер, причем численно преобладают осколочные раны. Количество пострадавших и соотношение различных видов травм зависят от ряда факторов:
•    от мощности взрыва (величины и продолжительности действия пикового
избыточного давления);
•    от расстояния, на котором люди находились от центра взрыва, и от степени их
индивидуальной защиты;
•    от условий среды, в которой распространяется ударная волна, а именно от:
– топографии и рельефа местности;
– наличия зданий и других препятствий;
– метеорологических условий;
– наличия закрытых помещений;
– присутствия воды1
;
•    от оперативной обстановки (людная улица или рынок, другие общественные
территории и т. д.).
19.3.1 Летальность
“La mort était due à la grande et prompte dilation [sic] d’air.”
(Смерть произошла вследствие громадного и мгновенного расширения воздуха.)
Pierre Jars2
1758
Может произойти полное разрушение тел жертв взрыва или их карбонизация
под воздействием огненного шара. Некоторые тела могут не иметь никаких наружных признаков проникающих травм или повреждений тупыми предметами.
Рассказывают много случаев из Первой и Второй мировых войн, когда на полях
сражений находили тела солдат безо всяких внешних признаков ранения.
1  Если, например, в момент взрыва человек находится в воде, то части его тела, расположенные под водой и
над водой, получат ранения совершенно разного характера.
2 Французский физиолог, который впервые правильно определил, что расширение газа является первичной
причиной взрыва. Цитируется в: Hill J. F. Blastinjury в непосредственной связи с недавними террористическими взрывами бомб. Ann R Coll Surg Engl 1979; 61: 4—11.
Результат взрыва: множественные механизмы, много
пострадавших, многие области тела травмированы.
Рис. 19.3
Полная карбонизация тел матери и двух ее
детей в результате взрыва бомбы.
ICRC
30
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
В таблице 19.1 дан краткий перечень различных современных инцидентов, связанных с применением одиночных взрывных устройств. Указана разнообразная
оперативная обстановка: на открытом воздухе, в закрытом помещении, в «ультразакрытом» помещении автобуса, обрушение здания и т.д.
Инцидент Тип
Количество
немедленно
погибших
(% летальности)
Раненые
Госпитализировано
(%)
Тяжелораненые*
(%)
Смертность
среди
тяжелораненых
(%)
Примечания Источники
Болонья,
железнодорожный
вокзал, Италия,
1980
Закрытое
помещение;
частичное
обрушение здания
73 (25%) 218 181 (83%) 25 (10%) 11 (44%)
Частичное обрушение,
разлетающиеся камни также
ранили людей
Brismar &
Bergenwald,
1982
Бейрут,
казармы МП США,
Ливан, 1983
На открытом
воздухе, крупная
бомба; разрушение здания
234 (68%) 112
86 (77%)
направлены
в специальные
госпитали
19 (17%) 7 (37%) Все эвакуированы
на другой корабль
Frykberg &
Tepas, 1989
Парижское метро,
Франция,
1985—1986
Закрытое
помещение;
маленькие
самодельные
бомбы
13 (5%) 255 205 (80%) 40 (16%) 7 (18%)
Большое число
тяжелораненых; небольшой
взрыв в заполненном
людьми закрытом
помещении
Rignault &
Deligny, 1989
Гражданский
автобус, Иерусалим,
Израиль, 1988
Маленькое
закрытое
помещение;
окна автобуса
закрыты.
Бомба внутри
автобуса
3 (5%) 55 29 (53%) 8 (31%) 3 (37, 5%)
Большой процент
первичных взрывных травм:
повреждение барабанной
перепонки 76%; взрывное
легкое 38%; взрывное
повреждение брюшной
полости 14%
Katz et al.,
1989
Здание
госучреждения,
Оклахома-Сити,
США, 1995
2000 кг бомба
удобрение +
+ дизельное
топливо. На
открытом воздухе,
обрушение здания
166 (21%) 592 83 (14%) 52 (9%) 5 (10%)
Летальность, главным
образом в зоне обрушения: из
361 человека внутри здания
погибли 163 (45%)
и 156 ранены (88% от общего
числа пострадавших)
Teague, 2004
&Mallonee et al.,
1996
Эсминец США
«Коул»
в порту Адена,
Йемен,
2000
Закрытое помещение; не
произошло разрушения несущих
конструкций;
эффективная
противопожарная
защита
16 (30%) 39 Все
эвакуированы 11 (27%) 1 (9,1%)
У всех погибших наблюдались
тяжелые ортопедические
ранения; 64% выживших
имели ранения конечностей;
периферический раневой
тромбоз в течение 72 часов
после инцидента
Langworthy
et al.,
2004
Подрыв
башен Хобар,
Саудовская Аравия,
2001
20 кг бомба;
на открытом
воздухе;
обрушение здания
19 (5%) 555 66 (16%) 24 (6%) 0
Погибшие: множественные
ранения тупыми предметами,
стеклом и инородными
предметами; 27% ранены
в процессе спасательных
работ и эвакуации или
расчистки
Thompson
et al., 2004
Торговый центр
Хельсинки,
Финляндия,
2002
На открытом
воздухе 5 (4%) 161 66 (41%) 13 (20%)
1 (8%)
(1 скончался по
дороге в
больницу)
Эффективная доврачебная
помощь и диспетчерская
служба
Torkki et al.,
2006
Самоубийца
в заминированном
автомобиле, Карачи,
Пакистан, 2002
Маленькое закрытое помещение.
Бомба рядом и под
автобусом
24 (67%) 11 11 (100%) 2 (18%) **
11/12 выживших с переломами / смещениями пяточных костей и костей стопы:
pieddemine — минная нога
Zafar et al., 2005
Израиль
2002—2003
5 подрывов
автобусов 56 (21%) 208 121 (58%) 17 (8%) 0
Наиболее летальный:
автобус определяется как
«ультразакрытое помещение»
Kosashvili et al.,
2009
3 подрыва
в закрытых
помещениях
(ресторан и др.)
52 (17%) 256 101 (40%) 35 (13%) 9 (2,9%) Относительно летальный
сценарий
4 подрыва на
открытом воздухе 26 (8%) 305 120 (39%) 25 (8%) 5 (1,5%) Наименее летальный
сценарий
31
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
Инцидент Тип
Количество
немедленно
погибших
(% летальности)
Раненые
Госпитализировано
(%)
Тяжелораненые*
(%)
Смертность
среди
тяжелораненых
(%)
Примечания Источники
Подрыв поезда
в Мадриде,
Испания,
2004
Закрытое
помещение 177 (8,6%) 2,062 512 (25%) 72 (14%) 14 (19,5%)
Большое число
с поверхностными ранами
и эмоциональным шоком:
не госпитализированы,
но обременяли процесс
сортировки раненых
TuréganoFuentes et al.,
2008
Подрыв
транспортных
средств в Лондоне:
3 поезда метро +
+ 1 автобус,
Великобритания,
2005
Закрытое
помещение,
малые взрывы
53 (7%) 722 667 20 (3%) 3 (15%)
Хорошая догоспитальная
сортировка раненых. Тем не
менее, большое количество
ходячих раненых было
госпитализировано
Aylwin
et al., 2006
* Балльная оценка тяжести ран (ISS) > 15.
** Пострадали французские инженеры. Они были эвакуированы в течение 24 часов по приказу
французских властей
Таблица 19.1 Основные современные инциденты, связанные с применением одиночных взрывных
устройств (частичный перечень). Источники можно найти в избранной библиографии
Взрывы, ведущие к очень высоким процентам немедленных смертей, характеризуются рядом качеств, независимо от источника взрыва или средства доставки
(будь то автомобильная бомба, воздушная бомбардировка и т. д.):
•    это очень мощные взрывы — чем больше бомба, тем сильнее ее разрушительная сила;
•    взрывы в ограниченном закрытом пространстве — смертность может достичь
50% или даже больше;
•    обрушение здания — очень мало бывает уцелевших среди тех, кто раздавлен
и погребен среди обломков;
•    возникновение вторичных пожаров.
Взрывы в закрытых пространствах обладают особенно большой разрушительной силой и отличаются в целом более высоким уровнем смертности. Выжившие
имеют более тяжелые ранения, и среди них чаще встречаются первичные взрывные травмы, в том числе преобладание случаев взрывного легкого и ожогов
больших площадей поверхности тела3
.
В большинстве случаев причинами гибели людей являются множественные травмы, полное разрушение тела, повреждение черепа и мозга, разрыв одного из цельных органов брюшной полости, взрывное легкое и травматическая ампутация4
.
Однако, как видно из таблицы 19.1, результатом большинства взрывов является
большое количество раненых с относительно легкими поверхностными травмами, не требующими госпитализации. Тщательная и эффективная сортировка раненых позволяет быстро выявить и приступить к лечению тяжелораненых пациентов, снижая тем самым процент их смертности5
.
19.3.2 Выжившие
Среди выживших, так же как и при применении других систем оружия, большая
часть ранений является результатом действия взрывной волны, и их лечение
включает хирургию конечностей. До 85% госпитализированных пациентов имеют скелетно-мышечные повреждения.
3 Leibovici D., Gofrit O. N., Stein M., Shapira S. C., Noga Y., Heruti R. J., Shemer J. Blast injuries in a bus versus open-air
bombings: a comparative study of injuries in survivors of open-air versus confined-space explosions. J Trauma
1996; 41: 1030—1035.
4 Hill J. F. Blast injury with particular reference to recent terrorist bombing incidents. Ann R Coll Surg Engl 1979; 61:
4—11.
5 Процент смертности среди тяжелораненых относится к пациентам с балльной оценкой тяжести ран (ISS)
больше 15.
32
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Многие пациенты получили множественные повреждения, причиненные самыми разнообразными факторами взрывного действия. Эти повреждения составляют целый спектр различных травм. Примерами этого могут служить ранения,
зафиксированные после взрывов бомб в поездах в Мадриде в 2005 году. Из более
2  тысяч пострадавших лишь 512 пациентов считаются получившими настолько
серьезные ранения, что они были включены в это исследования (табл. 19.2).
Участок тела Количество раненых Количество травм
Голова, шея и лицо 340
Мозг и череп 41
Шея 8
Перфорация барабанной перепонки 240
Травмы глаз 95
Челюстно-лицевые травмы 48
Другие части лица 14
Грудная клетка 199
Брюшная полость 28
Конечности 71
Поверхностные травмы 263
Осколочные раны: непроникающие 211
Ожоги 89
Таблица 19.2 Распределение ран по участкам тела, взрывы бомб в поездах в Мадриде в 2005
году6
. Здесь не были учтены только пациенты с поверхностными кровоподтеками,
временной потерей слуха и/или психическими травмами. Поскольку у многих
пациентов было больше одной травмы, общее количество ран превышает число
пациентов
19.4 Патогенез и патофизиология
Здесь рассмотрены четыре разные категории травм от взрыва. Но следует иметь
в виду, что зачастую все они присутствуют у одного и того же пациента.
19.4.1 Первичная взрывная травма: баротравма
Первичные взрывные травмы являются следствием непосредственного воздействия избыточного и пониженного давления, вызываемого ударной волной, то
есть это баротравмы. Такие травмы обычно возникают в пределах сравнительно
небольшой площади вокруг точки взрыва.
Воздействуя на тело, пиковое избыточное давление вызывает поверхностные
волны сжатия и деформации и, взаимодействуя с тканями, порождает два типа
энергии — волну сжатия и волну сдвига.
Волна сжатия движется в продольном направлении сквозь ткани. Когда она достигает плоскости соприкосновения двух тканей разной плотности, часть ее отражается, а другая часть продолжает движение, образуя перепады давления. Эти
перепады особенно велики на поверхностях раздела «воздух — плотное тело»
(например, в ухе), «воздух — жидкость» (например, в пустотелых внутренних органах) и «жидкость — плотное тело» эластичных структур (например, кровеносных сосудов).
Наиболее чувствительной поверхностью раздела является плоскость соприкосновения воздуха с жидкостью. Волна сжатия положительного давления быстро
сжимает воздух, заполняющий любой изолированный карман. При наступлении
фазы отрицательного давления происходит резкое обратное расширение этого
6 Источник: Turegano-Fuentes F., Caba-Doussoux P., Jover-Navalon J. M., et al. Injury patterns from major urban
terrorist bombings in trains: the Madrid experience. World J Surg 2008; 32: 1168—1175.
33
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
воздуха, которое разрывает окружающие ткани. Результатом этого является отслаивание, представляющее собой эффект, подобный поднимающимся в кипящей воде пузырькам воздуха.
Волны сдвига распространяются в поперечном направлении по отношению к поверхностям раздела сред, аналогично силам торможения при дорожно-транспортных происшествиях. Смежные ткани различных плотностей движутся с различными ускорениями или замедлениями, создавая сдвигающее усилие, которое
вызывает перенапряжение, превышающее естественную эластичность тканей,
отчего происходит разрыв и разрушение креплений. Это особенно характерно
для цельных органов и органов с эластичной анатомической фиксацией, как, например, для мезентерия кишечника, трахеобронхиального дерева и плаценты.
Первичные факторы взрывов причиняют специфические ранения различным частям тела.
Ухо
Разрыв барабанной перепонки является наиболее распространенной травмой,
но он зависит не только от абсолютной величины избыточного давления ударной
волны. Важным фактором является также ориентация головы в момент взрыва,
то есть наружного слухового прохода, выполняющего роль коридора для прохождения давления, вызванного взрывом. Временная сенсорно-невральная глухота (нейропраксия рецепторного нервного отростка) наблюдается очень часто.
Может также произойти обнажение хряща наружного уха.
Легкие
Травмы легких ведут к очень высокой заболеваемости и смертности. Альвеолярно-капиллярная мембрана является типичной поверхностью раздела «воздух —
жидкость», на которой может произойти отслаивание. Воздух в альвеолах сжимается волной повышенного давления, а при наступлении фазы отрицательного
давления альвеолы лопается. Инерционный сдвиг происходит в местах разветвления трахеобронхиального дерева.7
Разрушение периферийных альвеол может привести к формированию субплевральных кист и к разрыву висцеральной плевры. Результатом этого может быть
пневмоторакс, медиастинальная эмфизема и/или послеоперационная эмфизема.
Если давление воздуха в альвеолах становится выше давления жидкости в сосудистой сети, то происходит разрыв этой мембраны, сопровождаемый внутриальвеолярным кровоизлиянием и отеком и образованием альвеолярно-венозных
фистул. Фаза отрицательного давления может вызвать системную воздушную
эмболию.
Образовавшиеся вследствие этого отечные и геморрагические легкие (синдром
гепатизации, или «мокрого легкого») неэластичны и тяжелы: они в 2—3 раза тяжелее своего нормального веса. Так же как и тупая трава легких, альвеолярное
7 Источник: Hill J. F., 1979.
Время
Давление газа
Давление жидкости
Внешнее давление
(устойчивое)
Максимальное сжатие
грудной клетки
Давление Рис. 19.4
Чередующиеся фазы кровоизлияния в легкие
и сосудистой воздушной эмболии.
В нормальных условиях внутрисосудистое
давление жидкости выше давления воздуха
в альвеолах. Это внутрисосудистое давление
меньше реагирует на изменения, вызванные
взрывом, чем реагирует на такие изменения
давление воздуха в альвеолах.
При пиковом давлении альвеолярно-капиллярная мембрана лопается, и внутрисосудистая жидкость поступает в альвеолярное
пространство: жидкостно-газовая фаза,
вызывающая «принудительное» кровоизлияние и отек.
При наступлении отрицательного давления
внутриальвеолярный воздух закачивается
в капилляры: газо-жидкостная фаза, вызывающая «принудительную воздушную эмболизацию7
.
34
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
кровоизлияние и отек вызывают вентиляционно-перфузионную неустойчивость
(внутрилегочный шунт) и сниженную податливость легочной ткани, что ведет
к гипоксии и затруднению дыхания.
Более того, волна повышенного давления может деформировать костную грудную клетку, вызывая перелом ребер, которые могут разорвать легкие или сдавить легкие между грудиной и позвоночником, результатом чего будет непосредственный ушиб легких, характеризующийся геморрагическими полосами на
поверхности легких.
Полые внутренние органы
Любая перфорация в результате прямого воздействия волны давления происходит обычно моментально и, как правило, повреждает илеоцекальную область
или толстую кишку.
Реже встречаются отсроченные перфорации, которые развиваются незаметно
в несколько этапов в результате процесса внутримурального кровотечения и/
или брыжеечной ишемии, которые ведут к инфаркту, некрозу и к гангрене пораженной области. Патологоанатомическое исследование, проведенное на крысах,
показало, что поражение начинается в слизистой оболочке, а затем мигрирует
по направлению к серозной оболочке8
. Некроз начинается через 6 часов после
ранения, а перфорация — через 48 часов и обычно обнаруживается между 3 и 5
днями по данным клинического исследования. Вследствие этого — и в отличие
от осколочного ранения — любое серозное повреждение, причиненное первичным фактором взрыва, которое мы видим в операционной, показывает, что повреждена вся стенка кишечника и что она требует санации и лечения.
Цельные органы
Часто наблюдается ишемия, инфаркт или кровоизлияние. Полный разрыв печени, селезенки или почки редко наблюдаются у выживших.
Скелетно-мышечная система
Бризантное действие взрыва может ломать длинные трубчатые кости, а взрывная
волна, следующая за ударом, затем сдирает мягкие ткани. Одним из возможных
последствий этого для жертвы, находившейся близко к эпицентру взрыва, является травматическая ампутация, которая обычно происходит по верхней трети
большеберцовой кости. Наблюдается также выпадение внутренних органов. Часто встречаются обширные раны мышечных тканей.
Глаз
Возможно разрушение глазного яблока и перелом надбровной дуги.
Голова и центральная нервная система
Непосредственное воздействие избыточного давления ударной волны ведет
к  диффузному аксональному повреждению головного мозга, к повреждению
со стороны удара и повреждению от противоудара, также к трещинам в черепе. Наблюдается петехиальное кровоизлияние, сопровождаемое отеком. Может
развиться спазм сосудов головного мозга продолжительностью вплоть до месяца; некоторые авторы сообщают о ложной аневризме сосудов головного мозга
вслед за спазмом сосудов.
Патологические изменения вторичных нейродегенеративных проявлений
на молекулярном и клеточном уровнях могут продолжаться в течение многих часов или даже дней после инцидента. Исходя из показаний некоторых
биохимических маркеров, наблюдались многообразные метаболические и
нейроэндокринные проявления9, 10, 11. Поздние остаточные явления наблюда08 Tatic V., Ignjatovic D., Jevtic M., Jovanovic M., Draskovic M., Durdevic D. Morphologic characteristics of primary
nonperforative intestinal blast injuries in rats and their evolution to secondary perforations. J Trauma 1996; 40
(Suppl.): S94 — S99.
09 Cernak I., Savis J., Ignatovic D., Jevtic M.: Blast injury from explosive munitions. J Trauma 1999; 47: 96—104.
10 Cernak I., Savic J., Zunic G., Pejnovic N., Jovanikic O., Stepic V. Recognizing, scoring, and predicting blast injuries.
World J Surg 1999; 23: 44—53.
11 Cernak I., Wang Z., Jiang J., Bian X., Savic J. Ultrastructural and functional characteristics of blast injury-induced
neurotrauma. J Trauma 2001; 50: 695—706.
Рис. 19.5
Травматическая ампутация голеней по большеберцовой кости.
M. Dell Torre / ICRC
35
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
лись у выживших, перенесших даже легкую травму головного мозга, и эти явления могут оказаться изнуряющими.
Вегетативная нервная система
Ударная волна может возбудить легочные рецепторы волокон группы C блуждающего нерва, расположенные в альвеолярной мембране, приводя в действие
«легочный защитный рефлекс» четко выраженного вагусного состояния: триады
из нарушения дыхания, брадикардии и гипотонии. Результатом является парадоксальное состояние глубокого шока с брадикардией, а не с компенсирующей
тахикардией, а также отсутствие компенсирующего сужения периферических сосудов. Потеря скелетного мышечного тонуса также является признаком этой реакции, опосредованной блуждающим нервом, которая может достигать экстремальных уровней временного периферического или спастического паралича12,13.
19.4.2 Вторичная взрывная травма: осколочные ранения
Ранящие летящие предметы могут быть первичными осколками оболочки бомбы
или ее содержимого или же вторичными летящими предметами, то есть объектами, поднятыми в воздух силой взрывной волны, или же различными обломками
из окружающей среды (осколками стекла от разбитых окон, щепками, почвой или
камнями).
Осколочные раны, полученные в пределах радиуса первичного фактора взрыва,
вызывают более тяжелые травмы: эффект образования полости, описанный для
ранящих снарядов, усугубляется обломками, летящими под действием взрывной
волны, и отсроченным тромбозом мелких сосудов.
19.4.3 Взрывная травма третьего порядка: взрывная волна
Взрывная волна может сбивать людей с ног, бросать их на окружающие объекты,
поднимать в воздух большие предметы из окружающей среды, а затем ударять
ими людей, вызывая тупые травмы. Бризантное действие и взрывная волна могут
привести к обрушению здания, результатом чего является сдавливание в завалах
людей и повреждения с размозжением тканей, а также травмы головы, травматическая асфиксия и повреждения позвоночника.
19.4.4 Взрывные травмы четвертого порядка или прочие
травмы от взрыва
Температура огненного шара взрыва может достигать 3000°C и вызвать тепловой
ожог, а на местности могут возникнуть пожары, загореться дома. Наибольшей
опасности подвергаются открытые части тела — лицо и руки, поскольку одежда
в какой-то степени защищает от ожогов; но и одежда может загореться. Сочетание воздействия ударной волны и ожоговой травмы, поражающей более 30%
поверхности тела, обычно ведет к гибели человека.
При взрыве могут образовываться токсичные газы, в том числе угарный газ, вызывая удушье. Вдыхание пыли, дыма и других загрязняющих веществ также нарушает дыхание.
19.5 Клиническая картина и лечение
У большинства пациентов травмы являются результатом воздействия всех четырех механизмов поражающего действия взрыва. Клиническая картина и основные методы лечения осколочных ранений мягких тканей даны в главах 10 и
11, а все, что касается конкретных анатомических областей тела, будет рассмотрено в последующих главах этого тома. В этой главе описаны лишь травмы, причиненные первичным фактором взрыва. Чистые первичные взрывные травмы
12 Guy R. J., Kirkman E., Watkins P. E., Cooper G. J. Physiologic responses to primary blast. J Trauma 1998; 45: 983—987.
13 Irwin R. J., Lerner M. R., Bealer J. F., Mantor P. C., Brackett D. J., Tuggle D. W. Shock after blast wave injury is a vagally mediated reflex. J Trauma 1999; 47: 105—110.
Рис. 19.6
На рентгеновском снимке видны осколки
стекла в тканях.
ICRC
36
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
встречаются редко, только если взрыв произошел в очень замкнутом пространстве, под водой или это взрыв топливно-воздушной смеси. Если условия местности и подробные обстоятельства происшествия говорят о действии первичного
фактора взрыва, то хирург должен быть готов лечить ранение, причиненное этим
фактором.
19.5.1 Синдромом общей контузии: сопротивляемость
реанимации
Российские хирурги в Афганистане и совсем недавно хирурги США в Ираке и Афганистане описали пациентов со смешанными картинами взрывных травм. Российские хирурги описали травмы, причиненные в основном противотанковыми
и противопехотными минами, а американские — самодельными взрывными
устройствами. Несмотря на разницу более чем в двадцать лет, эти клинические
описания пугающе одинаковы.
Клиническое проявление состояния больного представляет собой геморрагический шок, не поддающийся, после прекращения кровотечения, энергичной
жидкостной реанимации. После временной положительной реакции появляется
постоянная или повторяющаяся гипотензия, однако гемодинамической стабильности достичь не удается. Летальность велика14.
Объясняют это сочетанием баротравмы центральной и вегетативной нервной системы с гормональными и обменными изменениями, в том числе с воспалительным каскадом. Состояние больных бывает настолько тяжелым, что некоторые
авторы называют его «синдромом общей контузии»15, 16.
19.5.2 «Военный невроз» волной и «ошеломленный» ходячий
раненый
Выжившие после неожиданной вспышки, звукового удара и невральной баротравмы от взрыва испытывают то, что когда-то называли военным неврозом.
«Дыхание пушечного ядра», «vent du boulet», «сердце солдата», «боевая психическая травма», «рефлекторный паралич», «воздушная контузия», «взрывная контузия» — все эти термины употребляли в прошлом для описания похожих состояний17. А сегодня такие состояния считались бы тяжелыми формами ПТСР.
Пациент выглядит ошеломленным и плохо понимающим, что происходит, и во
время клинического обследования слабо реагирует на вопросы несмотря на то,
что барабанная перепонка у него не повреждена. Тем не менее легкая взрывная
травма нервной системы может также сочетаться с дефектом слуха. Когда гражданское население подвергается одиночной бомбовой атаке, в реакции людей,
помимо физиологических соматических изменений, по-видимому, присутствует субъективный психологический элемент паники, страха и дезориентации —
психоэмоциональный шок.
В отсутствие очевидных причин может возникнуть и удерживаться брадикардия
и гипотензия. В тяжелых случаях у пациентов случаются судороги, паралич, в том
числе параплегия. В экстремальных случаях вагусное состояние может быть
ошибочно диагностировано как смерть: очень медленный пульс, нерегистрируемое кровяное давление, очень редкое дыхание или даже отсутствие дыхательного усилия.
14 Nelson T. J., Clark T., Stedje-Larsen E. T., Lewis C. T., Grueskin J. M., Echols E. L., Wall D. B., Feiger E. A., Bohman H. R.
Close proximity blast injury patterns from improvised explosive devices in Iraq: a report of 18 cases. J Trauma
2008; 65: 212—217.
15 Nechaev E. A., Gritsanov A. I., Fomin N. F., Minnullin I. P., eds. Mine Blast Trauma: Experience from the War in
Afghanistan. St Petersburg: Russian Ministry of Public Health and Medical Industry, Vreden Research Institute
of Traumatology, 1995. [English translation: Khlunovskaya G. P., Nechaev E. A. English publication: Stockholm:
Council Communications, 1995.
16 Брюсов П. Г., Шаповалов В.М., Артемьев А. А., Дулаев А.К., Гололобов В. Г. Боевые повреждения конечностей. М.: Военно-медицинскаяакадемия, ГЭОТАР-Медиа, 1996.
17 Различные термины и ссылки указаны в: Clemedson C-J. Blastinjury. Physiol Rev 1956; 36: 336—354.
Рис. 19.7
Ходячий раненый: ошеломлен, плохо понимает, что происходит, и напуган.
M. Dell Torre / ICRC
37
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
Большая часть таких признаков и симптомов носит обычно временный характер,
и состояние пациента нормализуется через несколько минут или часов после происшествия. Обычно достаточно наблюдать пострадавшего в течение 4—6 часов после взрыва. Лечение консервативное и поддерживающее: поддержание хорошей
оксигенации и наблюдение пациента с целью выявления малейших признаков увеличения интракраниального давления. Физические нагрузки во время выздоровления должны быть минимальными, возвращаться к обычной деятельности следует постепенно; лечение симптоматическое, например, парацетамол при головных
болях. Обычны отдаленные неврологические и психологические проявления.
19.6 Ухо и разорванная барабанная перепонка
Почти у всех людей, находящихся поблизости от сильного взрыва, наблюдается
функциональная перцептивная глухота и некоторое головокружение в момент
взрыва; внутреннее ухо может быть повреждено при давлении, недостаточном
для разрыва барабанной перепонки. У большинства нормальный слух возвращается через несколько минут или часов.
Наряду с временной перцептивной глухотой и головокружением перфорация барабанной перепонки является наиболее распространенной органической травмой, возникающей при минимальных давлениях взрывной волны.
Редко встречается, чтобы у раненого была неповрежденная барабанная перепонка, если у него ряд других серьезных ранений. Однако одного лишь отоскопического осмотра недостаточно для того, чтобы исключить такую возможность.
Следовательно, для того, чтобы определить, над какими пациентами требуется
продолжить наблюдение в больнице, результаты отоскопического осмотра нужно рассматривать во взаимосвязи с другими признаками и симптомами, особенно с функционированием системы дыхания.
Примечание:
В ситуации массовых людских потерь, при неизбежной сумятице, не так просто
провести отоскопический осмотр в пункте скорой помощи. Пока не появится возможность должным образом провести осмотр, ухо должно быть чистым и сухим.
Признаками разрыва барабанной перепонки являются глухота, звон в ушах, ушная боль и выделения из уха. Для общения с пациентом хирургу, возможно, придется использовать записки.
19.6.1 Лечение
Пациентам с разорванной барабанной перепонкой, находящимся в ошеломленном, но стабильном состоянии, не требуется рентгенография грудной клетки при
условии, что у них отсутствуют дыхательные симптомы или другие клинически
значимые повреждения. Тем не менее они должны находиться под наблюдением
от четырех до шести часов18.
18 Ashkenazi I., Olsha O., Alfici R. Blast injuries: letter. N Engl J Med 2005; 352: 2651—2652.
Распространенность легких взрывных травм нервной
системы, по-видимому, крайне занижена.
Одного лишь отоскопического осмотра недостаточно
для того, чтобы исключить другие серьезные травмы, но
он необходим для всех пострадавших при взрыве, в том
числе и для находящихся в бессознательном состоянии.
38
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Стартовая терапия разорванной барабанной перепонки должна быть консервативной (см. главу 28). В большинстве случаев происходит самостоятельное заживление раны.
19.7 Взрывное легкое
Вторыми по частоте встречаемости взрывными травмами являются травмы легких, но по проценту поздней смертности от взрывов они занимают лидирующее
положение. Диагноз поражения легкого ударной волной (ПЛУВ) ставится по клиническим данным и подтверждается рентгенографией грудной клетки.
19.7.1 Клиническая картина
Имеется три типа клинической картины дыхательной недостаточности пострадавших при взрыве.
1. Тяжелое нарушение дыхания с кровянистой пенистой мокротой и быстро
понижающимся после взрыва уровнем сознания, часто происходит в течение нескольких минут.
Состояние, непосредственно опасное для жизни, а прогноз неблагоприятный, независимо от лечения. В ситуации массовых людских потерь, когда
ресурсы ограниченны, такие пациенты будут отнесены к категории «ожидающих» (агонирующих) (категория IV).
2. Прогрессирующая дыхательная недостаточность, незаметно развивающаяся во времени, часто резко выраженная картина проявляется только через
24—48 часов и напоминает ушиб легкого при тупой травме.
Вначале у пациента может появиться умеренное кровохарканье или непрекращающийся кашель, переходящие затем в диспноэ, и учащенное дыхание,
сопровождаемое кислородным голоданием и синюшностью, тахикардией
и гипотензией. В обоих легочных полях прослушиваются влажные крепитирующие хрипы. Возможно присутствие крови в аспирате эндотрахеальной
трубки или назогастрального зонда, а также петехиального кровотечения на
стенках дыхательного горла. Особое внимание следует обратить на сатуpацию кислорода при пульсовой оксиметрии. Снижение ее является ранним
признаком поражения легкого ударной волной. Такое состояние может
быстро перейти в смертельный исход, и оно является основной причиной
поздних смертей.
3. Позднее развитие синдрома острой дыхательной недостаточности (ОДН),
вызванного совокупностью физиологических повреждений в результате
действия множества факторов: первичного фактора взрыва, вдыхания дыма
и токсичных газов, гипоксии, потери крови и реанимации с применением
больших объемов кристаллоидов, а также коагулопатией, сепсисом, жировой эмболией и т. д.
Во всех случаях следует рассматривать возможность пневмоторакса, кровоизлияния в грудную полость, медиастинальной эмфиземы (загрудинной крепитации
при нажатии), а также послеоперационной эмфиземы.
19.7.2 Рентгенография грудной клетки и пульсовая
оксиметрия
Любой пациент, у которого после воздействия взрывной волны наблюдаются
малейшие дыхательные признаки и симптомы, должен пройти рентгенографию
грудной клетки и находиться под наблюдением с пульсовой оксиметрией в течение 4—6 часов.
Первая рентгенограмма может оказаться чистой, поскольку клинические симптомы появляются до рентгенологических симптомов. Пациенты, у которых рент-
39
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
генограммы не выявили патологии, но у которых тем не менее наблюдаются клинические признаки или симптомы легочных проявлений, должны пройти повторное рентгеновское обследование и оставаться в больнице под наблюдением.
В случае поражения легкого ударной волной положительные результаты рентгенографии обычно наблюдаются не позднее 4 часов, и проявляются они
в виде легочной непрозрачности — инфильтратов, которые классически описываются как рисунок «мотылек». Как правило, они достигают максимума через
24—48  часов, а затем у выживших они постепенно рассасываются в течение
7 дней. Развитие инфильтратов по прошествии 48 часов указывает на ОДН или
на пневмонию.
19.7.3 Обследование пациентов с подозрением на травму
легких
Из трех упомянутых выше клинических картин две — моментально наступающее
нарушение дыхания и синдром ОДН — совершенно очевидны. Проблема возникает с диагностикой незаметно развивающегося поражения легкого ударной
волной, и в этом случае возникает вопрос, как долго следует держать пациентов
под наблюдением.
В реальной жизни события после момента взрыва развертываются следующим
образом:
1. Жертв взрыва везут в больницу, и они прибывают туда с некоторой задержкой.
2. Обычная нервная обстановка в приемном отделении, связанная с необходимостью сортировки массы раненых, ведет к еще некоторой задержке.
3. Всех ошеломленных, но стабильных пациентов без клинически серьезных
травм относят к категории III и отправляют в зону ожидания, на что уходит
еще какое-то время.
При малейшем респираторном признаке или симптоме
необходимо флюорографическое исследование легких
и наблюдение пациента с пульсовой оксиметрией в течение 6 часов.
Рис. 19.8
Рисунок «мотылька» двусторонних легочных
инфильтратов: центральные уплотнения,
сходные с ушибом легочной паренхимы, видны на рентгенограмме грудной клетки.
Wolf et. al., 2009
40
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
4. У этих пациентов обычно незначительные раны и кровоподтеки; у многих
сенсорно-невральная глухота или даже разорванная барабанная перепонка. Тем не менее их нужно тщательно осмотреть, что вызывает дополнительную задержку. Они также зачастую напуганы, и их необходимо успокоить,
прежде чем будет решен вопрос об их выписке.
К этому времени с момента взрыва проходит уже пара часов, если не больше.
У пациента с повреждением легких, у которого вначале не было никаких симптомов, начнут проявляться некоторые симптомы, прежде чем он достигнет момента выписки. В результате повторного обследования в зоне ожидания он будет
отправлен в больницу.
19.7.4 Ведение пациента
Не всем пациентам с диагнозом поражения легкого ударной волной требуется
интубация и искусственная вентиляция легких. Требуется это только при тяжелых
случаях дыхательной недостаточности или когда не удается справиться с гипоксемией. Лечение взрывного легкого представляет сложность даже с помощью
искусственной вентиляции; высокое давление при вентиляции увеличивает риск
воздушной эмболии или напряженного пневмоторакса, и поэтому высокого давления следует избегать. Если имеется возможность применить искусственную
вентиляцию, то простейшим рекомендуемым протоколом является — при допустимой гиперкапнии — высокочастотный поток с высокой концентрацией кислорода, подаваемый небольшим назогастральным зондом, вставленным в трахею,
расширенную посредством трахеостомии. Дыхательные объемы следует снизить
(5—7 мл/кг вместо 8—10 мл/кг), а пиковое давление в дыхательных путях держать на низком уровне.
При малейшем подозрении на пневмоторакс или кровоизлияние в грудную полость необходимо немедленно приступать к лечению; некоторые хирургические
бригады применяют двусторонние профилактические плевральные дренажные
трубки.
Обычно при работе с ограниченными ресурсами не имеется возможности проводить интубацию с аппаратным дыханием, и приходится ограничиваться только
поддерживающим лечением, а именно назначать:
•    дополнительный кислород;
•    отсасывание крови и секретов;
•     трахеостомию для облегчения отсасывания в тяжелых случаях, что также
уменьшает дыхательное усилие;
•     тщательно поддерживаемый жидкостный баланс для обеспечения тканевой
перфузии при минимальном внутривенном вливании кристаллоидов с целью
уменьшения отека легких;
•    обезболивание при наличии болей в стенке грудной клетки — анальгетики
внутривенно, межреберная блокада нервов;
•    регулярная перемена положения, в том числе в положение пронации; а также
•    качественная физиотерапия грудной клетки.
Оптимальную укладку пациента можно найти в процессе клинического испытания. Положение на боку с непораженной или менее пораженной стороной кверху обеспечивает лучшую вентиляцию здорового легкого и уменьшает кровотечение в него. В то же время под воздействием силы тяжести может усилиться поток
крови в нижнее пораженное легкое, увеличивая кровотечение и отек. Испытание
проводят сначала менее пораженной стороной кверху. Если состояние пациента
при этом улучшилось, то его оставляют в таком положении. Если нет, то положение меняют на обратное.
Затруднение возникает с пациентами, у которых поражение легкого ударной
волной осложняет другие ранения, сопровождаемые кровотечением и шоком.
Получается, что протоколы лечения пациента противоречат друг другу.
41
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
В этом случае можно применить гипотензивную реанимацию, но только в течение короткого периода, поскольку избыток физиологического раствора имеет
тенденцию увеличивать отек легких (см. раздел 8.5.4). Продолжительная гипотензивная реанимация (более 2—3 часов) приводит к очень негативному результату,
и ее следует избегать19.
При отсутствии других опасных для жизни ранений любое хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, следует отложить на 24—48 часов, пока
состояние больного не стабилизируется.
Рекомендуется местная, проводниковая или спинальная, анестезия или кетамин
без миорелаксации и интубации. При ограниченных ресурсах искусственную
вентиляцию легких в операционной следует проводить только с помощью мехов,
причем очень осторожно.
Полезность применения кортикостероидов не доказана убедительным образом,
и поэтому хирурги МККК их не рекомендуют.
19.8 Артериальная воздушная эмболия
Системная воздушная эмболия мозга и миокарда ведет к быстрому фатальному
исходу. Диагноз обычно ставится ошибочный. Выжившие могут неожиданно умереть, особенно при ручной или механической вентиляции легких с положительным давлением.
Прежде чем объявить диагноз воздушной эмболии, следует исключить тупую
травму или баротравму головы, а также выяснить, нет ли пузырьков воздуха в
сосудах сетчатки. Эмболия может также повредить спинной мозг или кишечник.
После постановки диагноза некоторые авторы рекомендуют уложить пациента
в левое спасительное положение под углом 45° и чтобы ноги были выше головы.
Считается, что в этом положении попавший в систему воздух будет скапливаться в правой стороне сердца и любые воздушные пузырьки будут направляться
к нижним конечностям, а не к голове.
Если пациент не погибнет от воздушной эмболии, то согласно нескольким опубликованным отчетам, кардиальные и неврологические проявления постепенно
придут в норму.
19.9 Повреждение внутренних органов
Разрыв цельных органов (печени, селезенки или почек, семенников) первичным
фактором взрыва редко наблюдается у выживших пациентов. Значительно чаще
встречающиеся клинические картины — это вторичные (осколочные) или третьего порядка (тупые и раздавленные) взрывные травмы.
19 Garner J., Watts S., Parry C., Bird J., Cooper G., Kirkman E. Prolonged permissive hypotensive resuscitation is associated with poor outcome in primary blast injury with controlled hemorrhage. Ann Surg 2010; 251: 1131—1139.
Отложить общую анестезию на 24—48 часов.
В случае общей анестезии осторожно вентилировать
легкие пациента мехами.
Разрыв альвеол и альвеолярно-венозный шунт могут
явиться причиной системной воздушной эмболии.
42
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Дети более подвержены взрывным травмам брюшной полости, чем взрослые.
Стенка брюшной полости у детей тоньше и обеспечивает меньшую защиту,
и к тому же у них печень и селезенка пропорционально более крупные органы,
чем у взрослых, и более уязвимы для взрывных и тупых травм.
Немедленная перфорация кишечника в результате первичного фактора взрыва
представляет собой клиническую картину острого живота. Основной клинической проблемой является поздняя перфорация с несвоевременно поставленным
диагнозом. Кроме этого, наличие серьезных ранений других областей тела может
помешать клиницисту.
При взрыве на открытом воздухе чаще всего травмируется илеоцекальная область. Любое повреждение серозной оболочки в результате взрывной травмы,
видимое при лапаротомии, указывает на глубокую патологию стенки кишечника
и требует ее санации и восстановления. В толстой кишке и прямой кишке лучшим решением, по-видимому, будет отведение каловой струи, поскольку после
взрывной травмы имеется риск тромбоза в стенке кишечника.
Имеются сообщения об отслойке плаценты в результате взрывов. Плацента
отделяется от стенки матки под действием сдвигающего усилия. Беременных
женщин, оказавшихся поблизости от взрыва, необходимо принять в больницу
на 24 часа для наблюдения над утробным плодом и для выявления каких-либо
кровянистых влагалищных выделений.
19.10 Травмы глаз и челюстно-лицевые травмы
Имеются сообщения о разрыве глазного яблока, серозном ретините, отслоении
сетчатки, а также о гифеме. Сообщалось также о воздушной эмболии центральной артерии сетчатки. Вероятен перелом глазницы с возможной травмой зрительного нерва, а также лобной и челюстной околоносовых пазух. Значительно
чаще встречаются вторичные травмы глаз и глазных век осколками стекол.
Лечение по стандартным офтальмологическим протоколам в зависимости от повреждений (см. главу 29).
Возможным осложнением контузии глаза взрывной волной является отсроченное появление катаракты, обычно обнаруживаемой через несколько недель.
19.11 Другие травмы
Ожоги, причиненные в сочетании с первичным фактором взрыва, имеют значительно более серьезный характер, а прогноз на выздоровление гораздо хуже,
чем без взрыва. Пациенты с ожогами более 30% поверхности тела и первичным
взрывным поражением редко выживают даже в специализированных медицинских центрах, которые обычно имеют дело даже с более тяжелыми ожоговыми
травмами. При круговых ожогах может потребоваться полная фасциотомия, а не
просто иссечение ожогового струпа (см. раздел 15.6.1).
Комбинированные взрывные и осколочные раны более подвержены сепсису
и тромботическому осложнению, и это особенно опасно при взрывах противопехотных мин (см. главу 21).
19.12 Извлечение неразорвавшегося боеприпаса
Исключительно редким и поэтому очень сложным случаем является пациент
с засевшим в его теле неразорвавшимся боеприпасом. Снаряд ударил и проник
внутрь тела, но не разорвался. Случаи, описанные в литературе, обычно относятся к минометным или гранатометным снарядам, когда верхушка снаряда находится в теле, а остальная его часть выступает наружу. При этом пациент может
Рис. 19.9
Травма мозга, глазницы и орбиты и глазного
яблока.
F. Plani / ICRC
43
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
находиться или не находиться в состоянии агонии в зависимости от того, был ли
или не был поврежден жизненно важный орган.
Очевидно, что только специально подготовленные люди могут обращаться с самим боеприпасом. Именно такие специалисты подготовили соответствующий
протокол20. Персонал больницы должен создать условия для безопасного извлечения снаряда, оказывая пациенту медицинскую помощь и предохраняя себя.
Рекомендуется следующим образом организовать извлечение снаряда:
•    Оповестить местные военные власти.
•    Сам боеприпас нельзя трогать и нельзя производить с ним никаких действий.
•    В ситуации массовых людских потерь такие пациенты должны быть отнесены
к категории ожидающих и переведены в изолированную часть больницы.
•    Необходимо организовать специальную операционную в изолированной
и защищенной части больницы с тем, чтобы свести к минимуму повреждения
в случае преждевременной детонации. Комнатная температура должна быть
постоянной, а операционная должна располагаться вдали от каких-либо источников вибрации, например от генератора электрического тока.
•    Стены операционной следует обложить мешками с песком.
•    Персонал должен по возможности использовать пуленепробиваемые жилеты.
•    Манипуляции с пациентом и его передвижение необходимо свести к минимуму; закрытый массаж сердца не применять.
•    В качестве диагностической визуализации применять только простую рентгенографию.
•    Применять кетамин, проводниковую или спинальную анестезию. Кислород
должен быть полностью исключен из операционной.
•    Нельзя использовать гальванокаутер, дефибриллятор или любое другое электрическое оборудование.
•    Боеприпас следует извлечь целиком вместе с окружающими тканями. Хирург
должен рассекать ткани, не дотрагиваясь металлическим инструментом до
боеприпаса.
•    После извлечения снаряда пациента можно перевести в более подходящую
операционную, если это необходимо для завершения операции.
•    В зависимости от типа боеприпаса специальный военный персонал обрабатывает его на месте или вывозит в другое место.
20 Lein B., Holcomb J., Brill S., Hetz S., McCrory T. Removal of unexploded ordnance from patients: a 50-year military
experience and current recommendations. Mil Med 1999; 164: 163—165.
44
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Сводка основных клинических соображений
•    У выживших пациентов редко встречаются тяжелые ранения, причиненные первичным фактором взрыва; больше всего осколочных ранений
и большинство пострадавших имеют относительно легкие раны.
•    Тем не менее ранения, причиненные первичным фактором взрыва, следует выявлять, а при отсутствии таковых исключать у всех лиц, подвергшихся
действию взрыва.
•    У многих пациентов имеются комбинированные взрывные травмы от
действия различных факторов взрыва; осколочные ранения, причиненные
в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, носят более
тяжелый характер.
•    Разрыв барабанной перепонки встречается часто, но не является показателем наличия других серьезных ранений.
•    Если пациент находится в замешательстве или не реагирует, то чаще всего
это значит, что он не слышит; у него может быть, а может и не быть травмы
головы.
•    Диагноз взрывного легкого основан на клиническом наблюдении и подтверждается простой рентгенографией грудной клетки.
•    Взрывная травма брюшной полости может представлять собой острый
живот, или травма может быть отложенной до наступления перитонита.
•    Распространенность легких травматических повреждений мозга, вызванных первичным фактором взрыва, недооценивается, и у многих выживших
наблюдаются отдаленные неврологические и психологические остаточные
явления, аналогичные ПТСР.
45
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
20
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ
ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
46
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
20. РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
20.1 Введение 47
20.2 Эпидемиология 47
20.3 Воздействие ППМ на бронированную машину 48
20.3.1 Ситуация, когда броня не пробита 48
20.3.2 Ситуация, когда броня пробита 49
20.4 Клиническая картина 50
20.4.1 Ранения в случае, если броня не пробита 50
20.4.2 Ранения в случае, если броня пробита 50
47
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
20
Основные принципы
Тяжесть ранения людей, которые находятся в транспортном средстве, подорвавшемся
на противотанковой мине, зависит от того, была ли пробита броня транспортного средства
или нет.
Результатом могут быть самые разнообразные переломы, а также травмы позвоночника.
Люди, едущие в открытом транспортном средстве, например в кузове грузовика (а в странах
с низким уровнем доходов это обычный вид транспорта), который подорвался на противотанковой мине, могут получить переломы ног или могут быть выброшены из кузова.
20.1 Введение
Противотанковая мина содержит большое количество взрывчатого вещества —
7 кг и более — и для приведения ее в действие требуется больший вес (110—
350 кг), чем для противопехотной мины. Если взрыватель поврежден, то требуемое давление может быть меньше. Некоторые мины специально сконструированы для пробивания брони, как об этом сказано в разделе A.5.2.
В отличие от размещения противопехотных мин, использование противотанковых мин не запрещено, но тем не менее ограничено договором1
.
Рис. 20.1
Взрыв противотанковой мины на дороге
во время разминирования.
Рис. 20.2
Разные типы противотанковых мин.
20.2 Эпидемиология
В большинстве эпидемиологических исследований, когда говорится о «минных
травмах», не проводится различия между противотанковыми и противопехотными минами. Кроме этого, в отчетах, в которых обсуждаются крупнейшие в истории танковые битвы, не проводится различие — и, по-видимому, не может быть
найдено никакого различия — между жертвами, пострадавшими в результате
подрыва бронированной машины противотанковой миной, орудийным снарядом, гранатометом или «коктейлем Молотова».
1 Протокол о запрещении или ограничении применения мин, мин-ловушек и других устройств (Протокол II),
Женева, 10 октября 1980 года, с поправками, внесенными 3 мая 1996 года.
G. Goonetilleke
M. Baldan / ICRC
48
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Один из очень немногих отчетов, в которых проводится различие между последствиями взрывов ПТМ и ППМ, пришел из Киото, Ангола, в 1995 году2
. Хотя подавляющее большинство инцидентов пришлось именно на противопехотные мины,
от которых в сумме пострадало больше людей, каждый из немногих взрывов ПТМ
был значительно смертоноснее. Из-за более мощной взрывной силы и большого
количество пассажиров в каждом инциденте с ПТМ гибнет больше людей.
20.3 Воздействие ППМ на бронированную машину
Бронированная машина имеет толстую, усиленную броню с боков и усиленную
ходовую часть. Танк является показательным примером этого. Бронетранспортеры тоже защищены броней, но менее мощной, и даже металлический корпус
гражданского транспортного средства является своего рода «броней», хотя
и слабой. Когда транспортное средство наезжает на ПТМ, которая обычно зарыта в землю, или в него попадает придорожная мина или самодельное взрывное
устройство (СВУ), то происходит направленный взрыв в открытом воздухе. В результате этого в дело вступает целый ряд механизмов. Была или не была пробита
защитная броня — этим фундаментальным обстоятельством определяется тип
и степень ранения членов экипажа.
20.3.1 Ситуация, когда броня не пробита
Ударная волна от взрыва ПТМ не проникает в пассажирскую кабину, а только отражается от брони или поверхности раздела «земля-воздух» подземного взрыва.
Результатом детонации являются два различных физических процесса, которые
передают кинетическую энергию транспортному средству. Быстрое расширение
взрывных газов наносит ударный импульс по транспортному средству, который
может деформировать или даже разорвать пол или же разрушить различные
узлы машины. Взрыв также образует воронку в земле, и большое количество
грунта выбрасывается с большой скоростью по направлению к транспортному
средству, нанося еще один ударный импульс по нему и придавая ему сильное
ускорение. Кроме этого, не закрепленные в кабине предметы также движутся
с ускорением, превращая их во вторичные снаряды.
2 Chaloner E. J. The incidence of landmine injuries in Kuito, Angola. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 398—400.
Если ПТМ пробьет броню танка, то это явится самым
важным фактором, определяющим летальность и степень ранения лиц, находящихся внутри него.
Рис. 20.3
Ударный импульс взрывной волны от детонации противотанковой мины, на которую
наехало транспортное средство, придает ему
ускорение и причиняет ранения находящимся внутри людям.
a. Деформация пола транспортного средства.
b. Части тела, подверженные ударному
импульсу и осевой нагрузке, непосредственно передающихся от взрывной волны
на кости скелета ( ).
c. Части тела, ударяющиеся о внутренние
поверхности пассажирской кабины в
результате ускорения: эффект ускорения—замедления, аналогичный тому, что
возникает при автокатастрофе ( )
a
N. Papas / ICRC
c
b
49
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
20
Сильная вибрация корпуса транспортного средства усиливает грохот взрыва, что
может вызвать акустическую травму. Повреждение топливного бака может привести к его возгоранию и взрыву.
Попытки уменьшения таких отрицательных последствий сводятся к укладке
мешков с песком на полу транспортного средства, к усилению его конструкции
и к ношению бронежилетов.
20.3.2 Ситуация, когда броня пробита
Броня, безусловно, обеспечивает очень хорошую защиту. Однако, когда она пробита, результат получается более сложным. В дополнение ко всем факторам, перечисленным для ситуации, когда броня не пробита, первичные осколки мины и
вторичные осколки самой брони превращаются в снаряды, а разрыв брони дает
возможность газам проникнуть внутрь пассажирской кабины. Поражающие факторы усугубляются возможным воспламенением и взрывом боеприпасов, находящихся в транспортном средстве. Тем не менее, даже если броня пробита, действие первичного фактора взрыва в пассажирской кабине минимально.
В случае взрыва бронебойной мины или снаряда возникает также высокоскоростная и высокотемпературная «реактивная струя», состоящая из газов, расплавленного металла, пламени и токсических сопутствующих взрыву продуктов.
Температура этой реактивной струи может достигать или даже превышать 900—
1000°С.
Примечание:
Такие же факторы относятся и к кораблю, в который попала подводная мина.
Ударный импульс распространяется сквозь бронированную защиту во внутреннее закрытое пространство. Традиционно это называют «удар по палубе».
Рис. 20.4
Под действием ускорения транспортного
средства пассажиров может бросить на потолок или стены кабины, а тех, кто находится
на броне или у открытого люка, может выбросить на землю.
Bryusov et al.
Рис. 20.5
Броня пробита. Одни и те же поражающие
факторы возникают и от попадания реактивной гранаты, и от взрыва кумулятивной
противотанковой мины, пробивающей
броню: осколки брони и снаряда, остаточный
материал реактивной струи снаряда. Разница
только в степени поражения.
C. Giannou / ICRC
50
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
И  в  этом случае, если броня оказывается пробитой, то поражающее действие
взрыва усиливается.
20.4 Клиническая картина
При ситуации, когда броня не пробита, действуют главным образом факторы
взрыва третьего порядка. Все четыре типа факторов взрыва вступают в действие,
только если ПТМ пробивает броню.
20.4.1 Ранения в случае, если броня не пробита
Если броня не пробита, то ранения людей внутри транспортного средства — это,
прежде всего, закрытые и открытые переломы конечностей, черепа и позвоночника.
Переломы конечностей бывают самой разной степени тяжести: около половины — закрытые переломы, другая половина — открытые, а около одной трети —
двусторонние. Особо следует остановиться на классической картине, называемой (по-французски) pieddemine — минной ногой: стопа превращается в цельный мешок из кожи, полный раздробленных костей стопы3
. Такое ранение имеет
обыкновение поражать главным образом пяточную кость.
Хотя такие травмы обычно описываются в связи с взрывами военных транспортных средств, они встречались также и в гражданском контексте. Например, в Намибии в грузовике с открытым кузовом ехали 57 пассажиров. Все они стояли
и все были в обуви. Грузовик наехал на ПТМ, которая взорвалась. В результате
22 человека получили закрытый, а 29 — открытый перелом пяточной кости4
. То
же самое может произойти с грузовиками, перевозящими людей, часто используемыми пассажирскими транспортными средствами в странах с низкими уровнями доходов. Людей часто выбрасывает из кузова на землю.
При бомбовой атаке террориста-смертника в Карачи, Пакистан, автомобиль врезался в автобус, взорвав его бок и ходовую часть. Ударная волна пошла вверх
и через открытые окна — в стесненное пространство автобуса, в результате чего
много людей погибло. Среди выживших из-за баротравмы почти у всех были порваны барабанные перепонки, и ударным импульсом сломаны со смещением пяточные и другие кости стоп и голеностопных суставов5
.
Помимо различных повреждений конечностей, ударный импульс и ускорение
транспортного средства по направлению вверх после взрыва ПТМ может создать
осевую нагрузку на позвоночник, вызывающую взрывной перелом поясничных
позвонков с параплегией или без нее, или перелом со смещением шейных позвонков, обычно с летальным исходом.
Среди других травм встречаются проникающие ранения, причиненные незакрепленными предметами, отброшенными взрывом, а также акустические травмы от
грохота высокой интенсивности.
20.4.2 Ранения в случае, если броня пробита
Ситуация, когда взрыв пробивает броню танка, чаще всего летальна, поскольку,
вследствие результирующего воспламенения боеприпасов и топлива, тела на3 Ramasamy A., Hill A. M., Phillip R., Gibb I., Bull A. M. J., Clasper J. C. The modern "deck-slap" injury — calcaneal blast
fractures from vehicle explosions. J Trauma 2011; 71: 1694—1698.
4 Jacobs L. G. H. The landmine foot: its description and management. Injury 1991; 22: 463—466.
5 Zafar H., Rehmani R., Chawla T., Umer M., Mohsin-e-Azam. Suicidal bus bombing of French nationals in Pakistan:
physical injuries and management of survivors. Eur J Emerg Med 2005; 12: 163—167.
Рис. 20.6
Патогенез ранения «минная нога»
зоны передачи основного прямого ударного импульса и осевой нагрузки
зоны непрямого срезывания кости.
Nechaev et al.
Гражданские транспортные средства также наезжают
на противотанковые мины.
51
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
20
ходящихся в машине людей обугливаются. Еще хуже, когда в танк попадает бронебойный снаряд, инициирующий высокотемпературную «реактивную струю».
В других случаях преобладают ранения первичными и вторичными осколками.
Сводка результатов воздействия взрыва на бронированное транспортное
средство, подорванное противотанковой миной
•    Если броня не пробита, то основными причинами ранений является
передача ударного импульса и тот факт, что людей разбрасывает внутри
транспортного средства.
•    Если броня пробита, то основными причинами ранений являются осколки
брони.
•    Незакрепленные разлетающиеся предметы могут причинить проникающие ранения.
•    Звуковые волны высокой интенсивности могут причинить акустические
травмы.
•    При повреждении топливных баков или боеприпасов могут быть причинены ожоги.

53
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
54
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
21. РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОПЕХОТНЫМИ МИНАМИ
21.1 Введение. Гуманитарные последствия 55
21.2 Механизм ранения 56
21.2.1 Фугасные мины 56
21.2.2 Осколочные мины 56
21.3 Клинико-патологические типы ранений 57
21.3.1 Тип ранения 1 58
21.3.2 Тип ранения 2 58
21.3.3 Тип ранения 3 59
21.4 Эпидемиология 59
21.4.1 Терминология, классификация и сбор данных 59
21.4.2 Последствия боевого применения мин 60
21.4.3 Как минная война отражается на гражданском населении после заключения перемирия
и окончания конфликта 61
21.4.4 Летальность 62
21.4.5 Выжившие 63
21.4.6 Госпитальные ресурсы и нагрузка 63
21.5 Ранение фугасной миной: патогенез и клинические проявления 64
21.5.1 Влияние размера тела и наличия обуви 66
21.5.2 Более проксимальные повреждения 66
21.6 Клиническая картина и лечение 68
21.6.1 Первая медицинская помощь 68
21.6.2 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 69
21.7 Хирургическое лечение травматических ампутаций картины ранения 1 70
21.7.1 Подготовка пациента 70
21.7.2 Уровень ампутации и техника хирургического вмешательства 70
21.7.3 Классические правила ампутации 71
21.7.4 «Эффект зонтика» и миопластические ампутации 72
21.7.5 Другие операционные факторы, которые необходимо учитывать; отсроченное
первичное закрытие 72
21.7.6 Другие ранения, сопровождающие тип ранения 1 73
21.8 Характерные особенности минного ранения стопы 73
21.9 Характерные особенности минного ранения кисти руки: тип ранения 3 74
21.10 Хирургическое лечение ранений типа 2 74
21.11 Физическая и психологическая реабилитация 75
21.12 Заключение: гуманитарные последствия 75
ПРИЛОЖЕНИЕ 21. A Гуманитарные последствия применения мин 76
55
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
Основные принципы
Широко распространенное использование противопехотных мин поставило целые общества
на грань гуманитарной катастрофы.
Жертвами очень часто становятся гражданские лица, и люди продолжают погибать и получать ранения в течение долгого времени после окончания конфликтов.
Противопехотные мины дают три разные картины повреждений.
Фугасные мины сконструированы для того, чтобы причинять травматическую ампутацию.
Окончательный уровень ампутации может быть значительны выше того, что видно вначале.
Для хорошего заживления необходимо произвести правильную санацию раневой полости
и отсроченное первичное закрытие раны.
Физиотерапия является важнейшей частью лечения, и приступать к ней необходимо немедленно после операции.
Для социально-экономической интеграции инвалидов необходимы физическая и психологическая реабилитация, а также пожизненное обеспечение их протезами конечностей.
21.1 Введение. Гуманитарные последствия
Всемирная эпидемия ранений, причиняемых противопехотными минами, являет собой классический пример патологии, не ограниченной биологическими
рамками. Как и при всех других эпидемиях, причины и последствия ее имеют
характер социальных, экономических, санитарно-эпидемиологических и политических событий, которые тяжелее всего сказываются на ни в чем не повинных,
наименее защищенных и подготовленных к ее воздействиям людях1
.
Противопехотные мины (ППМ) являются особой разновидностью взрывных
устройств, и они представляют собой одну из наиболее губительных систем оружия. Они причиняют самые ужасные ранения, а последствия их применения выходят далеко за пределы причинения вреда отдельным людям: они губительны
и для состояния здоровья населения, и для общества в целом.
Даже если солдаты пытаются соблюдать основополагающие правила международного гуманитарного права, регулирующего ведение боевых действий, присущие противопехотным минам свойства ведут к чрезмерным страданиям и к
неизбирательному действию. Жертвами противопехотных мин становятся и гражданские лица, и комбатанты. Мины не подчиняются приказам о прекращении
или ограничении огня, не уважают соглашения о перемирии, мирные договоры,
постконфликтное умиротворение или демократические выборы.
Развертывание полей противопехотных мин в современных войнах ведет к широкомасштабным гуманитарным последствиям. Мины делают целые регионы
непригодными для проживания и труда людей, заставляя население покидать
родные места и вызывая демографические проблемы, которые дестабилизируют
соседние регионы. Поскольку многие из небольших мин водостойки, то во вре1 Жианну К. (Giannou C.) The Worldwide Epidemic of Landmine Injuries. Geneva: ICRC, 1995.
«Неизбирательное использование мин не ведет ни к какому устойчивому военному преимуществу и не удовлетворяет принципам военной необходимости или выгоды».
Салим Ахмед Салим, генеральный секретарь Организации африканского единства
Рис. 21.1.1—21.1.3
Минное загрязнение гражданской окружающей среды.
P. Dutoit / ICRC G. Diffidenti / ICRC ICRC
56
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
мя половодья или сезона дождей их нередко вновь приносит водой на уже очищенные от мин территории. Минное загрязнение зачастую препятствует послевоенному восстановлению и развитию в странах, которые и без этого находятся
в крайней нужде.
В некоторых странах они убивают и калечат больше мирных жителей, чем комбатантов, и это продолжается в течение долгого времени после прекращения огня.
Их жертвами становятся женщины у колодцев и родников, дети, собирающие
хворост, скотоводы, крестьяне, обрабатывающие свои поля. Лечение жертв противопехотных мин тяжелым бременем ложится на систему общественного здравоохранения, и проблема эта особенно остра именно в странах, которые меньше
всего способны выдержать такую нагрузку. Хотя Конвенция о запрещении мин
предусматривает меры по разминированию и медицинской помощи жертвам,
многое еще предстоит сделать в этом отношении, и остается большое количество еще нерешенных гуманитарных проблем, связанных с ППМ. Гуманитарные
последствия применения мин подробно изложении в приложении 21.A.
Настоящая глава представляет собой подробное развитие раздела 3.1.3.
21.2 Механизм ранения
Противопехотная мина — это небольшая бомба, содержащая от 8 до 500 г взрывчатого вещества, которая, по определению, приводится в действие ее жертвой.
Это оружие для уничтожения живой силы бывает двух типов: фугасные и осколочные мины. Основными механизмами ранения являются первичный фактор
взрыва, проникающие осколки и термическая реакция, то есть все то, чего и следует ожидать от небольшого взрывного устройства.
21.2.1 Фугасные мины
Фугасную мину обычно закапывают в землю или устанавливают на поверхности,
Приводится в действии такая мина, когда кто-нибудь наступает на ее нажимную крышку. Корпус мины бывает из пластмассы, металла или дерева. Фугасная
мина рассчитана на то, чтобы при ее детонации было причинено ранение ноге
пехотинца, обутой в армейский ботинок, или чтобы лопнула шина автомобиля.
Подавляющая часть таких мин производится промышленностью, но некоторые
вооруженные группировки изготавливали их кустарным методом. Ранение причиняется тем, что можно назвать миниатюрной и крайне локализованной взрывной волной.
21.2.2 Осколочные мины
Эти мины при детонации разбрасывают металлические осколки. Приводятся они
в действие их жертвами, которые задевают растяжку или взрыватель. Существуют
разные типы этих мин, функционирующих по-разному: устанавливаемая на колышке чуть выше уровня земли; выпрыгивающая мина, которая взрывается в воздухе
на высоте один метр; мина, разбрасывающая осколки пучком в пределах определенного сектора в выбранном направлении, то есть мина направленного действия
Рис. 21.2.1
Фугасная мина.
Рис. 21.2.2
Механизм детонации фугасной мины.
ICRC
Bryusov et al.
57
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
типа «клеймор». В первых двух типах мин множество металлических осколков,
получаемых из корпуса или из его содержимого, разбрасываются во все стороны
с радиусом поражающего действия до 25 м в зависимости от типа мины. Мины
направленного действия обычно стреляют металлическими шариками или кубиками, а радиус их поражающего действия достигает 150 м.
Раны, причиняемые ими, не отличаются от ран, причиняемых любым другим
осколочным устройством, таким как граната, минометная мина и т. д.
21.3 Клинико-патологические типы ранений
Как и у всех взрывных ранений, патологическая картина и тяжесть ранений,
причиненных противопехотными минами (а эти ранения являются подклассом
взрывных ранений), зависят от следующих факторов:
•    от типа мины;
•    от количества и типа взрывчатого вещества;
•    от расстояния от взрывного устройства (или от контакта с ним) и от позиции
жертвы в момент взрыва;
•    от окружающей обстановки — в данном случае от защиты, которой экипирован пострадавший (специальная обувь, бронежилет и т. д.).
Как указано в разделе 3.1.3, хирурги МККК, исходя из своего клинического опыта
на местах, выделили три различные клинико-патологические картины ранений2
.
Понимание этих трех картин важно для определения того, какие ресурсы требуются для больничного лечения и для долгосрочной реабилитации. Для людей с
ампутированными в результате взрыва мины конечностями таких ресурсов требуется значительно больше, чем для тех, у кого ампутации не произошло, и вообще говоря, чем для других инвалидов войны.
Рис. 21.4.1
Тип ранения 1.
Рис. 21.4.2
Тип ранения 2.
Рис. 21.4.3
Тип ранения 3.
2 Coupland R. M., Korver A. Injuries from antipersonnel mines: the experience of the International Committee of the
Red Cross. BMJ 1991; 303: 1509—1512.
Рис. 21.3.1
Осколочная мина (на установочном колышке) с механизмом детонации натяжного
действия.
Рис. 21.3.2
Осколочная мина приводится в действие,
когда человек задевает растяжку.
Рис. 21.3.3
Осколочная мина направленного действия.
T. Gassmann / ICRC
Bryusov et al.
ICRC
ICRC
ICRC
ICRC
58
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
21.3.1 Тип ранения 1
Жертва наступает на нажимную крышку фугасной мины: в результате взрыва происходит травматическая ампутация стопы или ноги, сопровождаемая проникающими ранениями и ожогами различной тяжести контралатеральной ноги, промежности, ягодицы, брюшной полости, грудной клетки или рук.
Тяжесть ранения, а также уровень травматической ампутации являются функциями
отношения количества взрывчатого вещества к массе тела жертвы, а также положения ноги в момент контакта с миной. Если взрывной заряд в мине большой, то жертва
будет сразу же убита; но целью обычно бывает просто покалечить человека.
21.3.2 Тип ранения 2
Жертва детонирует осколочную мину, задевая растяжку или взрыватель, в результате чего происходит взрыв, разбрасывающий осколки так же, как это происходит при взрыве любого взрывного устройства. Может произойти и по-другому:
человек может быть ранен осколками, находясь рядом с другим человеком или
животным (например, с коровой, которую он отвел на пастбище), наступившим
на фугасную или осколочную мину. Осколки могут ранить любые части тела, а их
проникновение может быть глубоким или поверхностным в зависимости от расстояния, на котором жертва находилась от места взрыва. Они могут разорвать
тело в клочья на близком расстоянии или могут привести к травматической ампутации, особенно если это происходит в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва; однако это происходит реже, чем при картине ранения 1.
Рис. 21.5
Тип ранения 1 при двусторонней ампутации.
ICRC
Рис. 21.6
Тип 2 осколочных минных ранений.
ICRC
59
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
21.3.3 Тип ранения 3
При неосторожном обращении с минами, вызывающем их детонацию, ранение
могут получить комбатанты, устанавливающие мины, персонал, занимающийся
разминированием, крестьянин, занятый посадкой риса на рисовом поле, или любопытные дети, играющие с миной, особенно с маленькими и удивительно интересными «минами-бабочками» (рис. 3.3.3).
У жертв происходит ампутация пальцев или кистей рук, сопровождаемая различной степени тяжести проникающими ранениями и ожогами лица, шеи и груди;
многие лишаются зрения. Наличие ожогов лица, поражающих дыхательные пути,
увеличивает летальность в три раза. Среди выживших только те, кто обращался
с очень маленькими минами, поскольку детонация большого количества взрывчатого вещества неминуемо ведет к гибели. Точно такой же механизм локализованной взрывной травмы действует при типах ранения 1 и 3.
Рис. 21.7.1
Тип ранения 3: ампутация кисти руки и ранения груди и лица.
Рис. 21.7.2
Пострадавший потерял зрение и лишился
обеих кистей рук.
21.4 Эпидемиология
Эпидемиологические исследования, касающиеся использования мин, в общем
и целом делятся на две категории: одни занимаются изучением влияния такого
использования на состояние здоровья населения и изучением социально-экономических последствий; другие — чисто медицинскими аспектами этого.
21.4.1 Терминология, классификация и сбор данных
Данные о минах очень неоднозначны из-за проблем с терминологией. Мины
приводятся в действие жертвами, независимо от того, промышленного они или
кустарного производства. Устройства, активируемые человеком, называются
противопехотными минами, а те, для приведения в действие которых требуется
вес транспортного средства, считаются противотанковыми или противотранспортными минами. Различные взрывоопасные пережитки войны  — невзорвавшиеся боеприпасы и особенно суббоеприпасы кассетных бомб — причиняют ранения точно таким же образом, а их клинические проявления неотличимы
от клиники, вызванной минами. Во многих случаях ни врачи, ни медицинские
сестры, ни сами жертвы не могут понять, было ли это миной или неразорвавшимся боеприпасом. И в записях в картах стационарных больных часто не проводится различия между ранениями, причиненными противопехотными и противотанковыми минами.
ICRC
G. Goonettilleke
60
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Самой существенной проблемой, осложняющей сравнительное эпидемиологическое изучение использования мин и ВПВ, является скудость непротиворечивых и надежных данных. После подписания в 1997 году Конвенции о запрещении мин было предпринято немало попыток для исправления такого положения
вещей. Ряд организаций и правительственных агентств сыграли определенную
роль в разработке необходимой системы сбора данных с тем, чтобы улучшить
дело в этой области и достичь лучшего понимания множества медицинских и социально-экономических последствий использования мин и взрывоопасных пережитков войны3
.
21.4.2 Последствия боевого применения мин
Характер использования мин в международных, локальных и партизанских войнах различен. Армии государств в основном устанавливают их вдоль границ или
вдоль линий фронтов. В партизанской войне нет таких ограничений, поскольку
нет линии фронта, и поэтому мины зачастую устанавливают не так системно4
. Однако вооруженные силы государств могут разбрасывать мины и кассетные боеприпасы с самолетов или при помощи артиллерии, результатом чего будет смертоносное заражение местности, простирающейся дальше приграничных областей и линий фронтов. Таким образом, процент раненых минами и ВПВ из общего
числа раненых в любом конфликте зависит от типа военных действий и характера местности. В таблице 5.3 приведен ряд примеров из различных конфликтов.
В базе данных, описанной в приложении 5.A, жертвы мин и ВПВ составляют 18%
из тех, кто был принят в больницы, управляемые МККК5
. В таблице 5.4 указаны
проценты для других больниц, в которых они варьируют от 0 до 63% в зависимости от операционной характеристики сражений в различных конфликтах. При
рассмотрении этой больничной статистики следует учитывать эффективность
догоспитального лечения и эвакуации. В некоторых ситуациях летальность на
полях сражения может быть очень высокой, достигая 30—40% и даже больше.
В большинстве современных конфликтов непосредственно во время сражений
среди жертв мин преобладают военнослужащие, а процент потерь среди гражданского населения меняется от страны к стране. В качестве примера можно
привести конфликт в Боснии и Герцеговине, где большая часть минных полей
была установлена вдоль линий фронтов, расположение которых оставалось довольно стабильным. Гражданское население в основном покинуло эти районы.
Из 2807 человек, о которых известно, что они погибли или были ранены минами в период между 1992 и 1995 годом, 2076 человек (74,0% ) были военнослужащими, исполнявшими свои воинские обязанности, причем 99 человек из них
(3,53%) были солдатами, проводившими разминирование; 611 человек (21,8%)
были гражданскими лицами, а принадлежность 120 человек (4,3%) установить
не удалось6
. Однако наиболее жестоким аспектом минной войны является то, что
уже после окончания конфликта большинство жертв — это гражданские лица и
лица, задействованные в разминировании.
3 Свой вклад в это дело внесли: Международная кампания по запрету противопехотных мин (МКЗПМ) посредством своих ежегодных докладов «О мониторинге противопехотных мин»; Женевский международный центр по гуманитарному разминированию посредством своей Международной системой управления
противоминной деятельности (IMSMA), развернутой во многих пострадавших странах; Всемирная организация здравоохранения, подготовившая стандартную форму отчетности для IMSMA; ЮНИСЕФ; Центр профилактики и контроля заболеваемости; а также МККК. МККК организовал регистратуры для сбора данных в
Афганистане и в Боснии и Герцеговине. В настоящее время основным источником сведений о жертвах мин
и ВПВ является доклад МКЗПМ «О мониторинге противопехотных мин».
4 International Committee of the Red Cross. Anti-personnel Landmines: Friend or Foe? A study of the military use and
effectiveness of anti-personnel mines. Geneva: ICRC, 1996.
5 Одним из недостатков этой базы данных является то, что в ней не выделены отдельно жертвы ПТМ и ППМ;
тем не менее, учитывая характер конфликта, считается, что большинство пациентов являются жертвами
противопехотных мин.
6 ICRC Landmine Victim Database, Sarajevo.
61
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
21.4.3 Как минная война отражается на гражданском
населении после заключения перемирия и окончания
конфликта
Результаты нескольких исследований, предпринятых работниками МККК, свидетельствуют об этих жестоких последствиях для гражданского населения широкомасштабного применения ППМ. База данный МККК в Сараево показывает, что
после подписания Дейтоновского соглашения в декабре 1995 года произошло
кардинальное изменение в составе жертв, пострадавших на минных полях. Из
1055 человек, считающихся убитыми или ранеными между 15 декабря 1995 года
и 31 декабря 1998 года, 822 человека (77,9%) были гражданскими лицами, 131
человек (12,4%) — военными, а статус 102 человек (9,7%) остался невыясненным.
Таким образом, доля гражданских лиц среди людских потерь возросла сразу же
по окончании войны с 21,8% до 77,9%. Это объясняется тем, что большое число
людей возобновили довоенную деятельность, в частности, ведение сельского
хозяйства, а многие переехали в районы, где раньше шли тяжелые бои, для того
чтобы оценить понесенный ущерб и вернуться к своим домам. Количество инцидентов со взрывами мин резко возросло в течение первых шести месяцев после
войны, а затем, по мере того как люди стали более информированными относительно этой опасности, количество инцидентов упало.
Другой пример относится к 1992 году, когда в Афганистане пал кабульский режим,
и многие беженцы получили возможность вернуться из Пакистана. Число лиц, пострадавших от взрывов мин, которых принимал госпиталь МККК в Пешаваре, увеличилось вдвое — от 50 до 100 раненых в месяц. 85% пациентов занимались невоенной деятельностью (диаграмма 21.8), а 78% заявили, что они только недавно
вернулись в Афганистан. Хирургическая бригада МККК в университетском госпитале в городе Джелалабаде, расположенном рядом с Пешаваром на другой стороне границы, также отметила резкое увеличение минных ранений — с 35% до
60% из общего числа раненых на войне — после репатриации в окрестные сельские районы большого числа беженцев в начале 1993 года. Особенно большой
опасности подвергались дети и подростки — играя, ходя за водой, собирая дрова
на растопку или просто из-за любопытства. И действительно, во многих странах в
период после окончания конфликта доля детей среди жертв часто увеличивается.
Все это снова и снова повторяется во многих странах, где наблюдалось широкомасштабное использование мин. Люди все еще гибнут и получают ранения на
минных полях, заложенных во времена Второй мировой войны в Эль-Аламейне
в Египте. Об аналогичных инцидентах с минами и неразорвавшимися боеприпасами, оставшимися после Первой и Второй мировых войн, сообщается в Европе
чуть ли не каждый год. 7
Мы не знаем действительного масштаба минной проблемы. Дело в том, что простое количество мин и число людских потерь не является достоверным критерием
серьезности этой проблемы в конкретной стране или регионе, и ничего не говорит
7 Jeffrey S. J. Antipersonnel mines: who are the victims? J Accid Emerg Med 1996; 13: 343—346.
Рис. 21.8
Исследование, проведенное в госпитале в
Пешаваре в 1992—1993 годах: род занятий
жертв взрывов мин (общее число пострадавших 600).
Не ответили на вопрос (2%)
В бою (13%)
Разминирование (4%)
Работа в полях /
за водой (20%)
В пути (15%)
Играли с минами (8%)
Другие невоенные занятия (38%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ICRC
62
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
о суммарных гуманитарных последствиях. В приложении 21.A отмечены социально-экономические последствия применения мин, а также результаты разминирования, гуманитарной помощи и программ в области здравоохранения.
21.4.4 Летальность
Боевое применение ППМ чревато серьезными и долговременными последствиями. Использование мин в обширных регионах сельской местности вдали
от городских центров и средств связи означает, что большое число пострадавших остаются при ранении без посторонней помощи. Если же кто-то сообщит
о происшествии, то его товарищи, бросившиеся ему на помощь, должны проявлять исключительную осторожность, так как им также предстоит войти на минное поле, где они могут быть убиты или ранены. Редко когда становится известно
о количестве людей, гибнущих в отдаленных сельских районах.
Место
Общее
число
раненых
Общее число
умерших /
(умерших на
поле боя)
Процент
смертности
в результате
ранения / (процент
смертности
на поле боя)
Больничная
летальность
Источник
Иран, 1988—2002 6765 2840 42% —
Мониторинг
противопехотных
мин МКЗПМ
Провинция Илам,
Иран, 1989—1999 1082 394 36,4% — Jahunlu et al., 2002
Греция,
1988—2003 40 (21) (52,5%) 0 Papadakis et al.,
2006
Бухта Гуантанамо,
Куба, 1967—1988 27 (14) (51,9%) 23,1% Adams & Schwab,
1988
Афганистан,
1980—1994* 1265 699 55% — Andersson et al.,
1995
Камбоджа,
1978—1994* 443 136 31% — Andersson et al.,
1995
Босния и
Герцеговина,
1992—1994*
195 79 41% — Andersson et al.,
1995
Мозамбик,
1980—1994* 197 83 42% — Andersson et al.,
1995
Мозамбик,
1980—1993* 251 120 48% — Ascherio et al., 1995
Афганистан,
2001—2002 1636 154 9,6% — Bilukha et al., 2003
Афганистан,
2002—2006 5471 939 17,2% — Bilukha et al., 2008
Чечня, 1994—2005 3021 687 22,7% — Bilukha et al., 2006
Шри-Ланка,
1996—1997 328 (45 DOA**) (13,7%) 3,9%*** Meade &Mirocha,
2000
* На основе группового изучения домохозяйств, предпринятого в 1994 году.
** DOA: умершие до поступления в больницы. Общее количество умерших на поле сражения неизвестно.
*** Больничная летальность основана на 283 пациентах, поступивших в больницу живими.
Таблица 21.1 Летальность в ряде стран. Учтены жертвы мин (ППМ и ПИМ), кассетных боеприпасов
и других неразорвавшихся боеприпасов. Данные по умершим на поле боя
и летальность на поле боя не учитывают последующую больничную летальность.
Источники, на которые даны ссылки, можно найти в избранной библиографии
Согласно различным территориальным обследованиям в области здравоохранения
коэффициент смертности на полях сражений достигает 50% и более в некоторых
странах (например, в Мозамбике, Анголе или Сомали). Почти все хирургические бригады МККК, проработавшие много лет в Афганистане или Судане, по возвращении
из командировок рассказывают истории о пациентах, которым удалось добраться
до больницы только через 10—15 или даже больше дней после ранения. Тем не менее коэффициент выживаемости может быть улучшен при внедрении подходящей
63
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
и рентабельной системы скорой и догоспитальной помощи при травмах по месту
жительства. В бывшей Югославии база данных МККК в Сараево показывает коэффициент смертности, не превышающий 17%, а в местах, где эвакуация организована
очень эффективно и быстро, можно видеть еще более низкие уровни смертности.
Летальность от ППМ ужасающая, особенно на минных полях, развернутых по всем
правилам, в которых использованы как фугасные, так и выпрыгивающие осколочные мины, как это показано в таблице 21.1, в которой приведены цифры с иранской
границы, с военной базы в бухте Гуантанамо на Кубе и с греко-турецкой границы.
Смертность в больницах МККК жертв взрывов ППМ составляет 3,7%, что равно
смертности среди пациентов, раненных другими видами оружия. Смертность
среди тех, кто пережил травматическую ампутацию из-за ППМ, превышает 6%.
Однако, чем больше времени пациенты провели в дороге, добираясь до больницы, тем ниже больничная летальность: действует «автоматическая сортировка
раненых», поскольку они не успевают при жизни получить медицинскую помощь
(см. раздел 5.8.4).
21.4.5 Выжившие
Пациенты, не погибшие от ранения и в результате транспортных задержек, поступают в больницу с самыми разнообразными ранами, представляющими одну из трех
клинических картин. На рисунке 21.9 представлено распределение клинических
картин 319 пациентов, которым оказывала медицинскую помощь бригада МККК
в госпитале Монгкол Борей в Камбодже в течение первых 8 месяцев 1991 года.
Эти три типа ранений охватывают громадное разнообразие наблюдавшихся
ранений (табл. 21.2). Из группы пациентов типа 1 с травматической ампутацией
нижней конечности у 72% была транстибиальная ампутация и у 25% — трансфеморальная ампутация; у четырех пациентов была двусторонняя ампутация:
у двух выше колен и у двух ниже колен.
По-видимому, количество ранений головы и туловища выше, но выбывшие из
строя с такими ранениями часто умирают по дороге в больницу; госпитальная
статистика может лишь частично отразить весь спектр ранений.
Анатомический отдел Процентное отношение
Голова и шея 7,8
Грудная клетка 13,5
Брюшная полость 12,5
Гениталии 1,6
Верхние конечности 15,1
Нижние конечности 84,3
Таблица 21.2 Анатомическое распределение ранений, госпиталь Монгкол Борей в Камбодже
Губительный характер ППМ как системы оружия, причиняющей чрезмерные
страдания, лучше всего иллюстрируется докладом, охватывающим период с 1979
по 2010 год по центрам протезирования МККК в Афганистане, в стране, которая
испытала на себе широкомасштабное применение мин в течение трех десятилетий: из общего количества 37337 человек с ампутированными конечностями
79,6% получили эти ранения из-за ППМ.
21.4.6 Госпитальные ресурсы и нагрузка
Жертвы взрывов мин требуют непропорционально больших объемов госпитальных ресурсов. По опыту МККК средняя продолжительность пребывания в больнице пациента с пулевым или осколочным ранением составляет две недели; для
всех раненных минами — три недели, а для перенесших травматическую ампутацию этот срок повышается почти до пяти недель. Это означает, что на плечи
среднего медицинского персонала ложится значительно бóльшая нагрузка и что
физиотерапевтам необходимо отдавать этим больным больше времени и сил.
Рис. 21.9
Распределение клинических типов ранений,
причиненных ППМ, госпиталь Монгкол Борей
в Камбодже, январь — август 1991 года. Количество пациентов = 319.
Тип ранения 1: травматическая ампутация
нижней конечности,
Тип ранения 2: множественные осколочные
ранения,
Тип ранения 3: травматическая ампутация
кисти руки.
ICRC
64
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Как видно из таблицы 5.22 и рисунка 5.8 лицам с ранениями, причиненными ППМ,
приходится делать большее количество операций, чем тем, кто был ранен другими видами оружия. Некоторым требуется по восемь или даже больше операций
из-за ожогов, некроза тканей и инфекций. Необходимо отметить, что травматическая ампутация конечности сразу же относится к группе 3 по системе балльной
оценки, принятой в Красном Кресте.
Потребность в переливаниях крови согласно исследованиям МККК показывает
тот же тренд: переливание крови требуется 27,9% раненных минами, в то время
как эта процедура необходима лишь 15% лиц с пулевыми ранениями и 13,1% лиц
с осколочными ранениями (табл. 8.3). А для перенесших травматическую ампутацию эта цифра вырастает до 75%. То же самое можно выразить в среднем количестве доз донорской крови, требующейся для 100 раненых: пациентам с пулевыми
и осколочными ранениями требуется 40 доз, для раненных минами — 100 доз, а
для перенесших травматическую ампутацию в результате взрыва мины — 300 доз.
21.5 Ранение фугасной миной: патогенез
и клинические проявления
Чаще всего встречается тип ранения 1 с ампутацией на уровне большеберцовой
кости, и мы используем ее в качестве основного примера для рассмотрения в настоящем разделе.
Именно близость части тела к взрывному устройству в момент взрыва придает
взрывной минной травме ее особый специфический характер. Такая рана являет
собой «идеальный» пример грязной и зараженной военной раны. Взрывная волна
прорывается сквозь ткани и загоняет вверх в ногу землю, траву, гравий, металлические или пластиковые осколки корпуса мины, а также куски обуви и осколки костей
разрушенной стопы. Поэтому классическая ошибка неопытного хирурга заключается в недооценке степени повреждения тканей и объема загрязняющего материала.
Избыточное давление ударной волны сжимает и разрушает стопу, вошедшую в соприкосновение с миной. Возникшие вследствие этого волны сжатия распростраПатология травматической ампутации, причиненной
противопехотной фугасной миной, имеет специфический характер.
Ранение, причиненное фугасной миной: «идеальный»
пример грязной и зараженной военной раны.
Рис. 21.10.1
Типичная картина ранения 1, причиненного
большим количеством взрывчатого вещества.
Обратите внимание на «эффект зонтика»,
в результате которого кожа и мышцы отбрасываются вверх и наружу. Более глубокие
слои тканей испытывают более сильное повреждение, чем те, которые находятся ближе
к поверхности.
R. Coupland / ICRC
65
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
няются по костям, кровеносным сосудам и слоям мягких тканей всей длины конечности. Эти волны сжатия вызывают переломы костей. В следующее мгновение
взрывная волна провоцирует скручивание области перелома и отрывает стопу.
В то же самое время мышцы ноги с силой отбрасываются вверх и наружу, и происходит то, что можно назвать «эффектом зонтика». Локализованная ударная
волна взрывных газов отрывает от оставшейся кости надкостницу и прикрепленные к  ней мышцы: «зонтик» открывается. Затем все мышцы опадают: «зонтик» закрывается. Поверхностные мышцы (икроножные) отбрасываются наружу
дальше и поэтому повреждаются меньше, чем более глубокие мышечные слои
переднелатерального отдела и камбаловидная мышца. Фасциальные плоскости
отделяются проксимально, результатом чего является прерывистая и разнородная потеря кожи.
Тот же самый «эффект зонтика» наблюдается, когда стопой приводится в действие мина, содержащая небольшое количество взрывчатого вещества. Тыльная
сторона и пятка стопы зачастую не повреждаются, в то время как подошва получает тяжелые травмы.
В результате образуется открытая круговая рана конечности с болтающимися
внизу обрывками кожи и сухожилий. Неповрежденные структуры, которые были
отброшены вверх и наружу, опадают обратно вниз, закрывая собой и маскируя
Рис. 21.10.2
Травматическая ампутация левой ноги и
ранение другой ноги. Обратите внимание
на правильно наложенный пневматический
кровоостанавливающий жгут.
ICRC
Рис. 21.11.1
Тип ранения 1 при малом количестве взрывчатого вещества. Обратите внимание, что пяточная кость полностью разрушена, в то время как передний отдел стопы и прикрепление
ахиллова сухожилия невредимы. Повреждение глубоких тканей вокруг конца большеберцовой кости поднимается проксимально
за пределы уровня повреждения к тканям,
расположенным ближе к поверхности.
Рис. 21.11.2
Картина ранения типа 1 полного разрушения
пяточной кости.
Рис. 21.11.3
Рентгеновский снимок, показывающий полное разрушение пяточной кости и закрытый
поперечный перелом другой ноги.
R. Coupland / ICRC
ICRC
ICRC
66
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
обширно поврежденные глубже расположенные ткани. Самое глубокое проникновение взрывной волны происходит вдоль «слабых» объемов конечности: рыхлой соединительной ткани вокруг нервно-сосудистых пучков и по фасциальным
плоскостям, то есть повреждение распространяется далеко за пределы уровня
травматической ампутации. Гематома, отечная жидкость и гной в случае инфекции могут распространяться проксимально по этим «слабым» объемам.
Кроме этого, разогретые газообразные продукты взрыва не только распыляют
ткани стопы, вошедшей в соприкосновение с миной, но могут также вызвать коагуляционный некроз концов костей и мягких тканей. Такая коагуляция кровеносных сосудов может практически полностью прекратить кровотечение. Тем не
менее ожоги кожи и мышц, причиняемые в пределах радиуса действия первичного фактора взрыва, очень тяжелы и плохо поддаются лечению.
Принимая все это во внимание, можно сказать, что требуемый уровень хирургической ампутации будет выше, чем это представляется неопытному хирургу.
21.5.1 Влияние размера тела и наличия обуви
Многие хирурги обратили внимание на различие в тяжести ранений, причиняемых разным пациентам, которые привели в действие мины одного и того же типа.
Это может быть объяснено тем, что степень разрушения тканей зависит от расстояния между местом взрыва и центром массы тела, а также от качества обуви.
Российские хирурги провели лабораторное исследование, сравнивая результаты
детонации фугасной мины стопами различных размеров, то есть людьми разного
роста8
. Чем длиннее нога человека, тем больше расстояние между миной и центром массы его тела и тем ниже уровень травматической ампутации. Оказывается, что это расстояние является лучшей защитой от разрушающего бризантного
действия фугасной мины. И одновременно это объясняет значительно бóльшую
тяжесть ранений, причиняемых детям.
Поэтому обычная обувь обеспечивает слабую защиту. Она лишь на немного увеличивает расстояние между ногой — то есть центром массы тела — и миной,
а  с другой стороны, является источником вторичных фрагментов, которые могут внедряться в проксимальные ткани. Получается, что обувь может фактически усилить передачу энергии большеберцовой кости9
. Один из примеров этого
описан в Таиланде, где у всех солдат в армейских ботинках, подорвавшихся на
ППМ, произошла трансфеморальная ампутация, в то время как лишь 29% солдат,
обутых в кроссовки или сандалии в момент взрыва, подверглись ампутации10.
Специальная экипировка, в которую одет персонал, занимающийся разминированием, безусловно, обеспечивает более высокую защиту, но здесь предстоит
еще много сделать в области испытаний и экспериментов.
21.5.2 Более проксимальные повреждения
На более проксимальных частях конечности (а взрывная волна может проходить
через суставы) возникает прерывистая зона ушибов кожи и клеточных повреждений, границы которой трудно определить. В течение первых трех дней после
ранения отек тканей становится заметным, и он может привести к проксимальному синдрому сдавления в межфасциальных пространствах.
08  Нечаев и др., 1995 г.
09 Trimble K., Clasper J. Anti-personnel mine injury; mechanism and medical management. J R Army Med Corps
2001; 147: 73—79.
10 Traverso L. W., Fleming A., Johnson D. E., Wongrukmitr B. Combat casualties in Northern Thailand: emphasis on
land mine injuries and levels of amputation. Mil Med 1981; 146: 682—685.
Рис. 21.12.1
Рентгеновский снимок, показывающий большое количество осколков инородных тел
и пузырьков воздуха, проникших вверх по
фасциальным плоскостям.
Требуемый уровень хирургической ампутации будет
выше, чем кажется на первый взгляд.
Рис. 21.12.2
Воздействие ударной волны распространяется по фасциальным плоскостям: глубоко
проникшее загрязнение и контузия тканей.
R. Coupland / ICRC ICRC
67
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
Волна сжатия, распространяясь по столбу крови в сосудах конечности, может
вызвать различные уровни растрескивания их внутренних и средних оболочек,
что ведет к тромбозу, а также к контузии мышц с последующим развитием синдрома сдавления в межфасциальных пространствах.
Тяжелейший случай развития тромбоза: обратите внимание на «напряженный»
вид мышц икры. При пальпации они ощущаются твердыми и плотными, что является показателем синдрома межфасциального пространства. Проксимальное
рассечение выявило контузию тканей и тромбоз вплоть до подколенных сосудов. Хотя не у всех пациентов наблюдается настолько обширное повреждение,
этот пример показывает необходимость тщательного осмотра — посредством
пальпации — проксимальных сегментов конечности с целью диагностики
Рис. 21.13.1
Уровни повреждений после травматической
ампутации.
Уровень III Воздействие ударной волны: контузия
проксимальных тканей; разрыв стенок
сосудов с проявлениями тромбоза
Уровень II
Бризантное действие: оставшиеся ткани
ампутационной культи отделены, изорваны и зачастую обожжены
Бризантное действие: травматическая ампутация с раздроблением и полным отрывом
стопы Уровень I
Уровень IV Воздействие ударной волны: микроскопические смещения тканей и нарушения
кровообращения
Nechaev et al.
Рис. 21.13.2
Под воздействием ударной волны произошла
травматическая ампутация правой стопы с разрывом кожи на проксимальной части голени.
ICRC
Рис. 21.14.1—21.14.3
Индуцированные взрывной волной тромбоз и синдром сдавления.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
68
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
какого-либо увеличения напряженного состояния тканей. После этого некоторым пациентам может потребоваться простая фасциотомия, а другим — более
проксимальный уровень ампутации.
Повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются в результате первичной
ударной волны, могут появиться в органах туловища (в основном это контузия
сердца и легких и гематома корня брыжейки), а также — в зависимости от силы
взрыва — в центральной нервной системе.
21.6 Клиническая картина и лечение
Лечение ранений, причиненных взрывами ППМ, налагает громадную ответственность на все звенья системы оказания медицинской помощи раненым, начиная
от догоспитальной первой медицинской помощи и вплоть до психологической
реабилитации пострадавших.
21.6.1 Первая медицинская помощь
Оказание догоспитальной помощи в случаях ранения взрывом ППМ является зачастую делом сложным и опасным, поскольку делать это приходится в очень непростой ситуации, а именно посреди минного поля. Лица, оказывающие первую
помощь, должны помнить, что ни в коем случае не следует сразу же бросаться на
выручку раненому, поскольку этим они подвергнут себя опасности. Кто-то из них
должен обратиться за специализированной помощью для извлечения раненого
человека из минного поля11.
Тем не менее лица, оказывающие первую помощь, многое могут сделать для пострадавшего непосредственно на месте происшествия. Раненый нередко бывает
в сознании, и с ним можно обсудить ряд мер, которые следует предпринять.
Лицо, оказывающее первую помощь, должно действовать следующим образом:
1. Сохранять спокойствие.
2. Успокоить потерпевшего, сказав ему, что помощь уже в пути.
3. Сказать ему, чтобы он не передвигался, поскольку имеется опасность привести в действие еще одну мину.
11 Описание процедур извлечения пострадавших выходит за пределы компетенции авторов данной книги или даже МККК. По этим вопросам читатель должен обратиться к опыту организаций, занимающихся
разминированием, или к военным специалистам. Кроме этого, армейские санитары могут пользоваться
другими инструкциями по оказанию первой помощи.
Опыт работы МККК
Хирурги МККК и наши коллеги из России, Шри-Ланки и Ирака рассказывали
об отдельных случаях внезапных смертей через несколько часов или через
один-два дня после реанимации и хирургической операции по поводу травматической ампутации в результате взрыва ППМ. У этих пациентов не было
обнаружено травм дыхательных путей или туловища.
Хотя некоторые хирурги высказали предположение, что причиной внезапных смертей является жировая или тромбическая эмболия, этому нет убедительных и основанных на фактах подтверждений. Тем не менее не исключено, что это является примером того, что было названо в разделе 19.5.1 «синдромом общей контузии» в результате действия первичного фактора взрыва.
В некоторых случаях наши коллеги-врачи начали назначать стероиды пациентам, перенесшим травматическую ампутацию в результате взрыва ППМ,
и опять же без убедительных на то причин. Хирурги МККК не используют такую практику.
69
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
4. Сказать потерпевшему, чтобы он снял рубашку или какой-либо другой предмет одежды, заложил его в рану и придавил. Любое открытое кровотечение
обычно прекращается через несколько минут, и кроме этого, это поможет
потерпевшему держать себя в руках.
Крупные кровеносные сосуды в глубине раны часто бывают коагулированы
под действием тепла взрыва, или происходит стягивание и спазм сосудов.
Поэтому тампонирование раны и прямое надавливание нередко помогает.
В этих условиях попытки наложит шину из подручных материалов обычно
не удаются.
5. Дать потерпевшему бутылки с водой и сказать ему, чтобы пил и пил маленькими глотками.
6. Так же можно поступить с простыми анальгетиками, если они имеются.
После того как потерпевший будет извлечен из заминированной зоны, вступают
в силу основные принципы оказания первой медицинской помощи. Для прекращения любого кровотечения обычно достаточно осуществить тампонирование
открытой раны травматической ампутации, наложить мягкую давящую повязку
и придать конечности поднятое положение. Проксимально наложенный и достаточно тугой кровоостанавливающий жгут хотя и останавливает кровотечение, но
через некоторое время начинает причинять сильную боль и ведет к полной ишемии дистальной части конечности, поскольку перекрывает все коллатеральное
кровообращение.
Проблема обращения в больнице с кровоостанавливающим жгутом, наложенным в поле, рассмотрена в разделе B.9.1.
21.6.2 Оказание помощи в отделении неотложной помощи
Осмотр
Первичный осмотр и реанимация этих пациентов, так же как и всех травматологических больных, основаны на последовательности действий ABCDE (см. главу  8). Для того чтобы не пропустить никаких скрытых повреждений, важно понять, к какой картине ранения относится данный пациент. При картине ранения
3, вероятнее всего, имеются повреждения, затрагивающие дыхательные пути и
дыхание (рис. 21.7.1).
Так же как и при любых осколочных ранениях, обязательным условием является
самый внимательный осмотр с целью выявления малых проникающих ранений.
Это особенно важно при картине ранения 1, при которой необходимо тщательно
обследовать половые органы и промежность. Можно легко пропустить маленькие входные отверстия ран, и маленькие осколки вполне могут попасть в тазовую или брюшную полости.
Никогда не следует забывать о возможности ранения первичным фактором
взрыва «на расстоянии».
Опыт работы МККК
Непрофессионалы — в ужасе от вида травматической ампутации — часто
пытаются наложить кровоостанавливающий жгут из подручных материалов,
даже если нет непрерывного кровотечения. Обычно в таких случаях жгут накладывают неправильно. Если он недостаточно тугой, то он перекроет венозный отток, но не перекроет артериальное кровоснабжение, что может привести к обескровливанию. Тугой же жгут, наложенный высоко вверху ноги
и оставленный в таком состоянии на много часов, может превратить травматическую ампутацию стопы в хирургическую ампутацию всей конечности
на высоком уровне. Хирургический персонал МККК слишком, к сожалению,
часто был свидетелем таких трагедий. Рис. 21.15
После травматической ампутации стопы около коленного сустава был неправильно наложен кровоостанавливающий жгут и оставлен
там более чем на 12 часов. В результате у
пациента развилась газовая гангрена.
Рис. 21.16
Картина ранения 1 с ожогами и ранами в промежности, а также с проникающими ранами
в брюшной полости.
R. Coupland / ICRC ICRC
70
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Реанимация
Пациенты с травмами, причиненными взрывами ППМ, зачастую были ранены в
отдаленных сельских местностях, и их эвакуация занимает чрезвычайно много
времени. Обезвоживание и отек тканей усугубляют последствия любой первоначальной кровопотери и требуют проведения надлежащей реанимации до хирургического вмешательства. К тому же близость к месту взрыва может спровоцировать «сопротивляемость реанимации» (см. раздел 19.5.1). Более того, чрезвычайно загрязненный характер этих ран означает, что сепсис является постоянной
угрозой. Антибиотики должны быть назначены как можно быстрее. Протокол
МККК предусматривает назначение пенициллина и метронидазола.
Для выбора стратегии лечения хирург должен принять во внимание картину ранения и все относящиеся к ней раны.
21.7 Хирургическое лечение травматических
ампутаций картины ранения 112
Травматические ампутации картин ранения 1 и 3, причиненные взрывами мин,
представляют собой самую большую техническую трудность для неопытного хирурга, и именно в этой области военная хирургия больше всего отличается от
гражданской травматологии и даже от всей остальной военной хирургии. Поэтому важно четко понимать патологию ранения.
Общая проблематика и детали хирургического вмешательства при ампутациях и
дезартикуляциях рассмотрены в главе 23. В настоящем разделе рассматриваются
особенности ампутаций, причиненных фугасными минами, и, в частности, тип 1
таких ампутаций. Наиболее часто встречающимся ранением этого типа является
транстибиальная ампутация ниже колена, и именно операция по поводу такой
ампутации взята в качестве основы для рассмотрения.
21.7.1 Подготовка пациента
Поскольку особенностью этих ран является их высокая степень загрязненности,
то поврежденные конечности необходимо после вводной анестезии тщательно
очистить водой с мылом и щеткой.
21.7.2 Уровень ампутации и техника хирургического
вмешательства
Хирургическое вмешательство заключается в проведении хирургической ампутации выше рваной и загрязненной культи травматической ампутации и в превращении ее в правильно сформированную ровную хирургическую культю.
Хирург должен знать патологию «эффекта зонтика»: глубже расположенные слои
мышц испытывают большее повреждение, чем находящиеся ближе к поверхности, а дистальный кожный покров все еще жизнеспособен.
Следовательно, уровень ампутации, определяемый исходя из знания бытовых
травм, окажется чересчур радикальным по отношению к поверхностным тканям
12  Настоящий раздел в большой степени основан на брошюре Робина Коупленда (R. M. Coupland) Amputations for War Wounds. Geneva: ICRC, 1992.
Рис. 21.17
Очистка сильно загрязненной раны, причиненной взрывом ППМ.
Тщательно очистить конечность и наложить пневматический жгут.
При хирургической ампутации необходимо провести
иссечение всех омертвелых и загрязненных тканей.
E. Winiger / ICRC
71
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
и недостаточно радикальным по отношению к глубже расположенным тканям.
Кроме этого, первичный фактор взрыва может вызвать отек тканей и синдром
межфасциального пространства далеко вне пределов открытой раны.
Практика хирургов показывает, что в качестве общих правил можно руководствоваться следующим:
•    разрушение стопы до уровня лодыжки обычно ведет к ампутации на уровне
средней трети большеберцовой кости;
•    разрушение ноги до уровня нижней трети большеберцовой кости ведет к ампутации на уровне верхней трети этой кости;
•     травматическая ампутация на уровне средней или верхней трети большеберцовой кости заведомо потребует экзартикуляцию коленного сустава или
трансфеморальной ампутации.
Хирург должен вначале тщательно обследовать рану, затем захватить остатки
кожи, мышц и обрывки сухожилий травматической культи и поднять их вверх и
наружу (раскрыть «зонтик»), для того чтобы полностью была видна глубина раны
и можно было правильно оценить степень поражения мышц у самых глубоких
слоев тканей.
Примечание:
Из-за фугасного эффекта очень сложно бывает точно определить дистальную
границу жизнеспособной мышечной ткани. В этом отношении хирурги должны
руководствоваться четырьмя критериями: цвет, консистенция сокращение и
капиллярная кровоточивость (см. раздел 10.5.5). В случае сомнений лучше ошибиться в сторону более радикального решения.
Целесообразно вначале произвести иссечение мягких тканей, а затем выбрать
место распила кости как можно дистальнее. На практике для этого, как правило,
необходимо поднять кожные лоскуты, конфигурация которых зависит от раны и
от наличия ожогов. Как можно больше кожи необходимо сохранить, так как все
лишнее можно будет иссечь в процессе отсроченного первичного закрытия раны.
Распил кости и рассечение сосудов и нервов производят согласно стандартным
методикам.
21.7.3 Классические правила ампутации
Хирург удаляет все омертвелые, нежизнеспособные ткани и ампутирует «насколько возможно дистальнее по жизнеспособным тканям», используя технику,
подобную применяемой в гражданских условиях, но при этом учитывает специфику патологии.
Кожные лоскуты еще раз поднимают и оттягивают назад, для того чтобы увидеть,
насколько повреждены глубоко расположенные мышцы, и по всем мышцам делают поперечный косо проксимальный по отношению к этому уровню разрез. Это
особенно важно в переднелатеральном отделе ноги, поскольку повреждение
тканей может распространяться значительно проксимальнее того, что мы видим
вначале, и обычно требует существенного усечения мышц. От них мало пользы
при отсроченном первичном закрытии, которое в большей степени основано
на использовании задних мышечные лоскутов. Рваный характер повреждения
Не забывайте проверять, нет ли проксимально распространившегося синдрома межфасциального пространства.
Раскрой «зонтик» для того, чтобы увидеть всю глубину
раны.
72
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
тканей и отек рассеченных мышц могут затруднить закрытие. Степень послеоперационного отека мышц очень часто совершенно недооценивается.
21.7.4 «Эффект зонтика» и миопластические ампутации
Принцип миопластической ампутации заключается в том, что мышцу оставляют
целой, а не перерезают ее поперек волокон. Вырезают всю мышцу, а перерезают
только дистальное сухожильное прикрепление. Благодаря «эффекту зонтика»,
при котором поверхностные мышцы не повреждаются, миопластические ампутации особенно подходят для хирургии ранений, причиненных взрывами ППМ.
Хирурги МККК считают, что целесообразны и эффективны три вида миопластических ампутаций. Операционные подробности изложены в главе 23.
Миопластическая ампутация с использованием камбаловидной мышцы хорошо
подходит для пациентов с необратимым повреждением стопы в том случае, когда
остальная часть ноги не повреждена. Такая ампутация проводится по средней
трети большеберцовой кости.
Миопластическая ампутация с использованием медиальной икроножной мышцы чаще всегда производится, когда повреждение простирается выше лодыжки.
Поскольку икроножная мышца не находится в тесном футляре и имеет проксимальное кровоснабжение, то сама мышца и покрывающая ее кожа обычно остаются неповрежденными. Если же медиальная икроножная мышца повреждена,
то можно воспользоваться латеральной икроножной мышцей. Если же повреждены обе эти мышцы, то обычно необходимо делать ампутацию выше колена
или экзартикуляцию.
Миопластическая ампутация с использованием медиальной широкой мышцы
бедра применима, когда ранение ограничено голенью, но успешная транстибиальная ампутация невозможна. Трудность трансфеморальной ампутации после
ранения, причиненного взрывом мины, заключается в том, что загрязнения вгоняются вверх в рану, и отечная жидкость, гематома или гной продвигаются вверх
проксимально вокруг большого седалищного нерва. Хирург должен проверить
жировую клетчатку, расположенную в межфасциальных пространствах, и при наличии признаков загрязнения или гематомы иссечь ее.
21.7.5 Другие операционные факторы, которые необходимо
учитывать; отсроченное первичное закрытие
Применяется стандартный протокол хирургического лечения: снятие кровоостанавливающего жгута и окончательная остановка кровотечения; обильное промывание; рана оставляется полностью открытой; наложение объемной ватномарлевой повязки. Через 4—5 дней повязки снимаются в операционной, и рана
тщательно осматривается под анестезией.
После того как рана очищена, хирург может приступать к отсроченному первичному закрытию. Следует, однако, помнить, что травматические ампутации, причиненные взрывами мин, отличаются большой вероятностью раневых инфекций
и необходимостью проведения повторных операций. А повторная операция
Неповрежденная мышца вместе с покрывающей ее кожей образует миопластический лоскут. Он особенно
подходит при «эффекте зонтика» травматической ампутации в результате взрыва ППМ.
Оставить культю открытой до проведения отсроченного первичного закрытия.
Рис. 21.18
Промывание очищенной ампутационной
культи.
ICRC
73
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
тяжелобольного и интоксицированного пациента с множественными ранениями
является очень непростым делом.
Волны сжатия взрыва вызывают разрушение миелинового слоя основных периферических нервов, и это разрушение простирается значительно выше уровня
травматической ампутации. Среди людей, перенесших травматическую ампутацию в результате взрыва ППМ, сильные и постоянные боли в течение длительного времени встречаются значительно чаще, чем у ампутированных в результате
других причин. Для уменьшения вероятности этого необходимо сразу же приступать к физиотерапии и лечению культи с использованием хорошей аналгезии.
21.7.6 Другие ранения, сопровождающие тип ранения 1
При типе ранения 1 контралатеральная конечность также нередко бывает травмирована. Некоторые раны на ней могут быть большими, другие — поменьше.
Небольшие раны мягких тканей, причиненные обычными осколками, часто не
требуют санации, поскольку защитные механизмы тела сами справляются с повреждениями и загрязнением (см. раздел 10.8.1). В отличие от этого, все осколочные раны, причиненные взрывом мин, подлежат санации, поскольку, как правило, в этих ранах мы видим землю, листья и другие загрязнения.
В случае травматической ампутации одной конечности и обширного ранения
другой хирург может принять решение о поэтапном иссечении ран. Частью операционной процедуры должна быть широкая фасциотомия. Поэтапное иссечение ран всегда является очень трудоемким процессом, требующим привлечения
больших больничных ресурсов.
21.8 Характерные особенности минного ранения
стопы
В некоторых случаях, благодаря очень небольшому количеству взрывчатого вещества в противопехотной мине, ее взрыв не ведет к полной травматической
ампутации. Вместо этого причиняется обширное и глубокое ранение мягких тканей подошвы стопы, срабатывает «мини-зонтичный эффект», а также, возможно,
утрачивается один или несколько пальцев стопы.
Если имеется малейшая надежда на сохранение стопы, то каждые 2—3 дня придется проводить самую тщательную поэтапную санацию ран. Производится рассечение с наложением кровоостанавливающего жгута с целью выявления и иссечения всех омертвелых тканей, не затрагивая при этом важных жизнеспособных
структур. Может потребоваться декомпрессионная фасциотомия, начиная с передней поверхности голеностопного сустава и до переднелатерального отдела
ноги. В полости экссудативного отека следует ввести дренажные трубки.
Произвести реконструкцию очень сложно, а если пациент был госпитализирован более чем через 24 часа после ранения, то это обычно невозможно из-за
инфекции. Расщепленные или полные кожные трансплантаты, примененные для
восстановления подошвы стопы, часто отпадают, и бывает очень сложно найти
сосуды ножек местных ротационных лоскутов. Для этого часто требуется помощь
Рис. 21.19
Извлечение грязи и осколка корпуса мины
из поверхностной раны контралатеральной
конечности.
ICRC
Рис. 21.20.1 и 21.20.2
Сложное ранение стопы фугасной миной без
травматической ампутации.
ICRC
ICRC
74
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
врача-специалиста13. Тема хирургии сохранения конечностей и лечебной нагрузки, которую создает попытка сохранения стопы, рассмотрена в разделе B.5.1.
Чаще всего, к сожалению, хирург общей практики, в распоряжении которого ограниченные ресурсы, вынужден прибегать к ампутации в нижней трети большеберцовой кости и направлять пациента на протезирование. Очень непросто бывает убедить пациента в необходимости этого, особенно если он все еще может
«шевелить пальцами ноги».
21.9 Характерные особенности минного ранения
кисти руки: тип ранения 3
У некоторых пациентов бывает полная травматическая ампутация кисти руки,
у других — одного или нескольких пальцев. Описанный ранее первичный фактор
взрыва также имеет к этому отношение.
С точки зрения функциональности для руки еще более важным является сохранение главных анатомических структур. И опять же проводится самая тщательная
и консервативная поэтапная санация с иссечением мало-помалу только сильно
омертвелых тканей. Рекомендуется декомпрессия путем освобождения канала
запястья; декомпрессию, возможно, придется продлить в предплечье.
Для сохранения того, что осталось от кисти, накладывается мягкая свободная ватно-марлевая повязка. Кисть фиксируют в функционально-выгодном положении передней лонгетой. Рука должна быть приподнята с помощью подвески, свисающей
с какого-либо приспособления, например со стойки для внутривенных вливаний.
21.10 Хирургическое лечение ранений типа 2
Лечение минно-взрывных осколочных ранений типа 2 ведется с соблюдением
тех же правил и процедур, что и при лечении ранений, причиненных другими
осколочными устройствами. Как уже говорилось, эти ранения оказываются более тяжелыми, если они произошли в пределах радиуса первичного фактора
взрыва. Лечение осколочных ранений различных частей тела рассматривается
в других главах настоящего тома.
13 Tajsic N. B., Husum H. Reconstructive surgery including free flap transfers can be performed in low-resource settings: experience from a wartime scenario. J Trauma 2008; 65: 1463—1467.
Рис. 21.21
Минно-взрывная травма кисти руки.
ICRC
Рис. 21.22.1 и 21.22.2
Тип ранения 2 и несколько осколков, извлеченных в процессе иссечения ран.
ICRC
ICRC
75
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
21.11 Физическая и психологическая реабилитация
Успешное хирургическое лечение жертв минно-взрывных травм является лишь
первым шагом в оказании им помощи. Затем появляются проблемы физической
и психологической реабилитации, а также социальной и экономической реинтеграции лиц, у которых ампутированы конечности. Хотя ближайшие последствия
истощения больничных ресурсов сами по себе весьма ощутимы, в долговременном плане стоимость реабилитации, обеспечение протезами, потеря доходов и
социально-экономическая зависимость тяжелейшим образом сказываются на
инвалидах, их семьях и на обществе в целом. И ситуация особенно тяжела в странах с низкими уровнями доходов, которые как раз и были основными театрами
современных минных войн.
В разделе 23.10 подробно рассмотрены вопросы физической реабилитации, психологической поддержки и социальной и экономической реинтеграции.
21.12 Заключение: гуманитарные последствия
В начале этой главы мы говорили о всемирной эпидемии ранений, причиняемых противопехотными минами. Для преодоления гуманитарных последствий
применения противопехотных мин и других взрывоопасных пережитков войны
необходим широкий спектр политических, социальных, экономических и медицинских инициатив. Международные договоры, запрещающие ППМ и кассетные
боеприпасы, содержат положения, направленные на решение этих проблем.
Эти меры совершенно необходимы для того, чтобы помочь наиболее уязвимой
категории граждан преодолеть смертоносные последствия войны.
Рис. 21.23.1 и 21.23.2
Пережившие минно-взрывные травмы на
работе и отдыхе.
ICRC
ICRC
С точки зрения общественного здравоохранения необходимо предпринять следующие шаги:
1. Во-первых, прекратить установку ППМ.
2. Во-вторых, распространять знания о минной опасности, а также обозначать на местности известные минные поля и заниматься их разминированием.
3. В-третьих, организовать качественное лечение раненых, начиная
оказанием им первой помощи и своевременной эвакуации и завершая
хирургией и послеоперационным уходом.
4. В-четвертых, вести физическую и психологическую реабилитацию
жертв, снабжать их подходящими протезами и осуществлять их социальную и экономическую реинтеграцию .
76
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 21. A Гуманитарные последствия
применения мин14
Общие последствия применения противопехотных мин имеют прямой, опосредованный и широкомасштабный характер. Они ощущаются в течение длительного времени после окончания конфликта: это и инвалиды, и неполные семьи,
и социальные проблемы. Это гуманитарные последствия всего смертоносного
наследия войны — не только противопехотных мин, но и противотанковых мин,
неразорвавшихся и брошенных боеприпасов, а также кассетных боеприпасов.
Опасное засорение сельскохозяйственных угодий и источников водоснабжения
минами оборачивается громадными экономическими потерями для крестьян.
Семьи вынуждены бросать свои дома и перебираться в другие районы, усугубляется проблема недоедания, из-за отсутствия доступа к чистой питьевой воде
увеличивается частота заболеваний, передаваемых через воду. Из-за мин резко растет число несчастных случаев среди возвращающихся беженцев и перемещенных лиц, в результате чего их репатриация зачастую откладывается или
может оказаться невозможной. Если же заминированы дороги, то невозможно
возобновить нормальную коммерческую деятельность, блокируются поставки
материалов неотложной помощи, а также работа мобильных бригад, проводящих кампании по вакцинации сельского населения.
Эти социальные и экономические последствия нередко дестабилизируют слабую
послевоенную экономику и тем самым — по окончании гражданской войны, когда целью является достижение национального примирения, — обостряют политическую напряженность.
Усилия по преодолению этих гуманитарных последствий должны состоять из
превентивных, лечебных и реабилитационных мер. В их числе разминирование,
обозначение на местности заминированных площадей, обучение населения
минной опасности с тем, чтобы оно было информировано о реальных высоких
рисках, а также оказание медицинской помощи раненым.
14 По материалам книги C. Giannou. Mine Information System and the Humanitarian Factors Determining the Severity of Landmine Infestation. Geneva: ICRC; 1997; представленной на конференции по подписанию Конвенции
о запрещении противопехотных мин, Оттава, сентябрь 1997 года.
Рис. 21.A.1 и 21.A.2
Минные поля засоряют места обитания
людей.
Рис. 21.A.1
Два маленьких мальчика из деревни ЛумешКанджамба в Анголе каждый день ходят
в школу мимо минного поля.
Рис. 21.A.2
Деревня близ Прилепа, Косово.
Рис. 21.A.3 и 21.A.4
Обозначение на местности заминированных
площадей и разминирование является делом
совершенно необходимым.
Рис. 21.A.3
Минное поле близ Кабало, провинция Катанга, Демократическая Республика Конго.
Рис. 21.A.4
Разминирование близ деревни Ангкот, провинция Баттамбанг, Камбоджа.
V. Ivleva-Yorke / ICRC
G. Diffidenti / ICRC
W. Lembryk / ICRC
T. Mayer / ICRC
77
РАНЕНИЯ, ПРИЧИНЕННЫЕ ПРОТИВОТАНКОВЫМИ МИНАМИ
21
Помощь начинается с доступа к раненым, эвакуации и транспортировки пациентов и с оказания необходимой первой помощи. Затем идет правильная хирургия,
физиотерапия, психологическая поддержка и подгонка протеза конечности, когда это требуется. Что действительно очень важно, но не всегда доступно, так это
профессиональное обучение и социальная и профессиональная реинтеграция.
Очень часто, к сожалению, забывают о вспомогательных средствах и устройствах
для жизни и работы: о специальных туалетах для лиц с ампутированными конечностями, о въездных рампах для инвалидных колясок, о специально приспособленном сельскохозяйственном инвентаре, о прочных колясках, способных передвигаться по неровной местности, и т. д.15
Мы просто не знаем действительного масштаба этой проблемы в каждой конкретной стране. Никто точно не знает, какое количество противотанковых или
противопехотных мин все еще загрязняет старые и новые поля битв в мире, не
говоря уже о невзорвавшихся поражающих элементах кассетных боеприпасов,
мин и другого оружия, представляющего опасность для гражданского населения.
Впрочем, абсолютные цифры не имеют большого значения: содержит ли один
квадратный километр сельской местности 10, 1000 или 10000 мин — ничего не
меняет, поскольку этот квадратный километр земли невозможно использовать
для выращивания урожая на прокорм семей. Количество мин имеет очень существенное значение для бригад, занимающихся разминированием.
Поэтому число мин само по себе не является критерием для оценки серьезности
проблемы в конкретном регионе или стране, и это число ничего не говорит о гуманитарных последствиях. Ниже приведены некоторые факторы, определяющие
такие гуманитарные последствия, и бремя, которое вынуждены нести уязвимые
общества. Все эти факторы необходимо учитывать, когда общество борется с последствиями минной войны.
1. Смертность и заболеваемость:
•    количество убитых и раненых;
•    лица с ампутированными конечностями — в зависимости от типа мины;
потребность в протезах конечностей и в долгосрочных инвестициях в физическую и психологическую реабилитацию.
2. Возможности системы здравоохранения по обеспечению потребностей:
•    доступ к раненым, оказание первой помощи, транспортировка;
•    больничная инфраструктура; квалифицированный персонал, достаточное
количество медикаментов и материалов;
•    физиотерапия, протезы, реабилитация, социальная и экономическая реинтеграция.
3. Заминированные участки гражданских территорий:
•    использование земель в загрязненных минами территориях — для жилья,
сельскохозяйственного производства, промышленности;
•    заминированные минами-ловушками районы и окраины городов и селений;
•    процент заминированных пахотных и пастбищных угодий в сравнении с размером сельскохозяйственных площадей, все еще доступных для экономической
деятельности; потерянное поголовье скота; заминированные источники водоснабжения, берега рек, к которым опасно приближаться;
•    регионы, содержащие полезные ископаемые; электростанции и линии электропередачи.
15 См.: Hobbs L., McDonough S., O’Callaghan A. Life after Injury: A rehabilitation manual for the injured and their helpers. Penang, Malaysia: Third World Network, 2002.
78
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
4. Процент гражданского населения, пострадавшего в социальном и экономическом отношении:
•    потеря дохода;
•    долги как следствие недееспособности после подрыва на мине;
•    необходимость изменения места жительства в связи с наличием мин.
5. Государственные или местные программы, свернутые из-за мин:
•    репатриация перемещенных лиц или беженцев;
•    кампании по вакцинации сельского населения;
•    доступ к школам.
6. Плотность населения в сравнении с плотностью минирования.
7. Пострадавшая транспортная инфраструктура:
•    дороги, взлетно-посадочные полосы, порты;
•     транспортировка гуманитарных грузов и последствия для гуманитарных операций;
•    возобновление коммерческой активности.
8. Местные возможности по проведению разминирования.
9. Проблемы безопасности:
•    непрекращающийся конфликт или постконфликтная ситуация;
•    вновь устанавливаются мины;
•    бандитизм, который может сорвать проведение работ по разминированию.
10. Методы установки мин:
•    нерегулярными вооруженными силами или традиционно подготовленной
армией;
•    обозначены и огорожены ли минные поля или нет;
•    наличие карт, указывающих расположение заминированных площадей;
•    дистанционно уложенные мины (артиллерией, с вертолетов и т. д.) или установленные вручную.


81
КОНЕЧНОСТИ
82
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
B. КОНЕЧНОСТИ
B.1 Введение 83
B.2 Баллистика ранений 84
B.3 Эпидемиология 85
B.3.1 Летальность 85
B.3.2 Частота встречаемости 85
B.3.3 Комбинированные повреждения костей и сосудов 86
B.3.4 Системы классификации 87
B.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 87
B.4.1 Первичное обследование 87
B.4.2 Полное клиническое обследование 88
B.4.3 Оценка с помощью рентгенограммы 89
B.5 Принятие решения хирургом 89
B.5.1 Пытаться сохранить конечность или ампутировать? 91
B.5.2 Многоэтапное хирургическое лечение ранений конечностей 92
B.6 Подготовка пациента 93
B.6.1 Использование кровоостанавливающего жгута в операционной 93
B.7 Хирургическое лечение 94
B.7.1 Первичное иссечение ран 94
B.7.2 Первичное послеоперационное лечение 96
B.7.3 Вторая операция: отсроченное первичное закрытие раны 96
B.7.4 Окончательное послеоперационное лечение 98
B.8 Местная вакуум-терапия и вакуумные повязки 98
B.9 Повреждения конечностей с размозжением тканей: острый некроз скелетных мышц 99
B.9.1 Длительное использование жгута: псевдосиндром раздавливания 100
B.10 Синдром сдавления в межфасциальных пространствах и фасциотомия 100
B.10.1 Фасциотомия стопы 102
B.10.2 Фасциотомия голени 102
B.10.3 Фасциотомия бедра 104
B.10.4 Фасциотомия предплечья и кисти руки 104
B.10.5 Закрытие фасциальных разрезов 105
B.11 Реконструктивная хирургия конечностей 105
ПРИЛОЖЕНИЕ B.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут 107
ПРИЛОЖЕНИЕ B.2 Повреждение с размозжением тканей 108
83
КОНЕЧНОСТИ
Основные принципы
В наше время боевые ранения конечностей редко бывают смертельными.
Ранения конечностей составляют основную хирургическую нагрузку больниц, в которых
лечат раненых на войне.
Ранения конечностей являются основным источником смертности и заболеваемости.
Сохранение конечностей, в отличие от ранней ампутации, является очень сложным делом
в условиях ограниченных ресурсов.
Иссечение ран и их отсроченное первичное закрытие является основой хирургического
лечения.
Фасциотомия во многих случаях является важным дополнением к хирургическому лечению.
Первичная фиксация переломов должна быть простой, с применением лонгет, гипса или
вытяжения.
B.1 Введение
Лечение полученных на войне ран конечностей — как никаких других систем организма — требует от хирурга, работающего с ограниченными ресурсами, изменить свои профессиональные установки. Это порой дается нелегко, особенно для
квалифицированных хирургов-ортопедов.
Ограниченные ресурсы — это, как правило, значит, что «в операционных сомнительной стерильности и в отсутствие соответствующего оборудования и квалифицированного персонала невозможно проводить хирургическое лечение
переломов… во многих лечебных учреждениях». Такое положение дел нередко
усугубляется тем, что врачи из стран с низкими уровнями доходов не получают
нужных знаний в самых современных клиниках богатых стран мира, где «о консервативных методах лечения переломов лишь изредка упоминается» в стандартных учебниках. В результате этого зачастую «врачи применяют либо процедуры,
которые плохо отвечают местным условиям, либо такие, о которых они плохо осведомлены и которые они не умеют выполнять»1
.
1 Мuseru L. M., Mcharo CN. The dilemma of fracture treatment in developing countries. Int Orthop 2002; 26: 324—
327.
Рис. B.1
У этого пациента перелом. Но основная его
проблема не в этом.
ICRC
84
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Все хирурги, работающие в ситуациях вооруженных
конфликтов, должны знать все основные приемы
лечения ран и переломов.
В части B рассматривается, как хирурги общего профиля должны лечить пациентов с полученными на войне ранами конечностей, используя в основном консервативные технологии и приемы. Целью является дать практические рекомендации хирургу, независимо от того, получил ли он или не получил специальную
подготовку в области хирургии ортопедической травмы. Поскольку ранения
конечностей очень распространены во время вооруженных конфликтов, все хирурги должны знать основные положения лечения переломов.
B.2 Баллистика ранений
Именно в конечностях мы встречаем все классические механизмы баллистики
ранений, описанные в главе 3. Особые факторы баллистики, поражающие кости,
кровеносные сосуды и нервы, рассмотрены в отдельных главах.
Наиболее часто встречающимся в современной войне средством нанесения ранения являются осколки, чья неаэродинамическая и неправильная форма ведет
к баллистической нестабильности, сопровождаемой ранней передачей кинетической энергии. Все осколочные раны имеют одну и ту же баллистическую характеристику: конус разрушения тканей, причем самое интенсивное разрушение
происходит у поверхности.
Первичные взрывные волны продуцируют перенос кинетической энергии значительного объема, которая может вырывать мягкие ткани и вскрывать фасциальные плоскости, что ведет к сильному загрязнению раны осколками и другим
инородным материалом. Рана представляет собой смесь слабо васкуляризированных отечных тканей и инородных загрязнений. Существенными здесь является инфицирование и синдром межфасциального пространства. Эти факторы
более опасны, чем причиненные проникновением осколков за пределами действия первичного фактора взрыва. Клинический осмотр, выявляющий наличие
гематомы и отека, дает возможность хирургу обнаружить различие между раной,
причиненной высокоэнергетическим осколком, и простой раной от низкоэнергетического осколка.
Изувеченные конечности и травматические ампутации на войне почти всегда
являются результатом действия первичного фактора взрыва. Противопехотные
мины причиняют особый тип травм от близко произошедшего взрыва.
Пули оставляют раны самых разных конфигураций. Каждый тип пули обладает
своей индивидуальной ранящей характеристикой, которая зависит также от
скорости пули в точке попадания. Пуля в сплошной металлической оболочке
должна иметь в момент попадания скорость не менее 600  м/с, для того чтобы
кувыркаться в тканях и образовать временную полость значительного размера.
Размер и конфигурация повреждения в существенной мере зависят от наличия
выходного отверстия и от того, на какой стадии образования раневого канала
произошел выход пули.
Большое разнообразие ранящих снарядов, их скоростей в момент удара и воздействий ударной волны означает, что мы можем описать лишь общие характеристики баллистики ранений. Остаточная раневая полость, которую действительно видит хирург, может быть самой разной конфигурации (мелкоточечного
типа, сигарообразной, конической или бутылкообразной), а повреждение может
быть более или менее обширным.
85
КОНЕЧНОСТИ
B.3 Эпидемиология
Как и при всех эпидемиологических исследованиях по военно-полевой хирургии,
всякий раз возникает проблема терминологии, когда мы имеем дело с ранами на
конечностях, с множественными ранениями, ранениями конечностей и мягких
тканей — употребляются все эти термины. Полные наименования анатомических
областей и описательные патологические категории не стандартизированы, хотя
такие попытки делались в хирургической литературе (см. раздел 5.6.2).
Любое исследование, относящееся к ранениям конечностей или к костному поясу нижних конечностей, может быть описано в терминах поврежденных анатомических структур, например, как типы ST, F, V и VF по балльной оценке ран,
принятой в Красном Кресте.
B.3.1 Летальность
Когда-то открытые переломы и обширные военные ранения мягких тканей вели
к высокой смертности от сепсиса. В прошлом ампутация считалась предпочтительным методом лечения военных ранений с переломами. Но времена изменились и гангрена, столбняк и инвазивная гемолитическая стрептококковая инфекция не представляют сегодня такой опасности, какой они когда-то были, хотя они
все еще встречаются у пациентов с запущенными и неправильно обработанными
ранами (см. главу 12).
Исследования, проведенные МККК, показывают, что при минимальной первой
помощи, жидкостной реанимации и антибиотиках, и даже без хирургического
вмешательства, во многих случаях можно предотвратить летальный исход, хотя
инвалидность таких пациентов остается высокой2
. Считается, что до 40—50% относительно небольших ран мягких тканей и костей можно надежно лечить, применяя лишь подходящие меры первой помощи, что снизит нагрузку на больничную систему и позволит экономить дефицитные ресурсы и хирургическое время.
В современных вооруженных конфликтах кровотечение из периферических сосудов
является основной причиной смертей при ранениях конечностей, хотя с ним также
можно бороться методами первой помощи. Тем не менее, как указывалось ранее,
в условиях недостаточных ресурсов и когда первая помощь отсутствует, а эвакуация
сложна и занимает много времени, инфицирование все еще является убийцей.
B.3.2 Частота встречаемости
Ранения конечностей составляют 50—75% ранений пациентов, принимаемых
в больницы во время вооруженных конфликтов. (Табл. 5.6). Этот процент увеличивается в тех случаях, когда солдаты одеты в защитное снаряжение, когда широко используются противопехотные мины и когда в результате долгого времени
эвакуации происходит «естественная отбраковка» наиболее тяжелораненых. Не
являясь уже основной причиной летальности, ранения мягких тканей — просто
из-за своего объема — представляют собой наибольший вклад в хирургическую
нагрузку (табл. 5.8—5.11). Они также являются наиболее существенной причиной
долговременной инвалидности, что очень тяжело сказывается на странах с низкими уровнями доходов, у которых недостаточно ресурсов для организации
служб физической реабилитации и социальной и экономической реинтеграции.
Нижние конечности получают повреждения чаще, чем верхние, обычно в соотношении от 1,5:1 до 2:1. Это соотношение может достичь 4:1, если широко применяются противопехотные фугасные мины. К этому добавляются переломы, присутствующие в одной четверти до половины всех ранений конечностей; и опять
же широкое применение противопехотных мин увеличивает их встречаемость.
Особым, если не исключительным примером являются данные, полученные из
госпиталя МККК, который в течение более трех месяцев 1984—1985 годов при2 Coupland R. M. Epidemiological approach to surgical management of the casualties of war. BMJ 1994; 308:
1693—1696.
86
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
нял 1033 раненых на войне пациентов из Афганистана. Осколочные ранения
составили 49,2% всех ранений, огнестрельные ранения — 22,4%, ранения, причиненные ППМ — 28,4%. В таблице B.1 дано распределение ранений по анатомическим областям. Относительно малое количество черепно-мозговых травм объясняется задержками эвакуации многих пациентов, а соотношение 4:1 ранений
нижних конечностей к ранениям верхних конечностей объясняется широким
применением противопехотных мин в бою. Механизмом ранений объясняются
существенные различия в типах ранения тканей (табл. B.2).
Раненые анатомические области Процент
Голова 4,6
Верхние конечности 21,3
Нижние конечности 87,1
Грудная клетка 8,9
Брюшная полость 13,6
Позвоночник 0,8
Таблица B.1 Распределение ранений по анатомическим областям: 1033 пациентов, госпиталь
МККК в Пешаваре, 1984—1985 годы. Проценты относятся к общему числу раненых
анатомических областей; у многих пациентов множественные ранения3
Повреждение тканей Вся выборка Пулевые Осколочные От противопехотных мин
Мягкие ткани конечностей 73% 67,1% 74,9% 70,4%
Кости 39,1% 59,1% 19,6% 62,8%
Внутригрудные 7% 7,4% 8,6% 3,7%
Внутрибрюшные 11,2% 10,4% 13,8% 7,5%
Мозг 2,5% 0 4,7% 0,7%
Другие 3,6% 2,6% 3,7% 4,1%
Таблица B.2 Распределение ранений по типам тканей. 1033 пациента, госпиталь МККК в Пешаваре,
1984—1985 годы. Проценты отражают встречаемость ранений конкретных тканей,
и поэтому общая сумма превышает 100%3
В этой выборке на иссечение ран пришлось 73% операций, а на ампутации —
13,6%, что объясняется главным образом большим количеством минно-взрывных травм. Более того, взрывы ППМ причинили ранения основным нервам и кровеносным сосудам свыше 50% пациентов, получивших ранения от ППМ.
B.3.3 Комбинированные повреждения костей и сосудов
От четверти до половины осколочных ранений конечностей включают открытые
переломы, а основные артерии повреждены у 0,5%—1,5% пациентов. Многие
раны конечностей с переломами и обширным повреждением мягких тканей —
с повреждениями артерий или без таких повреждений — могут быть осложнены
синдромом сдавления в фасциальных пространствах.
Комбинированные повреждения кости и сосудистой сети чреваты опасностью
потери конечности. Во время Второй мировой войны, когда на все поврежденные
сосуды накладывали лигатуру, доля ампутаций при повреждении сосудов, связанном с переломом кости, достигала 60%, и лишь 42% при изолированных сосудистых повреждениях4
. Хирурги, работавшие с вооруженными силами США во
Вьетнаме, ввели в практику восстановление артерий, и при этом неудачные операции, приведшие к ампутациям, наблюдались в 33% случаев комбинированных
повреждений в сравнении с 5% при изолированных сосудистых повреждениях5
.
3 Trouwborst A., Weber B. K., Dufour D. Medical statistics of battlefield casualties. Injury 1987; 18: 96—99.
4 De Bakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg
1946; 123: 534—579.
5 Мc Namara J. J., Brief D. K., Stremple J. F., Wright J. K. Management of fractures with associated arterial injury in
combat casualties. J Trauma 1973; 13: 17—19.
87
КОНЕЧНОСТИ
Более конкретные эпидемиологические соображения можно найти в различных
главах части B.
B.3.4 Системы классификации
Тяжесть ранений конечностей определяется сочетанием факторов: тяжестью
повреждения мягких тканей, степенью раздробленности кости; наличием повреждения основных артерий, а также рядом физиологических параметров. Необходимость оценки тяжести таких ранений вызвала к жизни ряд систем классификации.
По классификации Густило—Андерсена при лечении открытых переломов следует принимать во внимание повреждение мягких тканей и соответствие зон
поражения мягких тканей и перелома. Шкала тяжести открытых переломов госпиталя Ганга является уточнением классификации Густило—Андерсена. Шкала
тяжести калечащих переломов конечностей (MESS — Mangled Extremity Severity
Score), в дополнение к тяжести повреждений мягких тканей и костей, принимает во внимание ряд физиологических параметров, предопределяющих успех
или неуспех процедур по сохранению конечности. Первоначально эти системы
классификации исходили из тяжести тупых бытовых травм, а между тем, как уже
не раз упоминалось в настоящем руководстве, бытовые и боевые травмы имеют
существенные различия. Тем не менее некоторые хирурги, оказывая помощь пациентам с военными травмами, нередко используют эти системы в своей работе.
Подробнее об этих системах классификации читатель может узнать из источников, указанных в избранной библиографии.
Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте
Балльная оценка ран, принятая в Красном Кресте, оказалась ценнейшим диагностическим инструментом при лечении ран конечностей, полученных на войне
(см. разделы 4.5, 5.10.4 и 5.10.5). Параметры входных и выходных ран, раневой
полости и перелома хорошо отражают результат переноса кинетической энергии, выражающися в повреждении тканей. При ранениях конечностей жизненно
важный параметр — это кровотечение, которое, являясь в большей степени физиологическим параметром, ставит под угрозу жизнь пациента или сохранение
его конечности.
B.4 Оказание помощи в отделении неотложной
помощи
B.4.1 Первичное обследование
Приоритет отдается опасным для жизни состояниям по схеме ABCDE. В конечностях единственным подходящим параметром является периферическое кровотечение в результате повреждения главных кровеносных сосудов. Прекращение
периферического кровотечения является критической необходимостью, требующей немедленной интервенции посредством мягкой давящей повязки, тампонирования раны, проксимального по отношению к ране нажатия пальцами, или
путем наложения пневматического жгута.
Переломы конечностей редко бывают состояниями, угрожающими жизни. Тем не
менее, необходимо тщательно оценить возможную кровопотерю. Как закрытое,
так и открытое кровотечение при переломах может быть значительным, достигая
500 мл из плечевой кости, 300 мл из лучевой / локтевой кости, 1000—2000 мл из
бедренной кости и 750 мл из большеберцовой / малоберцовой кости. Эти объемы относятся только к кровотечениям от переломов самих костей и не учитывают
сосудистые и другие повреждения. У раненого с множественными переломами в
образовавшиеся гематомы может быть секвестрировано достаточно крови для
возникновения гиповолемического шока. Кровопотери при обширных ранениях
мягких тканей и костей нередко недооцениваются.
Рис. B.2.1
Эта обычная шина была наложена догоспитально.
Рис. B.2.2
Проволочная шина Крамера.
K. Barrand / ICRC T. Gassmann / ICRC
88
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
На раненую конечность, независимо от того, имеется перелом или нет, необходимо наложить шину — если это не было уже сделано во время догоспитального оказания первой помощи, — за исключением случаев очень незначительных
ран. Необходимо проверить кровоснабжение и иннервацию конечности, а затем,
до наложения шины, покрыть ее стерильной повязкой. Нужно применять простые и эффективные шины. Руку можно прибинтовать к туловищу, положить в перевязь или на подкладочную проволочную шину. Ногу можно иммобилизовать
одной или несколькими подкладочными проволочными шинами или шиной Томаса. Шинирование конечности обеспечивает оптимальное проведение рентгеновского обследования.
Столбнячный анатоксин, антибиотики и аналгезию следует назначать согласно
протоколу.
Необходимо удалить шовный материал с неправильно обработанных первично
закрытых ран.
Рис. B.3
Первично зашитая рана: лихорадочное состояние, отек и красноречивые свидетельства газовой гангрены. Все зашитые раны необходимо открыть.
B.4.2 Полное клиническое обследование
Хирург должен определить входные и выходные отверстия ран, опухоли (гематомы и отеки) и переломы. Он также должен проверять неврологический и сосудистый статус дистально. Необходимо иметь в виду, что:
•    при небольших входных и выходных ранах могут быть обширные внутренние
повреждения;
•    синдром сдавления в фасциальных пространствах — это постоянно грозящая
опасность;
•    при ранении паховой области или подмышечной ямки, то есть при травме
в области туловища с переходом на конечности, может произойти повреждение крупных сосудов в проксимальных отделах конечности;
•    раны ягодиц, бедер или промежности могут быть связаны с внутрибрюшным
ранением;
•    раны плеча и ключицы могут быть связаны с внутригрудной травмой или
травмой шеи;
•    человека ранят не в стандартном анатомическом положении;
•    ранящие снаряды не всегда перемещаются по прямым линиям внутри тела.
Травмы в области туловища с переходом на конечности описаны в части D. Проксимальный отдел конечности и смежные участки туловища является областью
ранения, которое обычно повреждает главные сосуды, отходящие от грудной
клетки или таза. На эту анатомическую область невозможно наложить жгут, что
очень осложняет остановку кровотечения и чаще всего требует вторжения в полость туловища. Совершенно необходима ранняя диагностика. Остановка кровотечения для спасения жизни является первым шагом. Вслед за этим идут сопутстD. Cooke / ICRC
89
КОНЕЧНОСТИ
вующие меры для сохранения конечности. Переломы и обширные раны мест соединения конечностей с туловищем очень трудно поддаются лечению, и в таких
случаях следует переходить на многоэтапное хирургическое лечение.
Клинический диагноз ранений суставов основан на анатомической локализации
раны, на утрате функции и на наличии внутрисуставной крови при аспирации.
Для диагностики может помочь тест «обратной» пункции сустава: при полном
соблюдении асептических мер предосторожности раствор метиленового синего
через иглу вводят в поврежденный сустав, и он вытекает через рану.
B.4.3 Оценка с помощью рентгенограммы
Рентгенографическое обследование не является плановой процедурой, и поэтому для определения того, какие пациенты действительно в нем нуждаются,
необходима клиническая оценка (это существенное соображение в условиях
дефицита ресурсов). Если же рентгенографическое обследование действительно доступно, то после первичной стабилизации все пациенты с ранениями конечностей — за исключением пациентов со сквозными ранами мягких тканей —
должны его получить. На снимках должны быть видны суставы выше и ниже мест
перелома, и каждый перелом необходимо сфотографировать с двух сторон. При
ранении мест перехода туловища на конечности нужно также сделать снимок
проксимальной области туловища.
Необходимо обратить внимание на деформацию пули или разрушение ее на отдельные фрагменты («свинцовый дождь»), что указывает на очень высокий уровень переноса энергии (см. раздел 10.2). Далее, присутствие внутрифасциального или внутримышечного воздуха в здоровых тканях на некотором расстоянии
от раны является обычно результатом образования временной полости или воздействия ударной волны, но не клостридиальной инфекцией (см. раздел 10.2 и
рис. 10.6 и 21.12.1).
Внутрисуставный воздух или инородные тела указывают на проникающее ранение сустава. Хирург должен помнить, что многие инородные тела нерентгеноконтрастны.
B.5 Принятие решения хирургом
Рассматривая проблему пулевых и осколочных ранений, многие авторы, в том
числе и авторы настоящего руководства, противопоставляют «гражданские»
и  «боевые» раны. Разница заключается в обстановке и условиях работы, а также в патологии ранений. Но правильнее и более уместно с точки зрения наших
знаний о баллистике говорить о ранах, причиненных переносом энергии. Раны,
причиненные передачей энергии низкого уровня, встречаются и в гражданских,
и в военных ситуациях, и консервативный подход к их лечению, разработанный
гражданскими хирургами, является, по-видимому, наиболее оптимальным для
большинства пациентов. С другой стороны, пулевые и осколочные раны, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня, требуют более агрессивного подхода классической военно-полевой хирургии.
Не все боевые раны одинаковы.
Пациенты, поступающие на лечение, не имеют на ранах этикеток с надписями
«передача энергии низкого уровня» или «передача энергии высокого уровня».
Ряд клинических признаков помогает хирургу оценить степень повреждения
тканей и необходимость хирургического вмешательства. Ниже перечислены
некоторые убедительные клинические ориентиры, позволяющие к многим ранениям применить оценки в баллах, равные оценкам Красного Креста, даже не
приступая к хирургии.
90
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
•    Любую рану, в которой наблюдается или возможно сосудистое нарушение,
необходимо обследовать независимо от того, какова степень повреждения
мягких тканей и костей.
•    Раны, размер входных или выходных отверстий которых превышает 2 см в поперечнике, подлежат иссечению.
•    Если конечность отечна и при пальпации ощущается напряжение, то это говорит о присутствии гематомы и/или отека значительного объема и является
надежным показателем такого повреждения мягких тканей, которое требует
иссечения.
•    Если очевидно, что рана инфицирована, то как бы мала она ни была, она требует хирургического вмешательства.
•    Разрушение ранящего снаряда, видимое на рентгеновском снимке (M = 2 по
балльной оценке, принятой в Красном Кресте), является показателем передачи
энергии высокого уровня, сопровождаемого тяжелым повреждением мягких
тканей, которые подлежат иссечению.
•    Раздробленный перелом со смещением осколков на рентгеновском снимке
(F = 2 по балльной оценке, принятой в Красном Кресте, группа 2 или 3 тяжести
раны) также является показателем значительного уровня передачи энергии,
требующего хирургического вмешательства.
Раны, причиненные передачей энергии низкого уровня
Иссечению не подлежат поверхностные мелкоточечные раны мягких тканей,
причиненные осколками (см. рис. 10.15.1 и 10.15.2). Такие раны можно отнести
к группе 1 повреждения мягких тканей по оценке в баллах, принятой в Красном
Кресте. Также не требуется иссечения ран с переломами без осложнений, если не
произошло смещения фрагментов кости и если ширина входных и выходных отверстий менее 2 см — это раны группы 1, типа F1. Пули или осколки, застрявшие
в кости или в гематоме перелома таких ран, не нужно извлекать.
Эти раны аналогичны ранам, причиненным пистолетными пулями низкой кинетической энергии, которые нередко встречаются в практике мирного времени
и лечатся консервативными методами. Максимум, что нужно сделать, это произвести незначительное иссечение нежизнеспособной кожи по краям раны, для
того чтобы облегчить дренаж. В других случаях неоперативное лечение заключается в простом очищении раны, наложении повязки, профилактике столбняка
и назначении курса пенициллина. Раны не зашивают, оставляя их для заживления
вторичным натяжением.
На стандартное «полное иссечение» таких ран идут дефицитные материалы
и  тратится операционное время, без надобности занимаются места в палатах
Рис. B.4.1 и B.4.2
Раны, причиненные передачей энергии
низкого уровня, в которых не наблюдается
образования гематомы или отека.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
91
КОНЕЧНОСТИ
и еще больше загружается сестринский персонал. Исключение составляют раны,
причиненные осколками противопехотных мин, высокая степень загрязнения
которых делает иссечение обязательным.
Другим исключением является низкоэнергетическая рана сустава. В этом случае
необходимо извлечь все инородные металлические тела, промыть сустав и закрыть синовиальную оболочку и/или суставную капсулу.
Раны, причиненные передачей энергии среднего и высокого уровня
Раны большего размера группы 1 по балльной оценке, принятой в Красном Кресте (шире 2 см на входе или выходе), и групп 2 и 3 требуют хирургического обследования, а также рассмотрения необходимости хирургического лечения всей
конечности, поскольку ранение мягких тканей обычно обширное, нервно-сосудистый пучок подвергается большей опасности, а степень раздробленности переломов бывает выше.
B.5.1 Пытаться сохранить конечность или ампутировать?
Пытаться ли сохранить конечность или приступать
к ее ампутации — это одна из самых трудных дилемм
ортопедической хирургии.
Некоторые ранения конечностей уже сами по себе являются почти травматическими ампутациями. К ним относятся обширная утрата мягких тканей, сильное
раздробление костей и разрез нервно-сосудистого пучка. Имея дело с такими
ранениями, мало что остается обсуждать.
С другой стороны, существуют менее обширные повреждения, которые, однако,
подвергают конечность опасности и ставят перед хирургом дилемму — спасать
или ампутировать? Зачастую это относится к повреждениям с размозжением
тканей и к случаям слишком долгого использования неправильно наложенных
в поле самодельных кровоостанавливающих жгутов. Конечно, жизнь пациента
превыше всего, и для ее сохранения приходится иногда жертвовать конечностью.
Спасение конечности может потребовать чрезмерно больших затрат рабочего
времени и ресурсов для получения непредсказуемого функционального результата. Многократные операции по сохранению конечности требуют задействования масштабных ресурсов, а присущие им осложнения увеличивают заболеваемость и поглощают еще больше ресурсов. Новейшие процедуры реконструктивной хирургии весьма непросты и требуют специального обучения. Даже
мастерство специалистов не гарантирует успех таких операций. В военной обстановке принять на себя решение о заблаговременной ампутации бывает проще,
чем в условиях мирной жизни.
Важен также учет традиций других народов. Многим хирургам МККК приходилось «вести переговоры» по поводу ампутаций с членами семей и родов. Каждый
хирург должен определить для себя, как действовать лучше всего в соответствии
Рис. B.5
Рана правой ягодичной области, причиненная передачей энергии среднего уровня.
V. Sasin / ICRC
92
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
с наличными ресурсами, в том числе со степенью доступности услуг реабилитации и снабжения протезами, а также принимая во внимание культурный контекст.
Но главное, не забывать, что основной задачей является спасение жизни, а не
сохранение конечности. Но даже и в отношении этого последнего утверждения
следует сделать оговорку: в некоторых обществах люди предпочитают смерть
физическому увечью, связанному с ампутацией, и желания пациента и его семьи
необходимо уважать.
B.5.2 Многоэтапное хирургическое лечение ранений
конечностей
Когда необходимо лечить пациента, жизни которого угрожает смертоносная триада из гипотермии, ацидоза и коагулопатии, правилом должны быть короткие
операции. Необходимо помнить, что «многоэтапное хирургическое лечение  —
это принцип и метод лечения, который следует применять к тяжелораненым
травматологическим больным с нарушенной физиологией, для того чтобы прежде всего восстановить физиологию, а не анатомию… это все ради физиологии»6
.
Хотя многоэтапное лечение обычно применяют при опасных для жизни абдоминальных и торакальных ранениях, можно привести ряд примеров такого лечения
также и при повреждениях конечностей. Типичным примером является временный сосудистый шунт, который устанавливают гемодинамически нестабильным
пациентам. Другим примером является пациент, которому требовалась экстренная лапаротомия или торакотомия и при этом у него были множественные осколочные раны на конечностях, «размеры которых варьировали от 2 до 6 см в диаметре, а глубина их доходила до 5—8 см. [Раны были] быстро тампонированы при
положении пациента лежа на правом или левом боку. Затем пациента уложили
в положение лежа на спине и приступили к лапаротомии и/или торакотомии».
Осколочными ранениями занялись в подходящий момент7
.
Такая же логика действий лежит в основе отсроченного или поэтапного иссечения при лечении некоторых пациентов. Так поступали наши афганские коллеги,
оказывая помощь пациентам с тяжелыми ранениями, причиненными ППМ, о чем
рассказано в разделе 18.1. При травматической ампутации у пострадавшего одной ноги и обширном ранении другой и в условиях нехватки крови для переливания они вынуждены были, по завершении хирургической ампутации, ограничиться простым обмыванием «неповрежденной» ноги и наложением на нее
повязки. Иссечение ран на оставшейся нижней конечности было произведено
на следующий день, после того как была доставлена кровь для переливания и состояние больного стабилизировалось.
6 Balogh Z. J. discussion of Scannell B. P., Waldrop N. E., Sasser H. C., Sing R. F., Bosse M. J. Skeletal traction versus
external fixation in the initial temporization of femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma 2010;
68: 633—640.
7 Almogy G., Belzberg H., Mintz Y., Pikarsky A. K., Zamir G., Rivkind AI. Suicide bombing attacks: upd ate and modifications to the protocol. Ann Surg 2004; 239: 295—303.
Рис. B.6
Множественные огнестрельные раны левой
ноги, причиненные передачей энергии
высокого уровня. Сохранение конечности
в данном случае проблематично.
V. Sasin / ICRC
93
КОНЕЧНОСТИ
B.6 Подготовка пациента
Во-первых, нужно позаботиться о гигиене. Всех пациентов, за исключением тех,
у кого катастрофическое кровотечение, следует обмыть перед поступлением
в операционную. В операционной раненую ногу и саму рану следует под анестезией тщательно очистить с водой и мылом, затем ополоснуть и сбрить, если необходимо, мешающие волосы.
Помыть пациента; промыть рану водой с мылом
и щеткой.
Положение пациента на операционном столе и обкладывание операционного
поля салфеткой или пленкой должно обеспечивать хороший обзор для сосудистого обследования и для обследования ран на задней поверхности конечности.
Иссечение всех ран на конечности можно производить под кетаминовой анестезией, а некоторых ран — под местной анестезией. Спинальная и внутривенная
проводниковая анестезия может оказаться полезной при отсроченном первичном закрытии ран.
B.6.1 Использование кровоостанавливающего жгута
в операционной
Иссечение ран на конечностях, за исключением маленьких ран, лучше всего производить с наложенным кровоостанавливающим жгутом, поскольку это обеспечивает бескровное операционное поле и сводит к минимуму потерю крови.
Однако правильно наложенный жгут полностью перекрывает кровоснабжение
конечности, что ведет к гипоксии тканей; он затрудняет проверку жизнеспособности тканей и усугубляет любое имевшееся до этого ишемическое повреждение.
Как правило, жгут следует использовать в течение максимально короткого времени. А при сосудистых повреждениях это время следует ограничить временем,
необходимым для прекращения проксимального и дистального кровотечения
из поврежденного кровеносного сосуда, а затем жгут нужно снять, для того чтобы возобновилось коллатеральное кровообращение в дистальной части конечности. Вызывает некоторые споры использование жгута при лечении пожилых
людей с возможными атеросклеротическими изменениями, а также пациентов
с серповидно-клеточной анемией. Вообще говоря, считается, что преимущества
применения жгута перевешивают любые гипотетические риски.
Операционный жгут является хирургическим инструментом, и к нему именно так
и нужно относиться. Бандаж Эсмарха, используемый для обескровливания конечности перед плановым оперативным вмешательством, также можно использовать в качестве кровоостанавливающего жгута, однако им трудно обеспечить
необходимую степень надавливания. Часто встречающейся ошибкой является
слишком сильное или недостаточно сильное натяжение жгута. Выбор правильного натяжения и прилагаемого надавливания приходит с практикой и опытом.
Самым предпочтительным вариантом является пневматический жгут, если он
имеется в наличии. Он работает по тому же принципу, что и сфигмоманометр,
и  комплектуется набором манжет разных размеров. Обычную манжету для измерения кровяного давления можно во многих случаях использовать в качестве
кровоостанавливающего жгута для детей или для верхних конечностей худощавых пациентов. Хотя в продаже имеются пневматические жгуты с электроприводом, наиболее распространенным типом являются жгуты с ручным приводом,
надуваемые при помощи резиновой груши или велосипедного насоса.
О том, как правильно обращаться с пневматическим кровоостанавливающим
жгутом и как его использовать, сказано в приложении B.1.
94
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
B.7 Хирургическое лечение
В главе 10, где изложены важнейшие принципы иссечения ран и их отсроченного
первичного закрытия, за основу взято лечение ран мягких тканей и костей конечностей. В настоящем разделе нашей целью является лишь обратить внимание
читателя на несколько важных практических моментов.
B.7.1 Первичное иссечение ран
Иссечение ран лучше всего производить в систематической последовательности, послойно по анатомическим слоям, начиная с кожного покрова, затем вглубь
сквозь мягкие ткани и вплоть до надкостницы и кости.
1. Удаление омертвелых частей самих ран кожного покрова следует производить консервативно. Доступ к раневому каналу открывать через длинный
кожный разрез по продольной оси конечности, искривляя его обычным
образом, если разрез пересекает складку сгиба. Глубокие фасции следует
раскрывать по всей длине разреза, для того чтобы обеспечить достаточное
раскрытие и декомпрессию тканей (см. также рис. 10.9.1—10.9.4).
2. Открытая обнаженная рана позволяет провести полное обследование
пальцем ее содержимого. Хирург должен иметь на руках две пары перчаток
и проявлять осторожность, чтобы не обрезаться об острые края обломков
кости. Полость раны обычно заполнена гематомой, измельченной мышечной тканью, осколками кости, мусором и инородным материалом.
3. Производят иссечение мышц обычным способом и извлекают все инородные материалы. Трудно определить объем поврежденных мышц в остаточном раневом канале по завершении всех временных эффектов. В отсутствие
Рис. B.7.1
Входная рана на передней стороне бедра.
Рис. B.7.2
Разрезом широко открыты кожный покров и
глубокая фасция, для того чтобы декомпрессировать ткани и получить доступ в глубину
раны.
F. Jamet / ICRC F. Jamet / ICRC
95
КОНЕЧНОСТИ
опыта у хирурга это ведет либо к недостаточной хирургии, инфицированию
и к необходимости повторного иссечения, либо к завышению объема нежизнеспособных мышц и к излишнему иссечению раны.
4. Ни к чему не прикрепленные осколки трубчатой кости необходимо извлечь,
а концы сломанных костей расположить по одной линии.
5. Крупный кровеносный сосуд необходимо восстановить, шунтировать или
лигировать.
6. Свободные концы разорванного нерва нужно пометить цветной нерассасывающейся шовной нитью и прикрепить к ближайшей мышце для предотвращения их ретракции. Не следует первично восстанавливать нерв.
7. Поврежденные части сухожилий необходимо иссечь, а свободные разорванные концы обровнять. Свободные концы пометить и закрепить, так
же как концы нервов. Любой ремонт сухожилий должен быть отсроченной
процедурой. 8
8. После остановки кровотечения по завершении операции хирург должен
убедиться, что достигнута достаточная декомпрессия во всех межфасциальных пространствах, которые, возможно, находятся в напряженном состоянии. Может потребоваться стандартная фасциотомия, охватывающая всю
анатомическую структуру.
9. После этого рану орошают простым давлением, создаваемым осторожным
сжатием полимерного пакета для внутривенных вливаний, или самотеком
из подвешенного пакета, или использованием большого шприца: до 9 л
жидкости для раны группы 3, до 6 л — для раны группы 2 и от 2 до 3 л —
для раны группы 1.
В прошлом для орошения использовали разные жидкости (перекись водорода, растворы ЭУСОЛ и Дейкина, разбавленный раствор повидон-йода,
бензалконий хлорид и кастильское мыло), и в отношении их применимости
велись горячие споры. Многие растворы замедляют заживление ран и оказывают вредное воздействие на остающиеся здоровые ткани, результатом
чего является ответная реакция в виде повышенной бактериальной обсемененности через 48 часов после орошения9
. Такое явление наблюдается
и при изотоническом растворе, но в значительно меньшей степени, чем при
других растворах для орошения ран. Простой изотонический раствор или
8 Источник: Adapted from Keggi K. J., Southwick W. O. Early Care of Severe Extremity Wounds: A Review of the Vietnam
Experience and Its Civilian Applications. AAOS Instructional Course Lectures, Vol. XIX: 183—203. St. Louis, MO: C.V.
Mosby Co.; 1970.
9 Owens B. D., White D. W., Wenke J. C. Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculoskeletal wound survival model. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 92—98.
Инородные тела, извлеченные из полученных на войне ран в госпитале
США во Вьетнаме, 1965—1966 годы8
•    пули и осколки снарядов
•    кусочки одежды
•     трава и листья
•    песок и камни
•    гвозди, гайки, болты и шурупы, куски
проволоки
•    куски консервных банок
•    осколки стекла
•    смазка
•    насекомые (мертвые и живые) и личинки
•    экскременты азиатского буйвола Рис. B.7.3
Открытая полость раны.
Рис. B.7.4
Извлечены свободные осколки трубчатой
кости.
H. Nasreddine / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
96
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
питьевая вода все еще являются лучшими жидкостями для орошения, и их
проще всего раздобыть.
10. Все переломы затем стабилизируют простейшим методом иммобилизации
костей.
11. После этого рану необходимо оставить открытой для дренирования, не
накладывать первичные швы и не тампонировать плотно. В заключение
на рану накладывают повязку из слоя мелкосетчатой марли, соприкасающейся с обнаженной поверхностью раны, а поверх марли кладут негерметическую ватно-марлевую повязку из пушистой сухой марли и гигроскопической ваты и все это фиксируют эластичным бинтом, обеспечивающим
легкое надавливание.
12. Даже в отсутствие перелома конечность нелишне иммобилизовать подходящей лонгетой для уменьшения боли и отека.
Ни в коем случае первично не закрывайте раны,
полученные на войне.
B.7.2 Первичное послеоперационное лечение
Конечность поддерживают в приподнятом положении и через день после иссечения раны приступают к физиотерапии.
Необходимо проявлять постоянную бдительность, для того чтобы сразу же обнаружить наступление сосудистых осложнений или инфицирования. Сильные
и усиливающиеся боли, выходящие за пределы того, что можно было бы ожидать,
требуют немедленного вмешательства. Боль при пассивном сгибании или разгибании пальцев руки или ноги является самым точным показателем синдрома
сдавления в межфасциальных пространствах, который требует повторной операции. При признаках острой инфекции необходимо немедленно произвести
осмотр конечности в операционной.
Если сквозь повязку просачивается содержащий кровь экссудат, то рану следует не открывать, а наложить поверх новую повязку из марли и ваты, предварительно убрав, если требуется, сильно загрязненный слой повязки, но только не
первый ее слой, контактирующий с раной. Или же вообще не трогать повязку до
возвращения в операционную для отсроченного первичного закрытия раны.
B.7.3 Вторая операция: отсроченное первичное закрытие
раны
Через 5 дней после иссечения раны отек мягких тканей должен в той или иной
степени спасть, а это как раз оптимальный момент для отсроченного первичного
закрытия. В чистой ране, готовой для отсроченного первичного закрытия, мы видим последнюю марлевую повязку, прилипшую к фибрину обнаженной поверхности раны. При снятии ее мышца сжимается и кровоточит.
Многие раны и открытые ампутационные культи зачастую издают специфический аммиачный запах, который неопытные хирурги принимают за признак
инфицирования. Хирурги МККК называют его «хорошим плохим запахом», причиной которого являются продукты распада сывороточных белков. Это совершенно нормальное явление, и его не нужно путать с «плохим плохим запахом»
инфекционного процесса. Кроме этого, когда в операционной снимают повязки,
то раны иногда оказываются покрытыми желтоватой пленкой. Как бы то ни было,
следует проводить различие между желтоватыми окрасками фибрина и гноя.
Отсроченное первичное закрытие ни в коем случае нельзя производить в присутствии гноя, в то время как фибрин не оказывает отрицательного влияния на
процесс заживления.
Рис. B.7.5
Рану оставляют открытой безо всякого
наложения швов и покрывают объемной
ватно-марлевой повязкой.
F. Jamet / ICRC
97
КОНЕЧНОСТИ
Старые истины для новых хирургов
Хирург должен понимать разницу между «хорошим
плохим запахом» чистой раны и «плохим плохим запахом» инфицированной раны.
Как правило, достаточно сшить вместе только края кожи прерывистым швом широкого шага, а нижележащие ткани сами улягутся на место. Если там окажется пустое пространство, то нужно будет заложить дренажную трубку. Если на рану не
удается наложить шов без натяжения, то нужно применить трансплантацию кожи
или ротационный лоскут. Не исключено, что достаточно будет лишь частично зашить рану, а отрытую ее часть затем закрыть трансплантатом или оставить для
заживления вторичным натяжением. Пересадку кожи можно осуществить сразу
же или — в зависимости от анатомии конкретной раны — отложить на несколько
дней.
Если рана инфицирована или обнаружена новая некротическая ткань, то необходимо произвести повторное иссечение, извлечь все свободные костные фрагменты и вновь оставить рану открытой. Пациента возвращают в операционную
для отсроченного первичного закрытия через 4—5 дней. Не имеющий опыта
хирург стремится чуть ли не ежедневно осматривать рану. А это, как правило, дополнительно травмирует рану, задерживает заживление и подвергает пациента
опасности внутрибольничной инфекции.
Во время второй операции можно принять решение о том, как наилучшим образом выполнить окончательную фиксацию переломов.
Одно важное исключение для проведения отсроченного первичного закрытия:
больница настолько переполнена вновь поступающими ежедневно пациентами,
что просто нет возможности проводить повторные операции предыдущим пациентам. Метод Орра—Труета иммобилизации конечности после иссечения раны
особенно полезен в такой ситуации, и при нем происходит заживление ран вторичным натяжением (см. раздел 22.8.3).
Рис. B.8.1
На повязке раны, готовой для отсроченного
первичного закрытия, мы видим засохшую
кровь и серозную жидкость; такая повязка
имеет «хороший плохой запах» чистой раны.
Рис. B.8.2
Чистая рана, готовая для отсроченного первичного закрытия.
H. Nasreddine / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
98
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
B.7.4 Окончательное послеоперационное лечение
Продолжается уход за больным и физиотерапия, а также наблюдение с целью
обнаружения малейших признаков инфицирования. Пациентов необходимо
ставить на костыли, если они не проходят скелетное вытяжение. Очень важны
упражнения для поддержания мышечной массы и подвижности суставов. Никогда нельзя упускать из виду хорошее питание и поддержание гигиены.
Дренажные трубки следует извлечь как можно быстрее, обычно не позднее чем
через 24—48 часов. Чистая сухая рана не требует смены повязки до снятия швов
в обычном порядке.
Если большая полость не поддается перекрытию лоскутами для пересадки или
трансплантации, рану следует оставить для появления грануляций до тех пор,
пока не появится возможность выполнить пересадку кожи или применить ротационный лоскут. Повторная смена повязок, пропитанных медом или сахаром, неоднократно использовалась в прошлом для ускорения появления грануляционной ткани, и многие хирургические бригады МККК прибегали к этому методу. Он
особенно полезен для пациентов с хроническими инфекциями (см. раздел 22.9.7
и приложение 22.D). Хотя многие примеры этого носят случайный характер, имеется ряд сообщений о клинических исследованиях.
Часто встречающаяся поверхностная инфекция синегнойной палочкой легко
и  недорого поддается лечению повязками, пропитанными уксусной кислотой
(разбавленным уксусом). Другие не поддающиеся хирургическому лечению поверхностные инфекции быстро отступают перед сменой повязки с пересыщенным физиологическим раствором, что особенно подходит при подготовке к пересадке кожи (см. раздел 15.7.2).
B.8 Местная вакуум-терапия и вакуумные повязки
Местная вакуум-терапия применяется для лечения ран начиная с 1940-х годов.
Экспериментальные исследования показывают, что для тканей вакуум является
такой метаболической средой, которая, судя по всему, положительным образом
сказывается на заживлении ран, стимулируя развитие кровеносных сосудов
и  формирование грануляционной ткани. Кроме этого, вакуум ведет к физическому сжиманию ран мягких тканей. Первоначально техника вакуум-терапии
предназначалась для застарелых ран, но затем ее стали применять для лечения
практически любых видов ран и кожных язв — пролежней, варикозных и диабетических язв, некротизирующего фасцита, ран с обнаженной костью, открытого
повреждения брюшной полости, для приживления кожных трансплантатов и т. д.
В последнее время так называемая VAC-терапия (Vacuum Assisted wound Closure — закрытие ран с помощью вакуума) широко применяется в вооруженных
силах в  Афганистане и Ираке в качестве дополнительного (но не основного)
средства, способствующего правильной санации ран. Вакуумная повязка герметизирует рану и защищает ее от воздействия окружающей среды. По существу,
она выполняет ту же роль, что и «объемная абсорбирующая повязка» стандартной лечебной процедуры МККК. Обе они не дают возможности пациенту без
надобности прикасаться к ране и служат препятствием для бактериального обсеменения от других пациентов и больничного персонала. И та и другая отводят
воспалительный экссудат, но VAC-терапия справляется с этим лучше.
Однако некоторые авторы предостерегают против ее использования при лечении
травм, причиненных взрывом. У пациентов возникает септическое осложнение,
и состояние их начинает улучшаться только после снятия VAC-приспособления
и открытия раны10.
10 Marsh D. J., Abu-Sitta G., Patel H. Letter: The role of vacuum-assisted wound closure in blast injury. Plast Reconst
Surg 2007; 119: 1978—1979. [doi:10.1097/01. prs. 0000259773.52889.68]
99
КОНЕЧНОСТИ
Другим недостатком является то, что, по крайней мере, в настоящее время, имеющиеся на рынке приспособления для вакуум-терапиичрезмерно дороги, и особенно это относится к отсасывающим аппаратам постоянного низкого расхода.
Применялись дешевые самодельные приспособления. Хирургические бригады
МККК использовали этот метод лишь в единичных случаях, и поэтому пока не могут сформулировать свою точку зрения в отношении этой технологии.
B.9 Повреждения конечностей с размозжением
тканей: острый некроз скелетных мышц
Повреждение с размозжением тканей является результатом долговременно
чрезмерного сдавливания частей тела, чаще всего ног, но и руки, и туловище также могут оказаться местами ранения. Как правило, такие ранения встречаются
у людей, зажатых в смятых в результате автокатастроф автомобилях, или во время стихийных бедствий, например землетрясений, когда люди оказываются под
обломками руин и в завалах. Во время войн то же самое происходит при обрушении здания в результате бомбежки. 11
«Повреждение с размозжением тканей является прямым поражением в результате сдавливания. Синдром
раздавливания — это системное проявление повреждения мышечных клеток в результате сдавливания
или размозжения».
И. Гривз и др.11
Тяжесть ранения определяется степенью и продолжительностью сдавливания,
а также объемом поврежденной мышечной массы. Синдром раздавливания представляет собой системное проявление острого некроза скелетных мышц после
реперфузии поврежденной части тела вслед за выбросом в общий кровоток электролитов и токсичных продуктов разрушения мышц. Он проявляется в виде гиповолемического шока и острой почечной недостаточности, нередко осложняемых
аритмией и остановкой сердечной деятельности, сепсисом, синдромом острой
дыхательной недостаточности, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией, а также психологической травмой после извлечения из-под завала.
Часто наблюдаются некоторые псевдосиндромы раздавливания. Наиболее часто
встречающимся псевдосиндромом такого рода является результат длительного
неправильного наложения самодельного давящего жгута, что может привести
к аналогичным метаболическим изменениям в ишемизированной конечности.
11 Greaves I., Porter K., Smith J. E. Consensus statement on the early management of crush injury and prevention of
crush syndrome. JR Army Med Corps 2004; 150: 102—106.
Рис. B.9
Самодельная вакуумная повязка.
ICRC
100
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Как это ни печально, дурное обращение с заключенными и/или с гражданскими лицами во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия  — в нарушение права в области прав человека и международного гуманитарного права — является слишком распространенным явлением12,  13.
Жестокие избиения — равнозначные неоднократным повреждениям тупыми предметами, — сопровождаемые насильственным обезвоживанием,
также могут привести к патологии, аналогичной синдрому раздавливания
и к почечной недостаточности14, 15.
Основными целями лечения травмы с размозжением тканей являются недопущение перерастания этой травмы в синдром раздавливания, а также сохранение
конечности. 12131415
Синдром сдавливания в межфасциальных пространствах, имеющий много общего с травмой с размозжением тканей, является тем не менее отдельной нозологической формой, при которой капиллярное перфузионное давление в закрытом
пространстве меньше, чем давление в тканях, что ведет к местному нарушению
циркуляции и к потере жизнеспособности тканей. Этот синдром является одним
из возможных осложнений повреждения с размозжением тканей.
Более подробно о повреждении с размозжением тканей см. в приложении B.2.
B.9.1 Длительное использование жгута: псевдосиндром
раздавливания
Патологические изменения, аналогичные происходящим при повреждении
с  размозжением тканей, наблюдаются в случае, если давящий жгут оставляют
на конечности больше чем на шесть часов. Снятие жгута может привести к ишемически-реперфузионному повреждению. Необходимо провести тщательное
клиническое обследование конечности для выяснения, было ли полностью
прекращено кровообращение, что, к сожалению, случается очень часто. Если
обнаруживается, что это так, производят серию разрезаний для проверки жизнеспособности мышц. Как правило, они оказываются некротическими и требуется
ампутация выше уровня наложения жгута (см. рис. 7.3.1 и 7.3.2).
Если давящий жгут оставался на конечности от двух до шести часов, то хирургу
приходится решать, что делать дальше. Если делается попытка сохранить конечность, то необходимо предпринять все меры предосторожности для уменьшения
развития псевдосиндрома раздавливания, сопровождаемого миоглобинурией и
почечной недостаточностью. Нужно форсировать диурез и добиться щелочной
реакции мочи до начала стадийного снятия жгута, так же как это делают при классическом повреждении с размозжением тканей. Если жгут оставался на конечности более двух часов, то во всех случаях необходима фасциотомия.
B.10 Синдром сдавления в межфасциальных
пространствах и фасциотомия
Синдром сдавления в межфасциальных пространствах чаще всего наблюдается
в голени, но он также может произойти в любом другом закрытом анатомическом
пространстве и в любой полости тела. В конечности синдром сдавливания обычно приводит к менее тяжелым последствиям, чем повреждение с размозжени12 Всеобщая декларация прав человека 1948 года и Конвенция 1984 года против пыток и других жестоких,
бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.
13 Общая статья 3 четырех Женевских конвенций 1949 года.
14 Bloom A., Zamir G., Muggia-Sullam M., Friedlander M., Gimmon Z., Rivkind A. Torture rhabdomyorhexis — apseudo-crush syndrome. J Trauma 1995; 38: 252—254.
15 François Irmay, ICRC surgeon, Sjambok injuries, Une forme particulière de crush syndrome. (Sjambok injuries,
a particular form of crush syndrome.) Doctoral thesis N° 10002, Geneva Faculty of Medicine, 2 December 1998.
101
КОНЕЧНОСТИ
ем тканей, но если его запустить или неправильно лечить, то результатом будут
такие же системные эффекты, как и при повреждении с размозжением тканей,
когда происходит некроз мышц.
Этиология
Целый ряд причин может вызвать синдром сдавления в межфасциальных пространствах конечности:
•    множественные переломы в одной и той же конечности — чаще всего при
закрытых переломах, но синдром также возможен и при открытых переломах,
особенно при переломах большеберцовой кости;
•    минно-взрывная травма, причиненная противотанковой миной;
•    множество мелких осколков, вызывающих обширную внутримышечную гематому, плюс действие первичного фактора взрыва;
•    любая задержка реперфузии конечности после сосудистого повреждения;
•    повреждение с размозжением тканей;
•    ожоговая травма, особенно электрический ожог;
•    обморожение;
•    укус змеи;
•    перелом любой кости, в случае если у пациента коагуляционный дефект или
если он проходит антикоагулянтную терапию;
•    длительное насильственное нахождение на твердой поверхности, что также
наблюдается после дурного обращения с заключенными.
К ятрогенным причинам относятся длительное наложение давящих жгутов или
тугих гипсовых повязок, а также экстравазация внутривенного капельного введения или внутрикостной инфузии.
Патогенез
Формируется порочный круг: отек тканей в тугом закрытом пространстве ведет
к повышению давления в межфасциальных пространствах, которое постепенно
нарушает капиллярное кровообращение, следствием чего является тканевая гипоксия. Гипоксия и продукты гибели клеток еще больше увеличивают отек. Когда
давление в межфасциальных пространствах достигает значительных величин,
происходит полное прекращение кровообращения в крупных сосудах. Результирующая ишемия поражает все жизненно важные структуры в межфасциальных
пространствах, включая мышцы, нервы, кровеносные сосуды и лимфатические
протоки.
Клиническая картина
Синдром сдавления в межфасциальных пространствах чаще всего наблюдается
в голени. Самым ранним и наиболее важным клиническим признаком синдрома
сдавления является очень сильная боль, несоизмеримая со стимулирующим ее
воздействием, особенно при пассивном сгибании или разгибании пальцев руки
или ноги. Мышцы становятся напряженными, опухшими и твердыми, и появляются другие признаки ишемии, включая бледность покровов и парестезию. Пульс
при этом может некоторое время оставаться нормальным.
Лечение
При малейшем подозрении на синдром сдавления
в  межфасциальных пространствах необходимо, не откладывая, произвести декомпрессию.
Синдром сдавления в межфасциальных пространствах требует срочного хирургического вмешательства, и фасциотомию необходимо произвести, как только
возникает подозрение в его возникновении.
Если в процессе фасциотомии полностью установлено наличие синдрома сдавления в межфасциальных пространствах и обнаружено, что мышцы омертвевшие, их необходимо иссечь, и анестезиолог в операционной должен приступить
к такому же лечению, как при синдроме раздавливания, в том числе произвести
Рис. B.10.1
Синдром сдавления в межфасциальных пространствах предплечья.
K. Barrand / ICRC
102
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
инъекцию болюса бикарбоната натрия и маннитола для предотвращения острой
почечной недостаточности.
Разрезы фасциотомии следует оставить открытыми
до отсроченного первичного закрытия раны.
После операции конечность необходимо всегда поддерживать в поднятом положении. Отсроченное первичное закрытие раны после спадения опухоли и восстановления нормальной циркуляции является стандартной процедурой. Часто
наблюдается инфицирование, и конечным исходом нередко бывает ампутация.
B.10.1 Фасциотомия стопы
Декомпрессию четырех отделов стопы производят путем трех тыльных разрезов.
Медиальный разрез проводят по нижней границе первой плюсневой кости и
доводят до внутренней лодыжки; он проходит сквозь плотную и толстую подошвенную фасцию. Этим достигается декомпрессия медиального отдела и, путем
рассечения, декомпрессия центрального подошвенного пространства.
Латеральный разрез производят между четвертой и пятой плюсневыми костями, чем достигается декомпрессия центрального тыльного пространства, и латерально удлиняют его через фасцию в латеральный отдел. Последний, средний
разрез проводят между второй и третьей плюсневыми костями для того, чтобы
войти в центральное тыльное пространство, и продолжают его в центральное
подошвенное пространство до самой подошвенной фасции.
B.10.2 Фасциотомия голени
Для хорошей декомпрессии ее следует провести во всех четырех отделах голени посредством двух длинных кожных разрезов. Фасциальные разрезы должны
Рис. B.11.1 и B.11.2
Разрезы для фасциотомии стопы.
C. Giannou / ICRC
C. Giannou / ICRC
Рис. B.10.2
Синдром сдавления в межфасциальных пространствах предплечья;
видны жизнеспособные мышцы.
Рис. B.10.3
Некротическое поражение мышц предплечья в результате синдрома
сдавления в межфасциальных пространствах.
F. Plani / C. H. Baragwanath, Afrika
H. Nasreddine / ICRC
103
КОНЕЧНОСТИ
проходить по всей длине соответствующей фасции. Самая большая ошибка —
если вы делаете слишком короткие разрезы.
В задние отделы лучше всего войти через один разрез, простирающийся от колена до внутренней лодыжки, на 2 см кзади от прощупываемого среднезаднего
края большеберцовой кости. Разрезают глубокую фасцию, для того чтобы открыть поверхностный отдел, медиальную икроножную и камбаловидную мышцы
стягивают вниз, а затем открывают фасцию над глубоким задним отделом. Необходимо проявить осторожность, чтобы не повредить заднюю большеберцовую
артерию, большеберцовый нерв и подкожную вену. Этот разрез можно продолжить проксимально, для того чтобы обеспечить доступ к подколенным кровеносным сосудам.
Доступ к переднему и латеральному фасциальным отделам осуществляется через один продольный разрез, простирающийся от колена до латеральной лодыжки, 2 см кпереди от тела малоберцовой кости, перекрывая, таким образом,
межмышечную перегородку, разделяющую два этих отдела. Делают надрез в глубокой фасции одного из отделов, потом — в глубокой фасции другого отдела,
а затем вскрывают фасцию проксимально и дистально длинными ножницами
с закругленными концами. Необходимо проявить осторожность, чтобы не задеть
малоберцовую артерию.
Рис. B.12.2
Переднелатеральный фасциотомический
разрез.
Доступ к переднему отделу
Межкостная перегородка Доступ к латеральному отделу
N. Papas / ICRC
Передний
отдел
Глубокий задний
отдел
Латеральный
отдел
Задний поверхностный отдел
Рис. B.12.3
Декомпрессия латерального и заднего
поверхностного отделов.
Рис. B.12.4
После открытия латерального отдела можно
отвернуть кожный лоскут для получения
доступа к переднему отделу. Доступ к глубокому заднему отделу осуществляется через
поверхностный отдел.
N. Papas / ICRC
N. Papas / ICRC
Рис. B.12.1
Медиальный фасциотомический разрез. Разрез для обеспечения доступа к глубокому заднему отделу
Поверхностный задний отдел
N. Papas / ICRC
104
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
B.10.3 Фасциотомия бедра
В бедре нужно произвести декомпрессию трех отделов: переднего, заднего и аддуктора, и все это требует выполнения двух разрезов. Латеральный разрез, начинающийся у большого вертела бедренной кости и идущий к наружному мыщелку
бедренной кости, делают для вскрытия широкой фасции бедра, что позволяет
получить доступ в передний отдел. Подкожное рассечение книзу позволяет сделать разрез непосредственно за широкой фасцией и латеральной фасциальной
перегородкой, создавая возможность доступа в задний отдел.
В отдел аддуктора можно войти при помощи стандартного разреза, который делают для получения доступа к бедренным кровеносным сосудам.
B.10.4 Фасциотомия предплечья и кисти руки
Фасциотомию предплечья делают с двух сторон: с ладонной и тыльной.
Ладонные отделы
Волнистый S-образный разрез делают от медиального надмыщелка до лучевых
сгибателей запястья, а затем обратно до локтевого конца складки сгиба. Затем
этот разрез ведут дальше к середине ладони к точке непосредственно около
локтевой стороны ладонного сгиба. Фасцию над локтевым сгибателем запястья
разрезают, и мышца сразу же втягивается медиально. Затем поверхностные мышцы-сгибатели втягивают латерально, для того чтобы была видна фасция над глубокими сгибателями пальцев кисти. Производится декомпрессия каждой мышцы
длинным продольным разрезом ее фасциального футляра. Необходимо проявить осторожность, чтобы не повредить локтевую артерию и нерв, расположенные между локтевым сгибателем запястья и глубокими сгибателями.
Тыльный отдел
Тыльный срединный разрез от локтя до запястья проводят сквозь глубокую фасцию, для того чтобы раскрыть отдел разгибателей. Каждая мышца имеет свой
фасциальный футляр, и поэтому необходимо выполнить декомпрессию каждой
из них. Для завершения декомпрессии делают два тыльных разреза на кисти руки
между второй и третьей и между четвертой и пятой пястными костями.
Рис. B.13.1
Ладонная фасциотомия предплечья.
Локтевая артерия
и локтевой нерв Срединный нерв Фасция, отделяющая поверхностные сгибатели от
глубоких сгибателей
Локтевой сгибатель
запястья
Поверхностные и
глубокие сгибатели
Локтевая артерия
и локтевой нерв
N. Papas / ICRC
Рис. B.13.2
Декомпрессия тыльной стороны предплечья
и кисти руки.
F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa
105
КОНЕЧНОСТИ
B.10.5 Закрытие фасциальных разрезов
Закрытие фасциального разреза заключается только в закрытии кожи, а фасцию
оставляют открытой. Закрытие фасциотомии предплечья через 4—5 дней после
операции, а также спадение опухоли обычно проходит без проблем. Это же можно сказать и в отношении «профилактической» фасциотомии голени во время
восстановления кровеносных сосудов.
Есть много примеров фасциотомии голени, когда такое отсроченное первичное
закрытие раны проходило очень сложно, а иногда и вообще оказывалось невозможным, поскольку результатом его было чрезмерное напряжение с последующим некрозом краев кожи. Кожная пластика расщепленным лоскутом для закрытия раны является одним из возможных решений этой проблемы.
Существуют устройства для растягивания кожи, но они дороги и не всегда имеются в продаже. Несколько других оригинальных методик было разработано
и описано в последние годы: скрепление клейкой лентой, наложение шнуровочного шва и т. д. (см. избранную библиографию). Основная идея заключается в том,
чтобы стимулировать растяжение краев раны — кожи вместе с подкожной фасцией — с тем, чтобы можно было в результате наложить обычный шов.
B.11 Реконструктивная хирургия конечностей
Раны, полученные на войне, так же как и другие тяжелые ранения, нередко требуют применения реконструктивной хирургии для того, чтобы получить приемлемый функциональный результат. Недостаточный хирургический опыт, отсутствие
необходимых лечебных средств и дефицит времени нередко ограничивают сферу применения этого вида хирургии.
Тем не менее существуют случаи, когда реконструктивная хирургия показана
и может быть выполнена эффективно даже при ограниченных ресурсах. Некоторые основные технологии реконструктивной хирургии относительно просты и
вполне доступны большинству хирургов общей практики.
Сюда относятся три категории пациентов и хирургических операций16.
1. Первичная неотложная реконструктивная хирургия, выполняемая в составе
первоначальной хирургической помощи.
В конечностях это касается открытых кровеносных сосудов, которые были
восстановлены. Необходимо мобилизовать кожный или мышечный лоскут
для того, чтобы предотвратить иссыхание артерии. Широчайшая мышца
спины может закрыть подмышечную и плечевую артерии, тонкая мышца —
бедренную артерию, а икроножную используют для закрытия подколенных
кровеносных сосудов.
2. Отсроченная первичная реконструкция, проведенная во время отсроченного первичного закрытия раны.
Утрата значительных объемов мягких тканей обычно не позволяет просто
сблизить края раны без натяжения, или же имеется возможность сблизить
края раны, но большое пустое пространство снизу делает бесполезным прямое ушивание раны. Для закрытия раны нужны кожные трансплантаты или
лоскуты. Открытые бессосудистые площади, например кость без надкостницы или сухожилие без окружающей его рыхлой ткани, также необходимо
закрывать лоскутами.
Если принято решение применить во время отсроченного первичного
закрытия аппарат внешней фиксации, то одновременно можно проводить
реконструкцию мягких тканей, и при этом расположить спицы так, чтобы
16 Источник: Coupland R. M. The role of reconstructive surgery in the management of war wounds. Ann R Coll Surg
Engl 1991; 73: 21—25.
106
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
они не мешали лоскуту. Предпочтение следует отдавать миоэпителиальным
лоскутам, включающим в себя кожу, фасции и мышцы.
Коленный сустав и верхнюю треть большеберцовой кости лучше всего закрывать лоскутом медиальной икроножной мышцы. Камбаловидная мышца
подходит для средней трети большеберцовой кости. Мобилизацию мышц
нужно начинать с отделения их на уровне ахиллова сухожилия.
Раны, открывающие нижнюю треть большеберцовой кости, труднее всего
поддаются лечению, поскольку рядом нет лоскутов для их закрытия. Для
хирурга общей практики использование перекрестного лоскута, переносимого с другой ноги, является очень сложной задaчей, поскольку это требует
по меньшей мере двухэтапной операции и длительной обездвиженности
пациента. Подробнее об этом сказано в разделе 22.8.3.
Кожный трансплантат, забираемый из брюшной стенки, подходит для закрытия ран предплечья, кисти руки и запястья. Раны на запястье можно закрывать также лоскутами из паховой области.
3. Поздняя выборочная реконструкция.
Эти процедуры обычно делают по прошествии от трех до шести месяцев,
после полного заживления мягких тканей. Они могут касаться осложненных
ран, для которых единственное решение — сложнейшая реконструктивная хирургия, требующая специальной подготовки. Примерами таких ран
являются освобождение тяжелой ожоговой контрактуры и транспозиция сухожилий при повреждении нервов. Рассмотрение таких процедур не входит
в задачу настоящего руководства. Примерами простых процедур являются
коррекции рубцов и замена расщепленных кожных лоскутов.
С деталями хирургии различных лечебных приемов читатель может познакомиться в стандартных хирургических руководствах.
107
КОНЕЧНОСТИ
ПРИЛОЖЕНИЕ B.1 Пневматический
кровоостанавливающий жгут
С пневматическим кровоостанавливающим жгутом нужно обращаться так же
осторожно, как и с любым другим хирургическим инструментом: сотрясения,
удары и толчки могут вывести из строя анероидный датчик давления. Перед применением жгута необходимо проверить все его части на герметичность и на отсутствие неплотных соединений. Регулярные калибровки анероидного датчика
можно производить путем подсоединения его к ртутному манометру обычного
сфигмоманометра. Давление в жгуте поднимают до 100 мм рт. ст. по анероидному
датчику, а затем выпускают давление в ртутный манометр. После этого повторяют эту операцию при давлениях в 200 и 300 мм рт. ст. Неточный датчик следует
заменить на новый. Если давление в наполненной воздухом манжете изменяется
со временем, то это значит, что в ней имеется утечка.
Использовать такой жгут просто, но необходимо соблюдать ряд правил.
1. Жгут накладывают на бедро или верхнюю треть руки. Место наложения
манжеты покрывают слоем медицинской ваты, ширина которого в три раза
больше ширины манжеты. Эту ватную прокладку следует уложить аккуратно.
2. Выбирают максимально широкую манжету и накладывают ее в том месте, где
окружность конечности максимальная, с тем, чтобы распределить прилагаемое давление на большую площадь и уменьшить повреждение тканей. Длина
манжеты должна быть не меньше чем на 10 см больше длины окружности.
Размеры манжеты должны соответствовать анатомии пациента, и это
особенно важно для людей худощавого или очень полного телосложения.
Может понадобиться помощь хирурга-ассистента, чтобы он руками охватил
конечность дистально по отношению к месту наложения манжеты и стянул
вниз тучные мягкие ткани, прежде чем накладывать слой ваты и манжету.
3. После этого жгут, вату и манжету оборачивают полимерной пленкой, для
того чтобы все это не пропиталось кровью.
4. Манжету нужно равномерно накачать до давления, минимально необходимого для обеспечения бескровного операционного поля. Для верхней
конечности это обычно на 50—70 мм рт. ст. выше систолического кровяного
давления. Для нижней конечности, из-за большой мышечной массы бедра,
давление должно быть бóльшим: удвойте систолическое кровяное давление, измеренное на руке.
5. Записать время наложения и освобождения жгута. Хирургу необходимо
время от времени напоминать, сколько времени длиться обескровливание.
Это является обязанностью всей операционной бригады.
6. Время накачанного состояния жгута должно быть минимальным. В разных
источниках говорится об одном, двух или трех часах. Три часа — это максимум, но для большинства операций требуется менее полутора часов.
7. До окончания операции нужно выпустить воздух из жгута, убедиться в жизнеспособности оставшихся тканей и достичь гемостаза.
8. Никогда нельзя одновременно накладывать жгуты на обе ноги, за исключением случаев, когда речь идет о спасении жизни.
9. Воздух из двусторонних жгутов следует выпускать не одновременно,
а с интервалом в несколько минут, иначе может произойти «автотрансфузия» секвестрированной крови.
10. После использования жгута конечность всегда распухает. После наложения окончательной повязки необходимо убедиться в наличии дистальной
циркуляции и продолжать мониторинг в послеоперационный период, что
является стандартным протоколом для всех ранений конечностей.
Рис. B.1
Пневматический кровоостанавливающий
жгут для взрослых пациентов.
T. Gassmann / ICRC.
108
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ B.2 Повреждение с размозжением
тканей
Повреждение с размозжением тканей чаще всего встречается после стихийных
бедствий, например землетрясений. Во время вооруженных конфликтов такие
травмы наблюдаются после бомбардировок, когда рушатся здания и жильцы оказываются под завалами.
B.2.a Патология и патофизиология
Непрерывное давление на часть тела в течение по меньшей мере четырех часов
или сильное сдавливание его в течение всего одного часа вызывает физическое
разрушение волокон мышц, называемое острым синдромом травматического
сжатия, который проявляется независимо от какой-либо ишемии. Являясь по
своей природе мышечной патологией, такая травма может, однако, вызвать также перелом и размозжение кости.
Разрушение большой мышечной массы высвобождает огромные объемы миоглобина, мочевой кислоты, калия и других продуктов разрушения мышц. Эти
вещества, однако, поступают в систему общего кровообращения только после
снятия давления и реваскуляризации конечности, вызывая реперфузионное повреждение.
Возникающая в результате этого гиперкалиемия может быстро оказаться фатальной, и она является основной причиной ранней смертности. Вследствие секвестрации значительных объемов внутрисосудистых жидкостей в раненой конечности развивается посттравматический отек. При недостаточном приеме жидкостей может возникнуть гиповолемический шок, и он является второй наиболее
распространенной причиной, ведущей к ранней смерти. Миогемоглобинемия и
мочевая ацидемия ведут к обструкции почечных канальцев и к острой почечной
недостаточности, являющейся основной причиной последующих смертей. Другими состояниями, ведущими к более поздней смерти являются коагулопатия,
вторичное кровотечение и сепсис.
B.2.b Догоспитальная картина и лечение
В зависимости от времени, проведенного под сдавливающим усилием, и от наличия других ран гипотермия и обезвоживание являются чаще всего наиболее выраженными признаками. Как правило, пострадавший выглядит в основном здоровым, нередко не жалуется на боли вплоть до извлечения из-под завала, а затем
после снятия сдавливающего усилия неожиданно происходит декомпенсация.
Это объясняется реперфузией, гиперкалиемией и гиповолемией. Непосредственно до извлечения показаны сильные обезболивающие средства или кетамин,
поскольку боль может быть непереносимой.
Профилактические меры до извлечения жертвы из-под завала:
•    прием жидкости;
•    наложение кровоостанавливающего жгута;
•    сильное обезболивающее средство.
Необходим незамедлительный прием жидкостей перед извлечением из-под завала, особенно если извлечение произошло с задержкой. Жидкости следует
давать орально, если состояние потерпевшего позволяет и если нет жидкостей
для внутривенного введения. При наличии жидкостей для внутривенного вливания до извлечения незамедлительно ввести болюс изотонического раствора
из расчета 20 мг на 1 кг веса (от 1500 до 2000 мл для взрослого человека), а затем
от 10 до 15 мг в час полуизотонического раствора. Запаздывание с жидкостной
реанимацией является основной причиной смертей.
109
КОНЕЧНОСТИ
Использование кровоостанавливающего жгута совершенно очевидно в случае больших кровопотерь из конечности или когда извлечение пострадавшего из-под завала возможно осуществить только путем ампутации на месте под
кетаминовой анестезией. В чаще встречающихся случаях закрытого повреждения с размозжением тканей, когда извлечение пострадавшего может быть выполнено без ампутации, применение жгута не однозначно. Пока конечность
сдавлена, жгут не нужен. Если же накладывать жгут, то делать это нужно перед
извлечением пострадавшего из завала, для того чтобы предотвратить мгновенный «шторм реперфузии» и обеспечить достаточное внутривенное вливание жидкостей, если сделать это заблаговременно было невозможно. При
решении вопроса о наложении кровоостанавливающего жгута всегда следует
принимать во внимание время, требующееся для эвакуации пациента в больницу.
B.2.c Клиническая картина и оказание помощи в отделении
неотложной помощи
Лица, подвергнутые сдавливанию под завалами, нередко имеют множественные
ранения. Первичное обследование проводят в последовательности действий
ABCDE, а также принимают обычные меры реанимации.
Сдавленная конечность может иметь закрытую травму, открытую травму или
быть полностью изувеченной. В первых двух случаях состояние пострадавшего
может напоминать вялый паралич с мозаичным характером потери чувствительности, а также состояние, ошибочно диагностируемое как повреждение спинного мозга.
Конечность сильно отечна и напряжена, но пастозность вначале не наблюдается,
так как отек пока полностью ограничен пространством под глубокой фасцией.
Кожа блестящая или с кровоподтеками, а также могут быть пузыри. Пульс обычно
присутствует даже при наличии тяжелого отека.
Установка мочевого катетера необходима для мониторинга мочеотделения. Необходимо соблюдать должные меры предосторожности, если тазовая область
пострадала от раздавливания.
Аналгезия, противостолбнячная и антибиотиковая профилактика назначаются
согласно протоколу.
B.2.d Терапевтическое лечение при повреждении
с размозжением тканей
Медицинская помощь пациентам с повреждениями с размозжением тканей
должна оказываться в блоке интенсивной терапии, где имеется доступ к хорошей лаборатории, которую редко можно найти в полевых условиях. Оптимальная инфузионная терапия требует измерения центрального венозного давления
и полного комплекса лабораторных анализов17. Сестринский пост интенсивной
терапии с минимальным набором лабораторных анализов, включающим желательно измерение серозных электролитов — это, чаще всего, все, что можно организовать в условиях ограниченных ресурсов (см. часть F).
Конкретная ситуация в каждой больнице определяет, в какой степени может
быть выполнен описанный далее протокол. Тем не менее почечная недостаточность зачастую является результатом отсутствия диализа и обычно ведет к летальному исходу.
В больнице реанимацию посредством внутривенного вливания жидкостей следует начинать до снятия кровоостанавливающего жгута, причем освобождение
от жгута необходимо проводить стадийно: жгут освобождают, затем немедленно
17 Лабораторные анализы для надлежащего лечения обширного повреждения с размозжением тканей
должны включать в себя по меньшей мере полный анализ крови, мочевины и электролитов, креатинкиназы, лактатов и амилазы, функциональные тесты печени, тесты на свертывание крови, а также определение группы крови и перекрестные пробы.
110
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
накладывают вновь, и эту процедуру повторяют несколько раз вплоть до окончательного снятия жгута. Делается это для предотвращения чрезвычайно сильной
гиперкалиемии.
Основные цели медицинской помощи при повреждении с размозжением
тканей:
•    предотвратить гиперкалиемию;
•    преодолеть гиповолемию;
•    не допустить перерастания повреждения с размозжением тканей
в синдром раздавливания.
Цель лечения пациентов с повреждением с размозжением тканей заключается
в преодолении гиповолемии и предотвращении почечной недостаточности, что
достигается достаточной жидкостной реанимацией, форсированным диурезом
и ощелачиванием мочи. Хорошее клиническое наблюдение пациента является
необходимым условием предотвращения избыточного переполнения системы
кровообращения и отека легких.
Количество, цвет и pH мочи необходимо проверять каждый час. Кроме этого,
каждые шесть часов следует измерять сывороточные электролиты. Развитие
фатальной гиперкалиемии является наиболее клинически значимым событием,
особенно в течение первых нескольких дней и у наиболее тяжелораненых.
Отек аккумулируется в поврежденных тканях как секвестрация третьего пространства; поэтому количество вводимой внутривенно жидкости должно превосходить количество выделяемой мочи. Для поддержания правильного диуреза в объеме 300 мл в час требуется примерно двойной объем физиологического
раствора для внутривенного вливания, что может составить до 12 л в день. Прием
жидкости следует адаптировать к клинической реакции пациента. Если нет возможности вести тщательный лабораторный контроль, то объем внутривенного
вливания следует ограничить 6 л в день и при этом контролировать количество
выделяемой мочи.
Схема инфузионной терапии является последовательным «коктейлем»18.
1. Болюс изотонического раствора в объеме 20 мл на 1 кг массы тела, вводимого как можно быстрее.
2. Вслед за этим от 10 до 15 мл на 1 кг в час полуизотонического раствора:
изотонического раствора, разбавленного 5%-й глюкозой для получения
75 мЭкв/л NaCl (примерно половина изотонического раствора и половина
глюкозы).
В качестве варианта и для того, чтобы избежать нестерильности физиологического раствора, можно вводить одновременно — если доступны две
соответствующие вены — один пакет изотонического раствора и один пакет
5%-й глюкозы или же вводить попеременно 1 л изотонического раствора
и один литр глюкозы.
3. 50 мЭкв бикарбоната натрия добавляется к каждому второму или третьему
литру полуизотонического раствора для поддержания pH мочи выше 6,5.
Если используется один из вышеуказанных вариантов, то 100 мЭкв добавляют на 1 л раствора глюкозы.
Повторение введения бикарбоната титрируется по pH мочи. Постепенно
уменьшать дозу можно обычно через 36 часов.
18 Источники: Sever M. S., Vanholder R., Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl
J Med 2006; 354: 1052—1063, а также Vanholder R., Sever M. S, Erek E., Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc
Nephrol 2000; 11: 1553—1561.
111
КОНЕЧНОСТИ
4. Если диурез эффективен, а выделение мочи превышает 20 мл в час, то следует добавлять 50 мл 20%-го маннитола (10 г) в каждый литр вливания
(1—2 г на килограмм в день, всего 120 г) со скоростью 5 г в час.
Маннитол защищает почечные канальцы, способствует выведению калия
и снижает давление в подвергнутых размозжению межфасциальных пространствах.
5. Для нейтрализации воздействия гиперкалиемии на сердце ежедневно следует вводить 10%-й глюконат кальция (10 мл) или 10%-й кальций хлорид
(5 мл).
6. В соответствии с результатами измерения серозного электролита инсулин
с гипертонической D-глюкозой в воде вводят для перевода калия из внеклеточного обратно во внутриклеточное пространство.
7. Недавно было показано, что парацетамол (ацетаминофен) в терапевтических дозах (500 мг) обладает иммунным действием по отношению к почечной функции при миоглобинемии; в настоящее время проводятся клинические исследования на людях19.
8. У пациентов с повреждениями с размозжением тканей обычно развивается
острая анемия, и им всегда будут необходимы многочисленные переливания крови.
Схему инфузионной терапии следует продолжать до тех пор, пока не появятся
очевидные свидетельства исчезновения миоглобинурии, указывающие на окончание фазы активного рабдомиолиза, что обычно происходит через 60 часов.
Несмотря на эти меры, у многих пациентов развивается острая почечная недостаточность. В этом случае прогноз обычно зависит от наличия гемодиализа или
перитонеального диализа.
B.2.e Хирургическое лечение
Возможности хирургического лечения ограниченны и чреваты осложнениями
и проблемами20, 21.
Если повреждение с размозжением тканей является открытым, то хирургическое
вмешательство оправданно при следующих двух условиях:
•    При сильно изувеченной конечности или при инфицировании, угрожающими
жизни пациента, необходима немедленная ампутация в пределах здоровых тканей без снятия кровоостанавливающего жгута, если он был до этого наложен.
•    Если конечность можно спасти, то хирург должен немедленно приступить
к фасциотомии.
Если повреждение с размозжением тканей является закрытым, то хирургическое
вмешательство также оправданно и также при следующих двух условиях:
•    Появилась демаркационная линия ишемической гангрены, показывающая необратимый некроз тканей, что требует ампутации на этом уровне.
•    Отсутствуют дистальные пульсы и наполнение капилляров, что указывает на
синдром сдавления в межфасциальных пространствах и на неминуемую гангрену, требующую фасциотомии.
В случае фасциотомии все омертвелые мышцы подлежат радикальному иссечению. Бывает трудно достичь гемостаза из кровоточащих мышц, и лучшим признаком жизнеспособности является их сокращение при сдавливании или при
19 Boutaud O., Moore K. P., Reeder B. J., Harry D., Howie A. J., Wang S., Carney C. K., Masterson T. S., Amin T.,
Wright D. W., Wilson M. T., Oates J. A., Roberts L. J. II. Acetaminophen inhibits hemoprotein-catalyzed lipid peroxidation and attenuates rhabdomyolysis-induced renal failure. Proc Nat Acad Sci 2010; 107: 2699—2704.
20 Использования сукцинилхолина при интубации таких больных следует избегать в течение не менее года
после ранения, так как он может вызвать массивное высвобождение калия и остановку сердечной деятельности.
21 Источник: Michaelson M. Crush injury and crush syndrome. World J Surg 1992; 16: 899—903.
112
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
электрической стимуляции диатермией. Обычно требуется поэтапное иссечение
ран, и чаще всего начинается инфицирование.
При других условиях фасциотомия и иссечение кожи с кровоподтеками над закрытым повреждением с размозжением тканей не производится. В этом отношении повреждение с размозжением тканей отличается от обычного синдрома
межфасциального пространства: даже при обширном некрозе мышц при таком
повреждении хирургия не показана. Благодаря своей эластичности кожа очень
хорошо выдерживает внутреннее давление и даже при контузии является преградой для инфекции.
Примечание:
Некоторые авторы утверждают, что раннее наложение кровоостанавливающего
жгута и ампутация размозженной конечности предупреждает возникновение
синдрома размозжения путем устранения повреждающего фактора реперфузии.
Тем не менее нет убедительных доказательств, подтверждающих применение ампутации в качестве меры профилактики.
В хирургической литературе имеется много сообщений о сохранении даже сильно размозженных конечностей, восстановивших в конечном счете, полную функциональность. Но это достижимо лишь при наличии диализа для лечения почечной недостаточности. В условиях ограниченных ресурсов две трети пациентов
погибает в течение первой недели.
Хирургу, который должен лечить пациента с тяжелым повреждением с размозжением тканей, следует обсудить положение дел с пациентом и его семьей и полностью объяснить им ситуацию с тем, чтобы лучше всего определить дальнейшие
шаги.
B.2.f Дальнейшее лечение
Поддержание конечности в поднятом состоянии плохо переносится пациентом
и ведет к усилению боли. Более того, такое положение и не способствует резорбции отека. Лучше всего оставить пациента в положении с выпрямленными
ногами на плоской поверхности. Кроме этого, физиотерапия конечностей должна быть направлена только на поддержание мышечной массы и тонуса, поскольку пассивные движения суставов очень болезненны. Через 10—14 дней боль утихает и можно приступать к активным движениям.
Чрезвычайную осторожность следует проявлять при уходе за любыми открытыми ранами. Неожиданно может произойти инфицирование, которое нередко
ведет к потере конечности.
113
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
1
1 Настоящий раздел в большой степени основан на брошюре Давида Роули, профессора ортопедии и травматологии Университета Данди War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management (Боевые ранения
с переломами: руководство по хирургическому лечению. Женева: МККК; 1996.
114
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
22. ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22.1 Введение 115
22.2 Баллистика ранений 115
22.2.1 Кинетическая энергия 115
22.2.2 Взаимодействие ранящего снаряда с костью 116
22.2.3 Суставы 118
22.3 Эпидемиология 119
22.3.1 Анатомическая локализация 119
22.3.2 Типы переломов 119
22.3.3 Суставы 120
22.3.4 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте 120
22.4 Лечение полученных на войне ран с переломами 122
22.4.1 Первичное иссечение раны 123
22.4.2 Первичное отсроченное закрытие 125
22.5 Методы иммобилизации переломов кости: принятие решения хирургом 126
22.5.1 Гипс 127
22.5.2 Вытяжение 128
22.5.3 Внешняя фиксация 130
22.5.4 Многоэтапная ортопедия 132
22.5.5 Внутрикостная фиксация: остеосинтез 132
22.6 Ранения суставов 133
22.6.1 Иссечение раны при ранениях суставов 133
22.6.2 Закрытие ран 134
22.6.3 Иммобилизация сустава 135
22.6.4 Инфицированные суставы 135
22.6.5 Абдоминально-тазовые ранения и тазобедренный сустав 135
22.6.6 Артродез 135
22.6.7 Артропластика как псевдоартроз 136
22.7 Ранения кисти руки и стопы 136
22.7.1 Обследование 136
22.7.2 Хирургическое обследование и иссечение 136
22.7.3 Иммобилизация 138
22.7.4 Первично-отсроченное закрытие 138
22.8 Сложные и запущенные ранения 138
22.8.1 Неправильно сросшиеся переломы 139
22.8.2 Несращение переломов 139
22.8.3 Хронически обнаженные кости 140
22.9 Инфицирование костей 141
22.9.1 Лечение ран 141
22.9.2 Антибиотики при хронической инфекции кости 142
22.9.3 Хирургическое лечение 142
22.9.4 Подготовка пациента 143
22.9.5 Рентгенография 143
22.9.6 Иссечение свища 143
22.9.7 Перевязка раны и наблюдение за больным 144
22.10 Пересадка кости 145
22.10.1 Показания к пересадке кости 145
22.10.2 Донорский участок и типы костных трансплантатов 146
22.10.3 Наблюдение за пациентом после пересадки кости 146
22.10.4 Осложнения при пересадке кости 146
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.A Гипс 147
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.B Скелетное вытяжение 160
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.C Внешняя фиксация 172
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.D Работа МККК по изучению хронического остеомиелита 181
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.E Пересадка кости 184
115
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Основные принципы
Мягкие ткани раны следует должным образом иссечь.
Во время первичного иссечения необходимо простейшим методом стабилизировать
переломы.
Окончательная фиксация переломов предусматривается во время первичного отсроченного
закрытие раны.
Предпочтительно применить самый простой метод иммобилизации кости, который
обеспечил бы консолидацию перелома.
К физиотерапии необходимо приступать к немедленно после операции.
22.1 Введение
Лечение ранений конечностей составляет основной объем хирургической работы во время вооруженных конфликтов, а переломы составляют существенную
часть этих ранений. Поэтому важно, чтобы хирург общей практики был хорошо
знаком с основами лечения переломов.
Наверно, лучшим определением перелома является ранение мягких тканей, с нарушением целостности кости.
22.2 Баллистика ранений
Основы баллистики ранений, относящейся к кости, представлены в разделе 3.4.5.
Вещество кости значительно плотнее и тверже мягких тканей и обладает меньшей эластичностью: оно не просто деформируется, а ломается. От того, в какой
точке в пределах пулевого канала пуля ударяет в кость, в решающей степени зависит характер ранения. Если это происходит в узкой зоне 1, пуля в сплошной
металлической оболочке просто пробивает отверстие в кости. Если это случается
в момент образования временной полости, то происходит сильное раздробление кости. 2
«Хирург имеет дело с раной, а знание баллистики хоть
и полезная вещь, но дает очень мало в смысле практического лечения данного конкретного пациента. Знание баллистики дает понимание возможных путей лечения раны,
но не более того».
А. Молде, Р. Грей2
22.2.1 Кинетическая энергия
Основным элементом, определяющим объем повреждения ткани, является эффективная передача кинетической энергии, которая зависит от нескольких факторов: от общего количества имеющейся энергии; от строения кости и от продолжительности контакта между ранящим снарядом и костью, причем эта продолжительность обратно пропорциональна скорости снаряда. Из этого следует, что
медленно летящая пуля в сплошной металлической оболочке может причинить
больше повреждения, чем пуля, летящая со значительно большей скоростью, так
как контакт с костью медленной пули длиться дольше, что позволяет ей передать
2 А. Молде (Molde Å.), Р. Грей (Gray R.). Letter to the Editor. Injury 1995; 26: 131.
116
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
большее количество энергии. Взаимодействие пули с костью может заставить
пулю кувыркаться, деформироваться и даже разрываться на осколки.
Точка в раневом канале, в которой пуля входит в контакт с костью, имеет решающее значение, как это показано в клинических случаях, описанных в разделе
3.4.5. Это объясняет существование малых и больших выходных отверстий раневого канала.
Более того, громадное клиническое значение имеет тот факт, что рана, причиненная низким уровнем передачи энергии, имеет небольшие повреждения мягких тканей и сравнительно небольшое загрязнение бактериями и инородным
материалом. Раны, причиненные высоким уровнем передачи энергии, характеризуются вакуумом, создаваемым в процессе образования временной полости,
что ведет к обширному повреждению мягких тканей. Как чаще всего бывает, самые тяжелые ранения причиняют противопехотные мины, при взрыве которых
энергия локального воздействия ударной волны добавляется к проникновению
в рану осколков и инородных частиц.
22.2.2 Взаимодействие ранящего снаряда с костью
Ранящие снаряды должны достичь пороговой скорости, при которой удельная
энергия достаточна для проникновения внутрь ткани. Иначе они просто отскочат
от тела. Для проникновения внутрь кости эта скорость должна быть примерно
40—60 м/с. Глубина проникновения ранящего снаряда в кость и эффективная передача кинетической энергии зависят от степени замедления снаряда тканью, то
есть от соотношения «напора» пули и сопротивления кости. Основные факторы,
влияющие на сопротивление, это соотношение твердой трубчатой кости и мягкого губчатого вещества кости, а также степень минерализации кости. Из этого следует, что мягкая остеопоротичная кость легче поддается проникновению в нее,
чем здоровая кость, но благодаря более низкому ее сопротивлению ранящим
снарядом передается меньше энергии.
Длинные трубчатые кости
Строение длинных трубчатых костей неоднородно. Диафиз имеет сравнительно толстую стенку, плотную и ломкую, внутри которой находится костный мозг.
Аналогом диафиза может быть наполненная жидкостью труба с жесткой стенкой.
Поэтому, когда в диафизе образуется временная полость, в действие вступает
граничный эффект (см. раздел 3.4.3). Образование временной полости генерирует увеличение гидравлического давления в костном мозге, которое действует во
все стороны и разламывает кость, приводя в движение осколки кости в направлении движения ранящего снаряда, а также в противоположном направлении.
Под действием давления осколки кости движутся к периферии временной полости. Затем, когда полость схлопывается, под воздействием эластичности мягких
тканей происходит перегруппировка вокруг области перелома осколков кости,
сохранивших прикрепление к мягким тканям. Другие осколки оказываются заключенными в карманах поврежденных мягких тканей и лежат как бы на некотором расстоянии от остаточного раневого канала, словно в конце их собственных
раневых каналов. Тем не менее каждому осколку кости передается недостаточно кинетической энергии, для того чтобы он мог создать свой собственный ход,
помимо временной полости. Осколки кости не действуют в качестве вторичных
ранящих снарядов и остаются в пределах временной полости. Это подтверждают снимки, сделанные с помощью скоростной фотографии. Однако, хотя осколки
кости и не становятся вторичными ранящими снарядами, они могут повредить нервно-сосудистый пучок, находящийся поблизости в пределах действия полости.
Перелом диафиза в месте образования временной полости сопровождается его
раздроблением; отслойка надкостницы в высокой степени локализована и происходит в пределах примерно 5 см от концов перелома. Основные концы перелома
претерпевают деваскуляризацию гаверсовой системы и зачастую загрязнены и
имеют черный цвет. В костном мозге возникают многочисленные кровотечения.
Рис. 22.1
Действие увеличенного гидравлического
давления в костном мозге длинной трубчатой
кости: осколки кости разлетаются по всем
направлениям.
Рис. 22.2
Дырчатый перелом в корковом слое нижней
части большеберцовой и малоберцовой
костей.
N. Papas / ICRC R. Coupland / ICRC
117
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
В пределах первых двух недель начинается регенерация костной ткани. Начинается она от надкостницы с разрастанием костеобразующих клеток и интенсивно
протекает в прикрепленных костных фрагментах. В то же время свободные костные обломки претерпевают аваскулярный некроз и впоследствии абсорбируются в процессе остеокластной активности. Именно эти осколки являются основными источниками инфекции.
Другим результатом образования временной полости, наблюдаемым в длинных
трубчатых костях, является перелом «на расстоянии», то есть без непосредственного удара снаряда о кость. Большая временная полость может придать ускорение обширной мышечной массе; волна сжатия на периферии полости может согнуть и сломать диафиз, результатом чего обычно является простой поперечный
или спиральный перелом.
Повреждения коркового слоя кости могут быть незначительными: в виде сквозных отверстий или небольших лунок, особенно если удар по кости произошел
в первой фазе формирования узкого раневого канала. Нередко спиральные
Рис. 22.3.1
Рентгеновский снимок, показывающий лункообразное повреждение малоберцовой кости.
Рис. 22.3.2
Повреждение кости в виде лунки: пробита
только одна сторона коркового слоя. Отломан маленький кусочек основного тела кости,
что иногда сопровождается трещиной без
смещения, идущей от лунки.
Рис. 22.4.1
Перелом большеберцовой кости типа
бабочки.
Рис. 22.4.2
Перелом кости типа двойной бабочки.
N. Papas / ICRC
R. Coupland / ICRC
N. Papas / ICRC
F. Plani / ICRC
118
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
трещины расходятся от основного перелома в проксимальном и дистальном направлениях. Характер этих трещин зависит от нагрузки, передающейся на кость,
то есть от того, стоит ли человек, или бежит, или несет тяжелую поклажу, например рюкзак с боеприпасами.
Губчатая и пористая метафизарная кость реагирует по-другому. Она легче абсорбирует энергию и лучше воспринимает образование временной полости. При
ранении, причиненном передачей энергии низкого уровня, ранящий снаряд
просто дробит находящуюся перед ним кость, производя дырчатый перелом
или, иногда, крупнофрагментарный перелом. В отличие от этого, при ранении,
причиненном передачей энергии высокого уровня, образуются три различные
области3
. Первая состоит из дефекта кости в раневом канале, где была разрушена
кость. Вторая область размером примерно в 3 см состоит из множества губчатых
фрагментов, сохранивших прикрепление к мягким тканям. И наконец, на расстоянии, достигающем 9 см от раневого канала, имеется область линий перелома
с  минимальным смещением. Такие дырчатые или локализованные осколочные
переломы выдерживают физиологическую нагрузку без дальнейшего разрушения лучше, чем аналогичные переломы диафиза.
Плоские кости
К категории плоских костей относятся лопатки, грудина, подвздошные ямки и череп. Это в основном губчатые кости без костного мозга, и поэтому они не подвержены эффекту гидравлического давления. Ранящий снаряд пробивает в них отверстие с небольшим переломом в виде трещины. Ранение является результатом
только непосредственного разрушения кости ранящим снарядом. В зависимости
от угла встречи ранящего снаряда с телом входное отверстие более или менее
круговое. Выходное отверстие пули обычно представляет собой воронкообразный дефект.
22.2.3 Суставы
Ранящий снаряд, входящий в сустав, может повредить кость, хрящ, связки и мениски, и происходит это главным образом путем прямого раздробления или разрыва. Инфицирование вполне может вызвать хондролиз и разрушение сустава.
Осколки свинца в мягких тканях быстро изолируются бессосудистой рубцовой
тканью. Свинец растворяется синовиальной жидкостью и может вызвать сатуризм — генерализованное свинцовое отравление (см. раздел 14.3). Также хорошо известно, что свинец вызывает тяжелый химически индуцированный артрит.
Более того, своей формой и своим объемом любой металлический осколок внутри сустава тяжело травмирует суставной хрящ, что может привести к дегенеративному артриту.
3 Robens W., Küsswetter W. Fracture typing to human bone by assault missile trauma. Acta Chir Scand 1982; 508
(Suppl.): S223—S227.
Рис. 22.5
«Дырчатый» перелом (по типу отверстия
сверла) сквозь метафиз кости, поврежденной
в узкой зоне 1 канала. Входное отверстие
раны обычно равно или немного меньше диаметра снаряда, а края выходного отверстия
выступают кнаружи, образуя воронку. Диафиз
длинной трубчатой кости реагирует аналогичным образом (см. рис. 22.2).
Входное отверстие Выходное отверстие
N. Papas / ICRC
119
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.3 Эпидемиология
22.3.1 Анатомическая локализация
Несмотря на то, что имеется много работ, посвященных анатомической локализации ран, полученных на войне, лишь в немногих исследованиях рассматривается
распределение переломов между различными костями конечностей. Переломы
наблюдаются в от одной четверти до одной трети всех ранений конечностей,
причем ранения нижних конечностей встречаются в два раза чаще, чем ранения
верхних конечностей. Тем не менее частота встречаемости переломов в ранах
верхних и нижних конечностях примерно одинакова. Это, по-видимому, объясняется меньшим объемом скелета верхних конечностей, а также тем, что верхние
конечности более открыты для поражения.
Переломы
США: Вторая мировая война США: Афганистан и Ирак
Количество Процент от общего
количества
Количество Процент от общего
количества
Плечо: ключица, лопатка — — 35 5%
Плечевая кость 545 23% 106 14%
Предплечье 428 18% 107 14%
Кисть руки — — 144 19%
Всего переломов верхних
конечностей 973 40% 392 52%
Бедренная кость 668 28% 107 14%
Голень 775 32% 173 23%
Стопа — — 86 11%
Всего переломов нижних
конечностей 1,443 60% 366 48%
Всего переломов 2,416 100% 758 100%
Таблица 22.1 Сравнение локализации открытых переломов в вооруженных силах США во время
Второй мировой войны и в войнах в Афганистане и Ираке4
22.3.2 Типы переломов
Огромное большинство переломов, как и можно было ожидать, являются открытыми. Закрытые переломы во время боевых действий обычно причиняются
факторами взрыва третьего порядка и противотанковыми минами. Аварии транспортных средств и другие аварии также часто являются небоевыми причинами
закрытых переломов.
4 Источник: Owens B. D., Kragh J. F. Jr., Macaitis J., Svoboda S. J., Wenke J. C. Characterization of extremity wounds
in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21: 254—257.
Рис. 22.6.1 и 22.6.2
Внутрисуставные металлические осколки.
F. Plani / ICRC
F. Plani / ICRC
120
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Переломы Закрытые Открытые Всего
Доля
открытых
переломов
Ключица 6 7 13 53%
Лопатка 4 28 32 87%
Плечевая кость 16 106 122 86%
Предплечье 23 107 130 82%
Кисть руки 20 144 164 87%
Всего переломов
верхних
конечностей
69 392 461 85%
Бедренная кость 16 107 123 86%
Голень 45 173 218 79%
Стопа 27 86 113 76%
Всего переломов
нижних
конечностей
88 366 454 80%
Всего переломов 157 758 915 82%
Таблица 22.2 Локализация открытых и закрытых переломов в войсках США в Ираке и Афганистане
(Joint Theater Trauma Registry October 2001 — January 2005)5
Следует отметить, что именно перелом большеберцовой кости чаще всего встречается в боевой обстановке и что такой перелом тяжелее всего поддается лечению и он более всего подвержен осложнениям.
22.3.3 Суставы
Еще меньше работ посвящено ранениям крупных суставов. В одном из таких исследований, касающемся войны в бывшей Югославии, приведена цифра в 18,2%
частоты встречаемости ранений суставов (339 пациентов) из числа 1860 пациентов с ранениями конечностей, которым была оказана медицинская помощь
в  большом военном госпитале. Чаще всего наблюдались ранения коленных
и локтевых суставов, и ранения в этих суставах чаще всего сопровождались повреждением сосудисто-нервного пучка.
Ранения суставов Процентное распределение по отношение к общему количеству ранений суставов
Колено 46,6%
Локоть 20,1%
Ребро 10,4%
Плечо 9,8%
Голеностоп 8,9%
Запястье 4,2%
Таблица 22.3 Частота встречаемости ранений основных суставов среди 339 пациентов в бывшей
Югославии6
22.3.4 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте
При оценке ран в баллах, принятой в Красном Кресте, учитываются как ранения
мягких тканей, так и переломы костей. При определении степени повреждения
кости в версии оценки, изложенной в главе 4, проводится различие между простым переломом, дырчатым переломом или клинически незначительным раздроблением (F = 1), с одной стороны, и тяжелым клинически значимым раздроблением (F = 2) — с другой. Вообще говоря, эти оценки в баллах соответствуют
либо двум, либо большему количеству фрагментов кости, обнаруживаемых при
иссечении раны. Тем не менее параметр F не относится к дефекту кости, остающемуся после иссечения. Нижеследующие уточнения оценки ран, принятой
в Красном Кресте, служит руководством для оценки такого дефекта.
5 Источник: Owens B. D., Kragh J. F. Jr., Macaitis J., Svoboda S. J., Wenke J. C. Characterization of extremity wounds
in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21: 254—257.
6 Nikolić D., Jovanović Z., Popović Z., Vulović R., Mladenović M. Primary surgical treatment of war injuries of major
joints of the limbs. Injury 1999; 30: 129—134.
121
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Дефект A: небольшие и не охватывающие всю окружность конечности дефекты костей
Эти дырчатые и лункообразные переломы, а также переломы с отщеплением
кусочка кости хорошо заживляются после правильного иссечения раны. Если
повреждение мягких тканей минимальное, то следует рассмотреть возможность
консервативного безоперационного лечения.
Дефект B: небольшой и охватывающий всю окружность конечности дефект
кости (< 3 см)
В этих случаях дефект можно оставить в том виде, в котором он есть, или же позволить конечности несколько уменьшить свою длину. Пациенты обычно привыкают к небольшому укорочению. Степень повреждения мягких тканей обычно
такова, что требуется иссечение раны.
Рис. 22.7.1
Перелом F1 тип А большеберцовой кости без
дефекта кости. После иссечения раны вокруг
перелома заживление обычно протекает без
проблем.
Рис. 22.7.2
Перелом F1 большеберцовой кости ребенка с дефектом типа A. Несмотря на дефект,
сохранена общая неразрывность кости.
D. Powley / ICRC
D. Powley / ICRC
Рис. 22.8.1 и 22.8.2
Ранящий снаряд причинил потерю кости по
всей окружности конечности (F2), но дефект
небольшой, тип B. Вся надкостница обычно
имеется в таких ранах, и ее следует сохранить
в процессе хирургии.
D. Powley / ICRC
ICRC
122
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Дефект C: большой и охватывающий всю окружность конечности дефект костей (> 3 см)
Оставшаяся надкостница может обеспечить каллусообразование до некоторой
степени. Если серийный снимок показывает слабое заживление, в дальнейшем
следует рассмотреть возможность пересадки кости. Связанное с переломом повреждение мягких тканей существенно, и поэтому иссечение раны безусловно
потребуется.
Дефект D: обширный дефект, связанный с охватывающей всю окружность конечности потерей кости и надкостницы
При таких переломах способность регенерации кости ограничена. Даже после
пересадки кости заживление может занять многие месяцы или годы. Выбор стратегии лечения в той же степени зависит от того, какая кость повреждена — и от
результирующего нарушения функциональности, — как и от фактического дефекта кости. При серьезно изувеченной конечности выбирать приходится между
попыткой сохранения ее и ампутацией (см. раздел B.5.1).
22.4 Лечение полученных на войне ран
с переломами
Картина перелома, видимая на рентгеновском снимке, лишь часть общего раневого комплекса. Хорошо известное высказывание гласит: «Надо лечить рану, а не
выяснять характеристики оружия, которым она была нанесена» (см. раздел 3.2.).
По этому поводу можно добавить: «Надо лечить рану, а не рентгеновский снимок». Первым и основным шагом на пути к заживлению кости и восстановлению
функциональности является правильное лечение ранения мягких тканей. Более
того, лечение не зависит от рентгенографического вида срастающейся кости.
О пациенте можно сказать, что он «вылечен», только если восстановлена некоторая степень функциональности, сопоставимая с тяжестью ранения.
Рис. 22.9.1 и 22.9.2
Наблюдается сильное раздробление
с большим объемом потери кости, что ведет
к дефекту типа C. Многие фрагменты кости
находятся в свободном состоянии, однако
некоторые все еще хорошо прикреплены
к надкостнице и их следует сохранить.
ICRC
D. Powley / ICRC
Рис. 22.10.1 и 22.10.2
Два примера дефекта типа D. В данном случае
потеря мягких тканей значительна, а степень
потери костной ткани настолько велика, что
остеогенные возможности очень малы, даже
с помощью пересадки кости.
ICRC
H. Nasreddine / ICRC
123
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Старые истины для молодых хирургов
Лечи рану, лечи рану, лечи рану… и только после
этого лечи кость.
Лечение полученных на войне ран с переломами состоит из ряда стандартных
шагов.
1. Превращение загрязненной огнестрельной раны в чистую посредством
тщательного ее иссечения.
2. Репозиция и иммобилизация перелома в процессе первичного иссечения
раны, используя простейшие и, по возможности, наименее инвазивные
методы.
3. Превращение чистой раны с открытым переломом в закрытую рану в процессе первичного отсроченного закрытия.
4. Окончательная иммобилизация перелома, метод которой выбирают
в процессе отсроченного закрытия раны. Выбор метода зависит от многих
факторов, в том числе от того, какая кость была повреждена, от степени
ранения мягких тканей и — не в последнюю очередь — от мастерства и знаний хирурга.
5. Восстановление оптимально достижимой физиологической функциональности посредством физиотерапии и физической реабилитации.
Первоначальная временная иммобилизации кости во
время первичного иссечения; окончательная иммобилизация кости в процессе первичного отсроченного
закрытия раны.
22.4.1 Первичное иссечение раны
Основная забота хирурга — это иссечение раны, а не выбор метода иммобилизации перелома. Объем иссечения мягких тканей не может зависеть от риска раскрытия кости, так как омертвелые мышцы и жир не защищают лежащую под ними
кость и не предохраняют функциональность.
Как неоднократно повторялось в настоящем руководстве, все свободные фрагменты кортикального слоя кости подлежат удалению, независимо от того, насколько они велики. Все эти фрагменты не имеют сосудов, и поэтому сохранение
их в ране приведет лишь к инфицированию, которое разрушит еще больше кости. Необходимо сохранять все фрагменты, которые все еще прикреплены к мягким тканям.
Старые истины для молодых хирургов
В отношении кости действуй радикально.
В отношении надкостницы действуй консервативно.
Хирург должен тщательно обследовать концы основных кортикальных фрагментов и при этом насколько возможно избегать дальнейшего отслаивания надкостницы и причинения повреждения мягким тканям.
•    Чистые и оголенные концы кости не следует обрезать, а их необходимо уложить в ложе из надкостницы и мышц.
•     Загрязненные и не оголенные от мышц концы кости необходимо очистить и выскоблить кюреткой.
124
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
•     Загрязненный и оголенный кортикальный слой кости необходимо удалить
с помощью костных кусачиков, а медуллярную полость осторожно выскоблить
кюреткой до появления свежей кровоточащей кости и оболочки, покрывающей костный мозг.
Необходимо сохранить как можно больше надкостницы, так как именно надкостница генерирует новую кость. Поскольку травма надкостницы ранящим снарядом обычно носит очень локальный характер, большая часть надкостной мембраны может быть сохранена у подавляющего большинства пациентов.
Можно рекомендовать сохранение свободных кусочков внутрисуставной губчатой кости после кюретажа загрязнений в случае относительно незагрязненного
метафизарного перелома, причиненного низким уровнем передачи энергии.
Многочисленные фрагменты внесуставной метафизарной кости необходимо выскоблить кюреткой до оболочки, покрывающей костный мозг. Эти метафизарные
фрагменты мало отличаются от костных трансплантатов.
Избегайте формирования ненужных дефектов в кости.
Рис. 22.11.1
Левое бедро с входным и выходным раневыми отверстиями.
Рис. 22.11.2
Удаленные в процессе иссечения раны фрагменты кортикального слоя кости, которые не
были прикреплены к надкостнице.
Рис. 22.11.3
После иссечения раны концы кости были
слишком широко растянуты скелетным
вытяжением. Это было исправлено подбором
нужного веса.
Рис. 22.11.4
Через пять недель после иссечения раны
началось сращение перелома, начиная от неповрежденной надкостницы; видна костная
мозоль.
Рис. 22.12.1 и 22.12.2
Регенерация костной ткани исходит от надкостницы, оставшейся после иссечения раны.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
F. Hekert / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
125
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Непросто произвести правильное иссечение кости: иссечь слишком много так
же опасно, как и иссечь слишком мало. В неопытных руках стремление получить
чистую рану может обернуться дополнительным костным дефектом, и в результате — длительной потерей функциональности.
За исключением ран с очень обширными разрушениями, обычно имеется возможность осуществить репозицию перелома и примерно совместить между собой основные фрагменты кости с тем, чтобы сохранить очертания костной архитектуры. Первичное иссечение является оптимальным временем для того, чтобы
добиться соосности фрагментов кости. Со временем делать это становится труднее, поскольку в процессе заживления мягкие ткани прирастают к концам кости,
независимо от того, как иммобилизован перелом.
Нет необходимости мобилизовать мышцы для прикрытия открытой кости во время первичного иссечения раны, поскольку это только усугубляет повреждение
мягких тканей и нарушает дренаж.
Выбирают метод первой временной иммобилизации перелома. После первичного иссечения раны и до попытки первично-отсроченного ее закрытия большая
часть переломов может быть безопасно иммобилизована задней гипсовой лонгетой или скелетным вытяжением.
Принятие решения о методе окончательной иммобилизации перелома можно отложить до попытки выполнения первичного отсроченного закрытия раны.
22.4.2 Первичное отсроченное закрытие
Чистую рану закрывают прямым ушиванием или пересадкой кожи. Небольшие
раны с глубокой полостью, прямое ушивание которых вызывает напряжение,
можно оставлять для заживления грануляциями и вторичным натяжением. В некоторых случаях может потребоваться перемещенный лоскут или другой метод
реконструкции (см. раздел B.11). Если закрытие раны кожей оказывается невозможным, то перелом все же можно укрыть ближайшей мышцей во время второй
операции. Это особенно относится к большеберцовой кости.
Во время второй операции: закрывать чистую рану.
Как только появляется сомнение: повторить иссечение
и оставить рану открытой.
Инфицированную рану или рану, содержащую заведомо некротическую ткань,
следует повторно иссечь и оставить открытой еще на пять дней, так как первичное иссечение оказалось недостаточным.
В обоих случаях — при успешном первично-отсроченном закрытии или при повторном иссечении — дефект кости и надкостницы необходимо заново оценить.
Надкостницу пальпируют и обследуют. За исключением очень обширных ранений, некоторая непрерывность надкостницы может сохраниться. Определяют
категорию дефекта кости согласно параметрам, изложенным в разделе 22.3.4,
а затем выбирают метод окончательной иммобилизации кости.
126
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
22.5 Методы иммобилизации переломов кости:
принятие решения хирургом
Факторы, которые следует учесть для проведения хорошей иммобилизации кости:
•    функциональный исход, а не результат рентгенографии;
•    выбор метода с наименьшим риском осложнений;
•    простота технологии с учетом мастерства и опыта хирурга;
•    простота сестринского ухода;
•    сокращение времени госпитализации, то есть ранняя выписка
из больницы;
•    затраты.
Не существует одного идеального метода иммобилизации переломов, который
подходил бы для всех ситуаций и для всех пациентов. Основными методами являются гипсовая повязка, скелетное вытяжение и внешняя фиксация. Каждый из
этих методов имеет свои преимущества и свои недостатки (табл. 22.4, 22.5 и 22.6).
Внутрикостную фиксацию — остеосинтез — не следует использовать для первичного лечения полученных на войне ран с переломами. Хирург должен выбрать наиболее подходящий метод, принимая во внимание ряд факторов:
•    какая кость повреждена и возможные нарушения функциональности;
•    характер перелома и результирующий дефект кости;
•     тяжесть и характер ранения мягких тканей;
•    качество послеоперационного сестринского ухода и какая физиотерапия
доступна.
Возможно, самым важным фактором являются опыт и знания хирурга.
Преимущества Недостатки
Недорогой Необходимость восполнять запасы
Легко накладывать
Требуется мало специального оборудования или
вовсе не требуется никакого оборудования
Громоздкий
Наименее инвазивный метод
Допускает применять другие хирургические
приемы
Иммобилизирует суставы
Гибкий метод
Хороший временный метод и метод окончательного
лечения
Плохой доступ к ранам
Не подходит для обширных ран и ожогов
Быстрое заживление кости Слишком туго = кровоостанавливающий жгут
Пациента можно быстро ставить на костыли Слишком слабо = несрастание перелома
Ранняя выписка из больницы При раздробленных переломах часто наблюдается
укорачивание и неправильное сращение
Плохая гигиена пациента и дискомфорт (особенно
в жарком и влажном климате)
Таблица 22.4 Преимущества и недостатки гипсовой повязки
127
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Преимущества Недостатки
Хорош в качестве временной меры
Не подходит при отсутствии хорошего сестринского
ухода и физиотерапии
Постоянный мониторинг грузов и осей вытяжения
Возможность перехода на другие технологии Требует специальную раму
Быстрое заживление костей Трудно добиться соосности фрагментов кости,
но чаще применяется при закрытых переломах
Хороший доступ к передней стороне бедра Плохой доступ к задней стороне бедра
Дает возможность разрабатывать суставы Иммобилизация пациента в кровати
Не подходит в случае военной необходимости
эвакуировать пациента (вместо этого используйте
шину Томаса, гипсовую лонгету или внешнюю
фиксацию)
Таблица 22.5 Преимущества и недостатки скелетного вытяжения
Преимущества Недостатки
Хороший доступ к ранам
Инвазивная техника
Риск повреждения нервно-сосудистого пучка
и связок
Риск отека
Надежная иммобилизация для сохранения длины
конечности и для скрепления поврежденного
сустава
Требует хорошо подготовленного персонала
Может уменьшить пробелы в кости,
если ускоряется укорочение кончности Требуется время для наложения
Ранняя подвижность сустава Замедленное сращение и несращение перелома
Ранняя мобилизация пациента Инфицирование мест установки спиц
Ранняя выписка из больницы Сложность обслуживания оборудования
Возможность костной пластики после заживления
мягких тканей Дорогой
Средство военной эвакуации
В гражданских условиях материал может быть
потерян, если пациент выписан из больницы
с аппаратом внешней фиксации
Таблица 22.6 Преимущества и недостатки внешней фиксации
Когда рассматривается репозиция и иммобилизация перелома, следует учитывать, что каждая поврежденная кость имеет особую клиническую значимость
в отношении функционального исхода. Для нижних конечностей важны стабильность и одинаковая длина, а также для того, чтобы они правильно воспринимали
весовую нагрузку (небольшое укорочение раненой ноги допустимо). Для верхних конечностей допустимо наличие некоторого укорочения, поворота и углового искривления.
Следует отдавать предпочтение отсутствию осложнений, а не быстрой мобилизации пациента, особенно в ситуации, когда лечение тяжелых ранений ведет
хирург общей практики. Простые методы лечения — это самые лучшие методы.
Независимо от того, какой метод иммобилизации кости выбран, хорошая физиотерапия даст лучшие результаты. Необходимо поощрять мобилизацию пациента
и разработку раненой конечности.
22.5.1 Гипс
Использование гипса является простой неинвазивной технологией создания
формованной опоры для конечности. Любое эффективное использование гипса
является ручным мастерством, требующим обучения и практики. Предыдущее
поколение хирургов общей практики и ортопедов хорошо знало это дело. Сегодня это уже зачастую не так. Основная техника работы с гипсом заключается
в изготовлении задней пластины или задней лонгеты, а также полной цилиндрической гипсовой лонгеты и ее разновидностей.
Рис. 22.13.1—22.13.3
Изготовление длинной задней гипсовой
лонгеты для ноги.
D. Odhiambo Ngota / ICRC D. Odhiambo Ngota / ICRC D. Odhiambo Ngota / ICRC
128
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Показаниями к применению гипсовой иммобилизации являются:
•    первоначальная временная иммобилизации переломов кости для большинства пациентов;
•    окончательная иммобилизация некоторых костей после заживления мягких
тканей;
•    лечение паралича нерва (см. раздел 25.8.1);
•    первичное лечение закрытых переломов.
В подавляющем большинстве случаев после первичного иссечения раны гипсовая лонгета является наиболее подходящим средством временной иммобилизации кости. Исключение составляют бедренная кость и большинство переломов
плечевой кости.
После того как открытый перелом превращается в закрытый, гипсовая шина
позволяет снимать нагрузку с большеберцовой кости и обеспечивает хорошую
опору для костей предплечья. Главным недостатком гипса является иммобилизация ближайших суставов, а основным преимуществом является быстрота консолидации переломов.
Гипсовая шина является прекрасным средством первичной иммобилизации переломов костей.
Исключения: бедренная кость и большинство переломов плечевой кости.
Подробности использования гипса изложены в приложении 22.A. Различные
приемы изложены в руководстве Plaster of Paris and Limb tractions — ICRC physiotherapy reference manual (Гипс и вытяжение конечностей — справочное руководство МККК по физиотерапии) на DVD-диске, прилагаемом к тому 2 настоящего
руководства.
22.5.2 Вытяжение
Растягивающее усилие можно приложить к конечности различными путями:
•    весом самой части тела;
•    липкой лентой, наложенной на кожу; или
•    спицей, продетой сквозь кость.
Это является оптимальным методом для лечения большинства переломов бедренных и плечевых костей, особенно для хирурга общей практики. Техника вытяжения проста, безопасна и редко вызывает осложнения при условии, что выполняется она под тщательным наблюдением хирурга или квалифицированного
физиотерапевта. При минимальном вторжении в организм вытяжение позволяет
прибегать к другим технологиям в случае каких-либо осложнений.
Физиологическое или функциональное вытяжение применяют для переломов
ключицы наложением косыночной или крестообразной повязки, а для переломов плечевой кости — подвеской «воротник-манжет».
Накожное вытяжение является предпочтительным методом лечения переломов
бедренной кости у детей и пожилых людей. При применении накожного вытяжения для лечения переломов бедренной кости взрослых пациентов осуществляют
линейное вправление перелома с наложением какой-либо шины для иммобилизации (например, шины Томаса, см. рис. 22.B.9).
Скелетное вытяжения является лучшим средством для:
•    первичной иммобилизации большинства переломов бедренной кости и некоторых переломов большеберцовой и плечевой костей;
•    окончательной иммобилизации переломов бедренной кости;
•    окончательной иммобилизации особо сложных переломов большеберцовой
кости около коленного сустава и плечевой кости около локтевого сустава.
129
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Скелетное вытяжение — это наиболее подходящий метод иммобилизации переломов бедренной кости.
Большая сила, прикладываемая при скелетном вытяжении, передается вдоль оси
конечности через спицу, блок и вес. Направление вытяжения меняют, регулируя
положение блока.
Рис. 22.14.1
Рама из местных материалов для одностороннего накожного вытяжения перелома бедренной
кости.
Рис. 22.14.2
Вытяжение подвешиванием с балки.
Рис. 22.15
Вытяжение перелома бедренной кости осуществляют через спицу в большеберцовой
кости при почти полном разгибании колена,
которое служит центром приложения силы
груза. Спица расположена таким образом, что
сила всегда прилагается в одном и том же направлении вдоль оси конечности, независимо от положения ноги, и на приложение силы
не влияет положение колена. Поэтому колено
можно разгибать на 90°, убрав горизонтальную опору под ногой и продолжая вытяжение
(см. рис. 22.B.24).
M. Baldan / ICRC
N. Papas / ICRC
D. Rowley / ICRC
130
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Основным недостатком скелетного вытяжения является длительное нахождение
пациента в постели, а также особые требования, предъявляемые к сестринскому
уходу и физиотерапии.
Применение различных технологий скелетного вытяжения изложено в приложении 22.B и в руководстве Plaster of Paris and Limb tractions — ICRC physiotherapy reference manual (Гипс и вытяжение конечностей — справочное руководство МККК
по физиотерапии) на DVD-диске, прилагаемом к тому 2 настоящего руководства.
22.5.3 Внешняя фиксация
Концепция внешней фиксации как будто бы проста: жесткая рама, перекинутая
через перелом и прикрепленная к кости при помощи спиц. Тем не менее это специальная технология, связанная с рядом трудностей практического характера.
Многие хирурги применяли самодельные фиксаторы, используя трансфиксационные стержни Штейнмана, заделанные в гипсовую шину или внешние бамбуковые стержни.
В обстановке ограниченных ресурсов роль внешней фиксации невелика. Тем не менее показания к ее применению имеются, и хирурги МККК соотнесли эти показания
с этапом лечения, характером поврежденных тканей и общим ведением пациента.
Во время первичного иссечения раны
По опыту МККК показания к применению аппарата внешней фиксации во время
первичного иссечения раны носят ограниченный характер и их можно подразделить на несколько категорий.
1. Фиксация по причине значительного повреждения мягких тканей.
•    Защита артериального анастомоза (например, перелом бедренной кости
с сопутствующим повреждением бедренной артерии).
•    Переломы с обширными ожогами.
2. Фиксация по причине повреждения кости.
•    Обширное и нестабильное раздробление кости, результатом которого
обычно является крупный дефект кости (в некоторых случаях типа C,
а большей частью типа D), при котором трудно зафиксировать перелом каким-либо другим способом. Такая фиксация особенно нужна при
отсутствии каркаса для поддержки мягких тканей, что чаще всего бывает
в дистальной трети большеберцовой кости. Другим примером является
перелом плечевой кости с обширной потерей мягкой и костной тканей,
когда внешняя фиксация может быть использована для сокращения длины
кости, поскольку восстановление длины плечевой кости не существенно
для сохранения полезной функциональности руки.
•    Значительно поврежденный сустав.
•    Разрушение таза, если сдавливающая фиксация простынями оказывается
недостаточной.
3. Фиксация для ухода за пациентом.
•    При работе по сохранению тяжело раненной конечности, когда пациент
уже потерял вторую ногу.
Рис. 22.16.1 и 22.16.2
Два пациента под скелетным вытяжением:
один с рамой промышленного производства,
другой с самодельной рамой.
V. Sasin / ICRC
J. Stedmon / ICRC
131
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
•    При политравме или когда пациент в бессознательном состоянии, с целью
облегчения сестринского ухода и помощи в мобилизации или передвижении пациента.
Вне деятельности МККК к этому перечню можно добавить военную необходимость эвакуации раненых, хотя выдержавшая проверку временем шина Томаса
или простая гипсовая шина всегда могут быть использованы в этих целях.
Во время попытки первично-отсроченного закрытия раны
Если закрытие обширной раны, требующей дальнейшего хирургического лечения, невозможно осуществить путем наложения шва, то вместо задней гипсовой
лонгеты или скелетного вытяжения вполне можно применить внешнюю фиксацию. Практически важными примерами этого являются раны, для которых требуется:
•    пересадка кожи или кожный лоскут для закрытия раны;
•    поэтапное иссечение ран в попытке сохранить конечность (см. раздел 10.8.2);
•    повторные иссечения и секвестрэктомии инфицированных и нестабильных
переломов, что обычно случается с запущенными ранами при позднем обращении за медицинской помощью.
При первичной обработке ран редко возникает необходимость во внешней фиксации. По опыту хирургов МККК наиболее распространенным показанием
к применению внешней фиксации является дальнейшее хирургическое лечение.
После завершения операции по закрытию раны и когда больше не требуется
иметь к ней доступ, фиксацию, как правило, следует убрать и заменить ее гипсовой шиной или вытяжением. Сделать это следует, как только позволит заживление мягких тканей, с тем, чтобы способствовать консолидации перелома.
Поздние показания
Поздние показания к применению внешней фиксации сводятся в основном
к факторам, имеющим отношение к кости:
•    безрезультативность консервативного лечения (например, внедрение мягких
тканей в область перелома бедренной кости, находящейся в процессе вытяжения, что редко встречается при огнестрельных ранениях);
•    репозиция и фиксация для пересадки кости;
•    оперативный артродез;
•    удлинение конечности — очень специализированная технология.
Рис. 22.17
Пациент с внешней фиксацией, позволяющей
произвести пересадку кожи на рану.
Уберите аппарат внешней фиксации, как только отпадет
необходимость в доступе к ране мягких тканей.
R. Coupland / ICRC
132
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
При работе в тяжелых условиях применение аппарата внешней фиксации может оказаться сложным делом и вести к многочисленным осложнениям. Многим
хирургам-ортопедам, привыкшим работать в идеальных условиях, никогда не
приходилось сталкиваться с такими осложнениями. Как указывалось ранее, существуют более простые и безопасные методы иммобилизации переломов, особенно для хирургов общей практики. Более того, редко возникает надобность во
внешней фиксации в процессе первичного иссечения раны, когда необходимо
заниматься раной, а не методом иммобилизации перелома.
Правило МККК: «Чем искуснее военный хирург, тем
меньше надобности во внешней фиксации».
Подробное описание внешней фиксации читатель найдет в приложении 22.C.
22.5.4 Многоэтапная ортопедия
Помимо патофизиологических изменений, обычно наблюдаемых у пациента,
лечение которого осуществляется многоэтапным методом, недавние лабораторные исследования показали, что тяжелое ранение мягких тканей инициирует
свою системную разрушительную воспалительную реакцию. Такая реакция особенно сильна при потере крови, ишемии, некрозе и/или инфицировании, а также
при продолжительной манипуляции с переломом. В связи с этим в современной
хирургической практике в лечении тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей используют «многоэтапный» подход, в отличие от «полного
раннего лечения», при котором каждая кость окончательно фиксируется во время первичной хирургической операции. Поэтому некоторые хирурги-ортопеды
рассматривают использование внешней фиксации — в отличие от внутрикостной фиксации — как этап многоэтапного лечения. Тем не менее, когда жизни
находящегося в шоке пациента угрожает смертоносная триада из гипотермии,
ацидоза и коагулопатии, иммобилизация задней гипсовой лонгетой или посредством скелетного вытяжения отнимает значительно меньше времени и сил, чем
наложение аппарата внешней фиксации.
В своей основе принципы поэтапного лечения повреждения кости — «быстрая первичная временная стабилизация перелома... за которой следует...
вторичное окончательное лечение, как только минует острая фаза системного
восстановления»7
— остаются теми же самыми, что и проверенные временем
классические методы лечения полученных на войне ран с переломами. Дело
в том, что поэтапное лечение — иссечение, а затем отсроченное первичное закрытие раны — является неотъемлемой частью лечения всех полученных на
войне ран с переломами, независимо от их тяжести и от физиологического состояния пациента.
22.5.5 Внутрикостная фиксация: остеосинтез
Внутрикостную фиксацию никогда не следует использовать для первичной иммобилизации ран, полученных на войне. В госпиталях МККК и везде, где ресурсы
ограничены и условия работы опасны, внутрикостную фиксацию не следует даже
рассматривать в качестве альтернативы на любой стадии лечения, постольку это
связано с высоким риском инфицирования костей.
В нескольких отчетах армии США во Вьетнаме и Советской армии в Афганистане
говорилось о высоком проценте инфицирования (от 50 до 80%), когда внутрикостная фиксация применялась в качестве средства первичного лечения. В одном случае ее применение было «категорически запрещено»8
.
7 Hildebrand F., Giannoudis P., Krettek C., Pape H.-C. Damage control: extremities. Injury 2004; 35: 678—689.
8 Dedushkin V. S., Keggi K. J. Orthopaedic aspects of the Afghan War: the Soviet experience. Tech Orthop 1995; 10:
225—230.
133
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Внутрикостную фиксацию не следует применять
при первичном лечении полученных на войне ран
с переломами.
Для некоторых пациентов, у которых раны полностью зажили без всяких признаков инфицирования и которые были эвакуированы в специализированные
медицинские центры с опытными хирургами, где имеется нужное оборудование
и операционное оснащение, а также доступен прекрасный сестринский уход,
внутрикостная фиксация может успешно применяться в качестве отложенной
вторичной процедуры. В настоящее время ведется клиническая проверка такого
перехода на внутрикостную фиксацию полученных на войне ран с переломами,
лечение которых было осуществлено наложением шин в течение 10—14 дней.
Если использовалось внешняя фиксация, то, прежде чем приступить к внутрикостной фиксации, стержни удаляются и в течение двух недель соблюдаются
«бесстержневые каникулы». При таких условиях внутрикостная фиксация уже не
представляет собой первичное лечение.
22.6 Ранения суставов
Ранения коленных и локтевых суставов являются наиболее часто встречающимися ранениями основных суставов после ранений кистей рук и стоп. Связанные
с этими ранениями повреждения нервно-сосудистого пучка обычно наблюдаются в плече, локте, бедре и колене.
Суставной хрящ не имеет непосредственного кровоснабжения: его питание осуществляет синовиальная жидкость. Поэтому для сохранения поврежденного
хряща важно иметь неповрежденную и хорошо васкуляризированную синовиальную оболочку.
В то время как диагностирование огнестрельного ранения сустава обычно не
представляет затруднений, сложнее обстоит дело у пациентов с множественными осколочными ранами. Перелом тела длинной трубчатой кости может сопровождаться трещиной, идущей к ближайшему суставу. Очень помогает рентгенография. Наличие крови при аспирации является патогномоничным показателем.
22.6.1 Иссечение раны при ранениях суставов
В случае проникающих ранений суставов применимы те же самые принципы
иссечения кости, за одним исключением: удаление ранящего снаряда является
важнейшей частью обработки раны. Небольшие неприкрепленные отломки
Рис. 22.18.1
Из раны сочится гной. Пластину и винты
следует удалить.
Рис. 22.18.2
Во время повторной ревизии раны инфицированный пластинчато-винтовой фиксатор
раны, полученной на войне, заменен на
внешний фиксатор.
F. De Simone / ICRC
F. Plani / ICRC
134
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
кости и хряща также следует удалять, но одновременно необходимо приложить
все силы для сохранения синовиальной оболочки, что так же важно, как и сохранение надкостницы, когда речь идет о длинных трубчатых костях. При операциях
на суставах лучше всего использовать пневматический кровоостанавливающий
жгут. Операционное поле следует обкладывать простынями таким образом, чтобы во время операции можно было сгибать и разгибать ногу в суставе для лучшего раскрытия раны.
Если входное отверстие раны небольшое, то вскрытие сустава следует произвести путем стандартного дополнительного разреза. Если рана большая, то сустав
очищают непосредственно через полость раны, расширяя ее при необходимости. Входное отверстие раны следует иссечь обычным образом, а сустав нужно
тщательно промыть физиологическим раствором для того, чтобы удалить весь
инородный материал и отломки, свободные фрагменты кости и хряща, а также
сгустки крови. Нужно проверить все углубления для того, чтобы убедиться в том,
что в них не осталось поврежденной ткани или инородных тел. Иссечение самой
синовиальной оболочки должно быть чрезвычайно консервативным.
Околосуставные переломы, включающие поверхность сопряжения, с раздробленными и смещенными фрагментами трудно поддаются лечению, особенно
если это полученные на войне ранения, для которых внутрикостная фиксация
противопоказана. Большие костно-хрящевые фрагменты не следует удалять,
нужно попытаться вставить их обратно на место. «Кулек с костями», удерживаемый капсулой сустава, может обрести некоторое сходство с шарниром и полезную функциональность даже в роли псевдоартроза, особенно если поощрять
активное движение на ранней стадии. Движение способствует питанию хряща,
в  результате чего происходит некоторая консолидация костно-хрящевых фрагментов. Если не случается инфицирования, то в процесс просто не нужно вмешиваться. Инфицирование же требует удаления больших фрагментов. Для некоторых суставов альтернативой является артродез.
22.6.2 Закрытие ран
Небольшое входное отверстие и/или небольшой разрез синовиальной оболочки
при относительно небольших ранах следует ушить рассасывающейся нитью без
введения дренажной трубки или с введением дренажной трубки для закрытой
аспирации. При отсутствии такой трубки можно использовать закрытую систему,
состоящую из катетера и стерильного мочеприемника. Дренаж следует удалить
через 24 часа. Суставную капсулу, связки и кожу нужно оставить открытыми до
отсроченного первичного закрытия раны.
Если синовиальную оболочку невозможно закрыть прямым ушиванием, для закрытия дефекта можно мобилизовать капсулу или мышцы, расположенные вокруг раны. И опять же остальную часть поврежденных мягких тканей нужно оставить открытой до отсроченного первичного закрытия раны.
Закрыть синовиальную оболочку или укрыть сустав
окружающими мягкими тканями.
При тяжелых ранениях с большим загрязнением синовиальную оболочку следует оставить открытой, а сустав прикрыть одним слоем влажной марли. Затем
надо наложить повязку из пушистой марли и укрепить ее эластичным бинтом, не
натягивая его слишком туго. После этого обычным способом проводят отсроченное первичное закрытие раны и мобилизуют мягкие ткани для закрытия синовиальной оболочки.
Не рекомендуется проводить непрерывное промывание сустава антибиотиками,
так как это лишь способствует занесению инфекции.
135
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.6.3 Иммобилизация сустава
После иссечения суставы в большинстве случаев можно иммобилизовать в функциональном положении конечности с помощью хорошо подогнанной задней
лонгеты. При некоторых ранениях коленного сустава и при большинстве ранений тазобедренного сустава требуется скелетное вытяжение.
Если иммобилизация сустава гипсом (будь то гипсовой лонгетой или гипсовой
лонгетой, подкрепленной циркулярным гипсовым бинтом) продолжается до
второй операции, то начинать разрабатывать сустав как пассивно, так и активно
следует через неделю после этой операции. Некоторым пациентам лучше всего
наложить внешнюю фиксацию для скрепления сустава или продолжить скелетное вытяжение.
22.6.4 Инфицированные суставы
Если произошло инфицирование, то сустав следует снова прооперировать. Удаляют омертвелые ткани и обломки, сустав обильно промывают и оставляют открытым для дренажа. Следует пересмотреть антибиотиковую профилактику, и,
поскольку хрящи поглощают синовиальную жидкость, местная инстилляция антибиотиков может оказаться полезной, но только не в форме непрерывного промывания. Старые и запущенные раны суставов с хронической инфекцией следует
лечить таким же образом. Подавить инфекцию может быть непросто.
Серьезно инфицированный сустав может угрожать жизни пациента. Если это
крупный сустав, то его удаление может оказаться единственным способом излечения. Артропластика по созданию псевдоартроза может быть выполнена позже
(см. раздел 22.6.7).
22.6.5 Абдоминально-тазовые ранения и тазобедренный
сустав
Ранения брюшной полости или таза могут затронуть тазобедренный сустав и вызвать его загрязнение содержимым кишечника или мочой. После лапаротомии
посредством артротомии нужно обследовать сустав. Сустав промывают, иссекают и дренируют, а затем его подвергают скелетному вытяжению. Внимание должно быть уделено обеспечению кровоснабжения головки бедренной кости.
22.6.6 Артродез
После тяжелого ранения сустава нормальная функциональность конечности может быть безвозвратно потеряна из-за нестабильности сустава или сильных болей. Хирургическое сращивание является эффективным путем противодействия
обоим этим факторам. Решения о выполнении артродеза принимается только
после полного заживления мягких тканей и консолидации оставшейся кости, так
как только после этого можно определить, сколько всего ткани было потеряно.
Сустав должен быть вскрыт, и все остатки хряща должны быть сколоты костным
долотом таким образом, чтобы для сращивания получились две плоские костные
поверхности напротив друг друга. Это место фиксируют в соответствующем положении при помощи аппарата внешней фиксации, который прижимает поверхРис. 22.19.1—22.19.3
Внешняя фиксация огнестрельного ранения коленного сустава.
Рис. 22.20.1
Огнестрельная рана кисти руки с почти полным разрушением второй пястной кости.
E. Winiger / ICRC
E. Winiger / ICRC
E. Winiger / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
136
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ности обеих костей друг к другу. Для сращения костей компрессионный артродез
должен длиться примерно восемь недель. Другим, более простым, но менее поддающимся контролю методом является заключение места соединения в цилиндрическую гипсовую повязку.
Хирургический артродез вполне подходит для голеностопного или коленного
суставов, в которых первостепенную важность имеет стабильность, а также для
запястья и суставов пальцев. В плечевом, локтевом и тазобедренном суставах к
артродезу прибегать не следует, так как выполнить его в этих суставах технически очень сложно, если вообще невозможно.
22.6.7 Артропластика как псевдоартроз
В промышленно развитых странах, где имеется необходимое оснащение, сустав,
разрушенный в результате тяжелого ранения, может быть заменен на искусственный. Там, где такие ресурсы недоступны, все, на что можно рассчитывать, это артропластика в виде псевдоартроза, то есть формирование ложного сустава, который обеспечит некоторую подвижность. Производится иссечение всего сустава,
а необработанные концы костей устанавливают напротив друг друга. Разработку
такого сочленения начинают рано, в результате чего не происходит сращивания
костей, а образуется ложный сустав.
Создание ложного сустава является ценной последней возможностью, к которой
можно прибегнуть при тяжелых ранениях тазобедренного, плечевого и локтевого суставов. Как ни удивительно, он обеспечивает хорошую функциональность.
Ложный сустав не подходит для колена или голеностопного сустава, для которых
предпочтение следует отдать артродезу.
22.7 Ранения кисти руки и стопы
Хирургия кистей рук и стоп является узкой специализацией ортопедической хирургии, и многие ее обычные приемы неактуальны по отношению к полученным
на войне ранам, лечение которых производит хирург общей практики. Тем не менее терпение и время, затраченные на тщательное иссечение ран, нередко дают
хорошие функциональные результаты, даже лучше, чем можно было ожидать. Ранения стоп, причиненные противопехотными минами, очень трудно поддаются
лечению, и зачастую приходится прибегать к ампутации.
22.7.1 Обследование
Кисти рук и стопы часто повреждаются при множественных ранениях, но внимание им уделяю в последнюю очередь, поскольку в первую очередь всех заботят
состояния, угрожающие жизни пациентов, или тяжелые переломы.
Когда очередь доходит до лечения кистей рук и стоп, то обследование нужно
производить не спеша. Надлежащее обследование многих сложных структур
требует терпения. Необходимо провести тщательное обследование на предмет
подвижности и чувствительности пальцев рук и ног. Необходимо четко зафиксировать наличие повреждения мягких тканей и сухожилий, неврологических
дефектов и сосудистых повреждений с тем, чтобы правильно произвести обследование ран.
22.7.2 Хирургическое обследование и иссечение
Обследование ран следует проводить под достаточной анестезией, с наложением кровоостанавливающего жгута и только в операционной. Имейте в виду, что
под маленькой на первый взгляд раной могут скрываться повреждения важных
глубоко расположенных структур. Рану необходимо тщательно очистить водой
с мылом и щеткой, для того чтобы удалить внедренную в нее грязь и обломки,
а затем промыть физиологическим раствором для очистки операционного поля.
Рис. 22.20.2
Тщательное поэтапное иссечение раны.
H. Nasreddine / ICRC
137
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Тяжелые ранения кистей рук и стоп лучше всего лечатся в режиме поэтапного иссечения, то есть хирург должен принять ответственное решение произвести максимально консервативное иссечение раны, а затем вернуть пациента в операционную через 48 часов (см. раздел 10.8.2). Попытка сохранить тонкие структуры
и функциональность требует времени, и поэтому успех зависит от загруженности
больницы. При массовом притоке раненых такое индивидуальное и занимающее
много времени лечение невозможно.
В кистях рук и в стопах относительно мало мягких тканей, но при этом великолепно развита кровеносная сеть. Вследствие этого иссечение раны следует производить консервативно, сохраняя как можно больше мягких тканей для закрытия.
Необходимо иссекать минимальное количество кожи по краям раны и сохранять
всю жизнеспособную кожу, в том числе и с ампутированного пальца руки или
ноги. Эту кожу нужно обернуть влажным марлевым компрессом и хранить в холодильнике для консервированной крови с тем, чтобы впоследствии использовать ее в качестве кожного трансплантата.
Надрезы на кистях рук следует делать вдоль складок кожи. Фасциотомии (волярной запястной связки, межкостная и червеобразных мышц кисти или стопы)
обеспечивают лучший доступ к глубоким структурам и снижают напряжение
и отек, что является очень важным фактором в стесненных условиях межфасциальных пространств кисти руки. В стопе лучше всего делать продольные разрезы
между головками плюсневых костей.
Никогда не пытайтесь обследовать ладонь или подошву
ступни с тыльной стороны.
Сломанные кости очищают обильным промыванием, кюретажем и костными кусачками. К этому времени неприкрепленные фрагменты костей обычно уже сами
выпадают из раны. Затем сегменты костей выравнивают по их осям, и делается
попытка сохранить длину второй и четвертой пястных костей с тем, чтобы не нарушить костную архитектуру кисти руки. Ампутации подлежат только безнадежно поврежденные пальцы.
Сквозные пулевые раны плюсны нередко требуют повторного кюретажа. Раны
ступней ног, причиненные противопехотными минами, содержат грязь, инородный материал и раздробленные частицы кости. Такие раны быстро инфицируются и нередко требуют множественных операций. И тем не менее в конце концов
зачастую необходима ампутация.
Концы разорванных нервов и сухожилий следует обровнять, закрепить или пометить и должным образом описать в протоколе операции. Во время первичной
операции не следует делать никаких попыток восстановления этих структур. Делать это можно только после того, как началось заживление раны, и только если
нет никаких свидетельств инфицирования.
Рис. 22.20.3
Чистая и гранулирующая рана. Указательный
палец, однако, нефункционален из-за потери
кости (сквозное отверстие) и сухожилий.
Рис. 22.20.4
Пришлось пожертвовать нефункциональным
пальцем для того, чтобы обеспечить достаточное покрытие раны кожей.
Рис. 22.20.5
Окончательный результат отсроченного
первичного закрытия.
H. Nasreddine / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
138
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Разорванные нервы необходимо пометить и описать,
но первично восстанавливать их не следует.
Поврежденные сухожилия нужно обровнять,
но первично не восстанавливать.
По окончании иссечения раны кровоостанавливающий жгут ослабляют и проверяют жизнеспособность оставшихся мягких тканей. Крупные кровоточащие сосуды сшивают, а на малые воздействуют давящим тампонированием. После этого
рану снова обильно промывают.
Раны следует оставлять открытыми и лишь покрывать хорошо распушенной марлей. Пальцы должны быть разведены в стороны, и между ними нужно проложить
стерильные тампоны.
22.7.3 Иммобилизация
Кисть руки или стопу необходимо поддерживать в поднятом положении с наложенной гипсовой шиной. Голеностопный сустав нужно удерживать под углом
в 90°.
Наличие открытых ран на кисти руки не препятствует ее иммобилизации в «безопасном положении». Ватно-марлевая повязка, уложенная на ладонь, помогает
держать кисть в таком положении (см. рис. 15.13). Если неповрежденные пальцы
не используются в качестве «шин-помощников» одного раненого пальца, то их
нужно оставить свободными для движений. Кончики всех пальцев следует оставлять открытыми для мониторинга достаточности циркуляции.
22.7.4 Первично-отсроченное закрытие
Отсроченное первичное закрытие ран ступней производится через 5 дней, а ран
кистей рук — уже через 3—4 дня, поскольку у них хорошее кровоснабжение. Нередко степень потери кожи настолько велика, что требуется пересадка кожи. Для
уменьшения риска стягивания пересаженной кожи рекомендуется применять
полнослойный кожный трансплантат или лоскут на ножке.
Кисть руки является исключением из правила, касающегося внутрикостной фиксации: это одно из немногих мест, где разрешено устанавливать металлические
инородные тела, а именно спицы Киршнера, для иммобилизации пястных костей или фаланг пальцев или для фиксации отломков костей в ожидании костной
трансплантации. Кисть руки необходимо поддерживать лонгетой в поднятом положении в течение двух недель, а затем начинать энергичную физиотерапию.
22.8 Сложные и запущенные ранения
Работая в условиях ограниченных ресурсов, хирургам нередко приходится иметь
дело с ранениями, причиненными много недель или даже месяцев тому назад.
При таких запущенных ранениях обычно бывают осложнения. Основными встречающимися проблемами являются неправильно сросшиеся переломы, несрастание переломов, хронически обнаженные кости и остеомиелит.
Рис. 22.21.1 и 22.21.2
Реконструкция мягкой ткани кисти руки с
использованием кожного трансплантата на
ножке, взятого из стенки брюшной полости.
Рис. 22.22
Атрофический псевдоартроз, образовавшийся вследствие огнестрельной раны
в большеберцовой кости. Малоберцовая
кость блокирует любую подвижность на
месте псевдоартроза. Функциональный
результат приемлем.
F. Hekert / ICRC
C. Pacitti / ICRC
C. Pacitti / ICRC
139
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Большинство технологий, необходимых для лечения таких ранений, принадлежат к специализированным областям ортопедической и восстановительной хирургии, и даже самые сложные и особые процедуры порой не помогают, а лишь
ухудшают ситуацию. Прибегать к хирургическому лечению можно рекомендовать
лишь тогда, когда консервативные методы лечения не позволяют добиться приемлемой функциональности, и при этом необходимо учитывать квалификацию
хирурга и наличный уровень сестринского ухода. Прежде чем приступать к делу,
хирург должен проверить, нет ли каких-либо более простых решений, например
нельзя ли направить больного в более подходящее лечебное учреждение, где
имеются необходимые средства лечения. Такие решения принимаются исходя из
каждого конкретного случая и при полном согласии пациента и его семьи.
Чем сложнее процедура лечения, тем тяжелее могут
быть осложнения.
22.8.1 Неправильно сросшиеся переломы
В большинстве случаев предотвратить неправильное сращение можно надлежащей репозицией перелома, независимо от выбранного метода фиксации костей.
В некоторых запущенных переломах наблюдается прочное неправильное срастание. Вопрос заключается в том, смириться ли с имеющейся деформацией или
попытаться осуществить ее коррекцию.
Коррекция неправильно сросшегося перелома заключается в проведении повторного перелома кости, и она иногда может требовать пересадки кости. Для
достижения должной соосности концов кости может потребоваться внешняя
фиксация.
22.8.2 Несращение переломов
Несращение переломов встречается часто. Основной причиной этого является
инфицирование, возникающее вследствие некачественной хирургии или запущенности старых нелеченых ран. Прежде чем предпринимать что-либо иное, необходимо ликвидировать инфицирование.
Предотвратимые причины
Может произойти внедрение мягких тканей между концами переломанной кости. В случаях свежей интерпозиции рану нужно обследовать и произвести репозицию перелома.
Возможно, вытяжение было слишком сильным и концы кости разошлись. Это
следовало предотвратить путем надлежащего контроля и коррекции груза для
скелетного вытяжения.
Внешняя фиксация зачастую оказывается слишком жесткой, результатом чего нередко является замедленная консолидация перелома или несращение. Переход
на гипсовую повязку с мобилизацией нагрузки на ногу представляет собой простое и часто успешное решение.
Непредотвратимые причины
Обширные дефекты кости, являющиеся следствием первоначального ранения,
и иссечение является основной непредотвратимой причиной. Большие костные
пробелы могут заполниться, если сохранилась надкостница и если пациент хорошо питается. Пациенты со старыми, запущенными ранами, как правило, питаются
плохо, и эту ситуацию необходимо исправить.
Лечение
Отсутствие рентгенологических свидетельств о сращении через три месяца для
нижних конечностей и через два месяца для верхних или же менее 50% сращения через шесть месяцев для всех конечностей квалифицируется как замедлен-
140
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ная консолидация, требующее освежения места перелома и внедрения костного
трансплантата.
В большинстве случаев для поддержания соосности при пересадке кости требуется внешняя фиксация. Для обеспечения костному трансплантату лучших
условий для «схватывания» рана должна быть чистой, с хорошим местным кровоснабжением и в ней не должно быть сгустков крови. В идеальном случае к этому
моменту рана мягких тканей уже зажила, и в чистой и гранулирующей ране можно использовать технику открытой костной пластики (Papineau). Операционные
детали костной трансплантации см. в приложении 22.E.
22.8.3 Хронически обнаженные кости
В ранах, полученных на войне, кость нередко остается обнаженной, особенно
если после ранения происходит инфицирование. Самые распространенные и
сложные случаи относятся к большеберцовой кости. Самые распространенные  — поскольку медиальная поверхность этой кости расположена непосредственно под кожей, а самые сложные из-за характера ее кровоснабжения и значительной площади надкостницы. У пациента обычно наблюдается несросшийся
заживающий перелом и мокрая рана или же сухая обнаженная кость с некротизированной надкостницей и секвестрами.
Основное и самое главное: все внимание необходимо уделить ране, а не кости.
Хирург должен удалить все нежизнеспособные ткани, секвестры и внедрившиеся в рану инородные частицы, а затем промыть все скопления жидкостей и пустые полости.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Пациент с застарелой раной иногда самопроизвольно «производит секвестрэктомию», помогая этим хирургу. Пациенты порой любят трогать теребить свои раны, и иногда в результате этого отторгаются секвестры. На утреннем обходе пациент вручает хирургу фрагмент своей кости, и вскоре после
этого инфекция разрешается.
Нормальное функционирование конечности способствует кровообращению
и  улучшает его. Движение мышц играет роль вспомогательного насоса, предотвращая застой крови в венах и образование отека, а также способствуя лимфотоку. Физиотерапия, физические упражнения и нагрузки на ноги являются важнейшими факторами стимуляции кровообращения и заживления.
Если пациент хорошо питается, рана очищена и имеет хорошее кровоснабжение,
то — хоть и нескоро — произойдет самопроизвольное заживление раны вторичным натяжением. 9
«Заживление невозможно навязать, его нужно
лелеять».
П. В. Браун9
Многие хирурги пытаются ускорить этот процесс заживления. Они прибегают
к целому ряду технических приемов с целью прикрытия обнаженной кости и закрытия раны мягкой ткани: к послабляющим разрезам, снижающим натяжение
ткани; к сверлению отверстий в корковом слое кости или к скалыванию этого
слоя костным долотом для активизации роста грануляционной ткани с последующей трансплантацией кожи; и, наконец, к миоэпителиальным перекрестным
лоскутам на ножках. Некоторым хирургам удавалось ускорить это процесс. Но
такие операции очень сложны и требуют неоднократной анестезии пациента,
а результаты зачастую разочаровывающие.
9 Brown P. W. The fate of exposed bone. Am J Surg 1979; 137: 464—469.
141
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Для большеберцовой кости часто оказывался полезным простой метод Орра—
Труэты10 заключения голени в гипсовую циркулярную повязку без окна. Повязка
точно соответствует рельефу конечности и плотно облегает ее с минимумом прокладок, поскольку уже произошло спадение отека. В лонгету вделывают каблук
для ходьбы и сразу же начинают давать нагрузку на ногу. Заживление происходит
вторичным натяжением, под гипсом. Через шесть недель все омертвелые участки
кортикального слоя кости самопроизвольно отделяются и сбрасываются, а когда
гипс снимают, они оказываются лежащими в прокладках. Через относительно короткое время наблюдается высокий процент костного сращения и закрытия ран
мягких тканей.
22.9 Инфицирование костей
Инфицирование костей, вызывающее осложнение переломов, является обычной
проблемой. Полученные на войне раны с переломами инфицируются из-за того,
что больные попадают к врачам с задержками, из-за того, что раны неправильно обработали, или из-за того, что в результате некачественной хирургии в ране
после иссечения осталась омертвевшая кость. Общая проблематика запущенных
или неправильно обработанных ран и значение биопленки в хроническом сепсисе изложены в главе 12. Трудность подавления хронического посттравматического инфекционного остита не следует недооценивать.
В присутствии секвестров антибиотики практически
бесполезны.
Широкое распространение ВИЧ/СПИД во многих странах, где происходят вооруженные конфликты, способствует появлению инфицирования и осложняет его
лечение. Не приходится и говорить, что при принятии решения о хирургических
процедурах, а именно об их числе, объеме, уровне сложности и шансах на улучшенную выживаемость, необходимо учитывать качество общего ведения больного и доступность медицинского ухода, особенно антиретровирусных средств.
Нет никакого смысла подвергать пациента многочисленным анестезиям и операциям с риском для его жизни.
22.9.1 Лечение ран
Общепризнанные принципы лечения ран, о которых мы часто говорим в настоящем руководстве, относятся также и к костям, подвергнутым инфицированию.
•    Хирургическое вмешательство необходимо для удаления всех инородных
частиц и омертвевших тканей, в том числе неваскуляризированной кости,
а также для разрушения биопленки хронической инфекции.
•    Одними лишь антибиотиками невозможно подавить инфекцию.
•    Повторение инфекции после первичной хирургии обычно означает, что секвестр остался в ране.
Для подавления хронической инфекции кости больному необходимо хорошее питание, а рана должна иметь
хорошее кровоснабжение.
10 Уиннетт Орр (H. Winnett Orr) (1877—1956), хирург-ортопед армии США, во время Первой мировой войны
впервые разработал технику использования гипсовых шин для лечения полученных на войне ран. Хосе
Труэта (Josep Trueta i Raspall) (1897—1977), хирург из Каталонии, разработал модификацию этой техники
и пропагандировал ее применение во время гражданской войны в Испании. Впоследствии, как политический эмигрант, он оказался в Великобритании, где стал профессором ортопедической хирургии в
Оксфордском университете. Во время Второй мировой войны обучал лечению переломов. Орр и Труэта
принадлежат к числу столпов современной военно-полевой хирургии. Уже в наше время эту технику взяли на вооружение Е. Денэ (E. Dehne) и А. Сармиенто (A. Sarmiento), и она часто используется хирургами
МККК. См. избранную библиографию.
142
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Важна иммобилизация раны. В присутствии инфекции наилучшим средством иммобилизации является внешняя фиксация, поскольку она обеспечивает доступ
к ране для повторения секвестрэктомии.
22.9.2 Антибиотики при хронической инфекции кости
Пациентам, которые поступают с инфицированными ранами вследствие несвоевременного обращения в больницу или из-за неправильного лечения в предыдущем лечебном учреждении, требуется, параллельно с иссечением раны,
защита антибиотиками против инвазивный стрептококковой и клостридиальной
инфекций. Следует проводить различие между такой общепринятой профилактикой и лечением повторной инфекции кости, обусловленной нагноением.
В обоих случаях антибиотики являются лишь дополнением к хирургии. Омертвевшая кость и биопленка нарушают васкуляризацию раны, и антибиотики не
могут достичь болезнетворных бактерий. Согласно протоколу МККК сочетание
бензилпенициллина с метронидазолом в больших дозах рекомендуется в качестве недорогого и безопасного лечения.
Если гнойная инфекция продолжается, несмотря на очевидное удаление всей
омертвевшей ткани и всех инородных частиц, или если пациент уже поступил
с системными признаками распространяющегося сепсиса, то хорошей и проверенной на практике комбинацией является клоксациллин, метронидазол и гентамицин. Это особенно рекомендуется, когда нет возможности провести анализы
на бактериальную культуру и на чувствительность к антибиотикам.
Не имеется доказательств пользы от местного применения антисептиков или антибиотиков. Эффективность пропитанного антибиотиками костного цемента или
гранул из костного цемента пока еще спорна, и эти средства редко доступны там,
где ресурсы ограничены11.
22.9.3 Хирургическое лечение
В настоящем руководстве проводится различие между двумя клиническими проявлениями.
•    Ранняя инфекция кости в запущенных или неправильно обработанных ранах
или инфекция в результате неудачного первичного иссечения раны, из-за которого пациент должен перенести несколько повторных иссечений, изложена
в разделе 12.3.
•    Хроническая инфекция кости, которая может продолжаться много недель,
месяцев или даже лет после ранения и даже после как будто бы успешного
лечения, то есть это настоящий хронический остеомиелит.
Он обычно проявляется в виде консолидированной кости с постоянно гноящимся свищом и с секвестром в глубине, являющимся очагом инфекции, который следует удалить, для того чтобы началось заживание. Это клиническое
проявление рассматривается далее в настоящем разделе.
11 Вначале гранулы пропитывали гентамицином. В более современных модификациях гранул и пропитанного антибиотиками костного цемента используют ванкомицин и тобрамицин, что, по-видимому, лучше.
Рис. 22.23
Застарелая огнестрельная рана большеберцовой кости. Хронический свищ открылся,
закрылся, а теперь снова прокладывает себе
путь наружу.
F. Plani / ICRC
143
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.9.4 Подготовка пациента
В странах с низкими уровнями доходов пациенты с хронически гноящимися свищами обычно являются людьми, питающимися плохо. Необходимо проверить гемоглобин и улучшить статус питания. В дополнение к диете с высоким содержанием белка, а также с витаминами и препаратами, содержащими железо, может
быть показано глистогонное средство. Важное значение имеет гигиена пациента:
необходимо снизить нагрузку на организм потенциально патогенных симбиотических организмов. Помимо мытья всего тела следует тщательно помыть кожу
раненой конечности мылом, щеткой и большим количеством воды.
22.9.5 Рентгенография
Важно иметь хорошие рентгеновские снимки поврежденной кости в двух плоскостях. В отсутствие новейших средств рентгенографии очень хорошие результаты дает стереотаксическая локализация и использование рентгеноконтрастных маркеров (см. раздел 14.4). С помощью синограммы (фистулографии) можно
четко выявить полость, содержащую секвестр. Свищевой ход может оказаться
неожиданно длинным.
Выполнение синограммы
Синограмма (фистулография) выполняется хирургом совместно с рентгенлаборантом. Оборудование очень простое: стандартные рентгеновские кассеты для
пленок и свинцовые фартуки, 50%-й водный раствор урологического контрастного вещества, катетер Фолея (CH 8 или 10) и два шприца.
1. Укладывают пациента и ставят рентгеновскую кассету, рентгенлаборант
устанавливает необходимую выдержку. После введения контрастного вещества может не быть времени для корректировки расположения.
2. Хирург протирает рану и вводит катетер Фолея в свищ на несколько сантиметров. Баллон слегка надувают внутри тесной полости свища для предотвращения обратного вытекания контрастного вещества.
3. После этого хирург через катетер осторожно, но уверенно вливает несколько миллилитров разбавленного контрастного вещества. Контрастное
вещество не должно вытекать на кожу, повязки или на рентгеновскую кассету. Если свищевое отверстие слишком мало для ввода катетера Фолея, то
хирург может взять шприц без иглы, плотно прижать его к отверстию
и ввести раствор, стараясь, чтобы он не вытекал обратно. Лаборант делает
переднезадний снимок.
4. Хирург исследует снимок: если свищ плохо виден на нем, добавляют еще
немного контрастного вещества и делают еще один снимок. Если свищ четко
виден на нем, то делают рентгенограмму в боковой проекции.
22.9.6 Иссечение свища
Секвестрэктомию невозможно осуществить простым выскребанием свища кюреткой. Кусок омертвевшей кости, находящийся в глубине, нужно найти и извлечь. Эту операцию следует спланировать, руководствуясь синограммой. Сам
свищ бывает очень небольшим, и для того, чтобы правильно обследовать рану,
иногда приходится расширять частично зажившую рану. Для того чтобы добраться до всего секвестра, может потребоваться вторичный разрез через здоровые
ткани. И для извлечения всей омертвевшей кости эту процедуру, возможно, придется повторить несколько раз.
Операцию лучше всего проводить с наложением пневматического кровоостанавливающего жгута. Инъекция метиленового синего в свищ помогает выявить
свищевой ход, и хирург должен запомнить расположение основных соседних
нервов и сосудов.
Свищ иссекают до самого дна, где должен находиться фрагмент кости. Если имеется такая возможность, свищевой ход должен быть иссечен полностью. Если
Рис. 22.24
Пациент X: синограмма показала, что свищ
связан с полостью, содержащей секвестр.
D. Rowley / ICRC
144
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
свищ соединен с суставом, то одновременно с иссечением свища необходимо
произвести полную артротомию. Суставную капсулу закрывают по завершении
процедуры.
Рану следует оставить открытой для заживления грануляцией и для последующего приема кожного трансплантата или же для самопроизвольного закрытия
вторичным натяжением.
Примечание:
Иссечение свища с секвестрэктомией далеко не всегда является простой операцией. Довольно часто фрагмент кости оказывается заключенным во вновь образовавшийся очень прочный кортикальный слой кости в конце свища. Для того
чтобы добраться до секвестра, нужны очень хорошие хирургические инструменты (острые костные долота разных размеров). Если, например, к большеберцовой кости доступ очень простой, то к бедренной кости такого доступа нет. Если
нет острой симптоматики, хирурги МККК иногда не рекомендуют оперировать
пациентов с глубоким свищом бедра из-за сложности такой операции и травмы,
связанной с секвестрэктомией.
Если рана продолжает гноиться, это значит, что в ней осталась омертвевшая
кость, и требуется повторить секвестрэктомию. Смена повязок и назначение других антибиотиков ничего не даст.
22.9.7 Перевязка раны и наблюдение за больным
После перевода пациента в палату идеальная повязка на глубокую полость,
оставшуюся после иссечения свища, должна быть недорогой, нетоксичной, обладающей антибактериальным действием и легко накладываемой. Этим условиям
отвечает ежедневно сменяемая сахарная повязка, которую промывают в физиологическом растворе. Еще лучше мед, но он дороже и не всегда имеется в наличии. Такие повязки эффективно очищают раны и способствуют формированию
грануляционной ткани. После прекращения выделения экссудата достаточно каждые 3—4 дня менять простую сухую повязку.
Рис. 22.25.1 и 22.25.2
Пациент Y: метиленовый синий был введен
в свищ, и он окрасил искомый секвестр
в пястных костях.
Рис. 22.25.3
Пациент X: свищевой ход иссечен и фрагмент
кости удален.
Рис. 22.25.4
Пациент X: воспалительный процесс прекратился, и произошла консолидация перелома.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
145
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
После того как инфекция вокруг незажившего перелома будет подавлена, может
начаться быстрое разрастание костной мозоли, особенно вокруг небольших дефектов. Поэтому о пересадке кости можно говорить не раньше чем через четыре
или шесть недель после полного заживления раны.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
На протяжении ряда лет делегаты МККК отмечали специфическую клиническую проблему, наблюдаемую в восточных регионах Демократической республики Конго. Много оперированных и неоперированных пациентов с хроническим остеомиелитом гематогенного или посттравматического происхождения проводили месяцы или даже годы в больницах, принимая различные
«коктейли» из антибиотиков. Длительная инвалидность таких пациентов и
высокая стоимость их поддержки ложились тяжелым бременем на их семьи.
Для практического применения методики лечения, изложенной в брошюре
МККК «Боевые ранения с переломами», которую написал профессор Давид
Роули, был введен в действие следующий простой протокол:
•    кратковременная периоперационная профилактика антибиотиками;
•    надежная радикальная секвестрэктомия;
•    ежедневная смена сахарных повязок;
•    хорошее питание;
•    ранняя физиотерапия.
При среднем времени наблюдения в 13,7 месяца из 168 пациентов проследить удалось за 71 пациентом (очень сложно следить за судьбой пациентов
в охваченных военными конфликтами регионах). Лечение тридцати шести из
этих пациентов (50,7%) дало превосходные или хорошие результаты в отношении улучшения состояния их здоровья. Результаты клинического выздоровления от инфекций у сорока шести из них (63,4%) были от превосходных
до хороших. Полное описание вышеуказанного клинического протокола
дано в приложении 22.D.
22.10 Пересадка кости
В пересадке кости — так же как и в реконструкции мягких тканей — существуют
простые основные процедуры, вполне доступные хирургу общей практики, и более сложные, которые следует оставить эксперту в этой области.
22.10.1 Показания к пересадке кости
1. Несращение перелома и значительные дефекты кости.
Некоторые дефекты кости типа C и большинство дефектов типа D по шкале
оценки ран, принятой в Красном Кресте, требуют пересадки кости. Это относится как к пястным, так и к большеберцовой и бедренной костям: только
персадка кости позволяет в максимально возможной степени восстановить
функциональность.
Важно время проведения операции. При дефектах типа D необходимость
в пересадке кости обычно очевидна с самого начала, и произвести ее можно, как только рана мягких тканей хорошо заживет. В случаях несрастания
переломов необходимость в пересадке кости становится очевидной, как
только пройдет достаточно времени для того, чтобы убедиться, что консолидация перелома идет недостаточно быстро.
Обломанные концы кости нужно заново обрезать костными кусачками, пока
не покажутся красные крапинки (из капилляров гаверсовой системы), а всю
фиброзную ткань на месте перелома следует иссечь. Необходимо действовать осторожно с тем, чтобы сохранить всю оставшуюся надкостницу. Вслед
за этим место перелома заполняют костной пластикой.
146
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
2. Исправление неправильно сросшегося перелома. Необходимо вскрыть
место перелома. Эта процедура нередко связана с большим кровотечением,
поскольку во время заживления раны происходит разрастание плотной фиброзной ткани. Производят повторный перелом новой кортикальной кости,
вновь выравнивают костные фрагменты и вставляют костный имплантат.
3. Инфицированное несращение и дефекты кости после секвестрэктомии.
Инфекция может привести к несращению, а удаление большого секвестра,
требующегося для подавления инфекции, создает значительный дефект
между фрагментами кости. Очистка инфицированного несращения и последующая пересадка кости являются длительной процедурой. Пересадку
кости не следует начинать меньше чем через шесть месяцев после подавления инфекции и полного заживления мягких тканей.
22.10.2 Донорский участок и типы костных трансплантатов
Донорский участок, из которого берут стружку губчатой кости, это обычно гребень подвздошной кости на той же стороне, на которой находится поврежденная
кость. Губчатая кость стимулирует процесс образования кости: она остеокондуктивна (ее бесклеточная матрица служит скелетом для накопления новой кости)
и остеоиндуктивна (клетки и субстраты содержат и производят такие химические
вещества, как факторы роста, которые стимулируют костеобразование). Кортикальная кость не обладает такими свойствами.
Кортикальные трансплантаты и бикортикальные трансплантаты, которые состоят
из пористой кости, находящейся между двумя слоями кортикальной кости, также
можно забирать из подвздошной кости. Такие трансплантаты требуются для более сложной хирургии, например для нижнечелюстной реконструкции.
Детали операций по пересадке кости изложены в приложении 22.E.
22.10.3 Наблюдение за пациентом после пересадки кости
После внедрения трансплантата нужно приступать к постепенной мобилизации
пациента, увеличивая весовую нагрузку для стимуляции образования костной
мозоли.
Рентгеновский снимок, сделанный вскоре после пересадки кости, служит лучшим
базисом для наблюдения, чем снимки, сделанные до операции. При успешном
«схватывании» трансплантата в течение первых двух недель на рентгеновских
снимках не видно никаких изменений, а после этого рентгеноконтрастность начинает все больше и больше увеличиваться. Рассасывание же или инфицирование
трансплантата, наоборот, отражается в виде уменьшения рентгеноконтрастности.
Время, требуемое для костного сращивания, варьирует, и первоначально его
можно принять по клиническим основаниям как при переломе. Если через несколько недель рентгеновские снимки покажут, что произошла резорбция имплантата без стимулирующего эффекта на заживление кости, то процедуру трансплантации придется повторить.
22.10.4 Осложнения при пересадке кости
Бывает целый ряд осложнений, связанных с пересадкой кости. Чаще всего встречается инфицирование. Если инфицированию подвергаются трансплантаты из
чисто губчатой кости, то они просто рассасываются. Трансплантаты же из кортикальной кости могут стать очагом последующего инфицирования, и поэтому их
нужно быстро удалить.
Если имеется подозрение, что инфицирован донорский участок, то хирург должен, не колеблясь, раскрыть рану, тщательно промыть ее и оставить открытой
для заживления грануляцией. При кровотечении или образовании гематомы на
донорском участке рану следует раскрыть и добиться гемостаза тампонадой.
147
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.A Гипс
Техника иммобилизации костей с помощью гипса проста, эффективна, недорога и  универсальна. При работе с гипсом необходимо соблюдать некоторые основные правила и условия, и, как при любом ручном мастерстве, важны практика и  внимание к мелочам. Гипс особенно подходит для хирургов, работающих
в условиях ограниченных ресурсов.
Основные принципы использования гипса читатель найдет в стандартных учебниках и в брошюре, включенной в DVD-диск, который приложен к тому 2 настоящего руководства. В данном приложении освещены важные с точки зрения хирургов МККК проблемы и практически полезные технологии.
Основные принципы
Вообще говоря, гипсовая лонгета или шина должна покрывать суставы выше и
ниже области перелома, причем оба этих сустава должны быть иммобилизованы
в их функциональных положениях. Для нижней конечности коленный сустав должен быть согнут на 15°, а голеностопный сустав должен удерживаться под углом в
90°. Кисть руки нужно иммобилизовать в безопасном положении. Непораженные
пальцы рук и ног следует оставлять свободными с тем, чтобы плюснефаланговые,
пястно-фаланговые и межфаланговые суставы имели возможность свободно
двигаться.
Отек конечности появляется в течение первых 24—48 часов после перелома,
сильного растяжения, ранения или операции. Бинты, крепящие гипсовую лангету, не следует обматывать слишком туго. Тугое бинтование дает эффект кровоостанавливающего жгута и ухудшает циркуляцию крови, особенно если тугой
бинт наложен на переднюю сторону голеностопного сустава или большеберцовой кости, где может произойти потеря кожи на всю или часть ее толщины.
В этом случае немедленное рассечение или разделение на две скорлупы циркулярной гипсовой повязки, наложенной на свежий закрытый перелом, является
основным принципом использования гипса. Гипсовую повязку, лежащие под ней
прокладку и бинты нужно разрезать до кожи. Чрезмерная боль, несоизмеримая
со степенью ранения, требует снятия лангеты или циркулярной повязки и обследования конечности. В настоящей главе принято, что рассматриваемые здесь
переломы являются открытыми. До рассасывания отека или гематомы нельзя накладывать циркулярную гипсовую повязку.
22.A.a Оборудование
Основные материалы и оборудование, необходимые для выполнения операций
с гипсом, просты, нетребовательны в отношении обслуживания и их легко приобрести.
Рис. 22.A.1
Ножницы для разрезания гипсовых повязок.
Рис. 22.A.2
Гипсорасширитель.
Рис. 22.A.3
Щипцы для отгибания края гипсовой повязки.
Рис. 22.A.4
Осциллирующая пила.
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
148
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
1. Гипсовые бинты бывают нескольких стандартных размеров (по ширине):
2,5, 10, 15 и 20 см. Хранить их следует в герметических контейнерах, так как
гипс абсорбирует влагу и быстро становится комковатым. Нельзя работать
в контейнере с мокрыми руками и нельзя класть в него влажные гипсовые
бинты. Сегодня гипсовые бинты промышленного изготовления поставляются в водонепроницаемой пластиковой пленке. В некоторых больницах сами
изготавливают гипсовые бинты из гипсового порошка и марлевых бинтов.
2. Чулки различных размеров, соответствующие размерам конечностей.
3. Вата для гипсовых повязок, известная также под названием целлюлозной
подкладки, или неотбеленная хлопковая вата (шириной 10 и 15 см).
4. Липкий и нелипкий ортопедический войлок.
5. Проволочные шины Крамера или деревянные или металлические стрежни
для армирования гипса и для изготовления мостовидной гипсовой повязки
над раной, которую нужно перевязать.
6. Каблуки для ходьбы: либо промышленного изготовления, либо самодельные в форме куба размером 5 см из старых покрышек, твердого дерева или
пластмассы. Ось каблука для ходьбы должна располагаться чуть кпереди от
межлодыжечной плоскости.
7. Гипсовые ножи, ножницы для разрезания гипсовых повязок, медицинские ножницы, гипсорасширители, скальпель-бритва и большая отвертка, используемая при разрезании, раскрытии и выравнивании шин.
8. Электрическая осциллирующая пила для гипса. Теоретически осциллирующее полотно не режет мягкие вибрирующие материалы, и поэтому она
не должна делать порезы на коже. Тем не менее кожу, тесно прилегающую
к шине или прилипшую к затвердевшим повязкам, пропитанным кровью,
можно очень даже сильно порезать. Крайнюю осторожность нужно проявлять также при использовании пилы над костными выступами. Пилу нельзя
использовать для разрезания еще не высохшего гипса.
9. Гладкие металлические или резиновые полоски шириной 5 см удобны для
рассечения циркулярной гипсовой повязки после ее использования. Полоска укладывается на конечность вдоль ее длины до наложения гипсовой
повязки. Затем повязку рассекают ножом на всю толщину до полоски, не
опасаясь порезать кожу. После того как гипс рассечен, полоску вытаскивают.
Если таких полосок нет, то проще всего разрезать предварительно смоченный гипс скальпелем-бритвой, а затем завершить рассечение, разрезав
подкладку из ваты и бинты ножницами.
Приемы, используемые при работе с гипсом, можно также применять при работе
с такими новыми материалами, как стеклоткань, пенополиуритан и др.
22.A.b Первичная временная иммобилизация
Гипсовая лонгета особенно эффективна в качестве средства временной фиксации после иссечения раны. На верхней конечности она может быть наложена для
фиксации переломов предплечья и кисти руки, а совместно с подвязкой — и для
некоторых случаев перелома плечевой кости. На нижней конечности лонгету
можно использовать при переломах большеберцовой кости и стопы. Единственная длинная кость, для которой не подходит лонгета, это бедренная кость.
В настоящем разделе дано описание наложения задней гипсовой лонгеты для
фиксации большеберцовой кости. Те же принципы и основные приемы применимы к верхней конечности. Существует два простых метода моделирования задней лонгеты. При первом методе используют одну многослойную гипсовую лонгету, накладываемый сзади от ягодичной складки до кончиков пальцев ног. При
втором, более экономном по затратам материалов «восьмиобразном» методе
149
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
две гипсовые лонгеты пересекаются за коленным или локтевым суставом, образуя более легкую и прочную лонгету, которая описана в нижеследующей серии
фотографий.
Рис. 22.A.5
Материалы: четыре 15 см скатки гипсового
бинта; чулок или ватная прокладка; марля
или эластичные бинты. Подготавливают две
гипсовые лангеты, из восьми слоев гипса
каждый. Длину лонгет отмеряют по здоровой
ноге пациента от кончиков пальцев ноги
до чуть ниже большого вертела бедренной
кости.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.A.6
На ногу поверх раневой повязки надевают чулок.
Рис. 22.A.7
Прокладки укладывают поверх чулка на костных выступах: на лодыжке, пяточной кости, надколенной чашечке и на головке малоберцовой
кости.
Рис. 22.A.8
Первая намоченная в воде гипсовая лонгета накладывается так, чтобы
она закрыла пятый палец и боковой край стопы, обошла пятку сзади и
закрыла заднюю поверхность голени. Далее она идет позади коленного сустава и оканчивается на средней стороне бедра.
Рис. 22.A.9
Гипсовая лонгета должна принять показанную здесь форму.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
150
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Первичное шинирование различных переломов
Аналогичные лонгеты применяют и для иммобилизации других костей. Подробное описание этого читатель найдет в стандартных ортопедических справочниках.
Рис. 22.A.10
Вторую лонгету накладывают аналогичным образом, но начинают
с первого пальца и медиального края стопы, проводят над первой
лонгетой в подколенной ямке и заканчивают на боковой стороне
бедра. Восьмерочное или X-образное пересечение двух лонгет в подколенной ямке — это именно то, что придает прочность этой легкой
задней лонгете.
Рис. 22.A.11
Излишек гипсовой лонгеты отрезают. Если его просто перегнуть, то
получится бугорчатая и неудобная лонгета.
Рис. 22.A.12
Для удержания гипсовых лонгет на месте их осторожно, но прочно
обматывают марлевым или эластичным бинтом. Сжимать гипсовые
лонгеты нужно не слишком сильно.
Рис. 22.A.13
Для предотвращения поворота задней лонгеты ее нужно оставить
неподвижной с коленным суставом, согнутым на 15°, пока гипс не
затвердеет. Проще всего это сделать, подложив под колено однолитровый пластиковый мешок с жидкостью для внутривенных вливаний.
Для предотвращения сгибания голеностопного сустава его иммобилизуют в нейтральном положении под углом 90° к оси большеберцовой
кости. Края готовой лонгеты должны быть скругленными и не должны
упираться в кожу. Под конечность с готовой лонгетой подкладывают
подушку. После наложения повязки на ней необходимо написать
маркером даты наложения и дальнейшего лечения, например дату
отсроченного первичного закрытия раны и др.
Рис. 22.A.14
Длинная лонгета для иммобилизации
переломов в районе локтевого сустава или
переломов обеих костей предплечья. Локтевой сустав согнут немного больше, чем на
90°, предплечье в нейтральном положении
пронации и супинации, отклонение запястья
зависит от уровня места перелома.
Рис. 22.A.15
Лонгета для иммобилизации перелома одной
из костей предплечья, или запястья, или
кисти руки. Поврежденные пальцы также
должны быть иммобилизованы лонгетой
в «безопасном положении» (рис. 15.13).
Неповрежденные пальцы нужно оставить
открытыми с тем, чтобы они могли свободно
двигаться.
Рис. 22.A.16
Плечевая или торакобрахиальная кокситная
повязка: абдукция, флексия и ротация плеча;
сгиб локтевого сустава 90°; предплечье
в полной супинации.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
J. Stedmon / ICRC
ICRC
151
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.A.c Окончательная иммобилизация
Если после первичного отсроченного закрытия раны отек еще не спал или если
требуется визуальное наблюдение за раной, то иммобилизацию конечности
можно продолжать с помощью гипсовой лонгеты. Если лонгета оставлена на конечности, то ее можно будет снять через десять дней для удаления шва, после
чего ее заменяют циркулярной гипсовой повязкой.
Для окончательной фиксации перелома гипсом используют циркулярную, мостовидную или кокситную повязку. Так как к этому моменту отек уже спал, то при такой окончательной фиксации нужно лишь минимальное количество прокладок,
а именно для защиты костных выступов. Поскольку новой отечности не предвидится, то шина не должна быть разъемной.
Особый случай: внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует как можно
быстрее заменить на фиксацию циркулярной гипсовой повязкой, особенно если
больше уже не требуется иметь доступ к ране для хирургического лечения. Такая
шина позволяет мобилизовать пациента с передачей нагрузки на область перелома, что является сильным стимулирующим воздействием для консолидации
кости.
Внешнюю фиксацию большеберцовой кости следует заменить циркулярной повязкой, как только рана
мягких тканей будет закрыта.
Как правило, перед наложением постоянной шины кожу нужно тщательно помыть и высушить. Наложение гипсовых бинтов нужно производить, раскатывая
их без натяжения, и каждый последующий бинт должен покрывать половину предыдущего бинта. Удерживать и формировать мокрые бинты нужно ладонями, а не
кончиками пальцев с тем, чтобы на них не появлялись ямки, из-за которых могут
образовываться пролежни.
Методы окончательной иммобилизации с помощью гипса
На верхние и нижние конечности можно наложить циркулярную или кокситную
повязку. Могут быть эффективно использованы и другие модификации гипсовых
повязок.
•    Ступня: гипсовый сапожок.
•    Большеберцовая кость: гипсовая повязка на всю длину ноги от ягодичной
складки до кончиков пальцев наги.
•    Большеберцовая кость: гипсовая повязка с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто — специальная шина для ходьбы.
•    Бедренная кость: «китайская шина» или функциональная шина с коленными
шарнирами, которая накладывается после скелетного вытяжения и когда консолидация кости достигла стадии, допускающей частичную передачу нагрузки
на ногу с опорой на костыли.
•    Кокситная повязка на бедро: накладывается после заживления раны мягких
тканей и как только перелом уже «слипся». Такая повязка эффективна также
для младенцев в возрасте более шести месяцев в качестве альтернативы вытяжению подвешиванием с балки.
•    Кисть руки или предплечье: особенно если сломана только одна кость.
•    Кокситная повязка на плечевой сустав (торакобрахиальная повязка): эффективна, когда плечо может быть анкилозировано, при артродезе, а также для
правильного совмещения фрагментов при переломе шейки плечевой кости.
Формовать такую повязку непросто, и более простой альтернативой, если
можно обеспечить правильное совмещение фрагментов, является задняя
152
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
лонгета, простирающаяся от акромиона до согнутого локтя и поддерживаемая
подвеской «воротник—манжет».
Кокситные повязки формовать непросто, а для изготовления кокситной повязки
на бедро требуется специальный стол, который, однако, можно сделать на месте.
22.A.d Большеберцовая кость: шина по Сармиенто12
Шинирование большеберцовой кости производят либо длинной лонгетой от
паха до пальцев ступни, либо гипсовой повязкой с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто. Повязку по Сармиенто лучше накладывать не сразу, а вначале наложить длинную лонгету, а через две недели заменить ее повязкой по
Сарминетно, преимущество которой заключается в том, что она позволяет двигаться коленному суставу.
Гипсовую повязку с фиксацией сухожилия надколенника по Сармиенто моделируют вокруг сухожилия надколенника, дистальной части надколенника и верхней трети большеберцовой кости, где ею плотно облегают спереди большеберцовый мыщелок и придают несколько плоскую форму в подколенной ямке.
12 Доктор Аугусто Сармиенто, хирург-ортопед медицинского факультет Университета Майами, специализируется по лечению переломов нехирургическими методами и функциональной иммобилизацией.
Рис. 22.A.17
Наложение кокситной повязки на бедро на изготовленном на месте столе, сделанном с применением велосипедного сиденья и алюминиевых трубок.
Рис. 22.A.18
Изготовленный на месте стол для наложения
кокситных повязок.
Рис. 22.A.19 и 22.A.20
Кокситная повязка на бедро: флексия бедра 30°, абдукция 10° и внешняя ротация; флексия
колена 15°.
Рис. 22.A.21
Материалы: пять гипсовых бинтов шириной
15 или 20 см и два бинта шириной 10 см; два
рулона подкладки и чулок.
ICRC
D. Odhiambo Ngota / ICRC
D. Odhiambo Ngota / ICRC
D. Odhiambo Ngota / ICRC
T. Gassmann / ICRC
153
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Рис. 22.A.22
Пациент сидит на краю кровати, его нога
свешивается вертикально, ступня не касается
пола. Сила тяжести помогает выровнять
кости и расслабить четырехглавую мышцу.
Надевают чулок на 15 см выше колена.
Рис. 22.A.23
Поверх чулка укладывают подкладочный
материал, уделяя особое внимание уязвимым
костным выступам.
Рис. 22.A.24
Вначале формуют центральную часть лонгеты
на большеберцовой кости путем наложения
двух гипсовых бинтов шириной 15 или 20 см.
Рис. 22.A.25
Верхнюю треть центральной части моделируют вокруг большеберцовой кости спереди
и вдавливают двумя большими пальцами по
обе стороны надколенного сухожилия. Сзади,
в подколенной ямке, ей придают плоскую
форму.
Рис. 22.A.26
Повязке дают отвердеть для сохранения
приданной ей форме при сгибе коленного
сустава в 90°. После этого на верхний полюс
надколенника накладывают два гипсовых
бинта шириной 10 см и моделируют вокруг
него.
Рис. 22.A.27
Пока гипс еще сырой, верхнюю кромку чулка
отворачивают вниз, закрывая ей надколенник.
В подколенной ямке гипс обрезают на два
пальца ниже складки подколенного сгиба с
тем, чтобы нога могла сгибаться на 90° в коленном суставе и чтобы край лонгеты не терся о
сухожилия. При сгибе колена готовая лонгета
должна покрывать мыщелок бедренной кости.
Рис. 22.A.28
Гипсу дают возможность затвердеть.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
154
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
22.A.e Обеспечение опоры бедренной кости после скелетного
вытяжения
Многим пациентам, которым скелетное вытяжение было сделано в качестве метода окончательной фиксации бедренной кости после перелома, не требуется
больше опоры после того, как у них окончился постельный режим и они начали передвигаться на костылях. Некоторые, однако, физически и психологически
чувствуют себя лучше с «китайской» или шарнирной шиной.
«Китайская» шина
«Китайская» шина названа так по традиционной бамбуковой шине. В этих двух
незамысловатых гипсовые гильзах, не перекрывающих друг друга и крепящихся
к ноге с помощью бинтов, заложены две простые идеи. Во-первых, они обеспечивают удобство, поддержку мягких тканей и некоторую степень позиционного
управления. Во-вторых, они дают проприоцептивную обратную связь сокращающимся во время физического упражнения мышцам, чем достигается более эффективная физиотерапия. «Китайскую» шину носят до тех пор, пока перелом не
становится неподвижным при приложении к нему достаточно большого усилия.
Рис. 22.A.29
Подошву укрепляют. Можно вгипсовать
каблук для ходьбы.
Рис. 22.A.30
Вид спереди на готовую гипсовую повязку
с фиксацией сухожилия надколенника по
Сармиенто.
Рис. 22.A.31
Вид на готовую повязку сбоку. Коленный
сустав должен иметь возможность сгибаться
на 90° и полностью разгибаться.
Рис. 22.A.32
Принцип действия короткой гипсовой повязки с фиксацией сухожилия надколенника по
Сармиенто: повязка обеспечивает хорошую
опору для большеберцовой кости и при этом
коленный сустав может полностью сгибаться
и разгибаться.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
N. Papas / ICRC
155
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Бедренная шарнирная шина
Альтернативой «китайской» шине является гипсовая шина с шарнирами на уровне колена. Двуосный шарнир позволяет коленному суставу совершать нормальные движения, предохраняет перелом от поворота и углового искривления,
а также обеспечивает вертикальную опору.
Бедренная шина состоит из двух циркулярных лонгет и двух шарниров. Накладывают стандартную гипсовую повязку ниже колена с каблуком и отмоделированную гипсовую повязку на бедро, а затем соединяют их медиально и латерально
с помощью шарниров. Наиболее ответственной частью процедуры является моделирование гипсовой повязки на мягких тканях, поскольку повязку накладывают без прокладки. Шарниры могут быть фабричными или изготовленными на месте из алюминия или пластика. Центры вращения шарниров должны находиться
в одной плоскости и на уровне линии сустава.
22.A.f Окончательная иммобилизация при открытой ране
Полную циркулярную повязку можно наложить до того, как рана окончательно
заживет. При небольших ранах некоторые хирурги вырезают в гипсе окно для
того, чтобы можно было делать перевязки (рис. 22.A.36). Следует, однако, учитывать, что мягкие ткани имеют тенденцию «выпирать» из такого окна, создавая
«оконный отек». Для предотвращения этого и уменьшения опухоли вырезанный
кусок гипса нужно вставить обратно и закрепить эластичным бинтом. Вообще говоря, небольшие раны можно оставлять для заживления вторичным натяжением
под гипсом безо всякого окна и не меняя повязки, и такому методу следует отдавать предпочтение (метод Орра—Труэты, см. раздел 22.8.3). Для более крупных
ран, которым требуется перевязка, эффективна мостовидная гипсовая повязка.
Рис. 22.A.33
Пока гипс твердеет, на бедро накладывают
две простые гипсовые пластины.
Рис. 22.A.34
Пластины крепят бинтами.
Рис. 22.A.35
Изготовленные на месте шарниры соединяют
простую гипсовую гильзу, наложенную ниже
колена, с гильзой на бедре. См. чертежи
к приложению 22.A.
156
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Мостовидная повязка на большеберцовой кости
Вариантом циркулярной гипсовой повязки является мостовидная повязка, которая дает возможность доступа к ране и одновременно обеспечивает иммобилизацию перелома. Такая повязка представляет собой несложную по технологии
альтернативу внешней фиксации большеберцовой кости. Она наиболее эффективна для большеберцовой кости, но может применяться для плечевой кости или
локтевого сустава.
1. Одну циркулярную повязку накладывают — с легкой прокладкой — на
бедро, колено и голень чуть выше раны, и при этом коленный сустав согнут
на 15°.
2. Вторую циркулярную повязку накладывают, начиная чуть ниже раны и до
ступни, и при этом голеностопный сустав находится в положении под прямым углом.
3. Закрепив, таким образом, верхний и нижний фрагменты сломанной кости,
можно легко при необходимости выполнить скелетное вытяжение или коррекцию углового искривления.
4. После этого обе циркулярные повязки соединяются между собой при помощи двух или трех проволочных шин Крамера или металлических стержней,
которые крепятся к гипсовым шинам при помощи циркулярных туров гипсовых бинтов.
Физиотерапевт МККК Фернандо Вега (Fernando Vega) разработал скользящую
манжету в качестве мостового элемента гипсовой повязки, которую можно изготовить на месте. Скользящая манжета позволяет производить вытяжение, сжатие
или некоторое изменение места перелома. Фиксируется манжета просто при помощи винта и гайки.
Рис. 22.A.36
Циркулярная гипсовая повязка ниже колена
с окном, позволяющим менять повязку на
ране. Обратите внимание на «оконный отек».
При таких размерах ран не следовало делать
окон.
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.A.37
Наложение мостовидной повязки:
a — вначале накладывают верхнюю повязку;
b — затем накладывают нижнюю повязку.
Рис. 22.A.38
Скользящую манжету Фернандо Вега можно
изготовить на месте. См. чертежи к приложению 22.A.
a
b
N. Papas / ICRC ICRC
157
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.A.g Наблюдение за пациентами с гипсовыми повязками
Первоначально после иммобилизации с помощью гипса любая конечность должна находиться в поднятом положении, когда пациент сидит или лежит. Необходимо вести тщательное наблюдение с целью выявления нарушений периферической циркуляции, которая может вызвать синдром сдавливания межфасциальных пространств и ишемию (см. раздел B.10). Затруднить кровообращение могут
даже твердые от засохшей крови повязки. Следует серьезно относиться к любой
жалобе пациента на боль или онемелость, и при малейшем подозрении на нарушение кровообращения необходимо немедленно открыть или рассечь гипсовую
повязку, разрезать бинты, прокладки и повязки на ране до самой кожи и оставить гипсовую повязку раскрытой. Если не наблюдается никакого улучшения, то
требуется произвести фасциотомию и декомпрессию всех межфасциальных пространств.
Проверяйте периферическую циркуляцию.
После наложения гипсовой повязки следует сделать рентгеновский снимок для
проверки правильной фиксации перелома. Если фиксация удовлетворяет требованиям, то снимки нужно делать еженедельно в течение двух недель, а затем —
ежемесячно до сращения перелома. Во избежание неправильного сращения перелома неправильное положение обломков необходимо откорректировать. Для
этого следует снять гипсовую повязку, осуществить правильную репозицию перелома и наложить новую гипсовую повязку. Рентгеновские снимки, однако, являются только дополнением к хорошему клиническому обследованию пациента.
Клиническое сращение перелома определяется по данным рентгенологического
обследования об идущем каллусообразовании и по клиническим данным о том,
что заживление имеет место. Отображаемое на рентгеновских снимках срастаРис. 22.A.39 и 22.A.40
Мостовидная повязка наложена на голень,
рана на которой требует смены повязок и
пересадки кожи.
Рис. 22.A.41
Пациент ходит с мостовидной повязкой
Фернандо Вега.
Рис. 22.A.42
На рентгеновском снимке видна наложенная
мостовидная повязка Фернандо Вега.
ICRC
F. De Simone / ICRC
F. Irmay / ICRC
ICRC
158
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ние идет медленнее, чем клиническое срастание, и поэтому пациент не должен
дожидаться, пока сращение будет отражено на снимках, прежде чем начинать
прикладывать весовую нагрузку на кость.
При переломах нижней конечности приложение нагрузки приводит к быстрому
заживлению кости, и поэтому необходимо требовать, чтобы пациенты как можно скорее начинали выходить на костылях. Мобилизация должна начинаться,
как только гипс совершенно высохнет, что занимает примерно 40 часов. Кроме
этого, пациент должен полностью разрабатывать свободные суставы и приступить к  изометрическим физическим упражнениям для того, чтобы поддержать
мышечный тонус, пока он носит гипс. Без мотивированной физиотерапии физическая реабилитация раненой конечности происходит очень медленно, а функциональные результаты совершенно недостаточны.
Как можно быстрее начинайте приводить в движение
пациента и его суставы — и заставляйте его самого делать это.
22.A.h Осложнения при ношении гипсовых повязок
«Гипсовая болезнь»
Наложение гипса и иммобилизация суставов неизбежно ведут к тугоподвижности суставов, мышечной атрофии и остеопорозу. Изометрические физические
упражнения, ранняя весовая нагрузка и использование функциональных шин,
а также физиотерапия после снятия гипсовых повязок существенно уменьшают
эти явления и способствуют быстрому восстановлению функциональности.
Неправильное срастание и несрастание переломов
Неправильное срастание и несрастание переломов никогда не являются следствием использования гипса, если он наложен правильно. Эти явления — всегда
последствия неправильной хирургической техники. Неправильное срастание является результатом неправильной репозиции перелома. Несрастание возникает
из-за чрезмерной подвижности места перелома, что, в свою очередь, является
результатом слишком толстых прокладок, недостаточного количества наложенных гипсовых бинтов или плохого качества этих бинтов.
Проблемы кожи
Гигиена пациента имеет большое значение, а ношение гипсовой повязки или
лонгеты не дает возможности мыться. Кожа под гипсом становится сухой и чешуйчатой, поскольку отшелушивающийся эпителий невозможно смыть и он может стать очагом дерматита, мацерации кожи, сыпи и инфекции. Тщательное мытье конечности перед иссечением раны, а также перед наложением гипса может
свести к минимуму или вообще избавить от проблем кожи. Пациенты, выписанные с гипсовыми повязками и проходящие лечение амбулаторно, сталкиваются
с этими проблемами, когда гипс замачивается и ломается. Необходимо проинструктировать пациентов, как обращаться с гипсом в домашних условиях и как
обеспечить личную гигиену всего остального тела, когда на конечности наложен
гипс.
Ощущение жжения или натирания под гипсовой повязкой может означать развитие воспаления. Гипс нужно снять, принять меры по устранению воспаления
и  вновь наложить гипсовую повязку. Для предотвращения воспалений важна
правильная техника наложения гипса и укладка оптимального количества прокладок на костных выступах (на пяточной кости, лодыжке, на головке малоберцовой кости и на локтевом отростке). Излишнее количество прокладок не компенсирует плохую технику наложения гипса, а лишь дает плохо подогнанную шину,
которая не обеспечивает иммобилизацию и создает ненужную подвижность.
159
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
ЧЕРТЕЖИ К ПРИЛОЖЕНИЮ 22.а
Эти изделия можно изготовить на месте или заказать у оперативной делегации МККК в стране, где происходит вооруженный конфликт.
Рис. 22.A.43
Полицентрический узел для коленного шарнира.
Рис. 22.A.44
Мостовой элемент Фернандо Вега.
D. Odhiambo Ngota / ICRC D. Odhiambo Ngota / ICRC
160
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.B Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение использовалось с древних времен. Простая подвеска использовалась для вытяжения плечевой кости с незапамятных времен. Накожное
вытяжение с помощью шины Томаса было стандартным методом лечения переломов бедренной кости во время Первой мировой войны. Скелетное вытяжение
оказалось самым надежным и простым методом массового лечении переломов
бедренной кости во время Второй мировой войны. Важным достижением было
то, что техника вытяжения была быстро освоена гражданским неспециализированным медицинским персоналом, призванным на воинскую службу и не имевшим до этого практики в области ортопедии: врачами общей практики, акушерами, педиатрами и т. д.
Вытяжение бывает разных видов: физиологическое, накожное и скелетное.
22.B.a Биомеханические принципы вытяжения
Идея лечения вытяжением основана на концепции лигаментотаксиса. Конечность можно рассматривать как цилиндр мягких тканей, вытягиваемый и удлиняемый растягивающим усилием, которое затем растягивает и устанавливает на
место фрагменты кости, образуя мозоль, достаточно «слипшуюся» для того, чтобы сохранять длину кости.
Лигаментотаксис: при вытягивании сила прилагается не
к кости, а к мягким тканям конечности.
Растягивающее усилие противостоит тонусу мышц, окружающих область перелома, что позволяет фрагментам кости постепенно устанавливаться на место по
мере того, как растягивающее усилие преодолевает мышечный тонус. В зависимости от того, какое растягивающее усилие необходимо приложить, оно может
быть результатом физиологической силы (веса конечности), может быть приложено через липкую ленту (накожное вытяжение) или через спицу (скелетное вытяжение).
22.B.b Техника вытяжения
Физиологическое натяжение
Физиологическое, или функциональное, вытяжение используют при переломах
ключицы или плечевой кости. Сила тяготения, воздействующая на массу руки,
осуществляет репозицию и иммобилизацию кости, заключенной в рукаве мягких
тканей. Для ключицы достаточно иметь простую треугольную перевязь или перевязь в виде восьмерки. При переломе плечевой кости руку поддерживают узкой
запястной подвеской «воротник—манжет». Подвеска должна поддерживать не
локоть, а только дистальную часть предплечья. Для дополнительного предохранения можно наложить очень легкую гипсовую U-образную повязку. Физиологическое вытяжение достаточно как для первичной, так и для окончательной иммобилизации перелома.
Рис. 22.B.1
Лигаментотаксис: ногу можно представить
в виде воздушного шара с твердыми фрагментами внутри. Растягивая шар, мы устанавливаем фрагменты на место.
R. Gosselin
Рис. 22.B.2
Физиологическое вытяжение плечевой кости.
ICRC
161
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Накожное вытяжение
Накожное вытяжение показано для переломов бедренной кости у младенцев
и детей, а также у ослабленных пожилых пациентов, которым требуется небольшая сила вытяжения. Перед наложением клеящих бинтов кожу необходимо хорошо обезжирить при помощи раствора бензоина или эфира. Накожным вытяжением можно обеспечить как первичную, так и окончательную иммобилизацию.
Детям с массой тела меньше 12—15 кг (обычно моложе трех-четырех лет) накожное вытяжение организуют подвешиванием к балке обеих ног, которые поднимают вверх так, чтобы бедренный сустав был согнут под углом 90°, что обеспечивает
простоту туалета и сестринского ухода (рис. 22.B.5 и 22.B.6). При вытяжении перелома у детей более старшего возраста и пожилых людей нижняя конечность
лежит горизонтально на матрасе: линейное вытяжение (рис. 22.B.7). При накожном вытяжении можно приложить силу до 5 кг при условии, что кожа у пациента
здоровая.
Рис. 22.B.3 и 22.B.4
Прибинтовывание плечевой кости
к туловищу.
Рис. 22.B.5 и 22.B.6
Вытяжение подвешиванием к балке.
Рис. 22.B.7
Линейное накожное вытяжение.
Рис. 22.B.8
«Самолетная» гипсовая повязка, предотвращающая поворот конечности в процессе
линейного вытяжения.
N. Papas / ICRC
N. Papas / ICRC
N. Papas / ICRC
J. Stedmon / ICRC
N. Papas / ICRC
N. Papas / ICRC
162
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Накожное вытяжение можно также использовать для лечения переломов бедренной кости у подростков и молодежи, обычно вместе с шиной Томаса или
одной из ее современных разновидностей. Добавляя к шине Томаса заднюю
гипсовую лонгету и проводя по боковым стержням шины туры гипсовых бинтов,
получали так называемую «повязку Тобрука». Это недорогое и эффективное приспособления для эвакуации и транспортировки пациентов без использования
внешней фиксации.
Скелетное вытяжение
В кость вставляют спицу, которая служит местом приложения вытягивающей
силы. Скелетные вытяжения используется для:
•    переломов бедренной кости;
•    некоторых переломов дистальной части плечевой кости в области локтя;
•    переломов большеберцовой кости, особенно в области коленного сустава или
ее дистальной трети.
Скелетное вытяжение является самым распространенным методом фиксации перелома бедренной кости в условиях ограниченных ресурсов. Оно применяется
как для первичной, так и для окончательной фиксации кости. Голень поддерживается рамой Брауна—Белера (Braun—Böhler) или одной из ее модификаций —
прекрасная возможность для хирургов и физиотерапевтов продемонстрировать
свою изобретательность. При необходимости раму можно приспособить для
внешней фиксации. После скелетного вытяжения можно наложить «китайскую
шину» или функциональную гипсовую шину с коленными шарнирами.
22.B.c Проведение спицы
Конечность нужно помыть, предварительно подготовить и обложить простынями, как и при любой операции. Для проведения спицы можно использовать местную анестезию, а если одновременно будет производиться иссечение раны, то
общую анестезию.
Спицу всегда следует проводить с наиболее опасной стороны, прикрывая нервно-сосудистый пучок, для того чтобы не повредить его. Это значит с латеральной
стороны большеберцовой кости и с медиальной стороны бедренной кости, пяточной кости и локтевого отростка.
При переломе бедренной кости наилучшей областью является верхняя часть
большеберцовой кости на 2,5 см дистальнее и на 2,5 см кзади от бугристости
большеберцовой кости. В этой области к кости прикреплено меньше всего мышц,
а коленный сустав можно сгибать, не нарушая усилия вытяжения. Если скелетное вытяжение осуществляется тогда, когда пластинки роста кости еще открыты,
спица должна быть помещена в дистальном бедренном метафизе и проведена
с медиальной стороны к латеральной, в 2,5 см проксимально и кпереди от надмыщелка (рис. 22.B.12). Если возможно, это нужно сделать при согнутом коленном суставе таким образом, чтобы прикрепление сухожилий латеральной широкой мышцы бедра и широкой фасции бедра было в напряженном положении, что
позволяет легко разогнуть сустав. Если это не сделать, то произвести активное
сгибание очень трудно.
1. На латеральной стороне голени производят кожный разрез длиной 1,5 см.
2. Мышцы переднебокового межфасциального пространства осторожно
сдвигают вниз артериальным зажимом, для того чтобы открыть кость и не
повредить общий малоберцовый нерв.
3. Ручной дрелью с 3,2 мм сверлом — через направляющую, чтобы не повредить мягкие ткани, — сверлят отверстие в большеберцовой кости с латеральной стороны к медиальной. Для нейтрализации самопроизвольного
поворота голени вовнутрь ось просверленного отверстия должна быть
слегка повернута кнаружи.
Рис. 22.B.9
Шина Томаса.
T. Gassmann / ICRC
Рис. 22.B.10
Спица Штейнмана проведена через большеберцовую кость. Проведение было осуществлено с латеральной стороны.
E. Winiger / ICRC
163
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Рис. 22.B.11
Скоба Белера—Штейнмана (Böhler—Steinmann).
Сверлить кость необходимо медленно и осторожно. При излишне высокой
скорости сверления выделяется тепло и происходит сдавливание, повреждающее кость, и место расположения спицы может быть подвержено
инфицированию. Электрическую дрель применять не следует.
4. Спицу Штейнмана или Денхама (Denham) диаметром 4 или 5 мм, закрепленную в ручном зажимном патроне или в Т-образной рукоятке, медленно вводят в просверленное отверстие, пока она не покажется под кожей с другой
стороны.
5. На медиальной стороне производят кожный разрез в том месте, где кончик
спицы появляется под кожей. При необходимости кожные разрезы увеличивают, для того чтобы не было никакого натяжения вокруг спицы. Эти
разрезы ни в коем случае не следует зашивать.
6. На спицу надевают скобу или дугу для скелетного вытяжения. Скоба свободно вращается на смазанном подшипнике с тем, чтобы полностью исключить
вращение самой спицы в кости, иначе происходит ослабление соединения
спицы с костью и в образовавшийся зазор попадет инфекция.
7. Чтобы пациент или врач не укололись о спицу, на ее конец нужно надеть
пробку или пузырек с резиновой пробкой от лекарств. На места около
спицы нужно поместить марлю, пропитанную разбавленным раствором
антисептика, и наложить повязку, чтобы пациент не трогал спицу.
Место установки спицы следует проверять ежедневно на болезненность, плотность удержания спицы в кости и на раздражение окружающей кожи. Следите,
чтобы марля не прилипала к спице или к коже. Повязку нужно менять не чаще
чем каждые два или три дня, если марля не оказывается пропитанной экссудатом. Область установки спицы необходимо очищать изотоническим раствором
или разбавленным антисептиком и следить, чтобы вокруг спицы не нарастала
корка, препятствующая выделению экссудата.
Для проведения спицы не следует применять электродрель или молоток.
Примечание:
Имеется два типа спиц: гладкие спицы Штейнмана и спицы Денхама с резьбой.
Гладкая спица прочнее, но, в отличие от спицы с нарезкой, может проскальзывать в отверстии в кости. Если используется спица Денхама, то ее следует пометить краской, чтобы при извлечении ее хирург не забыл, что ее нужно не выдергивать, а выкручивать. Кроме этого, поскольку при работе в условиях ограниченных ресурсов спицы применяются многократно, то их концы нужно регулярно
затачивать.
22.B.d Вытяжение перелома бедренной кости
В ранах, полученных на войне, репозиция перелома бедренной кости происходит относительно легко, поскольку поврежденные мышцы в области перелома
иссекают, результатом чего является потеря объема мягких тканей. Поэтому тянущее воздействие мышц на проксимальный и дистальный фрагменты кости снижено, и редко происходит внедрение мышц между фрагментами кости, что часто
встречается при тупых травмах. Также, в отличие от тупых травм, при которых
бедренная кость обычно лишается надкостницы, при пулевых ранениях повреждение надкостницы носит локальный характер и надкостная оболочка обычно
сохраняется. При правильном лечении переломы при ранениях, полученных на
войне, срастаются обычно быстрее, чем переломы в результате тупых травм.
Как правило, вытяжение бедренной кости следует начинать с усилия в 1 кг на каждые 10 кг веса тела. Такое усилие нейтрализует мышечное сокращение, и через
несколько дней мышцы расслабляются. Следовательно, груз для скелетного выT. Gassmann / ICRC
Рис. 22.B.12
Спица для вытяжения установлена в бедренном метафизе. Пустой пузырек от лекарства
надет на спицу для предохранения от укола.
H. Nasreddine / ICRC
164
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
тяжения можно быстро уменьшать в соответствии с этим. Необходимо постоянно
наблюдать за местом перелома, с тем чтобы не допустить расхождения концов
кости из-за слишком большого груза.
Необходимо иметь противодействующую силу, которая не давала бы грузу возможности просто стащить пациента с кровати. Это достигается поднятием изножья кровати, в результате чего силы трения и тяжести противодействуют силе,
создаваемой грузом. Следует также принять меры для предупреждения образования пролежней.
Положение голени при вытяжении
Во всех переломах на проксимальные и дистальные концы кости действуют
разные силы. Проксимальный фрагмент принимает положение, определяемое
равновесием сил мышц, которые остались прикрепленными к нему. Дистальный
фрагмент, если его не контролировать, принимает положение, определяемое
силой тяжести. Для успеха вытяжения нужно, чтобы дистальный фрагмент был
установлен на одной оси с проксимальным и чтобы затем оба фрагмента удерживались в таком положении.
Рама Брауна—Белера (Braun—Böhler) лучше всего подходит для вытяжения переломов нижних двух третей бедренной кости. Для того чтобы вытягивающее усилие было направлено вдоль оси конечности, положение тянущего шнура можно
менять при помощи системы блоков. Рама поддерживает конечность в поднятом
положении, а точная регулировка достигается прокладками под бедро. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы не было прогибания кзади, что часто
встречается при таких переломах. Бедренная часть рамы должна быть регулируемой с учетом роста пациента и, следовательно, длины его бедра.
Рама Брауна—Белера не вполне подходит для фиксации перелома в верхней трети бедренной кости. В таких переломах сильные поясничная и ягодичная мышцы
сгибают и отводят проксимальный фрагмент кости. Для того чтобы дистальный
фрагмент был на одной оси с этим отведенным проксимальным фрагментом, бедренный и коленный суставы сгибают под углом 90°, как показано на рис. 22.B.18,
сводя, таким образом, к минимуму воздействие мышц на проксимальный фрагмент. Такое положение конечности следует поддерживать только в  течение от
четырех до шести недель, и его преимущество заключается в том, что коленный
и бедренный суставы можно легко разрабатывать, когда конечность опускают
в стандартную раму для вытяжения. Это соображение особенно касается закрытых переломов бедренной кости и значительно менее актуально при пулевых
ранениях. Вытяжение следует начинать на стандартной раме Брауна—Белера,
а если этого окажется недостаточно, то положение конечности нужно менять на
вышеописанное.
Рис. 22.B.13—22.B.15
Классическая рама Брауна—Белера для
вытяжения и ее модификации, выполненные
физиотерапевтами МККК.
Рис. 22.B.16
Подготовка рамы Брауна—Белера к работе.
ICRC ICRC ICRC
ICRC
165
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Рис. 22.B.17
Пациент проходит скелетное вытяжение.
Рис. 22.B.18
Модифицированная рама с системой блоков
для вытяжения переломов верхней части
бедренной кости. Бедренный сустав согнут на
90°, что позволяет совместить на одной оси
дистальный фрагмент и согнутый проксимальный фрагмент. Положение коленного
сустава, согнутого на 90°, дает возможность
полностью разрабатывать сустав.
Рис. 22.B.19
Вытяжение проксимального перелома
бедренной кости на раме Брауна—Белера
с применением альтернативного метода.
Наблюдение за пациентом и сестринский уход
Лечение пациента, проходящего вытяжение, является активным процессом.
Очень важно иметь преданный делу сестринский и физиотерапевтический персонал. Лечение будет успешным, если этот персонал верит в успех метода вытяжения.
Можно выделить специальную палату для вытяжения, и это обычно делают в госпиталях МККК. В идеальном случае нужно иметь передвижной рентгеновский
аппарат. Если этого нет, то очень помогает кровать с колесиками, на которой можно укрепить систему для вытяжения. С помощью такой кровати пациентов можно
перевозить туда, куда это требуется, и доставлять в рентгеновское отделение, не
меняя положения конечности. Рентгеновское отделение должно быть расположено поблизости от палаты для вытяжения. Если же рентгенографии нет или же
она очень тяжела для пациента, то наблюдение следует осуществлять клинической пальпацией области перелома.
V. Sasin / ICRC D. Rowley / ICRC D. Cooke / ICRC
166
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Положение пациента и конечности в процессе вытяжения следует проверять
ежедневно несколько раз в течение первых двух недель, поскольку соосность
фрагментов может быть легко нарушена. Общую соосность всей конечности нужно проверять на глаз от изножья: средняя паховая точка, коленный и голеностопный суставы и второй палец ступни должны лежать в одной плоскости.
Рентгеновские снимки нужно сделать в пределах первых 24 часов вытяжения
и использовать их в качестве базиса для сравнения. Затем снимки нужно повторять раз в неделю в течение первых трех недель. Необходимо как можно раньше
добиться правильного положения и соосности, поскольку по мере заживления
раны мягкие ткани прикрепляются к костным фрагментам, препятствуя последующей корректировке их положения. После первой недели вытяжения тянущая
сила мышц будет преодолена и рентгеновский снимок покажет, правильно ли
расположены фрагменты. Если окажется, что расположены неправильно, то грузы для вытяжения могут быть добавлены или сняты, а под конечностью и около
нее уложены прокладки. Расположение необходимо неоднократно проверять
и корректировать, пока не будет получен удовлетворительный результат. По прошествии первого месяца достаточно делать по одному снимку в месяц, пока не
произойдет сращивание кости.
Положение фрагментов кости проверяют рентгеновскими снимками. Процесс
срастания перелома контролируют еженедельными клиническими осмотрами.
Временно убирают груз для вытяжения, пальпируют и двигают область перелома.
Основным делом сестринского ухода является очистка и перевязка места установки спицы, а также наблюдение за состоянием кожи и за кишечной перистальтикой.
Все это необходимые элементы лечения пациента, проходящего вытяжение.
Разработка суставов
Для поддержания мышечного тонуса и активации движения в суставах необходимо быстро приступать к физическим упражнениям. Движение суставов посредством временного снятия груза для вытяжения следует начинать, как только
Рис. 22.B.20
Палата для вытяжения в госпитале МККК.
Рис. 22.B.21
Проверка хода вытяжения и положения
пациента.
Рис. 22.B.22
Рентгеновский снимок, сделанный после
иссечения раны. Концы кости слишком
широко раздвинуты скелетным вытяжением.
Рис. 22.B.23
Это было исправлено подбором нужного
веса. Через пять недель мы видим правильную соосность и хорошую регенерацию
костной ткани.
ICRC
I. Macala / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
167
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
состояние пациента позволит делать это, что обычно бывает через одну неделю.
Однако если рана мягких тканей большая, то активная физиотерапия может быть
болезненной и может препятствовать заживлению.
Хорошая аналгезия — помощник хорошей физиотерапии.
Мобилизация лежачего больного
Необходимо обеспечить подвижность лежачего больного и следить, чтобы у него
не образовывались пролежни. В то же самое время нужно поддерживать правильное положение фрагментов кости. Изножье кровати должно быть приподнято при помощи блоков с тем, чтобы под действием сдвигающей силы больной не
соскальзывал с кровати и чтобы на постельном белье по возможности не было
складок.
С помощью кольца или перекладины над кроватью или стропы, прикрепленной
к изножью, пациент может приподниматься с кровати, ему легче пользоваться
судном, он может снимать давление с зон тела, на которых он долго лежал. Спустя несколько дней пациент сможет сидеть. В процессе физических упражнений
пациент должен поднимать свое тело с кровати на прямых руках.
Снятие скелетного вытяжения и мобилизация пациента вне постельного
режима
Снятие вытяжения не следует связывать со сращением кости, видимым на рентгеновских снимках, поскольку оно всегда происходит после клинического сращения.
Для мобилизации пациента вне постельного режима
нет необходимости дожидаться полной целостности
кости по рентгеновским снимкам.
Скелетное вытяжение может быть снято и мобилизация пациента вне постельного режима начата, как только перелом «слипнется», что происходит обычно через
четыре или пять недель, то есть нет необходимости дожидаться клинического
сращения. Решение о снятии вытяжения должно приниматься исключительно на
клинической основе, подтвержденной данными рентгенологического обследования о каллусообразовании.
Груз временно снимают с тянущего шнура, и хирург поворачивает конечность
для того, чтобы убедиться, что она движется как единое целое, а затем пассивно приподнимает ее для того, чтобы проверить, не причиняет ли такое движение боли пациенту. Область перелома осторожно пальпируют для обнаружения
заметного каллусообразования и нагружают, осторожно надавливая и изгибая.
И  наконец, пациента просят активно поднять конечность. Если он может это
Рис. 22.B.24
Разработка суставов пациента, находящегося
на скелетном вытяжении.
ICRC
168
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
сделать без боли, то обследование показывает положительный результат и скелетное вытяжение можно прекратить. При отсутствии рентгеновской аппаратуры вполне достаточно провести такое тщательное клиническое обследование.
После снятия вытяжения пациент должен оставаться на постельном режиме еще
одну неделю, в течение которой он разрабатывает суставы и делает упражнения
для укрепления мышц. Сидя на краю кровати, он сгибает колено на угол вплоть
до 90° (на раме Брауна—Белера сгиб составлял только 30°) и укрепляет четырехглавую мышцу, преодолевая силу тяжести поднятием голени. После восстановления мышечного тонуса пациент может встать с постели с помощью костылей,
но не нагружая ногу. Чтобы вообще не передавать нагрузку на конечность, пациент не должен касаться ею пола; фактически же, как только он встает, какая-то
нагрузка уже передается на нее. Но это не важно, поскольку болевой механизм
не позволяет слишком сильно нагружать конечность. Мало-помалу, по мере консолидации перелома боль отступает, пациент начинает чувствовать себя более
уверенно, и на конечность передается все больше и больше веса.
Некоторые переломы, например поперечный перелом, при котором образуется
небольшая и слабая костная мозоль, требуют гипсовой фиксации в той или иной
форме. В этом случае может помочь «китайская шина» или функциональная шина.
Чем раньше начинается мобилизация пациента, тем больше необходимость в какой-либо внешней фиксации перелома.
22.B.e Скелетное вытяжение большеберцовой кости
Спицу Штейнмана диаметром 3 мм проводят через пяточную кость, вводя ее на
2,5 см ниже внутренней лодыжки. Производят осторожное тупое отслаивание
мягких тканей кровоостанавливающим инструментом, не допуская повреждения задней большеберцовой артерии. Строгое соблюдение протокола введения спицы особенно важно, поскольку очень трудно подавить инфицирование
пяточной кости. Величина груза для вытяжения составляет 0,5 кг на 10 кг веса
тела. Последующее наблюдение за пациентом такое же, как и при вытяжении
бедренной кости.
Рис. 22.B.25
Огнестрельное ранение бедра. Рентгеновский снимок при госпитализации. Видны
свободные фрагменты кости.
Рис. 22.B.26
Рентгенограмма после иссечения раны.
Рис. 22.B.27
Рентгенограмма по истечении пяти недель:
хорошая минерализация кости позволила
снять вытяжение.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
Рис. 22.B.28 и 22.B.29
Вытяжение большеберцовой кости при
помощи спицы, проведенной через пяточную
кость. Блок расположен таким образом, чтобы сила вытяжения была направлена вдоль
оси конечности.
E. Winniger / ICRC
D. Rowley / ICRC
169
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.B.f Скелетное вытяжение плечевой кости
Некоторые переломы плечевой кости, в частности в области локтя, трудно поддаются репозиции и фиксации посредством физиологического вытяжения с помощью подвески «воротник—манжет». Альтернативой внешней фиксации для
таких пациентов является скелетное вытяжение. Тонкую спицу Штейнмана или
Киршнера вводят в локтевой отросток с медиальной стороны, оберегая локтевой нерв. Начальный груз скелетного вытяжения для взрослых пациентов должен быть 2 кг. Ход репозиции следует проверять рентгенобследованием два раза
в течение первой недели и соответственно с этим регулировать груз.
22.B.g Осложнения, связанные с вытяжением
Неудовлетворительные результаты скелетного вытяжения чаще всего связаны не
с тяжестью самого ранения, а с плохой техникой выполнения вытяжения, с недостатками наблюдения за больным и с неудовлетворительной физиотерапией.
Замедленное сращение и несращение кости
Нельзя однозначно ответить на вопрос, сколько времени займет сращение перелома бедра, и поэтому оценки всегда приблизительны. Обычно перелом «слипается» через 4 недели, а клиническое сращение занимает 7—8 недель. Полное
срастание, фиксируемое на рентгеновских снимках, редко занимает меньше десяти недель. При проникающих ранениях эти сроки, как правило, короче, чем
при тупых травмах, что объясняется в основном разной степенью отслойки надкостницы.
Ежемесячные рентгенограммы обычно показывают постепенное нарастание
костной мозоли начиная с четвертой недели. Отсутствие костной мозоли по прошествии восьми недель является плохим признаком. Чрезмерная подвижность
перелома после восьми недель при отсутствии прогресса образования мозоли
на рентгеновских снимках считается замедленным сращением. Это редко случается при переломах бедренной кости в результате пулевых ранений и является
чаще всего результатом инфицирования.
Если перелом «слипся», но не наблюдается прогресса в его сращении, то пациента следует мобилизовать, наложив функциональную шину или гипсовую повязку
с целью создания стимула для заживления кости.
Неправильно сросшийся перелом
Чаще всего при скелетном вытяжении неправильно срастаются переломы верхней трети и нижней трети бедренной кости. Причиной этого в проксимальной
трети обычно является то, что не было преодолено сгибание, производимое
поясничной мышцей, хотя случается это, как правило, при закрытых переломах,
а не при ранениях, полученных на войне. В случаях нижней трети неправильное
сращение вызывается тем, что под воздействием икроножной мышцы перелом
Рис. 22.B.30 и 22.B.31
Скелетное вытяжение перелома плечевой
кости.
M. King Volume 2
Å. Molde / ICRC
170
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
оседает в раму для вытяжения, образуя заднее угловое искривление. Уменьшить
этот эффект можно сгибанием коленного сустава и прокладками.
Такое неправильное сращение можно предупредить тщательным наблюдением
и регулярными контрольными рентгеновскими снимками. Искривление в 10°
в любую сторону допустимо для взрослых пациентов, хотя обычно имеется возможность получить более хороший результат. Вальгусная деформация нижней
конечности является более серьезной проблемой, чем варусное отклонение, поскольку в норме голень направлена вовнутрь.
Инфицирование спицевого хода
Боль в области установки спицы зачастую означает глубокое нагноение, и к нему
следует относиться серьезно. Наоборот, воспаленная кожа вокруг плотно сидящей и безболезненной спицы говорит только о поверхностной инфекции.
Если спица сидит плотно, но кожа красная, мягкая и липкая, место установки
спицы следует вскрыть ножом и пинцетом для обеспечения дренажа, а затем
ежедневно промывать разбавленным раствором антисептика. Спица не должна
касаться кожи. Антибиотики необходимы только при распространяющемся воспалении подкожной клетчатки.
Если же спица болтается, то это значит, что спицевой ход инфицирован, и спицу
следует извлечь. Спицу извлекают в операционной под анестезией и дают возможность вытечь гною. Необходимо произвести кюретаж спицевого хода. Если
наблюдается венечный секвестр (кольцо плотной белой кости вокруг спицы на
рентгеновском снимке), то следует произвести кюретаж хода и заново просверлить его на другом месте. Если не трогать омертвелую кость, то результатом будет
хроническая инфекция.
Инфицированную спицу следует извлечь.
Если принято решение о продолжении вытяжения, то необходимо ввести новую
спицу. Если для вытяжения бедренной кости невозможно воспользоваться бугристостью большеберцовой кости в качестве места установки спицы, то наилучшей альтернативой является пяточная кость. А в крайнем случае спицу можно
ввести в дистальный отдел большеберцовой кости, соблюдая осторожность, чтобы не вовлечь латеральную лодыжку малоберцовой кости и проведя ее позади
сухожилия передней большеберцовой мышцы.
Мышечная атрофия и пролежни
Так же как и при «гипсовой болезни», при ограниченной подвижности, связанной
со скелетным вытяжением, происходит потеря безжировой массы тела. Физические упражнения помогают сохранить мышечную массу. Необходимо также помнить о хорошем питании.
Пролежни вызываются длительной неподвижностью в сочетании с действием
сдвигающих сил между костями и покрывающими их кожей и подкожно-жировой клетчаткой, и все это усугубляется потерей массы тела. Следует заставлять
пациента двигаться в постели и часто поднимать свое тело. Развитие пролежней
показывает, что необходимо изменить метод иммобилизации перелома.
Депрессия
Очень важно также оказывать пациенту психологическую поддержку. Многие
люди, особенно молодые, тяжело переживают необходимость многонедельного
постельного режима.
171
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
ЧЕРТЕЖ К ПРИЛОЖЕНИЮ 22.B
Два варианта рамы Брауна—Белера, которые можно изготовить на месте.
D. Odhiambo Ngota / ICRC D. Odhiambo Ngota / ICRC
Рис. 22.B.32
Размеры в зависимости от роста пациента (в см)
Размеры Высокий Среднего роста Низкого роста
A 100 88 76
B 68 50 4S
C 36 32 30
D 34 28 28
E 20 15 13
F 28 23 14
G 28 24 14
Рис. 22.B.33
172
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.C Внешняя фиксация
Идея аппарата внешней фиксации относительно проста и незамысловата. Винты
или спицы вводят в кость проксимально и дистально по отношению к области
перелома, а затем соединяют между собой, образуя внешний каркас, который перекрывает область перелома и фиксирует длину и положение кости.
Хотя внешняя фиксация является узкоспециализированной областью, в работе
МККК ее применяют хирурги общей практики. Эта техника требует от хирурга
немалого умения и опыта как при наложении фиксации, так и при наблюдении
за пациентом. Для работы нужно иметь довольно много различных элементов,
но можно выделить основной набор необходимых инструментов. Наилучшей системой внешней фиксации следует считать такую, которую может легко использовать хирург-неспециалист и которая включает в себя наименьшее количество
элементов.
22.C.a Оборудование
В продаже имеется целый ряд систем различных размеров. Многие хирурги
встраивают спицы Штейнмана в гипсовые повязки; другие сами изготавливают
простые системы с использованием дерева, бамбука или металлических элементов, скрепляя их гипсовыми бинтами или костным цементом. Для неспециалиста
самой простой системой для наложения является такая, которая позволяет располагать спицы в любом месте, независимо от рамы.
Для хирургов-специалистов существует много других элементов.
Рис. 22.C.1—22.C.6
Основные элементы набора для внешней
фиксации.
Рис. 22.C.1
Стержни Шанца, или спицы Штейнмана,
обычно их называют спицами. Они либо
самоврезающиеся (показаны здесь) или требуют предварительного сверления отверстия
сверлом меньшего диаметра.
Рис. 22.C.2
Внешние трубки, или штанги, их длина
зависит от размера кости, которую требуется
фиксировать.
Рис. 22.C.3
Зажимы спица—штанга.
Рис. 22.C.4
Зажимы штанга—штанга.
Рис. 22.C.5
Инструменты для введения стержней или
спиц: направляющая для предохранения
мягкой ткани.
Рис. 22.C.6
Ручной зажимной патрон.
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
T. Gassmann / ICRC
173
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Рис. 22.C.7 и 22.C.8
Самодельные аппараты внешней фиксации.
22.C.b Размещение и проведение спиц
Для того чтобы принять решение о местах размещения спиц, необходимо предварительно тщательно обследовать рану. При этом следует добиться правильного
осевого и углового совмещения перелома. Для большеберцовой и плечевой костей, а также для костей предплечья требуется не менее двух спиц проксимально
и двух спиц дистально по отношению к области перелома. Для бедренной кости
требуется, соответственно, по три спицы с обоих концов перелома.
Спицы нужно проводить под прямыми углами к продольной оси кости, и они не
должны повреждать мышцы или сухожилия. Они не должны проходить сквозь
саму рану, а если этого невозможно избежать, то следует избрать другой метод
иммобилизации.
Спицы не должны проходить через саму рану.
Для обеспечения устойчивости фиксатора каждая спица должна проходить
сквозь оба кортикальных слоя кости. Однако дистальный кортикальный слой
нужно только пройти, не выходя слишком далеко за его пределы, поскольку может произойти наматывание мышц на спицы, а также можно повредить нервы
или даже травмировать артерию.
Протокол проведения спиц для внешней фиксации аналогичен протоколу проведения спиц для скелетного вытяжения. Для проведения каждой спицы выполняют следующие действия:
1. Делают 1,5 см разрез в коже параллельно продольной оси конечности.
2. При помощи ручной дрели со сверлом малого диаметра и с использованием специальной направляющей для предохранения мягких тканей
проходят оба кортикальных слоя кости. Глубину отверстия под спицу
(толщина мягких тканей, покрывающих кость, плюс диаметр кости) можно
Рис. 22.C.9
Самодельный внешний фиксатор. Спицы
размещены неправильно: кожа растянута
и спица проходит через рану.
Рис. 22.C.10
Проведение спицы при помощи ручной
дрели.
v. Sasin / ICRC
ICRC
ICRC
F. De Simone / ICRC
174
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
определить специальным измерительным приспособлением; исходя из
этого подбирают спицу нужной длины.
Примечание:
Не следует применять электродрель, так как может произойти перегрев
и повышение давления в кости (см. раздел 22.B.c).
3. Подбирают стержень Шанца на размер больше, чем сверло, и вворачивают
его в кость на измеренную ранее глубину при помощи Т-образной рукоятки
или ручного зажимного патрона.
Хирург должен чувствовать руками, как стержень Шанца проходит через
кость: вначале чувствуется сопротивление первого кортикального слоя,
затем винт легко проходит сквозь костный мозг и, наконец, снова чувствуется сопротивление ввинчиванию второго кортикального слоя. Как только
хирург почувствует это второе сопротивление, нужно сделать еще три полуоборота рукоятки, что обычно достаточно для того, чтобы перфорировать
второй кортикальный слой.
Примечание:
Существуют стержни-саморезы Шанца, для которых не нужно делать
предварительное сверление. Принцип их введения в кость не отличается
от указанного выше, за исключением того, что глубина сверления не может
быть точно определена и хирург должен быть предельно внимателен, чтобы
почувствовать перемену сопротивления ввинчиванию, когда спица проходит сквозь кортикальные слои.
4. Процедуру повторяют для каждого стержня Шанца. Малейшее натяжение
кожи вокруг спиц необходимо устранять путем увеличения разреза.
5. Стержни Шанца соединяют с боковыми трубками при помощи зажимов
спица—штанга. Рама из штанг должна находиться близко к коже, однако
должно оставаться достаточно места для доступа к ране.
6. Каждое место введения спиц прикрывают мягкой марлевой повязкой.
«Мертвое пространство» между кожей и трубками заполняют марлевой
повязкой, фиксируемой эластичным бинтом.
22.C.c Конструкция рамы
В зависимости от квалификации хирурга возможны два вида рам внешней фиксации.
Рис. 22.C.11
Использование специальной направляющей
для предохранения мягких тканей.
F. De Simone / ICRC
Рис. 22.C.12
Модульная конструкция: по две спицы
установлены на каждом основном костном
фрагменте; спицы соединены короткими
трубками, образуя два отдельных модуля.
Рис. 22.C.13 и 22.C.14
Модульная конструкция: при помощи двух модулей осуществляют репозицию кости, добиваясь
осевого и углового совмещения фрагментов, а затем две короткие трубки соединяют перекидной трубкой. Для придания устройству большей жесткости можно добавить вторую трубку.
D. Rowley / ICRC
D. Rowley / ICRC
F. De Simone / ICRC
175
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Модульная конструкция
На каждом основном костном фрагменте крепят по две спицы, соединенные
трубкой, образуя, таким образом, два отдельных модуля. Затем эти два модуля
соединяют третьей перекидной свободно крепящейся трубкой. Двумя модулями,
действуя как рукоятками, осуществляют репозицию перелома, а затем закрепляют перекидную трубку, фиксируя перелом. Еще одну длинную трубку можно
добавить между наиболее проксимальной и наиболее дистальной спицами для
придания большей жесткости устройству. Иногда три или даже все четыре спицы
прикрепляют к длинной трубке.
Односторонний осевой линейный метод наружной фиксации
Спицы располагаются точно по одной линии, и все они крепятся одной длинной
штангой. Это метод требует наличия большого опыта у хирурга.
Берут штангу с четырьмя зажимами спица—штанга. Первый винт Шанца вводят
в основной костный фрагмент на расстоянии 2—3 см от проксимального сустава,
а затем заводят в зажим спица—штанга. Второй винт через зажим спица—штанга
вводят во второй основной костный фрагмент тоже на расстоянии 2—3 см, но
уже от дистального сустава. Хирург-ассистент слегка вытягивает конечность,
раздвигая перелом, давая этим возможность осуществить полную ручную репозицию. Оба зажима спица—штанга закрепляют для того, чтобы зафиксировать
репозицию. Проверяют правильность осевого и углового совмещения перелома.
Теперь оставшиеся две спицы через два оставшихся зажима вводят в верхний и
нижний фрагмент кости. На каждую спицу надевают еще по одному зажиму спица—штанга, и при необходимости можно добавить вторую штангу.
Внешняя фиксация перелома большеберцовой кости
Поскольку большеберцовая кость находится непосредственно под кожей, доступ к ней не вызывает затруднений и наложение фиксатора является относительно простой операцией. Нужно иметь по меньшей мере четыре спицы: две
выше и две ниже области перелома. Одна спица по одну сторону перелома не
может обеспечить достаточной устойчивости. Если недостаточно места для двух
спиц, то спицу можно ввести в плюсну или же нужно будет избрать другой метод
фиксации перелома.
Передний гребень большеберцовой кости является идеальным местом для введения спицы, поскольку там мало мягкой ткани и при ходьбе фиксатор не будет
задевать другую ногу. Спица должна проходить не менее чем через две трети
окружности диафиза, поскольку при более поверхностном расположении ее может вырвать из кости. Фиксатор не следует накладывать с латеральной стороны
через переднебоковое межфасциальное пространство.
Внешняя фиксация перелома бедренной кости
Бедренная кость находится внутри объемистой мышечной массы, и рассечение
ее до кости для проведения спицы через нее гораздо более сложная задача, чем
сделать это для проведения спицы через большеберцовую кость. Правильная
заднебоковая установка спиц необходима для недопущения наматывания мышц
и затруднения движения в суставах. Требуется установить три спицы проксимально и три спицы дистально по отношению к области перелома.
Рис. 22.C.15
Односторонний осевой линейный метод
наружной фиксации: четыре винта Шанца
расположены точно по одной линии.
C. Pacitti / ICRC
Рис. 22.C.16
Неправильное и правильное положение
спицы в переднем гребне большеберцовой
кости.
C.. Giannou / ICRC
176
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Внешняя фиксация перелома плечевой кости
Доступ к плечевой кости не вызывает затруднений через латеральную борозду
между двуглавой и трехглавой мышцами. Нужно установить две спицы проксимально и две спицы дистально по отношению к области перелома. Необходимо
проявлять осторожность, чтобы не повредить лучевой нерв, который проходит
рядом с костью и чтобы спицы не выходили слишком далеко за пределы второго
кортикального слоя с медиальной стороны, где находится плечевая артерия.
Рис. 22.C.18 и 22.C.19
Правильная заднебоковая установка спиц.
Рис. 22.C.20
Неправильная установка спиц, приведшая к
наматыванию четырехглавой мышцы бедра.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
V. Sasin / ICRC
Рис. 22.C.17
Правильная плоскость рассечения
для установки спиц в бедренной кости.
C.. Giannou / ICRC
Прямая мышца бедра
Боковая межмышечная
перегородка
Латеральная широкая
мышца бедра
Промежуточная широкая
мышца бедра
Плоскость рассечения
Медиальная межмышечная
перегородка
177
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
22.C.d Ведение пациента, проходящего процедуру внешней
фиксации
После наложения аппарата внешней фиксации конечность нужно приподнять.
В кратчайшие сроки следует сделать контрольный рентгеновский снимок для
проверки правильности расположения фрагментов кости. Неправильное сращение перелома можно предотвратить ранней подгонкой аппарата, выполняя это,
если необходимо, под легкой анестезией. Из-за образования соединительной
ткани и отека вокруг области перелома поздняя подгонка аппарата оказывается
значительно менее эффективной. Оставляя же плохую репозицию перелома, мы
тем самым лишаем смысла саму идею применения аппарата внешней фиксации.
За местами установки спиц необходимо ухаживать так же, как это описано выше
в отношении спиц для скелетного вытяжения, и это является обязательным условием, поскольку аппарат внешней фиксации используется в течение длительного
времени. Начинать разрабатывать сустав следует как можно быстрее, как только
позволит состояние раны мягких тканей. Приложение весовой нагрузки на конечность вначале обычно болезненно, но тем не менее необходимо заставлять
пациента делать это.
Рис. 22.C.21
Огнестрельная рана плечевой кости:
рентгенограмма при поступлении
в больницу, до иссечения раны.
Рис. 22.C.22
Рентгенограмма после иссечения раны.
Перелом был иммобилизован с помощью
задней гипсовой лангеты и подвески
«воротник-манжет».
Рис. 22.C.23
Корректировка соосности при помощи внешней фиксации. Идет процесс заживления.
Рис. C.24 и 22.C.25
Наложение внешней фиксации на плечевую
кость.
Рис. 22.C.24
Функциональный результат: разгибание.
Рис. 22.C.25
Функциональный результат: сгибание.
H. Nareddine / ICRC
H. Nareddine / ICRC
H. Nareddine / ICRC
H. Nareddine / ICRC
H. Nareddine / ICRC
178
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Как правило, после того, как рана мягких тканей заживет, а открытый перелом
станет закрытым, аппарат внешней фиксации можно снять и наложить циркулярную гипсовую повязку. Это особенно относится к большеберцовой кости и обычно означает, что в зависимости от метода закрытия раны в мягких тканях аппарат
внешней фиксации можно снять по истечении от двух до пяти недель. Раннее
снятие спиц может быть болезненной операцией, и поэтому ее нужно производить в операционной под короткой общей анестезией. Необходимо произвести
кюретаж спицевых ходов и наложить на них повязки.
Аппарат внешней фиксации следует снять в кратчайшие
по возможности сроки и заменить его гипсовой повязкой.
22.C.e Осложнения
Как и при всяком инвазивном методе лечения с использованием специальных
технологий, при использовании внешней фиксации наблюдается много осложнений. Наиболее серьезные и часто встречающиеся из них описаны ниже.
Инфицирование спицевых ходов и ослабление соединения спицы с костью
В большинстве случаев раннее инфицирование спицевых ходов является вторичным результатом остаточного загрязнения или инфицирования самой раны.
Выделение серозной жидкости из раны часто оказывает негативное влияние
на проксимальные спицы. Другой основной причиной является неправильная
техника проведения спиц через кость, результатом чего является повреждение
кости и близлежащих мягких тканей. Тщательная техника наложения фиксации
и строжайший уход за местами установки спиц имеют решающее значение. Инфицирование приводит к ослаблению соединения спиц с костью, что проявляется выделениями, болью в месте установки спиц и чрезмерным затруднением
воспринимать нагрузку. Рентгенопрозрачность в зоне вокруг спицы является
поздним признаком. Возможным поздним последствием этого является индуцированный спицами остеомиелит и «кольцевой» секвестр кости вокруг места
установки спицы.
Метод лечения инфицированного места установки спицы зависит от того, прочно
ли фиксирована спица в кости или подвижна (см. 22.B.g). Ослабление соединения
спицы с костью означает инфицирование, и эта спица подлежит удалению. Спицевой ход нужно под анестезией выскоблить кюреткой, и другую спицу провести
через кость на новом месте. Возможность переустановки спицы на другое место зависит от области перелома и от конструкции аппарата внешней фиксации,
и  может случиться так, что весь аппарат придется устанавливать заново. Если
много спиц инфицировано и они подвижны, то следует применить другой метод
иммобилизации.
Со временем все спицы начинают болтаться и инфицируются, что является нормальным следствием весовой нагрузки. И это является еще одним аргументом
в пользу снятия аппарата внешней фиксации как можно скорее.
Замедленное сращение и несращение кости
Жесткость иммобилизации при помощи внешней фиксации отрицательно сказывается на скорости консолидации перелома.
Мощным стимулом периостальной регенерации костной ткани являются многоосевые микроперемещения в области перелома. Любое подавление таких перемещений подавляет также и образование костной мозоли. Если аппарат внешней фиксации будет находиться на конечности длительное время, то необходимо
установить специальную раму для стимуляции каллусообразования. Рама может
быть частично дестабилизирована вдоль оси кости (что называют динамизацией)
для создания осевой компрессии и микроперемещений в области перелома. Но
в то же время это очень сильно нагружает поверхности контакта спиц с костью,
Рис. 22.C.26
Все четыре спицы подвижны, что видно по
резорбции кости вокруг них. Периостальная
реакция вокруг самой нижней спицы, вероятнее всего, вызвана инфицированием.
D. Rowley / ICRC
179
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
в результате чего спицы нередко разбалтываются и инфицируются. Для динамизации требуются специальные навыки и значительно более сложное оборудование. И снова обращаем внимание читателя на важность раннего перехода на
весовую нагрузку с гипсовой повязкой.
Внешняя фиксация особенно эффективна для ран, в которых в любом случае велики шансы несращения перелома из-за сильного раздробления при обширном
дефекте кости и потери надкостницы. Так или иначе, такие переломы обычно нуждаются в пересадке кости.
Повреждение близлежащих структур
Для того чтобы правильно разместить спицы, нужно хорошо знать анатомию
конечности. Правильная техника установки позволяет избежать повреждения
основных нервов и кровеносных сосудов. Поздняя ложная аневризма является
одним из хорошо известных осложнений.
Ограничение движений сухожилий и мышц спицами препятствует подвижности суставов, в результате чего теряется основное преимущество внешней фиксации.
Механические неисправности аппарата внешней фиксации
Как это бывает со всеми аппаратами, состоящими из многих элементов, со временем в процессе эксплуатации некоторые части выходят из строя. Такие части
следует изъять и заменить новыми, что нередко является весьма недешевым
делом.
Рис. 22.C.27
Правильная установка спиц и полное сгибание коленных суставов.
Рис. 22.C.28
Неполное сгибание коленного сустава:
неправильная установка стержней Шанца.
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
180
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
В 1980-х и начале 1990-х годов хирурги МККК, выезжавшие в командировки
в «горячие точки», широко применяли внешнюю фиксацию. Работали они там
примерно по три месяца, а затем их сменяли другие бригады. Такая быстрая
ротация не позволяла правильно организовать наблюдение за больными,
в результате чего большинство хирургов не знали об осложнениях, с которыми приходилось сталкиваться их сменщикам. После того как клиническое
изучение показало высокий процент осложнений и неудач лечения, использование внешней фиксации было резко ограничено.
И в завершение следует заметить, что внешняя фиксация является непростым
делом в условиях военной хирургии. К ней следует прибегать, только если нет
другого выхода.
181
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.D Работа МККК по изучению
хронического остеомиелита
В провинции Южное Киву Демократической Республики Конго после многих лет
войны делегаты МККК видели сотни пациентов, страдавших хроническим остеомиелитом, при этом большинство из них имели застарелые военные раны. Многие месяцы и годы проводили они в больницах или дома, где им применяли различные «коктейли» из антибиотиков и накладывали разные повязки. Некоторым
из них время от времени выполняли хирургические операции, если они могли
себе это позволить. Запущенность ран и неправильное лечение были, скорее,
правилом, а не исключением.
Проведение клинических исследований в опасных условиях зоны активных боевых действий — дело трудное, а временами и рискованное как для пациентов,
так и для персонала больницы. Отдел хирургии МККК понимает и признает многие недостатки настоящей работы и отчета. И тем не менее простыми методами
и соответствующими технологиями удалось улучшить жизнь некоторых жертв
конфликта.
Материалы и методы
Между мартом 2007 года и декабрем 2008 года хирургическая бригада МККК
проводила лечение 168 пациентов, страдавших хроническим остеомиелитом
гематогенного или посттравматического происхождения. Лечение осуществлялось в  соответствии со стандартным протоколом, основанным на предыдущих
исследованиях и публикациях МККК13. Критериями включения были симптомы,
наблюдавшиеся в течение более трех месяцев подряд, активные гнойные выделения или скопление гноя в конечности, а также наблюдаемые на рентгеновских
снимках изменения, соответствующие хроническому остеомиелиту (образование секвестров, полостей и наличие инородных тел). Пациенты, которым требовалась ампутация в качестве первичного или отложенного лечения, не включались в изучение. Наблюдение удалось осуществить за 71 пациентом.
Хирургический протокол
Целью хирургического иссечения было удаление всей некротической кости и
формирование — когда это требуется, но не обязательно — блюдцеобразного
углубления вплоть до появления кровоточащей кости («paprika sign») с запасом
в 5 мм здоровой кости, стремясь свести к минимуму дестабилизацию кости. Особое внимание уделялось удалению всей биопленки путем кюретажа и промывания раны физиологическим раствором под небольшим давлением.
Явная или возможная нестабильность кости лечилась консервативно при помощи гипсовой циркулярной повязки с шарнирным соединением на суставах, а также, если имелись показания, мостовидной повязкой Фернандо Вега. Внешняя
фиксация применялась только для пациентов, возвращающихся в больницу для
пересадки кости. Внутрикостная фиксация не применялась.
13 David I. Rowley. War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management. Geneva: ICRC; 1996.
Рис. 22.D.1
Гной, изливающийся из свища.
Рис. 22.D.2
Секвестрэктомия и иссечение свища.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
182
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Мобилизировалась имевшаяся здоровая мышечная ткань для максимально
большего закрытия открытого костного ложа и для заполнения мертвого пространства. Раны оставляли открытыми с наложенными на них повязками.
Протокол наложения повязок
Хирургическое наложение повязок было передвинуто на послеоперационный
день 2. Рана перевязывалась с использованием большого количества коричневого сахарного песка и сухих компрессов. Сахарные повязки повторяли ежедневно
после тщательной промывки раны физиологическим раствором для удаления сахара, наложенного днем раньше. Этот порядок действий продолжали до заживления раны вторичным натяжением или до наложения расщепленного кожного
лоскута.
Большинство ранних осложнений были умеренными и проходящими. Провоцировались они, по-видимому, химической активностью сахара, вызывающей зуд
или чувство жжения в области раны. Реже наблюдался выраженный контактный
дерматит, который всегда проходил после прекращения сахарной терапии. Или
же происходило грибковое обсеменение окружающей кожи, которое успешно
лечилось противогрибковой мазью.
Протокол назначения антибиотиков
В ходе операции всегда брались посевы с поверхностных и глубоких тканей,
а  также секвестров, если таковые имелись. Первоначальный протокол назначения антибиотиков включал в себя гентамицин и клоксациллин парентерально в  течение 24 часов, а затем клоксациллин перорально в течение 4 недель.
Результаты бактериологического анализа посевов показали высокий уровень
мультирезистентности, и поэтому протокол был упрощен до 24-часового курса
бензилпенициллина и метронидазола парентерально, направленного только на
подавление возможной бактериемии, связанной с операционной травмой.
Дополнительные антибиотики назначались, в зависимости от результатов лабораторного анализа культур и чувствительности к антибиотикам, только пациентам, демонстрирующим слабый прогресс. Тем не менее, вообще говоря, бактериологические исследования редко приносили клиническую пользу. Многие бактерии в лабораторных условиях показывали мультирезистентность, которая мало
Рис. 22.D.3
Повязка раны с применением сахарного
песка.
Рис. 22.D.4
Сахарный песок заполнил рану.
Рис. 22.D.5
Здоровая грануляционная ткань.
Рис. 22.D.6
Заживающая рана по прошествии 8 недель
применения сахарных повязок.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
183
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
отражалась на клинических результатах в живом организме. Продолжительность
лечения не носила систематического характера, а основывалась, так же как и выбор антибиотиков второй линии, на клинической эффективности.
Послеоперационный уход
Ранние курсы физиотерапии были назначены всем пациентам с целью поддержания или улучшения подвижности суставов и мышечного тонуса, а также для
постепенного нагружения раненых конечностей. Пациенты получали — многие
впервые после долгих месяцев недоедания — калорийную и богатую протеином
пищу.
Результаты последующего наблюдения
Средняя продолжительность пребывания в больнице была 12 недель (при диапазоне от 1 до 48 недель), и ни один пациент не был выписан с активной инфекцией. Средняя продолжительность наблюдения за 71 пациентом, которых
удалось проследить, была 13,7 месяца (при диапазоне от 5 до 28 месяцев). Географическая удаленность и соображения безопасности сделали невозможным
наблюдать большее число пациентов.
Последующее наблюдение показало, что результаты клинического выздоровления от инфекций у сорока шести из них (63,4%) были от превосходных до хороших. Лечение тридцати шести из этих пациентов (50,7%) дало превосходные или
хорошие результаты в отношении улучшения состояния их здоровья.
Статистически значимой оказалась зависимость функциональных результатов
от следующих переменных: от возраста (чем моложе, тем лучше); от этиологии
(при гематогенных инфекциях лучше, чем от проникающих ранений); от типа организма по Черни—Мадеру (при иммунной системе организма A лучше, чем при
иммунной системе организма B)14. Не было обнаружено никаких статистически
значимых зависимостей между клиническим выздоровлением и какими-либо переменными.
14 Классификация остеомиелита длинных костей по Черни—Мадеру базируется на анатомии инфицирования кости и на физиологии организма. Cierny G., Mader J. T., Pennick H. A clinical staging system of adult
osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10: 17—37.
184
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 22.E Пересадка кости
Подвздошный гребень используется в качестве донорского участка, поскольку доступ к нему простой и с него можно взять большое количество губчатого вещества
кости. Выбор точного донорского места зависит от требуемого количества костного трансплантата. Для дефектов размером меньше 4 см можно использовать передний подвздошный гребень. Если требуются большие объемы трансплантата,
то предпочтение следует отдавать заднему подвздошному гребню. А  для очень
больших объемов можно использовать обе стороны кости таза. Размер каждой
стружки губчатого вещества кости должен быть примерно с ноготь, 1 см³.
22.E.a Взятие костного трансплантата
Пациента укладывают в положении на боку или в положении пронации.
1. Для взятия небольшого трансплантата разрез ведут 6—8 см в обратном
направлении от передневерхней подвздошной ости. Для более крупных
трансплантатов разрез начинают у задней подвздошной ости и ведут вперед
8—10 см вдоль гребня.
2. Мышцы наружной поверхности гребня рассекают скальпелем. Надкостничным элеватором осторожно соскабливают с кости 1 см мышц.
3. Острым остеотом вводят параллельно гребню и рассекают внешний кортикальный слой вдоль всей длины разреза.
4. Затем остеотом ставится перпендикулярно к гребню и рассекаются обе
пластины, наружная и внутренняя, образуя небольшой лоскут кортикальной кости вдоль всей длины открытого гребня. Поднятием этого лоскута
получаем доступ к губчатому веществу кости и к костному мозгу между двух
костных пластин.
5. При помощи узкого костного желобоватого долота или остеотома снимают
костную стружку сверху книзу. Небольшие кусочки можно снимать острой
ложкой для костной ткани. Для того чтобы не повредить внутреннюю пластину и крестцово-подвздошное сочленение, не следует прилагать слишком
большое усилие.
6. Снятую стружку следует хранить в пропитанном кровью тампоне, не погружая его в физиологический раствор, который убивает остеоциты и может
свести на нет гуморальные стимулирующие факторы.
7. Рану в подвздошном гребне закрывают, «захлопывая лоскут»: поднятую
кожу пришивают рассасывающейся нитью.
8. В подкожную клетчатку вводят на 24 часа дренажную трубку, желательно
отсасывающего типа, и закрывают кожный разрез.
Послеоперационно эти раны всегда болезненны.
Рис. 22.E.1
ICRC
185
ТРАВМЫ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
22
Рис. 22.E.2
Рис. 22.E.3
Рис. 22.E.4 и 22.E.5
22.E.b Помещение трансплантата: закрытые раны
Пациента укладывают в новое положение, на конечность накладывают пневматический кровоостанавливающий жгут и накачивают в него воздух.
Открывать доступ к перелому желательно через новый разрез, в стороне от первоначальной раны, поскольку в этом случае уменьшается вероятность инфицирования и
не нужно проходить сквозь фиброзную ткань зажившей раны. После открытия места
перелома концы отломков освежают путем иссечения приросшей фиброзной ткани,
а затем подравнивают костными кусачками. Необходимо действовать осторожно,
чтобы не удалить надкостницу. Фрагменты кости линейно выравнивают, и если необходим аппарат внешней фиксации, то нужно наложить его именно в этот момент.
После этого место перелома промывают, ослабляют кровоостанавливающий
жгут и обеспечивают гемостаз. Заготовленную костную стружку плотно укладывают в костный дефект и вокруг него. Если кровь продолжает сочиться, то рану
закрывают вместе с дренажной трубкой и аспирацией, которую нельзя оставлять
более чем на 24 часа. Обычно рану просто закрывают без дренажной трубки.
ICRC
ICRC
ICRC ICRC
186
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
22.E.c Помещение трансплантата: открытые раны
Такая же техника взятия и помещения трансплантата используется и при открытых ранах. Это метод лучше всего подходит для трансплантации при переломе
большеберцовой кости.
Если имеется такая возможность, то место трансплантации следует закрыть
мышечным или кожно-фасциальным лоскутом, что является самым лучшим вариантом. Если такой возможности нет, то конечность заключают в циркулярную
гипсовую лонгету без окна, чтобы исключить манипулирование с раной или ее
осмотр (метод Орра—Труэты, см. раздел 22.8.3). Под гипсом место трансплантации остается влажным.
Альтернативой этому является техника Папино (Papineau): рану и место имплантации оставляют открытыми. Для приживления трансплантат должен содержаться в чистоте и во влажном состоянии, необходимо регулярно удалять корку и отторгнутую костную стружку. Все это требует тщательного и кропотливого ухода
и осторожной смены повязок на ране. По мере заживления раны костная стружка встраивается в грануляционную ткань, и в конце концов поверхность может
закрыться самопроизвольно в результате заживления вторичным натяжением
или же будет пересажен кожный трансплантат.
22.E.d Иммобилизация кости
Как при открытых, так и при закрытых ранах место перелома после внедрения
костного трансплантата необходимо зафиксировать подходящим методом не
менее чем на четыре недели. Это является прямым показанием к применению
внешней фиксации. Для некоторых костей может также принести пользу метод
Орра—Труэты заключения конечности в циркулярную гипсовую шину.
Рис. 22.E.6
Помещение трансплантата.
Рис. 22.E.7
Иммобилизация при помощи внешней
фиксации.
Рис. 22.E.8 и 22.E.9
Примеры успешного приживления костных
трансплантатов.
F. De Simone / ICRC
F. De Simone / ICRC
ICRC
ICRC
187
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
1
1 Настоящую главу следует читать совместно с соответствующими разделами главы 21, касающимися ранений, причиняемых противопехотными минами. Некоторые разделы основаны на брошюре Робина Коупленда Amputations for War Wounds. Geneva: ICRC, 1992.
188
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
23. ампутации И экзартикуляции
23.1 Введение 189
23.2 Эпидемиология 190
23.3 Принятие решения хирургом 191
23.3.1 Разрешение на производство ампутации 191
23.3.2 Показания к ампутации 191
23.3.3 Клинико-патологические типы «сосудистого повреждения и тяжелого ранения тканей» 192
23.3.4 Процедуры многоэтапного хирургического лечения 193
23.3.5 Уровень ампутации 193
23.4 Классическое хирургическое вмешательство: первичная операция 194
23.4.1 Подготовка пациента 194
23.4.2 Мягкие ткани 194
23.4.3 Кость 195
23.4.4 Кровеносные сосуды 195
23.4.5 Нервы 196
23.4.6 Гемостаз, промывание, перевязка 196
23.4.7 Послеоперационный уход 197
23.5 Отсроченное первичное закрытие раны 197
23.6 Миопластические ампутации 199
23.7 Гильотинная ампутация 205
23.7.1 Обработка открытой культи после гильотинной ампутации 205
23.8 Особые случаи ампутаций и экзартикуляций 206
23.8.1 Ампутации стопы 206
23.8.2 Транстибиальная ампутация 207
23.8.3 Экзартикуляция в коленном суставе 209
23.8.4 Трансфеморальная ампутация 210
23.8.5 Экзартикуляция по тазобедренному суставу 212
23.8.6 Ампутация верхней конечности 212
23.9 Послеоперационное наблюдение 213
23.10 Реабилитация пациента 214
23.11 Осложнения и ревизия культи 215
23.11.1 Болезненная неврома 217
23.11.2 Фантомное ощущение ампутированной конечности и фантомная боль 217
189
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Основные принципы
Информируйте пациента и его семью о положении дел — получите согласие на ампутацию.
Уровень ампутации или экзартикуляции обычно определяется характером раны мягких
тканей.
Следует иссечь все омертвелые и загрязненные ткани; сохраняйте как можно больше жизнеспособных тканей.
Оставляйте достаточно мышц для укрытия кости и формирования культи.
Производите отсроченное первичное закрытие раны без натяжения.
К физиотерапии следует приступать сразу же после операции.
Физическая реабилитация и социально-экономическая реинтеграции являются конечными
целями лечения пациента.
23.1 Введение
При принятии решения об ампутации и об уровне, на котором следует произвести ампутацию, хирург должен принять во внимание целый ряд факторов. Местные службы реабилитации могут иметь лишь небольшой выбор протезов; ограниченная доступность интенсивного ухода за больными может требовать ранней
ампутации для спасения жизни; из-за недостаточного хирургического опыта и отсутствия хорошего шовного материала и инструментов для сшивания сосудов их
восстановление во многих случаях совершенно нельзя рекомендовать. В некоторых культурах ампутация не допускается, даже если это опасно для жизни пациента, или же не допускается ампутация на необходимом для здоровья пациента
уровне. В результате хирургу приходится вести переговоры относительно длины
культи в сантиметрах с членами семьи, друзьями и членами рода пациента или
же с местным военным руководителем.
Решение хирурга особенно ответственно, когда речь идет о попытке сохранения
тяжелораненой конечности. Следствием его решения могут быть повторные и
сложные операции, длительная госпитализация, сепсис и даже фатальные осложнения. С другой стороны, люди с ампутированными конечностями становятся
пациентами на всю оставшуюся жизнь. Им не только необходимо регулярно менять протезы: у большого процента таких пациентов развиваются анатомические
осложнения в культях, а также возникают физиологические проблемы, которые
необходимо решать. Более того, большинство ампутаций во время военных конфликтов приходится на здоровых молодых людей, находящихся в расцвете своих
сил. Результатом этого, особенно в странах, не имеющих ресурсов для эффективной физической реабилитации и производства доступных протезов, является то,
что такая инвалидность становится обузой и для самих пострадавших, и для их семей, и для общества в целом. Во многих странах с низкими уровнями доходов совершенно неудовлетворительно обстоит дело с программами физической реабилитации, социально-экономической интеграции и профессионального обучения.
При принятии решения об ампутации очень важно посоветоваться с коллегой,
услышать другое мнение. А когда хирург работает совершенно один, это для него
большая проблема.
В идеальных условиях хирург, которому нужно решить проблему ампутации пациента, не только не предоставлен самому себе, но он работает совместно с бригадой специалистов, включающей физиотерапевта, врача-протезиста, техника-протезиста и социального работника. Эта бригада должна помочь хирургу не только
в определении оптимальной политики больницы в отношении ампутаций, но также в отношении того, какой тип ампутации или экзартикуляции применять для каждой группы пациентов. Основными факторами, которые необходимо учитывать,
190
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
являются наличие технологий и специалистов местного центра физической реабилитации. Само собой разумеется, что эти факторы относятся к любым ампутациям,
независимо от причин, вызывающих их, и больница должна иметь заранее определенную политику в отношении ампутаций. Если ближайший реабилитационный
центр находится в далеком столичном городе, хирург должен получить консультацию у его специалистов по протезированию с целью выработки такой политики.
При выполнении первичной ампутации по поводу ранения, полученного на войне, перед хирургом стоят следующие три цели:
1. Иссечь всю омертвелую и загрязненную ткань.
2. Сохранить культю, годную для производства первично-отсроченного закрытия раны.
3. Сформировать культю, годную для оснащения ее протезом и для длительного использования его.
Для выполнения третьей цели «идеальная» культя должна соответствовать ряду
критериев:
•    быть опороспособной с тем, чтобы лишь небольшой вес передавался на культеприемную гильзу;
•    быть крепкой и с хорошей подкладкой из достаточного объема мышечной
ткани, способной равномерно распределить сдвигающее напряжение от веса;
•    быть сбалансированной с тем, чтобы группы мышц-агонистов и мышц-антагонистов взаимно уравновешивали друг друга и не допускали деформацию или
контрактуру сустава;
•    быть безболевой.
Примечание:
На DVD-диске, прилагаемом к настоящему руководству, имеется фильм МККК «Ранения, причиняемые противопехотными минами: хирургическое лечение» (Antipersonnel Mine Injuries: Surgical Management). В фильме описаны общие принципы
ампутации по поводу полученных на войне ран, и в частности ран, причиняемых
взрывами мин.
23.2 Эпидемиология
Частота и распространенность ампутаций по поводу полученных на войне ран
варьируют в широких пределах. Необходимость ампутаций обусловливается целым рядом факторов.
•    Широким применением противопехотных мин: у очень многих пациентов
наблюдаются ранения типа 1 и типа 3.
•    Длительными задержками эвакуации пострадавших, которым не было оказано
или почти не было оказано первой помощи: многие пациенты с огнестрельными ранениями нередко поступают в больницы с гнилостным и гангренозным
абсцессом конечности.
•    Использованием современных пуленепроницаемых жилетов: конечности оказываются значительно менее защищенными.
•    Осложнениями в периоде последующего наблюдения: при некоторых условиях, когда предпринимается попытка сохранения конечности, частота поздней
ампутации после неудачи пластической операции или из-за других осложнений (из-за хронической инфекции или боли) может быть существенной.
Лишь сто лет тому назад ампутация была самым распространенным методом лечения открытых переломов при ранениях, полученных на войне. В очень суровых условиях и при крайне ограниченных медицинских средствах к ампутациям
в этих случаях прибегают даже сегодня.
191
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Во время Второй мировой войны войска США, Германии и Советского Союза воевали в различных условиях местности, в разной тактической обстановке, и у них
имелись разные возможности для быстрой и эффективной эвакуации раненых
в хорошие больницы. Причины проведения всех основных ампутаций очень хорошо иллюстрируют эти различия.
Тяжелые травмы Сосудистые
повреждения
Газовая гангрена
и другие инфекции
США 68,6% 19,5% 11,9%
Германия 64,3% 6% 29,7%
Советский Союз 16% 5% 79%
Талица 23.1 Причины всех основных ампутаций во время Второй мировой
войны в армиях разных стран2
Большинство ампутаций, так же как и более простых ранений, относятся к нижним конечностям; транстибиальные ампутации составляют около 50% всех ампутаций.
23.3 Принятие решения хирургом
23.3.1 Разрешение на производство ампутации
Разные общества имеют разные взгляды на целостность тела и на представление
человека о самом себе. Некоторые пациенты предпочитают остаться с бесполезной конечностью или даже умереть от ран, чем согласиться на ампутацию. В некоторых культурах пациент не имеет права самостоятельно принять решение
об операции. Как говорилось выше, об ампутации необходимо договариваться
с расширенной семьей или с родом и даже длину культи следует решать с ними.
23.3.2 Показания к ампутации
У ряда пациентов патология очевидна и также очевидно решение, которое должен принять хирург: травматическая ампутация. Такие случаи чаще встречаются
во время вооруженных конфликтов, когда широко применяются противопехотные мины и сложные самодельные взрывные устройства, в которых совмещено
действие взрывной волны и ранящего снаряда,
В других случаях хирург должен принимать решение — ампутировать или не ампутировать. Показания к ампутации, которые мы даем здесь, основаны на опыте
хирургов МККК и являются лишь советами общего характера. При принятии решения хирург должен руководствоваться конкретными условиями работы, в том
числе наличием крови для переливаний, уровнем послеоперационного и физиотерапевтического ухода, доступностью протезов и услуг физической реабилитации, то есть тем, что мы называем политикой больницы в отношении ампутаций.
Общими показаниями к ампутации по поводу ранений, полученных на войне, являются следующие:
1. Тяжелое ранение мягких тканей: искромсанные мягкие ткани и сильно
загрязненные раны (см. раздел B.5.1). Значительное большинство всех
случаев, ведущих к ампутациям, имеет отношение к открытым переломам
большеберцовой кости.
2. Сосудистое повреждение: тяжелая ишемическая гангрена; неразрешенный
синдром сдавления в межфасциальных пространствах с некрозом мышц, охватывающим два или более межфасциальных пространства конечности (см.
раздел 24.5); или сосудистое повреждение наряду с тяжелым повреждением
тканей (см. раздел B.5.1).
2 Источник: DeBakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg 1946; 123: 534—579.
192
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
3. Множественные ранения: пациенты с другими опасными для жизни ранами, оперировать которые необходимо до принятия решения о сохранении
или несохранении конечности, особенно если это требует восстановления
сосудов и даже если применяется временное шунтирование. Ампутацию
или экзартикуляцию в этих случаях следует рассматривать как этап многоэтапного хирургического лечения.
4. Вторичное кровотечение: пациенты, кровотечение у которых невозможно
остановить другими мерами.
5. Генерализованная инфекция: гипертермия, токсемия, анемия и гнилостный
и гангренозный абсцесс конечности. Тем не менее анаэробный целлюлит,
ограниченный лишь одной группой мышц, поддается в некоторых случаях
лечению путем иссечения и обширной декомпрессии мышечных лакун.
6. Продолжающаяся хроническая инфекция: постоянная боль в конечности
и конечность функционально бесполезна. Рана не опасна для жизни, но
повторяющиеся попытки восстановительной хирургии не дают эффекта,
а «героические усилия» хирурга могут фактически только причинить вред
пациенту. Некоторые пациенты предпочитают ампутацию и ношение протеза, чем иметь болезненную и функционально бесполезную конечность.
23.3.3 Клинико-патологические типы «сосудистого
повреждения и тяжелого ранения тканей»
Выражение «сосудистое повреждение, сопровождаемое тяжелым ранением тканей» является очень неконкретным и неоднозначным, так же как и выражение
«искромсанная и сильно загрязненная рана». Все полученные на войне раны загрязнены, и многие из них можно охарактеризовать как искромсанные, однако
не все они требуют ампутации в современной хирургии.
Приведенная ниже схема основана на клинико-патологическом описании различных полученных на войне ран с использованием оценки ран, принятой в Красном
Кресте. Эта схема является рекомендациями, помогающими хирургу принимать
решения. Все такие раны характеризуются следующими параметрами:
•    V = H, сосудистое повреждение;
•    группа 2 или 3;
•    с обширным раздробленным переломом (F2)
•    и дефектом кости типа C или D.
Рекомендации относительно ампутаций при «сосудистом повреждении
и тяжелом ранении тканей»
1. Если одновременно с этим произошло рассечение основных нервов,
то рекомендуется ампутация.
2. Даже если нервы не повреждены, но другие угрожающие жизни раны
(V = N, T или A) не дают возможности уделить должного внимания
восстановлению сосудов, то также требуется ампутация.
3. Если при наличии других ран можно быстро обеспечить реперфузию
конечности посредством временного шунта и фасциотомии, можно
легко выполнить иммобилизацию перелома и имеется возможность
обеспечить наблюдение за конечностью в течение следующих 24 или
48 часов, то имеет смысл попытаться сохранить конечность.
4. Но если потеря мягких тканей настолько обширна, что она не дает
возможности закрыть рану относительно простыми методами, то
даже если и можно обеспечить реперфузию, хирургу, по-видимому,
лучше всего принять решение об ампутации.
5. Если не удается осуществить реваскуляризацию или возникает тяжелый сепсис, то наилучшим решением будет ампутация.
193
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
23.3.4 Процедуры многоэтапного хирургического лечения
Для пациентов с множественными тяжелыми ранениями огромное значение
имеет правильная очередность выполнения разных операций. В связи с неустойчивым физиологическим состоянием пациента может потребоваться многоэтапное хирургическое лечение, в том числе: экзартикуляция в коленном суставе
(скорее, чем трансфеморальная ампутация); сокращенная лапаротомия, а также
промывание и повязка только культи травматической ампутации после перевязки основных кровеносных сосудов в ожидании полноценного иссечения раны
после стабилизации состояния и т. д. И снова же необходимо руководствоваться
схемой ABCDE опасных для жизни состояний (см. раздел B.4.1).
23.3.5 Уровень ампутации
Длина ампутационной культи очень важна для нижней конечности: чем длиннее
культя, тем меньше усилий тратится при ходьбе. Расход энергии и потребление
кислорода тем больше, чем выше была произведена ампутация конечности.
Обычно уровень ампутации диктуется не повреждением кости, а наиболее тяжелым повреждением мягких тканей. При этом ампутацию нужно производить на
максимально низком уровне жизнеспособной ткани, подходящей для хорошего
и долговечного протезного приспособления. Чем длиннее культя, тем лучше походка, но длина культи не должна назначаться в ущерб хорошему ее заживлению.
Решение относительно оптимальной длины культи следует принимать, проконсультировавшись с протезистом и физиотерапевтом.
Более того, перелом, проксимальный по отношению к выбранному уровню ампутации, не является показанием к более проксимальной ампутации. Перелом
следует иммобилизовать и выполнить ампутацию на уровне раны мягких тканей.
Так поступают, например, при переломе бедренной кости и при транстибиальной ампутации.
Общие принципы ампутации и экзартикуляции
•    Вообще говоря, чем длиннее культя, тем лучше.
•    Очень важно иметь хорошее укрытие мышцами конца обрезанной
кости.
•    Всегда, когда это возможно, нужно сохранять сустав.
•    При экзартикуляции создается культя, на которую можно опираться,
и поэтому ей следует отдавать предпочтение перед более проксимальной чрескостной ампутацией, если имеется возможность применения
протезов.
•    Для молодых людей, у которых пластинки роста еще открыты, экзартикуляция значительно предпочтительнее более проксимальной ампутации.
•    Перелом кости, проксимальный по отношению к области, требующей
ампутации, необходимо зафиксировать имеющимися средствами. Ампутацию не следует проводить по области перелома, хотя, конечно, это
проще всего.
•    Кожные трансплантаты выполняют свою функцию только на культях
с хорошей подкладкой из мягких тканей, а не при наложении их непосредственно на кость или на тонкий слой фиброзной ткани.
194
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
23.4 Классическое хирургическое вмешательство:
первичная операция
Целью во время первичной ампутации является иссечение всех омертвевших
и  загрязненных тканей для подготовки к первично-отсроченному закрытию
раны. В некоторых случаях из-за инфицирования искалеченные конечности требуют проведения нескольких иссечений-ампутаций, что особенно характерно
для ранений, причиненных противопехотными минами. Возможны две тактики
хирургического лечения: классическое хирургическое вмешательство, описанное в настоящем разделе, и миопластическая ампутация, описанная в разделе
23.6.
23.4.1 Подготовка пациента
Предпочитаемым анестетиком является кетамин. Спинальная анестезия может
быть применена для гемодинамически стабильных пациентов. Ампутация на конечностях может быть произведена под инфильтрационной местной анестезией.
Первичную ампутацию следует производить с наложением кровоостанавливающего жгута. Однако после снятия жгута мышцы втягиваются назад по отношению
к коже и кости, и это необходимо учитывать при назначении уровня рассечения
кости. Для надлежащего гемостаза освобождать жгут следует перед окончанием
операции.
При хирургическом вмешательстве используйте
пневматический кровоостанавливающий жгут.
23.4.2 Мягкие ткани
Хирург, как правило, должен стремиться использовать «лоскуты по случаю», то
есть так, как это диктуется раной, а не выкраивать стандартные ампутационные
лоскуты. Во время первичной операции не нужно делать никаких попыток выкраивать стандартные лоскуты. Из этого следует, что вначале следует иссечь все
поврежденные мягкие ткани, а затем выбрать как можно более дистальное место
рассечения кости. Для того чтобы иметь как можно больше различных возможностей для проведения отсроченного первичного закрытия раны и формирования
устойчивой и безболезненной культи, годной для ношения протеза, хирург должен сохранить всю жизнеспособную кожу и мышечную ткань дистально по отношению к месту рассечения кости, независимо от того, насколько неправильной
будет форма сохраненных тканей. Лишние мягкие ткани и кость всегда можно
иссечь во время первичного отсроченного закрытия раны.
Рис. 23.1
Конечности тщательно очищают водой
с мылом и щеткой.
ICRC
Рис. 23.2.1 и 23.2.2
Анатомия кожных лоскутов нередко диктуется самой раной.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
195
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Не пытайтесь формировать лоскуты окончательной
формы во время первичной операции.
Сохраняйте как можно больше жизнеспособной ткани;
любые излишки можно будет удалить во время первичного отсроченного закрытия.
Поднимают кожные лоскуты и обравнивают края и подкожную жировую клетчатку. Мышцы обрезают наискось относительно направления их волокон. Если
какую-то мышцу удается сохранить, то это лучше всего; такую мышцу нужно отсоединить в дистальном месте прикрепления ее к сухожилью.
Примечание:
Мышца, перерезанная поперек ее волокон, значительно опухает в течение нескольких следующих дней из-за простого воспалительного отека. Лоскуты, края
которых сближены во время первичной операции, во время первично-отсроченного закрытия могут быть сближены только с натяжением. Если рана мягких
тканей затем раскроется, то кость окажется обнаженной, что потребует дальнейшего укорочения кости. Этого отека не произойдет, если мышцу отслаивают без
повреждения. Отсюда следует целесообразность применения миопластических
лоскутов (см. раздел 23.6).
23.4.3 Кость
Место рассечения кости выбирают после иссечения поврежденной мягкой ткани
как можно дистальнее и таким образом, чтобы оставшегося количества жизнеспособной ткани хватило на укрытие конца кости по прошествии 4—7 дней во
время отсроченного закрытия. В конце операции кожа и мышцы должны легко
сближаться поверх конца кости безо всякого натяжения.
Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений и от надкостницы на
расстоянии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения. Рассечение кости предпочтительно осуществлять пилой Джигли, причем во время процедуры режущую проволоку следует охлаждать физиологическим раствором.
Если тонкую кость (малоберцовую, лучевую или локтевую кость) рассечь костными кусачками или реберными ножницами, то можно расщепить ее концы и
причинить проксимальный спиральный перелом. Все обрезанные костные концы следует обработать напильником и закруглить, не оставляя никаких острых
краев или костных отростков. Нельзя использовать костный воск, поскольку он
способствует инфицированию этих загрязненных ран. У детей для предотвращения избыточного роста кости рекомендуется закрыть обрезанный конец кости
надкостничным лоскутом.
Острый передний край гребня большеберцовой кости следует косо спилить,
а малоберцовую кость отрезать на 1—2 см короче большеберцовой кости. Локтевую и лучевую кости следует пересечь, если это возможно, на одном и том же
уровне.
23.4.4 Кровеносные сосуды
Основные кровеносные сосуды закрепляют и перевязывают оба конца каждого
сосуда; артерию и вену перевязывают отдельно.
Рис. 23.3
Кожный лоскут поднят и лишняя подкожножировая клетчатка обрезается.
Рис. 23.4
Хирург обрабатывает напильником края
обрезанной кости. Обратите внимание на то,
что мышцы пересечены наискось относительно направления их волокон.
H. Nasreddine / ICRC F. Plani / ICRC
196
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
23.4.5 Нервы
Технику «нейрэктомии вытяжением» применяют ко всем основным нервам и ко
всем явно видимым кожным нервам. Для уменьшения риска болезненной невромы к нерву прикладывают легкое вытягивающее усилие, а затем нерв разрезают
чистым лезвием скальпеля. Затем конец нерва погружают в мышцу таким образом, чтобы на него не передавалось давление от культеприемной гильзы.
Нервы нельзя раздавливать, перевязывать или делать инъеции в них: хирургическая травма может с большей вероятностью вызвать болезненную неврому.
Нельзя также перевязывать или прижигать артерию, сопровождающую нерв.
Для полного прекращения кровотечения достаточно обычного легкого надавливания повязкой в течение нескольких минут без трения и тампонады. Исключением у некоторых пациентов может быть относительно большой кровеносный
сосуд, сопровождающий седалищный нерв; артерию следует аккуратно вычленить и перевязать на уровне, отличном от уровня отсечения нерва.
23.4.6 Гемостаз, промывание, перевязка
Снимают кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Рану промывают большими количествами физиологического раствора или питьевой воды под
простым давлением, создаваемым сжатием пакета для внутривенных вливаний,
или самотеком из подвешенного выше пакета. Затем культю перевязывают обычным способом объемистой абсорбирующей повязкой для впитывания экссудата.
Повязка должна быть плотной, но не стягивающей.
Не рекомендуется накладывать несколько стягивающих стежков для удержания
объемистого давящего тампона между лоскутами с целью предотвращения ретракции кожи. Это только затрудняет дренаж и способствует сдавливанию мышц
и кожи и всегда с образованием отека.
Рис. 23.5
Основные сосуды выделяют и перевязывают
индивидуально.
H. Nasreddine / ICRC
Рис. 23.6
Обильное промывание ампутационной
культи.
ICRC
197
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Культю не следует закрывать первично.
23.4.7 Послеоперационный уход
Для снижения отека конечность следует держать в кровати в поднятом положении, а культя должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава (см. раздел 23.9). Большое внимание следует уделять послеоперационным
болям и достаточному применению наркоза. Это способствует началу надлежащей физиотерапии с целью поддержания мышечного тонуса и работоспособности остающихся суставов. К физиотерапии нужно приступать немедленно, до
первичного отсроченного закрытия раны.
До отсроченного первичного закрытия не следует менять наложенную вначале
повязку. Если же она окажется чрезмерно пропитанной экссудатом или кровью,
то можно либо наложить сверху еще один слой гигроскопической ваты и бинт
или же снять верхние слои повязки — не отрывая саму рану — и наложить новый
слой объемистой повязки.
Тем не менее при любом признаке или симптоме инфицирования необходимо
возвратить пациента в операционную для ревизии раны, а не просто сменить повязку в палате. Ампутации, причиненные противопехотными минами, особенно
восприимчивы к инфекции и требуют многократных иссечений.
23.5 Отсроченное первичное закрытие раны
Как правило, попытка отсроченного первичного закрытия раны предпринимается на пятый послеоперационный день. После правильно выполненной ампутации мы видим в ране здоровую кровоточащую мышечную поверхность, которая
сжимается при снятии последней марлевой повязки.
Целью отсроченного первичного закрытия является не просто закрытие раны,
а  также — и это главное — формирование подходящей культи с достаточной
прокладкой из мягкой мышечной ткани. Хотя возможности хирурга могут быть
ограничены остатками мягких тканей и ему приходится довольствоваться «лоскутами по случаю», длинные задние лоскуты дают возможность получить наилучшую в таких условиях культю.
Если первичная операция выполнялась продуманно, а также удалось избежать инфицирования, то не придется укорачивать кость. В противном случае кость нужно
будет обрезать настолько, чтобы было обеспечено ее укрытие мягкими тканями.
Оставшиеся мышцы сближают и закрепляют над обрезанным концом кости, используя один из нескольких методов. Один из самых простых и наиболее часто
используемых методов заключается в том, что мышцу натягивают поверх конца
кости и прочно прикрепляют ее швом к надкостнице или к мышце и фасции противоположной стороны. Другой метод, особенно подходящий для бедра, плеча
и предплечья, состоит в том, что оставшиеся мышцы пришивают к соответствующим мышцам-антагонистам поверх конца кости, создавая, таким образом, физиологическое натяжение в культе; это называют физиологической миопластикой.
После этого кожным лоскутам придают нужную форму, отсекая все излишки, а затем лоскуты сшивают. Кусочки кожи, торчащие в виде «собачьих ушей», и излишнюю кожу необходимо полностью удалить. Фасция может быть закрыта отдельно
прерывистым швом, что дает мобильный лоскут кожи поверх подкожной жировой клетчатки на конце культи.
Необходимо избегать образования гематом. Лучше всего это достигается путем
тщательного гемостаза и введения, если требуется, дренажных трубок — отсасывающего типа или обычных дренажных трубок Пенроуза — в межмышечные пространства и подкожно. Дренажные трубки следует извлечь через 24—48 часов.
Рис. 23.7
Первично-отсроченное закрытие ампутационной культи путем наложения шва.
R. Coupland / ICRC
198
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Пересадка кожи поверх открытой мышцы может потребоваться, если оставшейся
кожи окажется недостаточно или если произойдет ее ретракция после первичной операции, а кость невозможно укоротить без ухудшения функциональности
протеза. Никогда не следует пытаться пересаживать кожу поверх оголенной кости
или хряща. В противном случае предпочтительна хирургическая ревизия культи.
Основные принципы техники ампутаций
•    Оперировать с кровоостанавливающим жгутом.
•    При первичной ампутации сохранять всю жизнеспособную мягкую
ткань.
•    Поднимать кожные лоскуты нужно по отдельности.
•    Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений на расстоянии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения.
•    Рассекать все кости следует проволочной пилой Джигли, а не костными
кусачками.
•    Опилить начисто обрезанные концы кости.
•    Не использовать костный воск.
•    Перевязать шовной ниткой все основные кровеносные сосуды; артерии
и вены перевязывать раздельно.
•    Рассечь основные нервы новым острым лезвием при легком вытягивающем усилии.
•    Не перевязывать и не прижигать сосуды, сопровождающие основные
нервы.
•    Всегда проводить отсроченное закрытие.
•    Дренажные трубки во время отсроченного закрытия вводят, только
если это необходимо, а удалять их нужно через 24—48 часов.
•    К физиотерапии следует приступать как можно быстрее, даже до первичного отсроченного закрытия.
•    Конечность должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава.
Рис. 23.8
Первично-отсроченное закрытие ампутационной культи путем пересадки кожи.
F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa
199
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Рис. 23.9.1—23.9.9
Миопластическая ампутация с использованием камбаловидной мышцы.
23.6 Миопластические ампутации
Как указывалось выше, мышца, которая перерезана поперек волокон, значительно отекает перед отсроченным закрытием. Это явление особенно сильно проявляется у молодых людей с объемистыми группами мышц. Неповрежденное
мышечное брюшко относительно мало подвержено отеку и почти совсем не увеличивается в объеме; оно мягкое, податливое и хорошо удерживает швы. Мышцу
отслаивают полностью и отсекают дистальное сухожильное прикрепление. Если
мышцу мобилизуют вместе с кожно-фасциальным покровом, то получают миоэпителиальный лоскут. В процессе отсроченного первичного закрытия этот лоскут натягивают поверх конца кости и закрепляют в таком положении.
Следующие мышцы используют в трех видах часто встречающихся миопластических ампутаций:
•    камбаловидную мышцу (pис. 23.9.1—23.9.9);
•    медиальную икроножную мышцу (pис. 23.10.1—23.10.11);
•    медиальную широкую мышцу бедра (pис. 23.11.1—23.11.9).
Эти мышцы особенно хорошо сохраняются при «эффекте зонтика» травматических ампутаций, причиняемых противопехотными минами (см. разделы 21.5 и
21.7.4). Хирурги МККК рекомендуют использовать их при любых ампутациях, связанных с применением оружия.
Рис. 23.9.1
Пациент с травматической ампутацией левой стопы, причиненной противопехотной миной.
Остальная часть ноги повреждена как будто бы незначительно.
Рис. 23.9.2
Подняты задний и передний кожный лоскуты
одинакового размера. Мышцы переднелатерального отдела контужены (мышца темного
цвета в пинцете). Рассечение мышцы было
сделано проксимально от этого места.
Рис. 23.9.3
Производится сечение большеберцовой
кости, чуть ниже уровня рассечения мышцы.
Обратите внимание на то, что проволочная
пила Джигли проходит под углом, для того
чтобы отпилить передний край кости, который затем тщательно обработан напильником. Малоберцовая кость обрезана на 2 см
короче и снова же проволочной пилой.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
200
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 23.9.4
Ампутация в конце первичного хирургического вмешательства. Единственной
неповрежденной мышцей дистально к месту
пересечения большеберцовой кости осталась камбаловидная мышца.
Рис. 23.9.5
В конце первичной операции мягкие ткани
легко сближены, но не были ушиты.
Рис. 23.9.6
Наложена объемная ватно-марлевая повязка.
Рис. 23.9.7
Снятие повязки, наложенной во время первичной операции; на марле виден высохший
серозный экссудат.
Рис. 23.9.8
Культя очищена и готова для закрытия, после
чего была произведена миопластика камбаловидной мышцей, которая была фиксирована к надкостнице переднего края большеберцовой кости.
Рис. 23.9.9
Кожные лоскуты закрыты отдельно от уровня
швов миопластики. На закрытую культю наложена объемная сухая повязка. Швы сняты
через 12 дней.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
201
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Рис. 23.10.1—23.10.11
Миопластическая ампутация с использованием средней икроножной мышцы.
Рис. 23.10.1
Пациент с травматической ампутацией голени, причиненной противопехотной миной.
Рис. 23.10.2
Средняя икроножная мышца не повреждена (что видно по тому, как указательный
палец левой руки хирурга производит тупое
отслаивание мышцы). Камбаловидная мышца
и мышцы переднелатерального отдела
контужены.
Рис. 23.10.3
Большеберцовая и малоберцовая кости
рассечены проволочной пилой Джигли,
отпилены со скосом и тщательно обработаны
напильником.
Рис. 23.10.4
Камбаловидная мышца и переднелатеральные мышцы рассечены чуть выше линии
рассечения кости и отделены от неповрежденной средней икроножной мышцы.
Рис. 23.10.5
Средняя икроножная мышца отсечена у ахиллова сухожилия, а остальная часть конечности удалена.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
202
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 23.10.6
Брюшко икроножной мышцы легко укрыло
конец большеберцовой кости.
Рис. 23.10.7
Ко времени отсроченного закрытия марлевая
повязка прилипла к слою фибрина на поверхности мышцы. При снятии повязки мышца
сокращается и кровоточит.
Рис. 23.10.8
В то время как рассеченные мышцы отекли,
отек неповрежденного икроножного брюшка
значительно меньше.
Рис. 23.10.9
Лоскут икроножной мышцы легко укрывает
сечение большеберцовой кости с медиальной стороны на латеральную. Лоскут
пришивают по переднелатеральному краю
надкостницы.
Рис. 23.10.10
Кожный лоскут легко закрывает зону миопластики.
Рис. 23.10.11
На фасциальную поверхность мышцы можно
нанести надрезы, для того чтобы дать ей
возможность удлиниться для полного снятия
натяжения.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
203
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Рис. 23.11.1—23.11.9
Миопластическая ампутация с использованием медиальной широкой мышцы бедра.
Рис. 23.11.1
Пациент с травматической ампутацией левой
голени (перевязка сделана на поле боя) и с
разможженной правой конечностью в результате взрыва противопехотной мины.
Рис. 23.11.2
Повреждение правой разможженной
конечности столь велико, что было принято
решение об ее ампутации выше колена, наряду с ампутацией левой голени. Выполнены
одинаковые стандартные кожные разрезы
типа «рыбий рот», начинающиеся у верхней
границы надколенника. Разрезы сделаны
осторожно, с тем чтобы не повредить медиальную широкую мышцу бедра.
Рис. 23.11.3
Разрезами отрыли круглое брюшко медиальной широкой мышцы бедра.
Рис. 23.11.4
Мышца широкая была отсоединена от ее
прикрепления к сухожилию четырехглавой
мышцы путем отгиба вниз дистальной кожи.
Мы видим, что указательный палец левой
руки хирурга глубоко погружен
в эту мышцу.
Рис. 23.11.5
Неповрежденная широкая мышца бедра
отогнута кверху, а другие мышцы перерезаны
чуть ниже предполагаемого уровня рассечения кости.
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
204
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Кровеносные сосуды бедра были пережаты и каждый из них прошит и перевязан отдельно, а седалищный нерв рассечен новым острым лезвием при легком
натягивающем усилии. Межфасциальная жировая клетчатка вокруг седалищного
нерва иссечена, поскольку в ней были загрязнения.
Рис. 23.11.6
Распил бедренной кости производится
проволочной пилой Джигли в том месте, где
диафиз начинает расширяться к мыщелкам;
хирург-ассистент удерживает мягкие ткани,
чтобы они не касались пилы.
Рис. 23.11.7
Ослаблен кровоостанавливающий жгут
и обеспечен гемостаз. Неповрежденная
широкая мышца бедра легко прикрыла место
опила кости. Открытая культя промыта физиологическим раствором и перевязана.
Рис. 23.11.8
Через пять дней пациента вернули в операционную для проведения первично-отсроченного закрытия. Некоторое количество
экссудата оказалось на повязке, но к этому
времени он уже засох. Культя чистая и готова
для закрытия.
Рис. 23.11.9
На обеих конечностях медиальные широкие
мышцы бедер при выполнении миопластики
пришили к латеральным мышцам бедер
и к фасциям. Их можно было бы также пришить к надкостнице. После этого закрыли
и зашили кожные лоскуты. Повязки сменили
через шесть дней, а швы с кожи были сняты
через 12 дней.
R. Coupland / ICRC R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
R. Coupland / ICRC
205
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
23.7 Гильотинная ампутация
Гильотинная ампутация показана только в качестве крайней меры и только в экстремальных ситуациях, например при необходимости срочно вызволить пострадавшего из-под завала или из транспортного средства после ДТП. Если же речь
идет о тяжелобольном, то предпочтение следует отдавать экзартикуляции, являющейся более быстрой и связанной с меньшей кровопотерей операцией по
спасению жизни.
Гильотинная ампутация не может применяться в качестве обычной операции.
Кожу, фасцию и мышцы пересекают одним движением; для этой цели использовались старомодные ампутационные ножи. Кость отпиливают чуть выше, кровеносные сосуды и нервы обрабатывают обычным способом, но на том же уровне.
Если отсечь на слишком низком уровне, то при гильотинной ампутации могут
сохраниться омертвевшие мышцы. Если же ампутировать слишком высоко, то
обычно получается ампутация слишком проксимальная, чем это необходимо. Изза ретракции кровеносных сосудов останавливать кровотечение сложнее. Кроме
того, закрытие раны становится более сложной процедурой, поскольку происходит ретракция кожи, особенно если ампутация производится по средней части
голени или бедра. Возникающий в результате этого отек мышц всегда требует
коррекции культи после ее заживления для оснащения ее протезом. Гильотинную ампутацию следует по возможности избегать.
23.7.1 Обработка открытой культи после гильотинной
ампутации
Если же все-таки хирургу приходится иметь дело с открытой культей после гильотинной ампутации, то дальнейшее хирургическое лечение зависит от времени
ранения и состояния раны.
1. При поступлении раненого в пределах 48 часов чистая культя подлежит
повторной ампутации на нужном уровне, сохраняя при этом всю жизнеспособную мягкую ткань. Культю оставляют открытой, а отсроченное первичное
закрытие производят через 5 дней.
2. При поступлении более чем через 48 часов, но все еще в чистом состоянии
культю следует оставить такой, какая она есть. Менять повязку каждые
2—3 дня и держать конечность в поднятом положении. Вторичная ампутация потребуется пациенту через 2 недели, но не раньше, чем спадет воспалительный отек. И снова же культю оставляют открытой, а отсроченное
закрытие производят через 5 дней.
Рис. 23.12
Отечная культя после гильотинной ампутации.
D. Rowley / ICRC
206
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
3. Если же культя гильотинной ампутации инфицирована, то пациенту необходимо повторное иссечение раны для удаления оставшейся некротической
ткани, причем эту операцию, вероятно, придется повторять несколько раз.
После этого рану оставляют открытой до закрытия, которое производят,
когда рана станет чистой.
23.8 Особые случаи ампутаций и экзартикуляций
Технические хирургические подробности, касающиеся различных уровней ампутации, читатель найдет в стандартных учебниках по ортопедической хирургии.
В настоящем разделе рассмотрены лишь аспекты, важные с точки зрения лечения боевых ранений в условиях ограниченных ресурсов.
23.8.1 Ампутации стопы
У некоторых пациентов бывают травмы только переднего отдела стопы с сохранением пяточной кости и покрывающих ее мягких тканей. Далее описаны несколько уровней ампутаций-экзартикуляций.
В обществах, где люди все еще ходят босиком или где крестьяне работают на болотистых полях или рисовых чеках, пациенты часто предпочитают ампутацию по
Сайму, которая дает опороспособную культю. При ампутации на более высоком
уровне возникает необходимость в ношении обуви или использовании костылей
или протезов. Ампутация по Сайму сохраняет длину конечности и эпифизарную
пластинку роста, и к культе можно подобрать хороший простой протез для ее
защиты и эстетического оформления.
Рис. 23.13.1
Частичные ампутации стопы.
a. Ампутация по плюсневым костям.
b. Предплюсне-плюсневая экзартикуляция.
Рис. 23.13.2
Частичная ампутация стопы и некоторые
часто встречающиеся проблемы: повреждение кожи и отклонение пяточной кости из-за
мышечного дисбаланса.
Рис. 23.13.3
Возможное решение для коррекции отклонения пяточной кости: артродез при помощи
винтов или спиц Штейнмана.
a b
N. Papas / ICRC ICRC
N. Papas / ICRC
207
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23 ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Ампутация по Сайму широко применялась в Камбодже и Вьетнаме. Там было
очень много небольших фугасных мин, при взрывах которых повреждался
передний отдел стопы, а большинство пострадавших были крестьянами, которым надо было работать на рисовых полях. И им было очень неудобно носить протезы, застревавшие в сыром грунте.
Пациенты с этими разнообразными ампутациями — экзартикуляциями нередко
могут передвигаться на небольшие расстояния без протезов. Многие из них, однако, не могут полностью опираться на культю, и транстибиальная ампутация может быть альтернативой, дающей лучшие функциональные результаты.
23.8.2 Транстибиальная ампутация
Транстибиальная ампутация является наиболее часто производимой ампутацией
по поводу боевых ранений. С хорошим, но простым протезом она дает пациенту
высокую степень физиологической функциональности.
Выбор уровня рассечения кости имеет решающее значение для правильной биомеханики ходьбы: на 12—14 см ниже бугристости большеберцовой кости при
минимуме в 5 см — это классический уровень. Фактически это означает, что на
каждые 30 см роста пациента должно приходиться по 2,5 см длины кости. В большинстве случаев транстибиальные ампутации проводят по проксимальной трети большеберцовой кости, но и при ампутации по середине длины кости можно
легко подобрать правильный протез. Проконсультировавшись с протезистом,
хирург сможет выбрать наиболее подходящий для имеющихся протезов уровень
ампутации.
Рис. 23.14.1
Ампутация по Сайму.
Рис. 23.14.2 и 23.14.3
Ампутация по Сайму и простой ремонт протеза подручными средствами.
N. Papas / ICRC V. Sasin / ICRC
V. Sasin / ICRC
208
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Переднюю часть гребня большеберцовой кости необходимо спилить, а малоберцовую кость обрезать на
1—2  см короче большеберцовой кости. Все обрезанные концы костей следует тщательно обработать напильником.
Наличие лоскутов мягкой ткани, конечно, зависит от характера ранения, и хирургу приходится придумывать, как хорошо укрыть опорные поверхности оставшимися мягкими тканями. Мышцы переднелатерального отдела обычно повреждены сильнее всего, и поэтому следует внимательнейшим образом проверить
их жизнеспособность. Хирург должен, не колеблясь, отсечь их, поскольку от них
мало пользы для укрытия концов кости.
Длинный задний лоскут, включающий в себя мышечную икроножную массу, лучше всего подходит для укрытия конца кости. Излишек камбаловидной мышцы
следует отсекать под углом или полностью удалить, для того чтобы не получилась лукообразная культя. Оставляя слишком много мягких тканей, хирург совершает почти так же часто встречающуюся ошибку, как и оставляя их слишком
мало. В случае слишком большого количества мягких тканей получается излишне длинная культя, которую называют «хоботом слона». Как указывалось выше,
миопластическая ампутация — миоэпителиальный лоскут неповрежденной медиальной икроножной мышцы, отслоенный из мышечной массы, жертвуя камбаловидной мышцей, — обеспечивает прекрасное укрытие конца кости.
Очень короткая большеберцовая культя
У некоторых пациентов с ампутацией, проведенной высоко по верхней трети
большеберцовой кости, оставшихся мягких тканей недостаточно для хорошего укрытия культи. Кроме этого, короткая малоберцовая кость не может теперь
удерживаться на месте межкостной мембраной, которая прикрепляет ее к большеберцовой кости, в результате чего сильное натяжение, создаваемое наружной
коллатеральной связкой, отклоняет головку малоберцовой кости, которая выпирает в отведенном положении. Протезисты МККК рекомендуют в таких случаях
удалять головку малоберцовой кости. Удаление головки решает эту проблему,
а также уменьшает костный объем, который требуется укрывать мышцами, что
позволяет легче закрыть культю без натяжения. После оснащения протезом не
наблюдается какого-либо ухудшения стабильности коленного сустава.
Рис. 23.15.1
С точки зрения протезиста, это слишком
короткие и слишком длинные культи.
Короткая культя Длинная культя
Рис. 23.15.2
Идеальная длина культи: где-то в средней
трети.
1/3 1/3 1/3
ICRC ICRC
209
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Послеоперационное позиционирование и физиотерапия
После транстибиальной ампутации нормальной тенденцией является сгибание
колена, и поэтому необходимо принять меры для предотвращения сгибательной
контрактуры. Для уменьшения отека конечность следует поддерживать в приподнятом положении на подушке или на раме Брауна—Белера, но без сгибания
колена. Если рама Брауна—Белера не используется, то в ближайший послеоперационный период помочь этому может задняя гипсовая лонгета, которую впоследствии при необходимости можно накладывать только по ночам. Пациента
инструктируют, чтобы он держал колено на подушке в разогнутом положении,
как можно чаще лежал лицом вниз и чтобы его нога не свисала с края кровати
или через рукоятку костыля.
23.8.3 Экзартикуляция в коленном суставе
Первичная экзартикуляция в коленном суставе может быть произведена во время первой операции в качестве процедуры многоэтапного хирургического лечения с целью сведения к минимуму хирургической травмы и потери крови у гемодинамически нестабильного пациента. Операция выполняется быстро, безо
всякого рассечения кости и может быть преобразована в трансфеморальную
ампутацию во время второй операции.
Решение вопроса о том, должна ли экзартикуляция в коленном суставе быть
окончательной процедурой, практически целиком зависит от квалификации
протезиста и имеющихся технологий. В течение многих лет хирурги МККК отдавали предпочтение трансфеморальным ампутациям, а не экзартикуляциям в коленном суставе, и лишь недавно МККК разработал специальные компоненты для
надлежащего оснащения такими протезами.
Преимущества и недостатки
Существует большое расхождение во мнениях относительно пользы от экзартикуляции в ситуациях, когда отсутствует хорошая протезная служба. Там, где такие
службы имеются, экзартикуляция по коленному суставу обеспечивает лучший
функциональный результат, чем ампутация. С другой стороны, могут возникнуть
возражения косметического порядка — и они нередко возникают — относительно выпирания мыщелков бедренной кости и разницы высот центра коленного сустава неповрежденной конечности и центра искусственного коленного сустава.
Это также может негативно отразиться на физиологической функциональности.
У детей сохранение нижнего эпифиза является безусловным преимуществом.
Главной трудностью при экзартикуляции по коленному суставу является обеспечение достаточного укрытия культи мягкими тканями. Кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой недостаточен для опороспособной культи в протезе,
если только культеприемная гильза не снабжена специальной прокладкой из
пенистого материала3
. Если такого протеза нет, то хирург может рассматривать
возможность проведения такой процедуры только в том случае, если травма позволяет сформировать задний мышечный лоскут, прикрепленный спереди к надкостнице.
Техника оперативного вмешательства
Описаны различные методы экзартикуляции по коленному суставу. Все они
в определенной степени причиняют хирургическую травму.
Нет необходимости удалять суставной хрящ.
3 В мастерских МККК используют этиленвиниловый ацетат.
210
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Опыт работы хирургов и протезистов МККК показывает, что нужно применять самую простую технику. Если рана позволяет, то нужно поднять передний кожный
лоскут, который обеспечивает более прочную кожу, чем лоскут из подколенной
ямки. Самую лучшую прокладку из мягких тканей создает икроножный лоскут,
конечно, если это позволяет характер ранения. В противном случае икроножные
мышцы пересекают в месте их проксимального прикрепления. Надколенную
чашечку сохраняют, а мениски удаляют. Оставшийся суставной хрящ оставляют
таким, какой он есть. Для первичного отсроченного закрытия важно предотвратить высыхание открытого хряща путем наложения влажной давящей повязки.
Закрытие осуществляют пришиванием сухожилия надколенника к крестообразным связкам и к задней капсуле; задний мышечный лоскут пришивают спереди
к надкостнице, а затем закрывают кожу.
Экзартикуляцию в коленном суставе можно производить, только если есть опытные хирурги и только после
консультации с бригадой протезистов.
23.8.4 Трансфеморальная ампутация
При потере колена человеку при ходьбе с протезом приходится прилагать значительно больше усилий и тратить значительно больше энергии и кислорода, так
как в этом случае нагрузка передается на пах, а не на конец культи. Бедренную
культю нужно делать как можно более длинной, не менее 10 см от большого вертела. При формировании очень короткой культи необходимо теснейшим образом сотрудничать с протезистом.
Рис. 23.16
Техника оперативного вмешательства по поводу экзартикуляции по коленному суставу.
a. Нанесение контуров переднего и заднего
лоскутов.
b. Поднимают передний лоскут и открывают
сухожилие надколенника, которое затем
пересекают.
c. Крестообразные связки пересекаются.
d. Сухожилие надколенника пришито
к оставшейся части крестообразных связок; мениски удалены.
e. Вид спереди и медиальный вид на культю.
f. Культя закрыта и введена дренажная
трубка.
Рис. 23.17.1 и 23.17.2
Типичная культя, получившаяся в результате
экзартикуляции по коленному суставу.
a b c
d e f
5 cм
10 см
M. King Volume 2 adapted ICRC
ICRC
211
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Отек поперечно рассеченных мышц может быть значительным. Необходимо сохранять максимально возможное по условиям травмы количество неповрежденных мышц, особенно лоскут медиальной широкой мышцы бедра при ампутации
вблизи колена. Стандартом являются физиологические миопластические культи
со сшиванием фасций групп мышц-антагонистов между собой.
При ампутации проксимальной трети бедренной кости хирург должен пытаться
сохранить все, что возможно из группы мышц-антагонистов, и стараться создать
культю, динамически сбалансированную в отношении отводящих и приводящих
мышц. Может случиться, что сделать это не удастся, поскольку нет необходимой
мышечной массы, и тогда хирург должен хотя бы нацелиться на создание хорошей и устойчивой подкладки из мягких тканей на конце кости.
Как уже указывалось, в случае травмы, причиненной противопехотной миной,
жировая клетчатка около седалищного нерва должен быть иссечена, если в нем
присутствуют загрязнения.
Послеоперационное позиционирование и физиотерапия
После трансфеморальной ампутации естественной тенденцией является сгибание, отведение и наружная ротация бедренного сустава. Для противодействия
этому не нужно подкладывать подушку под культю. Латеральная подушка помогает предотвращать отведение. Пациента необходимо проинструктировать, чтобы в кровати он находился в правильном положении (в положении разгибания
и приведения) и чтобы как можно чаще и как можно дольше находился в положении лежа на животе. Потеря способности к аддукции требует специальных
упражнений для укрепления оставшейся мускулатуры.
Рис. 23.18.1
Чем длиннее бедренная культя, тем лучше
функциональный результат. Чем короче культя, тем больше сила отведения и тем больше
энергии тратится при ходьбе.
Небольшая абдукция: сохранена большая
приводящая мышца.
cм
0
20
30
25
45
60°
70°
78°
Выраженная абдукция из-за плохо работающей
короткой приводящей мышцы
Умеренная абдукция благодаря противодействию длинной приводящей мышцы
ICRC
Рис. 23.18.2
Хорошая левая культя и плохая правая культя, на которой недостаточно мягких укрывающих тканей.
ICRC
212
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
23.8.5 Экзартикуляция по тазобедренному суставу
Эти калечащие операции, к счастью, редко встречаются в связи с боевыми ранениями. Обычно связанные с таким ранением повреждения почечной лоханки и
брюшной полости настолько тяжелы, что большинство пациентов погибают. Если
такая операция требуется, то, как правило, это связано с тем, что для лечения
тяжело инфицированной и безуспешно оперированной более дистальной ампутации необходимо иметь достаточное количество мягких тканей для укрытия
и нужно сохранить как можно больше костей структуры таза.
23.8.6 Ампутация верхней конечности
По общему правилу необходимо иметь как можно более длинную культю верхней
конечности и создать максимально длинное устойчивое и не причиняющее боли
«весло». Короткая культя при ампутации ниже локтя лучше, чем культя выше локтя. Лучевая и локтевая кости рассекаются на одном и том же уровне, а группы
мышц-антагонистов сшиваются вместе. Громадное значение имеет функциональная позиция оставшейся части конечности: 90° изгиб локтевого сустава и супинация предплечья, что обеспечивает любые возможные манипуляции с объектами.
В плечевой части руки необходимо предпринять все возможное для сохранения
головки плечевой кости, которая служит опорой для протеза.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Во время гражданской войны в Сьерра-Леоне в 1990-х годах у ряда лиц произошла двусторонняя ампутация кистей рук. Специализированные хирургические бригады МККК произвели сложные реконструктивные операции
по Крукенбергу 11 пациентам. Впервые такие операции, которые предназначались для лечения пациентов, потерявших кисти обеих рук и ослепших
в результате взрыва во время разминирования, были описаны этим немецким хирургом вскоре после Первой мировой войны. Лучевую и локтевую
кости разъединяют для того, чтобы образовать клешневой механизм (как
китайские палочки для еды), которым можно было бы удерживать небольшие объекты. С латеральной и медиальной сторон предплечья мобилизуют
кожные лоскуты, которые затем повертывают таким образом, чтобы они находились напротив друг друга на разъединенных костях. Этим обеспечивается лучшее чувство осязания, позволяющее ослепшим пациентам читать
крупный шрифт Брайля. Пациенты в Сьерра-Леоне не были ослепшими, однако операция по Крукенбергу обеспечивала более высокую степень проприорецепции в механизме удержания. После операции пациенты смогли
удерживать объекты, самостоятельно есть и обеспечивать личную гигиену,
а также использовать простые протезы. Большое значение имели длительная предоперационная физиотерапия и психологическая подготовка.
Рис. 23.19.1 и 23.19.2
Экзартикуляция по тазобедренному суставу: калечащая операция.
Рис. 23.20
Операция по Крукенбергу: реабилитационные упражнения являются первым шагом на
пути социально-экономической реинтеграции пациента.
E. Dykes / ICRC
E. Dykes / ICRC
R. Sidler / ICRC
213
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
При любой ампутации для достижения наилучших результатов для пациента совершенно необходима тесная
совместная работа хирурга, техника-протезиста и  физиотерапевта.
23.9 Послеоперационное наблюдение
Слишком сильно сжимающая повязка на ампутационных культях вполне может
вызвать нарушение кровоснабжения кожи, покрывающей переднюю поверхность большеберцовой кости. Осторожное, но достаточное надавливание помогает снять отек и уменьшает боль.
Необходимо принять меры для противодействия принятию культей рефлексивного положения, которое может привести к развитию контрактур сустава. Для
исключения контрактур суставов и поддержания полной свободы их движения
физиотерапию оставшихся суставов необходимо начинать немедленно, даже не
дожидаясь отсроченного закрытия раны. Следует также начинать общие физические упражнения для подготовки пациента к ходьбе, а также обучать его специальным упражнениям для усиления оставшихся мышц ампутированной конечности.
Степень боли, возникающей сразу же после операции, непосредственно связана
с уровнем хронической боли в дальнейшем. Хорошее обезболивание не только
значительно улучшает самочувствие пациента, но также позволяет начинать более раннюю и эффективную физиотерапию.
Швы обычно можно снимать на двенадцатый послеоперационный день.
Рис. 23.21.1 и 23.21.2
Восьмиобразные эластичные повязки
на ампутационных культях.
Размер эластичного бинта выбирают в зависимости от вида культи: для транстибиальной
культи шириной 8—10 см, а для трансфеморальной шириной 10—15 см.
Бинт следует накладывать, начиная с верхушки культи и так, чтобы наложение всегда
заканчивалось у лимфатических узлов, проксимальных по отношению к отеку
(в подколенной ямке или в паху). Дистальное
сдавливание должно быть сильнее проксимального.
Каждый оборот бинта должен перекрывать
примерно половину ширины предыдущего
слоя; бинт следует укладывать ровно и без
складок.
Повязку можно носить даже при наличии
небольших ран на культе.
a b c d e
f g h i j
a b c d e
f g h i j
N. Papas / ICRC N. Papas / ICRC
214
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
23.10 Реабилитация пациента
Лечение пациента может считаться законченным только после завершения его
реабилитации. Реабилитация может включать в себя: реконструктивную хирургию с применением специальных методов, описание которых не входит в задачи
настоящего издания; физиотерапию в течение долгого времени после операции;
оснащение протезом и, наконец, последующее профессиональное обучение, которое должно помочь пациенту вновь обрести, насколько это возможно, активное и независимое положение в обществе.
Лечение пациента может считаться законченным только после того, как ему будут подобраны протезы и он
достигнет социально-экономической реинтеграции.
После того как процесс заживления завершен, плотная повязка способствует
уменьшению отека и поддержанию формы культи. Ближайшим помощником пациента является физиотерапевт, и именно он может определить, готова ли культя
для оснащения ее протезом. Обычно считалось, что приступать к этому можно
через три месяца, но фактически подгонку протеза можно начинать значительно
раньше: в зависимости от нагрузки и квалификации центра протезирования —
через 6—8 недель после закрытия кожи на ране. В центрах протезирования
МККК это стало обычной практикой. В условиях реально ограниченных ресурсов
редко бывает, чтобы можно было дать пациенту временный протез всего через
несколько дней после операции.
Для изготовления протезов нужна специальная мастерская и хорошо обученные техники. Оснащение культи протезом, а также тренировка пациента в его
использовании и эксплуатации являются главными элементами физической реабилитации, и именно эти элементы являются основной причиной, по которой
центр протезирования представляет собой экономическое бремя для системы
здравоохранения страны с низкими уровнями доходов. С другой же стороны, пациент с протезом является меньшим социально-экономическим бременем, чем
пациент без протеза.
Каждый протез изготавливают индивидуально, а для людей, живущих на пересеченной местности, его нужно заменять через каждые три или даже через два
года. А для растущих детей его нужно заменять через 6 или 12 месяцев. Протезы — это дорогие изделия, и стоимость их технологии, применяемой в богатых
странах, недоступна для большинства людей. Ребенку, раненному в возрасте
10 лет, которому предстоит прожить еще 40 или 50 лет, потребуется 25 таких
устройств в течение всей его или ее жизни. Даже если взять простую технологию,
стоимость протеза при транстибиальной ампутации обойдется примерно в 100
долларов США, а при трансфеморальной ампутации — в 250 долларов, что является непомерным расходом в странах, в которых средний месячный доход на
душу населения составляет от 15 до 30 долларов США. Вполне понятно поэтому,
почему большинство людей могут позволить себе лишь костыли.
Изготовить достаточное количество протезов, костылей и инвалидных колясок
для тысяч людей, потерявших конечности, и при этом не попасть в долгосрочную зависимость от импортных материалов — это очень непростая задача. МККК
сконцентрировал свои усилия на изготовлении протезов из полипропилена. Этот
синтетический материал недорог, легко поддается обработке, прост в складировании, не требует химических добавок, может использоваться вторично и производится во многих странах с низкими уровнями доходов. Кроме этого, полипропилен водонепроницаем и не впитывает влагу из окружающего воздуха, что является немаловажным фактором во многих тропических странах. Этот материал
доказал свою эффективность в оснащении протезами тысяч людей, потерявших
конечности, в странах с ограниченными ресурсами.
Рис. 23.22
Важность физической реабилитации: жертва
взрыва мины в протезном центре города
Кукута (Колумбия).
W. Krassowski / ICRC
215
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Описание программ физической реабилитации и протезных мастерских МККК
читатель может найти в брошюре на прилагаемом DVD-диске.
Для мониторинга эволюции формы культи и предотвращения каких-либо осложнений необходимо организовать регулярное наблюдение. Нужно также оказывать помощь пациенту в правильном использовании протеза, следить за его/ее
психологическим состоянием и процессом социально-экономической интеграции. Хронические боли, депрессия, злоупотребление наркотиками — все это часто встречающиеся проблемы, которые требуют соответствующего вмешательства.
Несмотря на значительные усилия, многие проблемы не решены: протезы ломаются; технология для их ремонта на месте часто отсутствует, городские мастерские находятся далеко, а добраться до них стоит недешево. Кроме этого, вспомогательные устройства для работы и жизни, разработанные для индустриального
общества, зачастую не подходят для бедных сельских местностей, и даже простые приспособления местного производства крайне дефицитны4
.
Наряду с физической травмой потери конечности, психологическая травма радикального изменения представления о самом себе, особенно когда это касается
молодежи, представляется невыносимой для пострадавшего человека. Эта психологическая травма нередко вызывает горестное переживание, аналогичное
тому, которое испытывает человек, узнав о смерти близкого родственника или
друга.
Люди, потерявшие конечности, зачастую должны материально обеспечивать
свои семьи; они страдают от предрассудков окружающих людей в отношении
своей инвалидности. Безработица, разводы, слабые надежды на создание семьи,
общественный остракизм — все это лишь часть несчастий, которые обрушиваются на человека после полученной им физической травмы. Очень многое еще
предстоит сделать для психологической и социально-экономической поддержки
инвалидов с ампутированными конечностями во всем мире.
Существует целый ряд простых и эффективных методов психологической поддержки, которые можно применять в больнице и в реабилитационном центре:
прошедших реабилитацию инвалидов можно попросить навестить вновь поступивших в больницу пациентов, особенно — в зависимости от социального контекста — из той же деревни, рода или социальной группы; на ранней послеоперационной стадии инвалида можно пригласить в реабилитационный центр, для
того чтобы рассказать ему о социально-экономической реинтеграции и показать,
как тренируются там другие инвалиды. Во многих реабилитационных центрах
МККК в качестве рабочих и техников трудятся инвалиды, показывающие на своем
примере возможности трудоустройства и плодотворной работы.
23.11 Осложнения и ревизия культи
Многие пациенты страдают от целого ряда ранних и поздних осложнений, начиная с небольших раздражений кожи и кончая раневой инфекцией и некрозом.
Среди наиболее распространенных осложнений можно выделить болевую неврому, фантомную и остаточную боль, избыточную мягкую ткань, костные наросты
и гетеротопическую оссификацию. К поздним осложнениям относятся боль в нижней части спины и дегенеративное заболевание сустава из-за неправильной
походки.
Пациенты должным быть обследованы хирургом совместно с протезистом и физиотерапевтом. То, что, по мнению хирурга, может выглядеть как «негодная» культя, по мнению протезиста, может быть лишь небольшой сложностью в подгонке
протеза, из-за которой, безусловно, не стоит подвергать пациента новой опера4 См.: Hobbs L., McDonough S., O'Callaghan A. Life After Injury: A Rehabilitation Manual for the Injured and Their Helpers. Kuala Lumpur, Malaysia: Third World Network, 2002.
216
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ции. О ревизионной хирургии можно думать, только если протезист настаивает
на ней с целью дать пациенту функциональный протез, отвечающий его нуждам.
Обследование пациента должно быть системным, и начинаться оно должно
с истории травмы, использования протезов (если такое было) и оценки общего
состояния пациента. Обследование культи также должно быть системным с применением простой рентгенограммы.
Состояние культи
Длина
Форма
Подвижность сустава (или суставов); контрактуры
Синдром «сужения», то есть тугая проксимальная посадка протеза и свободная
дистальная посадка, что ведет к затруднению венозного кровообращения
Кожа
Раздражение, инфекция
Волдыри, язвы
Омозолелость
Эпидермальная киста
Другое
Рубец
Свободный и эластичный
Сросшийся, чувствительный
Костный выступ
«Собачьи уши»
Мягкие ткани
Мышцы и подкожная
жировая клетчатка
Слишком много («хобот слона»)
Слишком мало
Атрофия, фиброзная ткань
Другое
Наличие невромы
Гетеротопическая оссификация
Кость
Длина
Скос переднего края большеберцовой кости
Длина малоберцовой кости
Остеомиелит
Остеофит
Другое
Таблица 23.2 Протокол МККК обследования ампутационной культи
Рис. 23.23.1—23.23.8
Примеры некоторых часто встречающихся осложнений.
Рис. 23.23.1
Раневая инфекция.
Рис. 23.23.2
Шаровидная культя и «собачьи уши» рубца.
Рис. 23.23.3
Выпячивание рубца.
H. Nasreddine / ICRC
H. Nasreddine / ICRC
H. Tarakhchyan / ICRC
217
АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ
23
Многие проблемы, препятствующие правильному использованию протеза, как,
например, болезненная неврома, костный нарост или плохо выполненный шов,
могут быть решены путем несложной хирургии. Другие состояния могут потребовать ревизии сечения кости или ее длины или же полной ревизии культи для
обеспечения достаточного мышечного укрытия краев кости.
23.11.1 Болезненная неврома
Болезненная неврома является, по-видимому, наиболее распространенным хирургическим осложнением после ампутации. Она имеет совершенно естественное происхождение. Пациент жалуется на острую, четко локализованную боль —
как от удара электрическим током, — вызываемую нажатием на конкретную
точку культи. При осторожной пальпации обнаруживается твердая перемещающаяся опухоль, иногда размером с маслину. Пальпация опухоли усиливает боль,
которую пациент описывает как ту, что он испытывает при ношении протеза.
Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией (в зависимости от
возраста пациента и наличия других патологий, требующих хирургического лечения) опухоль удаляют, а культю нерва укорачивают чистым лезвием скальпеля.
Конец нерва следует погрузить в мышечную массу подальше от давления, передающегося через культеприемную гильзу.
23.11.2 Фантомное ощущение ампутированной конечности
и фантомная боль
Хотя потеря конечности радикальным образом меняет психологическое представление пациента о самом себе, немалая доля физиологического и анатомического представления оказывается настолько незатронутой, что пациент продолжает ощущать присутствие своей ампутированной конечности. В высших отделах головного мозга у человека сохраняется запечатленная там полная «карта
организма». Многие фантомные ощущения не болезненны, и пациенту следует
объяснить, что они являются нормальной посттравматической реакцией. Лица
Рис. 23.23.4
Слипшийся рубец.
Рис. 23.23.5
Очень короткая культя.
Рис. 23.23.6
Неудаленная передняя часть гребня большеберцовой кости.
Рис. 23.23.7 и 23.23.8
На верхушке малоберцовой кости, которая длиннее большеберцовой, образовался костный нарост, разрушающий кожу и порождающий местную инфекцию рубца. Кроме этого, на большеберцовой кости имеется костный нарост, причиняющий боль.
H. Tarakhchyan / ICRC
ICRC
H. Tarakhchyan / ICRC
ICRC
ICRC
218
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
с  врожденным отсутствием конечности или перенесшие ампутацию в раннем
детстве не испытывают фантомного ощущения ампутированной конечности
и боли.
В разных публикациях приводятся совершенно разные данные о частоте встречаемости фантомной боли в конечностях. Много путаницы вносит неясность диагностических определений, когда не проводят четкое различие между этой болью и остаточной болью в конечности, вызываемой конкретными естественными
причинами. Фантомная боль в конечности является мультифакториальным состоянием, в формировании которого принимают участие периферические, спинальные и психологические факторы. Интенсивность такой боли также варьирует в широких пределах — от простого дискомфорта до потери трудоспособности.
Некоторые пациенты жалуются на каузалгию с ощущением жжения и пульсации.
Лечение в первую очередь заключается в устранении естественных причин остаточной боли в конечности, таких как невромы, нервов, попавших в послеоперационный рубец, или костного нароста. Результаты лечения настоящих фантомных болей никак нельзя назвать удовлетворительными. Были испробованы различные подходы, в некоторых случаях более-менее успешно для ряда пациентов,
но никоим образом не для всех. Применяли трициклический антидепрессант
(амитриптилин), противосудорожные препараты, анальгетики, содержащие опиум, трамадол, различные блокады анестетиками, а также местные ревульсивные
средства. Никакое хирургическое вмешательство не оказывалось эффективным.
Имеются сообщения о положительных результатах, получаемых с помощью иглоукалывания и гипноза. Важную роль играет также психологическая поддержка со
стороны семьи, друзей, протезистов и лечащего врача.
219
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
220
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
24. СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24.1 Введение 221
24.2 Баллистика ранений и типы повреждений артерий 221
24.3 Эпидемиология 223
24.3.1 Относительная частота встречаемости повреждения периферических сосудов 223
24.3.2 Комбинированные поражения, связанные с артериями 224
24.3.3 Частота ампутаций после сосудистых повреждений 224
24.3.4 Ампутация или сохранение конечности 225
24.3.5 Эмболия ранящим снарядом 226
24.3.6 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте 226
24.4 Оказание помощи в отделении неотложной помощи 227
24.4.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут 228
24.4.2 Параклинические обследования 228
24.5 Постановка диагноза и принятие решения хирургом 228
24.6 Хирургическое лечение 230
24.6.1 Обучение хирурга общей практики приемам сосудистой хирургии 230
24.6.2 Подготовка операционной 231
24.6.3 Подготовка пациента 231
24.6.4 Техника хирургии повреждений артерий 231
24.6.5 Восстановление, анастомоз и артропластика 234
24.6.6 Техника оперативного вмешательства 235
24.6.7 Завершение операции 237
24.7 Послеоперационный уход 238
24.8 Многоэтапное хирургическое лечение и временное шунтирование 238
24.9 Сложные ранения конечностей: сочетание сосудистого повреждения с переломом
кости 239
24.10 Особые случаи артериальных повреждений 240
24.10.1 Подмышечная и плечевая артерии 240
24.10.2 Паховая область 240
24.10.3 Подколенная ямка 241
24.11 Повреждение вен 241
24.11.1 Особые случаи венозных повреждений 242
24.11.2 Комбинированное повреждение артерии и вены 242
24.12 Артериовенозный свищ и псевдоаневризма 243
24.13 Осложнения 244
24.13.1 Инфекция 244
24.13.2 Тромбоз 244
221
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
Основные принципы
Основные принципы лечения повреждений периферических кровеносных сосудов достаточно просты, и они вновь подтверждают важность ряда положений, неоднократно повторенных в настоящем руководстве. В дополнение к догоспитальному прекращению кровотечения
и срочной эвакуации к основным принципам относится:
•     окончательная остановка кровотечения;
•     реанимация:
•     раннее восстановление артерий;
•     укрытие мест восстановления артерий подходящими мягкими тканями;
•     восстановление венозных повреждений, когда это возможно;
•     фасциотомия в большинстве случаев;
•     надлежащий уход за раной, стабилизация любых переломов, а также физиотерапия.
24.1 Введение
Потеря крови после ранений конечностей является наиболее распространенной
причиной смертей на сегодняшних полях сражений, смертей, которые можно
было предотвратить. Хотя это в первую очередь относится к догоспитальной стадии оказания первой помощи, значение этого фактора нельзя недооценивать и
в условиях хирургического лечения в больнице. В современной хирургической
практике восстановление крупных сосудов в конечностях стало самой обычной
процедурой. Тем не менее при массовом поступлении раненых восстановление
сосудов может отнимать чрезмерно большое количество времени в операционной. В такой ситуации простая перевязка кровеносного сосуда с риском ампутации может быть наиболее приемлемым решением.
24.2 Баллистика ранений и типы повреждений
артерий
В большинстве случаев растягивающаяся упругая структура артерий позволяет
им избежать встречи с ранящим снарядом. Нередко хирург видит, что единственными неповрежденными структурами, пересекающими полость большой раны,
являются нервно-сосудистый пучок и/или сухожилия.
Баллистику ранений можно свести к нескольким типам патологий повреждения
артерий:
•    поперечный разрез или разрыв;
•    латеральный разрыв или точечная рана;
•    контузия с разрушением интимы и тромбозом или без того и другого;
•    изолированное сужение сосуда;
•    псевдоаневризма и артерио-венозный свищ.
222
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Полный поперечный разрез или разрыв
Большинство повреждений кровеносных сосудов являются результатом непосредственного контакта с ранящими снарядами, то есть происходит разрыв ранящим снарядом малой или большой кинетической энергии. Кроме этого, если
ранящий снаряд высокой энергии попадет в точку вблизи артерии в момент образования временной полости в пулевом канале, то артерию может разорвать
мощное растягивающее усилие, действующее на нее.
Полный поперечный разрез или разрыв артерии сопровождается потерей ткани
и микроскопическими повреждениями переменной длины всех слоев стенки артерии на расстоянии до 2 см и более на обоих разорванных концах кровеносного
сосуда.
Резкий поперечный разрыв артерии вызывает временный реактивный вазоспазм ретрагированных разорванных концов. Вскоре после этого спазм проходит и начинается кровотечение.
Латеральный разрыв или точечная рана
При латеральном разрыве или точечной ране общая непрерывность кровеносного сосуда сохраняется, но часть его стенки оказывается вырванной или проколотой. Иногда в стенке сосуда застревает маленький осколок, кусочек раздробленной пули или кости, препятствуя кровотечению. В большинстве же случаев
латеральный разрыв остается открытым, не происходит ни ретракции, ни спазма
сосуда, и немедленно начинается кровотечение, результатом которого может
быть пульсирующая гематома и — по мере того, как изливающаяся кровь образует увеличивающийся и медленно формирующийся вокруг отверстия сгусток, —
псевдоаневризма. Если произошло сопутствующее повреждение вены, то между
двумя сосудами может образоваться соединяющий канал, то есть артериовенозный свищ (АВ-свищ).
Контузия артерии и отделение интимы
Контузия артерии может быть вызвана образованием временной полости, но
происходит она, когда кровеносный сосуд находится на некотором расстоянии
(но не очень близко) от траектории движения ранящего снаряда высокой энергии. Артерия подвергается растяжению и сжатию со стороны стенки временной
полости, вызывая вначале кровотечение сквозь адвентициальную оболочку, заРис. 24.1
Типы травм артерий
a. Рассечение артерии со спазмом разорванных концов.
b. Латеральный разрыв: повреждение остается открытым.
c. Латеральный разрыв или полный разрыв
стенки артерии: пульсирующая гематома,
результатом которой является псевдоаневризма.
d. Контузия, повреждение интимы и спазм,
результатом чего является тромбоз.
e. Контузия и разрыв средней оболочки, результатом чего является истинная аневризма.
f. Комбинированное повреждение артерии
и вены: артериовенозный свищ.
a
b
c
d
e
f
C. Giannou / ICRC
Рис. 24.2
Артерия вблизи раневого канала разрывной
пули высокой кинетической энергии в сплошной металлической оболочке.
a. Кровеносный сосуд вблизи прямого узкого
канала: кровеносный сосуд избежал встречи
с пулей и повреждения нет.
b. Воздействие образования временной
полости: в зависимости от расстояния от центра полости происходит либо разрыв, либо
контузия артерии.
c. Латеральный разрыв артерии осколком
пули.
a
b
c
C. Giannou / ICRC
223
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
тем разрушается средняя оболочка и, наконец, рвется интима с пролапсом или
без пролапса интимального лоскута. В литературе описаны микроскопические
изменения в практически неповрежденной стенке артерии на расстоянии до
2 см в обе стороны. Небольшая степень контузии зачастую не вызывает клинических проявлений, и заживление может произойти самопроизвольно.
Клиническими проявлениями контуженного сегмента могут быть спазм или
повреждение интимы, провоцирующие отложение фибрина, что ведет к постепенному тромбозу сосуда. Полная закупорка сосуда фибрином может занять
несколько часов. И наконец, может развиться истинная аневризма в результате
образования грыжи средней оболочки сквозь ослабленное место во внешней
эластичной оболочке и в адвентициальной оболочке.
Поражение ударной волной от взрыва бомбы или противопехотной мины может
вызвать обширное интимальное повреждение, приводящее к тромбозу сосуда.
Кроме этого, зона поражения может не быть явно различимой во время первичной операции и только через 24 часа полностью проявить себя разрушением
анастомозного восстановления.
Контузия артерии может также быть следствием тупой травмы с размозжением
при отсутствии внешней раны.
Артериальный спазм
Артериальный спазм — рефлекторная контрактура стенки сосуда — может быть
следствием образования временной полости, индуцированной ранящим снарядом, или результатом тупой травмы. Диагноз может быть установлен только
по рентгенографии кровеносных сосудов или хирургическим исследованием
для исключения контузии, а также артериотомией для исключения отслоения
интимы. Хирург должен тщательнейшим образом проверить, действительно ли
«спазм» является причиной ишемии.
24.3 Эпидемиология
Больничная летальность от сосудистых повреждений зачастую зависит от сопутствующих травм других участков тела, и отсюда максима: «Пожертвуйте конечностью для спасения жизни». К тому времени, как лапаротомия, выполняемая для
спасения жизни, будет закончена, жизнеспособность конечности окажется ниже
уровня восстанавливаемости по сумме времени нахождения в состоянии шока
и ишемии.
24.3.1 Относительная частота встречаемости повреждения
периферических сосудов
Несмотря на то, что от 50 до 75% основных военных ранений приходятся на конечности, только от 1 до 2% включают повреждения основных кровеносных сосудов. Эта цифра поднимается до 5 и более процентов там, где широко используются современные пуленепробиваемые жилеты, которые обеспечивают лучшую
защиту туловища, а также там, где в больших масштабах применяют противопехотные мины. Одна из хирургических бригад МККК, работавшая в 1988  году на
камбоджийско-тайской границе во время конфликта, в котором широко применялись мины, приняла в течение трехмесячного периода 94 пациента с боевыми ранениями. У 13,8% из них были повреждения кровеносные сосуды нижних
конечностей1
.
В большинстве прошлых исследований отмечалось, что главные артерии нижних конечностей повреждаются почти в два раза чаще главных артерий верхних
конечностей. Это и неудивительно, учитывая, что площадь поверхности нижних
конечностей в два раза больше площади верхних конечностей. Тем не менее
среди главных периферических артерий плечевая артерия обычно находится
1 Fasol R., Irvine S., Zilla P. Vascular injuries caused by anti-personnel mines. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 467—472.
224
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
на первом или на втором месте по частоте встречаемости повреждений, что,
по-видимому, объясняется ее очень близким к поверхности анатомическим расположением, а также тем, что обычная деятельность комбатанта увеличивает ее
уязвимость.
Относительная частота встречаемости изолированных повреждений главных
вен не настолько хорошо документирована. Однако и в этом случае наблюдается
перевес в пользу вен нижних конечностей.
24.3.2 Комбинированные поражения, связанные с артериями
Как и следовало ожидать, анатомия некоторых участков тела делает их более
подверженными комбинированным поражениям артерий и вен с сопутствующими переломами костей. Это особенно характерно для подколенных артерии
и вены, подмышечной артерии и плечевого сплетения, а также бедренных кровеносных сосудов и бедренной кости.
Артерии
Вены (%) Нервы (%) Кости (%)
Ливан
N = 550
США
Вьетнам
N = 936
СССР
Афганистан
N = 194
США
Афганистан /
Ирак
N = 585
США
Вьетнам
СССР
Афганистан
США
Вьетнам
СССР
Афганистан
Подмышечная 41
34 50 35 92 40 27 20
Плечевая 19 36 6 71 55 34 38
Подвздошная
23 42 50 57 12 17 8 33
Бедренная 39 45 38 47 19 37 23 55
Подколенная
82 52 74 38 37 45 40 55
Все ранения конечностей
47 38 45 34 44 43 30 47
Талица 24.1 Частота встречаемости артериальных повреждений
в сочетании с другими местными ранами. Учтены только
главные периферические сосуды; ранения предплечий
и голени здесь не учтены2
Предплечья и голени обычно не учитываются в таких исследованиях, поскольку
анатомия этих областей такова, что комбинированные повреждения кровеносных сосудов, нервов и костей встречаются чрезвычайно часто.
Как правило, в большинстве исследований имеются данные о том, что повреждения артерии совместно с повреждениями вены или нерва присутствуют почти
в половине случаев, а совместно с переломами костей — примерно от одной трети до почти половины случаев.
24.3.3 Частота ампутаций после сосудистых повреждений
Наиболее авторитетными сегодня являются несколько классических исследований сосудистых ран, причиненных во время Второй мировой войны, корейской
и вьетнамских войн. До корейской войны основным средством хирургического
лечения отсеченной артерии было наложение лигатуры, хотя некоторые хирурги
уже пытались практиковать восстановление сосудов. Наиболее часто цитируемая статистика взята из известного исследования времен Второй мировой вой2 Ливан: Zakharia A. T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon War. Analysis of 3,000 personal
cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 723—733.
2 США—Вьетнам: Bowen T. E., Bellamy R. F. Emergency War Surgery NATO Handbook, 2nd US Revision. Washington D. C.: United States Department of Defense, 1988.
2 СССР—Афганистан: Брюсов П. Г., Николенко В. К. Опыт лечения огнестрельных ранений больших кровеносных сосудов в Афганистане. World J Surg 2005; 29 (Suppl.): S25—S29.
2 США—Афганистан/Ирак: White J. M., Stannard A., Burkhardt G. E., Eastridge B. J., Blackbourne L. H., Rasmussen T. E. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg 2011; 253: 1184—1189.
225
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
ны, выполненного М. Дебейки и Ф. Симеоном3
. Из 2471 сосудистого повреждения
только по 81 из них (3%) было осуществлено первичное восстановление сосудов,
а доля ампутаций составила 35%. Среди остальных пациентов, которым было
применено наложение лигатуры, доля ампутаций среди выживших составила
49%. Благодаря повышению мастерства восстановления сосудов доля ампутаций в войсках США в Корее и Вьетнаме и в войсках СССР в Афганистане снизилась
до 10—13%. На сегодняшний день доля ампутаций составляет около 5%.
Таким образом, за последние 100 лет доля ампутаций при повреждениях артерий
кардинальным образом снизилась. Это явилось результатом целого ряда факторов: более быстрой эвакуации и более раннего хирургического вмешательства;
повышения доступности первой помощи и средств прекращения кровотечения;
переливания крови, повышения качества реанимации и анестезии и, наконец,
благодаря антибиотикам. Особенно значительными были успехи хирургии в деле
сосудистого восстановления.
Артерии Вторая мировая война: лигатура Вьетнам: восстановление
Подмышечная 43% 5%
Плечевая 27% 6%
Общая подвздошная 54% 11%
Общая бедренная 81% 15%
Поверхностная бедренная 55% 12%
Подколенная 73% 30%
Таблица 24.2 Частота ампутаций при повреждениях главных артерий:
«эра лигатур» в сравнении с «эрой восстановлений»4
Тем не менее наложение лигатуры все еще остается распространенным хирургическим приемом при повреждениях периферических сосудов, что объясняется
большим количеством повреждений сосудов дистально по отношению к локтю
или колену. В современных военных конфликтах простое перевязывание сосудов все еще производится в 50% или даже большем количестве случаев всех сосудистых повреждений5
.
24.3.4 Ампутация или сохранение конечности
Шок, состояние коллатерального кровообращения и сопутствующий перелом
играют важную роль в определении исхода: ампутация или сохранение конечности.
Основные клинические причины ампутаций у пациентов с сосудистыми травмами следующие:
•    не вовремя поставленный диагноз и запоздалая реваскуляризация;
•    невозможность произвести сосудистое восстановление в случаях, когда
обширное повреждение мягких тканей затрудняет укрытие кровеносных
сосудов;
•    инфекция;
•    повреждение с размозжением тканей;
•    синдром сдавления в межфасциальных пространствах.
Утрата некоторых основных нервов также нередко ведет к такой степени потери
функциональности, что пациенту лучше иметь протез, чем причиняющую боль
и подрывающую силы конечность (см. разделы B.5.1 и 23.3.3).
Критический период, после которого повреждения нервов и мышц из-за острой
ишемии становятся необратимыми, составляет от 6 до 12 часов. После 12 часов,
3 DeBakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg 1946;
123: 534—579.
4 Источник: Rich N. M., Baugh J. H., Hughes C. W. Significance of complications associated with vascular repairs
performed in Vietnam. Arch Surg 1970; 100: 646—651 and DeBakey and Simeone, 1946.
5 White J. M., Stannard A., Burkhardt G. E., Eastridge B. J., Blackbourne L. H., Rasmussen T. E. The epidemiology of
vascular injury in the wars in iraq and Afghanistan. Ann Surg 2011; 253: 1184—1189.
Рис. 24.3
Средняя частота ампутаций после наложения лигатур на артерии (данные по разным
источникам).
43%
55%
25%
40%
45%
80%
50%
75%
0%
70%
C. Giannou / ICRC
226
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
если коллатеральное кровообращение не справляется с поддержкой жизнеспособности, то реперфузия уже не поможет. В госпитале МККК в пакистанском Пешаваре (в 1989—1991 годах), где проходили лечение раненные на войне в Афганистане, доля ампутаций среди пациентов, которым было произведено восстановление сосудов в пределах 12 часов после ранений, составила 22%, а среди
тех, кто прошел хирургию после 12 часов, эта доля достигла 93%6
.
Важность коллатерального кровообращения не подлежит сомнению. Оно состоит из двух элементов: наличия определенных главных кровеносных сосудов в известных коллатеральных системах, которые в зависимости от анатомической области в той или иной степени прочны, и многочисленных мышечных
ветвей, которые разрастаются, образуя анастомозы между собой, и формируют
сеть «средней зоны». Если две эти системы «откроются» достаточным образом и
достаточно рано, то жизнеспособность конечности будет сохранена. При сосудистых повреждениях частота сохранения верхних конечностей выше, чем нижних конечностей, что, по-видимому, объясняется разницей их коллатерального
кровообращения. При использовании кровоостанавливающего жгута это коллатеральное обращение отключается. Если жгут наложен неправильно и если его
не ослабляют регулярно во время длительной эвакуации, то жизнеспособность
конечности еще более снижается.
Большое количество авторов указывают на разницу в частоте ампутаций после
комбинированных ранений, включающих перелом и сосудистое повреждение,
и после изолированных повреждений артерий (см. табл. 24.2). Во время Второй
мировой войны, когда почти при всех повреждениях накладывали лигатуру, доля
ампутаций составляла 60% после комбинированных повреждений и 42% после
изолированных повреждений артерий. Во Вьетнаме, где практиковалось восстановление артерий, количество неудач составляло 33% после комбинированных
ранений и 5% после изолированных повреждений артерий. Сопутствующий
перелом кости, по-видимому, свидетельствует о большем местном высвобождении кинетической энергии и более сильном повреждении окружающих мягких
тканей, а также более глубоком нарушении коллатерального кровообращения.
Аналогичная тенденция наблюдается при наличии сопутствующего венозного
повреждения, которое невозможно устранить.
24.3.5 Эмболия ранящим снарядом
Как указано в главе 14, эмболия ранящим снарядом является исключительно редким явлением, которое описано только в отдельных случаях. Большее количество таких случаев описано в исследованиях актов насилия в условиях мирного
времени, чем в военной литературе. Во «Вьетнамском сосудистом регистре» зафиксировано лишь 22 таких случая среди примерно 7500 раненых с сосудистыми
повреждениями, что составляет только 0,3% встречаемости. Все, за исключением трех из этих 22 пациентов, были ранены маленькими осколками противопехотных мин, минометных снарядов или гранат.
Эмболия ранящим снарядом может произойти лишь при определенных условиях. Ранящий снаряд должен быть достаточно маленького размера — обычно это
осколок, а его кинетическая энергия в точке ранения совсем небольшой. Более
того, поврежденный кровеносный сосуд должен быть достаточно большим или
же ранящий снаряд должен попасть в сердце или в артериовенозный анастомоз.
Диагноз далеко не всегда очевиден, и эмболия может дать о себе знать по прошествии многих лет после ранения.
24.3.6 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте
Повреждение периферических сосудов, проксимальное к колену или локтю,
может привести к опасному для жизни кровотечению. Поэтому согласно оценке
6 Gosselin R. A., Siegberg C. J. Y., Coupland R., Agerskov K. Outcome of arterial repairs in 23 consecutive patients at
the ICRC-Peshawar Hospital for War Wounded. J Trauma 1993; 34: 373—376.
227
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
ран, принятой в Красном Кресте, повреждение одного из таких сосудов оценивается как V = H.
На рисунке 24.4 показаны результаты исследования группы из 73 пациентов
с повреждениями бедренной или подколенной артерий, с сопутствующими переломами кости и без таких переломов. Хотя эти цифры не дают возможности
получить статистически значимый результат, тенденция здесь очевидна и вполне
понятна: при повреждениях артерий в обширных ранах с переломами частота
ампутаций и летальности увеличивается.
24.4 Оказание помощи в отделении неотложной
помощи
Катастрофическое внешнее кровотечение из периферических сосудов — это
буква С в схеме обследования — ABCDE, но прекратить такое кровотечение необходимо при оказании первой помощи в догоспитальной обстановке (см. раздел 7.7.3). Иначе пациент не выживет до поступления в больницу. Необходимо
иметь в виду, что как артериальное, так и венозное кровотечение могут привести
к шоку.
Как указано в разделе 8.5.2, ни в коем случае не следует пытаться пережать сосуд,
вслепую копаясь в глубине кровоточащей раны. Проксимальное нажатие пальцами, тампонирование раны и давящая повязка или пневматический кровоостанавливающий жгут — все это можно использовать для временного прекращения
кровотечения в отделении неотложной помощи, пока пациент не будет доставлен в операционную. Непосредственную остановку кровотечения артериальным
зажимом можно производить, только если кровоточащий сосуд четко виден.
Внешнее кровотечение можно временно остановить,
пока решаются проблемы дыхательных путей, дыхания
и внутреннего кровотечения.
В отделении неотложной помощи после проверки и очистки дыхательных путей,
восстановления дыхания и исключения внутреннего кровотечения необходимо
выяснить, нет ли других признаков повреждения периферических кровеносных
сосудов. При всех ранениях конечностей необходимо проявлять высочайшую
бдительность в отношении возможных повреждений сосудов. Небольшой кусочек мышцы может заблокировать рану, не давая возможности крови изливаться
и создавая изолированное кровотечение.
Обезболивание, антибиотики и вакцинация против столбняка необходимо назначать согласно протоколу.
Рис. 24.4
Результат исследования МККК смертности
и частоты ампутаций в зависимости от типа
и группы раны. Повреждение бедренной
или подколенной артерии определяется как
рана типа H. Наличие клинически значимого
перелома = рана типа F. Группы этих ран — 1,
2 или 3 в зависимости от размера раны.
ICRC
228
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
24.4.1 Пневматический кровоостанавливающий жгут
Использование пневматического кровоостанавливающего жгута в отделении
неотложной помощи чрезвычайно важно, пока пациент не доставлен в операционную, где прекращение кровотечения будет осуществлено проксимально
и дистально. Тем не менее не следует использовать кровоостанавливающий жгут
у раны с изолированным кровотечение или с отдельными признаками ишемии,
поскольку он отключит коллатеральное кровообращение, которое, возможно,
является единственным средством, поддерживающим жизнеспособность дистальных тканей.
24.4.2 Параклинические обследования
Если признаки ишемии неубедительны или для того, чтобы более точно выявить
артериовенозный свищ или псевдоаневризму, гемодинамически стабильному
пациенту можно, при наличии оборудования, провести артериографию. Лучше
всего, если ее выполнит хирург в операционной, введя однократную инъекцию
20  мл концентрированного контрастного вещества в проксимальную часть сосуда. Если в операционной нет соответствующего рентгеновского оборудования
(передвижного рентгеновского аппарата, рентгеновского устройства с рамой
C-типа), то хирург должен доставить пациента в рентгеновский кабинет, убедившись, что там не будет никаких задержек. Общую бедренную артерию рекомендуется катетеризировать чрескожно тонкой иглой 18-го размера, а затем быстро
ввести контрастное вещество. С задержкой в 2 секунды делается рентгенограмма
середины бедра, с задержкой в 3 секунды — дистального отдела бедра и с задержкой в 5 секунд — голени.
Ультразвуковое допплеровское обследование, если имеется оборудование, является эффективным дополнительным средством тщательного клинического
обследования, особенно в случае более скрытого сосудистого повреждения.
Можно не только выявить периферийный кровоток, но и рассчитать лодыжечноплечевой (брахиальный) индекс (ЛБИ). Манжету ручного прибора для измерения
кровяного давления накидывают на голеностопный сустав, а допплеровский датчик помещают на тыльную артерию стопы и на заднюю большеберцовую артерию, а затем измеряют верхнее артериальное давление. Эту величину делят на
верхнее систолическое артериальное давление на уровне плеча и получают ЛБИ.
Если у здорового в других отношениях пациента этот индекс ниже 0,9, то весьма
вероятно, что имеется повреждение артерии. При отсутствии допплеровского
датчика после реанимации пациента можно использовать простой стетоскоп для
того, чтобы попытаться прослушать пульс задней большеберцовой артерии.
24.5 Постановка диагноза и принятие решения
хирургом
Иногда, при шоке и многочисленных ранах, бывает трудно диагностировать повреждение главной артерии. В других случаях симптомы артериального повреждения могут быть очевидны, включая следующие «тяжелые признаки»:
•    активное кровотечение;
•    обширная и увеличивающаяся гематома;
•    пульсирующая гематома с шумом или дрожанием (псевдоаневризма);
•    «машинный» шум (артериовенозный свищ);
•    признаки острой дистальной ишемии, особенно отсутствие пульса после реанимации пациента.
229
СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
24
Шесть классических признаков острой дистальной ишемии
•    Боль •    Парестезия
•    Бледность кожных покровов •    Пойкилотермия7
•    Паралич •    Отсутствие пульса
Примечание. По-английски это называют The classical six Ps of acute distal ischaemia
(шесть классических P острой дистальной ишемии), поскольку все эти признаки
начинаются с буквы P: Pain, Paraesthesia, Pallor, Poikilothermia, Paralysis, Pulselessness.
Присутствие одного или нескольких из этих очевидных признаков, которые связаны с пулевым каналом, проходящим вблизи крупного периферического кровеносного сосуда, требует хирургического обследования. 7
Признаки острой дистальной ишемии бывают неоднозначными. Нормальные
пульсы не исключают сосудистого повреждения, поскольку коллатеральное кровообращение может поддерживать дистальный пульс. Кроме этого, и особенно
вслед за процессами образования временной полости, разрушение интимы и
вызываемый им тромбоз могут произойти с задержкой. Холодная без пульса конечность с мраморным рисунком кожи и синюшностью может также быть результатом пребывания пациента на холоде, повреждения с размозжением тканей или
шока, независимо от его причины. Тем не менее отсутствие дистального пульса
после реанимации пациента считается тяжелым признаком артериального повреждения. Клинические показатели периферического кровообращения необходимо всегда оценивать, сравнивая раненую и неповрежденную конечности.
Асимметрия пульса, наполнения капилляров, температуры кожи и т. д. — все это
свидетельствует о нарушении периферического кровообращения.
Трудно поставить диагноз до того, как путем реанимации систолическое кровяное давление достигнет 90 мм
рт. ст., и поэтому всегда необходимо сравнивать раненую конечность с неповрежденной.
Отсутствие «тяжелых признаков» или присутствие лишь неполных признаков
ишемии в случае, когда траектория ранящего снаряда находится вблизи основного сосуда, служит основанием для обследования, но не для хирургического
вмешательства. Это же относится и к «легким признакам»:
•    небольшая стабильная непульсирующая гематома;
•    двигательный или сенсорный дефект прилежащего нерва;
•    шок, который нельзя объяснить другими ранениями;
•    история кровотечения, которое прекратилось.
Пациента с очевидным сосудистым повреждением необходимо без промедления
направить непосредственно в операционную. Хотя не существует временного
ограничения, после которого восстановление артерии, безусловно, противопоказано, лучшие результаты достигаются, когда ток крови восстанавливается
в  пределах 6 часов после ранения8
. Наличие хорошего коллатерального кровообращения нередко определяет, насколько успешным будет артериальное
восстановление или каковы будут последствия наложения лигатуры. Наличие
шокового состояния является осложняющим фактором. Другим осложняющим
фактором является тяжелое повреждение мягких тканей, которое может заставить хирурга принять решение об ампутации, а не о сосудистом восстановлении
и сохранении конечности (см. раздел 23.3.3).
7 Пойкилотермия — переменная температура — термин, применяемый в отношении холоднокровных
животных, которые не регулируют температуру своего тела, а воспринимают температуру окружающей
среды. В данном случае при ишемии конечность становится холодной, а температура кожи приближается
к температуре окружающего воздуха.
8 Burkhardt G. E., Gifford S. M., Propper B., Spencer J. R., Williams K., Jones L., Sumner N., Cowart J., Rasmussen T. E.
The impact of ischemic intervals on neuromuscular recovery in a porcine (Sus scrofa) survival model of extremity
vascular injury. J Vasc Surg 2011; 53: 165—173.
Рис. 24.5
Экхимоз в сочетании с расположением пулевого канала вблизи подколенной артерии.
Рис. 24.7
Для обнаружения признаков ишемии всегда
следует сравнивать между собой обе конечности.
Рис. 24.6
Очевидное сосудистое повреждение: явно
выраженная ишемическая гангрена в результате пулевого ранения.
ICRC F. Hekert / ICRC ICRC
230
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Трудно, а нередко и невозможно отличить частичную ишемию — при наличии
некоторого коллатерального тока крови и при развивающемся синдроме сдавления в межфасциальных пространствах — от полной ишемии. Провести клиническую оценку необратимых ишемических повреждений мышц и нервов обычно
невозможно, за исключением случаев большой задержки. При неоднозначной
картине ранения следует в первую очередь произв